陕西省肿瘤医院头颈肿瘤外科科普号

很多甲状腺癌的患者在新冠疫情期间无法来院进行手术，都会提出同样的几个问题。医生，过一段时间会不会耽误病情了？我们通过一些文献数据来分析一下。 文献报道，在非因甲状腺癌死亡的（其他疾病导致的死亡）尸体进行的尸检中发现，甲状腺微小癌（＜1cm）概率约为0.5%-35.6%不等，（8.6%， LENNART BONDESON，瑞典，1981；35.6%，H. RUBEN HARACH，芬兰，1985）。而 2018年全球甲状腺癌年龄标化发病率在8/10万左右，与尸检发现甲状腺癌相差数十甚至百倍。说明甲状腺的实际发病率远远高于临床发病率，但因为绝大多数甲状腺癌不致命，导致患者到死亡时也没有发现自己患有甲状腺肿瘤！ 针对上述情况，日本Kuma甲状腺医院宫内教授进行了一项研究，从1993年到2011年间，陆续对1235例符合一定条件的甲状腺微小乳头状癌患者进行10年的严密临床观察：每6个月复查一次超声， 2年后每年复查一次超声。每次复查后如果甲状腺肿瘤较前增大超过3mm，或者发生颈部的淋巴结转移则转为手术干预。这部分患者必须满足如下条件：肿瘤最大直径＜1cm，远离重要器官（气管、喉返神经等），无淋巴结转移的影像学表现，经过细针穿刺证实非高侵袭性的类型。 得到结论是： 1、10年肿瘤长大者8.0%； 2、淋巴结出现转移者3.8%； 3、没有远处转移病例（肺转移/骨转移等）； 4、进展时再手术者预后与当时即刻手术效果一样； 5、年龄越大的低危微小癌患者更适合观察，虽然小于40岁患者肿瘤长大的概率高，但也不是观察禁忌，10年随访不足20%的患者会病情进展。 现在来说患者总是非常关心的几个问题 1、单纯用B超检查行不行？ B超检查确实是甲状腺肿瘤患者最常用，也是最经济实惠的检查手段，有经验的B超医师对甲状腺肿瘤的良恶性判断准确率可以达到85%以上，但是终究有一部分患者不能得到确诊。 2、穿刺检查是否会导致肿瘤扩散转移呢？ 上述研究所以患者都经过穿刺活检病理证实为癌，穿刺后并没有手术，观察10年均未发生局部或者远处转移，所以不要因为害怕扩散转移而拒绝穿刺检查。 2、不做手术会不会发生淋巴结转移，耽误病情？ 文献表明，微小癌出现显微镜下的淋巴结转移的概率在20%-50%左右，而这些通常是在术中预防性中央区淋巴结清扫时发现，而术前超声并不能发现（淋巴结太小，2-5mm，B超很难甄别）。所以，很多患者可能已经发生了隐匿性的淋巴结转移，在术前检查时也不知道。而观察期间即便新发现了超声可见的淋巴结转移时再做手术，效果也一样，并不影响预后。 3、会不会肺转移，变成晚期？ 甲状腺乳头状癌本身出现远处转移就不常见，微小癌更不容易远处转移。该研究中没做手术的1000多例甲状腺癌患者中，随访10年并没有出现远处转移的病例，所以不用担心远处转移的问题。 4、在观察的过程中能否服药治疗呢？ 甲状腺癌首选手术治疗，没有特效药！但很多人可能对甲状腺手术后服用优甲乐有所耳闻，这是因为甲状腺癌术后可以用TSH抑制治疗（服用优甲乐补充激素并降低甲状腺功能中的TSH）降低复发率。那么观察过程中是否能用TSH抑制治疗呢？该研究中有51例患者使用了TSH抑制治疗，最后多因素分析，并没有得到有意义的结果，可能是因为病例数太少，仍需要大宗病例的进一步研究。 需要强调的是，这项研究因为病例选择的问题，仅能代表约34%的患者，不能推演至全部病人。虽然多数微小癌为惰性（生长缓慢），但密切观察不等于不重视，因为临床上仍有部分甲状腺癌侵犯气管、食管、神经、大血管，甚至出现远处转移的案例。在选择观察的时候一定要让专科医生评价肿瘤的大小、位置、颈部淋巴结的情况等，另外还要考虑一下年龄因素，必须严格满足上述所有条件的情况下才能选择密切观察的策略。

癌症最常见的三种转移途径（也就是经常有人说的“扩散”渠道）：淋巴结转移、血行转移和种植转移。 甲状腺微小乳头状癌（PTMC），是指肿瘤最大直径≤1.0cm的甲状腺乳头状癌。根据2014年世界卫生组织公布的全球癌症报告，甲状腺癌新发病例中＞50%为PTMC。 那么仅仅不到1.0cm的癌症病灶也会发生转移吗？答案是会的！！！ 而颈部淋巴结转移是PTMC患者局部复发的危险因素，影响PTMC颈部淋巴结转移的因素较多，主要包括：原发肿瘤病灶在甲状腺内的位置、是否有包膜外侵、肿瘤直径、患者年龄等因素。 文献报道部分PTMC患者诊断时即存在颈部淋巴结转移，还有相当一部分存在隐匿性颈淋巴结转移，而中央区淋巴结（也就是气管前、气管旁、喉前的淋巴结）是PTMC最常见的转移部位，转移概率文献报道在30%甚至到70%不等。 专家共识认为：建议应该结合术前及术中的危险评估，在有技术保障的情况下，切除原发病灶的同时进行预防性的中央区淋巴结清扫，要求手术医师熟练掌握喉返神经以及甲状旁腺的显露及保留技巧，这是减少中央区淋巴结清扫术后并发症的关键。 颈侧区淋巴结一般不建议做预防性清扫，什么叫颈侧区淋巴结呢？通俗一点讲就是颈部胸锁乳突肌深面大血管旁的淋巴结。 只有当手术前，B超、CT、细针穿刺（FNAB）或别的诊断工具证实已经有颈侧区淋巴结转移的患者，才必须做颈侧区的淋巴结清扫，否则无故扩大手术范围，造成患者不必要的术后并发症，所以一定要慎重。 而如果术中冰冻活检发现中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数≥3枚，或者癌灶位于甲状腺上极并且有甲状腺被膜侵犯的患者，发生这两种情况，也可以直接做颈侧区的淋巴结清扫。

甲状腺微小乳头状癌（PTMC），是指肿瘤最大直径≤1.0cm的甲状腺乳头状癌。根据2014年世界卫生组织公布的全球癌症报告，甲状腺癌新发病例中＞50%为PTMC。 前一期已经从医生角度讲过了PTMC全切还是半切的手术适应症，作为一个资深的甲状腺医生，必须了然于胸！然而，适应症是医生把控的事情，而患者并不完全清楚医生为什么会这样做，不清楚医生为什么会设计这样的手术方案！ 所以，从患者角度出发，在手术前会非常关心这个问题甚至会给医生建议：“医生，我想做全切！医生，我想做半切！” 答：你必须做全切！ 问：医生，为什么不能只切除我的肿瘤，保留我其他的正常腺体？ 答：你只需要做半切！ 问：医生，为什么只给我切一半？那另外一半又发生癌变了怎么办？我要全切！ 好吧，怎么切不是随便谁说了算，手术是有适应症的，应该医生严格把控！ 但要取得知情同意，那需要给患者讲的通俗易懂！ 全切有什么好？ 半切又有什么好？ 其实，对于PTMC的患者，临床上多采用“一侧腺叶+峡叶”切除的手术方式（半切），不宜强调全甲状腺切除（全切），原因如下： ①大多数 PTMC 为早期病变，全切可能会对许多患者造成不必要的过度治疗； ②对于复发危险度属于低危的患者，保留另外一侧正常的甲状腺腺叶，也就保留了一些正常的甲状腺功能（虽然能用优甲乐替代激素治疗，但毕竟“原装”的还是最好嘛）； ③降低喉返神经损伤的发生率； ④降低甲状旁腺功能低下——低钙血症导致的四肢麻木、甚至抽搐的发生率。 所以，建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊，同时一定程度上结合部分患者的意愿，细化外科处理原则，制定个体化治疗方案。只需要半切那就不要全切了！ 而甲状腺全切术有哪些优点呢？ ①可以最大限度地保证原发灶切除的彻底性； ②有利于术后放射性碘（131I）治疗； ③有利于术后检测肿瘤的复发和转移； ④可以切除隐匿病灶。 但是这种术式对医生的专业素养要求较高，一定要找专业的头颈外科医生来做！ 所以，这就解答了患者的困惑，甲状腺癌虽然预后良好，但是全切还是半切也不是随意决定的，手术适应症一定要严格把控，才能给患者带来最大获益。

头颈部的恶性肿瘤总是以手术为首选的治疗方案，但是因为肿瘤部位的特殊性，颈部难免会留下难看的、令人沮丧的手术疤痕。随着手术技术的提升，切口合理科学的选择，美容缝合技术的不断提高，许多患者术后都可以获得令人满意的愈合恢复效果。下面就是几个经典案例。

甲状腺癌分为四种病理类型，其中90%以上属于甲状腺乳头状癌，它是一种分化型的甲状腺癌，恶性程度并不高，因此很多人一提到甲状腺癌，都会觉得是一种“幸福癌”，甚至有人会认为这都不算癌症，不管怎么样，都不会影响生命，但事实真的如此吗？实际上，这只是一部分人的盲目乐观。国外甲状腺癌整体的5年生存率可以达到95%左右，但国内仅仅只能达到85%左右。所以，冰冷的数据告诉大家，甲状腺癌，也能致死！为什么会出现这样的生存率差距，而如何才能达到最好的治疗效果，总结一下有以下几点。1、规范化的手术方案手术是甲状腺癌首选的治疗方案，可以做甲状腺癌手术的医生很多，包括普外科、头颈外科、甲乳外科、耳鼻喉科等等，但真正能采用规范手术方案的并不多。很多人认为甲状腺癌预后良好，因此，多切一点，少切一点，清不清扫淋巴结都无所谓，这种观念应该坚决摒弃。例如应该进行“一侧腺叶+峡部”切除的，仅仅切除了“包块（结节）”，这是一种典型的“挖土豆”不规范的做法；或者应该进行“甲状腺全部切除”的，因为术者技术能力未达标，而仅仅进行了“一侧腺叶”的切除；应该进行VI区淋巴结清扫的，没有清扫；或者侧颈区淋巴结清扫的范围不够、不彻底，以上这些情况均可能导致短期内的肿瘤复发或转移。因此，外科医生一定要有爱心、责任心，对自己的技术要有自知之明，明知可为而不为，明知不可为而为之，都是极端错误的做法。2、及时利用甲状腺癌的大杀器：碘131治疗一部分患者甚至医生认为，只要甲状腺癌做了手术切除以后，就可以高枕无忧了，对于碘131治疗不屑一顾，或者是告知患者应该做碘131治疗，但是前期准备没有做充分，就让患者直接进行碘131治疗，都是不负责任的做法。对于危险度分层中、高危的甲状腺癌患者，都是需要进行碘131治疗的，同时在碘131治疗前，需要进行甲状腺全部切除，并进行规范的淋巴结清扫，然后才能进行碘131治疗，而部分医生仅仅切了一半甲状腺就让患者去做碘131治疗，既达不到治疗效果，也让患者白白经受辐射的副作用，同时还浪费了金钱，百害而无一利！3、按时随诊，调整甲状腺功能状态同样，前两步治疗后也不能掉以轻心，还需要口服优甲乐进行TSH的抑制治疗，确定随访时间，找专业的医生根据甲状腺功能及时调整药量，确保TSH在合适的范围内。综上所述，甲状腺癌也是癌症，尽管90%以上预后良好，但是不恰当的诊治仍会致命。因此，对待它的态度既不要恐慌也不能轻视，想要达到最好的治疗效果，找到正规的医疗机构，有责任有能力的专业医生至关重要。

甲状腺术后，部分患者需要服用碘131治疗，那么在治疗前需要做哪些准备？治疗后又有哪些注意事项呢？这些问题是患者经常关注的问题，下面我就来简单介绍一下。首选，做碘131治疗的患者，需要提前6-7周低碘饮食（详细方案请查看《甲状腺术后，碘131治疗前如何做到低碘饮食》），同时需要停用优甲乐（左甲状腺素钠片）3周，复查甲状腺功能，待TSH（促甲状腺激素）升高到30U以上，才可以预约碘131。第二、服药当天建议空腹，因药物可能导致恶心、呕吐等胃肠道反应，因此服药后2小时内也暂时不要进食。可以口含酸食，如酸梅子，吃维生素C、口香糖、山楂片，促使唾液分泌，预防或减轻辐射对唾液腺的损伤。服药2小时后，如没有特殊不适，可以多饮水，加快代谢。第三、因唾液、汗液、尿液中含有碘131，因此要戴口罩，不要随地吐痰，大小便后，至少冲水两次，减少便池内的辐射污染。少吃带核的水果或带骨头食物，如排骨、鱼，减少对环境的污染。第四、主动避让老年人、儿童、孕妇等人群，避免射线危害。最好住单间或单人床，单独使用生活及个人卫生用品，如被褥碗筷，并单独清洗和存放。家属与患者不要亲密接触，保持1.5-2米距离，一次接触时间不要超过半小时。第五、部分患者服药后可能出现腮腺、颌下腺区的肿胀、疼痛，颈前区的水肿、疼痛，心率增快、呼吸不适等症状，可以口服醋酸泼尼松，必要时到医院或就近诊所静脉推注地塞米松，症状可迅速缓解。上述症状一般3-5天达高峰，1周后即可自行缓解。第六、服药后3天即可根据医嘱口服优甲乐（左甲状腺素钠片），1个月内继续低碘饮食，并注意卫生防护。1月后可以正常和人群接触。第七、育龄妇女半年至1年内采取避孕措施，男性半年内禁生育。

2017第二个工作日，雾霾橙色预警。继续昨天的工作模式，在手术室度过。昨天的手术是一个甲状腺双叶乳头状癌，做了全甲状腺切除＋双侧中央区淋巴结清扫。今天的冰冻结果还没有出来。切口依然选择颈前小切口。500多例的实践下来，感觉越来越喜欢这个切口治疗甲状腺癌了。首先微创，内部空间分离面小，创伤明显减少。第二、肿瘤切除彻底性好，淋巴结清扫没有盲区，在腔镜的放大视野下，肿瘤切除的彻底性远远高于其他入路的内镜手术及肉眼直视下的开放手术。第三、相对美容，颈部只留有2-3cm的小伤口，只有传统手术伤口的1/3大小。这样的手术方式随着甲状腺外科医生技术的不断提高，在不久的将来必将成为治疗甲状腺癌（颈外侧区无淋巴结转移）的首选。

“医生，我的声音怎么哑了？” 很遗憾，凡事没绝对！手术不可能完全不发生一点并发症，部分甲状腺肿瘤患者术后会出现声音嘶哑，这是手术中喉返神经损伤所致。 什么是喉返神经？ 喉返神经是喉部的主要运动神经，最主要的功能就是支配声带的运动（打开、闭合、调节声带的张力），喉返神经同甲状腺关系密切，有左、右两支，分别走形于甲状腺左、右叶背后内侧的气管食管沟之中，左边支配左侧声带，右边支配右侧声带。单侧喉返神经损伤可导致同侧声带麻痹：声嘶嘶哑、发音费力，而双侧喉返神经损伤可能导致患者呼吸困难甚至窒息。 甲状腺手术中最重要的一环就是解剖保护好喉返神经，再切除肿瘤。 喉返神经的损伤概率，其中暂时性的损伤率约为5%~6%，永久性的损伤率约为0.2% ~2.3%。 手术中造成喉返神经损伤的是多因素的，一些技术因素包括局部解剖不熟悉、经验不足等，客观因素可能是解剖变异、出血后盲目钳夹血管、操作不温柔、能量器械的热传导、二次手术局部组织粘连等等，这些均可能导致术中损伤喉返神经而术后患者出现声音嘶哑。 虽然损伤是小概率事件，任何医生主观上也不愿意损伤一根神经，任何一个患者也不想自己就是小概率里面的那个人。但是如果已经发生了，怎么办？ 1、如果已经切断：吻合！简单的讲就是把断了的电线两端接起来，但是这是一个精细化的活儿，神经吻合的难度要比血管吻合难度大的多，这里不赘述。 2、如果神经的连续性还存在，但是预估已经发生了损伤，可以应用激素局部喷洒浸泡，减轻神经组织水肿。 以上是医生术中的对策。 术后： 1、48 h内大剂量应用激素（20 ~ 60 mg）冲击治疗，可以的有效降低神经水肿，缩短神经恢复时间。 2、静滴或口服营养神经的药物：如甲钴胺等。 3、发音训练：是为了使患者建立或重新建立与发声有关的所有器官之间的生理平衡！通过对嗓音的音调&音强&音色&发声呼吸方法以及对共鸣&构音器官位置的调节！达到促进嗓音康复的作用。 有文献报道，暂时性喉返神经损伤患者中位恢复时间约为术后8周，所以，如果术后出现了声音嘶哑，先不要着急，治疗后再看。

“医生，手术会不会失败？” “医生，手术成功吗？” 临床工作中，经常会遇到患者问及这样的问题。 可能是因为，电视剧里经常这样演...... 但是，确实隔行如隔山，对于有些外科手术，是存在成功或者失败的问题。但是对于甲状腺手术，一般情况下，不存在成功或者失败的选项，因为，可以说95%朝上都能成功（切除肿瘤）。所以，应该换个问法：“医生，喉返神经保全了吗？” 什么是喉返神经？ 喉返神经是喉部的主要运动神经，支配除环甲肌以外的喉内肌肉，最主要的功能就是支配声带的运动（打开、闭合、调节声带的张力），喉返神经有左、右之分，左边支配左侧声带，右边支配右边声带。单侧喉返神经损伤可导致同侧声带麻痹：声嘶嘶哑、发音费力，而双侧喉返神经损伤可能导致患者呼吸困难甚至窒息。 从解剖图片可以看出，喉返神经就在甲状腺的内后方，气管食管沟中，跟甲状腺有密切的关系。但是，解剖图归解剖图，不是说光凭想象把甲状腺一掀翻起来，喉返神经就乖乖的显露在你眼前了。它的旁边还有很多微小到中等大小的血管、脂肪和淋巴组织，在解剖的过程中可能撕裂血管，局部出血影响视野，而盲目的钳夹止血可能夹到神经而损伤。体型偏胖的人局部脂肪堆积较多较厚，也会导致寻找显露神经困难。 国内外大部分学者的研究认为，在手术中显露喉返神经可以大大降低喉返神经损伤的概率，什么叫显露喉返神经呢，就是你需要寻找并看到它。虽然不找到它也行，直接切除腺体，但是这样盲目的操作会大大增加神经损伤的概率。 因此，在甲状腺手术中，解剖显露保护好喉返神经是外科医生最需要注意的环节。可以说，单纯的甲状腺切除术，把喉返神经保全，手术已经成功了1/3（另2/3后面再讲）。专业的头颈外科医生在手术时应该对局部解剖了然于胸，仔细寻找到喉返神经，细致小心的解剖分离保护好它，再切除腺体和肿瘤。不管是甲状腺左叶还是右叶的切除，或者是甲状腺全部切除，都是一样。一旦损伤，可能造成患者手术后的声音嘶哑、发音费力（并不是哑巴不能发声了）。这种损伤分为暂时性的损伤和永久性的损伤，前者是在手术的解剖过程中对神经产生了骚扰（如牵拉、钳夹、热传导等等），一般是可逆性的损伤，手术后出现声音嘶哑的症状，但是恢复一段时间，口服一些营养神经的药物即可恢复。而后者是一种不可逆的损伤（如切断等），即便再将断端吻合也无法恢复，手术后持续声音嘶哑、发音费力，一般这种情况过几个月机体会适应并产生代偿机制，但是声音无法完全恢复到术前状态，对患者的生活质量造成一定的损害。 总体来讲，甲状腺术后单侧喉返神经损伤的概率＜5%，双侧喉返神经损伤的概率＜1%。所以，对于绝大多数人来说，损伤的概率是很小。而有些患者术后出现暂时性的声音嘶哑会异常担心：“是不是我的声音不会恢复了”？其实文献统计，甲状腺术后暂时性的喉返神经损伤率为5%~6%，永久性损伤率为0.2% ~2.3%，所以部分患者经过一定时间的恢复和营养神经治疗，是会好转的，不用太过担心。但是再次手术的患者，喉返神经损伤的概率可以达到15%-35%。所以，一定要找有经验的头颈科医生进行甲状腺手术，否则要么是解剖功夫不熟练可能损伤神经，要么肿瘤切除不干净需要二次手术，这些都会大大增加神经损伤的发生率。

喉返神经解剖保护是甲状腺手术中非常重要的一个问题，甲状腺形如“蝴蝶”一样位于颈部甲状软骨的下方，它的后方是气管，气管的后方是食管，喉返神经就在两侧气管食管沟中走形。 喉返神经是喉部的主要运动神经，支配除环甲肌以外的喉内肌肉，最主要的功能就是支配声带的运动（打开、闭合、调节声带的张力），喉返神经有左、右之分，左边支配左侧声带，右边支配右边声带。单侧喉返神经损伤可导致同侧声带麻痹：声嘶嘶哑、发音费力，而双侧喉返神经损伤可能导致患者呼吸困难甚至窒息。 有经验的头颈外科医生在切除甲状腺之前，会解剖显露并保护好喉返神经，再将腺体及肿瘤切除。但是有时寻找发现它还是有一定的难度的。随着现代科技的发展，越来越多的先进设备应用于临床当中。在甲状腺手术中，我们可以用到一个仪器——神经监护仪。 神经监护仪是在术中声带部位的导管上安装监测电极，对可疑的组织及出现神经的怀疑区域进行微电流刺激，当刺激靠近喉返神经时，机器发出“嘟嘟嘟”的报警声，医生根据提示，探查出神经的位置及走形方向，并可判断神经功能是否完整。 它有几个方面的用处： 第一：快速准确的探测喉返神经的具体位置。虽然甲状腺手术的解剖区域不大，喉返神经一般也有固定的解剖走形，但是十条神经中总会有那么一两个深藏在周围的脂肪、纤维结缔组织中，跟你玩“躲猫猫”，神经监测仪可以加快神经的定位，提高识别率，减少手术难度和手术时间。 第二：证实喉返神经。其实在手术中，神经、血管、淋巴管，不是一眼看穿的，这不但要将局部解剖结构牢记于心，还需要一定经验的积累，有时候神经跟周围的血管或者纤维组织很相像，在发现它之后，应用神经探头对它进一步进行验证，确认无误后，就可以切断/切除周围无用的其他组织，进行下一步的解剖操作。 第三：解剖骚扰后再次确认它的连续性和活力。外科医生在发现并确认神经后，需要对它进一步进行解剖，解剖的过程中可能骚扰它（钳夹、牵拉、热传导等）导致损伤，神经是人体最脆弱的组织，修复能力很弱，因此遭受轻微的损伤都可能导致它的活力丧失无法传导电冲动，而肉眼下神经的完整性可能良好。所以一般在切除肿瘤后，我们还可以用神经监测仪再次确认神经是否还有传导能力。 第四：二次手术中的应用。这一点能明显显现出这一仪器的优势。部分患者在初诊时因为未能到正规的医疗机构进行手术，导致肿瘤残余，或者是部分患者肿瘤复发，再次手术时局部解剖变化、术区粘连、结构不清，寻找神经会变得异常困难。这时应用神经监护仪探测到神经的大概位置后，再进行解剖，避免无目的的乱找，并减少盲目解剖带来的神经损伤。 第五：高端的设备可以给患者和家属带来心理上的安全感。 其实，喉返神经的解剖保护是一个有经验的头颈外科医生的基本功，但是有了这样的利器应用于临床，更可以起到事半功倍的作用。弊端是几千元的使用费用（自费）并非所有人都能接受。所以患者可以根据自己的经济情况跟主管医生沟通后酌情使用。当然，对于肿瘤较大、二次手术、对音质音调有特殊需求的患者，还是强烈推荐使用的。