陈金虹医生的科普号

多囊卵巢综合征（PCOS）在女性中是很常见的，是以稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗、卵巢多囊样改变为特征的内分泌紊乱的症候群。主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮。 虽然现在医学上对于多囊卵巢综合征的诊断标准还存在争议，但一般认为同时具有以下三种表现中的两者，才能诊断为多囊卵巢综合征。 ① B超检查提示双侧卵巢上小卵泡分别≥12个； ②月经不规律，或者经其他方法发现长期无排卵； ③体内雄激素水平高于正常，或者身体有明显的雄激素异常增高的表现，如黑棘皮症，痤疮，体毛浓密等。 PCOS不是一种疾病，是一种综合征。常合并不排卵，所以对生育有一定的影响，可能发生不孕、易流产、妊娠高血压、妊娠糖尿病等。 PCOS对身体的近期影响：肥胖、多毛、痤疮、月经稀发、闭经、不孕。 远期影响：反复月经异常，代谢综合症，糖尿病、高血压、子宫内膜癌风险升高。 PCOS患者因为没有自然排卵，所以表现为月经稀发或闭经，如果长期不来月经，在雌激素的刺激下子宫内膜会过度增生甚至发生病变。特别是肥胖的女性雌激素水平较高，子宫内膜更容易过度增生。 PCOS患者往往会有痤疮。是因为雄激素过高或作用过强导致，可以口服避孕药达英，3个周期，既可以调整月经，又可以治疗痤疮，使面部皮肤光滑。还可以看皮肤科医生，局部用药减轻痤疮。 PCOS患者多有体重明显增加，肥胖等问题。肥胖对健康危害严重，会加重PCOS患者的内分泌异常，导致促排卵治疗效果差，妊娠率低，流产率高，子宫内膜癌发病率增加，孕期及分娩期母子并发症多。 PCOS伴肥胖者，调整生活习惯十分重要，主要包括：减肥+锻炼； 每周锻炼4-5次，每次超过40分钟； 减少主食；不吃糖及含糖饮料、蛋糕等零食；控制脂肪摄入。 口服短效避孕药为雌孕激素联合的周期疗法，不仅可以有效抑制垂体促黄体生成素的合成和分泌，降低卵巢雄激素的产生，同时可直接作用于子宫内膜，防止子宫内膜过度增生并调节月经周期。 此外短效避孕药中的雌激素成分（炔雌醇）可以促进肝脏产生性激素结合蛋白，降低循环中游离雄激素水平。一般连续应用3个周期可使多囊卵巢综合征患者的内分泌紊乱得到明显改善。疗程一般为3-6个月，可重复应用。

子宫内膜异位症（EM)是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在宫腔以外的部位，特点是疼痛（痛经、非周期性下腹痛、性交痛、经期肛门坠胀或抽痛）、不孕或附件区包块。生育年龄女性，子宫内膜异位症的发病率为3-10%，东亚女性发病率高于非洲黑人。不孕合并慢性盆腔炎疼痛患者，40-80%为子宫内膜异位症。不孕患者中，20-50%EM；EM患者，30-50%不孕。不明原因不孕1/3有EM，5%的患者由于EM而接受IVF治疗。 由于炎症反应，各期EM均可导致不孕。重度EM引起不孕的原因为输卵管严重病变、卵巢及周围粘连、后穹隆封闭；中度EM引起不孕的原因有单纯巧囊手术引起的医源性不孕以及手术质量问题；轻度EM引起不孕的原因为炎性因子、免疫因素、腹腔液内环境、胚胎着床障碍、输卵管远端微小病变等。 曾有一篇关于原因不明不孕（UI）的文献报道，UI原因很可能是没有诊断出来的内异症微小病变。内异症的各个时期均可能影响IVF的成功，如果内异症对体外有这样的影响，那么对体内也会有同样的影响。一根功能异常的输卵管可能是完全通常的，84%的不孕患者在输卵管造影（ESC)检查中至少要漏掉至少一项的解剖和生理方面的异常，85%的生理或解剖的异常与内异症有关。一位日本学者在9年之内对50多例不明原因的不孕症患者行腹腔镜探查手术，发现异常人占80%多，其中60%以上存在子宫内膜异位症。 内异症与腹腔微环境： 1、内异症患者腹腔微环境中巨噬细胞数量增多，有报道红色微小病变者腹腔巨噬细胞水平更高，高水平的巨噬细胞可使获卵率、受精率下降。2、细胞因子高表达：IL-1、IL-6、IL-8及TNF可抑制小鼠胚胎发育；IL-6、IL-8在早期病变中水平更高；IL-8及TNF的浓度与红色病变的数目及体积正相关；IL-6在正常腹腔液中浓度极低，通常只有几个pg/ml，内异症中高达1000pg/ml。2016年4月份一篇文献报道称，盆腔子宫内膜异位症的盆腔病变去除之后，相应地会去除循环当中影响妊娠的细胞因子。但3个月之后这些细胞因子会再次升高。从这一点上来见，不孕同内异症病灶及细胞因子密切相关。 输卵管子宫内膜异位症： 1、伞端病变可造成拾卵障碍导致不孕。内异症腹腔液中存在大分子卵子捕获抑制物，体外实验中伞端纤毛表面形成膜样结构，导致卵子捕获能力的完全丧失。一旦这种抑制物被冲刷掉，纤毛的功能可恢复，因此推测：内异症患者经通液或碘油造影后妊娠率提高可能是纤毛表面物质被冲刷的缘故。碘油造影后妊娠率约30%。 2、输卵管管腔病变：管腔内存在子宫内膜腺体和间质。Fortier等报道，14.3%的患者近端输卵管阻塞而切除输卵管组织发现粘膜内异症，即在输卵管腔内存在子宫内膜腺体和间质。据美国生殖协会研究发现，确诊的一半以上的近端输卵管阻塞为官腔痉挛和腔内粘液性管型导致。如果输卵管近端以开放、阻塞再开放的状态出现，这种现象本身就意味着管腔存在病变，不能单单以假阳性来解释。近端输卵管阻塞的诊断与治疗包括输卵管造影、腹腔镜引导下宫腔导丝疏通还有今年准备进入我国的近端输卵管扩张镜，以及术后GnRH-a治疗。 一个有关输卵管近端阻塞的小样本前瞻性研究显示：OBJECTIVF 评估近端输卵管阻塞患者对GnRH-a治疗后的反应。STUDY DESIGN: 21例双侧或单侧输卵管近段阻塞的患者，诊断标准为输卵管造影或腹腔镜诊断，组1、共4例，27条输卵管，每28天GnRH-a治疗；组2,7例，11条输卵管作为对照组，给安慰剂处理。RESUL TS: 四周后用药组被证实卵巢抑制，组1输卵管通畅度74%，组2通畅度40%，自然妊娠率35.1%和16.6%。这篇报道因为样本量过小无法得出有意义的结论。我中心研究资料，输卵管碘油造影（HSG）示单侧或双侧近端输卵管阻塞患者118例，行腹腔镜手术，结果：非真性阻塞者为盆腔内异症者60%（60/100）,术后GnRH-a治疗2-3疗程，术后自然妊娠率54.84%（假阳性），58.33%（插管通畅），IVF12.90%（假阳性）16.67%（插管通畅）。真性近端阻塞IVF成功率37.50%(非内异症盆腔炎症），术后妊娠时间：恢复月经来潮后12月内。另外有关近端输卵管阻塞与内异症相关的文献：Karande.er al 1995：输卵管腔内灌注压增高与管腔内异症相关；Vanderckhove et al 2001：输卵管造影后部分患者可自然妊娠。Surry dt al 2000：GnRH-a治疗输卵管近段阻塞后妊娠率高于未治疗组。子宫内膜异位症输卵管中部病变发生较少，主要发生于重度内异症患者，术后GnRH-a治疗作用良好，术中需要注意防粘连处理，防粘连剂的放置要在创面无渗血的情况下，否则粘连会严重。输卵管子宫内膜异位症远端的表现涉及输卵管粘连的盆腔炎症改变：管壁肌层菲薄，蠕动差，造影片或有积水或粘连现象；粘膜受损，粘膜扁平甚至显示，局部形成憩室或副开门。我个人认为输卵管肌层病变是一个连续过程，包括肌层菲薄、憩室形成、即将穿透浆膜、穿透浆膜、副伞形成。 子宫内膜异位症对输卵管远端的影响： 早期内异症可导致输卵管远端微小病变发生，如输卵管伞端粘连形成粘膜桥、输卵管包茎、输卵管副开口、输卵管憩室及输卵管系膜囊肿等。Abuzeid等报道，I-II期内异症不孕患者中输卵管伞部病理改变较非内异症不孕患者组明显升高（50.2%VS17.8%）。内异症输卵管远端病变类型：积水、伞端粘连、形成粘膜桥、伞口包茎、伞口边缘圆钝、形成附加开门、形成附加管腔、形成憩室、管腔扭曲、输卵管伞卵巢系膜延长、泡状附件。回顾性分析2010.1-2011.8我院接受腹腔镜手术的输卵管副开口患者19例，实际纳入17例，原发不孕11例，继发不孕6例，术中行封闭副伞口的处理，术后妊娠10例，9例为自然妊娠，1例男方因素IVI妊娠，妊娠率58.8%。术后妊娠时间为1-7个月，平均3.50±2.15月，流产率0，临床妊娠10例，临床妊娠率58.8%。输卵管憩室为1970年Troell S发现并首次描述，在不孕症患者中发病率2%，发病机制不清，可能与内异症有关，诊断困难，部分HSG或有体现，有时候表现为积水或周围粘连。我们的一组资料显示，84.6%的输卵管憩室存在子宫内膜异位症，术后妊娠率81.4%。输卵管憩室的处理为憩室切除，先于憩室基底部5-0可吸收线荷包缝合浆肌层，剪除憩室，电凝创面，抽紧荷包，打结前一定要再次行输卵管通畅度检查，以免缝合时造成管腔狭窄甚至阻。2010-2014年最新统计输卵管憩室53例，随访12-18个月，腹腔镜诊断为子宫内膜异位症患者84.9%（45/53），内异症术后应用GnRH-a者91%（41/45)，应用时间1-6个月，术后妊娠率83%（44/53），活产率79.2%（42/53），流产率3.78（2/53），未用GnRH-a者8.9%（4/45）,1例术后2月自然妊娠足月分娩，1例试孕一年后IVF妊娠，2例未孕未处理。 综上所述，子宫内膜异位症病灶可使女性腹腔微环境发生改变，输卵管子宫内膜异位症病灶可使输卵管伞、输卵管管腔病变，导致输卵管拾卵功能异常，传送卵子、精子或受精卵功能障碍。因此，输卵管功能、不孕同内异症病灶有密切相关性，原始疾病的治疗可改善不孕及输卵管功能。 中国妇产科在线整理 关菁教授审校

看到龚晓明医生转发的这篇文章，感觉非常实用，分享给我的患者朋友们！ 最全面的凯格尔运动教程 2015-12-19 龚晓明医生 本文转发自@李哲教你学解剖长微博，凯格尔运动是治疗女性尿失禁、盆腔器官脱垂的一种治疗措施，也是改善女性性生活质量的一种方法，一直想写有关的科普，刚好看到李哲老师有此文章，经授权同意转发。 1948年妇科医生阿诺德·凯格尔(Kegel）博士第一次描述了支撑子宫、膀胱、直肠、小肠的骨盆底的肌肉，也被称为“凯格尔肌肉”或“PC肌”或“耻尾肌”，并发明了非手术治疗生殖器放松练习。在日常生活中进行“凯格尔运动”的练习可以帮助你防止骨盆底的问题，包括大小便失禁，同时它还可以改善你的性生活。最重要的是你要先学会找出这些凯格尔肌肉，然后在日常生活中进行练习。 男人也可以通过做PC肌肉练习来加强骨盆底的肌肉。 1准备凯格尔练习 1、通过阻止流动中的尿液（在小便时突然憋住）来找到你的骨盆底肌肉。 在开始凯格尔运动之前记得去医院做检查，因为如果你有任何医疗问题，（这些问题）可能会阻止你安全的进行凯格尔运动。 但是，不要将中断小便的动作（小便时突然憋住）作为你日常生活中常规的凯格尔运动，事实上，在小便的过程中进行凯格尔运动会有相反的效果，使你的肌肉变弱。 2、如果你依然有找到凯格尔肌肉的困难，将你的手指放在你的阴道里并按压周围的肌肉，你可以感到肌肉紧缩和骨盆底向上移动，（接下来）放松，你将会感觉到盆底重新移回。在将手指插入阴道之前，确保你的手指是干净的（否则会造成一些感染）。 如果你是一个性活跃的女人，你也可以问问你的合作伙伴，在性交时他是否能感觉到你的凯格尔肌肉在“拥抱”和推出他的阴茎。 3、使用手镜找到你的凯格尔肌肉。如果你依然在分离和定位凯格尔肌肉上有困难，将手镜放在你的阴道口和肛门之间的皮肤覆盖的区域会阴的下方，收缩和放松练习你所认为的你的凯格尔肌肉。如果你做的正确，你应该会看到会阴的收缩。 4、在开始（启动）你的凯格尔肌肉之前确保你的膀胱是空的。这一点非常重要。不要带着一个装满的（尿液）或者部分装满的（尿液）膀胱进行凯格尔运动，否则在进行凯格尔运动时你可能会遇到疼痛和（尿液）泄漏的问题。在开始你的日常练习之前，做个膀胱检查，这样你可以尽可能更有效地进行这些练习。 5、仅仅只专注于收紧你的骨盆底肌肉。为了取得最佳的效果，凯格尔练习应该只仅仅关注骨盆底肌肉，所以你应该放松其他肌肉，比如臀、大腿或腹部的肌肉。为了帮助你集中注意力和（提高）运动效果。 在进行凯格尔运动的每一步练习时，要确保呼吸顺畅，不能屏气，顺畅的呼吸会帮助你放松并使你的骨盆底肌肉得到最大的（充分的）锻炼。 让肌肉放松的一种方式是，将一只手放在你的肚子上，确保你的肚子（完全）放松了。 如果在你完成了一组凯格尔练习后，你的背部或者肚子有疼痛，那么说明你的练习是不正确的。 6、选择一个舒适的位置。无论你是坐在椅子上或平躺在地板上进行这些练习，必须确保你的臀部和腹部肌肉放松。 如果你是平躺着练习，你应该展平背部，双臂放在身体的两侧，双膝微曲并拢，头部也要放平，避免拉伤脖子。 2做凯格尔运动 1、收缩你的骨盆底肌肉五秒钟。如果你刚启程，这是一项伟大的运动。你一定不想因为收缩的太久而损伤肌肉，如果5秒对于你来说太久，你可以只收缩2-3秒。 2、放松你的这些肌肉10秒钟。理想情况下，在重复练习之前你应该让盆底肌肉休息十秒钟，这个时间足够它们来放松，避免拉伤。数到10再开始下一次重复练习。 3、重复练习10次。如果你开始是通过收缩肌肉5秒，再收缩5秒钟，放松10秒，并重复练习10次，这可以被认为是一组凯格尔练习，（一次一组）这样的练习就足够了，而一天内你还要做3-4组同样的练习，但不要再做多了。 4、建立一次收缩你的骨盆底肌肉10秒的目标。每个星期你可以增加数秒钟收缩这些肌肉，但不需要做更长的时间或者每一次多做一组这样的练习。一旦你达到了十秒钟，坚持下去，你可以继续做一组，10秒收缩10秒休息的练习，每天3-4次。 5、做凯格尔肌肉牵拉运动。这是凯格尔的另一个变体，进行一组凯格尔肌肉牵拉运动，想像盆底肌是一个真空，收缩你的臀部，并且（平卧屈双膝）双腿向上抬升向内牵拉，保持这个姿势5秒钟然后放松。这样做10次。它应该需要大约50秒才能完成。 3获取结果 1、一天至少进行3-4次凯格尔运动练习。如果你真的想要坚持下去，你就不得不让其（凯格尔运动）成为你日常生活的一部分。每天做3-4次应该是可行的，因为每一组凯格尔练习将不会持续很长时间，你可以找到让凯格尔练习融入到你的日常工作的方法，你可以像钟表装置工作一样，有目的在上午，下午和晚上练习，而不是担心调度时间来做凯格尔练习。 2、让凯格尔练习适应你繁忙的日常工作. 进行凯格尔练习最好的部分是，你在进行练习时没有任何人知道。当你坐在你办公室的椅子上，和你朋友一起吃午饭或者完成一天的工作倚在沙发上放松的时候你可以做凯格尔练习。虽然对于初学者来说，躺着，区分（定位）凯格尔肌肉，集中注意力是非常重要的，但是一旦你掌握了（正确的定位）锻炼这些肌肉的窍门，你几乎可以随时随地做练习。 在日常生活中你可以养成做凯格尔运动的习惯，如同查邮件或者电子邮件一样。 一旦你发现一组凯格尔练习对你很有用，你应该坚持这项日常工作（原本有效的凯格尔练习）而不是做更多的练习或者更加发奋的去做。如果你做的过度，你（同样）可能会到大小便失禁的问题。 请记住，阻止流动中的尿液（小便时突然憋住）是找到你的骨盆底肌肉的一种方式，你不应该总是你小便时进行凯格尔运动，否则你就可能患上尿失禁相关的问题。 3、如果你有规律的进行凯格尔运动，效果将在几个月后（出现）。对一部分女人来说，结果是惊人的，对另一部分女人来说，凯格尔运动阻止了更深入的泌尿道问题。（同样）有一部分女人感到十分沮丧，因为她们做了凯格尔运动几个星期后，并没有觉得有什么不同。坚持做足够长的时间去感受身体的变化。根据美国国立卫生研究院（NIH）的报道，你可能较早的感觉到效果是在4-6周以后。 4、如果你认为你做凯格尔运动不正确，你应该寻求帮助。你的医生可以帮助你识别和区分正确肌肉的位置进行锻炼。如果你觉得你已经做了一段相当长时间的凯格尔运动，比如几个月，但是并没有看到任何结果，那么你应该寻求医生的帮助。（下面）这就是你的医生可以为你做的： 如果有必要，你的医生可以提供生物反馈训练。这涉及到在你的阴道内放置监控设备，或电极外部（在阴道或肛门附近的皮肤上粘贴电极）。显示器可以告诉你，你是如何成功的收缩了你的骨盆底肌肉，以及你可以持续收缩肌肉多长时间。 医生也可以使用电刺激来帮助您识别盆底肌肉。在此过程中，一个小电流附着在盆底肌肉上。当被激活时，电流自动地收缩的肌肉。使用（这种方式）后，你将可以自行复制同样的效果。 5、如果你想阻止大小便失禁，继续做凯格尔运动。如果你想保持这些肌肉强壮并防止大小便失禁的问题，你必须继续做凯格尔运动。如果你停止练习，即使是运动后的几个月，你的大小便失禁问题将会重现。你必须努力保持这些肌肉的形状并准备好出现的一些其他情况。 小贴士 1、尽量不要屏气，挤压臀部或大腿，收紧腹部，或者用向下推代替（会阴）收缩和向上 2、当你（熟练后）更加自信的进行这些练习，你会发现你在站立时也可以练习。最重要的 是保持全天的练习，你可以在洗碗，排队的时候练习，你也可以坐在办公室办公桌前，电视节目广告时或者当你开车停下来等交通灯时练习。 3、你可以在任何时候进行缓慢或者快速的凯格尔练习，（而且）没有任何人知道你在做什么。一些女人发现很容易将凯格尔运动纳入到她们开车、看书、看电视、打电话或者坐在电脑前的日常生活中。 4、尝试吃更健康的食物 5、孕妇也可以进行凯格尔运动练习 6、想象着你的肺在骨盆里，吸气时放松会阴，呼气时停止 注意 1、在膀胱是空着的时候进行凯格尔练习，在膀胱充满尿液的时候进行凯格尔练习会使你的骨盆底肌肉变弱，同时会增加你尿路感染的风险。（有资料显示膀胱完全空虚状态也不适合做练习，所以在进行凯格尔练习的时候排完尿进行就好，最终以自己的反馈感和指导医生建议进行） 2、在使用卫生间的时候不要做凯格尔运动，除非定位这些肌肉。中断尿流可能导致泌尿道感染。 资料来源 1.http://www.mayoclinic.org/healthy-living/womens-health/in-depth/kegel-exercises/art-20045283?pg=1 2. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/patientinstructions/000141.htm 3. http://www.prevention.com/sex/sex-relationships/how-do-kegel-exercises 4.http://www.mayoclinic.org/healthy-living/womens-health/in-depth/kegel-exercises/art-20045283?pg=1 5.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/patientinstructions/000141.htm 6.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/patientinstructions/000141.htm 7.http://www.babycenter.com/kegel-exercises?page=2 8.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/patientinstructions/000141.htm 本文翻译由李哲人体科学团队成员：刘蕾老师完成 刘蕾： 华中师范大学体育教育专业，硕士，英语双学位 点击阅读原文，可以查看李哲老师原长微博。

HPV 是无包膜的小型双链环状 DNA 病毒，其持续感染与尖锐湿疣、宫颈癌前病变、宫颈癌等密切相关。到目前为止，已经鉴定出 200 多种 HPV 基因型。 根据 HPV 与癌瘤的关系，可将感染肛门生殖器的 HPV 分为高危型、疑似高危型和低危型，常见的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59 共 12 个型别；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82 共 8 个型别；低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89 共 11 个型别。 其中低危型 HPV 主要引起湿疣类病变和 CIN，引起宫颈癌的概率低于 5%，而高危型 HPV 引起 CINⅡ级以上的宫颈病变的概率超过 90%。 在型别分布上，世界各国的研究报道在宫颈癌中均以 HPV 16 和 18 型为主要类别。HPV 16 具有最强的致癌能力，全世界 55～60% 的宫颈癌与它有关，HPV 18 是第二常见的致癌类型并且和 10%～15% 的宫颈癌相关。中国关于高危型 HPV 的人群感染率及型别分布的报道存在差异，尚缺乏多中心大样本的研究。 HPV感染特点 HPV 感染过程可分为三个阶段：潜伏感染期、亚临床感染期、临床症状期。其感染有以下特点： （1）人类是 HPV 的唯一自然宿主。 （2）HPV 具有严格的组织特异性，主要感染皮肤及黏膜鳞状上皮。HPV 在正常人群外阴、生殖道、肛门甚至口咽部都有一定的感染率，其感染与复制增殖依赖于上皮细胞的分化。 （3）大多数（80%）的 HPV 感染是一过性的，这是 HPV 感染最常见的结局。90% 的 HPV 感染在两年内消退，其消退的时间主要由 HPV 型别决定，低危型 HPV 感染需要 5～6 个月，高危型需要 8～24 个月，只有极少数 HPV 感染者发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌等。 （4）肛门生殖器官的 HPV 感染通常是性接触传播的。非性交途径和通过污染物的传播是不多见的，但直接皮肤接触也被认为是一种传播方式。母婴具体的传播方式尚不明了，一般认为新生儿感染源于产道接触传播，导致新生儿咽喉乳头瘤病、结膜乳头瘤病，但发生率不高。 （5）由于所有高危型 HPV 都以相同途径传播，所以同时感染多种 HPV 极为常见。 （6）免疫反应在对抗 HPV 感染过程中发挥重要作用，以细胞免疫为主，体液免疫仅占很小一部分。二者功能减弱会导致病变迅速向瘤变及癌症转化，研究发现感染 HIV 的女性常同时感染 HPV，与未感染 HIV 的女性相比，这些患者患宫颈上皮内瘤变及进展为浸润性宫颈癌的可能性很大。 HPV 的致病机制 高危型 HPV 的基因共编码三种早期蛋白：E5、E6、E7。E5 蛋白具有相对较弱的转化作用，可激活膜相关性蛋白激酶。E6 和 E7 为病毒癌基因，参与并调控宿主细胞的病毒基因表达和复制。E6 蛋白与 p53 结合，E7 蛋白与 Rb 蛋白结合，导致这两种抑癌基因失活，使细胞无限生长。 HPV 感染肛门生殖器和（或）口腔黏膜、皮肤的鳞状上皮细胞后，在细胞核中复制。其 DNA 片段可以持续存在于染色体外，不引起任何病变，或只引起良性病变，如尖锐湿疣或轻度不典型增生等，但癌变则与病毒 DNA 整合入宿主细胞染色体密切相关。 HPV 感染与性生活 年轻女性在开始性生活后短期内就会招致 HPV 感染，但性生活是 HPV 感染主要途径，不是唯一途径。 性生活频率不是导致宫颈病变的主要危险因素，而性伴侣的数目是影响 HPV 感染、宫颈癌前病变和宫颈癌的主要因素。 有研究发现使用避孕套可轻度降低女性感染 HPV 的机会，但总体来说避孕套对 HPV 的影响极为有限，因为避孕套有时并不能遮住所有生殖器皮肤。 男性因素也在 HPV 感染甚至宫颈癌发生中发挥重要作用，男性阴茎 HPV 的存在可使其女性性伴侣宫颈受感染的危险增加 9 倍，有研究指出：既往性伴侣死于宫颈癌的男性，其现有性伴侣发生宫颈癌的风险增高；性伴侣有冶游史时，女性发生宫颈癌的风险也增高；男性包皮环切术可降低性伴侣 HPV 的感染风险，已接受包皮环切术的男性，即使有多个性伴侣，其性伴侣发生宫颈癌的风险也较低。 女性第一次性生活的年龄也很重要，首次性交年龄越小，HPV 感染率越高。 HPV 感染与宫颈病变 我国的普查资料表明，小于 30 岁的已婚妇女，宫颈癌少见，30 岁以后随着年龄的增加，宫颈癌发病率明显升高，55～65 岁是高发年龄组，65 岁以后呈下降趋势。但近年来宫颈癌发病逐年出现年轻化的趋势。约 96% 的宫颈癌患者体内可检出高危型 HPV，HPV 已被视为宫颈癌发病的首要因素。 宫颈癌的发生一般需要经过四个阶段：HPV 感染，持续性病毒感染引起宫颈上皮细胞病变，持续性病毒感染引起宫颈癌前病变，宫颈浸润癌。 需要明确的是 HPV 的持续性感染是宫颈病变发展为 CINⅡ-Ⅲ甚至宫颈癌的必要条件。单纯 HPV 感染并不意味着一定会发生宫颈癌，从 HPV 感染发展至浸润性宫颈癌的平均时间需要 25～30 年，这是一个由量变到质变，渐变到突变的漫长过程。 对于 HPV 持续感染的女性，吸烟是发生重度宫颈上皮内瘤变的协同因素。在感染高危型 HPV 女性中进行病例对照和队列研究发现，吸烟女性宫颈癌发生率高于不吸烟者。

左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS），商品名为曼月乐（Mirena），它是一种含有左炔诺孕酮的宫内节育系统，由德国拜耳公司20世纪70年代研制，经历长达7年之久的临床研究后，于2000年末获得美国FDA批准，用于育龄生育妇女的宫内避孕。曼月乐的组成是以T型塑料支架，纵臂内含有52mg左炔诺孕酮，每天可稳定释放约20ug的左炔诺孕酮，可持续稳定释放约5年，有着高效、长期、可逆的避孕效果。除避孕功效外，近年来，人们越来越关注其它非避孕功效，如用于子宫内膜异位症、子宫肌腺病、经血过多、子宫内膜增生以及预防子宫内膜息肉复发等。 曼月乐在妇科的应用 1.避孕 有报道称曼月乐局部高浓度的孕激素效应可获得与绝育术媲美的避孕效果。曼月乐通过长期小剂量向宫腔内释放左炔诺孕酮，一方面可以诱导子宫内膜腺体发生萎缩，间质蜕膜化，间质炎细胞浸润，降低了子宫内膜的活性，另一方面抑制子宫内膜雌激素受体，降低了子宫内膜对雌激素的敏感性，抑制子宫内膜增殖，同时也改变子宫内膜生化环境，使子宫颈粘稠度增加，不利于受精卵着床。 2.妇科疾病 子宫内膜异位症 子宫内膜异位症是子宫内膜组织出现在子宫以外的部位。持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是其主要临床表现。治疗原则以手术为主，药物为辅。许多患者因畏惧手术而选择保守治疗，曼月乐则是一种较好的选择，它兼具治疗与避孕的作用。大量试验证明曼月乐治疗子宫内膜异位症，疼痛症状缓解率高，值得在临床中使用。 子宫肌腺病 子宫肌腺病是子宫内膜的腺体与间质侵入子宫肌层并继续生长所引起的一种良性病变，以痛经和月经过多为主要临床表现。控制痛经是治疗子宫肌腺病的主要目的之一。缓解疼痛的机理除了因宫腔放置曼月乐以后，局部高浓度的左炔诺孕酮促使内膜萎缩和间接抑制内膜增殖，月经量的减少甚至闭经，使内源性前列腺素12和血栓素AZ的产生减少，进而使痛经得以缓解。另外，左炔诺孕酮直接作用于子宫肌腺病病灶，使异位病灶萎缩，进而减轻疼痛。 月经过多 月经过多是指每经期出血量大于80ml，周期规律。因性激素治疗需长期用药，且副作用较多，依从性差。2010年FDA(食品药品监督管理局）批准了拜耳公司的曼月乐的一个新的适应症，即用于治疗愿意选择宫内装置作为避孕方法的妇女的严重经期出血。研究证明，放置曼月乐的患者月经量明显减少，痛经症状明显缓解。放置曼月乐与口服性激素类药物治疗相比较，其具有方便、经济、不良反应小等特点，具有较高的临床应用价值。 子宫内膜增生 子宫内膜增生为雌激素的长期持续刺激子宫内膜所致。临床主要以口服孕激素治疗为主，但针对孕激素剂量及时间仍有争议。 应用曼月乐治疗子宫内膜增生能显著改善子宫内膜厚度，不影响脂代谢、血压、凝血功能以及肝功能。 子宫内膜病变对于子宫内膜不典型增殖性病变及子宫内膜癌患者，虽然内分泌治疗有一定疗效，但临床上多采用手术治疗，这种方法对于尚未生育的年轻患者是难以接受的，针对这部分患者，有学者建议可行保守治疗。近年来，国内外尝试曼月乐治疗子宫内膜增殖性病变及早期子宫内膜癌，临床上取得了新进展。 子宫内膜息肉术后复发子宫内膜息肉常表现为月经量增多，月经周期不规律，是引起异常子宫出血的主要原因，以往单纯刮宫及药物治疗并不理想。近年来，宫腔镜成为诊断子宫内膜息肉的“金标准”，宫腔镜下子宫内膜息肉切除术也成为主要治疗手段，但针对子宫内膜息肉复发性，许多临床医生建议口服孕激素预防复发，但是长期应用激素的不良作用使患者无法继续治疗。而应用曼月乐可以有效预防子宫内膜息肉术后复发。 不良反应 阴道流血是最主要的不良反应，但一般出血量较少，无需特殊处理。阴道流血可能与节育环本身直接压迫子宫内膜，内膜血管损伤导致少量流血，也可能与血管脆性增大有关。若出血较多时，可以适当应用小剂量雌激素止血或一般止血药。脱落或移位可能与子宫体积较大、宫腔较大或变形、宫颈口松弛有关，也可能与放置早期月经量较多冲刷有关。应用曼月乐出现的闭经并非是卵巢功能受到抑制所引起的闭经，而是因为子宫内膜萎缩所致，取出后可恢复月经。研究表明曼月乐对正常的卵巢功能不产生影响，闭经患者体内的激素水平也处于正常水平。曼月乐也可能使极少部分患者出现痤疮、乳房胀痛等不适。 使用注意 曼月乐在月经开始的7天以内放置于宫腔，产后放置应推迟至子宫完全复旧，一般不早于分娩后6周。曼月乐可持续稳定释放孕激素达5年。禁忌症：产后复旧时间严重推迟，应待产后12周；已知或怀疑妊娠；患有盆腔炎或盆腔炎复发，下生殖道感染者；产后子宫内膜炎患者；宫颈发育异常；子宫及宫颈恶性病变；未确诊的异常子宫出血；急性肝脏疾病或肝脏肿瘤；对该系统成分过敏者。 总之，曼月乐在妇科疾病治疗中体现了特有的优越性，可以使许多患者免除手术带来的创伤与痛苦。同时，它独有的高效避孕功能，避免了意外妊娠、宫外孕等，减少了流产给妇女同胞们带来的身体上和心理上的痛苦。

Ｂ超是孕期最基本的检查之一，它就是用探头把超声波传递到人体内，超声波遇到不同的组织器官产生不同的反射，用仪器分析探头接收到的反射回来的超声波，就能看到探头所在部位的脏器或者病灶的形态以及与周围器官的关系。早孕期超声检查重要性1.明确孕囊的位置，判断是宫内妊娠还是异位妊娠。2.核实孕周，了解胚胎发育情况。3.判断胚胎的数目。4.观察胎盘的早期发育。5.检查子宫动脉血流和s/d比值。6.及时早期发现子宫及双侧附件的异常。早孕期超声检查指标1、妊娠囊（GS）：表现为宫腔内圆形或近圆形的光环，轮廓完整，囊壁呈均匀增强回声。妊娠囊5周时约占宫腔的1/4，妊娠10周时占满子宫腔，妊娠9~10周后可见早期胎盘。经腹超声最早在停经后6周可见，经阴道超声最早5周可见。一般β-HCG1800-2300IU，经阴道超声检查可100%显示宫腔孕囊。需第一次行三维彩超检查，确定宫内、宫外妊娠及其它宫角部妊娠、子宫瘢痕切口妊娠等。妊娠囊距子宫侧壁大于5mm或距宫角部达15-20mm，宫角部妊娠可能性不大。妊娠囊距子宫瘢痕切口大于20mm，基本可排除子宫切口妊娠。孕5周孕囊直径约4-12mm，孕6周孕囊直径约14-18mm，孕9周前，孕囊直径每天增长约1.2～1.5mm。孕囊平均直径8-10mm，阴超可见卵黄囊，孕囊直径＞10mm阴超未见卵黄囊，提示空孕囊。2、卵黄囊：经腹超声最早6周可查见，经阴道超声最早5周（35天），HCG＞7500IU/L可见卵黄囊。呈“O”型，壁薄，中央为无回声。早孕期卵黄囊直径3-6mm，卵黄囊大小随孕周变化，每日增加0.1mm，妊娠10-11周卵黄囊直径最大，达5-6mm，后开始萎缩，一般12周后完全消失，最晚不超过13周。卵黄囊＞6.1mm提示发育异常，＞7mm胚胎停育可能性较大，＞8mm胚胎极少存活。大卵黄囊与胚胎染色体异常有关。孕囊平均直径＞8mm，阴超可见卵黄囊；孕囊平均直径＞18mm，腹超可见卵黄囊；孕囊直径＞10mm未见卵黄囊，有胚胎停育的可能。3、胚芽（CRL）和胎心：经阴道超声最早6周，经腹超声最早7周，HCG水平大约为30000-50000IU/L时可以见到胚芽及胎心搏动，CRL直径1-4mm。9周前CRL每天增长1mm，至9周CRL约26mm。CRL≥5mm未见胎心，有胚胎停育可能。B超见CRL若此时HCG＜30000IU/L，提示HCG上升缓慢。HCG＞50000IU/L未见胚芽和/或胎心，胚胎停育的可能较大。46、胎心率：6周前：100～115次/min至8周：144～159次/min9周后：137～144次/min5、妊娠龄：妊娠龄（天）=妊娠囊平均内径（mm）+30(适用于孕7周内)妊娠龄（天）=胚长（mm）+42(适用于孕7周～12周)妊娠龄（周）=头臀长CRL（cm）+6.5(适用于孕7周～12周)孕6-12周，以CRL预测胎龄最准确。6、妊娠囊内各结构出现时间：①孕5周出现孕囊双环状。②孕5～6周出现卵黄囊。③孕6～7周可见胚芽及胎心管搏动。④孕7～8周可见胚胎轮廓。⑤孕8～9周可辨头体及肢芽。⑥孕9～10周可见胎头及脑泡。⑦孕10～11周可见四肢骨及指趾。⑧孕12周以后可见四腔心及脊柱。7、囊芽差孕囊直径：[（长＋宽）÷2]孕囊直径：[（长＋宽＋厚）÷3]正常孕囊与胚芽之差：孕囊平均直径－胚芽长度＝14-18mm。在孕9周前超出此范围提示胚胎发育不良，包括大孕囊和小孕囊；孕9周后参考价值明显变小。小孕囊：孕囊平均直径与CRL长度之差＜14mm为小孕囊，10-13mm为轻度小孕囊，6-9mm为中度小孕囊，≤5mm为重度小孕囊。轻度小孕囊--胚胎停育机率约10%-20%；中度小孕囊--胚胎停育机率约50%；重度小孕囊--胚胎停育机率达78%；囊芽差＜3mm提示胚胎停育。小孕囊多数在检查后1-2周左右出现宫腔积液或阴道出血；小孕囊保胎成功率较大孕囊明显降低。大孕囊：孕囊平均直径与CRL长度之差大于18mm为大孕囊。19-21mm为轻度大孕囊，22-24mm为中度大孕囊、≥25mm为重度大孕囊。大孕囊部分在检查后1-2周出现宫腔积液；经保胎治疗后多数大孕囊预后良好。8、胚胎停育诊断标准：①头臀长度≥7mm且无心跳；②孕囊平均直径≥25mm且无胚胎；③检查出无卵黄囊的孕囊2周后不见有心跳的胚胎；④检查出有卵黄囊的孕囊11天后仍不见有心跳的胚胎。满足以上条件的任何一项，可以超声诊断为妊娠失败。9、羊膜与绒毛膜融合时间：孕12～16周。个别晚妊期仍可见，无意义。今日小贴士医生说了多少遍，你为什么总是不相信？1、B超对胎儿不会有影响！超声波对人体会产生多种效应，其中最主要效应是热效应，不会产生电离辐射，而诊断用超声波热效应极低，尤其在孕检期间使用胎儿成像模式时，其输出能量一般是经过了严格限制，B超探头使用的频率约在3-5MHz，探测声强度小于10mW/(cm^2)，这些强度在国家规定的强度范围之内，并且探查的时间较短，常在5分钟左右就可以完成整个检查。B超对于胎儿的危害是极小的、可以忽略不计，不会影响胎儿的先天发育，所以做B超检查是安全的，也是确保胎儿正常发育的重要检查方法。2、阴超不会导致流产！阴超只是将探头伸入阴道，并未进入宫腔，不会碰到孕囊。阴道B超主要优点就是不用憋尿，节省时间，而且对孕妇尤其是腹壁脂肪层厚的孕妇超声图像显示比较清晰，在胚芽还比较小的时候就可以清楚的观察到。腹部B超则对孕妇憋尿程度及腹壁厚度要求比较高，对尿憋的不够或腹壁脂肪层厚的孕妇，可能会探查不清晰。近几年有国外研究提出，过度憋尿可能会引起早孕期子宫收缩，因此早孕期阴道超声检查是首选。3、这几天怎么没长？胚胎就像一只虾米，有是伸直，有时稍弯曲，所以测量胚芽（CRL）可能有1-2mm的误差，注意复查监测。