中医药科普系列北京市朝阳区第三医院北京市朝阳区精神疾病预防控中心主编马良北京市朝阳区第三医院顾问王彦恒首都医科大学附属北京安定医院贾竑晓首都医科大学附属北京安定医院徐唯北京市朝阳区精神疾病预防控制中心
过去二十年门诊里看不到多少首发控制不了的精神分裂症患者,但是这几年见到不少,而且最终都变成了大量合并用药而又控制不好的病人。看看这个21岁年轻人的用药:现在每天吃奥氮平35mg,氨磺必利1600mg,五氟利多20mg,氟哌啶醇50mg,哌罗匹隆60mg,氟西汀40mg,苯海索12mg,她还活着我觉得很幸运。这样的药物,如果是医生开出来的,就四个字——谋财害命!(如果按照北京市招标采购平台价格,每年费用最低95600.11元,最高141422.9元)他们中绝大多数是年轻人,首发病就一直治疗,年龄多在弱冠到而立之间。很多最后的治疗都是三种以上的抗精神病药物合并使用,常见的是奥氮平+氨磺必利+五氟利多,或者还有氟西汀、盐酸苯海索、丙戊酸钠、劳拉西泮等,总之五种以上精神科药物。但他们常常还伴有大量幻觉,情绪低落或者焦虑,妄想,强迫,锥体外系副作用或多或少,病虽然没有控制住,但有一定自知力,吃药配合,生活基本自理。粗浅分析了一下:患者初发病,受体功能异常比较单一,严重的病人多数有多巴胺受体功能异常,过去用传统药物能够很好控制。而现在很多人认为新药副作用少,对阴性阳性症状都有效,都喜欢用新药。新药的多巴胺机制不强或者没有,是通过别的途径起作用的,而这些作用不像传统药物那样直来直去,比如阿立哌唑、氨磺必利、奥氮平等,因此如果医生缺乏耐心,追求快速周转,就会快速加药,很快突破治疗窗(比如首发患者,阿立哌唑的治疗窗是15-20mg、利培酮是3-4mg),然后觉得效果不好就加药,药物过大效果反倒不好;然后不好就换药,不好再换药,不好再换药……打个比方,就像开锁,第一把钥匙本来能开开,大多轻上轻下来回几次就能开开,但是没有耐心没使好,没开开还把锁眼捅坏了,就换了一把钥匙,又是一通瞎捅咕,最后反反复复导致锁眼完全被捅坏了,最后所有的钥匙都没用了。换一种稍微专业的说法,药物对受体都有影响,即使没有疗效也会产生影响,会产生一些改变;每个药物作用的受体也不一样,本来一种没有治好就换一种,于是就有又一种受体受影响产生变化,反复几种药物就有很多受体都受了影响——平衡被破坏了,就没有一种药物能控制了。这时候一般就只能选择多种药物合并,而几种药物的配合就跟开高级防盗锁一样,每种多大剂量,先用哪个后用哪个根本不是凡人能够判断出来的,所以就没法治疗。产生这样的问题,原因是多方面的。核心的首要的问题就是全社会的“浮躁”和“功利”。我们刚从业的时候,医生告诉我们住院至少2-3个月,现在我所在的二级医院也还是这样。再看现在的大医院,都要求快速周转,因为快速周转带来的是更多的病人和更高的收益,很多大医院一般治疗精神分裂症20多天就出院。但是,有谁相信这种快速周转是因为医术高明呢?!业内很多人都知道快速周转不好,但三级医院一直拒绝做一项科研,就是研究患者快速周转后的复发率和再住院率,因为说快速周转不好就是跟政府对着干,就是否定多年医改的成效和目标,就无法增加诊疗费收入。去年某大医院数个病人出院后自杀,已经有多个官司缠身,内部要求加强出院前的风险评估,增加了更多的医疗“投入”,但是却不去评估是什么导致了这个结果。这项工作只有医保中心和医师协会能启动和参与,但是谁会去做呢?再回头说这样大量合并用药的病人。建议找一下精神分裂症治疗指南或者规范,看看规范和最后合并用药治疗的途径应该是什么。不由我说,这种问题很难处理,但减药是必然的,至少要回归到二种抗精神病药,其中也许最好有一种多巴胺机制的药物。但这个过程是缓慢的,非常缓慢,半年一年是完成的难度是很大的。因为,受体体系受损,要靠人体的康复能力逐渐恢复,就像让一块被剜掉的肉长出来可不是件容易的事儿。患者在减药初期可能会出现病情波动,但不是绝对的;情绪焦虑不好说也许减轻也许加重,通过心理干预、苯二氮卓类药物帮助患者度过焦虑抑郁关。实在不行就考虑使用MECT,包括MECT的维持治疗。因为患者的受体功能已经非常混乱了,必须加强患者的自我康复能力才能让混乱的受体功能逐步回归,所以必须用中药(汤药)来处理,所用的方法包括滋阴清热、补肾健脾、化痰活血等,中医在多数精神病院可能根本没有,所以可能还不如找个老中医纯粹以调理的角度用中药处理好。再次强调,就这样的病例,任何人都没有处理的把握。但是,为了孩子,不妨再勇敢地试一试。回头再看一下,之所以这些违背诊疗规范的合并用药方法能够流行,不单是我们过度鼓励快速周转的原因,也与某几位著名专家在“科普”方面的影响力有关。从这个角度讲,正规军的作用还太微弱,需要我们跳出自己的小圈子,从广大患者的利益去考虑,多做些真正的科普工作。
减药快是不好的,一定要均匀减,这是大多数人理解不到位的。多数人认为药物发挥的是治疗作用,而实际上药物的作用在一定意义上说是替代作用,是替代了机体的某些功能。精神疾病从生物学上就像缺少某种物质,药物是替代了这部分差距。当差距很大时,影响的环节和递质系统较多,处于功能紊乱、失代偿,人体无法修复;只有当差距缩小到一定范围的时候,才可以通过自然修复能力解决;修复后,就可以在把差距拉大到可以自然修复的范围内,也就是减药。人体的自然康复过程是很慢的,而且因人而异。随着年龄的增大,修复能力也在下降;长期患病或反复发作会使一些可逆的功能性损害转变成为难以逆转的带有器质性因素的损害,从而造成无法彻底康复。修复能力也与人的生理、心理状态有关。所以,有的人能够减掉,有的人减不完。 在治疗有效,也就是药物使人体的功能体基本达到正常的时候,机体才会发挥自身修复的本能(疾病已经刺激了人体的康复,但是速度还比不上平衡被破坏的速度,所以是一种恶性循环;当药物阻止/减缓了进一步的破坏,这时康复的速度大于破坏的速度,才能够进入良性循环),使人真正意义上康复,药量才能够逐渐减,但当机体康复到一定程度,而且药物减到一定程度时,由于人体自身的疾病发生的原因(不详,因为精神疾病的治疗不是对因治疗),达到了一种新的平衡(机体的康复速度已经很慢了甚至停止了,而疾病的因素虽然不强,但是二者重新取得平衡),就不能继续减了,再减又会造成不平衡,产生恶性循环,病情恶化/复发。同样的因素,如果人体有这种康复能力,而不及时减药,可能也是不利的。慢性患者这种康复能力已经减弱或消失,所以不能够停药,只能长期服用。 因为机体的自我修复不是一蹴而就,而是逐步完成的,所以不应该有药物浓度的大幅波动。这也就是为什么目前药物的发展趋势不是产生新的药物,而是缓释剂型的开发,为了就是维持平稳的血药浓度。长效针的好处就包括了这点,也就是为什么长效针在阴性症状等的疗效好于口服片剂。 中药的主要作用就是促进这种康复能力,所以中药多数的作用是锦上添花,而不是雪中送炭。
王彦恒 《中西医结合论治抑郁症》 迟发性运动障碍是指由长期服用精神药物引起的一种持续性运动障碍。服用抗精神病药物时间在一年以上者容易出现,且多在减药或停药时出现。临床以不自主的、有节律的、刻板式的运动为主,睡眠时消失,情绪紧张、激动时加重为特征。常表现为吸吮、鼓腮、舐唇、转舌、咀嚼等口-舌-颊三联征及肢体不自主、无目的的摆动,肌张力低下,全身躯干运动不协调等特征。目前对本病尚无理想的治疗方法,运用中医中药治疗此病,收效满意。【病因病机】 药物毒邪,蕴结体内,郁久化热,热聚成毒,积于阳明,耗伤胃阴,导致脾无所禀,运化失司。热邪上炎,津不上荣,故出现口-舌-颊三联征;毒热之邪久蕴体内,损及肝血,血亏筋脉失养,故出现四肢不自主、有节律地摆动震颤;并常出现舌红苔黄、脉弦数等热象舌脉。热邪郁久则易伤阴血,故亦见到舌红少苔,或舌质淡红无苔,脉细数等阴血亏虚之象。由于体质差异,也常见颈部左右前后歪斜强直者,此阳明经行于颈部两侧,热毒炽盛于阳明经,蕴久不行,经络阻滞,筋脉失养,故出现颈部为主的症状。【辨证论治】1.阳明热盛,阴液不足主症:口唇舌不自主、有节律地运动,常表现吸吮、鼓腮、舐唇、转舌、伸舌、歪颈,甚则言语不清,进食困难,伴咽干舌燥,渴喜冷饮,烦躁不宁,大便秘结,舌红苔黄少津,脉弦数有力。治法:荡涤阳明,滋阴清热方药:生石膏80~400g(先下) 石斛30g 麦冬30g 生地黄30g 天花粉30g 栝楼30g 黄连10g 酒制大黄10g(后下)加减:若烦渴重者,可加知母10g、栀子10g。2.肝阴不足,筋脉失养主症:四肢不自主、有节律地刻板式运动,上肢呈捻球样运动,下肢表现为不自主地踱步,抬起放下,伴有伸舌、咬牙,面色无华,头晕目眩,夜寐梦扰,耳鸣如蝉,双目干涩,视物不清,月经量少或闭经,舌红少苔,脉弦细。治法:滋养肝阴,荣濡筋脉方药:生地黄30g 熟地黄30g 女贞子30g 白芍30g 当归20g 鸡血藤30g 怀牛膝30g加减:失眠者,可加夜交藤30g、炒枣仁30g。3.脾肾两虚,中气不足主症:不自主的舐唇、吸吮、转舌,吞咽困难,或四肢偶尔多动,伴多卧少动,倦怠懒言,心悸健忘,少寐多梦,腹胀纳呆,形体消瘦,面色萎黄,舌淡嫩,苔薄白有津,亦可出现舌面光滑如镜,脉沉细弱。治法:养心健脾,益气育阴方药:党参15g 白术10g 茯苓30g 生地黄30g 麦冬30g 夜交藤30g 枸杞子15g 女贞子30g 炒枣仁60g 焦三仙30g4.肝郁气滞,瘀血内阻主症:四肢不自主地运动,咀嚼、转舌,伴情绪低落,烦躁易怒,两胁胀痛,月经不调,舌质紫黯有瘀斑,脉沉弦涩。治法:疏肝理气,活血化瘀方药:柴胡6g 陈皮10g 木香10g 香附10g 桃仁15g 红花10g 赤芍30g 当归15g 鸡血藤30g 怀牛膝30g加减:或可使用血府逐瘀口服液,每日2次,每次1支。5.胃阴不足,项肌失调主症:口舌干燥,转舌、舐唇、卷舌、努嘴,项背强直硬痛、歪斜,不自主地伸颈、仰头,头后仰、歪斜,单侧或双侧上肢向后歪斜,腰及下肢行走挛急,其痛难以忍受,紧张时加重,多汗出,舌红苔薄黄或无苔,脉弦细。治法:养阴解肌方药:生石膏80~550g 玄参30g 麦门冬30g 生地黄30g 鸡血藤30g 葛根30~80g 炒麦芽30g上方均为水煎服,1日1剂,早晚分服,30~60剂为1疗程。【典型病例】 钟某,女性,33岁,已婚。精神失常5年,于1988年1月6日以精神分裂症收住院,服用氟奋乃静系统治疗73天,精神症状基本平稳而出院,后因停药减药,病情波动,于同年5月换服奋乃静治疗,日量维持在20mg时出现颈部歪斜,家属将其接回,并自行停药,症状加重,终日须用手用力托住头,颈项强直,疼痛难忍,日常生活十分困难。于1993年6月接受中医治疗,诊断“精神分裂症,迟发性运动障碍”,主要临床表现为颈部歪斜,并不自主地、有节律地向右后倾斜并摇动。予养阴解肌方药,随时加减调整,服70余剂略有好转,方中生石膏加至420g,葛根至60g,继服50余剂,症状显著减轻,继以本方药为主,随证加减治疗,于1994年7月颈部歪斜症状基本消失,改为2日1剂,服药3个月,痊愈。随访至今,病情平稳,无复发。【体会】 病程在1年以内,接受中医治疗是较好的阶段,且脏腑功能损害尚不严重。比如一男孩,15岁,因精神障碍服用氟哌啶醇,1日8mg,病情控制较好,在减药数日后出现歪脖子,走路不正,舌头不自如,四肢有节律地颤抖,时而停止,改服安定、安坦后略有减轻,但2日后复发如故,诊断为迟发性运动障碍。大便干燥舌红苔黄,脉弦滑,辨证为阳明热盛,拟开泄阳明、滋阴清热,服用生石膏、葛根、鸡血藤、玄参、麦门冬、炒麦芽等药物为主的方剂治疗14剂,症状减半,再进14剂,完全治愈。说明病程短,治疗及时,疗效满意。 就迟发性运动障碍的症状分布来看,部位较广泛,可见于头面部、颈部及四肢,可同时出现,症状丰富。发现及时,病程不长,首次接受中医治疗,效果较好。单一地遗留脖子不正,且用力扳动头部,患者可出现剧烈性颈部疼痛,其身体相应方向转动,其脖子歪如故,有些专家认为可手术治疗或局部封闭治疗,但只能临时缓解局部肌群症状,不能解决根本问题。临床曾遇到一例手术后患者,经服中药论治2年,其症状如故。说明单一的残留症状,手术后更难治疗。 本病病程较长,或老年患者,其症状表现多以口舌不自主地蠕动、咀嚼,偶尔四肢末端不自主地伸曲,常伴静坐不能,睡眠时消失,此类患者治疗较为棘手,可能与脏腑功能下降,阴阳气血两亏,病久可伤正而致心、脾、肾俱虚,临床虽不多见,但提示临床医生,要把握阴阳,掌握病机,不可贻误。该证类患者中,年老者宜以固本为法。在治疗过程中,当禁用或慎用辛燥之品,以防损伤阴液。 治疗中,必须遵循辨证论治的原则,在用药用量上,当随时调配。如生石膏为主药时,其常用有效用量为80~380g;葛根在治疗颈部强直、歪斜时为首选药物,其有效用量为30~80g之间,取其解肌除烦,滋养津液的作用,使阳明经得以濡养而症除矣。
患者:一.就诊前发烧两次:1、说自已和同学有矛盾并遭到威胁,(此4个月前和同学有矛盾)。但有一位同学说她是一个很乖的好孩子2、疑邻居讲话是讲她不对。3、自已多次含泪说爸妈认为她不对,会不喜欢她。4、有一天上午和一天傍晚到了学校门口突然烦躁不肯上课。5、有一次她母亲接一个亲属电话,她坐旁边竟然说是不是问她生病了。6、神情呆板,有苦闷说不出来,就知道哭,有一次突然说不出话来,过了一会说话声音很小,生怕外人听到7、睡觉起床时,听到叫“起床”声。8、看书看不进的时候,听到“换一本书看”的声音。(通过幻听自已感觉到生病了,自已哭着要就医,并从网上查找资料)。二、06年10月16日——06年10月24日(7天)吃可同、每天1mg. 幻听无,疑症减少。三、06年10月24日——07年7月13日(共9个月)吃可同每天2mg. (并在06年11、12月吃了两个月中药)1、疑症一星期后无;2、自已说有阳光的日子比阴天感觉好;3、前三个月不和他人交往,后来可被动交往。大家看电视,可她不知看;4、能正常上课,但精神活动和原来有很大差距。四、07年7月14日——07年9月15日(共2个月)吃卓夫每天1.5mg,.1、一次意外的事她很生气,但很快被劝说平静下来;2、一次过马路,被快速行驶的汽车吓了一跳;3、有一次外出遇到一位年长的熟人没有叫,听到熟人说:“看到了”(意思是看到对方而不叫)。五、07年9月16日——07年12月(共3个多月)吃维思通每天2mg。1、自已说和同学在一起没有快乐感,心理很闷,不愿意上课,但自已考虑到要拿毕业证又舍不得休学;2、和父亲在学校办事听到旁边同学说“还要父亲来”;3、遇到原来一位关系不好的同学,听到说她长的不好看;4、有三天很疲倦,时刻想睡觉。. 六、08年1月12日——08年3月10日(共2个月)吃维思通每天3mg.1、不愿意到亲属家去,觉得心理不舒服,但是去后又不觉得什么;2、新学期开学突然觉得怕上课,后来上课又不觉得什么;3、在学校同学说话疑同学说她有病;4、体力很疲倦,想睡觉。七、08年3月11日——08年3月17日吃卓夫每天4.5mg. 3月17日早上去上课很烦闷(以前多次出现),不愿上课。八、08年3月18日吃卓夫每天5mg,氟西门早上1mg,吃了一个星期的药,觉得活得挺自在的,不会苦闷。现在除了在家不愿意学习外,其他都能正常上课,生活。特别是能主动和同学交往。九、6月底,每天卓夫4.5mg,氟西门1mg,一个半月病情稳定。8月初,卓夫4.5mg,氟西门隔天吃1mg,半月后停服氟西门。这之间出现(1)买了一件衣服觉得又用了钱不高兴,有一种犯罪感;(2)有一天遇到几个邻居讲话(例假邻近日)疑讲自已但很快否定(5月份也出现过一次),胸闷并伴有恐惧感; 8月17日吃卓夫每天5mg,经常胸闷要和外人说话或到外面走一走感觉就好点,甚至有一天晚上胸闷开大灯感觉就好多了;晚上醒了就会乱想,如过立交桥下遂道要注意新疆老等。 8月24日吃卓夫每日5mg,艾旭1 mg,其它症状无,胸闷也逐渐消失。现在每天希望到商场去一趟,买点吃的或看或买衣服,其它学习,生活和外人交往都较正常. 请问8月份的病情波动可能是减哪种药造成的.以后该如何用药?北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:治疗过程基本是正确的,就是前期可能怕副作用和瞻前顾后,加药慢,后来的剂量反倒减不下去了。如果早期达到足量,这种情况可能会好些。还有不断增加利培酮的剂量,效果并不突出,而显得是没有办法。 起病有些类抑郁的症状,部分自知力。治疗一段时间之后,幻听基本消失,但还有疑心。至于后来的症状中有的可能是疑心,源自精神分裂症本身,还有可能是情绪的问题导致的。抑郁的患者也常伴有援引观念和妄想,且都有一定的现实基础。现在明显有些抑郁症状。 治疗过程中似乎最好的是利培酮5mg合并氟西汀10mg的治疗。说明抗抑郁治疗是很重要的。虽然是精神分裂症,但是在恢复期保持一种好的情绪状态是非常必要的,特别是她的症状中带有一些抑郁色彩,长期维持小剂量抗抑郁药物是非常重要的,不但对于病情本身,对于其心理的健康发展也是非常必要的。 我根据目前的情况和我的经验,建议保持氟西汀治疗至少半年到1年以上,如果抑郁未能完全消失,剂量有必要增加到20mg或换用其他抗抑郁药物。利培酮的剂量不要轻易减,在症状稳定后可以先减逐渐利培酮,不要停氟西汀,抑郁至少消失3-6个月再逐步减氟西汀。至于是减什么药的结果,我的观点已经很明显了。 这种治疗方案的基本原则是她现在还在学习阶段,是人生向上的阶段,千万不要有太大的波动,以免影响今后长期的学习生活。治疗中每减一段时间,要像现在一样观察一段。已经病了2年了,不要想在3年内停药的问题。 另外,氟西汀的剂量是10mg、20mg,不是1mg。患者:大夫,您好! 我万分感谢您给我的解答,从您的解答中我增强了信心,看到了希望。 我小孩每天吃卓夫5mg,艾旭20mg,不知此药是否要调整为更合适的药。 现在想让小孩按现在的药量再吃三到六个月減0.5mg,不知理论上患者要达到什么水平才可以減。若病情稳定的话,以后每半年減0、5mg是否可以。 望您在繁忙中帮我解答!谢谢!北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:氟西汀10-20mg,利培酮4.5mg-5mg。这是患者的有效剂量,若能保持稳定,就是像你所说的那样“觉得活得挺自在的,能主动和同学交往”,就可以。还是像我上述的,只有在基本痊愈的基础上才能实现减药,先减利培酮,顺利的话每年减1mg左右,不超过1.5mg,关键是匀速减但一般3年内减不完,而且精神病都是慢性病,维持稳定是最重要的。 (精神疾病从生物学上就像缺少某种物质,药物是替代了这部分差距。当差距很大时,影响的环节和递质系统较多,处于功能紊乱、失代偿,人体无法修复;只有当差距缩小到一定范围的时候,才可以通过人的自然修复能力解决的;修复后,就可以在把差距拉大到可以自然修复的范围内,也就是减药。人体的自然康复过程是很慢的,而且因人而异。随着年龄的增大,修复能力也在下降;长期患病或反复发作会使一些可逆的功能性损害转变成为难以逆转的带有器质性因素的损害,从而造成无法彻底康复。修复能力也与人的生理、心理状态有关。所以,有的人能够减掉,有的人减不完)患者:马大夫.女孩一年多按照您说的方法减药.病情较稳定.谢谢/ 利培酮1mg-3mg. 2年 利培酮5mg-4mg 氟西汀20mg 1年 .女孩月经都较正常(每月一次).现2个多月没来.其它都较正常.请问是吃药引起的吗?北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:得知病情稳定我很欣慰。月经失调可能与利培酮有关,但是因为大量时都没问题,所以可能只是暂时现象,可以通过用些中药治疗。还有就是可能她对现在利培酮的剂量比较敏感了,可以考虑减一点药了。只是估计,现以前一种可能性处理吧,后一种问题您自己决定。
患者:幻听、2003年化验、 心动过缓,室早 (我老公)03年主动要求治病,在母亲陪伴下住院三个月后回家自己服药,工作生活均正常,两年后自动停药,并喝酒,喝茶,抽烟,可能在恋爱期间母亲反对有关,病情反复,间断地在门诊看过,服奋乃静2-3片每次,一天两次,有时也不吃,换服过维思通,开始说好,一星期后又说吃了打嗑睡影响工作,又不便宜,后又服奋乃静,不按时吃,去年结婚,今年我女儿出生,3月左右加药至5片每次,一天两次,最近三个月他不肯再吃药了,说吃了会阳萎,又说胃痛,出现幻觉的时间越来越多,叫他很久才能反应过来,跟他争论时他又语言清晰,头头是道,好的时候起来买菜做饭,也经常一起来就把音乐开得大大声地整天整天地听,不停地抽烟,总说是部队搞他的鬼,又说单位以前帮助过他的领导的母亲(回族人)念他的经,还说能用大脑无线上网,问他自言自语地说些什么,他说是在跟美国总统聊天,经常莫名在大笑,跟幻觉里的人聊得起劲时会用简单的英语发出感叹,比如说NO NO NO ,GOOD!有时用力地打自己的头,说是把上他身的人赶走。总说有什么人上他的身,有时有几百个人在不停地跟他说话,不肯吃药,不肯去医院看病,看着他那样我和家婆整天愁容满面,小孩子才几个月大,他是家里主要经济来源,他上班也出现那些病症,单位领导叫他休假治病,若这次不治好,工作就保不住了,没了工作,他会更糟糕的。上星期日晚上我叫亲戚把他骗到了医院,他打亲戚,把医院的门都打坏了,医生绑了他两三天,现在还在打点滴治疗,情绪时好时坏,医生叫我们不要去看他,还说准备给他用电疗,换新药。 请问他一直都是心动过缓(有时47次每分钟,一般50几次)的能用电疗吗,现在我们去看他是否对他治疗有好处/怎么才能把治疗引起的副作用降到最低而不影响他以后的工作,北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:从叙述上看,精神分裂症的诊断基本是确定的,症状是比较严重的,治疗肯定需要一段时间,请千万不要着急,如果没有医生的建议,千万不要主动接出院,住院治疗的目的不仅仅是治好病,更重要的是通过在医院治疗好后观察其他患者的言行后获得较完整的自知力,以便以后可以坚持治疗,这一点一定向医生强调。单位已经说的话,不要不当回事,因为一般单位较好地能够容忍患者住2次院或犯2次病,但是3次以后就难说了,单位也很为难。至于电疗,现在一般选择的都是无抽搐电痉挛治疗,这方面我的经验是:心动过缓不要紧,治疗前一般常规都要推注阿托品,此后心率一般可以加快到适合的范围,做电疗是较安全的。患者还很年轻,没有其他心脏问题,即使不推阿托品应该也没问题,以前做普通电疗也没问题。我们电疗担心的是频发室性早搏,其他都问题不大。我在北京安定医院的时候每年做1万多例,各种问题都见过,真正的危险没有几个,“窦缓”根本不算问题。所以不要担心。将来还应该多关系他、鼓励他,因为他可能在某些方面缺乏自信,比如他说过的阳萎等问题和将来的工作问题等。要想把副作用降到最低,最佳的方法就是坚持服药,定期复查,随着病情的稳定,药量也可以逐步减少,副作用自然减低了。但是,对他来说,停药基本是不可能的,不要有太多的期望。我们应该把期望放在能够正常生活上、放在更好的生活上。命运没有那么无情,关键是我们怎么看待它。患者:今天天冷了,我准备给老公送外套去,去之前上网查查相关资料,以便向医生做有益的咨询,没想到您这么快就给我回复了,心里真的好感动呀,作为一个精神病患者的家属,我深感无助,都不知道这个年月里是否真的还有可以信赖的医生,我们市里的福利院设施还不够好,医生也不多,以前去门诊看病,个别医生让人感觉不负责任,病人一坐下就他就拿出处方问还要多少药!每个医生对我老公的说法都不一样,吃药的方法也不一样,我不知道到底信谁,对于这个病我们都非常茫然,每次去医院都是带着满满的希望去的,可每次又都失望而归。 有您的回复,我感觉好像找到了一个关心我们的朋友,谢谢您给予的解释和指导,我们会尽全力去跟帮助他的,让他过上更好的生活,他曾经是一个那么阳光的、积极向上的青年。北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:我现在的医院是二级医院,也存在类似的问题。所谓的医生态度冷漠,这也是医患之间相互交流的结果。我以前在门诊工作了7年,经常询问患者病情,但得到的结果经常是“你给我开点儿药就行”之类的话,如果医生心态不好,慢慢就越来越冷漠了。能够保持足够的热情一方面是医生的责任感,一方面也是相互的,如果选择固定的医生,这种问题会减少很多。希望和失望是相并的,往往希望越大、失望越多,那么如果能够把希望寄在容易实现的方面,失望就会少得多。您需要了解更多的精神卫生知识,特别是在医疗条件不好的地方,需要把自己变成半个医生。患者:今天给他送衣服去,可以看到他了,正在吃饭。原以为他见到我时会怪我,恨我把他送到医院,还好,他对我跟平常差不多,只是,彼此间都有些不好意思似的,都不怎么敢看彼此的眼睛。他说喝功夫茶是帮了玉皇大帝什么的,叫他以后就不要喝了,他说他不怕再犯病。说起吃的,穿的,他还是非常正常的跟我交流的,不知道还要多久他才能放弃他生病时的那些思想,其实在以前他没有复发(至少没有明显的症状)时他也跟我说起那些超自然的话,那些我无法理解的话题,平时他跟家人或其他朋友都不会说,也不爱说话,很内向,就是面对我时会说很多,很多,一般我都会把他所说的超寻常的东西一点点解释成自然的事情,就像两个人在辩论,他一说起来就很有精神,没完没了似的。是不是治好了的病人都会像他那样一直都会存留着那些不实际的思想呢,还是会在好了之后重新认知世界?服用利培酮是不是更好一些?等他出院后给他做一些头部穴位的按摩会不会好一些?我买了这类书,可是看医疗报纸上报导说很多这类书都是一些非专家四处抄的,有些是错误的,如果按错了穴位可麻烦了,您能不能给我一些正确的指导?如果家里装宽带让他上网对他是否有利?他的工作是上一天休两天,所以平时在家他都没有事做。家里也没有人能天天陪他玩。 还有报导说脑里面长了肿瘤也会引起类似精神分裂症的症状,我想请医生帮他做个脑部CT,可医生说等他出院了再自己去做,因为他们医院没有CT,我很不能理解一个市里的专科医院,三甲医院,这样的检查都没有,我真希望他是脑子里面长了肿瘤才那样的,至少开刀治好后就能放心了,精神分裂症是看不见的东西,指不定哪天就犯了,让人永远无法安心。北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:所以不正常的想法久而久之,“谎话说一千遍就变成了真理”,结果让他对妄想更坚信了。而很多精神病患者的家属,为了能够维持家庭的和谐,慢慢地对患者的异常行为和想法进行合理化,导致许多家属的思维也不太正常。女性尤其如此。因此,才有些话说起来不太好听,“精神病人家属多少也有点毛病”。对于他,长期的治疗和必要的精神健康教育是必不可少的,也是极其重要的。必须让他把生活逐步走上正轨,告诉他并吸引他把爱和关心放到家人身上,吸引他的注意力。 CT对于精神科没什么用处,所以全国的精神专科医院几乎都没有CT。而且脑肿瘤引起的精神症状是可以通过临床发现的,至少是提供参考的。CT一般只是为了更明确的诊断和验证一生的说法。精神分裂症是功能性疾病,不一定就比脑瘤那样的器质性疾病好。患者: 马良在夫你好,我老公住院两个月后回家继续服药,氯氮平上午6片下午7片,丙戊酸钠一次两粒,一天两次,每个月还打一次长效针,名字好像是派泊噻嗪,50G.还有一种护肝药,出院两星期去复查肝功,肾功都没有问题后就停了,做心图示心率116次每分,以前他都是40几到50几次的,他自己觉得气不够用,总听到他用力吸气似的,医生说是药物的副作用,就开了盐酸苯海索片,一天一次,一次一片,又过了大约一星期去复查心电图心率就正常了.现在他已经服药一个月了,爱睡觉,睡觉流很多口水,没有什么心力做事,其他明显的精神症状是没有了. 我想问的是,什么时候可以慢慢减药了?减了药后他还会睡觉流口水吗?他只请了四个月的病假,再过一个月就要回单位上班了,像他现在的状态可能不能胜任现在的工作,如果减药了是不是就会好一些呢?患者:还想问一下,他能喝淡茶吗?有时他会忍不住喝点.北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:病好了许多,我很欣慰。现在的药量对于他的病情可能很恰当,氯氮平一般的治疗量就是300毫克左右,在合并小量的哌泊塞嗪,两种药作用机制不同,恰好可以互补。对他那样的病情直到现在这样可能相当不错。虽然有些副作用,但是应该说是不大的。流口水是氯氮平的副作用,可能减一半药也不一定能完全没有。睡觉多也是精神药物的副作用。但是不宜减药的理由是:患者病情较重,症状较久,对足量足疗程的需求更大一些。像他现在,精神症状是否完全消失还不清楚,更不宜减药。一般痊愈出院后需要维持现剂量6个月左右,然后逐渐减量。如果非要上班的话,那也没办法。不过也最好是在上班前再减一些。我建议还是与领导多沟通一下,说明一下,提前上班不是不可以,就是可能对病情的恢复不利。为了病人的回归社会,为了一个和睦的家,为了创建和谐社会,还是按照规律办事最好,但是沟通也是必要的。实在没办法,可以提前减药,但是要勤看门诊,以保证不犯病。淡茶是可以喝的。患者:马良大夫,新年好! 我老公现在没有看到什么异常的精神状态,就是老想睡觉,有时他忍不住会喝半瓶到一瓶啤酒,家人也劝不住,喝了后就更爱睡觉了.我不知道是由他想睡多久就睡多久还是应该叫他起来多活动,如果他上班,周末会上一整天,吃了药会打瞌睡,我想问问你,如果每星期有一天不吃药,对治疗的影响大不大?北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:饮酒会加重抗精神病药物的镇静作用,但少量饮酒不会有什么危险。当然最好不喝。看目前的情况,饮酒一般半瓶就足够了,千万不要超过一瓶。不过不知道爱饮酒的原因是不是情绪问题,比如说有点烦?目前的用药应该还是氯氮平合并派泊塞嗪吧,丙戊酸钠对精神分裂症作用不大,最好停了,一是减轻肝脏损害,一是减轻镇静作用。如果是轻工作,保证睡眠多一些也无妨。还是尽量维持治疗量长一些。如果工作非常重要,不便较困的状态,可以在某天减量,比如氯氮平减一半,但是不宜停掉。快速停氯氮平会有危险的,有时会产生非常严重的副作用。对于恢复期精神分裂症患者,药物浓度的持久稳定有利于病情的稳定。现在很多要出缓释剂型,就是为了减轻副作用,对阴性症状治疗较好。如果实在困得太厉害,明显影响工作生活,可以考虑每天酌情减少氯氮平。他困不是因为懒的话,就不要太催他。患者:马良大夫,你好,我老公上个月5号打了一次长效针,这个月就没有打了,因为他的出院证上只写了"下月4日肌注哌泊噻嗪针50MG",而不是说以后每月肌注.我问门诊的医生,他说像我老公现在没有什么特别明显的异常精神症状就暂时不要打针了,观查一段时间再说,但是听你说用哌泊噻嗪针配合氯氮平效果会好些,现在我不知道如何是好,上星期去复查了肝肾功能,血脂,微量元素,血常规,都没有问题.丙戊酸钠片是抗癫痫的药,是不是因为氯氮平有诱发癫痫的可能才给他配着吃的呢?北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:长效针应该还是打的,只不过疗效满意可以逐渐拉长一些,比如平常4周一次,可改为5、6周一次。如果单从副作用考虑,氯氮平可能更大一些,包括肝功能、镇静作用、心血管、脑电图、血糖异常,而派泊塞嗪可能就是传统的锥体外系反应和肝功能问题。而患者现在各方面都还不错,所以从我的角度看,镇静作用过强,减药应该考虑从氯氮平开始。丙戊酸钠的使用正如你所说,可能是为了预防癫痫,而这种预防并不能增加疗效,反而增加了镇静作用。如果患者没有脑电图的中度以上异常,应该不使用抗癫痫药物。即使异常,病情稳定后,也考虑先减一些氯氮平,以减少副作用。所以我的建议是:用2周时间逐渐停掉丙戊酸钠,然后过1-2周左右查一下脑电图。暂时维持氯氮平和哌泊塞嗪剂量,病情如果继续稳定,可以考虑减少氯氮平剂量,待半年左右以后,如果病情还比较稳定,可以考虑用3个月的时间停掉哌泊塞嗪,维持中等剂量的氯氮平单一治疗,大概200-250mg。这样可能能够胜任工作。由于病程较长,不宜停药,维持治疗需要长期,如果各方面比较顺利,3年后最终小剂量100mg左右长期维持。患者: 谢谢您的详细解答,下星期一我就再回住院部跟老公住院时的主管医生商量一下,我估计住院医生会叫我跟门诊的医生商量的,出了院他们一般都不再给什么意见了,但门诊医生通常总是延续住院医生的治疗方案。北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:不客气!有些住院部的医生也出门诊,可以延续治疗方案。不过有些门诊专家也不错,如果您能够找到一个合适的专家和方案,最好继续在门诊看。患者:昨天去门诊打了长效针,医生说氯氮平减一半,丙戊酸钠也减一半的用量,我不敢照他说的做,这样减药太快了吧,所以还是想听听你的意见,我不太明白你所说的减药方案,能不能说得具体点,现在我老公一般情况都很好,就是偶尔会打个冷颤似的抖一下,可能是有点帕金森症。我现在就想知道氯氮平,丙戊酸钠如何一天天地减。谢谢了!北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:减药快是不好的,一定要均匀减,这是大多数人理解不到位的。因为多数人认为药物发挥的是治疗作用,而实际上药物的作用在一定意义上说是替代作用,是替代了机体的某些功能,在有效,也就是药物使人体的功能体基本达到正常的时候,机体才会发挥自身修复的本能(疾病已经刺激了人体的康复,但是速度还比不上平衡被破坏的速度,所以是一种恶性循环;当药物阻止/减缓了进一步的破坏,这时康复的速度大于破坏的速度,才能够进入良性循环),使人真正意义上康复,药量才能够逐渐减,但当机体康复到一定程度,而且药物减到一定程度时,由于人体自身的疾病发生的原因(不详,因为精神疾病的治疗不是对因治疗),达到了一种新的平衡(机体的康复速度已经很慢了甚至停止了,而疾病的因素虽然不强,但是二者重新取得平衡),就不能继续减了,再减又会造成不平衡,产生恶性循环,病情恶化/复发。同样的因素,如果人体有这种康复能力,而不及时减药,可能也是不利的。慢性患者这种康复能力已经减弱或消失,所以不能够停药,只能长期服用。因为机体的自我修复不是一蹴而就,而是逐步完成的,所以不应该有药物浓度的大幅波动。这也就是为什么目前药物的发展趋势不是产生新的药物,而是缓释剂型的开发,为了就是维持平稳的血药浓度。长效针的好处就包括了这点,也就是为什么长效针在阴性症状等的疗效好于口服片剂。中药的主要作用就是促进这种康复能力,所以中药发挥的是锦上添花,而不是雪中送炭。估计当地医生的计划是维持长效针,与氯氮平合并长期治疗,考虑的原因可能包括患者的自知力不好,怕不能坚持用药,还有就是两种药物的合并疗效确实不错。氯氮平应该逐渐减,按照我13楼的发言,也遵照当地医生的医嘱,可以先减丙戊酸钠,略微减一些氯氮平,但是迅速减至一半从理论上是有些冒风险的,反正我不会让我的患者这样减的我顶多让先每周减1片,这样一个月后减至200mg,然后维持至少3个月不动。丙戊酸钠因为不是治疗药物,一下子减一半应该没问题。氯氮平减后可以以每2周1片的速度停掉(为了与当地医生一致,我一般会每周减1片)。当然之后的减药要看目标是什么,是单一氯氮平或派泊塞嗪,还是长期合并使用。患者最终可能不适合停药的,也许长期小量维持最适合。偶尔打一次冷战的症状不能说明是脑电图异常或者癫痫发作,所以还是先减丙戊酸钠,然后查一下脑电图,如果轻度以下异常或者正常,可以停掉。从您的描述,这种反应应该不是类帕金森反应。长效针的锥体外系反应出现一般在4、5天左右,可以稍微服一些苯海索,多数人这个药量应该没有什么反应。患者:马良大夫你好,有好几个月没有向你请教了,主要是因为家里电脑登陆不了你的网站。 我老公现在已经上班一个月了,一般情况都不错,除了爱睡懒觉,不过比以前好些了,刚出院时是上午吃6片氯氮平,下午吃7片,每月打50MG派泊噻嗪,为了能够上班,我在他出院3个月后开始减药,一个星期减一片,现在是上午5片,下午6片,到6月14号就出院6个月了,按你的说法是可以慢慢减药了吧,是先减长效针好一些还是先减氯氮平呢,我们太明白。如果是慢慢停氯,以长效针维持可能省事一些,但我更希望以长期的稳定疗养效为主,尽量不要让病人再发病。如果不及时减药也怕对他不利。请你给我一些建议。北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:简要速度不算快,现在还275mg,应该没问题。患者需要长期使用药物,先减什么其实没什么关系,关键是患者能够长期坚持。其实从药物副作用考虑,先减氯氮平可能因为更少的镇静作用,利于工作。但是氯氮平恐怕最终难以停掉。如果睡眠偏多,可以先减一些氯氮平。如果身体发僵乏力可以先减长效针剂。我更倾向于先减一些氯氮平,逐渐减到200mg,再考虑减长效针(延长逐渐停),最终以氯氮平长期维持150-200mg左右(当然应该至少是2年后的事情了)。
歌声、音乐,易让人联想到的是,欢歌笑语,歌舞升平。这与精神科有什么关系吗?以下就歌声与抑郁的关系谈一下临床的一些体会。一、音乐表达与精神症状 正常人可以用音乐来表达自己的心情,精神疾病患者同样可以选择音乐。躁狂发作的患者经常表现为思维联想障碍,随境转移,情感的高涨,行为的增多,常会因自己的好心情高歌一曲。明孙一奎《医旨绪余癫狂痫辨》:“夫狂者,猖狂之谓也。言其病之发,猖厥刚暴,有如《伤寒论》阳明大实发狂,骂詈不避亲疏,甚则登高而歌,弃衣而走,逾墙上屋,持刀执棍,日夜不止,狎之则笑,忤之则怒,如有邪依附者是也。”在这里,歌声反映出的是患者高涨的心情。除了登高而歌的表现,更主要的是狎之则笑、忤之则怒的易激惹等躁狂的典型表现。 情感比较丰富的人往往倾向于用歌赋和琴声来表达自己的心情,当他们情绪好或者坏的时候,从歌声、琴声中往往能够听出来,故而有古有“知音”之说。我们不是音乐专业的,可能不能听出不同演奏者在同一首乐曲之中表达出的不同的情绪。而情感变化比较强烈的人,其情绪变化会在歌曲、乐曲的选择上表现出不同。躁狂发作患者选择的歌曲一般都是高昂、热烈、快节奏的,而抑郁发作患者选择的歌曲则往往是低沉、悲伤、悠长的。当然这些都是患者症状比较明显时才能够表现出来的。轻症患者可能仅表现为一二脏腑的突出变化,而如果患者症状继续加重,其病变可能会涉及到多个脏腑,表现往往会因症状的加重出现混乱或者变形。比如躁狂患者可能会出现喊叫、歌唱、狂笑、痛哭等的变化多端的症状,而抑郁患者则可能出现不语不动甚至冲动杀人的症状表现。 歌声也能反映出人的脏腑状况,对判断阴阳虚实和脏腑盛衰有帮助。《太清神鉴·卷四·论声》说:“人之性动于心而形于声,故声者气实藏之。气构众虚而成响,内以传意,外以应物。……神清气和,则声温润而圆畅也。神浊气促,则声焦急而轻嘶也。……是以神定于内而气和于外,则声安而言有先后之序,乃无变色也。苟神不安,必气不和,则其言先后失序,醉色杂错,皆是小人薄劣之相也……人之禀五行之形,其声亦有五行之象。故木音高畅,火音焦烈,金音和润,水音圆急,土音沉厚。若与形相生则吉,相克则凶。” 以上所说的歌声是指患者因情感的变化而表现出来的症状,是主动的。而当歌声以其他的方式出现的时候,则可能不同。二、音乐幻听 精神疾病在诊断时,首先要进行症状学诊断。当我们收集好资料后,要判断是认知、情感、意志行为的哪一部分受损,何种性质的问题。认知过程的障碍是精神科特别是重性精神障碍最突出的问题之一,最常被我们认识到的认知障碍症状包括,感觉障碍、知觉障碍、思维联想障碍、思维内容障碍等。知觉是脑对直接作用于感觉器官的客观事物整体属性的反映。听到声音是一个感觉过程,而认识到听到的内容是一个知觉过程。最常见的知觉障碍是幻听。幻听可以对我们判断疾病的性质并最终确定诊断提供很多帮助。我们需要根据症状进行综合判断,但是有时还存在困难,因此对症状的细化分析有很大的意义。 幻听是虚幻的知觉,是精神病人常见症状之—,尤其多见于精神分裂症,还可见于躁狂发作、抑郁障碍、脑器质性精神障碍等疾病。幻听早期可能是少量的,较单调。随着病程和病情的发展,可出现言语性幻听,量逐渐增多,内容逐渐丰富,患者可受幻听的影响,产生一些情感和行为的异常。引起幻听的原因有心理因素,如过度精神紧张、身体某部疾病、听觉中枢障碍或精神病、药物作用、吸食或注射过量麻醉剂、吸食大麻及错食致幻物质、药物过敏等。幻听的生理机制未完全明了。现代临床研究认为,幻听是大脑听觉中枢对信号错误加工的结果。我们面对的并非无声世界,正常人的听觉将内外部的声音信号正确地向听觉中枢传输,幻听者由于听觉中枢出现障碍,将声音信号歪曲或夸张。大脑错误地从记忆中提取声音信息,并放大也会导致幻听。 世界上有一些人正承受着一类幻听,不属于我们常见的范围,是非言语性的,表现为音乐、歌声的音乐幻听。这是一种奇怪的病症,患者犹如在脑中植入了一个随时随地会播放的音乐盒,永无止境,这将他们带入无穷无尽的梦魇之中。它在你清醒的时候不断播放,你不知道接下来会出现什么曲子,有可能从早到晚反复聆听同一首,也有可能会听到一些完全不符合你心境的音乐。 一份精神病理学的专业期刊中(International journal of geriatric psychiatry),Victor Aziz和同事Nick Warner发表了一篇迄今为止对此病症规模最大的研究报告。他们对近2万名老人进行了长达15年的跟踪,共记录到了30例病症。这些患者的平均年龄为78岁,87%为女性,这似乎表明,女性更容易患音乐幻听症。其中,13%患有双侧耳聋,20%为单侧耳聋,对于剩下的2/3的病患,音乐幻听是他们惟一的精神干扰。他们对这些老年患者听到的音乐类型进行了详细的分析,发现有2/3的患者时常听到颂歌。Victor Aziz由此认为患者所听到的音乐可能源自早期生活的记忆,因为这些平均年龄近80的老人在少年时听到最多的就是此类音乐。 音乐是复杂的声音,而又不是语言,但它又带有了一些含义。因此当遇到这种幻听时,医生往往会很茫然。有人认为,精神分裂症发病前的迹象有:①不自主思维;②不自主的往事重演;③白日做梦;④理解障碍;⑤即时记忆丢失;⑥被监视感;⑦被议疑虑;⑧短时音乐幻听;⑨情绪困惑紧迫。但所有这些症状并非精神分裂症所独有,只能作为精神分裂症复发前的预兆。而长时间伴有音乐幻听的患者,有的伴有妄想,大多数不伴有妄想,其他症状不突出,又往往伴有较好的自知力和求治愿望。多数患者被考虑为精神分裂症,但抗精神病药物治疗不理想。很多患者是在多种治疗无效后才重新考虑诊断和改变治疗方案,因此给患者带来的痛苦和经济负担是难以估量的。 本人在临床中接触到第一例音乐幻听是在1995年。患者是一名幼师,当她因为上呼吸道感染住院时,听到了医生在门外向丈夫交代病情的一些模糊内容,便怀疑自己得了重病,周围人都在欺骗自己,丈夫和其他人联合要害自己,解释劝说无效。数天后患者便住到了精神病院,并被诊断为精神分裂症。经过奋乃静联合中药治疗,其妄想消失,但仍存在幻听,表现为无尽无休的音乐,内容为自己既往听到过的歌曲,有悲伤的也有欢快的,不随自己的意愿而改变,医生因而改用氯氮平治疗。我接手后加量到350mg/日,但情况仍没有任何改变,患者反而因住院治疗时间较长开始出现情绪低落。我在氯氮平的基础上加用舒必利改善情绪,逐渐加至600mg/日,患者的幻听和情绪显著改善,但继续加量至800mg/日后,症状再次加重。因而提请病历讨论,重新考虑患者的诊断问题。经讨论,考虑患者是在特定生理心理的情况下出现的妄想,幻听为非言语性,且妄想消失迅速,患者对幻听有自知力,明显的情绪低落,因而变更诊断为“反应性精神病,抑郁状态”,改用阿米替林治疗。经阿米替林系统治疗,患者幻听消失,情绪正常。随访十余年,患者停药时间不超过1年就会复发,最终诊断为“复发性抑郁障碍”,维持阿米替林治疗。此后,我对于音乐幻听加以关注,在精神检查时要询问是否有幻听和幻听的内容、是否为音乐幻听,特别是患者以幻听为主要症状或是就诊的主要原因时。十余年来,接触过许多音乐幻听的病例,患者状况相近,诊断多样,但都不同原因、不同程度地伴有情绪低落,经过本人系统抗抑郁治疗的病例7例,均获好转。通过中西医理论的分析,得出结论:音乐幻听与抑郁情绪密切相关,对抑郁障碍具有一定的诊断意义。三、脾虚、歌声与抑郁 《素问阴阳应象大论》中指出,心在志为喜,肝在志为怒,脾在志为思,肺在志为忧,肾在志为恐。五脏神受伤,则志意不舒展,精神的外相会发生变化。肝中无魂,则神态昏昧;心中无神,则忘前失后,行事不周;脾中无意,则多疑虑;肺中无魄,则怕事,犹疑不决,患得患失;肾中无志,则好悲笑,行事无度。五行与五脏、五志、五声、五态、五音相对应的关系如下:五行五藏五志五声五态五音木肝怒呼讽角火心喜笑(言)肆呼徵土脾思歌歌宫金肺忧哭唱颂商水肾恐呻吟咏羽 脾为后天之本,气血生化之源。五脏六腑依赖脾所化生气血的滋养,才能发挥其各自的生理功能。明孙一奎《赤水玄珠郁门》说:“有素虚之人,一旦事不如意,头目眩晕,精神短少,筋痿气急,有似虚证”,说的就是以虚为主的郁病。虚性病机可以是因虚致郁,如素体气血不足,致气机郁滞、心神失养,无力伸展;血虚导致心血不足,心神失养,肝脏失于濡润而疏泄不行,进而郁滞内生;阳气不足则失于使温煦鼓动,出现气机郁滞,神明不展。亦可由郁致虚,气机郁滞则脾胃升降失常,清气不得升,浊气不得降,气化难司,水谷精微不得输布,遂成正虚。郁病的虚性病机以虚为主,而临床更多见虚实夹杂。不论是因虚致郁还是因郁致虚,我们见到的都是虚和郁的表现。 《灵枢·邪客》中指出:“天有五音,人有五藏:天有六律,人有六腑…此人之与天相应也。”从人体发出的声音,可辨读人体内脏机能的强弱,又可由此了解个体与外在的五行气相契合的程度,如果相应之气全合,即运气顺畅:反之,则不順遂。情志的反应与脏腑机能的强弱有相应的关系,而在闻诊方面也有相应的规律。按五声而论,音乐、歌声应属脾。按五音而论,木音高畅,火音焦烈,土音沉厚,金音和润,水音圆急,都是内脏形盛气壮,而发之于外的徵象。相反,若某脏气弱,则可由于相克关系,而见他脏之音。临床所见之音乐幻听,音量不大,多为似有似无,即使较大也达不到常人的音量,对患者并未造成直接的影响,只是影响患者的学习、思考,令患者无可奈何。而声音或高扬,或甜润,多悠扬而绵长,无尽无休,而未见焦烈、沉厚之声。此类幻听应属虚象。按脏腑而论,应属心脾不足为主。 近年来对抑郁障碍的辨证分型研究较多。王彦恒将郁病分为肝郁气滞、肝郁痰结、气滞血瘀、心肝炽热、肝肾阴虚、心脾两虚、脾肾两虚、阴虚阳亢8型。唐启盛提出的抑郁症的中医辨证分型方案为肾虚肝郁证、心胆气虚证、心脾两虚证、心肾不交证、肝胆湿热证、肝郁脾虚证6型,其中肾虚肝郁型、肝郁脾虚型及肝胆湿热型占了60%。而在其他的辨证分型中也有类似的分类,虚性证候占抑郁障碍的比例较高,而常见含有脾虚的证型有肝郁脾虚、心脾两虚、脾肾两虚等。而于精神分裂症,病程较短、急性期的,以实证多见,久病者虚证、瘀证渐多。王彦恒将之分为痰火内结、肝火内结、肝郁痰结、肝郁脾虚、肝肾两虚、脾肾两虚、心脾两虚、气虚血瘀8型。赖群清将长期住院的慢性精神分裂症患者分为气滞血瘀、肝郁脾虚、心脾两虚、阴虚火旺、阳虚亏损、痰火内扰、痰湿内阻7型,其中以气滞血瘀、肝郁脾虚、心脾两虚型较多见。 从分型来看,精神分裂症和抑郁障碍的分型中都有脾虚的证候,其中心脾两虚可见于两种疾病的多种分型中。然而脾虚在不同的疾病中所处的地位不同。脾虚在抑郁症的分类中所占的比例较高,特别是在唐启盛的分型中,6型中两型有脾虚。而精神分裂症则长期住院患者的虚型比例较高。也就是说,同样为脾虚,抑郁障碍多见,而精神分裂症在后期多见。音乐幻听初现时,多病程不长,非如精神分裂症后期的虚证,而更贴近于抑郁障碍。对于病程短的音乐幻听者,除了要考虑患者的先天脾虚体质问题,还要考虑脾虚代表的精神症状对诊断的提示作用。四、鉴别诊断 精神疾病的发病机理、治疗方法以及预后都有很大差异,但是症状学诊断的困难,常常造成最终难以确诊,导致临床治疗的延误。对于以音乐幻听为主要症状的患者,如何判断其是否有抑郁症状及抑郁症状在疾病诊断中的地位是一个需要临床医生重视的问题。鉴别主要从以下几个方面入手: 1.幻听与表象:要询问患者是否可以控制和影响音乐幻听的内容和形式、出现与否、出现的时机。幻听是不受人控制的。表象,能够受到一定的控制和影响,要考虑有强迫的问题。 2.真性与假性:很多音乐幻听的患者无法区分声音的来源,他们往往分不出来是耳朵听到的还是脑子感觉到的,但是确实表现为声音。而真性的幻听更倾向于精神病性,假性则要好一些。对于治疗来说,真性幻听加用一些抗精神病药物可能疗效更好。 3.声音大小:声音小,多属虚,更倾向于抑郁。声音大,多属于虚实夹杂,越大越考虑邪实的存在,要综合其他表现考虑是否有精神分裂症的可能。 4.音调:因为专业所限和患者描述的清晰程度不同,常人可能很难区分音、调的不同。音调的高低、五音的属性可能对西医诊断没有什么特殊的诊断意义,但能对脏腑属性和虚实辨证有一定意义。 5.歌曲的内容:歌曲的内容要结合多方面因素考虑,要结合心理测查和访谈,看患者对歌曲内容的反应。多数患者对歌曲的内容没有任何选择,而只是自己熟悉的歌曲或者以前听到过的歌曲。 6.患者对歌声的反应:多数患者对歌声反感,主要是认为歌声影响集中注意力,影响学习和工作的效率。许多患者对歌声的治疗态度不积极,可能是由于音乐的治疗作用和心理替代,一定程度地缓解了抑郁和焦虑情绪。情感淡漠的精神分裂症患者对歌声确实无所谓,则要结合其它症状考虑。对歌声的反应对虚实辨证有一定意义,反应越强烈,越说明实证的存在,越无所谓越反映出虚证的程度。 7.自知力:疾病期的精神分裂症患者一般缺乏自知力,并不认为歌声的出现属于病态,相反可能有一些自己的解释。躁狂患者的幻听与精神分裂症患者相似,往往对其有特殊的解释。这样的音乐幻听与其他幻听没有本质差异,但脾土的定位还是有意义的。抑郁症的患者存在一定的自知力,但可能自知力并不完整,患者的抑郁症状越严重,其自知力也越薄弱,随着症状的缓解,自知力也会逐渐恢复。 8.情绪低落:多数音乐幻听者都能够引出抑郁情绪,即使是精神分裂症患者,也可能存在抑郁情绪。但并不是所有音乐幻听者都有能够体验到的抑郁,患者的抑郁程度往往并不很重,可能是由于抑郁本身较轻,也可能是由于音乐的治疗和转移注意力的作用所致,因而有的学者认为音乐幻听只是一种强迫症状。但是临床上强迫的治疗一般更困难,需要的抗抑郁药剂量往往要很大,而临床上音乐幻听者的抗抑郁药物抗剂量并不大。五、治疗 音乐幻听者的治疗上没有特殊的手段。在确诊的基础上,如果是精神病性的的音乐幻听,只需要抗精神病药物治疗。对于绝大多数音乐幻听者来说,抗抑郁治疗是必不可少的。如果明确为抑郁症,只需要系统抗抑郁治疗即可。这类抑郁障碍患者的药物剂量往往并不大,只需要抗抑郁药物说明书中的推荐剂量,而不像其他多数抑郁障碍患者一样需要加量。 对于不能明确诊断的患者,比如真性的音乐幻听,伴有一些妄想或援引观念,依据经验进行抗抑郁治疗是可行的。如果在这个过程中有所担心,可以少量合并抗精神病药物,一是为了针对精神病性症状的可能,二是缓解焦虑。 中医药以健脾为主的治疗是有效的,尤其对于轻中度的抑郁,治疗得当会有很好的疗效,治疗不当或相反也会导致恶化。以下提供另一个病例加以说明: 患者杜某,女,57岁。2004年因2型糖尿病、听力下降练习法轮功,渐出现幻听,表现为听到以男性声音告诉自己练习法轮功,否则就如何。因政府宣告法轮功为非法组织,停止修习。但声音愈加严重,与之对话,使其不能正常生活。经某三甲医院住院诊为“精神分裂症”,利培酮3mg/日治疗好转。坚持服药,但病情不稳,声音持续,表现为语言、歌声,情绪低落,对生活失去兴趣。2005年初首诊,以其有歌声幻听、情绪低落,建议在治疗基础上加用帕罗西汀20mg/日,患者家属犹疑,再次回原医院治疗。经门诊及住院治疗,渐加至利培酮6mg/日+奥氮平15mg/日,无效。2006年初再诊,症状较1年前无任何改变,只是抑郁情绪加重,药物剂量加大了。经加用抗抑郁剂西酞普兰20mg/日1个月,抑郁情绪及音乐幻听有所减轻,合并解郁安神汤剂治疗3个月,情绪基本正常,歌声幻听消失。此后1年在服用解郁安神汤剂的基础上,奥氮平渐减至2.5mg/日。2007年春开始歌声幻听再次出现,但对患者不构成影响。至夏经常背部出汗,汗出浸衣。停用西酞普兰1个月,出汗症状无变化。查:情绪正常,有真性言语性幻听、音乐幻听,未引出思维内容、形式障碍,有部分自知力,意向行为正常;音乐幻听为歌声,若隐若现,言语性幻听声音不大,幻听出现时虚烦;面色发青,眼周围为重;自汗,无燥热;四肢乏力,饮食正常,大便略干;舌淡红苔薄黄,脉略弦滑,沉取细弱。治以补中益气为主,辅以滋阴清热、安神止汗,以参苓白术散为主化裁。方用:党参15g、白术15g、茯苓20g、甘草10g、生黄芪25g、黄芩10g、浮小麦30g、生龙骨30g、生牡蛎30g、百合30g、生地20g、沙参30g、白芍30g、山茱萸15g。随症加减治疗3个月,音乐幻听消失,言语幻听依旧,出汗症状消失,情绪稳定,无低落。渐以此方为基础,减量至数日一剂。随访至今,减至利培酮5mg/日+奥氮平2.5mg/日,病情稳定,言语性幻听仍未消失,但不为所动,能够胜任家务劳动。 讨论:患者幻听初为言语性幻听,诊为精神分裂症,因久治不愈,情绪低落,肝气失于疏泄,肝郁脾虚,出现音乐幻听,伴抑郁症状。患者加用抗抑郁剂有效,经中西药物治疗音乐幻听消失。脾在声为歌,脾病而幻听为歌声,脾虚则声若隐若现,言语性幻听声亦较小同理。早期肝郁脾虚为主,抗抑郁药及中药均可疏肝理气,使气机调达,则脾的运化好转,气血运化趋于正常,但脾气仍显不足。复因用药不当,未先实脾,却每方必用菖蒲,久用耗伤心气。汗为心液,心气虚则自汗;目轮属土,脾气虚则为肝所乘,而现木色;气虚则自汗、虚烦、乏力;久汗伤阴,虚火扰动,訇然汗出,津伤大便略干,舌脉相符。因药物所伤,脾气虚较首次更重,故而再次出现音乐幻听。再次治疗,仅在抗精神病药物基础上辅以健脾益气即显效,再次验证了音乐幻听脾气虚的病机。
患者:教授您好!我老公25岁,我们结婚刚半年,他性格一直很开朗,特长、爱好也比较多,大学本科毕业,独生子,小时候父母经常吵架,感到孤独,初中成绩很优异(当时周围人称其神童级人物),高中迷恋游戏曾退学一年后复学,大学也休学两年(他说原因是学校学习氛围不好,老师水平太差,基本照课件念,自学就可以,产生厌学情绪退学)后复学完成学业,工作压力也比较大,春节前(2009年1月21日)突然发病:说大话,说话多,声音沙哑、疯狂购物、睡眠少,忙忙碌碌,喜交朋友并强烈的得到认可的满足,发病前两天,因乱花钱买衣服夫妻生气吵架,第二日骑电动车摔倒,大便失禁,之前患有腰椎间盘突出症,摔倒后只做了腰痛的针灸治疗,治疗第二天突然话很多,他说脑子突然开了窍,思维灵活了,接着又因乱花钱生气,要离婚并把他赶出家门(当时不知他精神有问题),严重刺伤了他的自尊心,并在赶走的当晚一宿没睡,发了很多离谱的邮件和信息,我才知他精神有了问题,作为妻子,我很自责,没好好关心丈夫,现在希望他能有更好的治疗、尽快康复!现在他在郑州八院是一位年轻的主治医师治疗,确诊是躁狂症,住院10天了没见什么好转,据说电休克治疗见效快,副反应少,但主治大夫说因春节放假错过了电休克治疗时机,现在只能药物治疗,如果这样的话,能否在家服药定期去医院做检查?目前的治疗我们很担心,担心得不到有效治疗而导致双向情感障碍或复发,教授您经验更丰富、医术和医德家人更放心,请教您我们如何能让爱人得到更好治疗?或您帮我们推荐几位擅长躁狂症治疗的河南的专家,多谢您能理解家人的心情,多谢!北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:首先,请您不要轻易对任何医生称“教授”。教授是教书的,医生是看病的。这是我非常讨厌的称谓,就好像说人不会看病一样。但也没什么,很多人都习惯了这样叫了。下面回答您的问题:对您丈夫的个人史是值得我们怀疑的。现在是“初次”得病,表现为躁狂发作,很典型。不论是否为初次,躁狂本身都很容易反复,多数都是双相情感障碍。对于他,即使现在是初次发作,但以前有过厌学情绪,有过认为老师水平太差(是否说大话),个性很不稳定,也一般最终是双相(终生单相躁狂极少见)。躁狂的治疗一般比较容易,只要单一情感稳定剂治疗或合并抗精神病药物就行了。但难点在于首次治疗如何让患者产生自知力。因为躁狂患者一般都觉得轻躁狂的状态非常好,喜欢那种状态,不愿意成为正常人的状态,所以往往稍为好转就称自己好了,不愿意继续住院或治疗,或很快就减药,一般都很难治疗彻底,同时家属往往因为心疼患者,住院很短就出院了,患者很难有在一个正常状态时观察其他有病的患者的机会,因而很难对照着审视有病的自己。躁狂控制起来很快,10天左右当然不行,至少得1个月,电疗虽然很快,也只是控制兴奋,但是真正控制患者过高的心境(自我感觉良好)还需要很长的时间。多数人觉得躁狂比精神分裂症治疗好得快,其实恰恰相反。躁狂抑郁本是一个病,就好比一个波浪,有高有低,正常水平并不是它的动能消失了,而是蕴藏着能量,很可能进入下一个高或者低;精神分裂症则是一堆荒草,把它铲平了,压一块东西就行了,这样根部也很难再发芽了。所以我对治疗的概念一般都是让患者完全治好后再过一段时间出院,这样才能保证很好的长期服药依从性和疗效。当然这需要医生好的宣传和精神卫生知识教育,在国内90%以上的医院和医生都没能做到。因而绝大多数躁狂患者都要碰几次壁(复发几次)才会长记性。躁狂发作,在院治疗明显好于居家治疗。要做到的是,对患者适当但不可过分关心,要有耐磨的精神,与医生好好配合、沟通,听取医生的建议,该出院时才出院。大医院因为谋求快速周转,往往控制住症状就督促患者出院,使患者的后期治疗时程不足,造成复燃率增高。所以大型医院并不一定是首选。郑州八院也不错的,而且这个病是个常见病,早期控制谁都行。后期治疗及长期维持治疗则需要一个好的方案,如果那时需要调整,再到大型医院也好,毕竟大医院的学术观点更新比较好一些。当然省精神病院是在新乡,你们想去也行。我没有什么建议。
北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:急短,显而易见,急性、短暂,典型的就是旅途性精神病,起病迅速、缓解迅速。多有近期明显的生理或心理因素,如劳累、受到威胁等,表现多显得“精神错乱”,就是乱得比较明显,有情绪的紧张、行为的混乱。总病程很少超过数周的,有些就是几小时至数天。好了后一般不需要维持用药,或短暂维持用药即可。分裂样精神病,就是精神分裂症的症状标准够了,但是每次发病的总病程(从有症状到治好之前)不够1个月,需要按照精神分裂症维持治疗。
患者:我女儿17 岁 高一学生。今年5月因患带状疱疹同学嫌她身上有气味不让她上学,她就老是怀疑别人讲她坏话,多疑(轻度幻听),我们带她看徐州心理减压中心的沈主任心理咨询,沈主任认为她没什么问题,但是症状不见好转,于是于7月份休学找精神病院的邱主任看,认为有轻度的精神分裂症,给开了利培酮治疗,暑假期间除了药物的副作用以外精神状态还不错,但仍然不停地想很多问题.8月中旬邱主任又给她加服了帕司西汀。 9月3日我们给她换了一个全新的环境复学,上学以来老是因为一些比较简单的问题上课没有听清楚而紧张,反复多次问同学和老师,又担心别人认为她“迂腐”,怕老师不耐烦,于是邱主任给她加了帕司西汀的剂量。近一周来几乎每天早中晚都在说不想上学。我们好不容易托关系才让她休学复学的。想再休学很困难。我也咨询了心理医生,心理医生说她是在学校里出现的问题还应该在学校里慢慢适应。我想请教马院长目前情况应该怎么处理?化验、7月一日起服利培酮先1片一次/晚,7 月15 日中午半片睡前一片8月20 日改睡前一片。服用后未再出现任何幻听幻觉,但是仍然反复不停地考虑问题。8月底加服帕司西汀早晨半片,9月12日改成早晨一片。目前在学校里遇到事情紧张,老是担心。听课时某些未听清楚的问题反复问同学和老师,问完以后还怕听错了 反复问,又怕别人笑话,心理很痛苦,想离开学校不上学。请问马院长她目前服的药应该怎么调整,是否有让她消除紧张,解除她胡思乱想的药物。北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:首先她的问题不是单纯的心理问题。更主要的是需要药物治疗的问题。一般来说,由于带状疱疹的应急事件的影响应该不会很大、很持久。从5月份到7月份,2个月,带状疱疹早好了,心理问题应该基本消失。至于多疑、轻度幻听的问题,非专业医生难以判断,有时当面都说不清楚,这是诊断是否精神分裂症的一个重要症状。当然并非有疑心、幻听就一定会是精神分裂症。有些疾病,如抑郁症、创伤后应激障碍等也会有。目前的症状似乎主要是强迫、伴有一些抑郁。如果是强迫,抗抑郁药的剂量要大些,一般都是2倍的常规治疗抑郁的剂量,如果是帕罗西汀,常用到40mg,就是2片。当然现在刚加量到1片,可以再看几天,效果好的话就坚持就行了,效果不好要加量,效果一般可以再看1周左右再加量,就是见效后可以再加一点,使药量到达治疗窗的的中段。一般治疗强迫要在40mg-60mg,治疗抑郁要20mg-50mg,国产的药物比进口的稍差一些。利培酮现在看虽然没有明确的意义,但是1mg接着吃也可以,不会有什么大的副作用,再说还有轻度的情感稳定作用。如果临时解决焦虑,可以用少量的劳拉西泮,一般商品名是罗拉。关于这个病到底是什么,我也不能完全判断,只是抑郁和强迫目前比较明显。有些应激事件导致的精神疾病,长时间才发现,最后是抑郁症。如果不放心,可以来北京看一看。患者:请问到北京后怎么可以找到你啊。北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:我原是北京安定医院的医生,以调入朝阳三院,每周二上午在朝阳区第三医院门诊。具体地址是乘地铁到东直门,改乘117、635到“金台路南”站,下车过马路(绕一点)向东走400米,朝阳急救站二楼。如果你先到安定医院看的话,直接在德胜门正南侧乘635就行。先按我说的调一下药再来看也行。