王海峰医生的科普号

带状疱疹是冬春季节流行的一种病毒感染性皮肤病，并伴有疼痛，患者年龄愈大，后遗神经痛的发生率愈高。带状疱疹神经痛让很多患者感到痛不欲生，也让很多医生束手无策。带状疱疹后遗神经痛患者，大都属于难治性顽固性疼痛。带状疱疹患者最严重的并发症就是后遗神经痛，早期进行疼痛干预是降低后遗痛发生率的最佳途径。通过口服镇痛药物、神经阻滞、神经毁损、神经调控（脉冲射频、脊髓电刺激）等各种综合手段为带状疱疹后遗神经痛患者缓解疼痛。最近，我们采用脊髓电刺激（SCS）技术为一些顽固性带状疱疹疼痛患者解除了痛苦。一旦被确诊为带状疱疹，就要接受医生的规范治疗，合理进行抗病毒、止痛治疗，及早规范治疗，是降低带状疱疹后遗神经痛发生的关键。“在门诊发现，很多病人和家属甚至包括一些医生，对疼痛干预的重视程度不够，结果造成了后遗神经痛的发生。如果疼痛缓解不佳，就要及时到疼痛科来治疗。早期通过口服镇痛药物、神经阻滞、神经调控等方法，可有效控制疼痛。关于脊髓电刺激疗法就是通过微创手术将电极针对性地植入到疼痛对应的神经部位，通过微弱的脉冲电流刺激脊髓神经产生异样感，阻断痛觉神经刺激的传导，这样既不会因为电流刺激伤害到神经组织，也不会有触电的感觉，患者可能会感觉到微弱脉冲而导致的轻微酥麻感觉。脊髓电刺激疗法通过经皮穿刺植入，创伤小，作用时间长，短时程刺激7-14天，不会破坏神经结构，为病人后续接受其他新疗法保留了机会，是一种“绿色疗法”。脊髓电刺激技术发展至今已超过40年，是截至目前国际医学界针对顽固性神经痛的终极疗法之一。

如果你有过颈椎问题说到颈曲变直或颈椎反弓你一定不会陌生「我为什么总是落枕？」「我的脖子经常隐隐作痛」「我平时经常感觉到手麻脚麻」想想你平时是否有这些问题？再让我们看看当代群众的现状有没有发现，颈椎问题真的越来越年轻化了！颈椎不舒服去看医生，医生让你拍了一个X光片，报告结果当中其中有一项就是“颈椎曲度变直”。那我该怎么办呢？“多仰头，多游泳！”匆匆忙忙，于是你结束了一大早排长队挂号就医的过程，然而却还在担心自己的颈椎疼痛和手脚发麻，应该咋办？今天我在这篇文章里就来跟大家聊一聊颈椎曲度变直的事情如果你还没有出现症状，这篇文章你也应该看一看，把颈椎病扼杀在摇篮里；如果你已经出现了颈椎的不舒服，这篇文章你更需要好好看一看！如果颈椎生理曲度变直了，那么除了骨头移位之外，还有肌肉、筋膜等软组织的变化，从而改变周围血管、淋巴管和神经的运行通道。它们的作用是相互影响的，如果置之不理，那么情况会越来越糟糕。在短期之内，颈椎生理曲度变直不会有任何症状。有些人一段时间后会出现脖子的疼痛，手的麻胀，甚至头晕等一些不舒服。在这种情况下长期不去管它，就容易越来越严重，最后甚至形成反弓。正常颈椎生理弯曲度：颈椎的正常生理屈度测量颈椎生理曲度的方法为沿齿状突后上缘开始向下，连每一椎体后缘成一弧线，再由齿状突后上缘至第七颈椎椎体后下缘作一直线，弧线的最高点至直线的最大距离为颈椎生理曲度的数值。正常范围大约在12（±5）mm范围内。颈椎生理弯曲的变直：颈椎生理曲度的存在，能增加颈椎的弹性，减轻和缓冲重力的震荡，防止对脊髓和大脑的损伤。由于长期坐姿、睡姿不良和椎间盘髓核脱水退变时，颈椎的前凸可逐渐消失，甚至可变直或呈反张弯曲，即向后凸，成为颈椎病X线上较为重要的诊断依据之一。

颈源性头痛是指由于颈椎的一些慢性退变导致的颈枕部，颞部，额部等部位的慢性疼痛，有的为针刺刀割样疼痛，也有的表现为酸胀不适，部分患者还伴随头晕、看东西模糊等症状。颈源性头痛的特点主要有：枕部开始的放射性疼痛疼痛可因颈椎活动而加重长期低头后头痛会加重睡眠不足时头痛加重女性常有月经期间加重 需要说明的是，颈源性头痛患者并不一定会出现所有以上特点，所以要判断是否为颈源性头痛还是需要找疼痛科医生来明确。 部分颈源性头痛患者在疾病早期可通过口服药物（如布洛芬等）来控制，随着病程延长，神经炎症加重，可能就需要疼痛科的微创介入手术来解除疼痛。 支配头部感觉的主要有以下几对神经，枕大神经，枕小神经，第三枕神经。我们怎么来准确寻找这些神经呢，我们以枕大神经为例，它的走形过程中与头下斜肌关系密切，所以我们通过超声找寻到该肌肉后就可以在其表面寻找到枕大神经，然后对该神经做调控或毁损就可以达到治疗头痛的目的。

在医学上，疼痛是最常见的症状之一 ，疼痛的位置也常指示病灶所在，而疼痛的性质间接说明病理过程的类型。当你出现疼痛的时候，你的身体就在提醒你，该尽快去找医生了。如果你要去看疼痛科，那么请一定要对医生说明这几个问题。 　　1、你最痛的地方在哪里？这个最痛的点，很可能就是原发病灶所在了。 　　2、你疼痛的时间如何？这个时间包括疼痛每次发作的时间点、持续时间，以及疼痛症状从最初出现到现在一共持续了多久等等，包含了患病时间与疼痛发作规律在内。 　　3、你的疼痛有多强烈？医生有时候会给你一个标准，从1分-10分，让你给你的疼痛评个分，这可以有助于医生评估你的疼痛强度。疼痛是否影响睡眠也是一个很重要的信息. 　　4、你的疼痛是什么性质的？是尖锐的疼痛还是闷闷的钝痛？如果是针刺、火烤、电击、刀割样痛，那么这种疼痛很可能是一个神经病理性疼痛；如果是闷闷的钝痛，很多与内脏疾病有关。 　　5、你用了什么手段来止痛吗？如果你服用了什么药物，请告诉医生，并告诉医生服药后效果如何，这有助于医生的进一步判断。 文章仅供参考，不作为临床依据，如有不当之处，请联系我们删除！

什么是星状神经节阻滞？星状神经节是人体交感神经链中非常重要的组成部分，负责调节头面部及上半身的内环境稳态，如毛细血管收缩舒张、各个腺体的分泌等。位于颈部第7椎体横突表面，成对分布，左右各一。当炎症等刺激星状神经节后，会使的交感兴奋，表现为易怒、失眠、皮肤发凉、出冷汗等，而星状神经节阻滞就是通过将消炎镇痛药物注射于星状神经节周围，降低其兴奋性，促进机体重新恢复到正常状态。星状神经节阻滞适应症?1、全身性疾病：植物神经功能紊乱和内分泌失调及免疫功能低下引起的病症，神经衰弱、顽固性失眠多梦、头痛眩晕、心烦易怒、多汗症、肢冷症、干燥症，顽固性痤疮、神经性皮炎、皮肤瘙痒、慢性疲劳综合症、亚健康状态等。2、头面部疾患：头痛（偏头痛、血管性头痛、紧张性头痛），脂溢性皮炎、脱发症，面神经麻痹{面瘫}，突发性难听耳聋耳鸣，良性发作性眩晕等。星状神经节阻滞需要多长时间？注射过程仅需数分钟。注射药液都有什么?消炎镇痛药液主要由局麻药和非常少量的糖皮质激素组成，没有其他复杂成分。星状神经节阻滞疼吗?为减轻患者注射过程中的不适，我们采用非常细的穿刺针进行治疗，直径仅为0.5mm，而我们平常肌肉注射用的针是它的好几倍。穿刺针通过皮肤和皮下组织到达横突表面，整个过程患者疼痛感非常轻。星状神经节阻滞后会有什么感受?注射后几分钟，患者会感受到同侧头面部及上肢温度升高，原先这些区域到疼痛等不适会减轻，有时还会出现轻微的咽部不适或声音嘶哑，是药物在局部扩散所致，无需特殊处理，很多患者在注射后会出现Horner征，即同侧眼球发红、上眼睑发沉等现象，这些都是交感神经受到抑制的表现，提示药液已扩散至星状神经节。星状神经节阻滞后有哪些注意事项?星状神经节阻滞对生活工作几乎没有任何影响，1－2小时以后就可恢复正常工作、生活，唯一需要注意的就是避免穿刺针眼感染，建议48小时内不接触水。药物作用能持续多久?药物会在数小时内完全吸收，但抑制交感神经兴奋性的作用可持续更长时间，而且随着治疗次数的增加，效果会越来越好。需要接受多少次注射治疗？如果首次注射后有效果，多建议患者接受一个疗程10次注射治疗，每天一次。哪些人不适合进行星状神经节阻滞?对局麻药过敏者、口服抗凝药物者、穿刺部位附近有感染表现（红、肿、发热等）、血糖高、心脏疾病等。

痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，属代谢性风湿病。中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了《痛风诊疗规范》，关于痛风的药物治疗，规范主要涉及以下内容。1. 降尿酸治疗的指征痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄<40岁、血尿酸>480 μmol/L、有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害［估算肾小球滤过率（eGFR）<90 ml/min］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。2. 降尿酸治疗的时机因血尿酸波动可导致痛风急性发作，大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。3. 降尿酸治疗的目标和疗程痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸<360 μmol/L，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸<300 μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸<360 μmol/L，并长期维持。因人体中正常范围的尿酸有其重要的生理功能，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此建议，降尿酸治疗时血尿酸不低于180 μmol/L。4. 降尿酸治疗（1）别嘌醇：作为一线治疗选择。成人初始剂量50~100 mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~100 mg，最大剂量600 mg/d，分3次服用。肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5 mg/eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能。eGFR 15~45 ml/min者推荐剂量为50~100 mg/d；eGFR<15 ml/min者禁用。由于HLAB*5801基因阳性是应用别嘌醇发生不良反应的危险因素，建议如条件允许治疗前进行HLAB*5801基因检测。（2）非布司他：初始剂量20~40 mg/d，每4周左右评估血尿酸，不达标者可逐渐递增加量，最大剂量80 mg/d。轻中度肾功能不全（eGFR≥30 ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR<30 ml/min）者慎用。对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管血栓事件的发生。（3）苯溴马隆：成人起始剂量25~50 mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75 mg/d~100 mg/d。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR20~60 ml/min者推荐剂量不超过50 mg/d；eGFR<20 ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。使用促尿酸排泄药物期间，应多饮水以增加尿量，以免尿酸盐浓度过高在尿液中生成尿酸结晶。（4）其他降尿酸药物：包括尿酸酶【拉布立酶（rasburicase）、普瑞凯希（pegloticase）】以及新型降尿酸药物RDEA594（lesinurad），但上述药物均未在国内上市。5. 急性期治疗急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24 h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时，国外也有应用白细胞介素1（IL1）受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。目前无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。（1）秋水仙碱：建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1 mg，此后0.5 mg、2次/d。最宜在痛风急性发作12 h内开始用药，超过36 h疗效明显下降。eGFR 30~60 ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5 mg/d；eGFR 15~30 ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5 mg/2d；eGFR<15 ml/min或透析患者禁用。该药可能造成胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。（2）非甾体抗炎药：痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX2抑制剂。非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。此外，非甾体抗炎药也可出现肾损害，注意监测肾功能；肾功能异常的患者应充分水化，并监测肾功能，eGFR<30 ml/min且未行透析的患者不宜使用。特异性COX2抑制剂还可能增加心血管事件发生的风险，高风险人群应用须谨慎。常用非甾体抗炎药见表3。（3）糖皮质激素：主要用于急性痛风发作伴有全身症状，或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌，或肾功能不全的患者。一般推荐泼尼松0.5 mgkg-1d-1连续用药5~10 d停药，或用药2~5 d后逐渐减量，总疗程7~10 d，不宜长期使用。若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德，但需排除关节感染，并避免短期内反复注射。应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应。6. 物降尿酸治疗期间预防痛风急性发作降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状，可给予预防治疗。在初始降尿酸治疗的3~6 个月，口服小剂量秋水仙碱0.5 mg，1~2次/d。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时，考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松（5~10 mg/d）预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。以上内容摘自：徐东,朱小霞,曾学军,等.痛风诊疗规范[J].中华内科杂志,2020,59(06):421-426.

对于很多中、老年人来说，「膝盖不好」给他们带来的痛苦，大大降低了他们的生活质量，影响了内心的幸福感。如今，随着医学科普和各种广告宣传，往膝盖里打「玻璃酸钠」针，开始被越来越多的骨关节炎患者所熟知。不管是门诊，还是在网上，经常会被很多膝盖不好的患者或家属问到下面的问题：大夫，那个玻璃酸钠到底有没有用？我这膝盖能不能打？大夫，往膝盖里打玻璃酸钠，有什么副作用么？大夫，打玻璃酸钠的话，一个疗程一般打几次？一年打几个疗程？......玻璃酸钠，到底是个什么鬼？「玻璃酸钠」，本质上是一种高分子量的多糖。其广泛分布于人和动物各个组织器官中，最常见的就是：眼睛的玻璃体，以及关节里的滑液、滑膜、软骨等。整形打的那个所谓「玻尿酸」，本质上其实也是「玻璃酸钠」。我们身体里的「玻璃酸钠」主要有两部分组成，即：内源性（即人体自身分泌的）和外源性（即外来补充的）。当内源性「玻璃酸钠」的产生和代谢异常，导致组织器官的障碍，出现不舒服症状时，就可通过补充外源性「玻璃酸钠」达到治疗效果。玻璃酸钠有什么作用和副作用？作用：（1）机械润滑和缓冲作用：玻璃酸钠不仅能在正常行走时，发挥润滑功能，减少组织间的摩擦 ；还能在关节处于高撞击频率或负重时，由黏性转换为弹性，缓冲应力对关节的撞击，从而保护关节[1-3]。（2）可以保护软骨细胞[4,5]、软骨下骨[6,7]以及半月板[8] 。（3）有抗炎[9]和镇痛[10-12]效果。副作用：虽然玻璃酸钠的总体生物安全性很好，但毕竟是药物，而且还是往关节里注射，所以少数可能出现一定的不良反应。常见有三类：（1）注射局部及关节腔反应：发生率为 1% ～ 15%。一般表现为注射局部轻-中度疼痛、肿胀或关节内少量积液，一般多能耐受，无需特殊治疗。（2）过敏反应：很少见，主要表现为荨麻疹、恶心、呕吐、发热、水肿（颜面、眼睑等）、颜面发红等，偶见过敏性休克。如发现过敏反应，立即停药，并作相应抗过敏处理。（3）关节感染：极少见，但较为严重。哪些人能打？哪些人不能打？能打的：（1）大关节（比如膝盖、大胯、肩膀等）有骨性关节炎，而且关节炎不在急性肿胀期：相比之下，轻度和中度的骨性关节炎患者，注射玻璃酸钠效果更好。（2）因为各种原因，无法使用非甾体类抗炎药等镇痛药，或用了也没效果的患者。（3）各种原因无法手术换关节，或者希望往后延缓手术时机的严重骨关节炎患者。（4）部分关节炎在关节镜清理术后，或关节镜半月板修复术后，用于缓解术后关节疼痛、改善关节功能。（5）部分冻结肩、肩峰下撞击综合征、肩袖部分损伤等疾病及关节镜术后，距骨骨软骨损伤术后等，可以尝试使用，以缓解疼痛，改善关节功能。不能打的：（1）局部或者全身有活动性感染的人。比如关节内感染，关节局部皮肤感染等。（2）凝血功能有异常的。（3）对禽类和蛋类过敏患者应慎用。（4）诊断时，没有办法排除其他疾病引起的关节明显肿胀和积液的患者一疗程打几针？一年打几个疗程？图片来源：《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识（2017 年修订版）》上图为目前国内市场常见的玻璃酸钠产品概况，里面有具体的注射次数，具体如下：一个疗程打几针？一般情况下，每个关节每次注射剂量为 1 支单位，每周注射 1 次。根据药物不同，3-5 周为 1 个疗程，也就是一个疗程打 3-5 针，具体药物不同，注射次数不同（具体参考上图）。一年可以打几个疗程？患者接受关节注射玻璃酸钠治疗，具体必须由医生根据病情进展而定。简单说，就是必须由主治医师根据具体情况评估后选择。一般情况下，如果病情确实需要继续注射玻璃酸钠，一般可在一个疗程结束后，间隔 6-12 个月后，重复治疗[13]。

程女士，中年女性，文职人员，长期从事久坐电脑前工作，日积月累留下了腰痛的毛病。刚开始还不在意，认为去做做按摩、针灸、拔管等理疗就可以痊愈。谁知连续半年不见好转。感觉到严重性，现起床、下腰穿鞋的日常动作都很困难，没办法到过几家医院先后检查了腰部的X线、CT、MRI都显示正常。现已经坐不能超过半小时，必须站起来活动一会才能减轻，没办法在某医院住院治疗半个月，仍不见好转，经闺蜜介绍来我们疼痛科，详细询问病史，仔细查看影像资料及查体发现患者双侧椎旁肌肉紧张，压痛，前驱后伸受限。根据症状及影像学检查我们初步诊断为椎旁竖脊肌肌筋膜炎。建议每周一次腰部冲击波治疗，每天热敷两次，坚持腰部锻炼。第二次复诊时疼痛缓解80%，第三次复诊疼痛基本消失，来时满脸笑容，高兴的对我说：“长期折磨我的腰痛，经过你们的治疗和指导我的锻炼，没有吃一粒药全好了。真的十分感谢你们，经过几天的考虑，我写了两句话送给你们，是我真心的感受。“具慧眼对症处理，解疼痛全身轻松””。 来让我们了解此病，腰背部肌筋膜炎是经常一个姿势坐着，缺少相应的活动，久坐电脑前、病毒感染、风湿症的肌肉变态反应或者是潮湿寒冷的环境等诱发，主要是腰部疼痛，常为隐痛、酸痛或跳痛。急性发作可谓牵扯样疼痛，患者畏惧体位的改变，慢性者起病隐渐，疼痛时轻时重，晨起痛重，活动减轻，劳累后加重。急性者发病迅速，有时伴有肌痉挛，活动受限，畏寒恶风，得温痛减，这种病人首先纠正不良生活习惯及工作习惯，可用冲击波治疗外加热敷，加强腰背部肌肉锻炼。 我科本着诊断不明确，不治疗、不开药；诊断明确后先行理疗，效果不佳时改用或合用药物治疗；其次为有创治疗，再次为手术治疗的先后治疗原则。取得较好效果。现有冲击波治疗、偏振光治疗、臭氧治疗三叉神经射频及球囊压迫、顽固性疼痛脊髓电刺激治疗及癌痛病人的port泵治疗等技术。可为广大疼痛患者解除疼痛，还病人健康无痛的生活。

三叉神经自主神经性头痛（trigeminal autonomic cephalalgia,TACs）是一类重要的原发性头痛。一般为三叉神经第一支与其同侧的颅内副交感神经受累所致，包括丛集性头痛（cluster headache,CH）、阵发性偏头痛、持续性偏头痛，伴有结膜充血和流泪的短暂神经痛样头痛发作（short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing,SUNCT）。其中CH是研究最为广泛的TAC。CH多为急性起病的严重单侧头痛，累及单侧眼眶、眶上和/或颞部，如无特殊治疗，单次发作可持续15～180min，且发作频率可从隔日1次到每日8次，发作常具有周期性。CH多有伴随症状，通常累及单侧，如结膜充血、鼻充血等，多为同侧副交感神经激活所致。本文结合近年文献，就CH的发病机制、诊断要点、鉴别诊断等展开综述，并在此基础上阐述CH的新治疗方法。1.流行病学Burish指出相对于偏头痛和紧张型头痛，CH的发病率较低，约为0.1%，男女比率约为2.5∶1或3.5∶1，CH患者可见于各年龄层次，但多集中在20～40岁。尽管男性患者和女性患者的临床表型相似，但两性发作的昼夜节律略有不同，男性日平均发作起始时间较女性要提早1h。在发作类型上，Lund等指出临床上女性多为慢性CH，男性多为发作性CH，且多伴有自主症状和体征。反复CH发作会造成患者工作能力低下，情绪低落，药物及住院费用加大等，对患者日常生活质量影响较大。Zidverc-Trajkovic等对家族性CH的研究发现其具有一定的遗传倾向，CH患者的一级亲属罹患同种疾病的风险约为正常人的10～50倍。Rozen近期研究发现吸烟为CH发病的危险因素之一，65%的CH患者为活跃的烟瘾者或曾有吸烟史。2.病理生理学发病机制CH的病理生理学机制复杂，目前对其发病机制仍未完全阐明，但业界普遍认为其是一种由中枢神经介导的慢性生物紊乱性头痛。从临床角度来看，对CH发病机制的进一步研究有助于理解其独特的临床特征，如其对三叉神经第一支的影响，对同侧颅神经的影响及其发作形式等。Gelfand和Goadsby进行随机对照临床试验，发现降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide,CGRP）是CH病理生理学过程中一种重要的信号分子，该蛋白同时也是偏头痛病理生理学的重要信号分子。Ashina等研究显示CH患者血浆CGRP升高，但CGRP如何介导头痛信号传播的具体机制仍不明了。CGRP单克隆抗体和拮抗剂是目前治疗CH、偏头痛等头痛发作期的潜在药物，已通过随机对照试验得到证实。CH发作时除累及三叉神经第一支（眼支）外，常影响同侧颅神经副交感纤维成分，尤其是第七对颅神经（面神经），Mjaset和Russell研究显示CH的这些伴随症状可能是通过下丘脑功能紊乱引起的中枢自主神经失调导致的，头痛发作期，由于三叉神经副交感纤维成分过度激活，会导致局部血管扩张、管周水肿等，造成颈动脉管狭窄并影响伴行的交感神经纤维。Barloese等研究显示在CH发作且伴有明显副交感神经症状时，刺激蝶腭神经节前纤维可观察到交感神经张力较高。男性CH患者血浆睾酮水平降低，且常伴有甲状腺激素释放激素（thyrotropin releasing hormone）减少，以上特征强烈提示下丘脑的参与。Lund等对CH患者的性别差异对比研究发现，虽然临床表型相似，但男性CH患者的日发作周期比女性提前1h，女性慢性CH多于男性慢性CH患者。另外，在CH患者当中常可观察到褪黑素的夜间活动高峰减弱、昼夜节律消失等，而褪黑素被认为是调节生理节律变化的主要生物标志物，内源性昼夜节律由下丘脑结构中的视交叉上核控制，其可通过与其他下丘脑核、松果体等间的广泛联系，调控褪黑素的产生分泌，故光源可通过视网膜-下丘脑通路成为CH发病机制中最强的触发因素。此外，神经通路上的炎症反应或也参加CH发病过程，Buture等曾提出海绵窦慢性炎症理论，认为海绵窦作为唯一可联系三叉神经和交感神经血供的解剖位置，提示CH发病机制中可能存在潜在的脑血管事件。随着神经影像学技术的发展，越来越多的证据支持下丘脑在CH发病机制中不可或缺。如磁共振成像检查常可发现CH患者下丘脑后部异常或发育不全，正电子发射计算机断层显像检查发现CH患者发作期同侧下丘脑后部灰质激活。May等一项基于体素的磁共振成像对照研究发现，与健康对照组比较，CH患者下丘脑后下部灰质区域体积密度和体积均增加。Qiu等功能磁共振成像的研究也发现CH患者有明显的同侧下丘脑激活现象。另外，CH患者前扣带回皮质、后扣带回皮质、前额皮质、岛叶皮质以及其他参与疼痛处理和调节的大脑区域也发生了变化，而这些受累的脑区可能与CH的疼痛处理和调节有关。3.诊断要点CH的诊断是基于仔细的病史问诊及神经科查体之上的。CH患者常有典型的病史，如病灶范围为重度或极重度单侧眶、眶上和/或颞部疼痛。另外，其头痛持续时间、同侧伴随症状、发作周期等均有明显的临床特征。Gelfand和Goadsby指出发作期可持续数周至数月，缓解期可持续数月至数年，但约10%的慢性CH患者无明显缓解期。】几乎所有的CH发作均为单侧性，疼痛区域集中于眼后方及上颌骨区，可蔓延至同侧其他头颈部区域。患者描述的CH头痛多为“此生经历过的最糟糕的头痛发作”，性质多为烧灼感、尖锐刺痛感或脉痛感等。CH发作时，患者通常不能平卧，常来回踱步、坐立不安等。CH发作可由酒精、组胺、硝酸甘油制剂、香水、油漆等诱发，也可自发产生，约半数CH患者在少量饮酒（尤其是红酒）后1小时内可出现CH发作。另外，硝酸甘油、剧烈运动、恐高、强烈刺激性味道等均有可能导致CH发作。尽管CH中诊断标准内对于其持续时间的描述多为“如不治疗可持续15～180min”，但仍有少数患者可持续180min以上。CH发作常呈“突发突止”模式，且常在夜间发作，多伴有躁动的精神症状。多数CH患者一年发作1次，但也有少数患者多年不发作，或者一年内发作频率多于1次等。基于此，临床上将CH分为发作性CH（episodic cluster headache）和慢性CH（chronic cluster headache），其中发作性CH患者头痛期可持续2周至3个月。多数患者为发作性CH，慢性CH多由发作性CH演变而来，但也有个别患者可从慢性CH转变为发作CH。通常情况下，CH患者中伴发的自主神经系统症状多会随着头痛转轻而消失，Horner征、眼睑下垂等可能会持续较长时间，但在两次CH发作间期会持续存在，且多提示CH症状再发。CH发作期间常有疼痛部位及周围皮肤触痛，可蔓延至同侧枕大神经分布区等。CH发作也可出现类似偏头痛的症状，如恶心、呕吐、畏光、畏声等，且这些不适症状通常局限于疼痛的同一侧，这也导致临床上CH容易被误诊为偏头痛。4.鉴别诊断主要需与其他类型TACs进行鉴别，如阵发性偏侧头痛、持续性偏侧头痛、SUNCT等。所有TACs均可表现为一侧三叉神经分布区的剧烈头痛不适，并可伴有流泪、结膜充血、鼻充血、鼻塞等颅神经受累症状，故鉴别诊断很重要。另外，CH也需与偏侧头痛起病的原发性或继发性头痛鉴别。5.治疗方法5.1高浓度氧疗CH的治疗目的为及时终止CH发作及预防再次发作。目前没有循证医学证据支持非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs）、可待因（codeine）、对乙酰氨基酚（acetaminophen）、阿片类镇痛药（opioids）等对CH发作有效。在CH发作期，可选用的治疗方式包括吸氧、使用曲普坦类（triptans）制剂等，其中Robbins等基于循证医学依据提出高流量、高浓度吸氧仍是终止CH发作的A级推荐。绝大多数患者在吸入流速为12L/min的100%纯氧后症状可得到缓解。需要强调的是，吸氧时所选用的呼吸面罩种类非常关键，Petersen等比较了3种不同类型的呼吸面罩（普通面罩、储氧面罩、肺式供氧面罩）在CH急性期的治疗效果，发现储氧面罩和肺式供氧面罩可减少患者CH急性期的药物用量。5.2药物治疗静脉注射或经鼻吸入曲普坦类药物也可减轻CH发作程度，常用的包括舒马曲坦（sumatriptan）、佐米曲坦（zolmitriptan）等，其中口服佐米曲坦能减轻发作性CH急性期的病情程度，但其对慢性CH是否适用仍不得而知。Matharu等研究表明使用奥曲肽（octreotide）或利多卡因（lidocaine）等对减轻CH发作也有裨益。但综合各家指南，在CH急性期使用舒马曲坦、佐米曲坦、吸氧、奥曲肽、双氢麦角胺（dihydroergotamine）、强的松（prednisone）、可卡因/利多卡因或生长抑素（somatostatin）等治疗措施的有效性及安全性方面，近10年间并没有出现新的随机对照双盲实验。预防性治疗的目的主要为缩短CH发作的时间，减轻CH发作程度等。目前认为连续使用泼尼松龙/（prednisolone）1mg/kg（最大剂量不超过60mg）5d，3d后减量10mg，逐次递减，可临时减轻CH头痛发作频率。另外，在枕大神经处注射激素（倍他米松联合西洛卡因）同样可用于CH的预防性治疗。以上治疗方式也可作为过渡为口服用药治疗间的“桥接”治疗方式，使用频率为每8～12周1次。现多数专家共识认为维拉帕米（verapamil）和锂制剂（lithium）都可以作为CH预防性治疗，其中维拉帕米较锂制剂效果好且副作用少，维拉帕米的使用剂量为360mg/d，而锂制剂的使用剂量为900mg/d。在中医传统中，CH类属于“头风”“脑风”范畴，李文骞和徐伟研究显示传统中药天麻对CH有一定程度的改善，但缺少大规模循证医学证据。5.3非药物治疗方法（1）神经电生理疗法包括枕神经刺激、蝶腭神经节刺激、迷走神经刺激及下丘脑深部电刺激等，简述如下。蝶腭神经节治疗包括蝶腭神经节阻滞、蝶腭神经电刺激、蝶腭神经脉冲射频治疗等。曾振明和阮宜骏及申颖等研究发现对于发作性CH患者，蝶腭神经脉冲射频治疗后88%的患者丛集期疼痛得以迅速控制，可有效地促进丛集期的缓解。枕神经电刺激目前在临床已有应用，起初枕神经电刺激主要用来治疗枕神经痛，后来发现其适应证不仅可用于治疗原发性头痛，还可用来治疗继发性头痛等。Leone等报道目前枕神经电刺激主要用于药物难治性慢性CH患者。迷走神经电刺激（vagus nerve stimulation,VNS）是指将细丝电极置入左颈迷走神经上，可发挥慢性刺激或急性刺激的作用。临床上目前美国食品和药物管理局已批准用于治疗12岁以上的癫痫和抑郁患者，并已在我国施行。VNS可调节不同脑区活动，会减轻疼痛感觉。Yuan和Silberstein在动物实验中已观测到VNS可以调节多种疼痛传导途径，甚至可以减轻皮层扩散抑制反应。Mauskop指出长期使用VNS对慢性偏头痛和慢性丛集性头痛都有预防作用，可减轻头痛发作的程度并降低头痛发作频率。深部脑刺激是通过脑立体定向定位，将刺激电极植入于下丘脑等处，通过植入体内的刺激器发出电脉冲刺激，改变下丘脑兴奋性，调节体内稳态，达到控制和缓解CH发作的一种电刺激治疗方法。目前关于脑深部电刺激治疗CH的文献不多，已报道的多为阳性结果。由于该方法属于有创性的脑侵入性操作，有潜在的致颅内感染、视神经通路受损等可能，不利于临床规模性推广。（2）肉毒素A型肉毒毒素（botulinum toxin A）主要是通过抑制头痛过程中产生的白细胞介素-1而发挥作用，临床可用来治疗偏头痛、紧张性头痛、CH等原发性头痛。Sostak等进行了一项针对CH的开放性研究，发现局部A型肉毒毒素注射可缓解慢性CH发作频率，但对发作性CH无明显抑制作用，可作为慢性CH的辅助性治疗。综上所述，虽然临床上CH较偏头痛、紧张性头痛等其他原发性头痛发病率低，但其对患者生活质量影响较大。患者在头痛基础上出现三叉神经功能紊乱，且头痛有昼夜节律发作性质时，需考虑CH可能。及早确诊CH并及时干预治疗有助于改善患者预后。

门诊见到最多的就是头痛患者，因此也算是目睹了头痛的“变色龙”本性。但我相信神经科的诊断也是有“不变应万变”的基本准则，那今天就让我们先从一个相对经典的场景说起：如果说到单侧眼眶周围头痛，伴结膜充血、流泪等自主神经症状，大家可能首先想到的就是丛集性头痛。但其实这个经典场景也有不经典的时候。丛集性头痛属于一类有相似表现的头痛，叫做“三叉神经自主神经性头痛”，即表现为“单侧眼眶及眶周头痛伴同侧自主神经症状”。更有趣的是，这类头痛虽然大致表现相同，但却有不同的治疗方案和预后，因此很有必要知道他们的异同点，才能做到更准确的诊治。菏泽市立医院疼痛科王海峰TAC之“同”该类头痛由两大类特征组成： 1）单侧头痛——符合三叉神经分布区 2）伴有同侧自主神经症状——包括结膜充血和（或）流泪；鼻充血和（或）流涕；眼睑水肿；额部和面部出汗；额部和面部发红；耳闷；瞳孔缩小和（或）眼睑下垂。 如果之前看到这类表现你只想到了丛集性头痛，那本段落就让我们退一步，首先从源头上重新认识下这类有“丛集性头痛样表现”的综合征。三叉神经自主神经性头痛（trigeminal autonomic cephalalgias, TACs）属于原发性头痛。顾名思义，表现为单侧三叉神经分布区疼痛、伴显著的同侧头面部自主神经症状。TAC的头痛严重程度均很剧烈，非常影响日常生活，因此正确的诊治对于缓解患者症状和预后均十分重要。主要包括五种：丛集性头痛、阵发性偏侧头痛、短暂单侧神经痛样头痛发作伴结膜充血和流泪(short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing, SUNCT)、短暂单侧神经痛样头痛发作伴头面部自主神经症状(short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms, SUNA)和持续性偏侧头痛 [1]。这类综合征不仅临床表现上相似，在病理机制上也有共同之处：即三叉神经眼支（单侧眼眶周围头痛）、面神经的副交感纤维（同侧流泪）以及交感神经纤维（同侧眼睑下垂、瞳孔缩小）的兴奋，而这个兴奋的源头目前被认为在下丘脑，但具体TAC中不同头痛的下丘脑兴奋机制有何区别目前尚不清楚 [2]。TAC之“异”表1 TAC之“异”虽然表现相似，仔细问病史会发现这几类TAC他们在发作频率、发作持续时间以及治疗反应上却有很大的不同（见表TAC之“异”）[3]。其中丛集性头痛是其中最常见的类型，丛集性头痛的急性期的首选治疗是100%纯氧，预防首选用钙离子拮抗剂。但有意思的事，有两种TAC，即阵发性偏侧头痛和持续性偏侧头痛却应当选用一种常用的非甾体抗炎药——吲哚美辛。如果诊断正确，服用吲哚美辛1-2天头痛就会有明显好转，如果3天后仍无效则需考虑别的诊断，吲哚美辛有效也被纳入这两类头痛的诊断标准。但是查阅了相关头痛指南，并没有找到吲哚美辛的具体用法，文献中的证据均来源于临床试验，因此笔者将最近的综述中推荐的用法总结如下，供各位同行参考，见下表。讲完了同和异，最后笔者就TAC每一类的要点逐个讲解[1, 3, 4]，希望读者阅读完后对TAC有一个更深刻的认识：丛集性头痛丛集性头痛每次时间持续时间在15分钟到3小时之间，每天最多可发作8次。典型的患者每天发作2-3次，每次1小时左右（45-90分钟）。此外，还有一些小细节进一步支持丛集性头痛的诊断：（1）最有意思的特征是其“丛集性”，该丛集性在以天和年为单位的时间范围内均有体验。英文对其描述是clocklike regularity，也就是说好像闹钟一样特定事件就会发病，多数患者在夜间的某个时间会发病；此外有一些患者则是在一年的某个时间发病。这个特征在丛集性头痛中非常常见，约82%的患者都有，而在其他TAC中则很少出现。（2）突然起病，5-15分钟达高峰，也可突然终止（3）可有诱发因素：如喝酒、硝酸甘油，热，运动等。急性期治疗首选高流量氧气，而预防治疗则首选维拉帕米。阵发性偏侧头痛/发作性偏侧头痛和丛集性头痛相似的是，达峰时间比较快，且伴有自主神经症状。头痛程度十分剧烈，甚至有人称之为“自杀性头痛”。和丛集性头痛不同的是：（1）每次发作时间较丛集性头痛短，一般2-30分钟（2）发作频率有较大波动性，一般大于5次；且发作不存在丛集性或节律性；（3）可伴有偏头痛症状如畏光、恶心、呕吐。（4）值得注意的是，阵发性偏侧头痛是TAC中对吲哚美辛反应极佳的两类头痛之一，一般2天内迅速起效，治疗效果佳也可作为其诊断依据之一。SUNCT/SUNA和其他TAC相似的是，都表现为发作性单侧头痛及自主神经症状，其中SUNCT有结膜充血和流泪，而SUNA只有两者之一。但较为突出特点的是：（1）发作持续时间极短，一般只有几秒钟（2）发作频率很高（3）诱发因素明显，特别是触觉刺激，如触碰疼痛部位、咀嚼或刷牙都可诱发发作。治疗上，SUNCT/SUNA目前认为没有特别有效的药物，包括氧气和吲哚美辛均无明显效果。但是有报道提示急性期可能利多卡因（IV）有效，而拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁可能可作为预防药物。持续性偏侧头痛这类TAC也表现为单侧头痛及自主神经症状，但其症状持续基本每天均有（但会有波动）。此外，同阵发性偏侧头痛一样，对吲哚美辛有奇效，该条目也是诊断的必须条件之一。在诊断这类头痛时，需要注意的是鉴别诊断问题：（1）因为其单侧性，需要和继发性头痛鉴别（包括颈动脉夹层、动脉瘤、松果体囊肿、垂体肿瘤、眼眶肌炎等），尤其在吲哚美辛效果不佳时需考虑。（2）由于其持续性，需要和慢性偏头痛鉴别：持续性偏侧头痛自主神经症状较偏头痛明显，且一般无偏头痛症状如畏光畏声。（3）和其他类型TAC鉴别：主要根据持续时间长、疼痛程度相对轻。参考文献：[1] Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38: 1-211.[2] Leone M, Bussone G. Pathophysiology of trigeminal autonomic cephalalgias. Lancet Neurol 2009;8: 755-64.[3] Burish M. Cluster Headache and Other Trigeminal Autonomic Cephalalgias. Continuum (Minneap Minn) 2018;24: 1137-1156.[4] May A, Schwedt TJ, Magis D, Pozo-Rosich P, Evers S, Wang SJ. Cluster headache. Nat Rev Dis Primers 2018;4: 18006.