山东省肿瘤医院卵巢肿瘤科科普号

山东省肿瘤医院卵巢肿瘤病区是全国首家专业收治卵巢肿瘤的科室，也是山东省内唯一的卵巢肿瘤病区。据山东省肿瘤医院卵巢肿瘤科主任陈亮介绍，科室以MDT为抓手，致力于患者的综合治疗，手术R0切除率处于国内一流水平，同时也开通了卵巢癌遗传及维持治疗门诊。本期《人民探访》走进山东省肿瘤医院卵巢癌肿瘤病区人民日报健康端专访人民日报健康端专访

卵巢癌初次就诊时60%～70%已为晚期，常多发转移，因此复发率高。死亡率高，死亡率却超过宫颈癌及子宫内膜癌之和，高居妇科癌症首位。对于铂类敏感型复发性卵巢癌，如何评估是否适合手术治疗，是一个难题。复发性卵巢癌是否适合手术治疗方面有多个研究。GOG213试验表明，与单纯化疗相比，二次细胞减灭术+化疗并未改善OS，但分组分析显示手术达到R0切除的患者可受益于手术治疗。而DESKTOPIII试验表明，与单纯接受化疗的卵巢癌患者相比，AGO评分阳性的患者在首次复发时行减瘤术具有显著的生存优势。因此，铂类敏感型复发性卵巢癌是否适合手术治疗，评估能否达到R0切除是关键。一是评估患者的复发部位，一般认为6个月以上复发，没有腹水，寡转移的患者可行手术治疗。二是评估手术团队的能力，建议由经验丰富的手术医生主刀。对于多部位转移的患者，有时也需要评估MDT团队协同作战的能力，可能需要肝胆科、泌尿外科及胃肠科等多团队的支持。我们结合一例复发性卵巢癌手术治疗经历一起分析一下。病史摘要：患者69岁，2014年12月27日当地医院初次手术，行“全子宫双附件、大网膜、阑尾切除术”，术后病理：双侧卵巢浆液性乳头状腺癌（中分化），术后给予紫杉醇+卡铂6疗程化疗，之后定期复查。2018年9月4日因“无明显诱因阴道流血”就诊于当地医院，活检提示阴道壁腺癌，于2018年9月13日行“腹腔镜下盆腔肿物切除+部分阴道壁切除”，术后病理为阴道壁腺癌，结合免疫组化及病史考虑卵巢来源，术后给予多西他赛+卡铂6疗程联合化疗。2021年8月6日因“卵巢癌复发术后3年，发现肿瘤标志物升高2周”而入我院。入院时CA12547.3U/ml，HE4188.00pmol/L，2021年8月5日CT提示结合临床，卵巢癌术后，考虑脾转移、腹膜后及右侧腹股沟区淋巴结转移。经妇科MDT会诊,考虑诊断卵巢癌III期术后化疗后多次复发，可手术治疗。患者及家属拒绝手术治疗。给予四周期化疗（白蛋白紫杉醇400mg+奈达铂110mg）。复查CT提示脾转移灶及转移淋巴结有所缩小，仍存在。经于患者及家属交流后，患者及家属同意手术治疗。图1.右侧腹股沟区、腹膜后及肝门淋巴结转移于2021年11月行“脾切除术+小肠憩室切除+肝门部淋巴结切除+右腹股沟淋巴结切除”，术中见：盆腹腔内肠管表面及腹膜光滑，脾脏表面光滑，脾门区域与胃壁及结肠粘连，肝门区域可触及多个肿大淋巴结，黑褐色，呈化疗后改变。回肠距回盲部约30cm处可见小肠憩室。右侧腹股沟区可触及肿大淋巴结约32cm。R0切除。术后病理示：脾查见腺癌，结合免疫组化符合高级别转移性浆液性腺癌；小肠憩室；部分大网膜脂肪组织未见癌；区域淋巴结状态：12组（0/1）、肝门（2/6）、右腹股沟（2/6）。患者于2021年11月26日，2021年12月17日给予术后二周期化疗（白蛋白紫杉醇400mg+奈达铂110mg）。化疗结束后因经济情况受限未靶向维持治疗。随访结果：2022年8月于当地复查CT未见明确病灶，标志物正常。图2治疗中CA125及HE4变化讨论：肝门部位的淋巴结转移手术切除容易损伤胆道系统及淋巴回流，出现胆瘘、淋巴漏、乳糜漏等并发症，需充分告知患者风险。本例肝门淋巴结转移患者初诊时结合我们医院MDT团队评估，预期可R0切除，经于患者及家属再次沟通，最终行手术切除，并达到R0切除。后续虽然未经PARP抑制剂的维持治疗，但目前病情平稳，再次凸显了手术在卵巢癌治疗中“基石”的作用。本例患者虽为二次复发，且为多部位转移，特别是风险较高的肝门淋巴结转移，但经MDT团队评估之后，仍做到R0切除，凸显了MDT团队在高难度复发卵巢癌手术中的作用。参考文献1.RobertLColeman,NickMSpirtos,DanielleEnserro,etal.Secondarysurgicalcytoreductionforrecurrentovariancancer.NEnglJMed2019;381:1929-39.10.1056/NEJMoa19026262.PhilippHarter,JalidSehouli,IgnaceVergote,etal.RandomizedTrialofCytoreductiveSurgeryforRelapsedOvarianCancer.NEnglJMed.2021;385(23):2123-2131.3.JeffreyAHow,AmirAJazaeri,BryanFellman,etal.ModificationofHomologousRecombinationDeficiencyScoreThresholdandAssociationwithLong-TermSurvivalinEpithelialOvarianCancer.Cancers(Basel).2021;13(5):946.作者简介：陈亮，40岁，副主任医师，妇产科学博士，博士后，硕士生导师。山东省肿瘤医院妇科一病区副主任。擅长妇科恶性肿瘤的综合治疗，特别是复杂疑难卵巢癌的手术治疗。中国抗癌协会妇科肿瘤委员会青年委员会委员。国家癌症中心宫颈癌质控专业委员会委员。山东省研究型医院协会卵巢癌多学科分子诊疗专业委员会副主任委员。门诊时间：周二全天（门诊楼），周四上午（8号楼12层妇科一病区）

宫颈环扎术主要用于宫颈机能不全患者抗中期妊娠丢失和抗早产，根据手术入路不同，分为经腹和经阴环扎两大类，经阴宫颈环扎在临床上更为常见，经腹环扎（包括开腹和腹腔镜下）多用于患者宫颈解剖条件较差，难以实施经阴环扎或经阴环扎失败者。临床上常见到的经阴环扎术式有 Macdonald 术和 Shirodkar 术。对不同类型的宫颈机能患者，其术式和环扎时间以及环扎的技巧上面又有所差异。经阴宫颈环扎的适应证1. 有 3 次或 3 次以上不明原因中孕期流产及早产史者2. 孕前经宫颈检查确诊的宫颈机能不全者；3. 孕期体检时发现宫颈口开大、胎囊突出宫颈口外者；4. 妊娠中期经阴道超声发现宫颈长度变短者。经阴宫颈环扎的禁忌证1. 绝对禁忌证：胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎儿畸形、宫腔出血；2. 相对禁忌证：前置胎盘、胎儿生长受限。环扎时机1. 孕前明确诊断为宫颈机能不全者，一般选在 14～28 周，也可以选择在上次流产周数前 4 周，特殊情况可以放宽到 36 周前，在 13～16 周环扎成功率高，并发症相对低，20 周以后的成功率逐步降低；2. 紧急环扎：宫颈进行性开大或胎囊突入阴道内并伴有规律宫缩时行紧急环扎术，在入院 24 小时内完成，成功率很低。常用术式精析1.MacDonald 术（「麦当劳」术式）(1) 术式简介：用阴道拉钩暴露宫颈，用卵圆钳夹持宫颈前唇轻轻向下牵拉，在靠近阴道穹窿部宫颈内口水平自宫颈 11 点处进针，在 9～10 点处出针，环宫颈缝绕数针，在 1 点处出最后一针，将环宫颈的缝线拉紧，将宫颈管缩小到 5～10 mm，在阴道前穹窿处打结。缝线进出针位置（2）优点：易于操作；不切开宫颈阴道部的粘膜，创伤及出血少。缝线进出针位置。（3）缺点：只能将宫颈管下段水平缩窄，当宫腔内压增加时，仍可将宫颈管上段膨胀导致流产。具体手术步骤2.Shirodkar 术（1）术式简介：用阴道拉钩暴露宫颈，横行切开宫颈前唇的阴道粘膜，上推膀胱，切开宫颈后唇粘膜，用卵圆钳将宫颈前后唇拉近，从切开的粘膜下由前向后进针，再由后向前进针，从切开的粘膜下出针打结，连续缝合粘膜并包埋线结。Shirodkar 术核心环节Shirodkar 术后（2）优点：较「麦当劳」术更为有效，当宫压增高时不易发生宫颈口的扩张。（3）缺点：操作较为复杂，不易掌握。具体手术步骤解剖位置一览钳夹宫颈前、后唇，均衡用力向外牵拉。辨别四个重要的解剖学标志：A. 膀胱反折、B. 后穹窿; C. 宫颈间质; D. 宫颈黏膜操作难点与技巧难点一：缝线环扎高度如何掌握？技巧：越接近宫颈内口位置（越高），环扎效果越好，进针时避免损伤膀胱，在不损伤膀胱的基础上保证缝扎高度越高越好（接近宫颈内口）。难点二：如何掌握进针位置和深度？技巧：根据宫颈具体情况而定，尽量避开宫颈旁血管。缝针距离以能固定住缝线又不易脱落和豁开为宜，进针宜浅，避免伤及胎囊。对宫颈口开大者，针距在 1.5 cm，进针深度以达宫颈组织内 2 mm 为宜。难点三：如何选择适宜的缝针？选针原则：针眼既能使缝线穿过又与缝线连接过渡平滑，针体又不至于过粗而增加组织损伤，且针的曲度和长度适宜在狭窄的阴道内操作。对于宫颈组织较坚韧者（既往有宫颈瘢痕史者），选用三角针可避免进针困难增加宫颈牵拉诱发的术后宫缩；对于宫口已开大胎囊突入阴道者，因宫颈组织菲薄宜选择圆针以减少组织损伤和术后宫缩引起的宫颈组织裂开。缝针的直径以 2 cm 半圆曲度为宜。难点四：如何选择适宜的缝线？选线原则：有涩度而不滑，宽度适中易固定而不损伤组织。可采用双股 2 号尼龙线、10 号丝线。难点五：胎囊脱出堵塞阴道如何暴露宫颈？对于胎囊脱出较少、较浅者，可以用蘸过生理盐水的纱布遮盖于胎囊上，用阴道拉钩单向拉开右上部分阴道暴露出一个象限的宫颈边缘，再用无齿卵圆钳牵拉暴露的宫颈边缘进针。对于胎囊脱出较大较深者，抑制宫缩减轻胎囊张力，取头低脚高位，轻轻施力推送胎囊，缩小针间距离在 1.5 cm 左右，漂浮行针。在扎完第一根线后可再环扎一道线形成双重环扎。环扎术后的管理事宜管理一：常见并发症及处理术后常见的并发症有感染、缝线易位、膀胱尿道损伤感染：广谱抗生素预防感染 1～3 天，有细菌培养结果后可按药敏结果选择抗生素。注意动态监测血常规、C 反应蛋白、降钙素原，根据感染指标变化调整抗生素用法用量。缝线易位: 超声监测宫颈变化，当提示宫颈进行性缩短或宫口开大时，行窥器检查，尽早发现易位，必要时行重复环扎。膀胱尿道损伤: 术中探清膀胱底的解剖位置，避免过高缝扎（在保证不损伤膀胱尿道的前提下尽量向宫颈内口靠近）。管理二：术后宫缩抑制剂的应用术前无宫缩者，术后用药 24～48 时即可，严密监测宫缩，若再次出现宫缩，对症应用即可，宫缩停止后停药。术前有宫缩、宫口开大者，术前术后均应使用，待宫缩停止后停药，动态观察。可应用硫酸镁、盐酸利托君、间苯三酚等，各宫缩抑制剂的效果无明显差异。管理三：拆线时机无并发症患者，经阴道 McDonald 术后，在 36～37 孕周拆除缝线；对于选择在 39 孕周或 39 孕周后行剖宫产分娩的患者而言，可以在剖宫产分娩时行环扎术后缝线拆除；但是，必须考虑 37～39 孕周分娩自然发动的情况；发生以下情况立即拆线：早产临产不可逆者；出现临床感染征象；出现胎儿窘迫。管理四：术后阴道流液鉴别是否为胎膜早破。首先，应对胎膜完整性进行检查。对于宫口开大、胎囊脱入阴道者可因绒毛膜破裂致羊水渗出，并非真性胎膜早破，待宫颈回缩后阴道流液即可消失，严密观察即可。对于真正发生胎膜早破者亦不可立即拆线，胎膜早破本身并不是拆线的指征，对于孕周不足 34 周的胎膜早破，可带线保胎，积极监测感染指标并预防感染，一旦发生感染征象时应立即拆线。管理五：术后宫颈检测监测时间频次可以是 1 周一次，也可以是 2 周、4 周一次，具体根据个体情况而定。紧急宫颈环扎术的指征与注意事项紧急宫颈环扎术是指宫颈机能不全患者在宫颈口已扩张，羊膜囊楔入宫颈管内甚至脱出宫颈外口时，为了挽救发育正常但未成熟的胎儿而采取的急症手术。据文献报道，紧急宫颈环扎术术后安胎成功率可高达72. 72%[1]，是宫颈机能不全者治疗不及时的一种有效补救措施。然而值得强调的是，在实施紧急宫颈环扎术之前，临床医生必须充分评估患者情况，严格掌握手术指征，注意术中操作及术后监测，这是提高紧急宫颈环扎术成功率的关键。1紧急宫颈环扎术的必要性及有效性结合典型的病史及孕前宫腔镜宫颈内口松弛度等检查，宫颈机能不全多数可在孕前诊断，并可及时实施“择期宫颈环扎术”以防止下次流产的发生。然而，临床上约有32%的宫颈机能不全是由先天性因素导致，例如先天性宫颈发育不良、苗勒氏管发育异常、孕妇在胎儿期的雌激素暴露等。这类因素引起的宫颈机能不全缺乏典型病史，在临床实际工作中容易被忽视：其次，一些基层医院对于宫颈机能不全认识不够及不够重视，有些患者等到宫颈口扩张才转上级医院处理。此时需进行“紧急宫颈环扎术”。国内外学者的研究都显示了紧急宫颈环扎可以延长孕龄、增加新生儿出生体重和改善围产结局。紧急宫颈环扎术作为宫颈机能不全者治疗不及时的有效补救方法不应忽视，对珍贵胎儿、中期妊娠宫颈已开大的孕妇，不应盲目放弃安胎。紧急宫颈环扎术有可能改善新生儿结局最近一项系统回顾和荟萃分析分析了 10 项研究共 757 名女性，其中 485 名女性行环扎术，272 人期待管理。这项分析中，研究报告的入选标准包括妊娠 14～27 周的女性（环扎术组平均 21.7 周 / 期待组平均 22.8 周）、宫口开大 1～5 cm（环扎术组均值 3.3 cm / 期待组均值 3.5 cm）。研究人员发现，与期待管理的女性相比，接受紧急宫颈环扎术女性所生新生儿存活率提高了（71% 比 43%），妊娠 34 周前的分娩减少了（50% 比 83%），妊娠 24 周前分娩减少的趋势无明显差别（23% 比 33%）。环扎术组的平均分娩孕周在 30.6 周，期待管理组在 25.2 周，平均至分娩的时间分别是 56.7 天和 18.8 天。早前一项类似的回顾性研究中，研究在发现环扎术后新生儿存活率为 80.6%，平均至分娩的时间为 61 天，平均分娩孕周 30.6 周。这些研究报告表明，在有适应证的患者中，当患者在孕早期或孕中期宫口扩张较大时，紧急宫颈环扎术有可能延长分娩孕周和改善新生儿结局。2紧急宫颈环扎术的术前评估及手术指征虽然紧急宫颈环扎术在晚期自然流产及先兆早产治疗中有较高的安胎成功率，但是并非所有宫口开大的患者均适合立即进行该手术治疗，若不能正确把握其手术时机、掌握手术指征，术后亦可带来严重并发症。临床医生在术前必须充分评估手术可能带来的胎膜早破、感染及宫颈裂伤等潜在的危险。2.1术前宫缩频密者不适宜立即行紧急宫颈环扎术紧急宫颈环扎术的成功与否与术前宫缩情况密切相关。宫颈机能不全是由于先天性或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常而引起，绝大多数宫颈机能不全患者术前并无明显宫缩，宫颈环扎术对于仅由于宫颈机能不全引起的宫口扩张效果良好。但有些患者宫口扩张是由于早产临产已经发动，宫缩频密，若此时盲目实施环扎手术，术后容易造成破膜或再次宫口扩张，严重者可导致宫颈撕裂甚至宫颈离断。因此，对术前已有明显宫缩者，需先使用宫缩抑制剂治疗，待宫缩减弱并消失后再行手术治疗。2.2术前有明显感染者不适宜立即行紧急宫颈环扎术紧急宫颈环扎术的成功与否与术前是否存在感染亦密切相关。首先，有生殖道急性感染时可致使巨噬细胞、中性粒细胞及其他潜在的炎症细胞在局部聚集并释放炎性因子，如前列腺素等，产生的炎症因子可诱发难以抑制的宫缩，如果此时盲目进行紧急宫颈环扎术，容易造成破膜或宫颈环扎线撕脱甚至宫颈撕裂：此外，感染的患者在行紧急宫颈环扎术时更容易并发亚临床或显性绒毛膜羊膜炎、宫内感染等。有研究表明，术前C反应蛋白(CRP)≤4.0 mg/L和白细胞计数(WBC)≤14×l09／L的患者，紧急宫颈环扎术成功率明显高于CRP>4．O mg/L和WBC> 14×l09 11者。因此，如果临床上血白细胞或者CRP明显升高，有感染迹象者亦不应立即实施紧急宫颈环扎术，应该先使用广谱抗生素抗感染治疗，待排除临床感染后方可实施手术。2.3术前宫口开大程度与紧急宫颈环扎术目前尚未有临床诊疗指南规定宫口开大多少后不能实施宫颈环扎术，专家认为，只要阴道窥器检查时宫颈前后唇仍可暴露即仍有机会进行紧急宫颈环扎术。但是紧急宫颈环扎术的成功率与术前宫口开大程度、宫颈前后唇剩余长度及组织厚薄密切相关。Hassan等[4] 报道，术前宫口开大<4 cm者胎龄的延长较宫口开大≥4 cm者长，分折其原因是当宫口明显扩张，羊膜囊明显突出时，手术困难，在反复向上推压回纳羊膜囊时，使羊膜自子宫下段分离，容易造成胎膜早破。此外，宫口开大程度越大，其宫颈回缩程度越明显，剩余宫颈长度越短且组织越薄弱，薄弱的宫颈组织支撑力度差，手术后容易造成宫颈撕裂。因此，RCOC( RCOG Creen-top Guideline，No. 60 May 2011)建议：以往有3次或以上晚期流产或早产史者再次妊娠时在妊娠14～18周行择期宫颈环扎术：以往有1次或多次早产或晚期流产史者如超声下宫颈长<25 mm，在孕24周前行应激性宫颈环扎术。对于高危孕妇如多胎妊娠、羊水过多、IVF-ET受孕者等在孕期应密切监测宫颈长度，如存在宫颈机能不全情况，尽量在宫颈开大<4 cm时及时处理。3紧急宫颈环扎术的注意事项3.1 术前检查及准备在患者入院后应详细询问病史，包括停经史、月经史、妊娠史、分娩史等，特别要注意既往流产病史、有无宫颈严重损伤病变史。了解孕前宫颈机能不全的相关检查，及目前患者有无不适。妇科检查：了解宫颈长度，宫颈口扩张情况。产科超声检查了解胎儿发育情况，术前需排除胎儿畸形。常规做阴道分泌物检查滴虫、念珠菌、细菌性阴道病、清洁度等，宫颈拭子查支原体、衣原体，取上述检查以指导术后抗生素的运用。由于妊娠期宫颈环扎术术后常规运用宫缩抑制，常用的是利托君（β受体激动剂），因此，需要注意心肺检查，了解血糖及电解质情况。3.2术式的选择革膜囊明显突出时，手术困难，在反复向上推压回纳羊膜囊时，羊膜自子宫下段分离，容易造成胎膜破裂。因此手术操作动作应该轻柔，采用的术式应简单易行，一般多采用McDonald术，力求尽量缩短手术时间，减少感染机会及对宫颈的刺激。3.3麻醉方式的选择妊娠期的麻醉关系到产妇与胎儿二者的安危。避免术中低血氧、低血压、低血容量、酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症都是妊娠期麻醉处理中最关键的问题。一般孕期手术首选局部麻醉或区域麻醉，区域麻醉时，发生胎儿药物暴露和孕妇围术期并发症的风险最低。其中，蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉是目前孕期宫颈环扎术最常用的麻醉方式。3.4手术要点3.4.1进针要点手术时注意缝针尽量靠近宫颈内口。当宫口明显扩张时，宫颈软而薄，应注意缝线不要穿透黏膜层，不要损伤羊膜囊：另外宫颈菲薄，其支撑能力度差，术后容易导致宫颈撕裂，可以双重缝线加固。3.4.2羊膜囊回纳的方法一般情况下，手术缝线打结后胎胞可自然回纳。但对于羊膜囊明显膨出者还需要用手法回纳。回纳的方法可用湿纱布上推羊膜囊，边上推边收紧缝线。也可使用Foley尿管充30 mL盐水将突出的胎膜小心推入官腔在缝合结束时排空球囊，立即取出尿管后随即收紧缝线。此外，抬高臀部、充盈膀胱或经腹行羊水穿刺降低宫内压，均有助于羊膜囊还纳环扎术的实施。4术后处理及监测4.1 正确选择及使用宫缩抑制剂紧急宫颈环扎术者，术前宫口已开，手术操作较困难，对子宫刺激较大，且宫颈局部炎症反应明显，术后稍有宫缩即可导致宫口再次扩张，甚至宫颈裂伤，因此需长期使用宫缩抑制剂，必要时可用至妊娠34周。利托君是目前临床用以抑制宫缩的一线药物，它是通过与子宫β2受体的结合，激活腺苷酸环化酶，从而使细胞内cAMP增多，cAMP作为第二信使可引发一系列细胞内反应，最终可降低细胞内钙离子浓度，并降低子宫平滑肌对钙离子和前列腺素的敏感性，使子宫平滑肌松弛而达到抑制宫缩的作用。但由于受体β2在人体内组织分布广泛，如长期大量使用该药，可对母胎产生一系列副反应如心率加快、胸痛、潮红出汗、糖代谢紊乱，低血钾等，高浓度的β2肾上腺素能受体激动剂有抗利尿作用，使钠水潴留，严重者可发生肺水肿。因此用药时应严密监测：一般每4h监测血压，脉搏及呼吸1次：每周监测血糖及血电解质1次：如果用药时间超过1个月，则需每月进行心电图及超声心动图检查心脏功能。有学者提出，临床上对长期使用利托君抑制宫缩的患者建议每个月更换阿托西班1—2个疗程，目的是使长期受负荷的心肺暂时得以休息，减轻心肺负荷。4.2积极预防感染术前羊膜囊的暴露及手术操作容易引起感染，因此紧急宫颈环扎术后应该加强抗感染治疗。术后密切监测体温、脉搏、血常规及CRP变化。如果有宫内感染迹象时，应尽早终止妊娠。4.3定期监测宫颈情况患者术后应卧床休息，密切监测宫颈长度：紧急及应激性宫颈环扎术后通常在1周左右进行阴道超声检查1次，如阴道B超提示宫颈有扩张者再行阴道窥器检查。发现宫颈进一步缩短或内口扩张，经血常规及阴道分泌物检查排除宫内感染后再次行宫颈环扎术，即“援救环扎术”日。4.4预防血栓发生对于长期卧床患者应注意发生深静脉血栓的风险，嘱其床上常活动四肢，家属协助按摩，如果检查提示有明显高凝状态，可使用低分子肝素预防深静脉栓塞。

本临床实践指南由子宫肌瘤工作组编制，由妇科临床实践委员会、生殖内分泌和不孕症委员会及家庭医生咨询委员会审查，并经加拿大妇产科医师协会的执行理事会批准。本指南包括最新的临床治疗方法及科学研究进展，会不断进行修正。本指南的诊疗方案不是唯一的，地方机构可以根据自己的诊疗水平进行修订。未经SOGC允许不得翻印本指南内容。摘要目的：本指南旨在增加临床医生对子宫肌瘤病理生理学、流行病学、临床意义的理解，为各种治疗方法提供循证医学的证据。方法：本指南对与子宫肌瘤的临床诊疗相关的文献进行了评估，如药物治疗、保守治疗、选择性子宫动脉栓塞及手术方式包括子宫肌瘤切除术及子宫切除术。从患者及诊疗者角度分别计算风险及受益比率。结论：本指南旨在通过回顾子宫肌瘤的发生发展过程、随访、各种治疗方法的风险及获益比率，为子宫肌瘤患者及其医生提供最优方案。证据：2013年2月通过使用PubMed,CINAHL和Cochrane系统评价，采用恰当的可控词汇(子宫纤维瘤，肌瘤，平滑肌瘤，子宫肌瘤切除术，子宫肌瘤消融术，严重月经出血，月经过多)和关键词(肌瘤，平滑肌瘤，纤维瘤，子宫肌瘤切除术，子宫动脉栓塞术，子宫切除术，严重月经出血，月经过多)等检索已经发表的文献。结果仅限于系统评价，随机对照试验/对照临床试验和观察性研究。没有日期限制，语言仅限于英语和法语。检索定期更新并纳入指南至2014年1月。通过搜索卫生技术评估的网站和卫生技术相关机构、临床实践指南集锦、临床试验注册，以及国家和国际医疗专业社团，来鉴定灰色文献(注释：灰色文献通常指不经赢利性出版商控制，而由各级政府、科研院所、学术机构、工商业界等所发布的非秘密的、不作为正常商业性出版物出售而又难以获取的各类印刷版与电子版文献资料)。受益、危害及成本：大部分子宫肌瘤是无症状的，不需要治疗及随访的。对于有症状的子宫肌瘤如：月经异常(如：月经量多、不规则、月经期延长)，缺铁性贫血及压迫症状(盆腔坠胀感或盆腔痛，压迫症状)，子宫切除术是最彻底的治疗方法。但是对于有生育要求或渴望保留子宫的患者不是首选治疗方案，其他治疗方案的选择应首先改善患者的症状及生活质量。对于医疗机构及患者来说费用包括：不需要治疗患者，或因疾病进展而需要随访甚至进一步治疗的费用。评价：使用在加拿大预防保健工作组(表1)报告中所述的标准对本文档中的证据进行评分。*这些指南的证据报告质量得到了加拿大预防保健工作组所描述的证据标准评估的认可。+这些指南的建议得到了加拿大预防保健工作组所描述的建议标准分级的认可。总结：1、子宫肌瘤是常见病，50岁女性发病率可达70%，其中20-50%有症状者可以对加拿大的社会及经济产生一定影响。2、子宫肌瘤的临床表现多样。3、因担心子宫肌瘤导致妊娠并发症而行子宫肌瘤切除术是不推荐的，除非曾经因为子宫肌瘤相关并发症导致妊娠丢失。4、妊娠合并子宫肌瘤须加强对母婴的监护。(II-2)5、针对子宫肌瘤引起的异常子宫出血有效的药物治疗有：左旋炔诺酮宫内释放系统，(I)促性腺激素释放激素类似物，(I)选择性孕激素受体调节剂，(I)口服避孕药，(II-2)孕激素类药物，(II-2)和丹那唑。(II-2)6、针对子宫肌瘤引起的压迫症状有效的药物治疗有：选择性孕激素受体调节剂和促性腺激素释放激素类似物。(I)7、子宫切除术是治疗有症状子宫肌瘤的最有效方法。(III)8、子宫肌瘤切除术适合希望保留子宫或改善生育的妇女，但有子宫肌瘤复发须再次治疗可能。(II-2)9、最新的保守性有创治疗方法-子宫动脉栓塞，对严格符合适应症的患者术后经过长期随访证明疗效确切。(II-3)10、新兴的能量聚焦传递方法理论上是有效的，但缺乏长期随访数据。(III)推荐：1、如子宫肌瘤患者无明显症状，没有恶变倾向，则无须做子宫切除术。(III-D)2、子宫肌瘤的治疗须遵循个体化原则，患者的症状、子宫肌瘤的大小、生长位置、年龄、保留生育能力或子宫的需求及愿望，医疗机构的医疗水平及费用等均是需要考虑的因素。(III-B)3、对于没有生育要求或/和不想保留子宫的子宫肌瘤患者，在充分了解风险或其他治疗方法的利弊后，子宫切除术是侵入性最少、治疗效果最满意、治疗结果最明确的方法。(II-2A)4、宫腔镜下子宫肌瘤切除术是粘膜下子宫肌瘤首选的保守手术方法。(II-3A)5、术前应通过影像学详细了解肌瘤的生长位置、大小及数量，以此制定子宫肌瘤切除术的手术方案。(III-A)6、如术中需要将标本粉碎后取出，术前应充分知情同意，详细告知患者此举可能的风险及并发症，如极少数意外发现的子宫恶性肿瘤，在腹腔镜粉碎过程中可能导致肿瘤扩散，会导致预后变差。(III-B)7、择期手术前应纠正贫血。(II-2A)选择性孕激素受体调节剂和促性腺激素释放激素类似物都可以有效的改善贫血，可作为子宫肌瘤患者的术前用药。(I-A)8、垂体后叶素、布比卡因、肾上腺素、米索前列腺素、宫颈环扎止血带及明胶-止血酶纱布等都可以有效减少子宫肌瘤切除术中出血。(I-A)9、手术或栓塞阻断子宫动脉可以选择性应用于某些迫切保留子宫的有症状患者。术前应给予患者充分的知情同意，使患者了解可能存在的风险，如卵巢和子宫功能可能受损，从而使排卵和受孕能力降低。(II-3A)10、子宫肌瘤引起的急性出血推荐采用下列保守治疗方式止血：雌激素、选择性孕激素受体调节剂、抗纤溶药物、弗雷氏尿管压迫，和/或宫腔镜探查，保守治疗失败考虑行子宫切除术。有条件的医疗机构可采用子宫动脉栓塞法止血。(III-B)引言临床意义纤维瘤又称为肌瘤、平滑肌瘤，是妇科最常见的良性肿瘤，50岁女性的发病率可达70-80%。美国的一项研究调查了25至44岁之间的95061名护士，子宫肌瘤发病率白人妇女是8.9/1000，黑人妇女是30.9/1000。发病率随诊年龄增长而增加，40岁达到峰值。一项关于子宫切除术的研究发现77%切除子宫标本中可以发现子宫肌瘤。病理生理子宫肌瘤是起源于子宫平滑肌组织(如子宫肌层)单克隆肿瘤。子宫肌瘤是由紊乱生长的肌成纤维细胞及外面包绕的大量的细胞外基质组成的良性肿瘤。子宫肌瘤的基因学起源目前尚未明确。缩略语AAGL 美国妇科腔镜协会AUB 异常子宫出血EA 子宫内膜消融术ERα雌激素α受体FDA 美国药品食品管理局FIGO国际妇科与产科联会GnRH促性腺激素释放激素HRT 激素替代治疗LNG-IUS左旋炔诺酮宫内释放系统MRg-FUS核磁引导超声聚焦手术MRI核磁共振NETA醋酸炔诺酮PR孕激素受体QoL生活质量RF射频RFVTA射频消融术SERM选择性雌激素受体调节剂SPRM选择性孕激素受体调节剂UAE子宫动脉栓塞UAO子宫动脉阻断UPA醋酸乌利司他多数罹患子宫肌瘤的女性无任何不适症状，多在例行体检或影像学检查时偶然发现。子宫肌瘤也可出现明显的临床症状，如月经异常(例如月经过多、月经不规则及月经周期延长)，缺铁性贫血，压迫症状(例如盆腔坠胀感或盆腔痛、压迫症状)及生育相关问题。有症状的子宫肌瘤会影响女性的生活质量及生育能力。一项大样本的研究调查了来自8个国家的21000多名女性，其中包括2500名加拿大女性，上述不适症状会对患者的性生活(43%)，工作(28%)，人际关系及家庭(27%)产生不良影响。加拿大对11880名年龄在20至49岁的女性进行了普查，子宫肌瘤的发病率约为12.0%，复发性子宫肌瘤约占3.2%。症状程度达到中到重度者严重影响了患者的生活质量，甚至丧失了生育能力。子宫肌瘤是世界范围内最常见的子宫切除术指征，加拿大占到了30%，除外剖宫产，子宫切除术排在女性手术的第二位。在加拿大，45岁以上的女性每4个人就有一个人接受子宫切除术，会带来比较高的术后病率、死亡率，从而增加卫生系统的支出。因此子宫肌瘤的对社会和经济的影响不容忽视。总结1、子宫肌瘤是常见病，50岁女性发病率可达70%，其中20-50%有症状者可以对加拿大的社会及经济产生一定影响。(II-3)子宫肌瘤的细胞呈中度水平增生，生长依赖卵巢分泌的雌孕激素，因此多数子宫肌瘤会在绝经后萎缩。体内高水平雌二醇可以通过雌激素α受体增加孕激素受体的数量。纤维组织通过孕激素受体对卵巢分泌的孕激素发生反应。孕激素及其受体可促进细胞分裂、生长，还可以促进细胞外基质的形成，因此孕激素及其受体对于子宫肌瘤的形成和长大是必不可少的。如孕激素及其受体缺失，单纯雌激素及其受体不能促进肌瘤生长。子宫肌瘤可以单个生长，也可以多发，大小不等，生长位置及血液供应多变。根据生长部位，子宫肌瘤通常被分为3类：浆膜下子宫肌瘤(向子宫外生长)，肌壁间肌瘤(在子宫肌层内生长)，粘膜下肌瘤(向子宫腔内生长)。FIGO最近提出了一个更详细的分类系统(详见图1)。图1子宫肌瘤FIGO分类系统12子宫肌瘤发病的危险因素包括：未生育，月经来潮较早，行经次数增加，月经失调病史，家族遗传史，非洲后裔，肥胖，年龄(发病高峰期在40-50岁)。内科合并症如高血压、糖尿病等都会增加罹患子宫肌瘤的危险。临床表现子宫肌瘤的临床表现多样，治疗方法和目的须根据临床实际个体化选择。子宫肌瘤最常见的症状是异常子宫出血(AUB)，检索已发表的关于子宫肌瘤切除术的研究发现，严重子宫出血者约占30%。子宫肌瘤相关性异常子宫出血的机制尚不清楚。通过干扰子宫内膜可止血似乎能证明异常子宫出血与子宫内膜面积增加及血管收缩功能失调有关。临床医生治疗子宫肌瘤导致的异常子宫出血可遵循SOGC关于AUB的临床管理指南。盆腔痛发病率较低，多是由于子宫肌瘤显著变性，扭转，同时合并子宫腺肌症或/和子宫内膜异位症。子宫肌瘤较大时可出现盆腔坠胀感、肠道功能失调、膀胱压迫症状如尿频、尿急。手术治疗子宫肌瘤前应对泌尿系症状进行评估，以排除其他可能导致泌尿系异常的疾病。患有子宫肌瘤的女性绝经后出现新发作的盆腔痛和/或阴道流血，或绝经后新发的子宫肌瘤应警惕子宫平滑肌肉瘤可能。子宫肌瘤与生育2015年春天发表新的SOGC指南将详细阐述其他原因不孕症患者合并子宫肌瘤的管理策略。妊娠合并子宫肌瘤子宫肌瘤在孕妇人群中的发病率取决于超声研究报告的质量，种族及孕妇的年龄。最近的一项超声研究报道非裔美国女性发病率为18%，白人的发病率为8%，西班牙裔为10%。多数超声研究报告发现妊娠期子宫肌瘤的体积会保持原来的大小，有些甚至会变小。2011年的一篇文章报告，超声随诊171例合并子宫肌瘤的妊娠妇女至分娩后，子宫肌瘤消失者占36%，子宫肌瘤体积变小者占79%。还有一篇文献报道妊娠期间子宫肌瘤体积会明显增加。几个大关于超声和诊疗记录的回顾性研究报道了子宫肌瘤对妊娠结局的影响。2008年发表的一篇Meta分析发现妊娠合并子宫肌瘤者，胎位异常的发生率增加(OR2.9；CI 2.6-3.2)，剖宫产率升高(OR3.7；CI 3.5-3.9)，早产发生率增加(OR1.5；CI 1.3-1.7)31。2010年一项包括72000名孕妇的研究报道前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、胎龄小于34周的早产、死胎等妊娠并发症的发生率比值比有显著差异，但差异均小于2%，因此无明显相关性。由此认为合并子宫肌瘤的孕妇产前应严密随访，尤其是肌瘤体积较大者，多不会导致不良妊娠结局。传统的教科书认为妊娠期行子宫肌瘤切除术时止血困难，因此不推荐妊娠期和分娩期行子宫肌瘤切除术，除非患者症状明显或有蒂的子宫肌瘤。然而大量的病例对照研究表明妊娠期或剖宫产术中行子宫肌瘤切除术对妊娠结局无不良影响，因此如临床需要建议行子宫肌瘤切除术。子宫肌瘤恶变平滑肌肉瘤临床实践中，发现有症状或无症状的盆腔肿瘤后，无论是医生还是患者都会关注肿瘤是否会发生恶变。一篇综述回顾了1950年至1993年间6815例行子宫肌瘤切除术患者，仅有18例(0.26%)术后诊断为子宫平滑肌肉瘤。在子宫肌瘤生长比较快的亚群中，平滑肌肉瘤的发病率与前者也仅有0.27%。基于此，子宫肌瘤生长迅速似乎不是肉瘤样变的预兆，但是绝经后子宫肌瘤生长迅速或出现症状应高度怀疑肌瘤恶变。其他病例研究发现子宫平滑肌肉瘤的发病率约为0.22-0.49%，60岁年龄组发病率可升高至1%。大多数近期的综述报道术前诊断为子宫肌瘤，子宫平滑肌肉瘤的发生率为1/400(0.25%)，与之前的研究一致。尽管宫腔镜下子宫肌瘤切除术中偶然会发现子宫平滑肌肉瘤，但其发生率较低，仅为0.13%。子宫平滑肌肉瘤是子宫肌瘤发生恶变还是原发性的目前尚不明确，目前的主要难题是手术前无法通过影像学或临床特征鉴别。不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤组织形态学上，组织学诊断标准及临床预后相对明确的良性子宫平滑肌瘤和恶性子宫平滑肌肉瘤之间存在一类子宫平滑肌肿瘤。这类平滑肌肿瘤病理学上符合一项或多项恶性肿瘤组织学诊断标准，包括核异型性、细胞分裂象增加、肿瘤细胞凝固性坏死。这类肿瘤通常具备某些恶性特征但不符合所有的恶性诊断标准，因此诊断较困难，不能明确的诊断为良性或恶性。而且，有些肿瘤的生物学行为或临床预后目前尚不明确。这种不确定会导致治疗上的困惑，尤其对于想保留或改善生育能力而行子宫肌瘤切除术的患者。2003年WHO将这些肿瘤命名为“不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤”(STUMP)。其他恶性变子宫其他部位的恶性病变如：宫颈癌、子宫内膜癌可表现为AUB；须通过相关的筛查手段予以排除。小结2、子宫肌瘤临床表现多样，对临床诊疗形成多样挑战。(III)3、有生殖需要的子宫肌瘤患者不推荐孕前行子宫肌瘤切除术，除非曾有子宫肌瘤导致妊娠并发症病史。(III)4、妊娠期发现子宫肌瘤，须对母儿进行额外的监测。(II-2)推荐1、无症状子宫肌瘤患者，如无恶性变征象不推荐行子宫切除术。(III-D)诊断体格检查：子宫增大，活动度好，重量大约增加300g，或如妊娠12周大小，外形不规则。超声(经腹，经阴道，宫腔造影超声)在子宫肌瘤的诊断中应用广泛，主要是因为常见、操作简单、费用低廉。尤其适用于子宫肌瘤及附件的随访观察。通过宫腔内注入造影剂：生理盐水或胶质，二维或三维超声可以非常精确的发现子宫粘膜下肌瘤，敏感性及特异性为98%至100%。有些巨大的子宫肌瘤偶尔会导致肾盂积水，但极少导致完全泌尿道梗阻，临床意义尚不明确。CT在诊断子宫肌瘤相对位置时价值有限。MRI是诊断附件及子宫病变最精确的辅助检查方法，可以详细测量子宫肌瘤的尺寸、生长部位、数量、血流灌注及其他类型的子宫病变如子宫内膜异位症或/及子宫腺肌症。诊疗多数子宫肌瘤是无症状的，不需要治疗。20-50%临床症状明显，如：AUB，缺铁性贫血，压迫症状，和/或生育问题，需要采取治疗措施。子宫肌瘤的治疗方案须基于患者的症状、子宫肌瘤的大小、生长位置，患者的年龄、对生育的意愿，治疗方法及经验等采取个体化治疗方案。治疗方法有：药物治疗、手术治疗或两者联合(图2)。期待疗法前瞻性研究发现，绝经前期发现的子宫肌瘤，观察6个月到3年后3-7%会发生退化。多数子宫肌瘤在绝经后会缩小，患者的症状会明显减轻；因此如果症状不是很严重，围绝经期的女性可选择观察。绝经后激素替代治疗可能会促进已有的肌瘤长大，甚至出现临床症状，但没有证据表明会促使新的肌瘤发生。药物治疗药物治疗子宫肌瘤疗效中等，还有副作用，因此直到现在，药物治疗的疗效被认为是有限的。作用于受体及基因水平的新型药物可能会提供更有效的治疗方案。由于雌激素在卵泡期可以上调雌激素与孕激素受体，黄体期孕激素可以促进有丝分裂，所有控制子宫出血的激素治疗目的都是调节这两种类固醇激素。口服避孕药物没有证据表明，低剂量的口服避孕药会促进良性子宫肌瘤的生长，因此子宫肌瘤不是其禁忌症。口服避孕药物短期内可以有效的减少月经量，可以防止子宫肌瘤继续长大。孕酮或左旋炔诺酮宫内缓释系统孕酮是天然或合成的孕激素，对子宫肌瘤的生长有双重作用。天然孕酮可以提高表皮生长因子水平，表皮生长因子可以促进肌瘤生长。孕酮还可以抑制胰岛素样生长因子-1，从而抑制其生长。孕酮还可以降调节肌瘤中的雌激素及孕激素受体，是调节肌瘤生物学及生长的另一个机制。无论是天然孕酮还是合成孕酮都可以使子宫内膜萎缩，均可以减少子宫肌瘤患者的月经量。研究表明，无论是否合并子宫肌瘤，LNG-IUS可以显著月经过多患者的月经量和子宫体积。另一个随机对照试验发现虽然两组治疗失败率类似，但LNG-IUS组较口服避孕药物组相比可以有效减少子宫肌瘤相关月经过多患者的月经量。研究表明，子宫体积如孕16周左右时，亮丙瑞林能有效缩小子宫肌瘤体积，口服炔雌烯醇组效果欠佳，但此研究未包括绝经期前患者。垂体促性腺激素释放激素激动剂GnRH激动剂可以喷鼻、皮下注射或缓释剂，应用3月后子宫肌瘤的体积通常会缩小50%左右。但是GnRH激动剂仅能应用3-6月，停药12周内肌瘤往往会再次长大。长期应用GnRH激动剂联合雌激素反向添加疗法尚需进一步研究。有研究表明孕激素反向添加治疗对GnRH激动剂的疗效有不良影响。手术前应用GnRH激动剂，可缩小肌瘤体积，改善月经过多导致的贫血。垂体促性腺激素释放激素抑制剂GnRH激动剂通过对GnRH受体降调节及脱敏发挥作用，GnRH抑制剂的作用机制则是传统的竞争性抑制，其最大优点是没有GnRH激动剂的“点火效应”，起效时间短，疗程短。GnRH抑制剂治疗子宫肌瘤需进一步研究。雄激素制剂(丹那唑)丹那唑化学结构与17-α乙炔睾酮类似，与天然雄激素，孕激素及糖皮质激素竞争受体，从而在下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的不同水平发挥作用。由于其类雄激素作用，亦可以通过抑制下丘脑分泌促性腺激素来降低雌激素水平，拮抗卵巢激素。丹那唑可以使子宫肌瘤体积缩小20-25%，但上述报道仅见于队列研究，目前尚无与对照剂或其他治疗方法的随机对照研究。丹那唑长期疗效欠佳，但对子宫肌瘤导致的月经过多疗效较好。芳香化酶抑制剂(来曲唑)子宫肌瘤细胞中芳香化酶P450高表达，可以合成足够的雌二醇促进肌瘤细胞自身生长。芳香化酶抑制剂可以明显抑制芳香化酶的活性，抑制肌瘤生长。来曲唑是芳香化酶抑制剂可以阻止睾酮转化为雌激素。一项仅包括70例子宫肌瘤患者的研究表明，来曲唑组较GnRH-a组相比，潮热发生率显著降低(0/33和26/27，P<0.05).治疗12周后来曲唑组肌瘤体积缩小46%，GnRH-a组约为32%，但是上述无明显统计学差异，因此现有证据不能支持芳香化酶抑制剂用于子宫肌瘤的治疗。雌激素受体拮抗剂(氟维司群)氟维司群是雌激素受体拮抗剂，可以降调节雌激素受体或使其失活。但不能象GnRH-a戈舍瑞林那样有效缩小子宫和肌瘤的体积，治疗失血性贫血的效果也欠佳。选择性雌激素受体调节剂SERMs是非甾体类药物，可以选择性与雌激素受体结合，可作为拮抗剂或激动剂产生阻止特异性作用，常用于治疗或预防雌激素受体阳性的乳腺癌复发。他莫昔芬对子宫有兴奋作用，雷洛昔芬是研究最多的用于治疗子宫肌瘤的SERMs。尽管理论上雷洛昔芬可以做为GnRH-a替代品，有效缩小子宫肌瘤体积，但目前单独应用雷洛昔芬治疗子宫肌瘤的临床资料有限且相互矛盾，因此其对子宫肌瘤的疗效尚不确定。选择性孕激素受体调节剂雌孕激素受体在子宫肌瘤组织中高表达，79ER与PR之间还会发生“串扰”。子宫肌瘤生长主要发生在月经周期的分泌期，外源性孕激素可以增加子宫肌瘤细胞有丝分裂活性及细胞构成。随机对照试验研究GnRH类似剂与单纯孕激素反向添加疗法、雌激素与孕激素反向添加疗法，研究结果发现反向添加孕激素可对GnRH类似物缩小子宫肌瘤体积的疗效产生消极作用。孕激素在子宫肌瘤生长过程中扮演的重要作用，激发了人们对孕激素拮抗剂及选择性孕激素受体调节剂(SPRM)的研究热情。SPRMs可以与孕激素受体结合，对孕激素的靶组织发挥激动、拮抗、局限或混合作用。米非司酮是纯孕激素受体拮抗剂，其他SPRMs如醋酸乌利司他既有孕激素受体激动成分又有拮抗成分，尽管确切机制尚未明确，已经有其缩小子宫肌瘤体积、减少月经量的临床研究。其他的SPRMs尚需进一步研究，我们下面给出的数据均来源于随机对照试验。米非司酮米非司酮(RU-486)是孕激素受体调节剂，主要含拮抗成分，可直接降低子宫肌层和子宫肌瘤内的孕激素受体。尽管其导致子宫肌瘤体积缩小的确切机制不明确，一项包括11个随机对照试验，780例绝经前有症状患者，发表于2013年的meta分析表明，米非司酮可显著缩小子宫及肌瘤的体积，减轻子宫肌瘤相关症状。作者推荐最佳治疗方案为2.5mg每天一次，连续3-6月。没有足够证据表明，米非司酮可导致子宫内膜不典型增生。醋酸乌利司他(UPA)UPA是一种选择性孕激素受体调节剂，对子宫肌瘤及子宫内膜细胞均有抗增殖活性。一项关于UPA与安慰剂的随机对照试验表明，有症状子宫肌瘤患者术前口服13周UPA，5mg组子宫肌瘤体积缩小21.2%，10mg组缩小12.3%，安慰剂组平均长大3%(P<0.01)。治疗组的患者月经量也明显减少。一项关于UPA和亮丙瑞林平行随机对照试验表明，在减少月经量方面UPA优于亮丙瑞林，5mgUPA组月经量明显减少者约90%，10mgUPA组98%，亮丙瑞林组89%，平均停经时间分别为7天，5天及21天(10mg组与亮丙瑞林组相比P<0.001)。然而在缩小子宫体积方面，亮丙瑞林为47%明显优于其他两组，5mgUPA组为20%，10mgUPA组为22%。疗程结束时血红蛋白含量无明显差异。血管舒缩症状发生率5mgUPA组为11%，10mg组为10%，而亮丙瑞林组高达40%(P<0.001)。孕激素受体调节剂相关的子宫内膜改变引起关注，SPRM类药物引起的子宫内膜改变多是良性的或可以完全逆转的。病理医生如不了解患者应用UPA病史或不了解UPA对子宫内膜的影响可能将上述改变诊断为子宫内膜增生，因此病理学家非常有必要了解患者UPA病史并熟悉UPA引起的子宫内膜改变。近期研究有症状子宫肌瘤患者长期应用UPA的有效性及安全性，每日10mg开放标签UPA，连续3月，续以10天随机双盲10mgNETA或安慰剂，上述为一个周期不断重复。研究表明，NETA组不影响子宫肌瘤体积及子宫内膜组织学，重复3月疗程的UPA可安全有效地控制有症状子宫肌瘤患者的月经量并缩小子宫肌瘤体积。多数患者子宫肌瘤体积缩小的持续时间可达疗程结束后6个月。总结5、可有效治疗子宫肌瘤合并异常子宫出血的药物包括：左旋炔诺酮宫内节育系统(I)，垂体促性腺激素类似剂(I)，选择性孕激素受体调节剂(I)，口服避孕药(II-2)，孕激素(II-2)和丹那唑(II-2)。6、可有效治疗子宫肌瘤合并压迫症状的药物包括：选择性孕激素受体调节剂和垂体促性腺激素类似剂(I)。推荐2、应根据肌瘤大小，生长位置，患者症状、年龄，患者对生育和子宫的需求及愿望，医院现有的治疗手段及医生的经验对子宫肌瘤患者实现个体化治疗。手术治疗子宫切除术对有症状子宫肌瘤患者如无生育要求，子宫切除是永久的治疗方案。无症状患者行子宫切除术的唯一指征是绝经后未行HRT，但是肌瘤仍在生长，尽管少见但肌瘤有肉瘤变可能。无症状子宫肌瘤患者，如果肌瘤没有恶变征象，不推荐行子宫切除术。不推荐因为子宫肌瘤长大导致手术病率高而预防性行子宫切除术。子宫切除术的分类子宫切除术包括经腹、经腹腔镜及经阴道的方式，术者应根据手术训练经历，手术经验，舒适度及临床实践指南选择侵入性最小的、最可行的方式。经腹次全子宫切除和全子宫切除术的优点面临质疑，随机试验证实两者对患者术后性生活和泌尿系统功能影响无明显差异。子宫次全切除术术中出血及手术并发症的发生率相对较低。总结7、子宫切除术是治疗有症状子宫肌瘤患者的最有效方法。(III)子宫肌瘤切除术对于既想保留子宫又无生育要求子宫肌瘤患者，子宫肌瘤切除术是子宫切除术的替代手术方式。子宫肌瘤切除术的手术指征是：月经量过多，盆腔痛和/或压迫症状，子宫肌瘤导致不孕不育。子宫肌瘤切除术虽然可以保留子宫，降低损伤输尿管的风险，但与子宫切除术相比术中出血增加，手术时间明显延长。子宫肌瘤切除术后复发率为15%，术后5-10年约有10%的患者最终需要行子宫切除术。子宫肌瘤复发风险与患者年龄，术前子宫肌瘤的数目，子宫大小，相关疾病及子宫肌瘤切除术后妊娠相关。98腹腔镜下子宫肌瘤切除术后5年累计复发率(包括新发的和术中未切除的)，术后有生育者为42%，没有生育的为55%。子宫肌瘤切除术前应告知患者，根据术中所见及手术过程有改行子宫切除术的风险。对于多数需手术治疗的患者，子宫切除术应做为首选手术方式。手术计划根据子宫肌瘤的数目、大小及生长的位置可选择开腹手术、小切口开腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术或多种手术方式联合进行子宫肌瘤切除术。应根据术前对肌瘤生长位置、大小和数目的准确评估制定手术计划。由于粘膜下子宫肌瘤的有无及大小决定手术方式的选择，因此术前评估非常重要。小结8、子宫肌瘤切除术是期望保留子宫及改善生育患者的选择，但是手术风险需进一步调查。(II-2)宫腔镜下子宫肌瘤切除术2012年AAGL发表了粘膜下子宫肌瘤的临床诊断和治疗指南。研究证明，宫腔镜下子宫肌瘤切除术用于治疗异常子宫出血是有效的，随访3-4年失败率约为14.5%-30%。对于有症状的粘膜下子宫肌瘤患者，宫腔镜下子宫肌瘤切除术应做为首选的保守治疗方法。有经验的术者可以经宫腔镜切除直径4-5cm的粘膜下子宫肌瘤(包括0，I和II型)。II型粘膜下子宫肌瘤宫腔镜手术多需分两次进行，因为与0型及I型相比II型粘膜下子宫肌瘤手术中更易发生膨宫液过度吸收，子宫穿孔等并发症，当肌瘤与子宫浆膜层之间肌层小于5mm时应高度警惕。子宫肌瘤切除术联合子宫内膜消融术如果子宫肌瘤患者合并重度月经量过多，且无生育要求，在经宫颈行子宫肌瘤切除术时应同时考虑行子宫内膜消融术。队列研究表明子宫肌瘤切除术同时行子宫内膜消融术，术后可有效减少月经量。对于经宫颈行子宫肌瘤切除术的患者，术前应充分评估患者有无需要再次手术的危险因素。术后无肌瘤残留，子宫可以恢复正常大小者多不需要进一步治疗。具有以下特点的需要再次手术的可能性较大，如多发性子宫肌瘤，巨大肌壁间或浆膜下子宫肌瘤，子宫腺肌症，手术时患者较年轻。子宫穿孔可能在下述操作时发生，如探宫腔、膨宫、电切镜电切时。术前应用扩宫棒或米索前列腺醇可以减少扩宫颈所需的力度，降低子宫穿孔的发生率。如子宫穿孔仅为机械损伤，未损伤到其他内脏组织，仅需对患者进行严密观察。如有大的缺损或大量出血需腹腔镜探查。如果子宫穿孔发生在电极激发过程中，除非可以排除内脏或血管损伤，否则建议腹腔镜或剖腹探查。膨宫液过度吸收是另一个潜在风险。AAGL关于宫腔镜膨宫介质管理的实践指南发表于2013年。在保证视野清楚的前提下尽量采用较低的膨宫压力，慎重选择相对安全的膨宫介质都可以降低膨宫液过度吸收的风险及并发症。宫腔镜电切或电凝过程中杂乱电流烧伤外阴、阴道及宫颈也有报道。腹腔镜下子宫肌瘤切除术腹腔镜手术的优点已众所周知，与开腹行子宫肌瘤切除术相比腹腔镜手术可以减少出血量，减轻术后疼痛，术后并发症少，术后恢复快，术后切口美观。然而腹腔镜手术需时较长，术者需要额外训练，相关手术经验及特殊设备。可以经腹腔镜切除的肌瘤大小及数目更多依靠术者的经验及手术技巧。术中小肌瘤的分辨及切除，多层缝合技巧均是对术者的挑战。腹腔镜下切除生长于特殊部位的较大肌瘤有一定困难，如子宫下段肌瘤，尤其是切除子宫颈与宫体交界处的子宫肌瘤时，术中易出现汹涌出血，因此应尽量采取开腹手术。肌瘤体积较大(>10cm)或多发性子宫肌瘤行腹腔镜手术需时较长时，也推荐经腹行子宫肌瘤切除术。腹腔镜术中损伤多发生在穿刺入腹时，遵守正确的手术原则及SOGC关于腹腔镜穿刺的临床实践指南可以尽量避免上述损伤。研究表明腹腔镜下子宫肌瘤切除术近期并发症的发生率与腹腔镜下子宫切除术类似。经腹腔镜子宫肌瘤切除术后子宫瘢痕完整性的评估及子宫破裂的发生率目前尚无明确研究。子宫肌瘤切除术后妊娠过程中发生子宫破裂的几率极低，也没有依据阻止患者经阴道试产。但是由于缺乏相关证据，所有患者应给予严密随访。据报道，子宫肌瘤切除术后发生妊娠期子宫破裂与位置较深的肌壁间肌瘤切除后子宫肌层分层缝合不严密或术中过度应用电能量有关。MRI研究剖宫产术后子宫肌层愈合情况的间接证据表明，子宫肌瘤切除术后与继之妊娠的最佳间隔时间为6个月。对1996年至2007年间的6个随机对照试验进行meta分析后发现，经腹与经腹腔镜行子宫肌瘤切除术术后主要并发症的发生率、术后妊娠率及妊娠结局、子宫肌瘤的复发率是类似的。关于腹腔镜及开腹行子宫肌瘤切除术后妊娠率的随机对照试验报告两者分别为54%及57%。小切口开腹手术小切口开腹手术曾被认为是腹腔镜手术的替代手术，缝合子宫肌层更为方便有效，与传统的开腹手术相比损伤更小。随机试验研究表明，与小切口开腹术相比，经腹腔镜行子宫肌瘤切除术术后血红蛋白下降、肠梗阻及术后疼痛发生率、住院时间均较少。小切口开腹手术也可以在腹腔镜辅助下进行，51例患者随机采用开腹、小切口开腹、腹腔镜辅助的小切口开腹手术行子宫肌瘤切除术，研究表明后两种方式术后疼痛发生率及术中出血量均较少。另外一个包括116例患者的前瞻性研究表明腹腔镜辅助小切口开腹行子宫肌瘤切除术的子宫切口较小，但术中出血较多，术后并发症发生率及患者术后恢复时间两组类似。机器人辅助腹腔镜手术在过去的十年里，机器人辅助妇科手术呈指数增长，越来越普遍。美国一项包括264758例患者的回顾性队列研究发现机器人辅助子宫切除术达到9.5%。然而研究表明，机器人辅助的子宫肌瘤切除术标准腹腔镜手术相比术中出血量明显增加，手术时间延长。因此AAGL认为目前机器人在良性妇科手术中无明显优势，与传统腹腔镜手术相比费用增加。手术标本粉碎腹腔镜下子宫切除术或子宫肌瘤切除术中常需要粉碎手术标本，这会导致许多并发症，如：血管或内脏损伤，肌瘤碎片遗留腹腔内导致寄生性肌瘤(平滑肌瘤病)或术中偶然发现的子宫平滑肌肉瘤转移。现有证据表明因子宫肌瘤行手术治疗的妇女中子宫平滑肌肉瘤的发病率为1/400。美国癌症协会的流行病学研究结果提示子宫平滑肌肉瘤患者，I期5年生存率为60%，II期为35%，III期为22%，IV期为15%。研究表明粉碎术可导致子宫平滑肌肉瘤的复发率升高，生存率降低，由此可以推断粉碎术能够增加子宫平滑肌肉瘤的期别。子宫肌瘤切除术中无论是切除子宫还是单纯行子宫肌瘤剔除术，以任何形式的粉碎方法取出肌瘤都可以招致疾病分期增加或发生转移。上述发现提示行子宫肌瘤切除术前应进行详细的检查，如果可能尽量采用封闭粉碎的方法。腹腔镜手术时，将标本放入标本袋内粉碎取出，可有效减少组织碎屑的溢出，但是标本袋会影响视野，其效果需进一步研究。将较大标本放入标本袋内，采用经腹部小切口或经阴道粉碎后取出，也可减少组织溢出。根据粉碎术对术中偶然发现子宫肉瘤的不良影响，FDA于2014年4月发表了关于腹腔镜粉碎器的警告，加拿大卫生部2014年5月也颁布了如下建议：要认识到因子宫肌瘤行子宫切除术或子宫肌瘤切除术的患者中有可能是子宫平滑肌肉瘤。采用手术治疗方式前，为症状性子宫肌瘤患者仔细考虑所有可用的治疗选择。可用不需要电动粉碎肌瘤的其他手术方式替代腹腔镜手术，以避免潜在癌性组织在腹腔内的种植。有些术者和组织建议将手术标本置于袋内行密闭式粉碎术，可降低癌性组织的播散。要告知患者腹腔镜手术中采用电动粉碎机可能导致子宫切除或子宫肌瘤切除术中意外发现的子宫平滑肌肉瘤扩散，及对预后产生的不良影响。很多机构在进行周密的系统回顾并讨论后，对FDA的警告做出了回应(表2)。推荐3、不想保留生育能力与子宫的患者，应使患者了解子宫切除术的替代治疗方案及风险，微创手术是有症状子宫肌瘤的确切治疗方案，手术的满意度高。(II-2A)4、经宫腔镜子宫肌瘤切除术是治疗向宫腔生长的有症状子宫肌瘤的一线保守方案。(II-3A)5、子宫肌瘤切除术前应选用恰当的影像学检查手段，详细了解子宫肌瘤的位置，大小及数量。(III-A)6、如术中需应用粉碎机，应向患者详细交代可能的风险及并发症，包括极少数子宫肌瘤有恶性可能，粉碎机可导致癌症扩散并对预后产生不良影响。(III-B)术前评估及辅助用药由于行子宫肌瘤手术前有无合并贫血及子宫体积的大小对手术预后有非常重要的影响，因此须进行适当的术前评估及必要的预处理，如：纠正贫血、缩小肌瘤及子宫体积。近期研究表明，如果患者术前合并贫血，即使是轻度贫血，也是增加非心血管手术术后30天致死率和并发症发生率的独立因素。很多药物做为术前预处理用药是安全有效的，铁制剂既可以用于治疗贫血也可以做为合并贫血的术前用药。GnRH兴奋剂科克兰研究表明，GnRH兴奋剂较安慰剂及术前未用药组可显著提高血红蛋白及红细胞比容，缩小子宫及子宫肌瘤的体积。与未经术前治疗组相比，术前应用GnRH兴奋剂可显著减少子宫切除术中的出血量、缩短手术时间、增加术后血红蛋白及红细胞比容、减少术后并发症、缩短住院时间，增加经阴道手术的比例，降低腹部纵切口的比例。2001年的系统回顾及meta分析表明，子宫切除术前应用GnRH兴奋剂可减少术中出血量，降低腹部纵切口率，但仅轻度增加术后血红蛋白。然而，GnRH兴奋剂组子宫肌瘤切除术后6个月复发率较高。两组术后并发症的发生率，输血率无明显差异。2011年的系统回顾表明，GnRH兴奋剂可显著减少术中出血量，对手术时间无明显影响。但是应用GnRH兴奋剂后能否有效地切除子宫肌瘤一直是争论的焦点。随机双盲对照试验表明，宫腔镜手术前应用GnRH-a与对照组相比手术完全切除率、手术时间及液体吸收量无明显差异。盐酸乌利司他前述两项随机对照试验表明盐酸乌利司他应用3月可有效纠正贫血，缩小子宫体积。目前关于盐酸乌利司他的研究中没有手术相关指标的研究报导，术中经验报道也是各不相同。术中辅助用药子宫肌瘤术中辅助用药可以减少术中出血量，改善手术结局。米索前列腺醇米索前列腺醇是前列腺素E1类似物，可以减少子宫血流，增加子宫肌层收缩，减少子宫相关手术的出血量。关于米索前列腺醇做为子宫切除术术中用药的研究证据有限而且相互矛盾。随机试验证明，经腹子宫切除术中单独应用米索前列腺醇无明显优势，但是与安慰剂相比直肠应用米索前列腺醇400ug联合静脉应用催产素(10U/小时)在腹腔镜辅助经阴道子宫切除术中可显著改善手术结局。安慰剂随机对照试验研究表明，经腹行子宫肌瘤切除术时，米索前列腺醇400ug术前1小时经阴道给药组与术前30分钟经直肠给药组相比，可显著缩短手术时间、减少术中出血量及术后血红蛋白下降、降低术后输血率。住院时间两组无明显差异。有关于宫腔镜手术前应用米索前列腺醇软化的研究，但该研究的手术指征子宫肌瘤仅占部分。研究发现，与对照组相比米索前列腺醇组较少需要宫颈扩张棒扩张宫颈，极少需要手术扩张宫颈，宫颈扩张棒扩张至9号时间明显缩短，手术时间明显缩短，极少导致宫颈撕裂。虽然统计学意义不显著，但是米索前列腺醇组中宫颈扩张失败(1.4%/6.3%)，子宫穿孔(0%/2.5%)等并发症发生率低。催产素最近有证据表明子宫肌层内存在催产素受体，术中辅助应用催产素有些相互矛盾的证据。一项关于腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术的研究表明，与安慰剂组相比术中应用催产素组(催产素20u如生理盐水1000ml，以40mu/分的速度滴注)可减少术中出血量及输血率，术后并发症及住院时间无明显差异。关于子宫肌瘤切除术随机对照试验的系统回顾指出，术中应用催产素并不能减少术中出血量，由于实验研究间存在着较大的异质性，上述研究结果令人质疑。垂体后叶素垂体后叶素是天然激素，可使血管痉挛、子宫平滑肌收缩，因此可以减少子宫相关手术术中出血。由于有报道子宫肌层注射垂体后叶素后患者发生心力衰竭，因此应将垂体后叶素稀释至适当浓度，并于麻醉师相互沟通。一项关于因子宫肌瘤经腹行子宫切除术的随机试验表明，术中距离双侧子宫动脉1cm处注射5ml垂体后叶素溶液(10U垂体后叶素+生理盐水10ml)可减少约40%术中出血量。术后血红蛋白、输血率及手术时间无明显差异。有两项研究对比垂体后叶素与止血带在子宫肌瘤切除术的作用，垂体后叶素稀释组(20U垂体后叶素+20ml生理盐水，切开子宫前注射)较机械阻断子宫动脉组(止血带或血管夹阻断骨盘漏斗韧带)相比可明显减少术中出血量，术后病率及输血率。另外一项研究也表明，垂体后叶素组(20U+20ml生理盐水)与止血带组相比可明显减少术中出血量(512.7±400ml)(P=0.036)。但是血红蛋白下降，输血率，术中血压变化及术后最高脉搏、体温等都无统计学意义。最近有对照研究腹腔镜子宫肌瘤切除术中稀释垂体后叶素(6U+生理盐水20ml)+罗德结结扎肌瘤基底部组，单独应用垂体后叶素组及安慰剂组，发现术中出血量，安慰剂组为363.7±147.8ml，单纯垂体后叶素组224.4±131.2ml，垂体后叶素+罗德结扎组58.7±27.5ml，后者明显减少，有统计学意义。丁哌卡因与肾上腺素一项关于腹腔镜下子宫肌瘤切除术的研究表明，与安慰剂相比术中应用丁哌卡因(50ml，0.25%)和肾上腺素(0.5ml，1mg/ml)可显著减少术中出血量，缩短手术时间及肌瘤剥除时间，降低手术的困难程度(采用视觉模拟评分法评估)。丁哌卡因组镇痛剂需要量明显减少(P<0.05)。血压及心率变化无明显差异。抗纤溶药物氨甲环酸是人工合成的赖氨酸衍生物，具有抗纤溶活性，由于减少术中出血量及输血几率。目前仅有一项此类研究，该研究组为经腹子宫肌瘤剔除术皮肤切开前15分钟静脉应用氨甲环酸(10mg/公斤体重，最大量为1g)，对照组为安慰剂，研究组术中平均减少出血量为243ml，但是尚未达到有统计学意义的标准(250ml)。明胶-凝血酶复合物明胶-凝血酶复合物是止血密封胶与提取的牛明胶和凝血酶复合物。与纤维蛋白胶相比，明胶-凝血酶复合物吸水性更强，更容易与潮湿组织粘合。当明胶-凝血酶复合物应用于局部组织时，高浓度的凝血酶及明胶可迅速止血，常用于妇科手术。随机对照试验表明，经腹行子宫肌瘤剔除术时出血创面应用明胶-凝血酶复合物可减少术中及术后出血，无一例需输血，162对照组25例患者中有5例(20%)需要输血(P<0.001)。子宫动脉阻断经腹腔镜行子宫肌瘤剔除术时可选择行子宫动脉阻断术(UAO)，尽管其效果目前尚有争议。相关研究表明，UAO组术中出血量与对照组相比无明显减少，手术时间略有延长。另外有研究表明UAO组平均手术时间显著延长(107分钟/93分钟；P=0.03)，但术中出血量明显减少(84ml/137ml；P<0.001)，所有病例均无需输血。宫颈环扎止血带有两个实验研究表明，子宫肌瘤剔除术中阻断子宫动脉同时阻断或不阻断卵巢动脉，可显著减少术中出血及降低输血几率。防粘连药物推荐在子宫肌瘤切除术后创面应用防粘连药物，可有效减少术后粘连。但是所有防粘连药物在改善生育及妊娠结局方面的作用都没有得到证实。推荐7、择期手术前应纠正贫血。(II-2A)孕激素受体阻滞剂、垂体促性腺激素兴奋剂可有效纠正贫血，推荐用于合并贫血的术前准备。(I-A)8、垂体后叶素、丁哌卡因和肾上腺素、米非司酮、宫颈环扎止血带、明胶-凝血酶复合物可减少子宫肌瘤剔除术中出血，可考虑应用。(I-A)其他保守治疗子宫动脉栓塞术SOGC关于子宫动脉栓塞术(UAE)临床实践指南已经颁布，其中包括关于UAE治疗子宫肌瘤的最新综述。子宫动脉栓塞术是通过放射介入的方法将栓塞剂放入一侧或双侧子宫动脉，阻断子宫动脉血流的方法。子宫动脉栓塞术于1995年第一次报道，现已成为最常用的保守治疗方法之一。此微创手术在患者清醒状态下完成，术后即会出现不适症状，通常迅速消失，不影响子宫功能。宫体较大时(妊娠20周以上)疗效欠佳，单发的粘膜下或浆膜下子宫肌瘤手术效果优于UAE。尽管UAE术后有成功妊娠的报道，随机对照研究表明UAE组与子宫肌瘤切除术组相比，术后妊娠率低，妊娠丢失率高。但对于没有妊娠要求的患者UAE仍是首选的保守治疗方法。2013年的Meta分析对UAE治疗症状性子宫肌瘤的手术并发症及再次介入治疗进行了荟萃。UAE术后常见的并发症是阴道流液，发热(4.0%)，双侧UAE失败(4.0%)，栓塞后相关症状(2.9%)。该研究总结，UAE手术相关的并发症发生率低，再次UAE会导致治疗费用增加。充分告知患者UAE及手术的并发症及发生几率，及再次手术可能性，可有助于患者及医务工作者选择最合理的治疗方案。推荐9、采用栓塞或手术方法阻断子宫动脉可做为希望保留子宫的症状性子宫肌瘤患者的选择。在采用阻断子宫动脉治疗方案前，应详细告知患者手术可能存在的风险，包括对生育能力和妊娠结局的影响。(II-3A)聚焦消融系统过去的几十年里出现不同种类的聚焦消融系统，如：射频消融、超低温冷冻消融及最新出现的核磁共振引导的聚焦超声、高频超声引导的超声聚焦等。所有聚焦消融系统的缺点是，只能治疗单个肌瘤，聚焦靶点是肌瘤的中央，但是肌瘤的生长部位在外周。聚焦消融技术为新生事物，虽被认为疗效肯定，但由于缺乏长期数据，其优点及风险尚不确定。应进行持续的研究及相关数据收集评估不断发展的新技术的临床价值。核磁共振引导的聚焦超声ExAblate2000(以色列海法市，InSightec公司)是首个FDA批准用于治疗子宫肌瘤的MRg-FUS系统。已经发表的病例研究表明(病例数从51至359不等)，短期疗效可靠，但皮肤灼伤等并发症发生率较高(7%)，至少有1例肠穿孔的报道。MRg-FUS系统的缺点包括，高排阻率、需要MR设备、手术时间长(从数分钟至数小时不等)、每次仅能治疗单个肌瘤、消融肌瘤中心，而肌瘤生长以外周生长为主。射频消融术腹腔镜下射频消融术是近年来发展起来的新技术，可在超声引导下直接发射射频消融子宫肌瘤。Halt公司的Acessa RFVTA系统在加拿大已被获准用于治疗子宫肌瘤，其依靠腹腔镜及超声定位子宫肌瘤。腹腔镜引导下RF探针经皮穿刺进入已定位好的子宫肌瘤，皮肤切口仅约2mm。最新的多中心研究总结RFVTA治疗子宫肌瘤，患者耐受性好，术后恢复快，满意度高，明显改善症状，改善患者的生活质量。术后12个月，肌瘤体积平均缩小45.1%，月经量平均减少38.3%。Halt系统的缺点是，需要在腹腔镜下手术并需超声监测，额外经皮穿刺切口，一次仅能治疗单个8cm以下的肌瘤，消融肌瘤的中心，但肌瘤主要的生长部位是外周。总结9、目前子宫肌瘤的保守治疗方法中，子宫动脉栓塞术已经过长期随访，符合适应症的患者疗效可靠。(II-3)10、新的聚焦消融技术令人期待，但缺乏长期随访数据。(III)特殊问题急性子宫出血与妊娠无关的急性子宫出血的定义是，出血量多需临床医生紧急治疗的出血。子宫肌瘤可引起急性腹腔内或阴道大量出血，少数情况下可危及患者生命。急性子宫出血无论是否与子宫肌瘤有关，检查及治疗方法相同。患者急性子宫出血时生命体征不稳定，出血量多，伴或不伴有血块，不适合做子宫内膜活检，超声检查及宫腔镜检查。基于有限的证据，在经过最初的液体复苏后，可通过询问病史、体格检查、触诊印象排除其他出血原因，导致子宫急性出血的多数病因是合并子宫肌瘤。关于子宫肌瘤导致急性出血治疗方法的研究较少。氨甲环酸，1g静脉注射>10分钟或口服一天三次，连续5至7天，也可用于子宫肌瘤合并月经过多患者，效果可靠。目前无证据表明，即使是高危因素患者，应用氨甲环酸能够引起血栓性疾病，发生血栓性疾病的概率<1%。所有可用于子宫肌瘤患者的性激素类药物中，盐酸乌利司他起效最快，可有效控制子宫出血，80%患者7天内的出血调查量表<75。研究表明，盐酸乌利司他适合在规则月经周期的前半期应用，不适合用于经间期出血及急性大量出血。宫腔内放置弗雷氏尿管可作为激素或其他治疗起效前的临时治疗或用于原因不明的子宫出血，弗雷氏尿管的球囊充盈后可宫腔内放置1-48小时。子宫肌瘤偶可脱出于宫颈口外，切除肌瘤后可止血。粘膜下子宫肌瘤可导致严重子宫出血，部分肌瘤在垂体促性腺激素兴奋剂或子宫动脉栓塞治疗后可脱出于宫颈口外。有文献报道急诊子宫内膜消融术(EA)可治疗急性子宫出血。EA与宫腔镜下粘膜下子宫肌瘤切除术会导致子宫出血，与手术视野不清导致操作困难有关。上述保守治疗无效，如条件允许可考虑行子宫动脉栓塞术。如上述治疗无效，需考虑急诊行子宫切除术。推荐10、子宫肌瘤导致的急性出血，保守治疗方法有：雌激素、选择性孕激素受体拮抗剂、抗纤溶药物、弗雷氏尿管压迫止血和或宫腔镜治疗，上述治疗效果欠佳考虑行子宫切除术。条件允许可考虑子宫动脉栓塞术。(III-B)

剖腹产又称剖宫产，是由医生采取的一种经腹切开子宫，取出胎儿的过程。剖腹产就是在孕妇条件欠佳、胎儿情况异常等，不能自然分娩或自然分娩有困难时所采取的“非常手段”。尽管很多准妈妈希望自己顺产，但是由于各种原因，最后还是不得己要选择剖腹产。由于剖腹产手术伤口大、创面广，很容易产生术后并发症。所以，做好剖腹产术前准备、术后护理是产妇顺利康复的关键。剖腹产手术八大步骤1是否需要剖腹产医生会针对一些高危产妇和高危胎儿的时期情况，给出剖腹产的建议。其中母体方面的原因是：以前做过剖宫产；骨盆狭窄阻碍产道；有难产史；产前出血，为前置胎盘或胎盘早期剥离；妊高症或心脏病；生殖道有感染等等。胎儿方面的原因是：胎位不正；胎儿过大，头盆不称；胎儿宫内窘迫，胎心音发生变化或胎儿缺氧；多胞胎怀孕等等等等吧，这些大夫都会详细的跟你解释病情。2剖腹产术前检查术前要做一系列检查，包括孕妇体温、脉搏、呼吸、血压、既往病史、当前体检结果血尿常规、凝血、血型、肝肾功能、HIV病毒、乙肝丙肝、梅毒，等等3剖腹产手术准备手术前的晚餐要清淡，午夜12点以后不要再吃东西，保持肠道清洁，可减少术中感染。术前测产妇生命体征、听胎心，胎心在120-160次/分钟为正常。确认身上没有饰品后，备皮，送进手术室。4消毒麻醉进入手术室后大夫会给你插尿管，之后就是消毒麻醉。消毒范围从胸骨以下到大腿上1/3处。选择硬膜外麻醉，麻醉师通常都会在腰椎第3-4节之间，轻轻插入一根硬膜外管。药物经过管子缓慢注入，准妈妈依然保持清醒，但痛觉消失。5剖腹产手术开始医生会在下腹壁下垂的皱褶处，做一个12-15cm的横切口。第二个切口会在子宫下段，可以减少对子宫体的损害，减少再妊娠是母婴发生危险的几率。纵切口通常只在紧急时使用，关于横纵切口的选择我们会在其他推送里详细解释。羊膜打开后，胎儿和胎盘就可以被取出来了。有时医生为了帮助孩子娩出，会用手按压你的子宫（宫底）。6新生儿处理将新生儿擦干，吸出口鼻中的黏液。儿科医生会给他检查身体，做出评估能力的APGAR评分，包括心跳、呼吸、反射、肌张力、肤色。量体重、身长、头围，检查全身，扣下新生儿的第一个脚印，就可以抱给他的父母了。7剖宫产手术结束给产妇做子宫和皮肤的逐层缝合，伤口皮肤对合后做包埋缝合，缝线成分人体可以吸收，从外表看来只是一道细线。大约五六天后伤口便可愈合，如果不是瘢痕体质，伤疤愈合后看起来就像皮肤的一道皱褶。8剖宫产术后注意事项（1）可采取侧卧位，使身体和床成20-30角，这个姿势可以减轻对切口的震动和牵拉痛。（2）大约3、4个小时后知觉就恢复了，可以翻身或坐起，24小时后拔掉导尿管，下床慢慢活动，但导尿管不是你活动的障碍，建议在自身情况允许的情况下早期下床。（3）术后6小时内禁食，之后可以从稀粥开始慢慢开始尝试进食，尽量采取少量多餐的方式，不要给胃肠道过多负担。等到排气（放屁）后才可以恢复正常饮食。（4）术后3天就可以出院。注意阴道出血量，若持续有流血，量比较大，要及时通知医生。剖腹产术后护理方方面面1剖腹产后尽早活动，预防血栓性静脉炎相对于顺产产妇来说，剖腹产产后比较容易出现下肢深静脉血栓，临床表现为下肢疼痛、压痛、水肿、心跳及呼吸会加速。待剖腹产术后双脚恢复知觉后，就应进行肢体活动，产后24小时内应练习翻身、坐起，并下床慢慢活动，当导尿管拔除后应多走动，这样不仅能增加胃肠蠕动， 还可预防肠黏连及静脉血栓的形成等。若是纵切口，下床活动前可用束腹带绑住腹部，这样走动时就会减少因震动、碰到伤口而引起的疼痛。2及时大小便，预防尿路感染、便秘一般来说，术后第二天静脉滴注结束后会拔除留置导尿管，拔除后3-4小时应排尿，以达到自然冲洗尿路的目的。若排尿困难需请医生帮助直至畅通，否则易引起尿路感染。剖腹产后，由于伤口疼痛使腹部不敢用力，大小便不能顺利排泄，易造成尿潴留和便秘，若有痔疮情况会更加严重。因此，产妇术后应按时习惯，及时大小便。3避免呕吐或腹胀，饮食应清淡剖腹产产妇术后6小时内因麻醉药药效尚未消失，全身反应低下，为避免引起呛咳、呕吐等，应禁食；若产妇确实口渴，可间隔一定时间喂少量温水。术后6小时可进流食，进食之前可用少量温水润喉，每次大约50毫升，若有腹胀或呕吐应多下床活动。第一餐以清淡简单为宜，例如稀饭、清 汤，并要少量。若无不适，则可逐步增加饮食，直到恢复正常食量，哺喂母乳的妈妈可多饮水和果汁。术后尽量避免摄取容易产气的食物，其他则依个人喜好适量摄取。避免油腻和刺激性的食物，多摄取高蛋白、维生素和矿物质以帮助组织修复（如鱼、鸡肉）。此外，多摄取纤维素以促进肠道蠕动，预防便秘。4避免产后出血，密切观察恶露无论是自然产还是剖腹产，产后都应密切观察恶露。剖腹产时，子宫出血较多，应注意阴道出血量，如发现阴道大量出血或卫生棉垫2小时内就湿透，且超过月经量很多时应及时通知医护人员。正常情况下，恶露10天内会从暗红色变为淡黄色，分娩后两周变为白色，4-6周会停止，若超过4个星期还有暗红色的分泌物或产后两个月恶露量仍很多时，应到医院检查。5预防感染，保持伤口清洁剖腹产，要特别注意腹部伤口的愈合及护理。产后第二天伤口换敷药时，应检查有无渗血及红肿，一般情况下皮内缝合的切口，如果没有红肿流水流脓的情况，术后换一次药可以，无需拆线。若为丝线缝合或者纵切口的订皮机，一般换药两次，并一周后拆线。如为肥胖病人或患有糖尿病、贫血及其它影响伤口愈合的疾病，要延迟拆线。术后若产妇体温高、伤口痛，要及时检查伤口，发现红肿可用 95%的酒精纱布湿敷，每天两次。若敷后无好转，伤口红肿处有波动感，就确认有感染，要及时拆线引流。6避免伤口碰水，擦浴较安全自然产的产妇可以马上洗澡，以淋浴为主。而剖腹产产妇原则上不要淋浴，若伤口碰到水要立即消毒，同时盖上消毒纱布。理论上选择擦浴，至少等拆线后再淋浴。7适当按摩子宫，避免产后大出血产后在脐下方可以摸到一团硬块，即为子宫。产妇可适当按摩子宫，增强子宫收缩，避免发生产后大出血。另外，静脉滴注或口服药中，大多有子宫收缩剂，产妇应如期将药物服完。一般来说，子宫收缩会有稍微地疼痛，但都在可忍受范围内，倘若服用止痛药后仍疼痛不止，应告知医护人员。若出现子宫异常压痛且合并有发烧症状时，可能是子宫内膜发炎。产后子宫细菌感染，是剖腹产后最常见的合并症，产程、手术时间过长、术前产妇有贫血或术中出血较多都容易引起感染，因此预防性抗生素治疗就成为减少术后感染的方法。8侧身喂奶，避免拉扯伤口产妇在产后1-4天会有胀奶的现象，此时可以哺喂母乳。但剖腹产的妈妈往往因为伤口疼痛降低了哺乳意愿，其实只要在术后侧身喂奶就可减少伤口因动作拉扯而产生的疼痛不适。总之，在新生命诞生后，妈妈除了忙着照顾小宝宝外，也要注意自身恢复，尤其是剖腹产妈妈，更要做好剖腹产的术后护理，以确保身体健康，才能很好地照顾宝宝。9尽早开始母乳喂养如果条件允许，在手术室就可以开始早吸吮了，越是早吸吮越是容易提高母乳喂养的成功率，促进早下奶，手术时的麻醉药物不会对新生儿有不良影响。孩子对乳头不断地吸吮还可以帮助促进子宫的收缩和复旧。剖腹产一周内的饮食禁忌1术后6小时内禁食剖腹产妈咪在手术后6小时内应当禁止吃东西。这是因为手术容易使肠子受刺激而使肠道功能受到抑制，肠蠕动减慢，肠腔内有积气，因此，术后会有腹胀感。为了减轻肠内胀气，暂时不要进食。一般建议剖宫产术后6小时就可以进食流质和食物了，少量进食可以帮助肠道的蠕动和胃肠道功能的恢复，促进排气，但切记少量多次。2避免奶流质食物剖腹产的产妇因为排气不畅，不能食用奶流质食物，以免引起腹胀，造成肠胀气，增加痛苦。3红糖水到底能不能喝很多老人习惯让产妇喝红糖水，也有的人说最好不要喝，因为红糖水有活血作用，产后马上喝有出血风险。但是小斩认为这并没有数据支持，不支持，不反对。4不宜滥用高级滋补品高丽参、洋参以及鱿鱼等食品也是剖腹产妈咪禁食的。因为参类具有强心、兴奋作用，鱿鱼体内含有丰富的有机酸物质——EPA，它能抑制血小板凝集，不利于术后止血与创口愈合。

对于很多女性来讲，子宫的意义非比寻常在很多妇科医生眼里，子宫就是一个普通的身体器官，和阑尾没有什么本质的区别。但是在很多女性眼里，子宫是比天还要大的。在不少女性眼里，子宫是女性的象征。对于胎儿来讲，子宫是温暖的家，是妈妈提供的保护伞，不少女性会认为乳房和子宫是自己与孩子联系的纽带，有着重要的象征意义。就算你不想再要生孩子了，就算子宫已经丧失了生孩子的功能，只要它还在，就会觉得放心，就会依然觉得自己是完整的女性，依然是一种安慰和寄托。虽然在外人看来就是一个普通的手术，但是很多的女性在子宫被切除以后在相当长的一段时间内会有负面的心理影响，即使是已经有了孩子，没有继续生育要求的女性也是如此。她会觉得自己身体中很重要的一个部分没有了，和胆囊切除部分胃切除或者肠切除阑尾切除完全不一样，子宫被切除以后会觉得心里空荡荡的。其实，对于良性的子宫肌瘤，有很多的保守治疗方法，包括保守性的手术（子宫肌瘤剥除），哪怕子宫被剥离的千疮百孔，已经没有了任何再次生育的可能，但是国破山河在，只要子宫还在，你会觉得自己依然是完整的。子宫切除是破坏性最大的一种治疗方式，摧毁了女性保留自己一个完整女性特征的最后一线希望，觉得自己好像是被“阉割”了。但由于各种各样的原因，比如最常见的子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫腺肌症等等，很多患者需要进行全子宫切除手术。当医生因为疾病说出“子宫切除”时，对于不少女性来说无异于晴天霹雳，难以接受。担心早衰、担心性生活不和谐、担心不再是一个女人……那么，这些担心究竟有没有道理呢？子宫切除的前后，有哪些患者需要了解的事情呢？1、什么情况需要切除全子宫呢？ 很多情况需要进行全子宫切除术，包括子宫或其他生殖系统器质性病变以及其他系统性原因。●子宫或其他生殖系统器质性病变：良性疾病如子宫肌瘤、子宫腺肌症或腺肌瘤、绝经后子宫内膜复杂增生；恶性疾病如子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌等在经过医生慎重评估后需要进行全子宫切除术。●其他系统性病变：如合并严重凝血功能障碍导致月经来潮出血量过大和贫血；合并精神系统疾病无法生活自理等。同样经过医患双方慎重评估、讨论后可以行全子宫切除术。2、手术是通过腹腔镜还是开腹做的？腹腔镜会不会开不干净？ 都可以，选择哪种手术方式要根据患者的具体病情、子宫大小和形状、周围粘连情况、以及手术医生的技术能力等各方面决定，宗旨只有一个，就是保证病人安全。腹腔镜和开腹手术的范围是一模一样的，完全不存在腹腔镜开不干净的问题。3、全子宫切除手术的范围是什么？ 全子宫切除手术的范围是子宫体和子宫颈。近年来，由于越来越多的研究显示很大一部分卵巢癌事实上起源于输卵管，所以我们一般建议在全子宫切除的同时切除双侧输卵管，预防将来可能的卵巢癌的发生。对于宫颈癌患者，除非非常早期的病例，一般需要做广泛全子宫切除，手术范围除了子宫和宫颈外，还需要一并切除宫旁3cm和与宫颈相连的3cm阴道。这个手术范围就相当大了，是妇科最大的手术之一。4、能不能保留宫颈呢？ 很多患者会问 【我就是子宫肌瘤，我还年轻，能不能保留我的宫颈，就做个次全子宫切除术呢？】对此，作为医生，仁者见仁智者见智。保留宫颈固然有它的好处，手术损伤减少，维持盆底的正常解剖，而且因为宫颈还留着，对性生活基本没有什么影响。但是，从医疗的角度讲，残端宫颈没事固然好，一旦出问题，处理起来可就是大费周章了。比如残端宫颈肌瘤、残端宫颈癌等，由于之前次全子宫切除术造成盆腔粘连，影响了局部正常解剖结构，所以会导致对后续残端宫颈疾病的手术处理异常困难，大大增加了手术的难度和损伤周围器官的可能性。同时，除了前面提到的宫颈保留可能的一些益处以外，保留宫颈没有其他更多的必要性。所以，是否要保留宫颈，还需根据医患双方的讨论和意向决定。4、切除了子宫，我就会变成男人了吗？ 很多患者担心切除了子宫，雌激素就没有了，“就会是男人了”。真是这样吗？当！然！不！是！注意，子宫的功能最重要的有两个，一是月经来潮，二是怀孕生宝宝。分泌激素不是子宫的职责，而是卵巢的功能。卵巢主要有两个功能，一是分泌维持女性性征的性激素，二是排卵造就下一代。对于绝经以后的患者，由于卵巢功能已经衰竭，同时绝经后卵巢癌发病率增加，我们会建议在切除子宫的时候一并预防性切除输卵管和卵巢。否则，对于绝经前卵巢还有功能的患者，只要卵巢没有病变，医生是不会切除卵巢的。显而易见，卵巢分泌性激素的功能是被保留的，自然不用担心切了子宫以后变男人了。当然，由于卵巢有很少一部分血供来自于子宫，所以，切除子宫后对卵巢的血供还是有一点点影响的。其结果就是有可能卵巢的功能会提早一点点衰退。5、切除子宫会影响性生活吗？ 影响不大。子宫无内分泌功能，将它切除，既不会改变女性的容貌、体形、情绪、性格，也不会使更年期提前，更不会影响性生活。有人以为子宫切除后，会减少阴道的分泌和润滑，从而使性生活发生困难。实在，子宫与阴道的润滑和分泌并无直截联系。正常女性的阴道润滑是由于阴道粘膜渗出物和宫颈腺体的分泌物所致，同时与体内雌激素水平有关。子宫切除后，卵巢功能不受影响，阴道与分泌功能正常，性兴奋时，阴道粘膜和前庭大腺仍可分泌粘液，起到润滑用。子宫切除后，阴道当然可能临时缩短，但手术后，性生活一恢复，阴道组织可逐渐延长，并不影响性生活的进行。6、切除子宫会变成性冷淡吗？还能有性高潮吗？ 对于女性来讲，子宫切除并不意味着性欲和性高潮会减少不过，如果你真的做了子宫切除，也不要那么纠结和后悔。毕竟是切除了病灶，去除了你的心头之患，而且子宫切除并不像很多人想象的那样，是“阉割”是“去势”，真正的“阉割”和“去势”是卵巢切除，即使是切除了卵巢，还可以补充雌激素来维持你女性的状态。一般来说，切除子宫会整体性的改变骨盆的解剖学结构，包括肠道、膀胱以及这一区域的神经分布。宫颈以及阴道上方的神经分布被认为是与女性高潮有密切关系的生理结构。失去宫颈之后也会导致阴道的润滑度下降。一部分女性在高潮时会有类似子宫收缩的体验，因此子宫的切除在理论上也会导致这一性快感的丧失。但是，决定你性欲的主要是雄激素，不是子宫。而且，女性的性高潮主要分两种，一种是“阴蒂高潮”，一种是“阴道高潮”，和性高潮关系更加密切的是“阴蒂”和阴道的“G点”，全子宫切除对这两个部位基本上不会有什么影响。大多数的子宫切除的指证是良性疾病，主要的症状是出血和腹痛，对于这种患者来讲，以往研究表明，子宫切除对于性生活质量不存在负面影响或对性生活质量有一定程度的提高，这是由于手术消除了女性对于意外怀孕的忧虑，以及月经相关症状的减轻，当然也会有人有性生活质量的下降。如果切除子宫是由于生殖系统的癌症，性生活的质量总体是下降的，主要是癌症会需要额外的放疗或者是化疗，而且癌症也会带来很大的负面心理影响。所以，对于多数的子宫切除的女性来讲，一些生理特别是性生活质量的影响，多数是来源于心理的影响，是心理的暗示。只要能够过得了心理的关口，一切都会豁然开朗。7、切了子宫，我就不能排毒了吗？有这么一种恶毒的谣言，说子宫是排毒器官，通过月经将毒素排出体外。天大的笑话，那男人岂不是都被毒死了？然而子宫不是排毒器官，经血成分除了24k正常纯血外只有子宫内膜，宫颈管黏液、阴道上皮脱落细胞等物质，这些物质由蛋白质、脂类、糖类、无机盐等构成，属于无污染无公害绿色产品，经血不生产毒他们只是内膜的搬运工。传说中的剧毒血块也是沾血的子宫内膜和未及时流出而凝固变深的经血，勤换吸收快又好的卫生巾就足以对付它们。有些人会说，为什么经血气味那么难闻？经血在子宫内时是完全干净的、无异味的，当它流经阴道时，与阴道内的微生物发生反应，开始散发出一种淡淡的、特别的味道，如果使用的是卫生巾，经血流出体外与空气发生接触，时间长了，味道还会发生改变。所以，切了子宫你只是不来月经了，和排毒没有半毛钱关系！8、子宫切除术后短期内需要注意什么？ 子宫切除手术以后三个月内需要注意以下事项：●注意合理休息与适量运动手术以后也需要适量的活动促进机体恢复。不要一直躺在床上不动。一直躺在床上不动不是补药而是毒药。因为长期制动可能导致血管内血流缓慢血栓形成，血栓一旦脱落可能导致致命的急性肺梗塞。当然话也说回来，运动需要适量，切不可过度劳累。也见过这样的病人手术后不到一个月就去上班，还是比较重的体力劳动，结果术后三个月阴道顶裂开来，肠子从阴道里掉出来了，不得不奔回医院进行急诊缝合。●预防伤口感染做腹腔镜的患者尤其要注意脐孔伤口的卫生和干燥。由于脐孔内有伤口，而此处又深陷下去，很容易发生感染。开腹手术的病人同样要保持伤口的干燥与清洁。不论是什么途径进行的手术，如果伤口出现红肿疼痛或渗液，提示伤口有感染可能，必须及时到医院就诊和处理。除了腹部的伤口，还有一个伤口在阴道里，如果阴道一直有脓性分泌物的话，也要及时到医院就诊。●术后一个月到医院复查，记得取病理报告。●导尿管护理全子宫切除手术出院前会拔除导尿管，不存在这个问题。但是对于广泛全子宫切除术的患者，由于手术范围广，膀胱功能需要相当长的一段时间才能逐步恢复。因此大多数患者是带着导尿管回家的。这样的话就需要注意导尿管的护理，需要保持外阴清洁，每周更换两次集尿袋。还需要注意导尿管引流出来的小便情况。通常小便是清澈透明的，如果小便变得浑浊，就可能出现了尿路感染，必须及时到医院就诊。另外，导尿管可能会出现堵塞，如果几个小时内一点小便也没有，就很有可能出现了导尿管的堵塞，必须马上到医院进行处理，因为膀胱容量有限，如果不及时处理导尿管阻塞，可能导致膀胱过度膨胀，损坏膀胱的功能和影响恢复。*不得不再强调一件事，术后一段时间后医生会安排试拔导尿管。拔除导尿管2-3小时后需要尽量排空膀胱B超检测残余尿判断膀胱功能恢复情况。如果残余尿量小于100ml，就OK了。但是如果残余尿量大于100ml，说明膀胱功能没有恢复，必须再次放置导尿管。千万别说我不插让我再试试、再试试。如果膀胱功能没有恢复，无法有效排空小便的话，会造成尿储留、膀胱感染、泌尿道感染等一系列问题，最后的结果是膀胱功能出现不可逆的损伤甚至到无法挽回的地步。所以，千万千万听从医生建议，心急吃不了热豆腐，拔苗助长万万没有好处。9、术后出现这些问题正常吗？ 阴道少量出血或排液由于子宫切除术后需要用可吸收的肠线缝合阴道顶，所以在阴道顶伤口愈合以及肠线融解过程中，可能会出现少量阴道血性分泌物或排液，有的时候甚至还会有线头掉下来。这是正常的愈合过程，一般会持续至术后2-3周，不必担心。下腹或伤口隐痛如果没有发热、下腹针刺样疼痛、阴道脓性分泌物等不适的话，一般没啥大问题。毕竟是手术嘛，总有慢慢恢复的过程。阴道大量出血如果出现比月经量还多的阴道出血，必须立即马上到医院就诊。阴道里有肿块掉出来？不要犹豫，马上去医院！手术后患者经常问的一些问题术后多久能洗澡？手术后3天就能洗澡，但不要洗盆浴，因为阴道里有伤口。同时，洗澡的时候要记得做好腹部伤口的防水措施，可以贴上防水邦迪，洗完澡后立即揭去邦迪，消毒伤口。伤口要换药吗？伤口上的邦迪什么时候取掉？手术后只要伤口保持干燥，不一定要每天对伤口进行消毒处理。至于邦迪，建议术后3-4天就可以揭掉了，让伤口敞开保持干燥对恢复是有好处的。而且长期贴着邦迪可能造成皮肤过敏。手术后哪些东西能吃？哪些东西不能吃？手术后由于胃肠道功能恢复需要一定时间，所以可以先吃些容易消化的食品。鸽子汤、黑鱼汤等都是可以吃的。在肠道功能恢复正常前暂时不要吃容易造成胀气的食品，例如牛奶、豆浆等。活血的食品也暂时先不要吃。多久可以性生活？由于阴道顶伤口愈合需要时间，通常我们建议手术三个月以后再考虑性生活。手术以后还需要复查吗？如果卵巢保留的话，建议每年进行妇科超声检查随访卵巢情况。如果因为宫颈癌前病变或宫颈癌做的手术，需要根据医嘱定期进行阴道检查，因为阴道也有复发可能。

经常有意外怀孕的女子问大夫人流好还是药流好呀？哪种伤害更小啊？哪种不疼啊？哪种并发症小啊？哪种恢复快啊？。。。。我会说：哪种都不好，生下来好！本期主题每天，大量不孕不育患者来到医院，只为怀上一个孩子。同样在这里，妇产科医生还有一部分日常工作，却是通过人流手术取出尚未发育完全的生命。在接诊的人流女性中，20～25岁占到20%～25%左右，20岁以下则占到5%～10%左右。有的病人反复做过12次人流，最小的人流手术者只有13岁。尤其是每年暑假过后的一段时间，医院都会出现人流高峰，其中女大学生占了约50%。最让医生痛心的是，前来做流产手术的许多女孩竟然都是大一新生。她们不知道，流产不只是流逝一个生命，无知带来的更是无法预测的健康伤害。人流对女性健康危害深远人流无论是对于女性自身还是对其家庭，都有很大的伤害，女性应该学会保护自己。曾经的一位患者经历曾接诊过一个女孩子，结婚半年了，想要孩子，来做孕前检查。医生发现该女孩月经不正常，有卵巢功能的问题，不容易怀孕。追问之下得知，她从17岁开始有性行为，怀孕5次流产过5次，其中2次药流，3次人流，而该女孩对流产或致不孕的危险一无所知。反复流产可以导致，甚至有相当一部分人是仅仅做过一次流产就再也怀不上孩子了。多次人流的危害多次人流，有时会造成宫腔粘连，就好比被犁过的土壤一样，处处是伤痕，再也长不出草；或者是这里能长，那里不能长。受精卵着床没有良好的“土壤”，则不能发育成胚胎，因而导致不孕。不孕只是人流对女性及其未来家庭的伤害之一。随着现代社会的发展，生活方式的变化，中青年女性的人工流产率有上升的趋势。医疗科学的进步，无痛人流和药物流产方法的出现使人工流产手术成为了一项安全性高、痛苦小而又简便的事情，使得女性朋友对人工流产的态度发生了改变，认为人流是一个小事，对其危害性认识不足。实际上尽管目前该手术已经在技术和安全性上对比以前有了很大的改进，但是人工流产对身体的影响还是存在的，不能被我们忽视。人工流产对女性身体的影响主要表现在以下方面：(1)子宫穿孔：妊娠子宫受激素水平的影响变得柔软，或者以前有瘢痕子宫，子宫位置前倾或有畸形等情况，实施人工流产术时有导致子宫穿孔的危险，一旦出现子宫穿孔则应立即采取补救措施，若发现大量内出血或疑有脏器损伤者，应该立即行剖腹探查修补缺口。(2)人工流产综合症：又称心脑综合症，一部分术者由于精神紧张，在手术时不能耐受宫颈管扩张、牵拉和过高的负压，在术中或术后出现血压下降、心动过缓、心律失常、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生晕厥和抽搐。(3)出血：无论是采用手术流产还是药物流产都存在术中或术后子宫出血的可能性，组要与子宫收缩不良，妊娠物排出不全有关。(4)吸宫不全：是人工流产后最常见的并发症。主要是由于一部分妊娠物未被刮出或完全流出，影响子宫收缩和复旧。如果术后出血超过10天，出血量多或反复出血者应考虑吸宫不全，此时应做彩超检查以明确诊断，必要时再次刮宫。(5)感染：只要是手术就会有感染的可能，人工流产同样存在感染的风险，多因吸宫不全、手术器械、纱布等消毒不严或操作者无菌观念差造成。一开始表现为急性子宫内膜炎，如治疗不及时可扩散至子宫肌层、附件、腹膜，严重者发展为败血症。其临床表现可见到体温过高、下腹疼痛、白带混浊或不规则阴道出血。(6)栓塞：栓塞是一种较为严重的并发症，可分为空气栓塞和羊水栓塞。是因为在手术的过程中有空气或羊水进入血管，导致栓子形成或肺栓塞。该并发症少见，但是病情凶险，需要及时诊断和抢救，否则有生命危险。(7)宫颈撕裂：该并发症多见于宫颈较紧、术者操作过猛、大月份流产者。如若发生此情况需行宫颈缝合术。(8)远期并发症：人工流产的远期并发症同样不能被我们所忽视。其远期并发症多有子宫粘连、慢性盆腔炎、月经紊乱、子宫内膜异位症、女性不孕免疫学指标异常、继发不孕等，可能对今后的妊娠及分娩能力造成影响。总之，人工流产并不象大多数人想象的那样安全简单，它隐藏着众多的风险和危害。对人工流产的危害和风险无论应用者还是操作者都不应忽视。我们时刻都不要忘记人工流产只能作为避孕失败后妊娠的补救措施，不到万不得已不可轻易采用。更为严重的是，流产与宫颈癌也可能密切关联。近年来，宫颈癌有年轻化的趋势，而持续反复的人乳头瘤状病毒(HPV)感染是导致宫颈癌的重要原因。过早性生活、多次人流、多产、多个性伴侣都是宫颈癌的高危因素。过早性生活，尚未发育成熟的生殖系统对致癌因素比较敏感，容易感染病毒、细菌。多次流产容易造成宫颈的损伤，也增加患宫颈癌的风险。人流对女性心灵的创伤更难医治人流其实对男女双方的身心都会造成伤害。如果说身体的创伤还可以医治的话，那么心理的创伤更难解决。多数做人流的女生不希望家人、同学、亲友知道怀孕这件事。怀孕本身就使她们心理紧张，而这种隐瞒，又会加剧她们的紧张和害怕。有研究表明，十几岁的女孩子在接受人工流产手术过程中，其疼痛感会明显超出正常女性，而这种异常一般来自手术前的不安和恐惧；而且手术后，她们常做噩梦，注意力不集中，影响学习和生活。人流对男性也会产生心理压力。有的男性因为担心再次让女友怀孕，不敢再有性行为，还有的甚至因此产生性功能障碍。还有一些情侣在人流后关系大不如前，而以分手告终。这可能与女方的身体变差、女方不愿意再有性行为、双方互相埋怨，以及双方在堕胎后的心理变化等有关。美国产科和妇产科学院的博士在研究人流后遗症时发现了一些规律，23％的堕胎者经常会感受到与堕胎有关的幻觉，35％的堕胎者经常会感受到那被堕胎孩子的到访，54％的堕胎者经常会做与堕胎有关的噩梦，69％的堕胎者性欲受到影响，73％的堕胎者经常会回想堕胎那一刻的经历，81％的堕胎者常想念被堕胎的孩子，还有一部分堕胎者在与人沟通方面出现问题。没有一种流产既没风险又百分之百有效药流药流，指早孕49天之内的药物流产，其实是一种不全流产，通过药物使子宫收缩，将妊娠的胎囊排出，因为不用经历手术，曾经一度成为十分“时髦”的流产方式。除了胎囊，还有很多蜕膜组织要在药物流产后，靠女性自己的子宫收缩逐渐将其排出，这个过程中有可能出现出血多、出血时间长、蜕膜排出不干净，导致还要再行清宫术的情况。也有一部分女性吃完药后完全没有反应，胎儿在腹中继续生长。总体来讲，药物流产不全或药物流产失败这些情况约占全部药流的5%～10%。人工流产人工流产是通过手术的方法终止妊娠，最为大众熟知的就是“负压吸引术”，通过手术操作将宫腔内的妊娠组织全部吸引出来而流产。目前，为了减少手术过程的痛苦，各大医院都开展了无痛人流。因为人流手术中会有子宫穿孔、出血以及人流综合征的风险，还有人流不全、漏吸、残留的可能，有时也会面临二次清宫手术。还有，反复多次的人流有可能造成子宫内膜的损伤，影响月经和再次妊娠。因此，没有任何一种流产方式是既没有风险又百分之百有效的。“流产只是对意外怀孕的一种补救，但是绝不能作为一种避孕方法。”医生并不反对年轻人在大学中谈恋爱交朋友，但是提醒女性一定要自重自爱，如果有性生活，要学会保护自己不受伤害。流产带来的危害有时要到多年以后才显现出来，所以一定不要让自己经历不该经历的痛苦。不想流产，就必须做好避孕！！！避孕方式有哪些？想掌握避孕方法，当然先要了解卵子和小蝌蚪相遇结合的故事。排卵、受精、运输、着床，是受孕过程的必经步骤，我们可以通过影响这些步骤中的一个或者几个来实现避孕。一、避开排卵期——自然避孕法（成功率＜30%）理论依据：女性的排卵是有章可循的，利用排卵与特定生理反应的关系，可以掌握大致排卵日期，进行自然避孕。主要有以下三种方法：1. 安全期法：根据月经周期推测排卵期。月经周期分为卵泡期、排卵、黄体期，排卵之后的黄体期为一般固定 14 天，因此下次月经向前推两周即为预测排卵日，排卵前 5 天后 4 天内为危险期。2. 基础体温测定法：排卵之后，人体的基础体温较排卵之前升高 0.2-0.5℃，持续 14 天后下降。利用这一点可以预测排卵期。每天清晨醒来以后不说话不活动，用口表测量 5min，若出现双相体温，则说明有排卵。自此日之后 3 天避免同房。值得注意的是，基础体温测量法仅能提示排卵已经发生，而不能预告排卵在何时发生，因此它只能确定排卵后安全期，不能确定排卵前安全期。因此，排卵日之前也应当避免同房。3. 宫颈粘液法：由于排卵前后激素的变化，宫颈粘液分泌量、拉丝度和结晶形态是不一样的。此法的判断需要自我感觉，若自觉「干」，则可隔天晚上同房，「湿」则避免，直到重新干燥 3 天之后。自然避孕法顺应自然的生理规律，但使用需谨慎，这是一种失败率相对比较高的避孕法。一是女性的月经期可受情绪、性活动、健康状况等影响，不好把握，轻易测算不准；二是有的女性会出现额外排卵。二、挡住小蝌蚪——阴道屏蔽法阴道屏蔽法也称外用药具避孕法，包括以下三种：1．避孕套（成功率＞95%）避孕套有男用和女用两种，以男用的阴茎套最为常见。1）男用避孕套：性交时套在阴茎上，阻断精液进入阴道。使用方法：性交开始时就要使用；套入前先将前端小囊挤扁，以排空气体，防止中途破裂；阴茎勃起后，套入避孕套内；射精后在阴茎软缩前，握紧套口将避孕套和阴茎一起抽出。适用对象：无禁忌者。禁用对象：对乳胶过敏者；少数阴茎不能保持在勃起状态者。优点：短期避孕，简单，无副作用，安全有效。更值得一提的是，这个方法不但可以避孕，还可以有效防止性病、艾滋病的传播。缺点：这种避孕方法需要男方配合且需要正确掌握使用方法，因为依从性的关系使得有时候难免有漏网之鱼。2）女用避孕套：性交时套在阴道内，阻断精液进入阴道使用方法：性交开始时就要使用；射精后，握紧外环并旋转2周后将避孕套拉出丢弃。适用对象：无禁忌者。禁用对象：阴道过紧、畸形、肿瘤；阴道损伤、溃疡未完全愈合；子宫脱垂、阴道前后壁膨出；生殖道炎症未控制；反复尿路感染；对乳胶过敏者。注意事项：规律使用非常重要。不规律使用时 Pearl 指数大幅提高，是意外妊娠的主要原因之一。（Pearl 指数见后文）2. 阴道隔膜、宫颈帽可阻止阴茎与宫颈接触，如下图。注意事项：性交后8-12小时取出，过早取出（＜8h）可能受孕，过晚取出（＞24h）可能刺激阴道壁。3. 阴道内杀精子药以任苯醇醚为主药，具有快速高效的杀精能力，最快 5s 内使精细胞膜产生不可逆改变。使用方法：性交前放入阴道深处，药物溶解后即可。适用对象：育龄妇女均可。禁用对象：对杀精剂过敏；可疑生殖道恶性肿瘤；不明原因阴道出血；生殖道炎症急性期。三、全面调控——药物避孕法（成功率99.95%）药物避孕主要通过以下机制发挥避孕作用：1.抑制排卵：负反馈抑制 H-P-O；2.改变输卵管蠕动和分泌：干扰受精卵运行、着床；3.改变宫颈黏液性质：孕激素使得宫颈黏液变少/变稠；4.改变子宫内膜的形态：不适于受精卵着床避孕药物包括睾酮衍生物、孕酮衍生物、雌激素衍生物，分为以下几类：短效口服避孕药最为常用。所谓单双相、三相片指的是整个周期中的雌孕激素剂量变化；多相化的目的在于模拟月经周期，减少突破性出血等不良反应。1.单相片：雌孕激素剂量固定。2.双相片：前 7 片孕激素剂量小，后 14 片明显增加。3.三相片：前 6 片低剂量雌孕激素，中间 5 片雌孕激素剂量均增加，后10 片孕激素继续增加而雌激素减至最初水平。服用方法均为连续服用 21 天为一周期，每日 1 片，停药 7 天后重复。适用对象：无禁忌者。禁用对象：严重心血管疾病；糖尿病；血液病、血栓性疾病；急慢性肝炎或肾炎；恶性肿瘤、癌前病变、子宫 or 乳房肿块患者(乳腺增生 \子宫肌瘤可以选用)；哺乳期、月经稀少 or 年龄＞45 岁者、原因不明的阴道异常流血；精神病、生活不能自理者。缺点：因为守旧思想、知识封闭等等不可描述原因，国内大部分女性对口服避孕药持排斥态度，使得这一方法的推广难上加难！四、宫内节育器（IUD）（成功率94%～99%）IUD 是深受广大妇女欢迎的避孕方法，我国是世界上使用 IUD 最多的国家。临床上有以下几类 IUD：宫内节育器引起的局部组织对异物的炎症反应是其抗生育作用的基础。局部内膜逐渐转为慢性无菌性炎，同时宫腔液具有细胞毒作用。载铜 IUD 释放的铜离子也具有杀精作用；而含孕酮 IUD 的孕激素可以抑制子宫内膜增生、干扰着床。适用对象：育龄妇女自愿要求而无禁忌症者。禁用对象：妊娠或可疑妊娠；生殖器官炎症；生殖器官肿瘤；宫颈过松、重度裂伤、重度狭窄以及重度子宫脱垂；宫腔小于 5.5cm 或大于 9cm 者；生殖器官畸形（如双子宫）；较严重的全身性疾病；盆腔结核；中度以上贫血。优点：长效，相对安全方便，经济，适应范围广。此外，这种避孕方法是可逆的，预备生孩子前取下来就可以了。缺点：有的女性采用这种方法后会出现月经期量增多、不规则出血等情况。五、简单粗暴——性交中断法性交中断法、体外射精法。如其名。说得容易，做起来难啊！此法不容易控制，且失败率较高，是意外妊娠的主要原因之一。六、强力避孕——绝育术1.输卵管绝育术：结扎、电凝、输卵管夹、环套、药物粘堵、栓堵等。2.输精管绝育术：输精管结扎等。此方式属于永久避孕方法，基本不可逆。虽然可行复通手术，但复通率低，复通后妊娠率并不高，还可增加宫外孕风险。七、事后后悔药——紧急避孕药（成功率＜75%） 这是女性采取的一种补救方法。是在没有采取避孕措施后，或是采取了避孕措施但怀孕了的可能性比较大情况下采取的一种补救措施。但一定要在72小时内服用紧急避孕药才有效。 缺点：多次服用紧急避孕药对女性的健康很不利，轻易造成女性内分泌紊乱，还有增加宫外孕的风险。一年不得超过三次。那么问题来了介绍了这么多五花八门的避孕方法，那么问题来了：到底哪种比较靠谱？世界公认的可靠性参照标准：Pearl 指数——100 名妇女，正常性生活，1 年内意外怀孕的人次。Pearl 指数<1 则可靠。常见几种避孕方法的 Pearl 指数如下表：可见即便是绝育这种强力避孕的方法，仍有可能发生意外怀孕。药物避孕相对来说还算靠谱；至于性交中断法和安全期避孕，还请各位看官自行斟酌。所以说啊：男同志们，如果爱她，好好戴套！女同志们，如果自爱，好好吃药！

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