李峻医生的科普号

原发免疫性血小板减少症(ITP）是一种机理尚未阐明的多环节、多靶点作用的自身免疫性疾病。目前认为其主要发病机制是免疫紊乱致血小板过度破坏或血小板生成不足伴成熟障碍两方面。临床以乏力、四肢瘀斑瘀点、月经过多、甚者内脏出血、颅内出血为表现，中医学称之为“紫癜”、“葡萄疫”“血证”、“发斑”等，统称为“紫癜病”。发病年龄跨度大，以儿童及中年女性多见。目前的治疗方案一线为糖皮质激素及静脉免疫球蛋白，二线方案为促血小板生成药物、利妥昔单抗、脾切除，其它治疗包括免疫抑制剂、维A酸、BTK抑制剂、低剂量地西他滨、CD38单抗等。然而激素治疗常伴随向心性肥胖、消化道反应、血压血糖升高等一系列副作用，目前国内外指南均强调ITP的个体化治疗，减轻患者的临床症状，提高患者的生活质量。中医药针对ITP治疗有独特优势，以急则治标、缓则治本，标本同治为原则，治以益气健脾、养阴清热、凉血解毒等治法，辨证论治结合方剂组合效应避免耐药，提升血小板疗效稳定，改善出血症状，同时调节免疫功能的紊乱，减轻长期西药治疗所致的不良反应，提高患者生活质量。本人团队在治疗免疫性血小板减少症方面具有丰富的临床经验，我们提出“气虚不摄、阴虚内热、迫血妄行”为ITP的核心病机，基于中医理论及临床经验，拟定益气养阴凉血方。此方取四君子汤健脾益气，使气旺血生，同时固摄血液行于脉内，配伍生地黄清热凉血、养阴生津，女贞子补益肝肾、滋阴止血，共奏益气养阴止血之功，同时配伍菟丝子补肾气，取阳中求阴之意，叶天士卫气营血理论认为火热瘀易耗血动血,须得凉血散血止血，故配水牛角、牡丹皮、肿节风清热凉血散瘀，组方得当，标本兼治。本课题组选取60例气阴两虚型免疫性血小板减少症患者，通过与对照组（激素治疗）相比较，观察两组患者治疗前后血小板计数、中医证候积分、疲劳量表评分、出血情况评分、激素副作用发生率的变化，探究益气养阴凉血方治疗免疫性血小板减少症的临床疗效。研究结果提示：1、益气养阴凉血方治疗气阴两虚型ITP患者临床疗效显著。2、益气养阴凉血方在稳定提升血小板计数、改善中医证候积分、缓解疲劳、改善出血、减轻激素副作用等方面具有显著疗效，安全有效。

目的：通过研究中药分期序贯疗法联合化疗治疗弥漫大B细胞淋巴瘤（正虚痰瘀型）的临床疗效、安全性及毒副反应，旨在为中西医结合治疗弥漫大B细胞淋巴瘤提供有力的理论支撑和实践参考。方法：通过对2021年9月-2024年2月于江苏省中医院就诊具有明确西医病理诊断且中医诊断为正虚痰瘀型的弥漫大B细胞淋巴瘤患者65例，采用随机对照的方法进行临床研究，其中治疗组32例（R-CHOP方案化疗+中药分期序贯治疗组）及对照组33例（R-CHOP方案化疗组），每21天为一个治疗周期，经过3个治疗周期后，有5名患者脱落。实际参与本研究的有60名患者，其中治疗组30名，对照组30名。通过使用SPSS 27.0数据处理系统进行检验，两组病人在年龄、性别、临床分期、IPI积分、KPS评分以及安全性指标方面无明显差异（P>0.05）。治疗完成后，对两组患者进行西医、中医临床疗效评定，并同时观察两组患者治疗前后的中医证候评分、血清LDH值、血清β2微球蛋白值、血清免疫球蛋白、外周血T淋巴细胞亚群、安全性指标及毒副反应差异。结果：1.中西医疗效比较：中医方面：治疗组及对照组患者治疗后的中医证候疗效总体有效率分别为96.6%和83.3%，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。西医方面：治疗组及对照组患者治疗后的总体缓解率分别达到93.6%及83.3%，二者无统计学差异（P<0.05）。此外，两组患者中医临床症状均得到显著改善，但在中医证候总积分方面，治疗组下降幅度超过了对照组，表明中药联合化疗治疗相对单纯化疗治疗能更好地改善中医临床症状。2.血液学指标比较：WBC、PLT、Hb方面：治疗结束后，治疗组血象前后对比无明显波动，而对照组外周血象下降明显（P＜0.05），差异有统计学意义，治疗组在改善及保护血象表现较对照组更为出色；肿瘤负荷指标方面：治疗后，两组患者血清LDH、β2微球蛋白数值较治疗前下降，其中治疗组下降幅度更明显，但均无统计学差异（P>0.05），说明两组可以一定程度的减轻肿瘤负荷；免疫功能指标方面：治疗后，两组免疫球蛋白数值、CD19+及CD3+CD4-CD8+比值均有降低（P<0.05），同时治疗组中的IgG、IgM、IgA数值下降与CD3+比值上升（P<0.05），表明两组治疗均抑制B细胞增殖，发挥体液免疫抑制效果，但治疗组可能具有增强体液免疫，改善T淋巴细胞亚群比例的优势。3.安全性及不良反应指标比较：治疗后两组未出现明显肝肾功能异常，但都出现了白细胞减少、血小板减少、血红蛋白降低、恶心呕吐、感染等化疗相关毒性反应情况，其中治疗组总体发生毒副反应频次低于对照组，且在恶心呕吐方面差异具有统计学意义，说明治疗组较对照组不良反应小，安全性好。结论：中药分期序贯疗法联合化疗治疗弥漫大B细胞淋巴瘤（正虚痰瘀型）患者具有良好的临床疗效，能有效改善患者的临床症状，减轻肿瘤负荷，改善T淋巴细胞亚群比，降低恶心呕吐的化疗毒副反应的发生，具有安全性好，不良反应少的优势。

研究目的：通过探究薯蓣丸（汤剂）对急性髓系白血病患者化疗后的血常规、骨髓抑制程度、生活质量、中医证候方面的改善情况，为中西医结合治疗防治急性髓系白血病化疗后骨髓抑制提供临床依据及思路。研究方法：纳入2021年9月至2024年2月于江苏省中医院住院化疗的急性髓系白血病患者共66例，分为试验组34例和对照组32例。对照组采用常规方案化疗，试验组化疗联合薯蓣丸口服，观察周期为21天。观察并记录患者化疗第0天、第7天、第14天、第21天的血常规，化疗后第21天骨髓抑制分级程度，治疗前后的中医症状积分、KPS评分、肝肾功能的变化，同时统计治疗过程中输注成分血、注射升白针情况。采用SPSS 26.0进行统计分析并得出临床研究结论。研究结果：本研究因病情变化、数据不全脱落6人，试验组脱落4人，对照组脱落2人。最终完成研究共60人，分别为试验组30人，对照组30人。两组患者一般资料具有可比性。（1）对血常规的影响：组内前后对比显示，化疗后第7天两组患者的各项血细胞均较前明显下降，化疗后第14天两组血象降至低点（P＜0.05）。组间对比，薯蓣丸组患者在第21天测得的外周血PLT水平明显高于对照组，组间比较具有统计学意义（P＜0.05）。试验组WBC、Hb、ANC水平虽高于对照组，但比较无统计学差异（P＞0.05）。（2）对骨髓抑制的影响：两组患者在化疗后第21天血小板的整体骨髓抑制程度上有差异（P＜0.05），进一步比较两组患者PLT各级骨髓抑制发生率，得出试验组血小板Ⅳ度骨髓抑制发生率明显低于对照组（13.3%vs43.3%），P=0.010，具有统计学意义。（3）对卡氏评分的影响：治疗后试验组的KPS评分明显优于对照组（P＜0.01）。（4）对中医证候疗效的影响：两组患者治疗后的中医证候疗效评分及中医证候疗效对比，薯蓣丸组症候积分改善及治疗改善率明显高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。（5）对支持治疗的影响：对照组和试验组患者红细胞、血小板输注量及升白针注射天数差别均无统计学意义（P＞0.05）。（6）对安全性指标的影响：治疗后试验组的肌酐水平较治疗前有所下降（P＜0.05）。治疗后试验组谷丙转氨酶低于对照组（P＜0.05），而AST、BUN、Cr方面均无统计学差异（P＞0.05）。研究结论：（1）薯蓣丸联合化疗可减轻急性髓系白血病患者化疗后的骨髓抑制程度，改善患者化疗后血常规水平，尤其能促进化疗后血小板计数的恢复，降低血小板Ⅳ度骨髓抑制的发生率。（2）薯蓣丸可有效提高患者化疗后的生活质量，改善患者的中医证候积分及体力状况。（3）薯蓣丸可减轻化疗药物的肝肾功能损害，安全性良好。

恶性淋巴瘤是血液系统常见的恶性肿瘤，根据病理可分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类。近年来随着分子诊断学的进展，该病的诊疗逐渐进入个体化、精准化时代[1]。本病据其临床表现可归属于中医学“痰核”“石疽”“失荣”“积聚”等范畴。目前中西医结合专家共识认为本病病理因素无外乎“虚、痰、滞、瘀、毒”五个方面，寒痰凝滞、气郁痰阻、阴虚痰结、痰瘀毒蕴，正虚邪恋为淋巴瘤的基本证型[2]。国医大师周仲瑛教授认为本病发生与禀赋不足、脏腑失调、七情内伤、饮食不节、外感六淫有关，基本病理变化为正气内虚，气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等相互胶结而成有形肿块，癌毒贯穿疾病始末。治疗早期以祛邪抗癌为主，中期以扶正固本与祛邪抗癌相结合，晚期以扶正调补为主，佐以祛邪抗癌[3]。“阳化气,阴成形”出自《素问·阴阳应象大论》，是对阴阳气化规律的高度概括，阳躁化气而散，阴静成形而凝，二者交感互藏，互根互用，共主人体生命活动的正常运行。《黄帝内经》明确提出“积之始生，得寒乃生”，此处“得寒”有暗指“阳气亏虚”之意。淋巴瘤虽与实体肿瘤相似，发病具有全身或局部肿块的表现，属积病范畴；但淋巴瘤属于全身性疾病，起病即具“癌毒走注”的特点，而实体肿瘤后期虽会呈现“癌毒走注”的特征，但多属疾病的逆变范畴。于天启等[4]认为“阴成形太过”是恶性淋巴瘤的病理基础，“阳化气”是阻断恶性淋巴瘤形成的源头。司叶俊等[5]基于卫气津液学说更加强调恶性淋巴瘤的形成是“卫阳”与“津液”代谢失调的结果[4]。本文拟从“阳化气，阴成形”理论出发探讨恶性淋巴瘤之中医病因病机及治则。1 “阳化气，阴成形”的内涵《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪”，明确指出阴阳是构成万物的根本总纲，阴阳运动的平衡是机体正常运行的基础。明·张介宾注阳动而散故化气，阴静而凝故成形，对其进一步补充说明。中医学认为阳主动，阴主静，阳气具有温煦、推动、发散的化气作用，阴气具有凉润、抑制、收敛的成形功能[6]。“阳化气”是指在阳气制约下有形阴精化为气推动维持人体脏腑百骸的生理功能，“阴成形”则是指在阴气制约下无形之气或精微物质敛聚成为有形阴精的过程，“阳化气”与“阴成形”二者构成了机体气化的两种基本形式[7]。《素问·生气通天论》云：“生之本，本于阴阳”，又载“阳生阴长，阳杀阴藏”。生理状态下，阴阳相互制约平衡，阳气充足，津液得化，气血得行，卫外得固，是以从阴阳得顺，故邪不内生；病理情况下,若任何一方偏盛或不及，都会导致对方疾病状态。阴阳失调，或因阳化气太过，热盛伤津，则阴成形不足，形体消瘦，津亏血滞，或因阳化气不及，阴寒内生，寒气生浊，则阴成形过盛，痰瘀毒结互结成病[6]，即所谓“阳胜则阴病，阴胜则阳病”。宋清江等[8]指出“阳化气，阴成形”理论与现代医学代谢观基本一致，现代医学认为新陈代谢是机体生命活动的基本特征，人体糖、蛋白质、脂肪物质代谢过程中伴随着能量代谢，而阳化气正涵盖了新陈代谢中的能量代谢，阴成形涵盖了新陈代谢中的物质代谢，机体代谢的过程伴随着形气的不断转化。路振凯等[9]则从内质网结构、功能及应激角度阐述“阳化气，阴成形”的科学内涵，认为内质网动态的膜结构、内质网合成和加工蛋白质的过程及内质网应激与“阳化气”理论相似，而大分子物质合成与“阴成形”理论不谋而合，进一步推动中医理论在细胞分子层面的理论研究。2“阳化气不及，阴成形太过”是恶性淋巴瘤发生的重要病机2.1阳化不及，痰核始生《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，形象地指出阳气就像天上的太阳，是生命的源动力。《瘟疫论补注》[10]云：“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行”。历代医家多宗阳虚生寒为积病始因。《气化论讲评》[11]指出阴气是精血津液等精微物质的统称，阴气化而成形是濡养脏腑经络功能的体现。正常生理状态下，“阳化气”推动“阴成形”产生精、血、津液等人体精微物质。病理状态下，阳化气不及，始生寒邪，寒性凝滞，气机无以升降出入，机体无以生长化收藏，气血津液不得蒸腾散布濡养全身，敛聚而生气滞、血瘀、痰饮、水湿等病理产物。病理产物成为新的致病因素，进一步加重阴邪凝聚，由虚致实，由实致虚，日久恶性循环，胶结为“积”，表现为肿核、痞块等证候，也是各类“积”病的共同特点。淋巴瘤亦属于“积”的范畴，同样遵循“阳化气、阴成形”失调所致的病机，“阳化气不足”是恶性淋巴瘤形成的始动因素，但更强调“卫阳化气不足”与“津液代谢失调”双重病机因素，此与其他实体肿瘤有别。“卫气-腠理-三焦”构成了人体津液代谢的重要通路，卫阳化气不足，津液代谢失调，先生痰饮，饮聚生痰，阻滞气机升降出入，痰瘀毒蕴，积而不去，而致痰核，这恰与现代医学中细胞免疫与体液免疫紊乱而导致淋巴瘤的理论相吻合。唐心浩等[12]认为“三焦-营卫”气化体系与人身免疫代谢功能密切，中药汤剂如桂枝汤等可通过调畅“三焦-营卫”气化多靶点多通路纠正T细胞耗竭从而发挥抗肿瘤作用。2.2著而不移，阴邪聚积《素问·调经论》云：“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人”，阳化不及，无以制阴，气化失司，津液、精血等正常阴精运行受阻，阴精成形太过，变生痰湿、水饮、瘀血等阴邪堆聚而成积病。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。阳化不及，卫气开阖失度，脾运化无权，肺失宣降，肾失气化，饮留津停，痰邪聚之成块则为“瘤”。百病皆由痰作祟，痰邪常挟瘀血致病，因痰致瘀，因瘀致痰，相互为患。《灵枢·痈疽》中云：“津液和调，变化而赤为血”，可推知津血同源，痰瘀亦同源，故二者常交结致病。朱丹溪[13]云：“自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”，《金匮钩玄》[14]曰：“气不能作块，成聚块乃有形之物，痰与食积、死血”，明确指出痰瘀互结的病机，并重点强调“痰邪”是积病形成的首要病理因素，瘀血多为寒痰凝结继发的病理产物。因此阳化不及，阴精著而不移，成形功能亢进，变生痰饮瘀邪是本病发展的重要病理过程。2.3痰瘀互结，癌毒传舍中医学中“邪毒”专指一类致病因素的总称，根据其来源可为分外毒与内毒。外毒多因感受六淫邪气所发，外毒不祛深入脏腑将发内毒，内毒又可与痰饮、湿邪、瘀血等病理产物相互依附，致病具有酷烈性、广泛性、顽固性、善变性[15]。《金匮要略心典》[16]言：“毒者，邪气蕴蓄不解之”。恶性淋巴瘤患者，阳化不及，精血津液久蕴而生痰瘀湿邪，进一步发展为痰毒、瘀毒、湿毒；毒邪自身亦能生痰、生瘀，痰瘀毒交夹为病更增疾病的急骤性、缠绵性和疑难性[17]。此外，国医大师周仲瑛提出“癌毒”是导致恶性淋巴瘤的特异性毒邪，癌毒作为毒邪的一种,其致病更猛烈顽固，且癌毒常依附其他病邪共同致病，病机复杂，这也是恶性淋巴瘤区别于其他疾病的根本所在[18]。《灵枢·百病始生》云：“是故虚邪之中人也……留而不去，则传舍于络脉……传舍于经……传舍于肠胃……息而成积。”阳化不及，卫阳不固，寒客毒侵，内生痰邪，痰之为物，流动不测，随气升降，无处不及，其性黏滞，传舍于络，则络损血瘀，留滞在机体“最虚”之处，痰瘀毒互结形成新的积块，疾病缠绵难愈，故恶性淋巴瘤临床常表现为全身性多发包块，而非单一局部包块。综上所述，恶性淋巴瘤病机规律为阳化不及，卫阳亏虚无以抗邪，邪毒乘虚而入，精血津液输布失常，阴成形功能太过，而致痰饮内生，瘀血继成，痰瘀毒结于经隧，流注机体泛发痰核。3  温阳化气、化痰活血、抗癌解毒是恶性淋巴瘤之治疗大法前文已述“阳化气不及，阴成形太过”是恶性淋巴瘤的重要病机，故治疗当从阳切入，扶阳抑阴，温阳消积并举，扶正祛邪相参。根据阴邪偏盛，选择化痰消积、活血化瘀、抗癌解毒等相应治法，具体治法阐述如下。3.1健脾益肾促阳化 卫出中焦，阳化不足，多生积聚，如《景岳全书》云:“脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病”[19]，促进阳化气当以健脾益肾为要。盖脾为后天之本，主运化，脾虚则水湿内停，痰邪内生。肾为先天之本，肾阳为诸阳之根，或肾阳不足，浊阴上泛，聚而为痰；或阳虚火衰，鼓动乏力，阴寒内生，寒凝痰瘀互结。《王旭高医案》[20]载：“气温则行……为治积第一法”，方剂可选地黄类方、真武汤、六君子汤、补中益气汤等。3.2 化痰散瘀消痰核医圣张仲景云“病痰饮者，当以温药和之”，确立了痰饮病的治疗总纲，这与卫阳化气不足，痰饮内生相合。怪病多痰，“痰”是导致恶性淋巴瘤形成的关键病理要素，痰邪总属肺脾肾气化不利，水湿内停所致。此时常用方剂如五苓散、真武汤、小青龙汤、二陈汤等治疗，痰湿得温则化，积聚自消。董佳等[22]通过网络药理学探究化痰散结药对夏枯草-半夏治疗恶性淋巴瘤的潜在作用机制，结果发现其可通过多靶标、多途径发挥辅助治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的作用，主要通过调节PI3K-Akt信号通路、TNF信号通路等信号通路，核心靶点包括AKT1、JUN、TP53、MAPK1、肿瘤坏死因子TNF等。恶性淋巴瘤具有固定不移、推揉不散的特征，属“癥积”范畴。唐容川在《血证论》中提到“癥”乃气血胶结而成,须破血行气以除之，旧血不去，新血不生，方选抵当汤加减[23]。此外血府逐瘀汤、桃红四物汤、失笑散、桂枝茯苓丸、活络效灵丹也是临床常用的活血类方剂。现代药理研究发现，活血化瘀类药物能够显著抗肿瘤血管生成、改善肿瘤高凝状态，具有预防血栓并发症的作用[24-26]。3.3复法大方祛癌毒 周仲瑛教授认为癌毒贯穿于本病发生发展的始终，直言“肿瘤非常病，用药非常药”，提出抗癌祛毒的基本治则[26]。癌毒证候表现复杂多变，常为两种以上的病机复合为患，即所谓“复合病机”，且癌毒多与痰浊、瘀热、湿浊夹杂，耗伤气阴，故治疗当用“复法大方祛癌毒”，即以抗癌解毒为主，佐以化痰散结、清热解毒、活血化瘀、益气养阴等。临证用药，软坚散结之法可分为软坚化痰散结、软坚化瘀散结、软坚解毒散结、软坚行气散结等。偏痰湿者用半夏、天南星、海藻、昆布等；偏血瘀者用三棱、莪术、大黄等；热毒偏盛者用浙贝母、瓜蒌、玄参、连翘、栀子等；气郁者加乳香、没药、荔枝核、橘核等；癌毒明显者加重楼、白花蛇舌草、夏枯草、山慈菇、猫爪草、苦参等。此外，临床擅用虫类抗癌祛毒药，以收搜剔之功，引药力直达病所，如土鳖虫、全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲等。4 结语基于《黄帝内经》“阳化气，阴成形”理论，恶性淋巴瘤诊治过程当以调和阴阳为要，卫阳化气不足与津液代谢失衡是其两大关键，以温阳化气、化痰消积、活血化瘀、抗癌解毒为治疗大法。目前针对恶性淋巴瘤的治疗，西医化疗联合靶向药物是首选的一线方案，中西医协同治疗本病可以明显提高临床疗效、减轻化疗毒副反应，改善患者的症状及生活质量，提高免疫功能。但中药作用具体靶点仍不是很明确，中医证型分类尚不统一、且缺乏专方专药治疗淋巴瘤的随机对照大样本临床研究。在未来临床实践中，应更好地整合中西医学治疗淋巴瘤的优势，挖掘中西医结合的切入点，充分体现淋巴瘤治疗的规范化、个体化、精准化理念，使更多的淋巴瘤患者获益。 参考文献（略）

急性白血病是常见的造血系统恶性肿瘤,临床以发热、贫血、出血、浸润为特征,进展快、病情重、死亡率高，严重威胁人民的健康，目前国内外以联合化疗、骨髓/干细胞移植、免疫治疗、靶向治疗、中医药治疗为主要治疗手段。由于干细胞供体来源不足、费用昂贵、风险大等因素制约，我国国内目前仍以联合化疗为治疗急性白血病的主要手段，但由于化疗过程所出现的胃肠道反应、心肝肾毒性、出血、感染等副反应，很多患者不能耐受化疗，临床实践证实[1]-[7]，中医药治疗配合化疗能明显减轻化疗毒副反应，增强化疗药物敏感性及抗肿瘤效应，调节免疫，增强体质，促进骨髓抑制恢复，改善患者生活质量，且患者依从性较好，明显优于单用化疗治疗。根据临床表现，急性白血病属中医学的“温病”、“急劳”、“热劳”、“血证”、“积证”、“虚劳”等范畴。中医学认为[8]急性白血病的发病原因是由于人体正气虚弱，受到邪毒的侵袭，内外因相互作用而发病，患者先天禀赋不足，或七情内伤，饮食不节，劳役过度，损伤肝脾肾及精髓，使阴阳气血、脏腑功能失调，正气内虚，复感六淫外邪或瘟毒而致病，因虚致病，因病致虚，虚实错杂。由于急性白血病临床表现呈多态性，证候表现随病情发展及治疗情况而多变，故需根据证候变化而调整治则和方药，根据我们的临床体会，将本病分为三期，采用中药分期序贯疗法联合化疗治疗，临床取效明显，现介绍如下。1.化疗前期：患者初次诊断为急性白血病尚未行化疗或化疗后骨髓抑制恢复准备再次行化疗前，此期患者高热、出血等邪实情况比较明显，肿瘤细胞增殖旺盛（或化疗药对肿瘤细胞的杀伤作用基本消失），同时正常造血功能受抑，兼见正虚征象，临床常见发热，咽痛，骨痛，肝脾、淋巴结肿大，皮肤粘膜瘀点瘀斑，鼻衄齿衄，甚则便血、尿血，头晕乏力，腰膝酸软，盗汗低热，五心烦热，舌质红或暗红，苔黄燥或灰黑，脉滑数弦大，中医证属热毒内盛，痰瘀蕴结，热迫血行，兼以气阴两亏，治拟清热解毒，化痰活血，凉血止血，益气养阴，祛邪为主，兼以扶正，使袪邪而不伤正，扶正利于抗邪，方用黄连解毒汤、犀角地黄汤、清营汤、消瘰汤、桃红四物汤、四君子汤、六味地黄丸加减化裁，常用药味为太子参、生白芍、生白术、生地、炒丹皮、黄连、炒黄柏、栀子、黄芩、白花蛇舌草、半枝莲、小蓟草、玄参、浙贝母、蛇莓、木馒头、三棱、莪术、龙葵、山豆根、雄黄、青黛等。现代药理研究表明[9]-[14]，很多清热解毒、活血化瘀、化痰散结中药具有抗肿瘤、调节免疫的作用。某些低增生性白血病患者，初期表现为外周血三系低下，贫血严重，正虚症状明显，此时若一味使用苦寒攻下、解毒活血，不仅不能解决标实，而且极易伤正，使正气更虚，病情恶化而犯虚虚之戒，宜扶正为主，兼以解毒攻邪，待患者血象改善，再以祛邪为主，为患者顺利进入化疗期打下坚实基础。2.化疗期：全身化疗目前仍为急性白血病达到完全缓解最有效的方法，患者越早达到完全缓解，其生存时间也越长，根据患者全身情况，采用诱导缓解或巩固强化、维持治疗方案，使患者达到或维持完全缓解状态，延长无病生存期。然而，化疗期间，由于化疗药的毒副反应，患者常出现胃肠道反应、心肝肾脏、神经系统毒性反应，临床表现多见恶心呕吐纳差、腹胀腹泻、头晕心悸、乏力盗汗、舌淡苔白，脉细濡滑，中医辨证为气阴两虚，脾胃虚弱，中焦失和，治拟益气养阴，健脾和胃，化湿助运，临床常用香砂六君子汤、温胆汤、左金丸加减。与此同时，常加用少量清热解毒、化痰散结之品，如白花蛇舌草、半枝莲、浙贝母、小蓟草等，协同化疗药，加强抗肿瘤效应。实验研究表明[14]-[16]，浙贝母、川芎具有逆转白血病细胞耐药、增强化疗药敏感性作用。因而化疗期间联合中药治疗可以达到增效减毒作用，提高急性白血病患者缓解率。值得注意的是，由于一些白血病患者化疗期间胃肠道反应较重，服用中药汤剂存在一定困难，除采用少量频服外，在不影响药效的基础上，可以对中药剂型进行改进，研发中药片剂及注射用药，以增加有效利用度，提高临床疗效。3.化疗后期：白血病患者化疗后往往出现骨髓抑制，以化疗后7至10天最明显，此期以脏腑功能失调、气血亏虚、骨髓损伤为特点，临床常见神疲乏力、头晕耳鸣、纳呆食少、腰膝酸软、面色无华、舌淡苔白、脉沉细数，治拟健脾益肾，益气养血，兼以清解邪毒，扶正为主，佐以祛邪，常用六君子汤、左归丸、右归丸加减化裁。应当注意的是，白血病化疗后期往往是邪衰正虚，元气、胃气、津液、精血均有损伤，治疗应以扶正培本为主，但不可骤进温补之剂，一则虚不受补，二则易闭门留寇，助火生热，使已控制的热毒之邪“死灰复燃”，而犯实实之弊，临证常选用健脾补肾中药扶正固本为主，少佐解毒散结抗瘤之品以祛除残留之邪毒，使补而不滞，清而不过。此期患者由于骨髓抑制，外周血三系下降明显，常出现发热、出血、贫血等，应配合西医升白、抗感染、止血、输血支持等手段，使患者安全度过骨髓抑制期。近年来众多实验表明[17]-[19]，很多益气养阴补肾中药具有调节免疫、消除白血病微小残留病灶、增强机体免疫监视系统功能的作用，从而有效防止急性白血病复发，延长生存期。4.急则治其标：急则治其标就是在热毒内盛、血热妄行、内闭外脱而表现明显出血、发热、神昏时，因病情较急，进展迅速，应速投清热解毒、凉血止血、醒脑开窍之剂治标为先。常用犀角地黄汤、黄连解毒汤、清瘟败毒汤、十灰散、安宫牛黄丸、紫雪丹等加减，若兼有腑气不通，可酌加《伤寒论》之泻心汤，取“泻心即是泻火，泻火即是止血”之意，釜底抽薪，泻热止血。临证可结合输血、抗感染、脱水降颅压等综合措施以快速控制病情，待热毒祛除、发热平息、出血控制后，再图后治。5.时时固护胃气：前贤云：“有胃气则生，无胃气则死。”胃为水谷之海，主受纳腐熟，以降为和，喜润而恶燥；脾主运化、升清，喜燥而恶湿。脾胃为气机升降的枢纽，凡食物、药物无不经由胃之摄纳、腐熟，且人体生命活动的维持，全赖于水谷精微化生的气血阴精，而水谷精微的化生，又离不开脾胃发挥正常的运化功能。故临证时应非常重视顾护胃气，因为急性白血病患者进行化疗及应用大量药物，极易损伤脾胃，脾胃一伤，则气血生化无源，肾之精气失去水谷精微的充填，治疗药物难以发挥作用，造血功能也就无以恢复，所谓“胃气一绝，百药难施”。 因此，中药分期序贯治疗白血病过程中，每每加用理气助运、和胃化湿之品，使得攻邪而不伤中、补虚而不壅滞，常取香砂六君子汤加减，药如制半夏、陈皮、白蔻仁、炒枳壳、佩兰叶等。目前，除了急性早幼粒细胞白血病以外，纯中药治疗白血病好转率仍较低，无法达到与化疗药同样的效果，而中药分期序贯疗法联合化疗可以提高急性白血病的缓解率，减轻化疗毒副反应，逆转白血病细胞耐药，消除微小残留白血病病灶，增强机体免疫监视功能，改善体质，但并非所有患者都能取得这些效果，因而需要进一步开展中医药治疗急性白血病的临床研究，同时深入中医药调节机体免疫、逆转耐药、诱导分化、促进凋亡等作用靶点的实验研究，使实验研究与临床紧密结合，以进一步优化中医药治疗急性白血病的方案。参考文献（略）

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一组以难治性血细胞质、量异常和高风险发展为急性白血病为特征的恶性克隆性造血干细胞疾病，其具有高度异质性，1982年FAB协作组将其分为5型，2001年WHO对MDS的FAB分型进行修正，将其分为8个亚型，不同亚型MDS具有不同的特点和预后，1997年国际MDS危险分析专题研习会提出MDS预后积分系统（IPSS），将MDS分为低危组、中危-1组、中危-2组和高危组，经验证明，IPSS积分能满意地反映MDS患者的生存期和转为白血病的危险，这一积分和危险划分系统已为国际上普遍认同和采用，实际上成为一个最能反映MDS患者临床预后的分型系统，对于指导MDS患者的治疗极有帮助[1]。目前国内外对本病的发病机制尚不十分清楚，国内治疗本病给予诱导分化剂、化疗、免疫抑制剂、雄激素及支持疗法等，但疗效不理想，个体差异性较大，且具有较多毒副反应。中医药治疗MDS具有良好临床疗效，且在改善症状，提高生存质量，减少治疗毒副反应方面具有明显优势。根据临床表现，MDS属于中医学“虚劳”、“血证”、“积聚”、“急劳”等范畴，中医学认为MDS的发病原因是由于人体正气虚弱，受到邪毒的侵袭，内外因相互作用而发病，患者先天禀赋不足，或七情内伤，饮食不节，劳役过度，损伤肝脾肾及精髓，使阴阳气血、脏腑功能失调，正气内虚，复感六淫外邪或瘟毒而致病，因虚致病，因病致虚，虚实错杂。由于MDS的异质性及临床表现多态性，我们根据IPSS分型，运用中医药分型辨治MDS，临床取效明显，现介绍如下。1.低危型MDS（IPSS低危/中危-1型）：此型多见于MDS的RA、RARS、RCMD、RCMD-RS、5q－综合征型，中位生存时间3-5年，转化急性白血病时间较长。此型MDS属中医学“虚劳”、“血证”等范畴，病位在肾与脾，《张氏医通》云：“人之虚，非气即血，五脏六腑莫能外焉，而血之源头在乎肾，气之源头在乎脾”，强调了脾肾亏损在虚劳发病中的重要性。血的生成有赖于五脏的功能协调，其中与脾肾两脏的关系最为密切。脾为后天之本、气血生化之源; 肾为先天之本，主骨生髓、主藏精，精血同源。脾肾的强弱决定了正气的盛衰，脾肾之间的功能协调对于生精化血起着重要的作用，脾胃健运，则气血生化有源; 肾精充足则髓有所养，造血机能正常。若先天禀赋不足，或后天诸因内伤，往往可致脾肾亏虚，临床多见神疲乏力、头晕心悸、腰酸、面色无华等症状。临床上这类患者又可分为脾肾阳虚、脾肾阴虚、脾肾阴阳两虚三型，脾肾阳虚患者常见腰膝酸冷，大便溏薄，神疲乏力，畏寒肢凉，面色苍白，舌淡胖，苔薄白或白腻，脉沉细弱，临证常用右归丸、金匮肾气丸、四君子汤等方剂健脾温肾，常用中药如仙灵脾、菟丝子、补骨脂、党参、黄芪、杜仲、桑寄生、淮牛膝、干姜之类；脾肾阴虚者常见口干欲饮，大便干结，潮热盗汗，面色潮红，舌偏红质干，苔少，脉细数，临证常用左归丸、大补元煎、杞菊地黄丸、增液汤等健脾滋肾，常用药物有女贞子、熟地、山萸肉、制首乌、炙鳖甲、淮山药、太子参、生地、麦冬等；脾肾阴阳两虚者，以上两类症状可兼而有之，临证用药可根据阴虚阳虚侧重不同而适当选用。临证时不能忽视阳中求阴、阴中求阳，即在滋阴为主方药中加入少量温阳之品，温阳为主方药中加入少量滋阴药，以获“阴得阳升，而源泉不竭”，“阳得阴助，而生化无穷”之效。现代研究证明，补肾中药可以刺激骨髓造血,诱导造血细胞分化，并可提高机体免疫功能和应激能力，益气健脾药也有调节免疫功能的作用。邪毒是MDS的重要致病因素，包括能对机体产生毒害作用的各种致病物质，如六淫、疫毒、药毒等，这些邪毒能否致病，在相当程度上还取决于机体正气的强弱, 尤其是脾肾两脏的功能状态。“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。低危型MDS，正气虽虚，尚能与邪毒抗争，邪毒始张，虚损不甚，治疗时应加入少量清热解毒之品，如白花蛇舌草、半枝莲、车前子、炒黄柏等，应用时，药味较少且剂量不宜过重，旨在清解邪毒而不伤正气。我们于临证时常结合刺激骨髓造血西药如雄激素或免疫抑制剂环孢素等，中西医结合治疗低危型MDS，取得良好效果。2.高危型MDS（IPSS中危-2/高危型）：此型多见于MDS的RAEB型，因原始细胞比例较高，转化急性白血病较快，生存时间短，治疗难度大，目前仍是国内外医学界的难题。高危型MDS属于中医学“虚劳”、“血证”、“积聚”、“急劳”等范畴，此期患者正气渐衰，邪毒日进，暗耗阴血，可见日益加重的贫血等证；毒蕴日久，病情逐渐发展，邪毒与瘀血交织互结发为积块，邪毒侵及骨络则为骨痛，毒热上扰神明，则躁动神昏，甚则“阴阳离决，精气乃绝”。邪毒内停是脾肾亏虚、脏腑失调的病理反映，邪毒既是MDS发病过程中的的病理产物，出现在MDS发病过程中的任何一个阶段，同时又可作为一种致病因素而加重出血、诱发感染，形成恶性循环，变证百出，缠绵难愈。邪毒内袭，留于体内，或影响气血化生；或引起扰血妄行；或积于脏腑；或阻滞经络，变生诸证。气血亏损，血虚脉络不充，气虚血行不畅，或气虚统血无权，或血热迫血妄行，血溢脉外，日久髓海瘀阻，瘀血不去，则新血不生。故临证治疗高危型MDS时，应重用清热解毒、活血化瘀中药，同时，佐以健脾益肾之品，使祛邪而不伤正，扶正利于祛邪。常用的解毒化瘀中药，如白花蛇舌草、半枝莲、小蓟草、浙贝母、三棱、莪术、木馒头、炒丹皮、丹参、景天三七、虎杖根、雄黄等，剂量宜偏大，配合健脾益肾、益气养血之品，起到标本兼施、相辅相成的作用,使毒去邪退、气生血长。大量实验研究表明, 清解邪毒药具有抑制骨髓异常增生、调整机体免疫功能、诱导分化造血干细胞生长,促进白血病细胞凋亡、加速骨髓微循环新陈代谢等作用, 从而有利于MDS骨髓的正常造血。由于高危型MDS转化为急性白血病的高度危险性，故临证治疗时，一般采用中西医结合治疗，中药联合西医化疗、诱导分化治疗等，可取得较好疗效。3.急则治其标：“急则治其标”就是在热毒内盛，血热妄行而表现明显出血、发热时，因病情相对较急，进展迅速，应速投清热解毒、凉血止血之剂治标为先，常用犀角地黄汤、黄连解毒汤、清瘟败毒汤、十灰散等方剂加减，常用药物有水牛角、生地、丹皮、赤芍、焦山栀、茜草、白茅根、小蓟、仙鹤草、景天三七、炒黄柏、连翘、羚羊角之类。若兼有腑气不通，可酌加伤寒泻心汤，取“泻心即是泻火，泻火即是止血”之意，釜底抽薪，泻热止血。临证可结合输血、抗感染、激素等治疗以快速控制病情，待热毒祛除、发热平息、出血控制，再图后治。热退血止之初，多为本虚标实，常伴见咳嗽咯痰，鼻塞流涕，发热咽痛等邪袭肺卫症状，此时当宜先祛外邪，祛邪可以安正，虽有正虚之象，不可一味补益，以免闭门留寇，酿生变证。辩其寒热表里，酌情选用解表散寒、宣肺祛痰、疏散风热、解毒利咽之品。本类病证多属本虚标实，脾肾气血多为亏损不足，且常有出血倾向，故切忌过用辛散发汗、苦寒泻热、药性峻猛之品，以免伤阴耗气、耗血动血，临证常用荆防败毒散、银翘散、小柴胡汤、三拗汤、二陈汤之类加减，常用药物有炒防风、炙麻黄、杏仁、桔梗、前胡、黄芩、制半夏、连翘、板蓝根、蒲公英、车前子、炒枳壳等，并于祛邪之中辅以益气健脾、补肾养血之品，使邪祛而不伤正。4.时时固护胃气：前贤云：“有胃气则生，无胃气则死”。胃为水谷之海，主受纳腐熟，以降为和，喜润而恶燥，脾主运化，脾主升清，喜燥而恶湿，脾胃为气机升降的枢纽，凡食物、药物无不经由胃之受纳、腐熟，且人体生命活动的维持，全赖于水谷精微化生的气血阴精，而水谷精微的化生，又离不开脾胃发挥正常的运化功能。故于临证时应非常重视顾护胃气，因为MDS一般病程较长，素体脾胃亏虚，长期服药易伤脾胃，脾胃一伤，则气血生化无源，肾之精气失去水谷精微的充填，治疗药物难以发挥作用，造血功能也就无以恢复，所谓“胃气一绝，百药难施”。 因此于健脾补肾、清解邪毒和活血化瘀等方药之中，每每加用理气助运、和胃化湿之品，以达到补而不壅滞、泻而不伤中，常取香砂六君子汤加减，药如制半夏、陈皮、白蔻仁、炒枳壳、佩兰叶等。综上，MDS的基本病机可以归纳为“脾肾亏虚为本，瘀毒内停为标”，即正气亏虚责于脾肾两脏，邪气内结归于瘀毒两因，不同分型MDS具有不同的病机特点，临证时应辨病和辨证相结合，分层分期治疗。我们采用健脾补肾活血解毒方药为主治疗MDS，先后观察临床病例100多例，总有效率达76%以上[2][3]。当前MDS WHO分型及IPSS系统对判断MDS预后比FAB分型更具优势，而中医辨证施治联合西药治疗MDS确有较好的疗效，因而目前当务之急是，将中医辨证论治和MDS最新分型结合起来，开展多中心、对照的临床试验，以进一步制定合理、公认的治疗方案，同时深入开展中医药调节机体免疫、诱导分化、促进凋亡、刺激造血等作用靶点的实验研究，使实验研究与临床紧密结合，以进一步优化中医药治疗MDS的方案。参考文献（略）

再生障碍性贫血（简称再障）是一种以全血细胞减少和骨髓造血衰竭为特征的血液系统难治性疾病，目前中医药联合环孢素、雄激素是国内公认的治疗再障有效、安全的方法。现将中医药治疗再障的原则与策略介绍如下。1掌握标本缓急再生障碍性贫血（再障）是一种常见的难治性血液系统疾病，表现为外周血一系或多系下降，骨髓造血功能低下，临床多见贫血、感染、发热、出血等症状。本类疾病，根据其临床表现，属于中医“虚劳”“髓劳”“血证”等范畴。临证应根据病情的轻重，权衡标本缓急，随证采用“急则治其标，缓则治其本”的原则进行治疗。急则治其标就是在热毒内盛、血热妄行而表现明显出血、发热时，临床上重型再生障碍性贫血多表现为此期，因病情相对较急，进展迅速，应速投清热解毒、凉血止血之剂治标为先。常用犀角地黄汤、黄连解毒汤、清瘟败毒汤、十灰散等方剂加减，常用药物有水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍药、焦山栀、茜草、白茅根、小蓟、仙鹤草、景天三七、炒黄柏、连翘、羚羊角之类。若兼有腑气不通，可酌加《伤寒论》之泻心汤，取“泻心即是泻火，泻火即是止血”之意，釜底抽薪，泻热止血。临证可结合输血、抗感染、激素等综合措施以快速控制病情，待热毒祛除、发热平息、出血控制后，再图后治。热退血止之初，多为本虚标实，常伴见咳嗽咯痰、鼻塞流涕、发热咽痛等邪袭肺卫症状，此时当宜先祛外邪。祛邪可以安正，虽有正虚之象，亦不可一味补益，以免闭门留寇，酿生变证。可根据寒热表里之不同，酌情选用解表散寒、宣肺祛痰、疏散风热、解毒利咽之品。本类病证多属本虚标实，脾肾气血多为亏损不足，且常有出血倾向，故切忌过用辛散发汗、苦寒泻热、药性峻猛之品，以免伤阴耗气、耗血动血。临证常用荆防败毒散、银翘散、小柴胡汤、三拗汤、二陈汤之类加减，常用药物有炒防风、炙麻黄、杏仁、桔梗、前胡、黄芩、制半夏、连翘、板蓝根、蒲公英、车前子、炒枳壳等，并于祛邪之中辅以益气健脾、补肾养血之品，使邪祛而不伤正。缓则治其本就是在无明显出血、发热、感邪症状时，采取健脾、补肾、养肝、调养精血类方药，临证常用大补元煎、六君子汤、圣愈汤、左归丸、右归丸等方，常用药物有党参、黄芪、太子参、白术、淮山药、白芍药、女贞子、熟地黄、山萸肉、菟丝子、仙灵脾、桑寄生、怀牛膝、制何首乌、杜仲、补骨脂、全当归等。2注重补肾健脾再生障碍性贫血一般病程较长，病情虚实错杂。周师认为其发病与五脏均有关系，但与脾肾两脏的关系最为密切。因肾为先天之本，主骨生髓，主藏精，精血同源；脾为后天之本，气血生化之源，“中焦受气取汁，变化而赤以为血”，且脾主统血，血液正常循行于脉中，有赖于脾气之统摄。脾之健运有赖于肾阳之温煦，而肾精之充沛又需脾胃之补养，因此脾肾之间的功能协调对于生精化血起着重要作用。本病患者多有神疲乏力、心悸头晕、面色无华、唇甲苍白等气血亏虚的表现，且病程一般较长，久病及肾，久病必虚，精血亏虚的病机贯穿疾病的始终，其血亏乃由后天之脾化源匮乏，以致血不得赖气化生,或是失血导致血液丢失过多，精亏乃肾中精气亏损，以致骨髓空虚，精不化血。肾中阳气根于肾阴，具有温养脏腑的功能。一方面，肾精虚损，导致肾阳不振，进而不能鼓动骨髓造血；另一方面，又因肾精亏虚，虚热内生，耗损阴津，日久精枯髓竭，无以化生气血。脾肾不得相协，导致气血阴精亏损，诚如《张氏医通》所云：“人之虚，非气即血，五脏六腑莫能外焉，而血之源头在乎肾，气之源头在乎脾。”可见脾肾两虚在虚劳、虚损中占有主要地位。本病慢性期临床可分为脾肾阳虚、脾肾阴虚、脾肾阴阳两虚三型。脾肾阳虚患者常见腰膝酸冷，大便溏薄、神疲乏力、畏寒肢凉、面色苍白，舌淡胖、苔薄白或白腻，脉沉细弱，临证常用右归丸、金匮肾气丸、四君子汤等健脾温肾，常用中药如仙灵脾、菟丝子、补骨脂、党参、黄芪、杜仲、桑寄生、淮牛膝、干姜之类；脾肾阴虚者常见口干欲饮、大便干结、潮热盗汗、面色潮红，舌偏红质干、苔少，脉细数，临证常用左归丸、大补元煎、杞菊地黄丸、增液汤等健脾滋肾，常用药物有女贞子、熟地黄、山萸肉、制何首乌、炙鳖甲、怀山药、太子参、生地黄、麦冬等；脾肾阴阳两虚者，以上两类症状可兼而有之，临证用药可根据阴虚阳虚之侧重而适当选用。在临证时特别强调应阳中求阴、阴中求阳，即在滋阴为主方药中加入少量温阳之品，温阳为主方药中加入少量滋阴药，以获“阴得阳升，而源泉不竭”“阳得阴助，而生化无穷”之效。3扶正不忘祛邪再生障碍性贫血的基本病变是脾肾亏损，气血生化无源，髓虚精血不复，健脾补肾、扶正固本为治疗本类疾病的重要方法。但本病患者大多病程较久，素体亏虚，稍有不甚，极易感邪，所谓“邪之所凑，其气必虚”。常因感受六淫之邪，或七情内伤，或劳损脾肾，邪气乘虚内伏少阴或太阴；或邪毒内陷，灼伤营血，交阻髓道，耗精伤髓；或气血亏损，血虚脉络不充，气虚血行不畅，或气虚统血无权，血溢脉外，日久髓海瘀阻，瘀血不去，则新血不生。因此，本病以正虚邪实为多，主要表现为邪毒入侵、火热炽盛和瘀血内停。祛邪是再障治疗过程中不可缺少的重要方法，在临证施治时强调扶正固本，不忘祛邪。祛邪当明其所因，常用祛邪方法为泻火凉血、清解邪毒和活血化瘀、祛瘀生新。对于出血为主者，可用犀角地黄汤、十灰散、三黄泻心汤等泻火凉血，药取水牛角、生地、赤芍药、炒牡丹皮、茜草、炒黄芩、小蓟等；以感染发热为主者，常用清解邪毒之品，如连翘、蒲公英、车前子、焦山栀、白花蛇舌草等，药味不宜过多，一般不用大量苦寒清热之品，以避免伤脾碍胃之虞；对久治不愈或面色灰暗有瘀血表现者，加用丹参、当归、赤芍药、生山楂等平和的活血化瘀药，活血而不伤血，慎用峻猛破血之品，以免耗血动血。4时时顾护胃气前贤云：“有胃气则生，无胃气则死。”胃为水谷之海，主受纳腐熟，以降为和，喜润而恶燥；脾主运化、升清，喜燥而恶湿。脾胃为气机升降的枢纽，凡食物、药物无不经由胃之摄纳、腐熟，且人体生命活动的维持，全赖于水谷精微化生的气血阴精，而水谷精微的化生，又离不开脾胃发挥正常的运化功能。临证时应非常重视顾护胃气，这是因为再生障碍性贫血一般病程较长，患者素体多脾胃亏虚，长期服药易伤脾胃，脾胃一伤，则气血生化无源，肾之精气失去水谷精微的充填，治疗药物难以发挥作用，造血功能也就无以恢复，所谓“胃气一绝，百药难施”。因此，在治疗再障时常于健脾补肾、清解邪毒和活血化瘀等方药之中，每每加用理气助运、和胃化湿之品，以使得补而不壅滞、泻而不伤中，常取香砂六君子汤加减，药如制半夏、陈皮、白蔻仁、炒枳壳、佩兰叶等。5师古融汇新知中医治疗再障，在辨证论治的同时，充分吸取现代医学的最新知识和科研成果。辨证论治应与辨病论治相结合，认为中西医各有所长，应该取长补短，相互促进。辨证论治是中医学的特色，不但不能丢，而且要不断发扬。临证根据再障的发病机制和临床特征，在辨证论治的基础上，常根据现代药理学研究成果有针对性地辨病选择用药，如生黄芪、女贞子等具有调节免疫作用；仙灵脾、菟丝子、补骨脂、制何首乌、黄芪、党参等可促进骨髓造血细胞的增殖；景天三七、仙鹤草、羊蹄根、木贼草等有升高血小板的作用；制何首乌、甘草等具有类似糖皮质激素的功用等。中医的辨证与西医的辨病有机结合，可使疾病所在的病因、病位、病机及其病性的辨证准确化，在治疗上就具有针对性，在临床疗效上就可以获得最大程度的提高。

血液病大多属疑难病，中医药治疗血液病从整体观念出发，采用辨证论治或辨病治疗等方法，具有良好的临床疗效和鲜明的特色优势，而良好的疗效又离不开日常生活的调护，血液病的调护应把握以下四大要点。01 调摄饮食要适宜血液病饮食调养的原则是富含营养，易于消化，不伤脾胃，避免辛辣、刺激、过冷、过硬食物。充足的营养可扶助正气，有利于机体恢复。用铁锅炒菜煮饭，可以增加食物中的铁质，能有效防治因食物缺铁而发生贫血；新鲜蔬菜中的维生素C、P等营养素可降低毛细血管的通透性，减少出血；注意饮食卫生，饮食有节，多进软食，不吃辛辣，不饮烈酒，不吃海鲜生硬，可以防止出血和疾病进展或复发；避免饮食偏嗜，当宜摄取高营养、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，可以提供造血有关原料，有利于恢复造血功能。02 调畅情志要豁达中医有“气生百病”之说，不良情绪常是致病的原因或复发的诱因。思虑过度、情志不遂会使肝气失疏，脾胃运化失司，而“脾胃为后天之本，气血生化之源”，若情志内伤会影响脾胃的功能和气血的生成。贫血患者要注意调节情志，防止七情内伤，有利于脾胃功能的正常运行而化生气血；白血病患者应保持心情舒畅，避免精神紧张、过度的喜悲、惊恐、盛怒等不良情志刺激，要有良好的心态，心胸豁达，情绪乐观，有利于病情的控制和恢复。如此身心并调，可以取得“正气存内，邪不可干”的良好效果。03 生活防护要注意血液病患者生活起居要有规律，慎起居，避风寒，预防感冒；节制房事，勿房劳过度，以免耗伤肾精；避免接触有毒有害物质，加强劳动防护；不随意用药，忌用或慎用对造血系统有影响的药物，如磺胺类、解热镇痛药、噻嗪类利尿药、驱虫药等，某些抗菌素的使用应严掌握指征，防止滥用，使用过程中必须定期观察血象。04 劳逸结合要得当注意劳逸结合，避免劳累过度，适当安排一些适合病体的劳动与体育锻炼，以舒畅筋骨脉络，调达气血，增强机体的抗病及康复能力，根据自身特点及爱好，选择一、二项健身防病项目，如散步、慢跑、游泳、做操、跳舞、太极拳、五禽戏，健身操、气功等，有利于血液病的治疗和康复。

很多血液淋巴肿瘤病患不断在问： 化疗缓解后如何防治复发?如何中药调理帮助恢复体质?少些疗程、小些剂量行不行?化疗停用后如何防治淋巴结再次肿大?反复化疗甚至移植后血象总是偏低怎么办?化疗所致食欲不好、睡眠欠佳、脱发便干等等如何调理?诸如此类问题层出不穷…… 首先，借此介绍一下基本概念，所谓血液淋巴肿瘤常见各种类型的白血病、淋巴瘤、骨髓瘤，等等;很多病患接受化疗获得完全缓解，进入微小残留病状态，西医常常需要序贯实施多个疗程化疗，有条件甚至予以实施骨髓移植，尽最大限度杀灭残留病灶，目的在于防止复发!然而，临床发现，尽管充分化疗，相当部分病患仍然难以避免复发，即便实施骨髓移植也只是进一步降低复发率，提高远期无病生存率……;治愈尚未获得，中医调养帮扶! 临床上，伴随着打击性化疗不断实施，剂量逐渐递增，尤其骨髓移植的超大剂量化疗的预处理，不断“伤害”着病患的体质与脏器功能，易于合并感染等问题，显著影响病患的生活与生存质量;临床常常遇到病患因面色少华，易于倦怠，反复感染，爪甲瘀黑，畏寒肢冷，食欲不佳，睡眠不好，等等病状而寻求中医调理，以期缓解症候，促进体质恢复;更加重要的寻求中医介入帮扶调理，消杀微小残留病防止复发。 讲解中医调理之前，先来介绍中医对血液淋巴肿瘤的认识，此类疾病因毒(外感与内蕴)致病，因病致虚，虚实夹杂;缓解之后，处于余毒(病毒与药毒)未清，正气未复状态。 血液淋巴肿瘤的发生发展，与邪毒密切相关;白血病、淋巴瘤与骨髓瘤与不同邪毒相关： 其一：白血病一类，临床常呈发热、出血、贫血、骨痛、肝脾肿大等症候，归属中医学温/瘟病范畴;此疾由温/瘟毒所致，常为外感获得，侵袭迅猛，耗伤气阴，易于泛滥，深伏骨髓而发病;病位深，病情重，变化快，中医历来有称“伏邪温病”之说，民间俗称“血癌”之证;常见气阴亏虚、瘟毒内蕴证型。 其二：淋巴瘤一类，临床常呈淋巴结肿大，和/或肝脾肿大等表现，归属中医学痰核或瘰疬范畴;此疾由痰毒所致，外感与内伤兼夹杂而成，古曰：“脾乃生痰之源，肺乃贮痰之器”，脾虚生痰，夹杂外感邪毒蕴结而成;痰毒上犯于肺，循肺朝之百脉，痰核随之分布上中下三焦，常在颈部、腋窝与腹股沟等部位;此类邪毒易于流注缠绵;冠以“恶核”最为适宜，此之谓恶性痰核;常见脾虚痰毒内蕴证型。 其三：骨髓瘤一类，临床常呈腰骨酸痛、甚至骨折，虚劳血虚，以及肾衰竭、高粘滞血症等征象，此疾由瘀毒所致，临床常现肾虚血瘀征象：瘀阻不通与肾虚失荣而骨痛，血瘀不除，新血不生而贫血，淤血阻络而高粘滞血症等;冠以“髓瘤”概括本病较为贴切，凸显病位在骨髓，病性属癌瘤;常见肾虚瘀毒内蕴之证。 化疗、放疗及其移植预处理等均系“大毒”之药，大毒治病，十去七八，获得缓解，进入微小残留病阶段，此乃中医所谓余毒;血液淋巴肿瘤病患体内既有疾病之余毒，也存在药毒残余，且正气未能复原态势;如何进一步清除余毒，恢复正气，改善体质，防治复发?中医帮您辩证排毒扶正、养护生命。 如何排毒养生?如何消杀微小残留病防止复发? 白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等由不同邪毒所致：白血病之类，予以清温解毒，辨证加味诸如石膏、白花蛇舌草、半枝莲、青黛、雄黄等，兼顾益气养阴而扶助正气，配伍诸如黄芪、太子参、女贞子、天冬药味施治;淋巴瘤之类，予以涤痰解毒，辩证加味诸如浙贝母、法半夏、山慈姑、黄药子等，兼顾健脾益气而扶助正气，配伍诸如黄芪、党参、白术、茯苓、薏仁米等药味施治;骨髓瘤之类，予以祛瘀解毒，辩证加味姜黄、莪术、全蝎、水蛭、丹参等，兼顾益肾固精而扶助正气，配伍诸如补骨脂、菟丝子、牛膝、骨碎补、女贞子、枸杞子等药味施治;如上所述，扶正祛邪促进康复! 各类血液淋巴肿瘤病患，建议饮食方面可以多些摄入如下食物：1)胡萝卜：煲汤、榨汁、做菜等;2)薏仁米：煲汤、煲粥以及制作米糊等;3)大蒜：炒菜、凉拌等可以加入，也可服用大蒜素胶囊以及相关保健品;4)多些饮茶，尤其新鲜的各类绿茶，有益排毒养生;5)重用仙鹤草，煲汤，泡茶均可;此外，医生开的中药处方，煎煮之后药渣不要丢弃，建议加入磁石睡前沐足，既可以促进足部穴位吸收而增效，也可改善病患睡眠质量。 针对不同疾病与症候，病证结合辨识加减上述药味施治，或选用含有类似药味的中成药服用，帮助血液淋巴肿瘤病患消杀微小残留病，排除致病之毒与化疗之药毒，促进恢复体质与体能，改善并缓解各类化疗甚至移植遗留之病状;不过温馨提醒病患，需要在医生指导下辩证加减应用。 白血病、淋巴瘤、骨髓瘤只是血液淋巴肿瘤中代表性疾病，诸如慢性骨髓增殖性肿瘤诸如原发骨髓纤维化、真性红细胞增多症，伴有原始细胞增多的骨髓增生异常综合征等均可以参照辨治。

第1代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）为慢性粒细胞白血病（CML）的治疗带来里程碑式的进步。目前CML相关临床试验大多聚焦于停药试验，甚至是二次停药，以及能够对抗T315I突变的第3代TKI，而常规治疗更关注于快速降低BCR-ABL转录本水平。同时，对一些特殊患者的治疗管理得到重视。目前，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）在慢性粒细胞白血病（CML）的治疗中得到广泛应用，使大多数CML患者获得长期生存。越来越多的试验研究都在评估TKI长期治疗后的停药结果，甚至是停药复发后的二次停药。我们对TKI联合干扰素加快CML BCR-ABL转录本下降速度、能够治疗T315I突变的第3代TKI，以及儿童、妊娠及老年CML患者的治疗管理等进行总结。停药试验EURO-SKI试验通过对接受TKI治疗超过3年并获得分子学反应（MR）4的CML慢性期患者进行停药观察，认为无治疗缓解（TFR）与深层分子学反应（DMR）相关[1]。2年时MR3的TFR（TFR3）率为67.4%，MR4的TFR（TFR4）率为56.8%。停药后中位MR3丢失时间3.8个月，中位MR4丢失时间3.2个月。在丢失MR4后，1年时MR3丢失率为77%。单因素分析发现TFR3和TFR4与诊断年龄>40岁、无耐药、MR4持续时间和停药时≥MR 4.5相关。多因素分析发现二者与发病年龄、BCR-ABL1转录本类型、Sokal积分、停药时TKI剂量、TKI耐药、停药时MR4持续时间、停药时的反应深度有关。低危组2年TFR3率和TFR4率分别为81.8%和80.0%，中危组分别为66.6%和61.5%，高危组分别为42.3%和30.8%。STOP 2G-TKI研究更新了达沙替尼和尼洛替尼的停药数据。41%的患者在停药5个月失去主要分子学反应（MMR）[2]。60个月时TFR率56%，但是随着停药后MMR获得时间延长，TFR率逐渐上升，3、6、12、18个月仍获得MMR，TFR率分别为64%、76.7%、86.2%、92.1%。既往对TKI反应差和耐药是预后极差的不良因素，对TKI反应差和（或）耐药患者60个月TFR率为29.8%，而对TKI反应好和不耐药的患者TFR率为63.6%。反应差和（或）耐药患者更易出现早期复发，6个月复发率为47.8%，其他患者复发率仅20.9%。二次停药试验RE-STIM研究对第1次停药失败、重获MR4.5的CML-CP患者进行二次停药的结果进行总结[3]。24、36、48个月第2次停药的TFR率分别为44.3%、38.5%、33.2%。第1次停药后的分子学复发速度与预后密切相关。第1次停药后3个月MR4.5患者的48个月TFR率为53%，其他患者则仅为26%。第1次停药后的无TKI治疗时间也与预后密切相关。第1次停药后无TKI治疗时间超过6个月患者的48个月TFR率为45%，其他仅为27%。对重启TKI治疗的患者，55%在3个月内重获MMR，41%在5个月内重获MR4.5。来自法国巴黎大学的一项研究关注了晚期分子学复发（2年以上TFR的分子学复发）和二次TFR[4]。第1次停药前TKI治疗时间7.4年，停药时31%患者既往接受干扰素治疗，54%患者接受伊马替尼治疗，46%患者接受第2代TKI治疗。1、3、5、7年第1次TFR（TFR1）率分别为57.6%、53.8%、51.6%、44.5%。高TFR1率与TKI治疗持续时间和MR4.5持续时间相关，并与既往干扰素治疗有关。患者接受第2代TKI和伊马替尼的TFR1率近似。57例复发者中8例（14%）为晚期分子学复发。时间最长的晚期分子学复发出现在6.4年。中位MR4.5丢失时间为10个月，MR4在第22个月后BCR-ABL1水平处于MR4和MR3之间。54%（31/57）患者在重新接受TKI后开始二次停药。TFR1和第2次TFR（TFR2）间的TKI治疗时间为2.9年，TFR2之前的TKI总治疗时间为9年。TFR2之前14例（48%）接受伊马替尼治疗，16例（52%）接受第2代TKI治疗。1、3、5年TFR2率分别为53.9%、45.6%、39.9%。最长的TFR2达9年。转换第2代TKI无生存优势。第2代TKI联合聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）PETALS的3期试验评估了尼洛替尼联合PEG-IFN提高分子学反应深度情况[5]。尼洛替尼组及尼洛替尼联合PEG-IFN组第1个月完全血液学缓解（CHR）率分别为88%、90.4%，第3个月完全细胞遗传学缓解（CCyR）率分别为63%、75%，6个月BCR-ABL<1%患者比例分别为87%、93%；第12个月MMR率分别为68.1%、70.1%，MR4率分别为34%、47.5%，MR4.5率分别为15.9%、21.5%，MR5率分别为11.7%、23.71%；第36个月MMR率分别为83%、86.6%，MR4率分别为70.2%、71.13%，MR4.5率分别为37.2%、49.5%，MR5率分别为33%、42.3%。TIGER的3期研究聚焦于尼洛替尼联合PEG-IFN的一线治疗和停药结果[6]。加入PEG-IFN能提高MR4率和MR4.5率，尼洛替尼组和尼洛替尼联合PEG-IFN组中位MMR时间分别为5.7、5.4个月，中位MR4时间分别为20.9、12.5个月，中位MR4.5时间分别为33.8、23.2个月。尼洛替尼停药后，以干扰素维持，18个月分子学复发率28%，停用干扰素后，分子学复发率为33.2%。终止治疗后第18个月，无复发生存率为61%。第3代TKI新型第3代TKI HQP1351的1期试验结果进行更新，其可以治疗包括T315I在内的突变[7]。11个剂量组中除60 mg组外，其余组耐受性均良好。所有患者至少出现1项治疗相关不良反应（TRAE），大多数非血液学TRAE为1~2级，最常见的3~4级血液学TRAE为血小板减少（49.5%），呈剂量依赖性。92.6%（63/68）的患者（基线未获CHR者）获CHR，包括94.5%的慢性期和84.6%的加速期患者。对于未获CCyR者，69.1%慢性期患者获显著细胞遗传学缓解（MCyR）（包括60.9%的CCyR），42.9%加速期患者获MCyR（包括35.7%的CCyR）。37.2%慢性期和35.7%加速期患者获MMR，对T315I突变患者治疗效果良好。延长治疗时间可增强治疗反应和反应深度。18个月时慢性期患者无进展生存（PFS）率为94%，加速期患者为61%。急性变诱导治疗MATCHPOINT试验以普纳替尼联合1~2个疗程FLAG-IDA治疗CML急性变患者[8]。患者中8例伴遗传学异常，3例伴突变（2例E255K，1例T315I）。3例在诱导期间出现治疗相关死亡。4例发生剂量限制性毒性（DLT）。69%（11/16）有治疗反应，3例获得血液学反应，2例获得部分细胞遗传学反应，9例获得CCyR。1个疗程后5例获得MMR。9例桥接移植。4例出现急性移植物抗宿主病（GVHD），3例发生巨细胞病毒（CMV）感染。1年总生存率为45.8%。儿童、妊娠和老年患者治疗管理JPLSG STKI-14研究对22例20岁以下既往接受TKI治疗超过3年、同时获得MR4.0超过2年的慢性期或加速期CML患者进行了停药观察[9]。21例接受第1代TKI治疗，其中2例因耐受性差或治疗反应差更换为第2代TKI，1例初始治疗采用第2代TKI。12个月时TFR率50%，11例患者分子学复发，终止TKI治疗后再次开始TKI的中位时间为102 d，且在重新开始TKI治疗后中位64 d全部再次达到MR4.0。在停止TKI治疗3个月内就失去MR4.0的患者都无法维持MMR，需要重启TKI治疗。值得注意的是，伊马替尼血浆浓度越高，复发的风险越高，而TKI治疗时间、重获MR4.0时间、Sokal评分、Hasford、欧洲治疗和结果研究（EUTOS）积分与TFR无关。欧洲白血病网（ELN）公布了224例获得MR3或MR4的妊娠CML患者的最新数据[10]。47例于孕期诊断CML，其中21例处于孕早期，15例孕中期，11例孕晚期。16例直到生产未接受治疗，15例接受干扰素治疗，19例接受伊马替尼治疗，无新生儿缺陷发生，大多数患者接受TKI治疗后获得MR3。75例妊娠时获得DMR。6例患者TFR超过12个月。22例孕期接受治疗（12例接受TKI治疗，10例接受干扰素治疗），同样无新生儿缺陷发生。26例维持DMR，获得MR3的28例无治疗妊娠（TFP），5例生产时转录本>10%。这类患者妊娠后疾病无进展，4例维持TFR。但患者如果未达到MR3，不鼓励妊娠，这类患者有95例，新生儿中有2例同时出现多指和尿道下裂，2例卵圆孔未闭。4例进展至急性变死亡。GIMEMA CML工作组优化伯舒替尼（BOS）剂量（200 mg起始，剂量递增）用于治疗既往不耐受TKI治疗的老年患者[11]。83%患者既往接受伊马替尼治疗，11%接受达沙替尼，6%接受尼洛替尼。63例患者中，10例剂量增加至400 mg，49例增加至300 mg，4例剂量维持200 mg。3、6、12个月MR3率分别为43%、56%和60%。年龄>80岁患者中仅21%能获得MR3。MR4率和MR4.5率分别38%和19%。与基线BCR-ABL相比，22%患者下降1个log，27%下降2个log，11%下降3个log。数字化聚合酶链反应（dPCR）应用ISAV研究伊马替尼停药时和停药后无复发36个月时，用dPCR评估伊马替尼停药的非复发患者预后[12]。非复发患者中，77%在伊马替尼停药后，至少有1次反转录聚合酶链反应（RT-PCR）出现阳性，仅23%在研究期间（36个月）PCR持续阴性。对无复发患者停药时行dPCR检测，阳性率20.6%，而在36个月后dPCR阳性率91.1%，无患者重启治疗。停药时dPCR平均值0.001 43%，停药36个月后则为0.011 5%，存在约1个log数量级的残余肿瘤负荷。研究期间RT-PCR阴性患者，dPCR在停药时全部阴性，研究结束时83.3%阳性。研究期间出现过1次RT-PCR阳性的患者，25%在停药时dPCR阳性，研究结束时89.3%阳性。停药时dPCR阳性患者36个月后有一半转阴。