江苏省中医院血液科科普号

10、过敏性紫癜患者什么情况下需要用激素治疗？对出血症状较重的皮肤型、腹型、关节型紫癜及紫癜性肾炎，可以短期使用糖皮质激素配合治疗。 11、过敏性紫癜会不会转变为紫癜性肾炎？过敏性紫癜有可能转变为紫癜性肾炎。因为过敏性紫癜是由于外界的过敏原刺激，导致患者体内发生抗原抗体反应，抗原和抗体一旦在体内结合，形成抗原抗体复合物，该复合物就有可能会随着血液循环到达全身的各脏器。由于肾脏的毛细血管非常丰富，这类抗原抗体复合物特别容易在肾脏的毛细血管上沉积，从而引起变态反应，损伤患者的肾功能，导致肾炎的发生。在紫癜发作早期，部分病人尿常规检查出现尿蛋白及红细胞，其中大部分在一个月内降低至消失，需要每周监测尿常规。如果持续存在或者增高，需要监测24小时尿蛋白定量，严重者需要做肾功能等检查，必要时做肾脏穿刺活检。 12、过敏性紫癜患者可以接种疫苗吗？谨慎接种。1.      过敏性紫癜急性期以及病情未痊愈、未停药阶段，不建议接种疫苗。过敏性紫癜的病因目前尚未明确，但可能的诱因就包括疫苗接种。多项报告提示疫苗本身就有诱发过敏性紫癜的可能，所以在患病期间接种疫苗有可能会加重病情。2.      对于症状消失、已经停药的患者，因过敏性紫癜易于复发，因此部分专家建议在治愈半年后再接种，也有专家认为至少痊愈2-3年才可接种，因此具体是否可以接种请根据自身情况询问医生。 

急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia, AML)，既往也称为急性非淋巴细胞白血病（ANLL），是成人最常见的急性白血病。和其他恶性肿瘤一样，属于血液系统恶性肿瘤，主要表现为骨髓原始细胞恶性增殖，正常的造血受到抑制，常合并感染、贫血、出血，以及存在组织器官浸润的可能。 AML是髓系原始细胞克隆性增生，因此AML的诊断标准，笼统来说髓系原始细胞≥20%（WHO标准颁布之前为30%）即可诊断。 我们的血细胞是由造血干细胞分化而来的，主要分为髓系和淋系。AML指的是髓系原始细胞的恶性增殖。而髓系又可以分化为粒系、单核系、红系、巨核系等等，因此我们所说的原始细胞常因疾病发生的系列不同又有所区别。1976年法英美三国协作组制定了急性白血病的诊断标准，也成为FAB标准，它可以帮助我们更好的理解原始细胞的概念。该诊断标准主要根据累及的系列和停滞的阶段不同，分为： 1） M0（急性髓系白血病微分化型），属于更早期的原始细胞，髓系的特异性染色POX常阴性，但髓系标志可阳性，免疫电镜MPO阳性。 2） M1（急性髓系白血病未分化型），原始细胞主要为原始粒细胞，数量≥90%，POX染色阳性。 3） M2（急性髓系白血病部分分化型），原始细胞主要为原始粒细胞，数量在20%～＜90%，根据原始粒细胞的形态不同，有2a、2b之分。因2b亚型常与t（8；21）染色体异常有关，预后相对较好。 4） M3（急性早幼粒细胞白血病），原始细胞主要为早幼粒细胞，根据细胞胞浆颗粒的粗细又分为不同的亚型，该型AML常伴有t（15；17）染色体的异常，治疗不同于其他AML，采用维A酸、亚砷酸诱导分化治疗±化疗，治愈率在90%以上。 5） M4（急性粒-单核细胞白血病），原始细胞主要指原始粒细胞、原始单核细胞和幼稚单核细胞，根据数量不同分为4a、4b亚型，如伴有嗜酸性粒细胞增多，可诊断为M4Eo。 6） M5（急性单核细胞白血病），原始细胞主要为原始单核细胞和幼稚单核细胞。根据数量多少又分为5a、5b亚型。 7） M6（急性红白血病），诊断主要依据有核红所占的比例以及原始粒细胞的比例。 8） M7（急性巨核细胞白血病），原始细胞主要为原始巨核细胞，因原始巨核细胞形态不能确认，常需借助流式细胞仪或免疫酶标或免疫电镜确诊。 FAB分型沿用多年，但存在很多问题，比如同样为M2型，预后相差很大，也就是异质性较强，对治疗不能形成指导。而且随着多学科的发展，比如免疫学、分子生物学、遗传学等，发现细胞分子遗传学异常在诊断、治疗中起着重要的作用。因此在2001年颁布了WHO的标准（称为WHO2001），它与FAB主要的不同点在于：1）诊断AML 时，FAB 要求骨髓原始细胞数≥30%, 而WHO 则为原始细胞数≥20%；2）伴有特殊染色体类型AML如t(15;17)、t(8;21)、inv(16)和t(16;16)等诊断时除单独列出外，骨髓原始粒细胞可≤20%，因这类疾病大多有着相似的预后；3）由骨髓增生异常综合征（MDS）或骨髓增殖性肿瘤 (MPN)转化而来及治疗相关性AML单独列出，因这类患者总体疗效较差；4、诊断上引入免疫表型的概念，相当于给原始细胞加上了数字认证，提高了诊断的精度；5）增加了AML新的疾病谱，如急性全髓增殖性疾病伴骨髓纤维化等。对于不符合上诉分类的AML，仍沿用FAB分型。目前最新的诊断标准为WHO2016，总体框架、理念仍沿用WHO2001。 因AML主要依据骨髓形态学诊断，而FAB分型对骨髓形态有着详细的规范，因此我们拿到骨髓形态报告时，看到仍是采用FAB分型标准。但临床医生会根据流式细胞学、遗传学、分子生物学、临床特征等的结果，给予综合诊断，同时对患者进行危险分层，分为低危、中危、高危，一般来说，低危患者通过规范化疗治愈可能性较大，高危患者通过化疗难以长期生存，完全缓解后需尽早行异基因造血干细胞移植。中危患者根据情况选择化疗或异基因造血干细胞移植。

什么是过敏性紫癜？怎么确定自己得的是过敏性紫癜？这种病又该怎么治疗？今天我们邀请了江苏省中医临床重点专科、江苏省中医院血液科朱学军主任医师聊一聊过敏性紫癜的话题。儿童过敏性紫癜高发，成人患者更易反复发作 过敏性紫癜又称IgA血管炎，这是一种以小血管炎为病理改变的全身性疾病，主要是由于人体的免疫系统对细菌、病毒或者食物等的某些特殊抗原发生变态反应，生成了一种叫做“IgA类循环免疫复合物”，这种东西沉积在皮肤、关节、肠道及肾脏的小血管壁，会激发异常免疫应答，从而导致小血管壁的通透性和脆性增加而出血，所以过敏性紫癜的患者经常表现为皮下或黏膜出血，按压后皮肤不褪色，也称其为“紫癜”。 过敏性紫癜是血液科以及儿科的常见病、多发病，初发病时年龄通常在20岁以下，一年四季均可发病，好发于春秋季。朱主任介绍，虽然过敏性紫癜多发生在儿童身上，但各个年龄段的过敏性紫癜患者都存在患病的可能。过敏性紫癜大多可在短期内自发缓解，属于自限性疾病。目前已知约1/3的病人2周左右缓解，约1/3的病人1个月左右缓解，只有不到5%的病程超过2个月。朱主任说，尽管大部分过敏性紫癜可治愈，但有部分患者容易反复发作，病情迁延不愈的现象让患者“苦不堪言”，尤其是成人患者更容易慢性化，部分患者常病势缠绵、反复发作，给生活、学习、工作造成极大困扰，严重影响患者的身心健康。出现这些症状要当心得了过敏性紫癜1、发病前1~3周，一半以上患者有低热、咽痛、上呼吸道感染或全身不适等症状；2、典型的四肢皮肤紫癜，紫癜高出皮面，少数重症患者出现下肢皮肤较大面积的破溃出血；3、部分患者伴有腹痛、血便、黑便、关节肿痛及血尿、蛋白尿；4、查血小板计数、血小板功能及凝血功能正常。中西医结合对症诊治过敏性紫癜效果好1、根据需要可通过活检进行确诊皮肤活检病理显示弥漫性小血管周围炎，中性粒细胞在血管周围堆积，免疫荧光检查显示血管炎病灶有IgA和补体C3在真皮层血管壁沉着。对典型的过敏性紫癜表现者，没有必要做皮肤活检。非典型表现的疑似过敏性紫癜应做皮肤活检，有利于排查其他如ANCA相关血管炎、荨麻疹性血管炎等小血管炎疾病，最好选择24小时内新发的皮疹做活检。过敏性紫癜的主要慢性病变是肾脏受累。肾脏评估的要素包括血肌酐清除率、血尿、尿蛋白量，一般用晨尿评估尿蛋白/尿肌酐，在医师评估下决定是否需要肾脏活检。2、过敏性紫癜的西医治疗针对过敏性紫癜患者的临床表现，应积极治疗患者的上呼吸道感染，去除可能存在的致敏原，停止接触可能致敏的食物和药物等。同时，可服用抗组胺类药物氯雷他定、西替利嗪等，以及改善血管通透性药物维生素C等。对出血症状较重的皮肤型、腹型、关节型紫癜及肾炎，可以短期使用糖皮质激素；对糖皮质激素治疗效果不佳，特别是伴严重肾损害的患者，可以使用霉酚酸酯等免疫抑制剂；其它对症治疗如止痛等。3、过敏性紫癜的中医治疗中医认为过敏性紫癜的发病主要与外感风、热、湿邪，先天禀赋不足、体质虚弱有关，病理因素以“风、热、湿、虚、瘀、毒”为主。朱主任表示，中医药在改善过敏性紫癜的临床症状，提高治愈率，减少复发等方面有着明显的特色优势。（1）中药协定方江苏省中医院血液科相关团队在长期的临床诊疗中发现，过敏性紫癜患者的舌象普遍存在明显的瘀紫和齿痕，经过应用传统中医药理论，结合免疫学及病理学对于过敏性紫癜的现代认识，研制推出了“清紫息风汤”。朱主任介绍，近年来“清紫息风汤”在门诊使用情况表明，该方治疗了大量慢性、难治性的过敏性紫癜患者，包括紫癜性肾炎长期不愈患者，绝大部分患者在1~3个月内紫癜消失，停止药物治疗后无复发，各种实验室检查均保持正常。（2）院内制剂省中院内制剂“消风冲剂”具有清热凉血，疏风止痒的功效，在过敏性紫癜的治疗方面也具有较好的疗效；（3）注意饮食起居的调理朱主任最后特别提醒，过敏性紫癜急性期要选择清淡、易消化的食物，避免食用辛辣及海产品，要注意休息，病情好转后应适当的运动，防止受凉感冒。江苏省中医院订阅号主管部门：江苏省中医院 党委宣传统战处审核：冯瑶专业审核：朱学军文稿、编辑：麻云

很多血液淋巴肿瘤病患不断在问： 化疗缓解后如何防治复发?如何中药调理帮助恢复体质?少些疗程、小些剂量行不行?化疗停用后如何防治淋巴结再次肿大?反复化疗甚至移植后血象总是偏低怎么办?化疗所致食欲不好、睡眠欠佳、脱发便干等等如何调理?诸如此类问题层出不穷…… 首先，借此介绍一下基本概念，所谓血液淋巴肿瘤常见各种类型的白血病、淋巴瘤、骨髓瘤，等等;很多病患接受化疗获得完全缓解，进入微小残留病状态，西医常常需要序贯实施多个疗程化疗，有条件甚至予以实施骨髓移植，尽最大限度杀灭残留病灶，目的在于防止复发!然而，临床发现，尽管充分化疗，相当部分病患仍然难以避免复发，即便实施骨髓移植也只是进一步降低复发率，提高远期无病生存率……;治愈尚未获得，中医调养帮扶! 临床上，伴随着打击性化疗不断实施，剂量逐渐递增，尤其骨髓移植的超大剂量化疗的预处理，不断“伤害”着病患的体质与脏器功能，易于合并感染等问题，显著影响病患的生活与生存质量;临床常常遇到病患因面色少华，易于倦怠，反复感染，爪甲瘀黑，畏寒肢冷，食欲不佳，睡眠不好，等等病状而寻求中医调理，以期缓解症候，促进体质恢复;更加重要的寻求中医介入帮扶调理，消杀微小残留病防止复发。 讲解中医调理之前，先来介绍中医对血液淋巴肿瘤的认识，此类疾病因毒(外感与内蕴)致病，因病致虚，虚实夹杂;缓解之后，处于余毒(病毒与药毒)未清，正气未复状态。 血液淋巴肿瘤的发生发展，与邪毒密切相关;白血病、淋巴瘤与骨髓瘤与不同邪毒相关： 其一：白血病一类，临床常呈发热、出血、贫血、骨痛、肝脾肿大等症候，归属中医学温/瘟病范畴;此疾由温/瘟毒所致，常为外感获得，侵袭迅猛，耗伤气阴，易于泛滥，深伏骨髓而发病;病位深，病情重，变化快，中医历来有称“伏邪温病”之说，民间俗称“血癌”之证;常见气阴亏虚、瘟毒内蕴证型。 其二：淋巴瘤一类，临床常呈淋巴结肿大，和/或肝脾肿大等表现，归属中医学痰核或瘰疬范畴;此疾由痰毒所致，外感与内伤兼夹杂而成，古曰：“脾乃生痰之源，肺乃贮痰之器”，脾虚生痰，夹杂外感邪毒蕴结而成;痰毒上犯于肺，循肺朝之百脉，痰核随之分布上中下三焦，常在颈部、腋窝与腹股沟等部位;此类邪毒易于流注缠绵;冠以“恶核”最为适宜，此之谓恶性痰核;常见脾虚痰毒内蕴证型。 其三：骨髓瘤一类，临床常呈腰骨酸痛、甚至骨折，虚劳血虚，以及肾衰竭、高粘滞血症等征象，此疾由瘀毒所致，临床常现肾虚血瘀征象：瘀阻不通与肾虚失荣而骨痛，血瘀不除，新血不生而贫血，淤血阻络而高粘滞血症等;冠以“髓瘤”概括本病较为贴切，凸显病位在骨髓，病性属癌瘤;常见肾虚瘀毒内蕴之证。 化疗、放疗及其移植预处理等均系“大毒”之药，大毒治病，十去七八，获得缓解，进入微小残留病阶段，此乃中医所谓余毒;血液淋巴肿瘤病患体内既有疾病之余毒，也存在药毒残余，且正气未能复原态势;如何进一步清除余毒，恢复正气，改善体质，防治复发?中医帮您辩证排毒扶正、养护生命。 如何排毒养生?如何消杀微小残留病防止复发? 白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等由不同邪毒所致：白血病之类，予以清温解毒，辨证加味诸如石膏、白花蛇舌草、半枝莲、青黛、雄黄等，兼顾益气养阴而扶助正气，配伍诸如黄芪、太子参、女贞子、天冬药味施治;淋巴瘤之类，予以涤痰解毒，辩证加味诸如浙贝母、法半夏、山慈姑、黄药子等，兼顾健脾益气而扶助正气，配伍诸如黄芪、党参、白术、茯苓、薏仁米等药味施治;骨髓瘤之类，予以祛瘀解毒，辩证加味姜黄、莪术、全蝎、水蛭、丹参等，兼顾益肾固精而扶助正气，配伍诸如补骨脂、菟丝子、牛膝、骨碎补、女贞子、枸杞子等药味施治;如上所述，扶正祛邪促进康复! 各类血液淋巴肿瘤病患，建议饮食方面可以多些摄入如下食物：1)胡萝卜：煲汤、榨汁、做菜等;2)薏仁米：煲汤、煲粥以及制作米糊等;3)大蒜：炒菜、凉拌等可以加入，也可服用大蒜素胶囊以及相关保健品;4)多些饮茶，尤其新鲜的各类绿茶，有益排毒养生;5)重用仙鹤草，煲汤，泡茶均可;此外，医生开的中药处方，煎煮之后药渣不要丢弃，建议加入磁石睡前沐足，既可以促进足部穴位吸收而增效，也可改善病患睡眠质量。 针对不同疾病与症候，病证结合辨识加减上述药味施治，或选用含有类似药味的中成药服用，帮助血液淋巴肿瘤病患消杀微小残留病，排除致病之毒与化疗之药毒，促进恢复体质与体能，改善并缓解各类化疗甚至移植遗留之病状;不过温馨提醒病患，需要在医生指导下辩证加减应用。 白血病、淋巴瘤、骨髓瘤只是血液淋巴肿瘤中代表性疾病，诸如慢性骨髓增殖性肿瘤诸如原发骨髓纤维化、真性红细胞增多症，伴有原始细胞增多的骨髓增生异常综合征等均可以参照辨治。

多发性骨髓瘤属于“老年病”，随着我国逐渐进入老龄化社会，老年人的增多也使就诊病人相应增加。老年人对化疗的耐受性较差，加上患者免疫功能被破坏，就诊时往往伴有较严重的感染，目前常规采用的化疗药物、万珂、激素的方案，一方面治疗成本较高，部分患者家庭难以承受，另一方面部分患者在化疗后发生严重的细菌、真菌、病毒感染，甚至危及生命。 因此我们积极探索对高龄、伴有严重感染、重要脏器疾病及经济承担能力有限的患者采用中医药治疗的方法，减少并发症和早期死亡率，也大大降低了治疗费用。近一年来，我们采用独创的中医药整合治疗方法，对十几名这样的患者进行治疗，其中有二分之一的患者在接受治疗1-3个月后，骨髓瘤细胞和免疫球蛋白显著下降，骨痛、发热、贫血的临床症状的缓解，部分患者获得了完全缓解，其中包括最难治的3名浆细胞白血病患者，目前我们正在开展深入研究，以进一步完善这一治疗方法。

1、容器：煎煮中药应选择适当的容器，以砂锅、不锈钢锅、搪瓷器皿为宜，不宜选择铁锅和铝锅，以免与中药中的有效成分发生反应，降低中药药物的效价、甚至发生不良反应。2、水量：应根据药物的性质、药量及服药者的情况来决定放水的多少，一般以浸过药物的2-3cm为宜，加冷水浸泡30-60分钟，使药物充分湿润，有利于有效成分的溶解煎出。对于一些吸水性较强的药物，如山药、泽泻、茯苓等，放水量宜多不宜少，补益药因煎煮时间长，放水量也宜多。攻下药和解表药因煎煮时间短，放水量宜少不宜多。还应根据患者的病情而定，如恶心呕吐者，应浓煎，放水量宜少不宜多。3、火候：煎煮时，先以武火煮沸后，改为文火慢煎，以免药汁溢出或过快熬干。煎药时不宜频频打开锅盖，以免有效成分的挥发。4、时间：补益药头煎沸后，文火煎煮40分钟，二煎沸后30分钟；感冒药头煎沸后，文火煎煮20分钟，二煎沸后15分钟；其他药头煎沸后，文火煎煮30分钟，二煎沸后20分钟。煎煮结束后，将两次煎煮的药物充分混合均匀，分2-3次服完。5、服用：煎煮结束后，将两次煎煮的药物充分混合均匀，分2-3次服完。不同药物的服用方法也不同：清热药凉服；温里药温服；安神药宜睡前服用；补益药或养生药宜饭前服用；对胃肠道有刺激性的药物宜饭后服用；呕吐者和小儿，宜少量多次频服。

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一组微血管血栓出血综合症，是一种高致死、高风险的临床急诊，及早诊断并启动血浆置换（plasma exchange，PEX）有效改善预后，提高生存率。主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热、肾脏受累等。发病机制与VWF（血管性血友病因子）金属蛋白裂解酶ADAMTS13严重缺乏、血管内皮细胞VWF释放异常、血小板异常活化等有关。临床分为遗传性TTP（ADAMTS 13基因突变，导致酶活性下降或缺乏）和获得性TTP[1]。应该说，TTP的诊断和治疗极富挑战，因为：1）诊断标准并不精准；2）不通过血浆置换生存率仅为10%；3）尽管PEX可使80%的患者存活，但面临众多PEX相关并发症的高危性[2]。临床上存在对该病认识不足延误诊断；或过度担心PEX并发症而延误最佳治疗时机；或过分依赖ADAMTS13活性的检测；抑或过度诊断TTP而采取过度治疗等实际问题。本文联系临床实际结合文献，谈些自己的体会。一一、 获得性TTP复杂多变，鉴别诊断尤为重要。确切说，TTP是成人微血管病性溶血、血小板减少伴或不伴有神经和肾脏异常的通用名。获得性TTP分为特发性TTP（存在ADAMTS 13自身抗体，即检测到ADAMTS13抑制物）和继发性TTP（诸如感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植、妊娠等因素诱发，预后差）。前者治疗以PEX及免疫抑制剂为主，后者关键则是尽快去除原发因素。TTP诊断所谓 “三联征”（微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状）、“五联征”（微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、肾损、发热）虽为人们所熟知，但据此临床真正做出疾病最初评估和处理却相当困难。首先，临床实践中经典的“五联征”几乎很难见到，大多患者仅表现为微血管病性溶血性贫血和血小板减少，神经和肾脏异常并不常见，发热较罕见[2]。其次，临床上发现患者存在微血管病性溶血性贫血和血小板减少的证据，一般都不难考虑到TTP存在的可能，但在短时间内判断特发性TTP或是继发性TTP；排除诸如溶血尿毒综合症（HUS）、弥漫性血管内凝血（DIC）、HELLP 综合征、Evans 综合征、妊娠、子痫等疾病伴发的微血管病性溶血性贫血和血小板减少，实属不易[3]。正因为如此，引发治疗决定困难。特别是特发性TTP，及早确诊、及时启动关键性治疗PEX及免疫抑制剂是救治成功的决定性因素。因此，临床一旦诊断明确或高度怀疑TTP，无论轻重，都应尽快积极治疗（包括PEX、糖皮质激素等）；同时尽快筛查致病因素，及时修正治疗方案（如败血症相关的TTP必须以强有力的抗感染为主，而非PEX或是免疫抑制治疗）[1~3]。二二、 正确认识ADAMTS13检测的意义1997年有人首次证明慢性复发性TTP与血浆中存在异常巨大VWF多聚体相关，随后很快发现TTP患者存在VWF大小主要调节子ADAMTS13的严重缺陷，而VWF多聚体大小的调节在预防自发微血管血小板聚集很重要，是TTP的主要病理生理产物[4]。我们知道，获得性ADAMTS13缺乏往往由于循环血中抗ADAMTS13自身抗体活性或ADAMTS13清除增加。ADAMTS13活性的检测也因此一度被作为TTP诊断和治疗评估的重要指标。经过10多年的临床观察研究，大多学者认为ADAMTS13 的活性测定对初始治疗决定可能并无帮助；尽管严重的ADAMTS13缺乏（<10%< span="">）是TTP特征之一，但它对于启动或撤减PEX的决定既不足够敏感，也非特异[2]。George JN等的研究表明并不是所有严重ADAMTS13缺乏的患者都能确定为TTP[2,3]。一组65例严重ADAMTS13缺乏的患者中，6例在开始PEX后发现存在其他疾病，其中5例有全身感染（包括造血干细胞移植患者），1例尸检后诊断为卡波西肉瘤[5]。严重ADAMTS13缺乏的TTP患者存在复发危险，尤其是缓解后1年内最常见，预期7.5年复发危险为41%，而没有严重ADAMTS13缺乏的患者复发罕见。因此，临床可根据患者初次发作时ADAMTS13缺乏的严重程度推测今后复发可能性，以期加强监测血小板计数，及时发现复发苗头，及早干预，减少TTP相关并发症。ADAMTS13活性检测在TTP缓解后预测复发价值的相关临床资料提示许多患者在康复后持续或间歇性ADAMTS13缺乏。41例严重ADAMTS13缺乏的患者缓解期间接受了1~4次的ADAMTS13活性检测，结果发现7例（17%）ADAMTS13活性<10%< span="">，19例（46%）<50%< span="">，9例（22%）存在ADAMTS13抑制物。说明缓解期严重ADAMTS13缺乏与TTP临床症状并无关联，其临床重要性与复发的危险性并不肯定。认为TTP康复后并不需要常规进行ADAMTS13活性检测[3]。总之，对ADAMTS13作用的认知有助于对TTP发病机制的理解，而初始评估和处置决定仍主要取决于临床判断。三三、 强调TTP综合治疗的重要性TTP发病急、进展快，治疗棘手。关键在于权衡TTP诊断的可能性是否足以规避PEX治疗的风险。有资料显示高滴度抗ADAMTS13抗体是TTP治疗相关并发症和死亡率的高危因素。临床上有时在来不及寻找TTP的病因学时必须做出PEX的治疗决策，诸如可疑药物相关 的TTP等稍有耽搁就可能出现神经异常、肾功能衰竭或死亡，明确病因后再作治疗策略调整。近几年的临床实践发现不伴有严重ADAMTS13缺乏的患者PEX治疗同样有效，提示PEX能替换ADAMTS13缺乏的血浆，清除自身抗体的假设并不适用于所有患者。血浆输注在开始PEX前能短暂获益，为进一步治疗赢得时间。开始PEX治疗后，下一步就是决定是否启用糖皮质激素，并根据患者病情的严重程度调整激素使用剂量。目的在于抑制抗ADAMTS13活性的自身抗体，强化PEX疗效，严重ADAMTS13缺乏的患者获益较明显。若患者不可能存在ADAMTS13缺乏，如严重的急性肾衰，或存在药物相关TTP或大肠杆菌感染相关TTP的病史和临床特征，则不主张使用激素治疗。激素治疗后ADAMTS13抑制物持续阳性的特发性TTP，可加用长春新碱、环磷酰胺、环孢菌素等免疫抑制剂，以期减少自身抗体产生，控制病情进展。静脉用丙种免疫球蛋白可用于PEX无效或多发复发的患者[1~3]。复发难治性特发性TTP，也可加用抗CD20单抗（利妥昔单抗，美罗华），推荐用美罗华 375mg/m2/周×4周。近期有研究报道利妥昔单抗也可能作为常规的初始治疗，但仍存在病人选择和分析方面的问题，例如未采用盲法、对照组治疗匹配不理想、每组随访时间不定、缺乏RFS（无复发生存）资料，不是所有患者均存在严重ADAMTS13缺乏等，因而缺乏说服力[5]。另外，现有资料表明仅采用PEX和糖皮质激素治疗使许多伴有严重ADAMTS13缺乏的患者取得及时缓解，并且大多不再复发，因此也不能说明利妥昔单抗的应用价值。关于TTP患者输注血小板的风险，生物学原理显而易见，临床应慎用。也有人报道血小板输注的副作用也并不明显：33/54例（61%）严重ADAMTS13缺乏的患者接受1次或多次的血小板输注（大多在考虑或建立TTP诊断前），结果发现接受或未接受血小板输注的患者在死亡率和严重神经事件的发生率方面没有区别。因此认为TTP患者若存在严重血小板减少和明显出血或需要进行侵入性治疗措施等情况下同样适合输注血小板，但中心静脉导管植入并没有必要输注血小板[2]。也就是说，对于TTP患者而言，严重的血小板减少本身并不是血小板输注的指证，但在预防或处理TTP伴发的出血时输注血小板并没有观察到更多的副作用。 四四、 及时发现复发并控制是TTP治疗成功的关键TTP复发定义为首次发作完全缓解30天后再发生TTP临床表现，发生率约30~40%，多在疾病首次发作后的1年内。遗传性TTP及ADAMTS13抑制物阳性的特发性TTP易复发。定期随访监测血小板计数极为重要，是TTP治疗和复发评判的主要指标；初发TTP患者ADAMTS 13活性检测有助于预后判断；对ADAMTS13抑制物持续阳性者需注意疾病复发。目前大多专家并不主张针对预防TTP复发的维持治疗。有人认为急性发作时加用美罗华有望减少疾病复发[2,6]。一般来说，由于加强监控，及早识别复发并及时治疗，TTP复发治疗的生存优于初发患者。综上所述，TTP经典的临床五联征表现极少看到，许多患者仅存在血小板减少和微血管病性溶血性贫血，首次发作诊断困难；PEX是TTP治疗首选，同时要注意寻找可能的致病因素，一旦发现原发因素，应以治疗原发疾病为主；辅助性糖皮质激素治疗以及选择性应用利妥昔单抗，可减少获取疾病缓解所需时间及PEX次数，从而避免PEX治疗相关的并发症；TTP恢复后的细致随访极为重要。参考文献：1. 阮长耿 余自强 血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识（2012版） 中华血液学杂志，2012;33(11):983~9842. George JN, Al-Nouri ZL. Diagnostic and therapeutic challenges in the thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndromes. ASH Education Program Book, 2012;604~6093. George JN. How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood, 2010;116(20):4060~40694. Kremer Hovinga JA, Lmmle B. Role of ADAMTS13 in the pathogenesis, diagnosis, and treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. ASH Education Program Book, 2012;610~6165. Scully MF, McDonald V, Cavenagh JD, et al. A phase 2 study of the safety and efficacy of rituximab with plasma exchange in acute acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2011;118(7):1746~1753.6. Kremer Hovinga JA, Vesely SK, Terrell DR, et al. Survival and relapse in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2010;115(8):1500~1511.

过敏性紫癜（紫癜风）临床表现：发病前1一3周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状；下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布、大小不等的丘疹样紫癜为主，可伴荨麻疹或水肿、多形性红斑；病程中可有出血性肠炎或关节痛，少数患者腹痛或关节痛可在紫癜出现前2周发生，常有紫癜肾炎。实验室检查：血小板计数正常，血小板功能和凝血时间正常。组织学检查：受累部位皮肤真皮层的小血管周围中性粒细胞聚集，血管壁可有灶性纤维样坏死，上皮细胞增生和红细胞渗出血管外。免疫荧光检查显示血管炎病灶有IgA和补体C3在真皮层血管壁沉着。能除外其他疾病引起的血管炎，如冷球蛋白综合征、良性高球蛋白性紫癜、环形毛细血管扩张性紫癜、色素沉着性紫癜性苔癣样皮炎等。 临床表现符合，特别是非血小板减少性紫癜，有可扪及性典型皮疹，能除外其他类型紫癜者，可以确定诊断。鉴别诊断确有困难的则可作病理检查。常见中医证侯：⑴血热妄行证：病情较急，出血严重，皮肤紫癜成片。病人壮热口渴，关节红肿疼痛，便秘溲赤。舌红绛，苔黄，脉数。⑵阴虚火旺证：紫癜色暗红，时发时隐。或紫癜消失后，仍感腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，头晕耳鸣，口燥咽干。舌红少津，脉细数。⑶气虚不摄证：紫癜反复发作，遇劳即发，迁延不愈，紫癜隐约散在，色淡红。面色少华，神疲气短，食欲下降。舌淡，苔薄白，脉弱。⑷湿热蕴结证：皮肤散在紫癜，伴有腹胀腹痛，或有关节疼痛，口粘口苦，头重身倦，大便粘滞，或有呕吐腹泻，纳呆，甚则便血。舌红，苔黄腻，脉滑数。中医辨证论治治疗：①血热妄行型治法：清热解毒，凉血止血。推荐方药：犀角地黄汤为主加减。参考处方：水牛角30-50克，生地黄15-20克，赤芍药10-20克，牡丹皮15-30克，紫草10-30克，茜草10-20克。加减：兼有表证者加金银花10-20g、连翘10-15g、防风10-15g、荆芥10-15g；咽痛加玄参10-15g、板蓝根10-15g；皮疹瘙痒加地肤子10-15g、蛇床子10-15g、蝉蜕10-15g；关节肿痛加桑枝10-15g、川牛膝10-15g；腹痛加白芍10-15g、甘草倍量；尿血加白茅根15-25g、大小蓟各10-15g、侧柏叶15-25g；蛋白尿加黄芪30-50g、芡实10-15g；兼有瘀血者加桃仁10-15g、红花10-15g、川芎10-15g；腹泻呕吐者加藿香10-20g、佩兰10-15g、竹茹10-15g；腹痛者加木香5-10g、枳壳10-15g、郁金10-15g；便血者加地榆炭10-20g、槐花10-20g。②阴虚火旺型治法：滋阴降火，凉血止血。推荐方药：知柏地黄汤加减。参考处方：生地黄15-20g，牡丹皮15-20g，茯苓15-20g，泽泻10-15g，知母10-15g，黄柏10-15g，茜草根15-20g，猪苓15-20g，白花蛇舌草20-25g。加减：阴虚发热明显者，加鳖甲10-15g、地骨皮10-15g、银柴胡10-15g；尿血者，加白茅根15-20g、蒲黄炭10-15g；兼有瘀血加桃仁10-15g、红花10-15g、川芎10-15g。③气虚不摄型治法：健脾益气，补气摄血。推荐方药：归脾汤加减。参考处方：黄芪15-30克，太子参10-15克，白术10-20克，当归10-15克，甘草10g，茯苓15g。加减：皮下瘀斑多者，加云南白药1g、三七粉5-10g；尿血者加白茅根20g、藕节炭5g；便血者加地榆15g、槐花15g；蛋白尿者加益母草15g、金樱子15g、覆盆子15g、莲子须15g；兼有瘀血加桃仁10-15g、红花10-15g、川芎10-15g。④湿热蕴结型治法：清化湿热，凉血止血.推荐方药：加味四妙散。参考处方：苍术10-15g，薏米20-30g，川牛膝10-15g，黄柏10-15g，茵陈蒿15-30g，茜草根10-25g，紫草10-20g，仙鹤草10-20g。腹泻呕吐者加藿香10-15g、佩兰10-15g、竹茹10-15g；腹痛者加木香5g、枳壳10-15g、玄胡索10-15g；便血者加地榆炭10-15g、槐花10-15g；兼有瘀血加桃仁10-15g、红花10-15g、川芎10-15g。中成药治疗：使用汤剂的同时，可结合分型及临床实际服用以下中成药:血热妄行型：银翘解毒丸、双黄连口服液、莲花清瘟胶囊；阴虚火旺型：知柏地黄丸；气虚不摄型：归脾丸、人参归脾丸或补中益气丸；湿热蕴结型：藿香正气丸或藿香正气水；紫癜肾炎者：黄葵胶囊、昆仙胶囊、雷公藤片和雷公藤多甙片。生活饮食注意事项：患者应适当休息，对皮肤紫癜严重、关节肿胀和疼痛以及便血或血尿者应卧床休息。房间内避免油漆、花粉等刺激。注意保暖，以防复感外邪。过敏性紫癜反复发作可并发肾损害，应及时治疗。饮食忌服腥膻发物（如猪头肉、鸡肉、鸡蛋、驴肉、鹅肉）、辛辣刺激性食物（如酒、葱、姜、椒、蒜、韭、芥）、忌食海鲜（如带鱼、黄鱼、蚌肉、虾、螃蟹等）以及煎炸、炙烤、硬固之品。若发现紫癜与某些食物有关应忌食之。

近期针对难治性免疫性血小板减少性紫癜（ITP），我们推出了一套新的中药治疗方案。首批3名难治性ITP患者，都是在外院经过常规治疗包括激素、脾脏切除、化疗等治疗后失败，入院时血小板低于5千，皮肤大面积瘀斑或伴有牙龈出血。给予中药方剂口服，联合中药静滴，一个月后3名患者血小板显著升高，分别达到2.6万，6.4万，12.3万，皮肤瘀斑消失，摆脱血小板输注，治疗过程中维持原有低剂量激素口服并且逐渐减量，没有使用静脉丙球和特比奥等血小板生长因子。进一步的临床观察正在进行中。

随着新药涌现，多发性骨髓瘤已经进入新药时代，国际上对于本病的治疗是多种药物的联合，以期达到最大程度的控制，最小的疾病残留，患者有更好的无病生存及总生存的延长，除了初始治疗采用多药联合提高缓解深度，也提出了强化治疗，维持治疗的意义，因此，随着本病生存期的延长，该病已经成为一种慢性疾病，需要科学合理规范的管理。包括疾病评估、治疗的规范，并发症管理，合并症处理，支持治疗等多种方面。首先对于初诊的骨髓瘤需要根据年龄，全身状况，分期，危险分层确定治疗方案，中医药在疾病的初始阶段同时进行，中药的使用在西药联合治疗期间主要是减毒增效，重点调整胃肠道功能，减少硼替佐米的胃肠道副作用，尤其在腹胀，腹泻方面中医药有独特优势，帮助患者顺利完成疗程，另外，骨髓瘤是免疫细胞肿瘤，尤其患者年龄偏大，因为骨骼病变卧床，带来更多血栓，感染的并发症，中药在活血化瘀，清热解毒方面具有减少血栓事件，减少感染的优势，激素治疗是该病的基础用药，激素相关的副作用常见有浮肿，中药活血利水可以减少浮肿，从而减轻心脏负荷，另外，骨骼病变为影响患者生活质量的主要因素之一，中药补肝肾，强筋骨，可以促进骨修复，虫类搜剔的药物可以缓解骨痛。对于疾病稳定期，中药的重点可以加强辨病辨证相结合，加重解毒防复发的药物。目前，科学、客观的中西结合治疗一定要建立在科学评估病情的基础上，除非患者不能耐受或经济不能承受新药的治疗，根据患者全身情况，疾病情况，经济情况制定个体化方案，最大程度的改善患者病情，优化治疗方案的选择。