刘浩医生的科普号

恩替卡韦是目前乙肝口服药物之中最好一个抗病毒药物（主要指耐药风险最低），当然也是目前市场上最贵的一个口服抗病毒药物，近期由于国产仿制品上市，价格便宜了不少，患者很多用上这个药物，用的人群也变得越来越多，这里我就恩替卡韦使用方法和注意问题说一下，以免造成使用误差，造成病情恶化。 首先说一下这个药的优点（在没有TDF上市的情况下）： 1、抗病毒作用最强 是目前抗病毒能力最强的一个抗病毒药，抑制病毒能力高于阿德福韦近10倍以上，因此适合所有病毒载量不同的人群，大部分患者能够在6个月内病毒快速转阴，因此控制病情能力最强。 2、耐药风险最低 耐药（也就是病毒变异）是所有口服抗病毒药共同的缺点，包括恩替卡韦。但恩替卡韦是目前所有抗病毒药物中耐药最低，最不容易出现病毒变异，6年耐药风险仅有1.2%，非常鼓舞人心。到目前为止，这药上市以来，在我本人主动处方数百例乙肝患者，没有发现1例耐药的，当然可能与本人把握适应症严格有关。主要由于本药耐药屏障最高，降低病毒能力最强的缘故，尤其适合长期用药，不能停药的患者，包括年龄较大，有合并症，免疫力底下，肝硬化腹水等人群。 3、副作用低下 恩替卡韦副作用较低，胃肠道反应很低，能够长期耐受。前些年认为恩替卡韦可以导致肿瘤的发生，到目前为止还没有证据表明有这样的作用，当然孕妇禁忌使用。 4、适用人群范围广 适合所有成年人群，不需要生育和长期治疗人群，尤其在S2以上，肝功正常的，经济条件较好的人群。控制肝硬化进展，抑制肝癌的发生效果都不错。 其次说一下缺点： 1、价格昂贵 不管国产还是进口，都比较贵。如果服药到5~8年以上，将是一个比较大的开支，尤其对于贫穷的肝病患者来说。因此经济条件较差的人群不要考虑用这个药，一般情况下，用药之间不容许来回互换：主要因为目前抗病药物有限，多次换药很容易造成耐药，停药又会造成肝脏恶化，没药可用才是最大的麻烦，一定量力而行。 2、服用不便 要求空腹服用，一般不要和食物，茶水或者其他药物联合服用，服用此药前后空腹4小时。有时候这也可以变成优点，可以让患者养成良好生活习惯，烟酒戒掉，这对肝病患者太需要了。 3、血清转换率较低 从目前国际研究看，这个药血清转换率好像比较低，造成想短期停药（3-5年）比较困难，我的患者也是这样，因此这个药更适合长期维持治疗较好。当然如果出现E抗原血清转换，表面抗原降低或者病毒长期阴转（CCCDNA耗竭），也是可以停药的。如果没有经济压力，如果长期服用，由于耐药风险最低，出现cccDNA耗竭可能性是几种药最大的，远期停药（5-8年以上）几率可能比较大的。 4、ALT反复或者应答不佳人群较大 服用该药后容易出现ALT升高，可能由于该药抗病毒能力较强缘故，但一般都属于一过性升高，2-3个月一般可以自动正常。停药后象其他抗病毒药一样，也会肝功能恶化。应答不佳人群也较多：服用3个月无效建议换药；服用1年应答不佳，建议加倍使用或者加用ADV。一般不要用于重型肝炎患者（2011美肝会提出新观点）。 综合所述，恩替卡韦的适应症： 1、经济条件较好的，已婚已育人群 2、肝硬化人群，尤其是肝功能正常的人群。 3、需要长期服药的人群，不能停药的人群，包括免疫力低下，有合并症等人群 4、阿德福韦酯耐药的人群恩替卡韦的副作用 其实的在恩替卡韦的说明书已经有详细的说明，建议患友再使用恩替卡韦使用这个药物之前一定仔细阅读。那么关于说明书有几个重要的问题这里我在说明一下。 1、关于肿瘤发生的问题：由于在动物实验中，发现有致瘤作用，经过7-8年国际多中心的研究发现，这个副作用基本可以否定了。 2、关于出现肾脏损伤，CK和乳酸升高的问题：肾脏损伤基本少见，远低于ADV；CK升高也低于TBV和LAM；乳酸升高和肌肉溶解，无力等极少见并发症是几种核苷类药物共有的现象，这里也包括TBV，LAM和ADV等，但总体发生率较低，但在HIV患者可能多见一些，主要原因与人体线粒体损伤相关。 3、关于其他反应，如脱发，胃肠道反应均少见。 4、不容易忽略的副作用： 就是没有达到停药标准，自行停药或者间断停药的问题，比较常见，可能会导致肝炎反复发作和肝衰竭的发生，这个比例远比其他那些副作用出现的概率高，这个一定要注意，尤其是合并肝硬化的患者。 5、使用过LAM或者ADV等其他药物后，更换至ETV，会较大影响ETV疗效。如果需要更换，越早越好。 6、这个药在动物实验中有对胎儿畸形的风险，一般不容许在孕妇使用；当然男方能否使用后怀孕，国际上没有专家共识，但有一点，肯定比女方影响小，当然还是安全是第一位。恩替卡韦的联合治疗: 1、恩替卡韦联合干扰素治疗： 初始联合干扰素，可以使病毒转阴率有较大的提高，但总体血清转换提高有限，病人获益相对有限，因此没有被国内外任何乙肝指南推荐。但如何序贯联合，目前还是国内外研究方向，也没有形成一致意见。 2、恩替卡韦联合ADV：对于ADV或者ETV耐药或者应答不佳的人群，国内外一致推荐有效的补救治疗方案。 3、ETV联合TBV或LAM：目前这种联合都不能增加疗效，并能增加副作用和耐药，一般都不推荐。

肺炎支原体抗体分为IgM和IgG两种，前者阳性说明近期在感染，而后者阳性说明感染过，自身体内有抗体，如果IgG近期两次化验呈现4倍以上增高的也有诊断价值。肺炎支原体肺炎是一个儿童和青壮年的常见病。大多数成年人血清中已存在抗体因此很少发病。常见的临床症状以支气管炎，肺炎，耳鼓膜炎等形式出现，约有1/3病人无症状。发病初期可有发烧，咽痛，头痛，乏力,恶心，呕吐。2-3天可出现明显的呼吸道症状，咳嗽咳痰，痰中带血等。发烧有的可持续2-3周。治疗：早期使用适当的抗菌药物可减轻症状，缩短疗程。多数病人不经治疗可自愈。大环内酯类抗生素，如红霉素，罗红霉素，尤其是阿奇霉素治疗效果优于红霉素。是肺炎支原体肺炎的首选药物。疗程2周左右。后期如有会合并细菌感染，可根据病情及细菌培养结果选药。一般抗体阳性可持续3-6个月才会自然转阴。因此不应针对抗体阳性选择治疗。

患者：10年前查出有大三阳，肝功能一直正常，未治疗。现在怀孕39周了，病毒DNA有1.4乘10的8次方。 未经治疗 我 想 问一下大夫，像我这样为了小孩的健康考虑是不是一定要行剖腹产？而且生完后不能母乳喂养？还有我的病毒复制率那么高，小孩宫内感染的可能性会有多少？真诚期待你的 答复！南京市鼓楼医院肝炎科吴超：第一，去有资质的三级以上医院，在小孩出生后立即（24小时内，越早越好）注射高价乙肝免疫球蛋白（HBIG），并根据国家的计划免疫规定，同时注射乙肝疫苗（以后1月，6月再注射2次），通常能够阻断母婴传播（有效率可达95%以上）。第二,目前没有任何循征医学证据证明在怀孕后期注射高价乙肝免疫球蛋白可以阻止垂直传播！所以，不需要在怀孕后期注射高价乙肝免疫球蛋白；无益更无效。第三，目前有一些临床的研究结果证明,在妊娠晚期(24周以后)使用核苷类抗病毒药物(替比呋定）可以增加阻断的效果，更加减少垂直传播的可能性;第四，没有充分的证据证明剖腹产能降低乙肝母婴传播几率。且宫内传播的定义，也目前没有统一定义，最重要的是小孩出生时的免疫接种。第五，很多研究都表明，即使在病毒载量(HBVDNA)很高的情况下，在严格进行免疫阻断方案，即婴儿出生时注射了高价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的婴儿，母乳喂养并不增加婴儿乙肝的感染率，因而，大三阳以及DNA阳性的产妇，完全可以安全的母乳喂养。仅供参考，建议去当医院专科或专科医院咨询。

患者：我姐姐五年前婚检: 乙肝大三阳, 肝功正常 . 之后就基本没有治疗 ,没有明显的临床表现. 定期检查肝功.两年前ALT 八十多, 没有治疗.之后连续检查了几次都是六是到八十之间. 09年2月20号检查转氨酶134 ，医生给了中药治疗 。4月5号到县里医院检查 乙肝六项检查 145均为阳性 确诊大三阳转为小三阳. 第六项也是阳性 ALT：123 ， 医生给予抗病毒 降酶药 。 口服加输液 ， 现在正在用药 。 没有明显的临床表现 .就是食欲有点减小了 . 我想问问医生: 乙肝大三阳转为小三阳是病情恶化, 还是好转 ? 转氨酶123 表示肝脏损伤到什么程度? 病情经过五年发展成这样,能治愈吗? 如过不能治愈的话 那大概能治疗到什么样的程度? 以后要怎样做才能预防 疾病发展 ?南方医科大学南方医院感染内科彭劼：大三阳转小三阳很难简单地讲就是好事。要一分为二地、科学而正确地评判。如果大三阳转为小三阳，同时病毒DNA水平降至检测线以下，肝功能也正常了，这种情况当然是好事，说明已进入疾病的稳定期，医学上称为“不活动的乙肝病毒携带者”。绝大数病人可长期稳定，肝病渐进康复。相反，如大三阳转为小三阳，但病毒DNA水平仍很高，甚至还有肝功能不正常，就不是好事，可能还是坏事。可能说明病毒已发生前C区变异，提示病毒逃避人体免疫压力，将会给抗病毒治疗带来难度。这种情况在医学上称为“E抗原阴性的慢性乙型肝炎”。因为小三阳的慢性乙型肝炎较大三阳慢性乙型肝炎抗病毒治疗的应答率低，且复发率高。既使如此，但仍要坚持抗病毒治疗。只有抗病毒治疗才能延缓或阻止疾病的进展，才是最好的抗纤维化治疗，才能最大限度减少肝硬化、肝癌的发生率。 因此不能简单地讲大三阳转为小三阳就是好事。

肝硬化是慢性肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。肝硬化患者众多有轻有重，轻者没有太多异常，可以正常工作学习；重者需要住院抢救治疗。那么怎样知道肝硬化的严重程度呢?一是看有无并发症。如果仅有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但没有出现食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等并发症。这种情况表明不太严重，医学上称为“代偿期肝硬化”，属于Child-Pugh A级(肝硬化最轻级)。如果患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白<35g/L，胆红素>35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)<60%。这属于严重的肝硬化，医学上称之为“失代偿期肝硬化”，一般属于Child-Pugh B、C级。二是看肝功能能情况。如果患者肝功基本正常，无明显黄疽，白蛋白正常，凝血酶原活动度基本正常，血常规仅有轻度异常，表示肝硬化处于静止期，病情相对稳定稳地。医学上称之为“静止期肝硬化”，病情相对较轻。如果肝功异常，白蛋白低，凝血酶原活动度较低，胆红素显著升高，医学上称之为“活动性肝硬化”，提示病情较重。三是看通过B超或CT等看肝脏形态判断硬化程度。如果影像学检查提示肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。提示硬化严重。