张炜医生的科普号

想必大多数人印象中，做完腹部手术，一般都要经历拆线，拆线后肚子上会留下十几厘米甚至二十几厘米长的像蜈蚣一样的疤痕。洗澡时，或者换内衣时，看到这个疤痕，有时心里难免会想起那段创伤的回忆，甚至黯然伤神。夏天去海边戏水，或者穿泳衣去泳泳池游泳，瘢痕都会露出来，有些美女甚至因此放弃了自己喜欢的比基尼，好不开心呢。 下面我分享一个我的肠癌病人术后的情况。大家可能就不这么想了。 那天下午在电脑屏幕前看资料，忽然肩胛骨被轻抚了一下，还伴随着沁人的淡香。我蓦然回首，一个美女，乌黑的秀发，气色白里透红，笑容可掬。一句“张大夫，我来复查”才把我从遐菲的思绪拉回来。我努力的想起来了，这是几个月前，我的一个三十多岁的直肠癌患者。我给她做了腹部无切口的直肠癌（NOSES） 微创手术。当时做手术时，她还早孕。术后做了流产。我没想到她恢复的如此好。她的容光，气色，神情使我在最初的几十秒里没有认出她是一个直肠癌术后患者。 这是初冬于我最温馨的一刻，很美，犹如枫叶飘落的那一瞬。 下图是她术后恢复了的腹部照片，相信这个效果对一个爱美的女士来讲应该是满意的。 腹腔镜下结直肠肿瘤NOSES手术是完全在腹腔镜下进行手术操作，腹部无切口的超微创手术，是微创中的微创。创伤小，恢复快，美观。 腹腔镜直肠癌NOSES术后腹部图片

治疗前40岁女性，盆腔肿物，外院做手术，术中找不到肿物，没法手术。治疗中腹腔镜微创手术（腹部不留切口）术中精准完整切除肿物治疗后治疗后30天患者术后恢复良好

前几天一个混合痔术后的患者来门诊复查，我一看肛门外形，非常满意，做肛门指诊，也无异常。询问患者效果如何，答曰：感觉很好，大便也不出血了，肛门也没有脱出物了。 说实话，一个混合痔术后患者如此满意给我带来的的欣慰感和成就感甚至比治愈一个直肠癌患者更甚。 做为结直肠外科医生，可能很多人深有体会，能让一位痔患者术后很满意，不容易。因为痔患者的心理预期比较高。 混合痔术后肛门外形

不少人发现了盆腔肿物或者骶前肿物，去做手术，结果在手术中，主刀医生却找不到肿物，告知家属，找不到肿物，只能缝合切口，结束手术。 那么找不到肿物，肿物就不存在了吗？ 非也！ 这是由于肿物长的位置比较刁钻，主刀大夫经验不足，认识不够，没有找到通向肿物的正确路径，或者由于对盆腔解剖不熟悉，不敢轻易去寻找肿物，所以找不到肿物。 遇到这样的情况怎么办呢？当然要去大医院找专业的医生做。 回过头来想想，从一开始就直接找专业的医生去做，不就是少遭一次罪，少花一笔钱嘛。 到了大医院，挂哪个科呢？首选结直肠肛门外科。 下面这个病例就是一位40岁的女性发现了盆腔肿物，去外院做手术，术中没发现。来我们医院，腹腔镜微创下切除的。

卵巢癌术后3年盆腔复发，腹膜后转移淋巴结。化疗后复发灶及转移灶都比较局限。无远处转移。接下来该怎么办呢？ 有效的方案应该是手术切除。不过这样的手术难度大，妇科医生很难单独完成。一般需要专业性更强的结直肠外科医生来主刀完成。 今日手术 完整切除转移灶及复发灶。

2018-8-6再次修改（一）直肠癌术后如何恢复排大便功能？1、直肠癌挖除肛门、改道病人，大便从腹部造口排出，由造口袋收纳大便，不必过多担心大便次数不规则。2、直肠癌保肛术后如何恢复排大便功能？（1）直肠癌保肛术后，肛门仍存在，仍具备收缩括约功能，但原来的直肠基本切除，乙状结肠部分或全部切除，储藏大便的肠子没有了，人类长期以来进化形成的排便规则发生了改变，新的结肠代替原来的直肠，大便次数一般都要发生改变。南京医科大学第一附属医院普外科黄平（2）直肠癌保肛术后，可能发生大便次数增多（便频）或大便次数减少（便秘），这不是由医生的意志决定的，也不是由医生的手术水平造成的。有时病人会抱怨医生怎么术后排便功能不如术前有规律，实质上是错怪了医生。（3）直肠癌保肛术后排便功能是慢慢恢复的，术后刚开始排便可能不规则，一般术后3-6月排便次数逐渐趋于规则，术后12月排便次数才相对稳定。（4）直肠癌保肛术后，如大便次数增多（便频），口服些抑制肠蠕动的药物如复方苯乙哌啶或易蒙停；如大便次数减少（便秘），口服些增加肠蠕动的药物麻仁丸或杜密克、福松等。（5）有条件的病人可到附近医院行灌肠治疗，坚持数月，每天灌肠一次，灌完后大肠蠕动，排空全部大便。灌肠治疗还有促进养成排便规则的作用。（6）直肠癌保肛术后如排便功能极差，须到医院复查，行直肠指检或电子肠镜检查有无吻合口瘘或吻合口狭窄的存在，必要时需手术解决。（7）直肠癌保肛手术不论采用双吻合器技术还是手工吻合技术，肛门收缩功能都有一定程度的下降，因此术后病人都要坚持收缩肛门锻炼，每天至少300次，可上午收缩100次，下午收缩100次，晚上收缩100次。（二）直肠癌术后如何恢复排小便功能？（1）直肠癌根治术后，排尿功能往往不像阑尾切除术、胆囊切除术后很快就恢复。这是因为直肠癌根治术要求直肠系膜全切除，在盆腔游离过程中或多或少对支配排尿功能的盆丛神经有一定程度的损伤，因此术后马上拔除导尿管，病人后往往解不出小便排或小便淋漓不致。南京医科大学第一附属医院普外科黄平（2）直肠癌手术3-5天后，常规要求夹小便管训练。但夜里大家都要睡觉，因此夜里让病人小便管持续开放不作训练。白天用夹子夹小便管每2-3小时，开放小便管30分钟。这样训练1-2周过程中，病人一般感觉到尿意，说明这时排尿功能的感觉神经已开始恢复，如有明显尿意说明排尿功能的感觉神经已基本恢复。排尿功能的感觉神经和运动神经是交织在一起的，感觉神经恢复了，运动神经随之得到恢复。这时拔除小便管，让病人自行排尿。（3）正常人解出一次小便一般200-300毫升以上。如病人拔除小便管后能解出小便200-300毫升，说明排尿功能基本恢复。如解不出小便或解出一点点小便说明排尿功能没有恢复，解完小便用B超测膀胱残余尿如超过50毫升也说明排尿功能没有恢复。遇到排尿功能没有如愿恢复，千万不要慌张，不能急。赶紧再留置小便管，如不插小便管，膀胱内小便太多会胀坏膀胱。插了小便管后再持续训练。每留置2周更换一次小便管，一般1个月左右排尿功能就能恢复，偶尔病人术后3-6月才最终恢复。（4）在夹管训练过程中，病人最好每天饮水1暖瓶水预防小便管中小便混浊。期间，也可在睡觉前每晚口服一片哈乐，对排尿有利。本文系黄平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

上海交通大学附属新华医院肛肠外科主任 崔龙教授最近老张在笔者这里做肠镜的时侯被查出得了大肠癌,心情很低落, 很后悔没有早做肠镜检查,究其原因,竟然说是怕做肠镜会很痛,从而耽误了根治的最佳时机,很可惜。随着生活条件的提高和环境污染的日益加重，现今大肠癌发病率呈直线上升趋势。而诊断大肠癌最直接、最有效的途径就是肠镜。不管是传统的X线（钡餐、钡灌肠、气钡双重造影）、B超检查，还是先进的CT、MRI、PET等检查手段，均没有肠镜检查那么直接和准确。肠镜检查是利用一条长约140CM可弯曲，末端装有一个光源带微型电子摄影机的纤维软管，由肛门慢慢进入大肠，以检查大肠部位之病变，肿瘤或溃病，如有需要可取组织检验或行大肠息肉切除。做肠镜检查真的很痛苦吗？回答是否定的。在目前技术条件下，只要掌握了正确的操作方法，辅以现代相关技术，肠镜检查完全可以做到无痛，也完全没必要怀着恐惧心理而主动放弃肠镜检查。的确，由于大肠总长度约1.5米至2.0米，在腹腔内走行既迂曲又很游动，镜子在肠腔内要拐“九曲十八弯”才能到达终点。传统的进镜方法是“一往无前”，也就是说，操作者只顾一个劲的往前进镜，不管是否有肠镜在肠腔内结成“襻圈”。而大肠是很容易在乙状结肠等部位结圈的，这种襻圈不仅会直接引起患者剧烈的腹痛，而且会间接地牵扯腹膜后迷走神经而引起患者恶心呕吐等反应。前面讲到大肠既长又迂曲，似乎做到无痛很难。其实不然，采用了正确的方法完全可以做到无痛。我们从80年代开始，独创性地研究出了清醒状态下的快速无痛肠镜技术。具体方法的关键总结为四个字“取直进镜”。即贯穿整个检查过程当中的技术核心为：始终保持镜身在大肠中是比较直的，避免了镜子在大肠中结成“襻圈”而造成病人痛苦。这项技术经过近20年的实践应用，已完全证明其“快速无痛”的可行性。笔者可以很肯定地告诉大家，绝大多数肠镜检查都可以做到“清醒状态下的快速无痛”。另外,我们也开展了无痛麻醉肠镜,在麻醉师配合下,检查做到了绝对无痛,快速,安全,这是日后内镜检查的趋势,也体现了人性关怀,目前,笔者医院已能每日开展麻醉状态下的内镜检查。因此，在这里我们可以肯定地说，现今的肠镜检查绝没有人们想象中那么痛苦，千万不要因为惧怕疼痛而错过了检诊疾病的良机而遗憾终身。

痔出血与直肠癌出血的鉴别要点是什么？临床上经常会遇到病人一有少量便血即想到自己是否得了不治之症，整天忧心忡忡，直到医院彻底检查后才如释重担，那么两者有没有鉴别点，本次讲座给大家作以简要介绍。痔疮是直肠下段、肛管和肛门缘的静脉丛曲张所形成的静脉团，属于人体“突起”病变，痔疮的本质是血管团。因此，其出血主要是各种原因（如久蹲、免疫力下降、长期口服抗凝药、饮酒、辛辣刺激等）导致血管团局部破损所致。直肠癌属于恶性肿瘤，是人体的“异常组织”。直肠癌的本质是肿瘤细胞和供应肿瘤细胞的小血管。因此，其出血来源多是癌浸润直肠黏膜使其表面溃烂或癌肿本身破溃导致。 便血特点：痔疮便血的特点是排便中或便后出血，色鲜红，如图：有时大便表面附有少量血液或将手纸染红，有时为滴血，有时可见血液呈喷射状，便后出血多自行停止。若长期反复出血或多次大量出血，还可引起贫血。 直肠癌出血的特点是血与大便相混合，便血呈暗红色，又称为果酱样便，如图：有时仅为大便表面黏血迹。便血常混有粪便及黏液、脓液，或偶伴有血块及坏死组织。便血多不能自行停止。便血的现象并不一定每次都发生。伴随症状：痔疮除便血外还有以下症状：①内痔脱出：早期仅有便血，没有脱出；二期内痔伴有排便脱出，便后能自行回纳；三期不能自行回纳，须用手回纳，甚至在用力或咳嗽时均可脱出。②疼痛：内痔一般无疼痛，如果内痔嵌顿（即脱出后“卡”在肛门不能回纳）可出现剧烈疼痛。③肛门瘙痒。三期以上内痔因括约肌松弛，肠腔内分泌物流出，可致肛门周围潮湿瘙痒。④肛门坠胀。肿大的痔核刺激直肠黏膜或痔黏膜表面炎症引起肛门坠胀。直肠癌伴随症状较多，主要症状有：①直肠刺激症状。常见腹泻，里急后重及排便不尽感，有时每日排便数次，但每次量不多。部分患者可表现为腹泻及便秘交替出现。②癌肿破溃感染症状。常见大便带有脓血及黏液，一般出血量较少，血呈鲜红色或稍暗，附于大便表面，便血常为间歇性，少数病例可发生大量出血，病人有肛门下坠不适感。③肠腔狭窄梗阻症状。癌肿浸润肠壁使肠腔狭窄，引起大便变细变形，严重时出现排便困难。④消耗征象。恶性肿瘤长期慢性消耗，可出现贫血、消瘦等恶病质征象。⑤转移征象。直肠癌一般无疼痛，但癌肿浸润肛管和括约肌则疼痛显著，恶性肿瘤细胞可以随血液淋巴转移至其他部位，如肝脏，肺等。也可直接浸润到临近的组织，如尿道，阴道，前列腺等，产生相应部位的症状。附直肠癌图片：好发年龄：痔疮任何年龄均可发作，但随年龄增长发病率增高。直肠癌好发于中年人或老年人。检查：鉴别痔疮与直肠癌，主要靠医生检查。一般肛门指诊非常重要，因为大部分的痔疮和直肠癌都是发生于手指可以触及的部位。如果用手指由肛门伸入触之，感到内部有柔软突起，表面光滑无压痛的黏膜结节则为痔疮。如果感到肠内有形状不规则边缘不整齐表面不光滑的菜花硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡，并发现肠腔狭窄得仅能容纳一个手指；检查后，指套上沾有血液、黏液者，则极可能患上了直肠癌。其次需要医生用专门的检查设备，如喇叭口肛门镜，电子直肠镜、电子纤维结肠镜等，这些检查要求病人排净大便甚或清洁肠道以便直视下辨别是否为痔疮还是肿瘤。友情提示： 如果您大便带血，千万不能掉以轻心，一定要到找专科医生进行检查，以排除直肠癌可能。即使是医生明确了痔疮出血，如果用药一段时间后仍然有便血时更要注意进一步检查，以免“癌瘤出血”被“痔疮出血”所掩盖而耽误了治疗时机。本文系范学顺医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

距离肛缘3cm的直肠癌，位置很低了，很多患者去就诊提出保肛意愿，很多医生都无可奈何地叹气道“这个位置太低了嘛”。 两年前我们做得一例33岁男性直肠癌患者（肿瘤距肛门约3cm）当时我们做了腹腔镜下NOSES手术（腹部无切口），保住了肛门，又达到了腹部无切口。两个月后患者反馈勃起功能，射精功能，控便能力都可以。这个患者有能力过幸福的夫妻生活，过两年也许还可以要个二宝宝。 有相当一部分低位直肠癌患者术后失去了三大功能，有些被直接挖了肛门，从此终生造瘘（腹壁解大便），有些不能勃起，有些不能射精，甚至有一个70岁的男性患者直言他从此人生少了乐趣。 我们做的这种低位直肠癌保肛的患者数有几百个了。经验及事实证明，这个位置这个距离通过高难度的外科手术是可以保住肛门的。

三年前一个50岁的局部晚期低位直肠癌患者(肿瘤下缘距离肛缘3cm)，经过术前新辅助放化疗后行腹腔镜下改良bacon术，保住了肛门，术后病理pCR（病理完全缓解），术后6月后就恢复了工作，他本人是一位高中历史老师。术后这三年他很满意。上周五，他同学在查出了结肠问题，他专门请假带着同学来门诊找我，帮同学办理了住院，陪着预约了检查后才回家上班。他们在信阳市商城县工作生活，距离郑州市有几百公里。这样的同学情在现时很珍贵，很让人感动。