昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科科普号

随着现代微创手术的持续快速发展，许多胆囊结石（息肉）的患者都会接收到一些医院或者医生的保胆宣传从而关注到胆囊的保留。 正常宣传的逻辑：胆囊是我们身体的一个器官，切了就没有了，保胆取石把胆囊留下，就算多用几年也值得。 （未写完）

我是肝胆外科，我们科收的患者都比较严重，胆囊结石属于最轻的。 但因为是最轻，所以也是最常见的。在我开通的几个付费问答平台上，这也是提问最多的。一般问题都是这样的： “我胆囊结石发作特别疼，医生建议我切除胆囊。但我还年轻不想这么早失去一个器官，有没有保住胆囊的方法？” 或者是这样的： “我本来打算切除胆囊，但听说胆囊切除后结肠癌发病率高，这是真的吗？” 老实讲我还挺愿意回答这类问题的，因为简单明确。但每次回答完，我心里都觉得很沮丧，这么简单明确的问题，却始终无法让大众信服。 我之前写过《体检查出胆结石怎么办？——胆囊十问》，自觉讲得很清楚了，今天我再苦口婆心地说一次。 被扔进历史垃圾筐的保胆取石，只有你还当个宝 胆囊结石是非常常见的胆囊病变，普遍认为70%是良性病变，也就是B超能看到结石，但人没什么感觉。这样的结石不需要做任何处理。 另外30%的胆囊结石，会引发胆囊炎，造成难以忍受的右上腹疼痛。 在古代，胆囊结石胆囊炎连确诊的手段都没有，更别说治疗了。肚子痛就只能忍着，可以喝点药汤汤，估计也就是“治标”——对症治疗，止痛消炎。 后来人们通过尸体解剖发现了胆囊和胆囊结石，于是开始想办法治疗活人。 一开始的治疗方法就是手术，而且是保胆取石手术，也就是打开肚子，打开胆囊，取出石头，缝上胆囊，缝上肚子。最早的保胆取石术我没有查到记录，反正19世纪已经出现了。 所以看到了吧，你们觉得更“人性化”更“先进”的保胆取石，其实是最原始的办法。 后来医生们逐渐发现，保胆取石术后患者没几年就会复发，再取还会复发。于是一位德国医生Carl Langenbuch提出了“温床说”——有的胆囊是结石的温床，能长一次就能长第二次，这样的胆囊，在发现结石后就应该直接切除，防止复发。 1882年，Langenbuch实施了世界上首例胆囊切除术。他本人也被成为“胆囊外科之父”。 之后，胆囊切除，成为了治疗胆囊炎合并胆囊结石的金标准。 直到1987年，法国医生Philippe Mouret实施了世界上首例腹腔镜胆囊切除术（LC），肚子上不需要再划一个十多公分的口子，只需要打几个小眼就能完成胆囊切除。 这一手术震惊世界，很快席卷全球，成为了金标准二代。中国的第一例LC，于1991年在云南曲靖实施。 后来，有人试图提出金标准三代——经自然孔道的微创手术，即通过胃壁或者阴道，进入腹腔把胆囊拿掉，这样可以实现表皮没有伤痕。但后来医生们发现，这种手术创伤并不比腹腔镜小，只是外表看不到疤痕而已，于是这种手术被淘汰了。 讲完历史可以得出结论，腹腔镜胆囊切除术，是全球通行的治疗胆囊炎合并胆囊结石的最佳手段。很多人理想中的保胆取石术，是一百多年前就尝试过，但已经被历史淘汰掉的东西。 从前有一个人选择喝药排石，后来他死了 还有更胆小的人，连保胆取石都不愿意做，只想通过吃药“化石排石”，那就不光有被骗的风险，还有可能丧命。我来给你讲讲为啥： 太大的石头排不出来，真能排也只是排一些小石头； 小石头有可能顺利通过胆管排入十二指肠，也有可能会堵在胆胰管共同开口处——十二指肠乳头称作Vater壶腹的这个地方，导致胰液排不出去，继发胆源性胰腺炎，分分钟要命； 也有部分疼得死去活来，突然有一天就好了的幸运儿，这其实是胆囊和肠道终于在长期炎症刺激下“磨穿了”，形成了“内漏”，胆囊里的石头合并脓液排到了肠道里，压力解除，症状消失，跟你喝的药汤汤没有任何关系； 即使结石排出了或者内漏了，温床还在，还很有可能复发。 担心切除胆囊后得结肠癌的人，一定爱用百度 接下来将将关于胆囊切除和结肠癌的关系。其实这个事已经争论了好多好多年了。 有医生观察到，结肠癌患者中很多都做过胆囊切除手术，于是提出胆囊切除术后结肠癌发病率升高的观点。 但是同样也有医生观察了胆囊切除术后大宗病例，其结肠癌发病率和未行胆囊切除的人群并无不同。 所以，胆囊切除后是不是会引起结肠癌发病率升高，目前还是一个医学争议，没有定论。 但我告诉你一个定论，那就是慢性胆囊炎胆囊结石患者胆囊癌发病率明显高于普通人群。 为了一个没有定论的风险，而去拥抱一个有定论的风险，这是一种什么样的精神？ 另外，类似的医学争议其实有很多，但为什么这一条广为人知？我猜是有利益在里面。就像益生菌对肠道好，是卖酸奶的告诉你的；胆囊切除会提高结肠癌的风险，是做保胆取石和卖排石药的人告诉你的。 曾经有一个不得癌症的机会摆在他的面前，他没有珍惜 说了这么多，再列举几个临床现象，供大家自行判断： 1、做保胆取石手术的医生，十有八九是国内的，从发表的文献上可以看出来，少有外国医生研究这个。当然我们也不能妄自菲薄，说不定哪天保胆取石就克服了复发的弊端，成了金标准三代。但不是现在。 2、临床上遇到的胆囊癌患者，很多都合并有多年胆囊结石胆囊炎病史。 3、临床上碰到好几个外院保胆取石术后几年又复发的患者，毫不犹豫地要求切除胆囊。 4、引发胰腺炎的众多病因中，国外的首要病因是酒精性，而国内是胆源性，主要是泥沙样胆结石患者。 我会算命吗？我不会 看完这些，你可能会认为我是那种激进的“一切了之”派，其实不是的。如果我会算命，我会把胆囊结石患者分为以下几类： A，没症状，不会癌变，不用治。 B，没症状，不会癌变，但是未来某天会引发胆源性胰腺炎，选择胰腺炎发作之前就腹腔镜下预切除胆囊。 C，没症状，会癌变，选择癌变前腹腔镜下预切除胆囊。 D，有症状，保胆取石后石头不会复发，选择保胆取石。 E，有症状，石头会复发，选择胆囊切除。 然鹅，我不会算命，没办法判断会不会癌变、会不会复发。我只能根据现有情况和概率，把患者分为两类： A，没症状，不用治。 B，有症状，切除胆囊。 在那些预知未来的手段诞生前，胆囊结石患者只有这两个选项。

什么是ptcd？PTCD（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage）。中文名是：经皮肝穿刺胆道引流。是在B超（或x线）引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，（再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影），同时通过穿刺管行肝内胆汁的引流。 什么是ptcd带管？多见于：胆管、胰腺、胆囊、肝脏等的肿瘤患者，良性肿瘤和严重的结石梗阻患者，已经引起了胆管的阻塞。穿刺后等待肝脏功能缓解，再考虑手术或已经无法实施手术的患者，会有一段时间带ptcd管，或者需要长期、终身带管的患者。 ptcd管很重要么？是的，非常重要，肝脏是生产胆汁的地方，而胆道是排泄胆汁的重要通道，因为任何原因使胆道梗阻后都可以出现黄疸（患者的皮肤、巩膜发黄，尿色加深、大便变浅），而最受伤的却是肝脏，持续胆红素的升高，严重的短期可以引起肝脏的衰竭，长期可引起肝脏的硬化最终也是走向衰竭，所以ptcd管进行的胆汁体外引流，保护了肝脏，非常的重要。 ptcd带管注意事项！观察：1.引流量。 正常人肝脏每天分泌的胆汁在800-1200ml，梗阻情况下，一般300-1000ml，视病情而有变化，引流量过多的话问题不大，只需要补充电解质就行。而如果太少则可能有其他的问题：ptcd管梗阻，引流不畅。肝脏已经衰竭，产生不了胆汁。 2.引流的颜色。 新鲜胆汁为金黄色，（味苦，可以直接服用，帮助消化。） 氧化后的胆汁（流出后一段时间）为黄绿色。 感染的胆汁可为脓性、草绿色、并且浑浊。 肝脏衰竭的胆汁为淡黄色甚至无色。 3.穿刺口是否有感染。 ptcd穿刺口很小，没有渗出、漏胆情况，可以1-2周换一次，有少量的结痂和脓性分泌物是正常的（毕竟管子是异物，身体会有排异反应）。 操作：1.家属或者本人会冲洗ptcd管。 这个在住院的时候医生会教给患者或家属，回去以后防止堵管。每天要用医用盐水冲洗1-3次。 2.保护ptcd管，不被意外拔出。 意外拔出ptcd管是非常危险的事情，因为管子是在肝脏内的胆管里盘旋，并且有锁，强行拔出会造成肝脏撕裂，大出血。所以需要非常注意pycd管的保护。 3.如何拔出ptcd管。 拔出ptcd，一般需要医生的帮助。不建议自行拔出。 其他问题：1.多长时间需要换管？ 一些肿瘤患者未行手术，带管生存，且长期存活，ptcd管毕竟还是会老化，实际情况中，一般半年到一年，返院复查时医生会评估，是否换管。 2.长期带管的影响？食欲不振！ 胆汁是消化液，引出后可以造成食欲不振、消化不良等的情况，可以用帮助消化的药物，也可以在进食的中途，服用无污染的新鲜胆汁，而且胆汁可以进行加热、烹饪等，再进行服用。 伤口换药： 可以到就近医院请外科换药； 但有些患者不愿意或者已经行动困难的危重、晚期患者，可能需要家属自行换药） 1.不锈钢消毒盘，镊子，剪刀。（到卖医用器械地方买或者tb买。），关于消毒一般是沸水煮30分钟以上。虽然不能完全无菌，但这个胆汁本来也是有菌的，所以并不一定需要做到绝对无菌。） 2.购买无菌纱布、消毒酒精或碘伏。 自行换药建议在医生指导过后再自己进行！ （感谢您的阅读，希望在住院期间我们能更好的配合，也希望能给您一个满意的服务。还有问题及建议可以在好大夫平台给我留言，我会尽快的回复。） 2017.8.14-许大夫 本文系许宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（以下仅代表我行医实践的个人观点，所发表的言论仅供参考，不作为诊断和治疗的直接依据） 本期内容介绍：1.讲解术后会出现的一些问题及自我处理办法。2.什么时候需要寻求医生的帮助。3.陪护必须知道的注意事项。疼痛与止痛术后的疼痛可以有两部分组成： 一是皮肤切口的疼痛，虽然是微创手术，已经比过去的开腹手术创伤小得多，但是毕竟贯穿了腹腔的全层，（皮肤、皮下组织、肌肉、腹膜）所疼痛也是在所难免的。如果您是对疼痛特别敏感的人，可以在术前提前告诉我，在手术结束时可以注射一点局部麻醉药，减轻术后疼痛。（常规是不用的） 二是腹腔内的疼痛。胆囊切除后本身创面等等不会引起疼痛，主要的疼痛往往是因为胆囊炎症的渗出刺激腹腔内的腹膜而引起的疼痛。 止痛：疼痛是每个人的自我主观感受，不同的人、不同的年龄、性别等，在术后的疼痛往往都不一样，但常规我们会使用止痛泵，进行镇痛治疗。但如果您的疼痛级别仍然大于“6级”，那么可以请医生把止痛泵药量加大，如果疼痛不明显（特别是术前没有发炎的胆囊切除术后）的可以减小药量，甚至建议不用止痛泵。（止痛药也有副作用：干扰胃肠道恢复，延缓通气；加重术后呕吐；依赖等等） 发热需要知道的是：发热是人体调节体温抵御细菌的繁殖入侵的表现，（体温升高，改变了细菌的生存环境，抑制或消灭了细菌。）所以发热并不是一件坏事。 手术后一般都会有低热，（炎性胆囊切除后的残余感染、渗出）我们也称为“术后吸收热”，38.5度以下不需要处理，高于38.5度可以对症（降温）处理。 小便解不出术后的小便难解与麻醉后的清醒、术后的疼痛、术后的止痛药、紧张的情绪都有关系，还有老年男性前列腺肥大的患者。处理流程1.放松心情，可以选择侧卧排尿；2.用热毛巾热敷下腹部3.年轻患者可以缓慢（在床上坐10分钟，床边坐10分钟）下床以正常姿势解小便。当然，以上方法都不行了，下腹部胀痛得又厉害，这时候应该寻求医生的帮助，考虑留置尿管了。 进食与通气手术后回到病房，一般只要没有恶心或呕吐情况，可以喝糖盐水（一天都没吃东西，喝糖盐水对能量及电解质有最好的补充），如果如果喝下没有什么不舒服就可以直接逐渐进食藕粉或者稀饭了。 这里特别说明，不用等到通气。 通气提示术后胃肠道功能已经恢复，时间一般是术后的1-4天，当然是越早越好（与年龄和术前饮食有关系），如果通气后我就建议正常饮食了。（。。具体请看胆囊切除系列六。。） 留置腹腔引流管有炎症渗出的胆囊，在手术后一般会留置一根腹腔引流管，（排出术后的腹腔积液，也是观察腹腔内是否有术后大出血、胆漏等情况的“哨兵”）一般1-3天拔出，术后引流正常一般不超过100ml，可有淡黄色或者少量鲜血，都属于正常，而每天逐渐减少。 咳嗽、咳痰、感冒症状在手术中，会使用全麻及气管插管辅助呼吸，所以术后都会有类似感冒咳嗽、咳痰、咽喉不适的情况，一般常规雾化处理，不用止咳药物，反而鼓励多咳嗽，多排痰，有助于快速康复。 肩、背、腰部酸胀、疼痛在手术中，微创手术需要建立气腹（就是打气到腹腔里，建立一个手术空间），而使用的是二氧化碳，而二氧化碳是很容易被人体吸收的，术后就造成了“高碳酸血症”，引起全身肌肉酸痛。我常比喻：就如不运动的人突然跑了3公里，全身肌肉乳酸堆积造成肌肉酸痛。而气腹引起的是碳酸堆积，1-2天自然缓解。疼痛的时候主要是陪护帮忙按摩、放松。 出汗极少数患者术后大汗，会比较紧张。中医解释呢可以是身体“虚”的表现，而西医则是电解质的丢失，只要补充电解质就不会有问题。而术后输液里都有，所以不必担心。 预防术后腹腔粘连术后的腹腔粘连会引起今后生活中腹部的短暂刺痛，但腹腔粘连几乎是无法避免的，这也是人体自我防御的机制，不让炎症感染扩散，早期下床活动可以减少腹腔粘连。有时候我们也会预防的使用防粘连的药物。 术后用药知晓（仅是我的患者用药，不代表其他医生）我们的术后用药比较简单，也很便宜，一般是1.补充能量、电解质及维生素；2.保护胃黏膜3.促进胃肠蠕动4.肝功能异常的会选用保肝药物。 抗生素的使用！抗生素的使用不像以前，做个手术打很多天，现在只是在术前打一次，术后是不使用抗生素的。 患者是否可以睡眠？可以，以前的麻醉术后患者清醒的不是很好，回到病房一般要交代家属几个小时内不给睡觉（怕麻药没过引起呼吸停止）。而现在的患者都会在清醒室清醒以后才送入病房，而且都有监护仪，所以可以给患者安静睡眠。 还有些什么时候需要寻求医生的帮助？以及陪护必须需要知道的注意事项！1.声音严重嘶哑，甚至不能发声。 2.观察到微创的切口纱布被血完全浸湿。 陪护除了简单的护理工作，一定要会看心电监护仪的几个重要体征指标： 绿色是心率：正常是60-100 蓝色是氧饱：一定要在90以上（云南），低于90得尽快通知医生。 白色是血压：90-140/60-80，术后老年人可以偏高一些。 （感谢您的阅读，希望在住院期间我们能更好的配合，也希望能给您一个满意的服务。还有问题及建议可以在好大夫平台给我留言，我会尽快的回复。以上内容未经作者许可，请勿转载。） 本文系许宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（以下仅代表我行医实践的个人观点，所发表的言论仅供参考，不作为诊断和治疗的直接依据） 在本期我们会聊到胆囊切除术中的一个“爱美丽”的手术。。。今天我们的“模特”是一位女性、32岁，破腹产后2年的'胆囊结石'患者，我们还可以看到曾经剖腹产留下的疤痕。今天我们也会以图片的形式，展示一个胆囊手术的切除过程。随着医疗技术的发展，微创胆囊切除手术已经是金标准了，今天我将介绍的是一个微微创的手术-单孔胆囊切除手术： 这个手术并不是很新的手术，我们科室2007年在云南省首先开展省内的第一例，到现在已经走过了10年的时光，是一个很成熟的手术。 但是为什么没有常规开展呢？1.单孔手术对术者的技术要求比较高，手术其实就是原来的三个手术孔全都集合到了脐上方甚至有时候我会在肚脐内开孔，（因为肚脐是我们天生的疤痕，手术做完以后，基本看不出来。）就存在手术器械打架的问题。（下图） 2.在手术中的要求较高，基本上要求不出血和完整的切下胆囊（胆囊不能破），因为做完手术一般不留引流管。 下面我们分享一下手术的流程吧。 整个手术使用4个生物夹（100天自动崩解吸收，不留体内）。没有出血，只有脐内有伤口，不仅伤口几乎看不出，而且恢复得也非常快！ 3.这个手术虽然可以常规开展，但是手术时间会稍长一些，（一般20-40分钟），而且如果有特殊情况还是要转为两孔或三孔法继续手术。 4.医院每天手术台次太多，医生精力也有限，所以也不愿意做为常规开展。 什么人可以合适做这个手术？1.胆囊息肉； 2.胆囊结石没有近期严重发炎疼痛过的； 3.爱美、不希望腹部有疤痕的年轻人群。（模特、空姐、演员及未婚女性等等） 总的来说适应人群还是比较广泛的，至少80%以上是可以完成。 最后的重点是：如果您是我的患者，需要做这个手术的话记得一定要提前和我预约！（感谢您的阅读，希望在住院期间我们能更好的配合，也希望能给您一个满意的服务。还有问题及建议可以在好大夫平台给我留言，我会尽快的回复。以上内容未经作者许可，请勿转载。）2017.8.12 许大夫

（以下仅代表我行医实践的个人观点，所发表的言论仅供参考，不作为诊断和治疗的直接依据）本期我们会聊到：1.关于非手术胆囊癌患者的几点化疗建议。2.非手术胆囊癌患者是否可以中药替代治疗？3.非手术胆囊癌患者后续的饮食建议。4.非手术胆囊癌患者最后的转归。在消化道的肿瘤中常见的有胆囊癌、肝癌、肝内外胆管癌、胰腺癌、等，本期将重点关注到以上提及的几种癌症。以上几种肿瘤发病率并不高，但在我们肝胆科来说是此类疾病是比较常见的，原因是这些疾病在省地州县上大多无法处理，向省城集中。那么，并不是所有的患者都能够有手术的机会，比如：癌肿已经扩散、远处转移；年纪大并且有心肺功能不全的患者；少数不愿意手术的患者。胆囊癌：胆囊癌的原因主要是有胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症等的恶变而来，而胆囊癌多为腺癌（85%），恶性程度高，早期患者肿瘤在胆囊内，没有穿透胆囊的（Ⅰ期-Ⅱ期），只要行胆囊切除即可，5年生存率可以达到95%以上，老百姓的话说就是可以治好。一些患者是因为胆囊结石或者胆囊息肉做手术意外发现的‘胆囊癌’，就是在术前所有检查都没有提示有“胆囊癌”，但是在术后的病理检查中检查出来的，我们也称为“意外胆囊癌”，但这部分患者几乎不影响生存率，甚至大多都不需要进行化疗。一但穿透胆囊穿透了胆囊壁，甚至已经周围有了转移（Ⅱ期以上）即使做了根治性的切除手术（胆囊切除、肝楔形切除、周围组织及淋巴清扫等），但是很快便复发、转移。5年生存率在5%以下，也就是我们说的中、晚期患者，做手术基本不会明显延长生存时间，甚至会缩短生存期，但可以部分改善生活质量。那不做手术还有什么办法呢？化疗（静脉化学治疗)：胆囊癌的化疗效果不佳，应用尚不广泛，迄今仍缺少行之有效的化疗方案。由于胆囊癌的病理类型以腺癌为最多见，大约占胆囊癌的70%~90%.所以一般常用的化学药物是以5-FU为主。而5-FU几乎是消化道疾病唯一有效的治疗手段。目前常用的有FAM方案【每月使用5-FU500~1000mg(共5天)+ADM20mg(第1、3、5天)+MMC10mg(第2、4天)，共6个月】和FPM方案【每月5-FU500mg(共5天)+卡铂200mg(第1、3、5天)+MMc8mg(第2、4天)，共6个月】具体用药视病情而定。个人评价：静脉化疗疗效甚微和较大的副作用（恶心、呕吐、脱发、无力、白细胞降低等等）。而肿瘤晚期患者本来生存期就有限，化疗后还影响了患者的生活质量部分。化疗（口服化学治疗)：部分不能耐受的患者（比如高龄、体质弱、不愿意静脉化疗的）推荐单一5-FU的用药，目前较常使用是替吉奥（日本进口），此药进入国内应该有18年以上，口服以后在体内转化为5-FU。个人评价：虽然疗效不及静脉化疗，但是副作用少，绝大多数患者不影响正常生活。而放射治疗、介入治疗等几乎不推荐。总的来说，对于胆囊癌，目前没有确切的、好的治疗方法，所以建议宁愿什么都不做，也不要乱去相信目前的各种偏方、及某某药物。非手术胆囊癌患者是否可以中药替代治疗？这个问题是很多患者会问我的问题，对于中医中药的治疗，我的建议是调养为主，改善人体的内环境是可以的。而不是抗癌治癌，一些中医会开出一些‘虫药’，去抗癌又贵而且风险巨大，一旦出现药物性的肝损伤那就相当于服用了毒药。而精神及生活调养更为重要，首先要给患者鼓励（医生及家属）有战胜疾病的信念和决心，对未来充满希望，勿被疾病吓倒；保持精神放松，气定神闲，遇事心平气和，戒急戒躁；可进行适宜的体育锻炼.但要注意劳逸结合，生活有规律。对于饮食的建议，我并不会给出吃什么好，吃什么最有效等等的方法，肿瘤患者在住院时候一般医生会以鼓励患者营养饮食并且加以补液高营养治疗，那是因为患者可能会要手术治疗，在术前提升营养的储备而准备手术的打击，在出院后我更建议‘饥饿性饮食’，就是不要大吃大喝，买营养品等等，简单的解释就是您约营养，肿瘤长得就越快，生存期就越短。而在终末期，患者极度消瘦，全身衰竭状态，这时候又启用静脉和饮食的“营养治疗”。最后聊一下此疾病最后的转归：随着肿瘤的不断生长、转移，其实就是把病人的营养都吸取了，多数病例表现逐渐消瘦，体重减轻，乏力、呈现恶病体质（简单的说就是人越来越瘦、肿瘤越来越大、越多）。最后全身衰竭死亡，这是我们无法直接去控制的，但也是个缓慢的过程，我们则通过前面所说的药物及饮食方式加以延续。但有许多情况却是可以导致肿瘤患者提前的出现问题过早的死亡，以下列举一些常见的情况及处理：1.逐渐长大的胆囊肿瘤，并发有胆囊感染、积脓、穿孔，出现发热、腹痛、恶心、呕吐等。予以对症治疗，有脓肿的地方可以b超引导下穿刺。2.逐渐长大的胆囊肿瘤压迫或转移至胆管形成胆道梗阻，使患者肝脏排除的胆汁进入不了肠道，从而出现皮肤变黄（胆汁进入血液）、小便颜色如浓茶样（入血的胆汁由小便排出）、大便颜色变浅甚至变白（没有胆汁进入肠道，大便颜色改变），食欲下降（没有了胆汁进入肠道，消化能力减弱）、肝功能受损，全身感染发热（胆汁淤积感染），皮肤瘙痒（胆汁入血以后沉积在皮肤以及刺激瘙痒）等等的表现，这样我们会选择抗炎、保肝等药物及B超引导下经皮肤穿刺肝内胆管（医学上称PTCD）引流出胆汁，介入支架（较少使用）、手术内引流（较少使用）、而缓解症状。3.同样肿瘤的进一步扩散及梗阻会引起肝脓肿、膈下脓肿、胰腺炎、门静脉血栓形成、肠梗阻、胃肠道与腹腔内出血等，也可与附近胃肠道形成瘘管。都会需要一些抗炎、止血等药物及B超引导下穿刺等方法去治疗这些肿瘤引起的并发症。4.部分病例锁骨上可触及转移之淋巴结，亦可有乳房等处的转移性肿块出现，体内的肿块也会侵蚀神经，并且疼痛（神经性）逐渐加重，这时候会逐级使用止痛的药物。5.到了最晚期病例，可因门脉受压而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表现，这时候基本上靠药物等维持机体，几乎没有什么好的治疗方法。附:胆囊癌分期：Nevin分期Ⅰ期：癌组织仅限于胆囊黏膜。Ⅱ期：癌组织侵犯胆囊黏膜和肌层。Ⅲ期：癌组织侵犯胆囊壁全层。Ⅳ期：癌组织侵犯胆囊壁全层，并伴有淋巴结转移者。Ⅵ期：癌组织直接侵犯肝脏或伴有肝脏转移，或者有其他器官转移者。（最后，感谢您的阅读，希望在住院期间我们能更好的配合，也希望能给您一个满意的服务。还有问题及建议可以在好大夫平台给我留言，我会尽快的回复。以上内容未经作者许可，请勿转载。）本文系许宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（以下仅代表我行医实践的个人观点，所发表的言论仅供参考，不作为诊断和治疗的直接依据）在本期我们会聊到：1.回顾胆囊的作用。2.胆囊切除术后3月内可能遇到的问题有哪些？3.没有胆囊以后，其他一些疾病会高发吗？（结肠癌？胆管结石？）4.文章内推荐药物：多酶片、健胃消食片、胰酶肠溶胶囊、铝镁加混悬液、奥美拉唑肠溶胶囊、多潘立酮。 参考了许多关于胆囊切除术后相关注意事项及文章，很多感触，太死板，换做我是患者，很多原则也难以遵循，但随着现代医疗的进步、人们对生活品质的追求以及对医疗知识的需求，都应需要有更加深刻和贴合实际的注意事项。我们首先得知道胆囊在人体是个什么东西？干什么用的？所谓‘肝胆相照’，胆囊是紧贴肝脏且躲在肝脏下的一个小袋子，约50-80ml，在不吃东西的时候，它把肝脏细胞分泌出来的胆汁收集起来，进行存储，以便于在吃东西的时候排到肠道内和食物混合、进行分解以便于肠道的营养吸收，但是肝脏每天分泌的胆汁总量约800-1200ml，胆囊根本装不下，但胆汁中97%是水，所以它就不断的把胆汁进行储存浓缩处理，把胆汁内的水分吸收，留下有用的胆盐、胆固醇、磷脂、胆红素等，进食后，食物在胃肠内的刺激下，胆囊收缩，把准备好的浓缩胆汁排到十二指肠内与食物混合。肝脏与十二指肠之间运送胆汁的通道我们称之为胆管，而胆囊就在这条通道之间，起到一个胆汁停车场的作用（如图）。（图片来源：med.e-u.ac.jpkob）胆囊切除以后，没有了胆汁的停靠站，那会怎么样呢？我们会说到一个词汇“代偿”，什么是“代偿”，也就是代替偿还，老爸欠了债，儿子来偿还，那胆囊没有了谁来偿还呢？胆管来偿还，怎么偿还？胆管会扩张，原来胆管直径约0.6cm，扩张以后可以可达到0.8cm-1.2cm，甚至更粗。所以当我们三个月复查腹部B后，可能会有：“胆囊已切除，胆总管轻度扩张。”的报告，那时候不用紧张，不是胆管也出了问题，其实是胆管已经担负起了胆囊的部分作用。聊到了这里，有的朋友就又问，我三个月的B超没有提示胆管扩张，是不是胆管的代偿功能不好？怎么办呢？其实胆管的代偿性扩张是一个缓慢的过程，3个月-2年，有的人快些，有的人慢些，也有的人几乎没有扩张，只要饮食正常，也就不必纠结这个问题。前面所说，胆管就算是扩张，也只能多存储一点胆汁，部分偿还胆囊的功能，那么没有了胆囊，我们的身体确实会有一些改变。肝脏产生出的胆汁没有了浓缩储存的地方，就会缓慢的通过胆管排向十二指肠，不管你是吃没吃东西。以下我们逐一来解释和应对：(二）胆囊切除术后3月内可能遇到的问题有哪些？在胆囊切除术后三个月内的问题：1.疼痛：虽然只是微创的小孔，但是毕竟穿过了你整个腹壁（皮肤、皮下组织、脂肪、肌肉、腹膜），到达了腹腔，做完手术后一般两天便出院了，仍然有疼痛是正常的，一般持续3-5天，还会伴随着痒的感觉，不要去抓它，那是因为组织在生长愈合。偶有患者（特别是皮下脂肪比较厚；手术时间长的；胆囊炎症比较严重的患者等），术后3-7天，脐周的切口会出现伤口红肿疼痛的感觉，甚至已经往外流出液体（脓血样的液体），这时候不用急，回到医院找我，因为可能您出现了切口的液化，慢慢换药就可以愈合（隔天换一次药，一般在2周左右痊愈）。2. 腹胀、腹泻、便秘：不吃东西的时候，肝脏细胞分泌的胆汁依然进入了肠道流走了，在正常饮食以后胆汁就会相对不足以参与食物的消化吸收，造成了消化不良引起了腹胀，没有消化的食物多了，肠道更加不适应，引起了反复的腹泻（每天大于3次）或者是便秘（少见，3天少于1次）。遇到这种情况该怎么办呢？这段时间可以根据胆汁排泄的特点，改变一些饮食习惯，少吃多餐（建议：5-7分饱，每天8点、10点、12点、16点、18点、22点进食），一看前面的数字，可能头有点晕，怎么都在吃！还叫我怎么工作生活，那让我慢慢解释一下具体怎么执行：三顿正餐一般是8点、12点、18点，正常的吃，但是比平常的少吃一些，在10点、16点和22点的时候做一个小加餐，可以吃点饼干、面包、火腿肠等（甚至一块巧克力也行）的便携性食物。一些朋友是胆囊炎、胆绞痛以后才来住院手术的，很长时间都没好好吃东西，在术后呢会感觉涅盘重生、胃口大开，但切记一定不能暴饮暴食。如果你都这样做了还是不舒服，那就需要一些药物的帮助了，多酶片、及一些健胃消食片都可以，如果还不行就吃胰酶肠溶胶囊吧，外面药店都能够正常购买。3.胆汁反流性胃炎：继续胆汁不断流入十二指肠的问题，那在我们没有吃东西的时候，比如晚上休息时，很多胆汁积聚在十二指肠，而我们又在平卧睡觉休息时，而恰巧您的胃与十二指肠连通的大门（我们称为幽门）关闭并不是很好，那胆汁就会逆向流入胃里，但胃是酸性的，胆汁是碱性的，逆流后酸碱综合，破坏了胃内的环境，甚至损伤了胃内的粘膜，这个时候如果您胃和食管相连的大门也有问题（我们称为贲门），也有问题，就会继续向上反流入食管，让您出现烧心样的疼痛。待到第二天正常进食后，胃内的酸性不够（胃是利用胃酸来杀菌消毒食物和搅拌分解食物的）而引起胃部的不适，以及发生及加重腹胀、腹泻的情况。而要多解释的一句是，反流性胃炎其实不是胆囊切除后所产生的疾病，幽门关闭不全甚至功能丧失是这个疾病的发病原因，而胆囊切除术后只是可能会加重这个因素。可以怎么处理呢？也不复杂，可以服用以下药物：1.安达（铝美加混悬液 15ml/包 3次/天）。它可以在胃及食管形成一个物理屏障，保护粘膜受到酸碱的侵蚀；2.马丁宁（多潘立酮 1片 3次/天 饭前腹痛）。它可以增强胃及肠道的蠕动，让食物、胆汁向肠道远端流走，减少反流的情况。3.奥美拉唑肠溶胶囊（20mg 1-2次/天）。它可以在腹部不适或疼痛的时候明显减少胃酸的分泌，减轻胃酸对胃肠受损粘膜的刺激。择期需要复查胃镜，观察疾病情况，预防长期炎症刺激下胃、食道的病变。三个月以后，绝大多数患者（98%）就已经和平常没有什么区别了，正常三餐没有什么问题，想多吃少吃也没有问题，喝酒吸烟同样没有问题（我不鼓励），这说明机体已经代偿并且适应了没有胆囊这一变化，说以很多患者朋友出院时会问:‘许医生，我出院后饮食方面要注意什么？’我的回答一般都是：“正常饮食，什么都可以吃，没有禁忌”。而极少部分人确实会有长期反复的腹部不适、腹痛、腹泻、甚至顽固性的腹泻，这一类情况我们统称为“胆囊术后综合症”，在这里不加以累述，我只能说。。。‘来找我吧’。3.没有胆囊以后，其他一些疾病会高发吗？很多患者朋友在网络上看到了胆囊切除术后，结肠癌发病率的升高，有的研究甚至说达到40倍。来说说原因，它的理论依据其实还是和前面提到的没有饮食情况下，胆汁排入肠道，时间一长，久而久之容易引发结肠癌。但毕竟还在研究多一些，实际情况没有那么夸张，最多发病率也就是比普通人增加了3-4倍。实在不相信我的话，我们可以到胃肠外科做一个小小的调查，看一看住院的结直肠癌的患者有几个是既往做过胆囊手术的。我们换个思路来说：胆囊结石（息肉）不做手术患胆囊癌的风险是普通人的40倍。而胆囊癌的5年生存率只有10-20%，而结直肠癌的5年生存率是48%，是目前治疗效果最好的肿瘤疾病。那么就当真有这么一回事，我们也可以根据发病的诱因来预防注意，就是尽量让肠道里或多或少有点食物，就回到了前面说的少吃多餐，还有可以通过观察自己身体情况，比如是否长期有腹部不适、腹痛、排便习惯有改变、大便形态有改变等等，如果有这些情况很重要的是做一个结肠镜检查（也别紧张现在已经有无痛的结肠镜了！）。胆囊切除手术后是否容易得胆管结石？其实这个问题应该这样来回答，首先，胆囊结石和胆管结石可以算是两个疾病，而胆管结石更为严重，而胆囊里的结石是会掉到胆管里可以引发胆管结石甚至胰腺炎的（具体参见胰腺炎的发病原因系列），但是单一的胆囊切除术后，胆管功能正常的人是不会得胆管结石的。除非胆管本身有问题，而我们目前做的检查只能看胆管的形态好不好，而不会去进一步检查胆管功能好不好，患有胆囊结石的患者合并有胆管问题的仅在1%左右，而今后又胆管出现问题的患者在0.3%左右，所以您并不需要太过担心，而在手术风险中都会谈到这个问题，是因为我们没有进一步的去做胆管方面的检查（费时费力）所以都要告知，胆囊切除术后会有可能再得胆管结石。确实会有，但毕竟是极少数。那该怎么预防呢?应该在生活上减少辛辣刺激的食物，不酗酒。保护胆管在十二指肠的开口（称为十二指肠乳头），这是胆管开口于十二指肠的大门，如果损坏了，肠子里面的东西（细菌、消化液、食物等）反流入胆管，就很容易造成胆管炎、胆管结石、甚至胰腺炎等。最后要提醒的一点是，胆囊结石形成多数原因在于人体内脂质代谢紊乱，而这种代谢紊乱与饮食成分有关，胆结石虽然通过手术切除，但并没有改变产生结石的脂质代谢紊乱。此外，这种代谢紊乱还容易引起其它一系列疾病，如高血压、动脉硬化、心脏病等。千万不要以为胆囊切除了就万事大吉。还是应该在生活饮食方面多加重视。（感谢您的阅读，希望在住院期间我们能更好的配合，也希望能给您一个满意的服务。还有问题及建议可以在好大夫平台给我留言，我会尽快的回复。以上内容未经作者许可，请勿转载。）2017.8.12修 许大夫文系许宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（以下仅代表我行医实践的个人观点，所发表的言论仅供参考，不作为诊断和治疗的直接依据）想必在手术前自然都会多少有些紧张的情绪，其实在这些紧张情绪中掺杂的是很多的问题，比如：对主刀医生的信任、手术怎么做、手术的时间、自己还需要做些什么可以更好的配合等等。下面我将在心里和生理两方面进行一些讲解：1.首先，胆囊结石（息肉）的发病率在云南很高几乎是十分之一，也就是说一桌子人吃饭，就有一个人做过胆囊手术，或者胆囊有问题将来要进行胆囊手术。所以你不必为自己为什么得了胆囊结石（息肉）而耿耿于怀，觉得自己基因不好或者觉得自己怎么那么倒霉。（胆囊结石（息肉）怎么来的？请参见系列一）也很荣幸的是我自己也有胆囊结石，而我的父亲也有，所以放松心情正面对待，没什么大不了的。2.其次，胆囊切除手术目前是比较成熟的手术之一，2016年，我院共计胆囊手术约8000多例，虽然不算大手术，但也几乎成为了我院的一个品牌。几乎100%的患者目前都是使用腹腔镜微创治疗（也就是老百姓所说的打洞手术），而且近三年随着手术器械及技术的提升，中转开腹率几乎为零，或者说在千分之一以下，我们组上的胆囊结石患者，近三年没有一例是以为手术难做而中转开腹的。3.再次，手术的成功率也非常的高，（我常和我的患者们说99.9%都是好的，就算出点并发症也不允许死人，最多是住院时间延长，住院费用的增加。）其实也是得益于目前麻醉药物的提升和手术技术的成熟，虽然谈话的医生会和您和您的家属签署手术的风险同意书，但是里面的风险发生率就如和您坐飞机出现空难的几率差不多，您去做飞机的时候，你应该不会想这么多吧。。。4.关于手术的时间，很多患者都想尽早做手术，但在医院手术的安排不是排队，先到先得，而是无菌的手术优先，年纪大的优先，有高血压、糖尿病的患者优先，等等，从在病房等待，到送入手术室的等待，再到护士打上静脉针麻醉的等待都是需要很长的时间的，最后手术的时间其实很短，一般的腹腔镜胆囊切除术我们目前平均时间也就在10-20分钟左右，术后完成以后医生会到谈话间把胆囊给家属看，把胆结石留给家属，胆囊呢送去做病理检查，而胆囊息肉则看了以后直接送去病理检查。手术结束以后需要进入清醒室去观察约1-2小时，一切平稳以后送回病房。一些年纪大、有特殊疾病、术中有麻醉过敏的患者可能会送入eicu（重症监护室）观察，待病情好转后回病房。5.最后，可能我没有亲自花时间和您谈论术前，术中，术后，风险等等的问题，甚至我们之间的沟通也非常的少，但是希望您阅读文章后，能消除您的一些顾虑。下面就是我们共同配合的术前事宜了：1.对于吸烟习惯的患者医生都会一般会告诫禁止吸烟1周以上，因为吸烟很多的话，主要的影响是在麻醉后产生过多的痰液，甚至会导致误吸而术后引发肺炎，但作为一个‘烟民’这是一个很要命的事情，我的建议是减少吸烟的数量，每天1-2支，量肯定不够，可以一支烟分几个时间段吸完，平常做一些深呼吸和咳嗽训练。2.饮酒也是一个禁忌，但真的有饮酒习惯的话，每天少量饮酒小于20ml。2.高血压患者一定要按时服药，有些患者说禁食水，就把药物停了，而且医生也没有交代清楚，高血压药物在手术当天可以6点钟左右，服用一小口水把药服用，包括术后的几天，也是不停药，正常服用药物。3.糖尿病患者应按时、按量服药，术后没有进食，可以暂时停止服用，但要记得血糖的检测一般一天三次，如果没有检测血糖应该提醒医生。4.注意气温变化，避免“受凉感冒”。如果感冒了，应该主动告诉医生，特别是感冒咳嗽并且有痰的，应该暂停手术，而不是为了尽早手术去隐瞒，因为有痰的话和吸烟的人是一样的，容易引发术后的肺部感染，虽然一般不会影响到生命，但是会让你受很多罪，延长住院时间，甚至肺部感染后带来的一些后遗症。5.手术前一天，晚上10点后禁食，可饮水，于12点后禁水。第二天起床后也不能进食和饮水了（也包括水果糖什么的都不行），很少部分患者还是会忘记，那一定要和医生说，就暂停手术。因为在手术中麻醉药物使用后，部分患者会呕吐，但是又在麻醉状态下没有意识，很容易误吸到肺部，引起比较严重的肺部感染，甚至窒息。所以告诉您了为什么，就一定要注意。6.目前已经不做术前吃抗生素、灌肠、备皮（刮汗毛）等等的准备了，所以较轻松，但是术前1-2天，饮食是正常的，但不建议吃高脂、油腻、辛辣饮食，建议多吃蔬菜和水果，术后您会比较轻松的排气排便。备皮（刮汗毛）的话要看，中国人腹部的汗毛比较少，所以一般不备皮，如果腹部毛发很多的患者，请提醒护士进行备皮。7.洗澡，洗澡的话建议清洗肚脐，因为微创手术第一个孔就开在肚脐上方、甚至肚脐内（因为肚脐就是人类天生的疤痕嘛），清洗干净的话可以避免术后切口的感染，但是如果平常没有洗肚脐习惯的患者就要注意，别太刻意去清洗及往深处扣洗，反而导致肚脐的发炎感染。（上图为一个单孔胆囊手术的患者，只在肚脐上打孔的手术）最后，感谢您的阅读，希望在住院期间我们能更好的配合，也希望能给您一个满意的服务。还有问题及建议可以在好大夫平台给我留言，我会尽快的回复。以上内容未经作者许可，请勿转载。2017.7.20许宁大夫本文系许宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

 肝脏囊性病变是常见的肝脏疾病之一，影像学检查的飞速发展促进了对肝脏嚢性病变的诊断，本次分享主要是针对肝脏囊性病变的管理提供指导建议，包括肝囊肿、肝脏粘液性嚢性肿瘤，胆道错构瘤、caroli病、Caroli综合征以及胆囊周围囊肿的诊断与管理。发病机制   纤维囊性肝病包括一系列由胚胎胆管发育异常引起的先天性罕见疾病。包括肝囊肿、肝脏粘液性囊性肿瘤，胆道错构瘤、caroli病、Caroli综合征以及胆囊周围囊肿等。肝囊肿是由单个细胞层里的充满液体的病变，其发病机制包括胎儿胆管的异常发育，也是最常见的肝脏囊性占位性病变，肝脏粘液性肿瘤(MCN)是一种良恶交界性囊性肿瘤，发病率极低，包括“囊腺瘤”或“囊腺癌”。多囊肝是指存在>10 个与胆管系统无关的肝实质囊肿，是一种罕见的常染色体显性方式遗传病。 Caroli病是一种先天性肝内胆管扩张的疾病。Caroli 病仅限于较大的肝内胆管扩张，而 Caroli 综合征还有小胆管扩张和先天性肝纤维化。胆管错构瘤通常被认为是遍布整个肝脏的微小 (<1cm) 低密度病变，具有正常的肝外和肝内胆管。影像学检查     对于肝囊性病变，主要通过影像学检查进行诊断。对于单纯性肝囊肿和多囊肝的首选检查方式是超声。而对于复杂肝囊肿（例如非典型囊壁或内容物），则需要使用额外的影像学检查进行进一步评估。例如胆道错构瘤可通过具有高 T2 加权序列和 MR胆管造影序列的 MRI 诊断。Caroli 病的在MRI的特征是显示节段性肝内囊状或梭状囊性胆管扩张，Caroli综合征除了V型胆管扩张外，还具有先天性肝纤维化和肾囊肿。胆管周围囊肿在CT或磁共振上的特点是分布在特殊位置（主要在肝门周围和胆管两侧）且体积小（<1cm）。它们经常在门脉高压症和肝硬化患者中观察到，可能表现为离散的囊肿、与门脉结构平行的管状结构。复杂囊肿包括钙化、分隔、壁增厚或结节、含碎屑的液体、出血性或蛋白质内容物、液体水平、囊壁增强和相关的胆管扩张。超声可检测囊壁内容物和厚壁，超声诊断肝囊性病变的敏感性和特异性约为90%。增强检查适用于复杂囊肿，通过显示血管供应或囊壁增强（良性病变中不存在的特征）有助于识别恶性囊性病变。MRI能够识别出血或蛋白质内容物和囊壁增强。 CT 可以检测到气体或钙化，但对于评估囊肿内容物的准确性较低。血清学检测    血液或囊液中的肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)和糖原化合物抗原19-9(CA19-9)不能用于区分肝囊肿和肝脏囊腺瘤/癌（MCN），高达50%的单纯性肝囊肿、6-100%的胆管囊腺瘤患者和28-73%的胆管囊腺癌患者的血清CA19-9水平升高。高达49%的囊腺瘤患者和高达75%的囊腺癌患者中血清CEA中升高。然而，血清CEA和CA19-9水平在单纯囊肿患者和囊腺瘤患者之间没有差异，并且它们对囊腺瘤和囊腺癌鉴别诊断的准确性也较低。治疗及随访   对有症状的单纯性肝囊肿患者可采用合适的减容疗法，减容治疗是否成功主要是取决于患者的症状的是否缓解，因此减容治疗应仅在有症状的患者中进行。对于单纯的肝囊肿、胆道错构瘤或胆道周围囊肿，不建议对无症状患者进行干预。手术切除是治疗肝脏MCN的金标准，对于包含厚分割、附壁钙化和附壁结节（大于1cm），通常提示恶变可能，建议积极手术，手术完整切除的患者预后较好，且复发率非常低。Caroli病和Caroli综合征中胆管癌的患病率约为7%。远高于一般人群，这可能与胆管炎反复发作引起的慢性炎症致癌作用。对于Caroli病或复发性胆管炎综合征且双叶受累，或单叶受累但合并肝纤维化或门静脉高压症的患者，应考虑转诊肝移植。

按照结石所在的部位，可分为胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。 近十年来，我国的原发性胆总管结石有明显减少的趋势。 原发性胆总管结石绝大多数为胆色素混合结石，部分结石核心中有蛔虫残体。 当胆囊内的结石排出坠入胆总管，则成为继发性胆总管结石。 胆囊内的结石多为胆固醇结石，而胆管内结石则多为胆色素结石。 在我国，随着饮食和卫生条件的改变，胆结石已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 就临床上最重要的诊断和治疗而言，其决定因素在于结石所在的部位，而不在于结石的性质。 1胆囊结石的典型表现 病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻或造成急性梗阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。 胆绞痛是其典型的首发症状，呈持续性右上腹痛阵发加剧，向右肩背放射，常伴恶心呕吐，临床症状也可在几小时后自行缓解。 在触诊时可触及到右上腹胆囊区压痛，或触及到肿大的胆囊。 2胆总管结石典型表现 夏柯三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。 腹痛：为胆绞痛，多局限在剑突下和右上腹，呈持续性剧痛，常向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。 寒战高热：由于胆道梗阻，胆管内压增高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌毒素入肝静脉，引起毒或菌血症。 黄疸：病人首先出现尿黄，接着出现巩膜黄染，然后出现皮肤黄染伴瘙痒。 在这里要说一下Mirizzi综合征。它实际上是胆石症的一种并发症，而不是一个独立的疾病，临床表现与胆总管结石不易区别。本病多见于老年人，大多数Mirizzi综合征患者有胆囊结石病史，多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致的一系列的症候群。 胆囊结石的治疗，看往期文章“胆囊疾病你所关心的都在这里（一）” 胆总管结石主要采用外科手术治疗。治疗原则包括：解除胆道梗阻；取净胆石；畅通引流胆道，预防结石复发；合理应用抗生素。 国外文献报道9. 2% ～ 33. 0%的胆囊结石患者中存在胆总管结石。胆囊结石合并胆总管结石具有病程短、症状明显、容易引起胆石性胰腺炎等特点。 从治疗时相及所用器械可总结为以下两大治疗方案: ( 1) 阶梯治疗方案: 腹腔镜、十二指肠镜联合的相继治疗方案; ( 2) 同期治疗方案包括: 腹腔镜、十二指肠镜联合的同期治疗方案，腹腔镜联合胆道镜经胆总管切开探查的同期治疗方案，腹腔镜联合胆道镜经胆囊颈管探查的同期治疗方案。