丹阳市伤骨科医院药剂科科普号

患者女，79岁，原有陈旧性胸、腰椎压缩性骨折，因2013年8月2日不慎，又摔了一跤，造成背、腰部疼痛难忍。8月4日开始每天服1次，一次服1片（0.1g）双氯芬酸钠缓释片（Ⅰ）缓解疼痛。患者服药后，疼痛明显减轻，但8月16日开始，患者出现面部水肿和听力明显减退的症状。于是，患者改为隔日服1片（0.1g）双氯芬酸钠缓释片（Ⅰ），8月20日，患者又发现自己双下肢水肿：踝部、脚背部水肿明显。患者疼痛已减轻到可忍受的程度，8月21日开始停服双氯芬酸钠缓释片（Ⅰ）；患者面部水肿、双下肢水肿等症状也开始逐步消失。讨论：1、 患者的面部水肿等症状出现和消失，存在与服用双氯芬酸钠缓释片（Ⅰ）有时间上的相关性，故可确认其药品不良反应为服用双氯芬酸钠缓释片（Ⅰ）所引起。2、 双氯芬酸钠是一种衍生于苯乙酸类的非甾体消炎镇痛药，其作用机理为抑制环氧化酶活化，从而阻断花生四烯酸向前列腺素转化。其对前列腺素合成的抑制作用强于阿司匹林和消炎痛等。3、 该药品说明书不良反应项显示：有少见的肾功能下降，可导致水钠潴留，表现尿量少，面部水肿，体重聚增等。极少数可引起心律不齐、耳鸣等。但该例老年人服12片双氯芬酸钠缓释片（Ⅰ）后，就开始出现面部、下肢水肿，听力减退，仍属少见，故予报道，以引起临床医师、药师的重视。4、 年老体弱者、肝肾功能减退者，服用双氯芬酸钠缓释片（Ⅰ），不能常规按说明书一日1次，一次1片（0.1g）口服治疗，应调整间隔时间，或服用剂量规格小的双氯芬酸钠缓释片；若合并其他药物时，更应根据个体情况，调整剂量和间隔时间，并加强用药监护。

患者男1，60岁，有高血压史十余年，平时血压高达成180/120mmHg，原来服用复方硫酸双肼屈嗪片（常药降压片）、缬沙坦胶囊降压治疗。由于患者男1服药不规律等，因降压疗效不理想，2012年5月2日，血压超过180/120mmHg，来院就诊，医师给予调整降压治疗方案：给予苯磺酸左旋氨氯地平片（华北制药股份有限公司生产，批号：1203102，生产日期：2012.03.21，有效期至2014.02。）2.5mg；缬沙坦胶囊80 mg，一日一次口服。按此方案服药一周后，患者男1血压降至150—140/70—90mmHg。服药一段时间，患者男1自觉症状好转，自行停药。2012年8月8日，患者男1血压再次超过180/120mmHg以上，并有头痛、头晕等症状，医师让其继续按以上降压方案用药：苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg；缬沙坦胶囊80 mg，一日一次口服。一周左右时间，血压又一次降至150—140/70—90mmHg。但患者男1却出现了明显的口腔上、下牙龈肿胀、肿痛难忍症状。牙科医师按牙龈炎处理：给予注射用克林霉素磷酸酯0.9克加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴；奥硝唑氯化钠注射液200ml（浓度为5mg/ml，相当于奥硝唑1克。）静滴，一日一次，共治疗三天，牙龈肿胀、肿痛症状未见缓解。医师怀疑，牙龈肿胀、肿痛症状可能与口服苯磺酸左旋氨氯地平片有关，随即停服苯磺酸左旋氨氯地平片，重新调整降压治疗方案为：复方利血平氨苯蝶啶片（北京0号）1片；缬沙坦胶囊80mg，一日一次口服。结果，患者男1牙龈肿胀、肿痛症状逐步缓解消退，血压也平稳下降。患者男2，41岁，患者有高血压史7—8年，平时服用卡托普利片、硝苯地平缓释（Ⅰ）片（得高宁）降压治疗。由于患者男2生活和服药都没有规律，时常停药。2012年9月15日，患者血压达到200/120mmHg以上，医师为其调整降压方案为：卡托普利片一次25mg，一日三次口服；苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg，一日一次口服。患者男2按该方案用药一周后，血压降至140/80mmHg左右。但是，患者男2也出现口腔上、下牙龈严重肿胀、肿痛症状。医师因有先前经验，建议停用苯磺酸左旋氨氯地平片，重新调整降压方案为：复方利血平氨苯蝶啶片（北京0号）一次1片，一日一次口服；卡托普利片一次25mg，一日三次口服。不久，患者牙龈肿胀、肿痛症状缓解，血压也平稳维持在140/80mmHg左右。讨论：1、 此2例牙龈肿胀、肿痛的药品不良反应，可能为苯磺酸左旋氨氯地平片所致。因为患者男1，先前服用复方硫酸双肼屈嗪片（常药降压片）、缬沙坦胶囊，未出现牙龈肿胀、肿痛症状。患者男1在2012年5月2日开始服用苯磺酸左旋氨氯地平片、缬沙坦胶囊后，没有在意是否发生牙龈肿胀、肿痛，而在2012年8月8日患者男1在服苯磺酸左旋氨氯地平片和缬沙坦胶囊一周后，发现牙龈肿胀、肿痛，停药后症状缓解；患者男2服用苯磺酸左旋氨氯地平片、卡托普利片一周后，同样出现了牙龈肿胀、肿痛症状，停药后症状缓解。2、 苯磺酸左旋氨氯地平为二氢吡啶类钙拮抗药，疗效为氨氯地平的2倍，适用于高血压、心绞痛的治疗。药品一般不良反应为：头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头晕等。但未见引起牙龈肿胀、肿痛的报道，故给予报道，以引起临床用药注意。3、 此2例苯磺酸左旋氨氯地平片引起牙龈肿胀、肿痛的机理，可能因为苯磺酸左旋氨氯地平属二氢吡啶类钙通道阻滞剂，与钙通道阻滞药可阻滞Ca2+进入细胞内，降低细胞内Ca2+浓度，从而抑制了Ca2+调节细胞功能，对血管平滑肌有舒张作用[1]有关，从而引起牙龈组织部位微血管的舒张而造成肿胀、肿痛。4、 此2例都是重度高血压患者，平时不重视改变不健康的生活习惯，服用降压药随心所欲，更不能养成监测血压来监护降压药的应用等。因此，社区医师、药师在进行社区卫生服务时，仍应加大对高血压等慢性病患者健康、合理用药科普知识的宣传，督促其养成良好的生活习惯和在社区医师、药师监护下用药。参考文献[1] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第17版.北京:人民卫生出版社,2011:362

1、对确诊为冠状动脉疾病和2型糖尿病患者，应接受羟甲戊二酰酶还原酶抑制剂（他汀类）治疗；对所有2型糖尿病与伴其他心血管疾病高危因素者（高血压、吸烟、左心肥厚、55岁以上患者）均应在口服降糖药的同时服用阿托伐他汀一日20mg，或洛伐他汀一日40mg，或普伐他汀一日40mg，辛伐他汀一日40mg。2、对糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮（糖适平、糖肾平），其不影响肾脏功能，发生低血糖反应概率小，肾脏排泄率不及5%，适用于糖尿病合并轻、中度肾功能不全者，一次30mg，3餐前各服一次；也可一次15mg ，一日3次或30mg早餐顿服。鉴于胰岛素增敏剂可降低血清血管细胞黏附分子1（VCAM-1）水平，改善异常类脂代谢，抑制总胆固醇的吸收，降低血脂水平和类脂蛋白的比例，降低糖尿病伴血管病变、糖尿病肾病的发生率，提倡尽早合并应用胰岛素增敏剂罗格列酮（文迪雅）或吡格列酮（瑞彤）。3、对于老年患者，因其对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应选择服用作用中短程、方便、降糖效果温和的降糖药，如格列齐特（达美康）不易发生低血糖，又可降低血小板黏附性，减缓动脉损伤和血管并发症，一次40—80mg，一日2次，于早、晚餐前30分钟服用，最大剂量一日320mg；或瑞格列奈（诺合龙），一次1—4mg，或初始时一次0.5—1mg，一日3次，于餐前20分钟服用。对儿童来说，1型糖尿病用胰岛素治疗；2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童。另外，还要充分考虑到患者服药依从性，对经常出差、进餐不规律者，选择每日服用一次的药物如格列美脲（亚莫利）则更为方便、合适，顺应性好。

2型糖尿病又称“成人糖尿病”，其胰岛分泌功能尚存在，只是体内缺乏胰岛素或发生胰岛素抵抗，因此围绕促进胰岛素分泌、促进组织对胰岛素的利用、改善组织对胰岛素抵抗方面用药。常用口服降糖药有磺酰脲类促胰岛素分泌药、非磺酰脲类促胰岛素分泌药、双胍类、α— 糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶抑制剂、高血糖素样肽1受体激动剂7类。1、2型肥胖型糖尿病患者，经饮食和运动治疗血糖尚未达标者，尤其是伴高脂血症、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白水平低者 可首选二甲双胍（甲福明、格华止），用药3个月后体重可下降，初治剂量一次125至500mg，可增至一次500至1000mg ，一日3次，餐中服用，以后视尿糖、血糖控制情况进行增减。2、2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰岛β细胞储备功能，无胰岛素血症时可应用磺酰脲类促胰岛素分泌药。其中，格列齐特（达美康）的作用较强，为甲苯磺丁脲的10倍，且能防治微血管病变，一日40至160mg ，分1至2次口服；老年患者一日80mg，格列喹酮（糖适平）为磺脲类第2代新药，吸收完全，作用强，且能防治微血管病变，用于治疗单纯饮食尚不能控制的中老年糖尿病，初始量一日15至30mg，早餐前30分钟服用，渐增至一日60至180mg，分1至2次口服；老年患者最佳剂量一日45至60mg,，血糖不稳定时可考虑与双胍类（二甲双胍）联合使用，使血糖的波动性降低。2型糖尿病治疗首先要做到3个“及早”：（1）及早采用药物治疗；（2）及早联合治疗；（3）及早胰岛素治疗。其次，治疗要符合和贴近人体的病理、生理特点，既要改善β细胞功能，又要降低组织对胰岛素的抵抗，须两者兼顾。此外，减肥和降低血脂常有釜底抽薪之效。同时，应注意饮食控制、适当运动、注意休息、心态平衡等。遇到用药问题，及时咨询药师等。

患者男，61岁，2008年3月左右，因胃反酸、烧心感等症状，医师给予盐酸雷尼替丁胶囊，每天早上和睡前各服1粒（0.15g）。因自己有饮酒习惯和偶尔会服用解热镇痛药等，经常会引起胃部不舒服，患者男感觉服用盐酸二甲双胍胶囊后，胃反酸、烧心症状可消失。自从那时起，患者男就常规每天早上和睡前各服1粒（0.15g）盐酸雷尼替丁胶囊。2012年6月左右的一天，患者男，感觉两眼模糊，但并不在意；偶尔有一次，患者男闭上自己的右眼，突然发现自己的左眼，只能看到正前方一束圆柱范围的物体，上、下、左、右旁边的物体均看不见，左眼视野明显缩小，右眼视野正常。2012年12月6日，患者男怀疑自己左眼视野缩小，可能与长年服用盐酸雷尼替丁胶囊有关，并开始停服盐酸雷尼替丁胶囊。患者男，在停用盐酸雷尼替丁胶囊2个多月后，左眼视野没有明显恢复，也没有进一步缩小。讨论：1、盐酸雷尼替丁，为选择性H2受体拮抗药，能有效抑制组胺、五肽胃泌素及食物刺激后引起的胃酸分泌，降低胃酸和胃酶的活性[1]。口服不良反应少见。2、盐酸雷尼替丁能引起幻觉、定向力障碍，驾车司机等应慎用，或服用后休息6小时再工作[2]。此药品不良反应提示，盐酸雷尼替丁对神经系统有影响。该患者男，长年服用盐酸雷尼替丁胶囊，是否引起视神经损害，造成左眼视野缩小等，也只能考虑疑似。按药品不良反应疑似即报的原则，故给予报道，提醒临床医师、药师进一步关注。3、盐酸雷尼替丁胶囊为甲类非处方药，患者男在医师一次处方后，就长年在社会药房购盐酸雷尼替丁胶囊口服。患者在家庭用药中的有效监护和指导，值得同行思考和探讨。参考文献[1] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第17版.北京:人民卫生出版社,2011:465.[2] 张石革.药学监护常见问题解答[M].北京:化学工业出版社 生物·医学出版分社,2010:83.

患者女，48岁，平时空腹血糖在8.5—11.5mmol／L，服盐酸二甲双胍片，一日2次，每次2片（0.5g），自我感觉服用盐酸二甲双胍片，降糖效果不明显；停服盐酸二甲双胍片，改服消渴丸，一日3次，每次5丸，自我感觉降糖效果仍不明显。患者女，又一次要求医师换药，医师给予格列剂特片降血糖。2012年12月3日，早饭前30分钟，患者女服了1粒（80mmg）格列齐特片；当天晚上，全身皮肤开始发痒，并逐步出现红色丘疹，直至红色丘疹连成大片至全身；但脸部略红，丘疹少。患者女，立刻意识到，过敏症状与服用格列齐特片有关，并停服。第二天早上，患者女，奇痒难忍，医师给予抗组胺药氯苯那敏片2片（8mg）顿服，不久奇痒、红色丘疹等症状就逐渐消失。讨论：1、格列剂特为第二代磺脲类口服降糖药，作用机理为选择地作用于胰岛β细胞，促进胰岛素的分泌；还能纠正2型糖尿病患者外周组织的胰岛素抵抗。不良反应主要是低血糖、胃肠道反应、骨髓抑制、粒细胞减少、血小板减少；严重黄疸、肝功能损害、皮疹少见[1]。该例过敏反应较为严重，故给予报道。2、医师、药师要加强对患者的合理用药宣传教育，糖尿病等慢性病患者，不能随意更换治疗药物。糖尿病患者在一种降糖药降糖疗效不明显的情况下，应联合应用不同作用机理的降血糖药为好。如：二甲双胍与格列吡嗪；二甲双胍与格列美脲等联合应用[2]。参考文献[1] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第17版.北京:人民卫生出版社,2011:656,658.[2] 郑继海,王金彩,张清贵.3种口服降糖方案治疗2型糖尿病的最小成本分析[J].中国医院药学评价与分析,2010,10(12):1099.