孙志勇医生的科普号

上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科 孙志勇主治医师胃食管反流病（gastro-esophageal reflux disease ，GERD ） 是指胃,二指肠内容物反流入食管，引起不适症状(或）并发症的一种疾病。其发生机制主要是食管抗反流机制缺陷， 如食管下括约肌（loweresophageal sphincter，LES ） 功能障碍和食管体部运动异常等（图1）。胃食管反流病（gastro-esophageal reflux disease ，GERD ）症状常见烧心、反流。非典型症状有胸痛、反胃、咳嗽、 咽喉炎、哮喘等。图1该病的病因包括食管裂孔疝、怀孕、肥胖、不良的体位姿势、饱食、吸烟、寄生虫、药物、过度运动、腰带束缚过紧、Mg缺乏和盐过量等因素有关。（图2）图2胃食管反流病（GERD）总体发病率：3-20％ ，西欧和北美发病率:10-20％。日本发病率:6.5-9.5%。2010年HE J 报导中国的发病率:3.1％在被调查的5个地域中，广州发病率最低 (1.7％)，武汉最高(5.1％)。在进行该病治疗之前通常医生会做以下检查以明确诊断：1.胃镜：通过胃镜检查，能明确并排除食管及胃部器质性疾病，也能明确有无食管炎症及胃酸反流的程度。2.吞钡动态检查：该检查会让病人服用一定的产气粉和钡剂，在透视下动态观察，患者食管及胃部的蠕动及排空情况。3.食管动力学检查。4.24 hr食管PH检测：用来明确胃酸反流的情况及程度。GERD传统内科治疗模式1.健康宣教：诸如减轻体重、戒烟、调整饮食结构避免服用促进反流的食物：油炸食物、巧克力、咖啡等。2.药物治疗：H2受体拮抗剂：诸如雷尼替丁，法莫替丁等。或者选用效果更好的质子泵抑制剂（ proton pump inhibitors ， PPI ）为核心的药物治疗：诸如奥美拉唑、泮托拉唑等。药物治疗可使大多数GERD症状缓解，但仍有10-40 ％的患者经标准PPI 治疗无效或症状不能完全缓解。对于通过内科保守治疗无效的患者，医师会建议患者考虑进行手术治疗。GERD手术治疗：胃底折叠术（图3）：医师会把您靠上部的胃部分包绕住食管下段扩约肌，从而使食管下段括约肌（LES）压力加强，从而起到抗返流的作用。根据包绕的程度，分为全部360度包绕折叠和部分折叠术。图3GERD其他治疗：诸如国外开展的内镜下治疗（Stretta 射频消融术、TIF、MUSE、ARMS），及磁力环手术治疗（Linx）胃食管反流病的手术治疗能有效减轻反流症状、降低酸暴露程度并逆转食管黏膜损害。而且近些年微创手术的开展，能大大减少患者手术创伤。上海交通大学医学院附属仁济医院是一所成立于1844年的老牌西医院，我院的消化科综合实力位居全国前列，胸外科作为仁济医院传统优势科室，在食管疾病的治疗方面积累了大量的经验。但作为一项功能手术，抗反流手术对于Barrett食管和不典型增生逆转作用有限，且术后可能会出现吞咽困难、嗳气、胃肠道功能紊乱等症状，部分病例仍需长期服用PPI。以下是作者在全美综合排名第一的梅奥诊所（Mayo Clinic）学习时，梅奥诊所给予胃食管反流患者生活小贴士：1.保持稳定健康的体重：过度的肥胖将增加腹内压，总而上推胃体，引起反流。2.戒烟：戒烟可以恢复食管下段括约肌的支持舒缩功能。3.抬高您的床首：如果您有明显的烧心症状，单纯垫高枕头效果是不理想的，整体抬高上半身形成一定幅度的半卧位，有助于防止反流。4.避免吃完饭就睡觉：至少保持3-4小时，以使胃部得到一定的排空。5.避免触发反流的食物：诸如巧克力、咖啡、大蒜、洋葱、酒精、油炸食物等。6.保持宽松的下裤，避免腰带过紧的束缚。（本文作者：孙志勇主治医师）

对于胸外科手术，特别是肺部手术的病患，术后出现痰中带血，是让大家非常紧张和焦虑的现象。对于第一次遇见这项现象的病患，Sun医生来给大家简单介绍术后痰血的常见原因。痰血的常见原因1.术后肺创面渗血  手术过程中切开肺组织、离断血管和支气管后，局部创面愈合需要时间，早期可能有轻微出血。特别是局部肺切除手术（楔形切除或者肺段切除），由于肺表面的切割线较长，也就是肺表面的伤口范围较大，术后短期出现痰血或者痰中带血丝，自然就比较常见，因为咳痰也可以理解为一种内引流的方式，通过排痰，把血性分泌物有效排出，来达到肺内分泌物廓清的效果。2.术后的肺部感染   肺部手术后，容易出现局部肺不张，或者继发发生肺炎或支气管炎。所有的局灶肺感染都可能引发局部毛细血管感染损伤，从而导致痰中带血。一般感染引起的痰血通常会混合一部分脓性的分泌物，比如黄绿色的痰液3.术后过度咳嗽    肺部手术后，因为呼吸道完整性遭到破环以及重建，术后咳嗽的程度会比手术前增加不少，部分患者术后剧烈咳嗽都会导致小的肺毛细血管出现小的破裂，从而导致痰中带血。4.术后影响凝血功能药物的使用  一部分病人因为之前的基础疾病（比如脑梗、冠心病等），需要长期使用抗凝药和抗血小板药物（如阿司匹林、波立维、华法林等），这些药物由于对于正常人体凝血功能的干预。可能增加术后痰血的时间和程度。一部分患者因为大型术后，为了规避出现下肢静脉血栓甚至肺栓塞的风险，临床医生也会用一些干预凝血功能的药物去规避上治疗和应对方法1.密切观察  监测痰中血的量和颜色。如果是少量鲜红色血丝，在术后早期可能是正常的。对于一些肺切除范围较大的手术（较大的局部切除或者多区域的肺部切除手术）术后多数会出现暗红色的大块血痰，这些暗红色的血块可能是术后淤积的血性分泌物，一般不必过于担心。但若血量持续增加或者持续鲜红色的血痰，需联系您的主诊医生，必要时线下就医。2.控制咳嗽      对于术后出现刺激性干咳，且程度非常剧烈的病患，使用止咳药或者一部分抗过敏的药物，可以有效地减轻咳嗽的程度和持续时间，从而减少支气管刺激和出血风险。3.改善排痰方式   排痰的不畅可能会增加肺部感染的风险，同时痰液在气道以及肺内的淤滞也会过度激发人体的咳嗽中枢，导致咳痰频次和程度的增加，这时侯可通过拍背或雾化吸入稀释痰液，促进排痰，避免剧烈咳嗽幅度。4.抗感染治疗   如果怀疑术后出现感染，比如痰液颜色异常，黄脓痰，黄绿色痰液等。同时伴有发热，呼吸急促，人全身状态的萎靡。都需要重视出现肺部感染的可能。这时侯及时的医院就诊，通过摄片包括痰培养，在医生的指导下合理并适当的使用抗生素去改善肺部感染。5.调整抗凝及抗血小板药物   若因抗凝药或者抗血小板药物导致出血，应与医生商讨是否调整药物剂量。6.紧急处理   若痰中大量带血、伴随胸痛或呼吸急促，需尽快就医，以排除严重并发症，如肺栓塞或各类原因导致的继发大出血。如果情况不稳定，建议立即联系医生或呼叫120前往医院进行检查，以确保没有潜在的危险。    对于大部分术后出现的痰血，多数都属于正常的术后表现，我们不需要过度的紧张和焦虑。一般肺部手术后正常的痰中带血术后会维持2-6周不等。多数会随着时间的推移，逐步改善直至完全消失。对于痰血的量、色异常的情况，Sun医生建议用手机拍摄痰血的照片，及时的记录，以便于后续面诊医生时真实地展示病情，便于临床医生做出客观的判断。

肺部手术后咳嗽是较常见的临床表现，其原因多种多样。对于刚接受完手术的病友，术后反反复复的咳嗽会增加大家心理负担，以及情绪上的焦虑。根据临床十余年的临床经验，Sun医生将用一篇文章给大家讲清肺部手术后咳嗽的常见原因和应对方法！术后咳嗽的常见原因1.气道敏感性增加手术中对气管、支气管的操作（缝合、闭合切割）都会增加术后气道的敏感性，容易引发咳嗽。即便是微创手术也不能减少术后咳嗽频次和程度。2.肺功能短期的受损手术过程中切除部分肺组织后，肺容量减少，短期肺功能的损失一定程度上会改变术后呼吸的频率和幅度，术后整体耐力的下降，这原因综合就有可能导致术后咳嗽。3.肺部感染的出现  针对不同病人和不同手术方式，多数肺部手术病人，因为手术创伤和术后免疫功能的下降，以及既往的一些基础疾病，术后可能会出现肺部感染，气道内的痰液会刺激气道的咳嗽反射，从而促进痰液的清除。4.术后气道分泌物增加根据不同手术方式，肺部手术后肺表面存在不同长度和类型的手术切割线。这些切割线会造成气道内分泌物的增加，特别是一些局部肺切除手术，肺组织的压榨会引起局部肺不张的存在，这些都会增加气到内分泌物的大量增加。从而导致刺激性咳嗽。治疗方法和对策1.保持呼吸道通畅  通过适当的体位、引流和拍背帮助排出肺部分泌物，防止肺部感染和肺不张。2.深呼吸和咳嗽练习  促进手术区域余肺的扩张，主动咳痰和深呼吸的锻炼可以帮助恢复肺功能，从而减少咳嗽。3.药物治疗•止咳药：在医生指导下使用温和的止咳药物，减轻咳嗽症状，临床上较为常用的比如复方甘草口服液，宣肺止咳液，蛇胆川贝枇杷膏等。•祛痰药：如果咳嗽伴有痰液，可以适当使用祛痰药，帮助排出痰液，减少气道刺激。临床上常用的有氨溴索口服液或者口服药片，桃金娘油软胶囊等。•抗生素：如果有感染迹象，比如咳脓痰，发热等。可能需要到医院就诊，在医生的指导下规范合理地使用抗生素治疗。4.雾化吸入 通过雾化吸入湿化气道，有助于稀释气到内痰液，帮助咳嗽。一些特殊的雾化类药物还可以缓解气道高反应，从而减少咳嗽反应。Sun医生建议各位病友可以常备一台简易雾化机并少量准备一些雾化药物。5.物理治疗在正规的综合性医院康复科寻求帮助，通过康复科专科医生进行呼吸康复训练、胸部理疗也可以帮助改善肺部功能，减轻术后咳嗽。6.心理辅导和科学认知既然咳嗽是肺部手术后几乎所有人都会面临的问题，那么就希望大家能够客观面对他。消除恐惧，勇敢地度过术后康复期。大部分术后咳嗽会随着康复时间的推移，一般在术后2-3个月，症状会逐步减轻。但如果咳嗽持续时间过长或症状反复加重，请不必惊慌，及时就医寻求帮助，多数也能够得到

5.沉着冷静地看待出院后发热大部分病患在出院后5-7天内，都会有不同程度的“低热”，异常的体温会使得人出现乏力和食欲的不佳。由于多数病友术后都会出现胸腔积液的增加，特别是引流管拔除后，增加的胸腔积液会有一个自行吸收的过程，吸收的过程会诱导一部分自体免疫应答，出现所谓的“吸收热”，一般不超过38.5摄氏度，都不必紧张，多喝水或者部分“解热镇痛类”药物的服用都有助于体温的控制。对于体温反复大于38.5摄氏度的病患，联系您的主诊医生或者去医院急诊就诊，是一个较为安全的选择。6.主动“巡视”并参与手术切口的护理手术切口一般在出院时医生都确认过愈合状态。尤其是胸腔镜手术的切口通常都比较小，自行居家护理不失为合理的选择。每3天左右在家人的帮助下“巡视”自己的切口，观察有无红肿，渗出，如果有异常，可以拍照存档，以便于后面复查时展示给医生。如果总体干洁的话完全可以自行用消毒棉球简单处理后包扎。积极参与自身伤口的护理第一是非常安全的选择，第二更可以减少家人额外时间的付出去医院陪诊。7.术后心理状态及情绪的调整和康复手术后大部分病友可能会出现焦虑或抑郁情绪，与家人、朋友沟通或寻求心理支持有助于调节自身状态。孙医生鼓励病友正确的面对自身疾病。康复后，建议及早地恢复每个个体的“社会角色”和“家庭角色”。

肺部手术，特别是肺部微创手术，一般术后住院时间为3-5天，今天孙医生给大家介绍一下术后恢复的一些注意事项，来帮助广大病友能够更好地进行术后康复。1.主动并积极的肺功能锻炼手术中肺组织的切除，会使得术后肺功能受到一定程度的影响，特别是出院后，由于胸腔积液大概率会增加，都会使得出院后整体呼吸状态会有一定程度的波动。这时候主动进行呼吸功能锻炼有助于改善肺活量，更有益于痰液的排出，从而防止术后肺部感染。我们可以进行深呼吸结合呼吸功能锻炼器进行呼吸功能锻炼。2.适度不过度的肢体活动在恢复早期应避免过度用力、提重物或做剧烈运动。过度的肢体活动会对术后康复造成影响，增加不必要的身体损伤。每天固定时间，多次的户外散步（每次30-40分钟），适当的家务活动都能够帮助我们更快的康复。3.勇敢并客观地面对切口处疼痛相比于20年前动辄15-20cm的大切口胸部手术，现如今微创的肺部手术一般通过1-3个小操作孔，能达到同样的治疗效果。但由于胸壁神经的分布和痛觉特点，胸腔手术后可能仍然会感到比较剧烈的胸壁区域疼痛。既然疼痛大概率会存在，勇敢并客观的面对，是我们必须去做的。我们可以通过胸部绑带的固定，咳嗽或者打喷嚏双手交叉抱胸，去减少胸壁的活动幅度。同时出院后3-5天服用医生开的止痛药（饭后服用）同样能一定程度地减缓疼痛。4.不搞特殊化的饮食调理中国百姓常年来受传统思想和习俗的影响，喜欢给出院的家人进行一些特殊食材的进补，诸如：野生黄鳝、黑鱼、泥鳅、鸽子。并且人为规避诸如海鲜、鸡蛋、家禽等食材。其实大可不必。从根本上来讲，只要能保证营养均衡的饮食、富含维生素和蛋白质的食物，都有助于组织的愈合。对于有过敏体质的病患，避免可能引起过敏加重的蛋白质食材，是需要适度考量的。当然少食多餐，避免术后可能出现的消化不良，也十分重要。

直播时间：2021年10月15日19:29主讲人：孙志勇主治医师上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）胸外科问题及答案：问题：请问手术后多久能正常运动呢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：前段时间突然手臂痛，需要去复诊吗问题：医生，做了全食管切除的手术，术前做了两次新辅助，用了k药，顺铂和白紫，术后一直单k药视频解答：点击这里查看详情>>>问题：食管癌无法进食，急需想要想办法，食道癌晚期，半年前检查出是脑梗，医生有什么保留的治疗方式来提高生活质视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问医生4MM的肺部结节需要怎么处理？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：孙医生，肺癌转移了还有机会手术吗？您周几门诊？在哪个院区视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我们上海的好医生问题：孙医生好视频解答：点击这里查看详情>>>

家庭营养支持（图1）是指在专业支持小组的指导下，让病情相对平稳而需进行营养支持的患者在家中接受营养支持。家庭肠内营养(Home Enteral Nutrition，HEN)：适用于胃肠道具有功能的但口服进食不能满足日常营养需求的病人，如胃肠道肿瘤、各种原因引起的吞咽困难（神经系统疾病）的病人。图1：国外家庭肠内营养近10余年家庭肠内营养（HEN）迅速发展，尤其是在欧洲各国快速发展多由于欧洲多数国家已经将HEN逐步纳入基本医疗保险范围有一定关系。在目前所有亚洲国家中，日本是除欧美各国之外使用HEN支持治疗最广泛的亚洲国家。 我院多以安素（图2）作为出院后家庭肠内营养补充制剂也是考虑到部分我国国情以及病患的经济负担。安素是一种整蛋白形式的肠内营养制剂，因为没有进行预消化处理，所以气味芳香，口感良好，而整蛋白形式的制剂需要机体消化后才能更好的吸收，消化的过程对于维持肠道正常功能，肠道粘膜菌群合理分布有重要的作用。对于部分经济情况一般或者肠内营养制剂获取不便的病例，匀浆膳是另一种不错的选择。匀浆膳是根据患者病情需要，用日常食用的食物配制的一种营养均衡的液体状食物，其主要营养成分与日常饮食极为相似，其特点是对胃肠道刺激反应小，可以通过管饲注入胃肠道。病患可使用米面、鸡蛋、瘦肉、牛奶、蔬菜、辅佐以适量糖、盐、食用油，将选择的食物按一定数量称量备用，加热煮熟后后装入电动搅拌机内磨碎搅拌成匀浆，用滤网过滤匀浆液中大颗粒的食材。将经过过滤后的匀浆液小包装储存，每份150-300ml不等，便于一次性灌注完，从而保证食材的新鲜。我们建议所有的匀浆液当天使用完毕，在冰箱内冷藏（0-4℃）保存不超过24小时。匀浆膳的取材方便、费用低廉、提供同等的热卡与氮量，而且营养均衡所以优点十分显著，可作为我国现阶段家庭肠内营养制剂的优先选择。上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科作为国内一流的胸外科学科，在食管疾病，尤其是复杂食管癌的外科治疗方面积累了丰富的经验，由于食管手术的巨大创伤，有相当一部病例诸如：食管癌术后吻合口瘘、食管癌术后进食不佳等需要延续性营养支持的病例，在医师的指导下进行家庭肠内营养是一种科学、合理、安全的治疗措施。病患和家属一起参与家庭肠内营养，不仅有助于治疗费用的节省，更有利于调动患者自己主动参与治疗的积极性，从而更快地回归家庭，回归社会。图2：安素 (雅培制药有限公司)（本文作者：孙志勇主治医师）

对于上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科的食管术后出院病例，需要完成家庭肠内营养的病例通常都会留置“空肠造瘘管”，更具造瘘管不同的规格在护理及使用过程当中也会有些许区别，现在将具体操作要领和注意事项给大家简单介绍一下：一．两种不同的造瘘管1.蕈状造瘘管：通常为橡胶管，管径较粗（图1）。优点：不容易管道堵塞，除了可以注射诸如“安素”等营养制剂还可以注射自行制备的“匀浆”液（具体配置可参考《食管癌术后---家庭肠内营养（HEN）介绍》），具有经济实惠的特点。缺点：容易出现消化液渗漏，需要定期伤口清洗消毒。2.穿刺导管空肠造瘘术（fine-needle catheter jejunostomy ，FKJ ）：管道直径细，质地软，对病人躯体影响小，且护理清洁方便（图3）。优点：管道纤细，局部消化液外渗发生率低，患者疼痛轻。护理方便。缺点：管道阻塞是常见的并发症。二：常见造瘘管并发症的介绍及防治1.管道阻塞：在行管饲之前及管饲后用20ml温水冲洗管道。如遇管道阻塞可用温水或碳酸饮料进行加压抽吸，反复捏挤体外部分管道，挤出管腔内的储留物。碳酸饮料因为溶剂中大量气泡，可以提高冲洗抽吸管腔的压强，从而便于成功疏通管道。对于自行处理无效者，建议应该及时联系医生，进行处理。2.肠液外渗：这是较为常见的空肠造瘘术后并发症，肠液外渗如不及时处理可以造成管道固定处皮肤的腐蚀及严重溃烂，导致病人剧烈的疼痛不适，最后导致不得不拔除造瘘管，终止肠内营养。术后定期清洁造瘘管处皮肤，合理运用小儿护臀膏（图2），造口粉护理也能取得一定的效果。图2：强生护臀膏3．导管滑脱：对于蕈状导尿管造瘘病人，因管道较粗，管道通过皮肤处肠液的外渗，固定线处皮肤溃烂后，线节易滑脱，管道滑脱一旦发生，病人及其家属往往惊慌失措。该并发症在FKJ组相对少见，建议定期进行造瘘口周围皮肤消毒，如遇导管滑脱，及时联系医生。部分病例即使滑脱，如及时处理还是有重新置管成功的可能。4. 消化道症状：诸如腹痛，腹泻，腹胀等消化道症状也较为常见。我们考虑这可能和造瘘管质地及规格、输注液温度过低，速度过快，制剂变质和污染有关。所以个体化实施，配合病患，及时了解病人的症状及主观感受，可以减低消化道症状的发生。三、家庭肠内实施建议：建议把配置好的营养液和制剂通过注射器一次性缓慢慢地推注，100-250ml每次，每天4-10次（以每天2000ml，2000Kcal为例）。依据输注液浓度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原则进行输注，规范的操作可大大降低上述不良反应的发生。重力输注、连续经泵输注因设备及国情原因，在我国实际使用较为困难。以安素行肠内营养为例，200毫升＜45℃温水中加入六量匙（55.8克安素粉），搅拌至完全溶解，制成250毫升安素液。输注之前、输注之后都要用20ml饮用水冲洗造瘘管道，以确保通路通畅，遇到管道阻塞，疏通不能，应该及时联系医院医生。四、操作视频： 操作视频分为两组（普通造瘘管组和FKJ组，内附有文字说明）（本文作者及视频制作：孙志勇主治医师）