山东省肿瘤医院卵巢肿瘤病区是全国首家专业收治卵巢肿瘤的科室,也是山东省内唯一的卵巢肿瘤病区。据山东省肿瘤医院卵巢肿瘤科主任陈亮介绍,科室以MDT为抓手,致力于患者的综合治疗,手术R0切除率处于国内一流水平,同时也开通了卵巢癌遗传及维持治疗门诊。本期《人民探访》走进山东省肿瘤医院卵巢癌肿瘤病区人民日报健康端专访人民日报健康端专访
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卵巢癌初次就诊时60%~70%已为晚期,常多发转移,因此复发率高。死亡率高,死亡率却超过宫颈癌及子宫内膜癌之和,高居妇科癌症首位。对于铂类敏感型复发性卵巢癌,如何评估是否适合手术治疗,是一个难题。复发性卵巢癌是否适合手术治疗方面有多个研究。GOG213试验表明,与单纯化疗相比,二次细胞减灭术+化疗并未改善OS,但分组分析显示手术达到R0切除的患者可受益于手术治疗。而DESKTOPIII试验表明,与单纯接受化疗的卵巢癌患者相比,AGO评分阳性的患者在首次复发时行减瘤术具有显著的生存优势。因此,铂类敏感型复发性卵巢癌是否适合手术治疗,评估能否达到R0切除是关键。一是评估患者的复发部位,一般认为6个月以上复发,没有腹水,寡转移的患者可行手术治疗。二是评估手术团队的能力,建议由经验丰富的手术医生主刀。对于多部位转移的患者,有时也需要评估MDT团队协同作战的能力,可能需要肝胆科、泌尿外科及胃肠科等多团队的支持。我们结合一例复发性卵巢癌手术治疗经历一起分析一下。病史摘要:患者69岁,2014年12月27日当地医院初次手术,行“全子宫双附件、大网膜、阑尾切除术”,术后病理:双侧卵巢浆液性乳头状腺癌(中分化),术后给予紫杉醇+卡铂6疗程化疗,之后定期复查。2018年9月4日因“无明显诱因阴道流血”就诊于当地医院,活检提示阴道壁腺癌,于2018年9月13日行“腹腔镜下盆腔肿物切除+部分阴道壁切除”,术后病理为阴道壁腺癌,结合免疫组化及病史考虑卵巢来源,术后给予多西他赛+卡铂6疗程联合化疗。2021年8月6日因“卵巢癌复发术后3年,发现肿瘤标志物升高2周”而入我院。入院时CA12547.3U/ml,HE4188.00pmol/L,2021年8月5日CT提示结合临床,卵巢癌术后,考虑脾转移、腹膜后及右侧腹股沟区淋巴结转移。经妇科MDT会诊,考虑诊断卵巢癌III期术后化疗后多次复发,可手术治疗。患者及家属拒绝手术治疗。给予四周期化疗(白蛋白紫杉醇400mg+奈达铂110mg)。复查CT提示脾转移灶及转移淋巴结有所缩小,仍存在。经于患者及家属交流后,患者及家属同意手术治疗。图1.右侧腹股沟区、腹膜后及肝门淋巴结转移于2021年11月行“脾切除术+小肠憩室切除+肝门部淋巴结切除+右腹股沟淋巴结切除”,术中见:盆腹腔内肠管表面及腹膜光滑,脾脏表面光滑,脾门区域与胃壁及结肠粘连,肝门区域可触及多个肿大淋巴结,黑褐色,呈化疗后改变。回肠距回盲部约30cm处可见小肠憩室。右侧腹股沟区可触及肿大淋巴结约32cm。R0切除。术后病理示:脾查见腺癌,结合免疫组化符合高级别转移性浆液性腺癌;小肠憩室;部分大网膜脂肪组织未见癌;区域淋巴结状态:12组(0/1)、肝门(2/6)、右腹股沟(2/6)。患者于2021年11月26日,2021年12月17日给予术后二周期化疗(白蛋白紫杉醇400mg+奈达铂110mg)。化疗结束后因经济情况受限未靶向维持治疗。随访结果:2022年8月于当地复查CT未见明确病灶,标志物正常。图2治疗中CA125及HE4变化讨论:肝门部位的淋巴结转移手术切除容易损伤胆道系统及淋巴回流,出现胆瘘、淋巴漏、乳糜漏等并发症,需充分告知患者风险。本例肝门淋巴结转移患者初诊时结合我们医院MDT团队评估,预期可R0切除,经于患者及家属再次沟通,最终行手术切除,并达到R0切除。后续虽然未经PARP抑制剂的维持治疗,但目前病情平稳,再次凸显了手术在卵巢癌治疗中“基石”的作用。本例患者虽为二次复发,且为多部位转移,特别是风险较高的肝门淋巴结转移,但经MDT团队评估之后,仍做到R0切除,凸显了MDT团队在高难度复发卵巢癌手术中的作用。参考文献1.RobertLColeman,NickMSpirtos,DanielleEnserro,etal.Secondarysurgicalcytoreductionforrecurrentovariancancer.NEnglJMed2019;381:1929-39.10.1056/NEJMoa19026262.PhilippHarter,JalidSehouli,IgnaceVergote,etal.RandomizedTrialofCytoreductiveSurgeryforRelapsedOvarianCancer.NEnglJMed.2021;385(23):2123-2131.3.JeffreyAHow,AmirAJazaeri,BryanFellman,etal.ModificationofHomologousRecombinationDeficiencyScoreThresholdandAssociationwithLong-TermSurvivalinEpithelialOvarianCancer.Cancers(Basel).2021;13(5):946.作者简介:陈亮,40岁,副主任医师,妇产科学博士,博士后,硕士生导师。山东省肿瘤医院妇科一病区副主任。擅长妇科恶性肿瘤的综合治疗,特别是复杂疑难卵巢癌的手术治疗。中国抗癌协会妇科肿瘤委员会青年委员会委员。国家癌症中心宫颈癌质控专业委员会委员。山东省研究型医院协会卵巢癌多学科分子诊疗专业委员会副主任委员。门诊时间:周二全天(门诊楼),周四上午(8号楼12层妇科一病区)
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初诊为卵巢癌患者,腹水细胞学阳性,初诊时CT发现心膈角淋巴结转移化疗后行卵巢癌细胞减灭术,腹腔内达到R0切除,行心膈角淋巴结切除术,手术步骤如下图所示:1.于心膈角部位打开膈肌2.探查并切除心膈角淋巴结3.缝合膈肌,缝合近结束时放置小儿导尿管,胀肺排出胸腔积气。文献回顾:目前关于心膈角淋巴结的研究较少,卵巢癌中未查见前瞻性研究。在高危结肠癌患者中,心膈角淋巴结(CPALN)的存在被认为与腹膜转移(PC)的风险相关。法国巴黎大学附属医院进行了一项前瞻性研究,以验证CPALN预测PC的准确性及其对预后的影响。实验前瞻性纳入2011-2013年间所有接受结肠切除术的结肠癌患者。由两位放射科医生在术前CT扫描中进行评估有无肿大CPALN的存在。手术探查作为腹膜转移诊断的金标准。91例患者符合纳入标准。CT检出肿大CPALN 36例(39.5%);手术探查发现其中PC者6例(6.5%)。CT提示的CPALN预测PC的敏感度为67%,特异度为62%,阴性预测值为96%,阳性预测值为11%,总体准确度为63%。在多变量分析中,远处转移的存在与CPALN的存在有关(P=0.03;危险比HR=3.8;可信区间CI 95%=1.1-13.3)。在多因素分析中,只有脉管受累(P=0.034,HR=3.574,CI 95%=1.1-11.60)与无进展生存有关,而心膈角淋巴结不能预测预后(P=0.893)。作者认为:在CT检查无肿大CPALN的情况下,结肠癌腹膜转移几乎可以排除;但CT检查见肿大CPALN对PC的诊断价值有限,其对预后也没有显著影响。参考文献:Jeune F, Brouquet A, Caramella C, Gayet M, Abdalla S, Verin AL, Thirot Bidault A, Penna C, Benoist S. Cardiophrenic angle lymph node is an indicator of metastatic spread but not specifically peritoneal carcinomatosis in colorectal cancer patients: Results of a prospective validation study in 91 patients. Eur J Surg Oncol. 2016 Jun;42(6):861-8. doi: 10.1016/j.ejso.2016.02.256. Epub 2016 Mar 10. PMID: 27010101.
妇科一病区完成一例卵巢癌肾动静脉下多发融合淋巴结切除(异位右肾动脉)山东省肿瘤医院卵巢肿瘤科陈亮患者因为“腹痛1周”而入院,外院B超提示子宫上方囊实性肿物。CT提示:左侧附件区占位,并盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。右肾动脉有右肾动脉及异位右肾动脉,其下均有肿大淋巴结。行“次广泛子宫切除+双附件切除+大网膜切除+阑尾切除术+盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术”。术中切除腹主动脉左旁、右旁及后方淋巴结,达左右肾动静脉水平。多个淋巴结呈融合状态,长径约3-5cm。手术由陈亮副主任医师和宋趣清主治医师完成。术后病理区域淋巴结状态:盆腔淋巴结(10/12)见转移;骶前淋巴结(2/2)见转移;腹主动脉左旁淋巴结(13/13)、下腔静脉前淋巴结(6/6)、肾静脉下淋巴结(5/5)、左、右肾动脉下淋巴结(6/6、1/1)见转移。讨论:尽管Lion实验对卵巢癌淋巴结切除提出了质疑,但依据2020年NCCN指南,初治累及盆腔及上腹部的上皮性卵巢癌患者,仍建议切除肿大/可疑的淋巴结,临床阴性的淋巴结无需切除。Ⅲb期以上的卵巢癌,如果残留病灶子宫内膜癌及卵巢癌淋巴结转移途径多变,前哨淋巴结的应用存在争议,存在腹主动脉旁淋巴结孤立转移[1]。卵巢癌患者转移的危险性取决于分期和组织学分型,早期黏液性或低度子宫内膜样病变患者发生腹膜后淋巴结转移的风险较低,淋巴结再分期手术仅应慎重[2]。而高级别浆液性癌和双侧卵巢累及是腹主动脉旁淋巴结累及的高危因素[3]。年龄和BMI影响清除淋巴结的数量;腹主动脉左上段淋巴结,即左肾静脉与肠系膜下动脉之间的区域清出的淋巴结中位数在腹主动脉旁淋巴结中最多[4]。妇科一病区在达到初治并达到R0及R1切除的卵巢癌患者中,推行了腹主动脉旁肿大淋巴结切除术(如下图举例)。通过前期初步统计分析,肠系膜下动脉至肾静脉下淋巴结转移阳性率为25%左右,在全部腹主动脉旁淋巴结转移患者中约占30%,显示了肾静脉下腹主动脉旁淋巴结清扫的价值。其对生存的影响有待进一步观察。参考文献:1. Del Carmen MG, Pareja R, Melamed A, Rodriguez J, Greer A, Clark RM, et al. Isolated para-aortic lymph node metastasis in FIGO stage IA2-IB2 carcinoma of the cervix: Revisiting the role of surgical assessment. (1095-6859 (Electronic)).2. Heitz F, Harter P, Ataseven B, Heikaus S, Schneider S, Prader S, et al. Stage- and Histologic Subtype-Dependent Frequency of Lymph Node Metastases in Patients with Epithelial Ovarian Cancer Undergoing Systematic Pelvic and Paraaortic Lymphadenectomy. (1534-4681 (Electronic)).3. Bogani G, Tagliabue E, Ditto A, Signorelli M, Martinelli F, Casarin J, et al. Assessing the risk of pelvic and para-aortic nodal involvement in apparent early-stage ovarian cancer: A predictors- and nomogram-based analyses. (1095-6859 (Electronic)).4. Hareyama H, Ito K Fau - Watanabe S, Watanabe S Fau - Hakoyama M, Hakoyama M Fau - Uchida A, Uchida A Fau - Oku K, Oku K Fau - Watanabe Y, et al. Factors influencing the number of pelvic and para-aortic lymph nodes removed in surgical treatment of endometrial and ovarian cancer. (1525-1438 (Electronic)).
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