新疆医科大学第一附属医院内分泌科科普号

今日门诊，一40岁男性，空腹血糖14mmol/L，糖化血红蛋白13%，餐后2小时血糖19mmoL/L，尿酮体+，首次就诊，属于初发糖尿病，建议他胰岛素治疗，也就是早期胰岛素强化治疗。患者不太接受这个现实，反复说，我刚得糖尿病，为啥就要打胰岛素？我告诉他，早期胰岛素强化治疗的好处后，他将信将疑的接受了胰岛素治疗。确实，在门诊几分钟时间内，让患者明白这个问题，对于医生和患者来说，都是件不容易的事情。什么是胰岛素强化治疗？胰岛素强化治疗，顾名思义就是在饮食和运动治疗基础上，使用胰岛素在较短的时间内把血糖控制在正常或接近正常的范围内，这样可以在短时间内降低血糖，改善高血糖毒性，降低糖尿病急性并发症风险。很多时候，会同时联合一点口服降糖药，尤其是胰岛素增敏剂，比如二甲双胍等。胰岛素强化治疗时，如何使用胰岛素？用何种胰岛素？这也是很多患者关心的问题，胰岛素强化治疗广义来说，并没有限制胰岛素的种类和注射次数，可以每天1次到4次不等，也可以使用胰岛素泵治疗，总之，就是在胰岛素治疗为主的情况下，快速、短期内把血糖降下来。临床常见的方法有：胰岛素泵治疗，预混胰岛素每天2次，预混胰岛素类似物每天2-3次，短效（超短效）每天1-3次联合长效（或中效）每天1次的方案。各种方案各有利弊，都是据患者血糖情况，由临床内分泌医师综合判断后来推荐的。哪些患者适合胰岛素强化治疗呢？主要有两大类，一类是普通糖尿病患者(尤其病程长的)，胰岛功能差，血糖控制难度大，尤其是合并感染、外伤等应激因素，或者围手术期等情况时，需要短期内强化治疗，快速控制血糖。另一大类是初发的糖尿病患者，尤其是年轻的初发的糖尿病患者。也就是新诊断的2型糖尿病患者。对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制和改善高血糖症状。临床试验显示在血糖水平较高的初发2型糖尿病患者中采用胰岛素治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和β细胞功能下降。因为在高血糖时，胰岛细胞功能虽然下降，但很多只是“暂时闭上了眼睛”并没有死亡，只要快速解除高血糖对胰岛细胞的抑制作用（糖毒性作用），胰岛素细胞很多会重新恢复工作，也就是说，通过降低血糖，可以恢复部分胰岛细胞的功能。打个比方来讲，高血糖若和体内环境长期亲密接触，会“日久生情”，以后即使被控制正常了，“后遗效应”也会持续。早点降至正常，免得藕断丝连，早还身体一个良好的内环境。故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案，如改用口服药治疗或医学营养治疗和运动治疗。胰岛素治疗期间，应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，并注意尽量避免低血糖的发生。哪些初发的2型糖尿病患者适合胰岛素强化治疗呢？并不是所有初发的糖尿病都有必要胰岛素治疗，大多数患者还是在饮食、运动治疗基础上，一种或多种口服药物治疗为主。只有达到一定程度的患者，才需要胰岛素强化治疗。我国的糖尿病《指南》推荐如下：胰岛素强化治疗适用人群：糖化血红蛋白（HbA1c）＞9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新诊断的2型糖尿病。不推荐人群：老年患者、肾功能衰竭患者。强化治疗的时间：2周到3个月为宜。强化治疗目标：空腹血糖3.9～7.2mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L，可暂时不以HbA1c达标作为治疗目标。强化治疗期间的注意事项：四个字，监测血糖。一般需要每天监测4-7次，需要覆盖空腹血糖、3餐前后血糖及睡前血糖。因为初发的糖尿病患者对低血糖的处理缺乏经验，另外在胰岛素治疗期间本身就容易发生低血糖，再次，由于强化治疗的作用，患者的糖尿病病情可能有所缓解，如果不及时调整胰岛素，也容易分发低血糖的情况。所以，监测血糖，及时调整是关键。本文系蒋升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着临床研究的不断深入、检验技术的发展及医患认识的提高，目前甲减的处理越来越早，越来越精确。合并甲减的育龄期女性在孕前的处理，目前已经很明确了。但是，有一些孕妇，孕前检查正常，孕期常规检查发现有甲减或亚甲减，也有些孕妇孕前没查过，孕期才发现甲减，这些情况都是需要药物干预的。很多孕妇都说“我原来好的呀，我从来没有甲减啊”，准妈妈们都担心“对孩子有多大影响， 安全吗？药吃多久啊？”等等。准妈妈们的担心是可以理解的，但只要客观对待，这个问题也不算问题。下面简单科普下。如果孕期常规检查发现甲减或亚甲减该咋办？原发性甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低的综合征，亚甲减是临床无表现仅仅检查发现的一类程度较轻的甲减。与甲功正常的妊娠妇女相比，伴有甲状腺功能减退能够导致妊娠不良结局，如流产、早产、低出生体质量等发生风险的增加，也会影响后代智商、神经运动、语言阅读能力等下降。如果患有甲减的孕妇不能被及时的诊断和治疗，发生流产的风险提高60%，发生妊娠期高血压的风险升高22%，发生死胎的风险也会增加。总之，由于妊娠期甲减对妊娠过程和胎儿有明确不利影响，而治疗药物安全有效，因此，妊娠期妇女甲减应当积极治疗，且治疗原则是早期启动、尽快达标、维持妊娠全程。妊娠期及哺乳期治疗药物首选左甲状腺素（目前常见商品名是优甲乐、加衡和雷替斯，注意每片药的剂量有可能不同）,服药方法是每日晨起空腹服药 1 次，一般建议早饭前30-60分钟服药最佳。妊娠期间甲状腺功能的生理变化与非妊娠期不同，所以甲功检查的结果判断时，不能参照一般化验单上标注的参考范围，所以，不能自己判断。因为，经常有孕妇看到检查结果在正常范围，就直接回家了，不去就诊，结果导致耽误治疗。妊娠期间的甲减。包括孕前甲减纠正不达标、妊娠期初次发现的甲减或亚甲减。此类患者，甲功状态一旦确认，均需要尽早开始甲状腺素干预治疗，争取尽快达到符合孕周的要求。一般来说，孕期甲状腺素的用量都有个逐步增加的过程，但不是绝对的，不论是否增加，孕期的用量是据需要调整的，所以，用量的多少与病情的严重程度关系不大，总之，需要多少，给多少，保持甲功符合孕周要求才是硬道理。目前一般建议，妊娠前半期每4 周监测一次，甲功达标且稳定后可以延长至每 6周一次，妊娠近 30 周时至少检查一次。最后再强调一句话：只要按医嘱服药，甲状腺素在孕期和哺乳期都是安全的，所以，服用甲状腺素不影响正常哺乳。另外，甲状腺素是医学上激素的一种，但不是老百姓平时担心的“激素”（糖皮质激素）。所以，它不是吃了就有“依赖性”的药，也不是吃了“长胖”的激素。更多相关知识，敬请关注公众号：新医大一附院内分泌科（WX09914362607）进一步学习。本文系蒋升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

糖尿病患者就诊时，医生常安排一个简单的检查，那就是尿常规，很多患者不解，糖尿病患者主要是控制血糖，既然能查血糖，为何还要经常查尿常规呢？是不是医生为了医院“创收”而多做检查？其实，尿常规是糖尿病患者就诊时应该做的一项基本检查，它能给临床大夫提供很多信息。而且，尿常规检查具有无创、没有副作用、价格便宜、出结果很快及信息量大等优点，是临床上很重要的一个基本检查项目。不论患者是否有糖尿病，尿常规首先可以提示是否存在尿路感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、肾脏肝脏疾病甚至尿崩症等多种线索。比如，尿液中红细胞增多提示泌尿系统存在炎症、肿瘤或结石等。对于糖尿病患者，需要经常检查尿常规，因为“通过验尿可以知糖”，主要理由如下。1.尿常规结果可以初步评估患者是否存在脱水或高渗状态，这里主要看尿比重，对于尿糖高且尿比重在1.030以上者，需要进一步评估血糖及电解质等，评估血液渗透压水平，因为患者可能存在脱水的情况。2.尿糖的高低大体可以反映血糖水平。尿糖就是尿液中的葡萄糖，糖尿病的名称由来就是因为很早以前，古人发现此类患者尿中含糖，故名“糖尿病”，当然，现在已经很明确，尿糖的出现多数是由于血糖的升高所致。一般情况下，正常人尿液中的葡萄糖含量很低，普通尿常规检测不到，所以是（-）的，当血糖超过一定范围时，尿糖才会出现，医学上称为尿糖阳性，多用（+）表示，+越多，提示尿糖越高。尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖不能精确反映血糖数值，而且，尿糖的影响因素比较多，比如饮食、尿量、肾功等都可以影响尿糖，所以，尿糖阳性不等于血糖就一定高，但尿糖阳性是重要线索，当尿糖阳性时，就有必要检查血糖。对于糖尿病患者，尿糖大体反映血糖水平，但是尿糖阴性不能反映患者是否存在低血糖，所以，尿糖对于糖尿病患者低血糖的判断是没有价值的。另外，在一些特殊情况，也可以出现尿糖阳性，比如肾功受损、妊娠期等，都可能出现血糖正常而尿糖阳性的情况。3.判断糖尿病是否有肾功能损害，尿常规中，尿蛋白是否阳性也是医生关注的指标，尿蛋白的出现，往往提示糖尿病肾病的可能性，糖尿病患者发生糖尿病肾病的几率非常高，而且一旦出现糖尿病肾病，最有警示意义的就是尿蛋白了，尿蛋白阳性的患者，需要进一步检查，评估原因，评估尿蛋白是否是糖尿病肾病的结果，或其它原因所致。所以，对于糖尿病患者，应该经常查查尿常规，看看有无尿蛋白。4.判断糖尿病是否存在泌尿系感染，糖尿病患者，各类感染风险增加，尤其泌尿系感染，而且，很多老年且糖尿病病史长的患者，可能存在慢性感染，临床无任何不适，往往需要检查才能发现。这是因为糖尿病患者泌尿系更有利于细菌定植并且繁衍生息，所以，糖尿病病人中，慢性泌尿系感染的比率也非常的高，如果提示泌尿系感染，下一步就需要做尿培养了，因为尿培养和药物敏感试验就成为决定如何治疗的关键了，所以，糖尿病合并泌尿系感染，尿常规的检查必不可少。这也是糖尿病患者为何查尿常规的重要原因。5.判断糖尿病是否存在酮症酸中毒，尿常规中有一个指标叫尿酮体，尿酮体检查有助于发现糖尿病酮症、有助于糖尿病酮症酸中毒早期诊断和鉴别诊断，同时，尿常规也是判断和指导治疗的一个重要指标，也是反映疗效的关键指标之一。糖尿病患者就诊时经常查尿常规，有一个指标叫尿酮体，酮体是啥东西呢？临床上酮体分为血酮体和尿酮体，由于尿酮体检查方便简单，所以，临床普遍使用。酮体是体内脂肪代谢的产物，正常人每天尿液排出酮体在20毫克左右，量很小，所以，尿常规表现为尿酮体阴性。当机体不能利用或缺乏葡萄糖时，机体就会动员脂肪分解，进而产生酮体，酮体属于酸性物质，当酮体在体内蓄积到一定程度时，就会导致酸中毒，这就是糖尿病患者容易出现的急性并发症----酮症酸中毒。对于糖尿病患者来说，尿酮体检测可以帮助早期发现糖尿病酮症或酮症酸中毒。一般情况下，如果尿酮体弱阳性，无其它不适，则患者多饮水就可能缓解，但如果尿酮体持续增多并伴有口干、恶心等不适时，就需要医院就诊了，因为需要专业人员帮助处理了。另外，碳水化合物摄入过少，也会导致酮体的产生，这就是常说的饥饿性酮症。因为机体不能代谢碳水化合物而代谢脂肪导致，对于严格限制碳水化合物的糖尿病患者或者控制体重的患者，容易出现这种情况。长期酮体阳性也是对机体不利的，所以，目前不建议碳水化合物限制过低，至少保证不因此而出现尿酮体。所以，尿常规是一个非常实用的检查方法和手段，尤其在门诊或急诊情况下需要快速判断病情时、在不方便采血检查或不具备验血条件时就显得尤其重要。在常规就诊时，也因该检查结果信息量很大、简便方便而被医生推荐。作为糖尿病患者，您在就诊时，在医生建议查尿常规时，不用怀疑大夫的目的，因为绝大多数情况下，给您安排这个检查是合理和必要的。因为“验尿可以知糖”。本文系蒋升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2型糖尿病目前常用的口服降糖药物种类主要有磺脲类促泌剂、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、格列奈类促敏剂、GLP-1受体激动剂、DDP-4酶抑制剂等。DPP-4抑制剂即二肽基肽酶4抑制剂，是一类治疗2型糖尿病的新药物，这几年开始逐步普遍用于2型糖尿病患者。此类药物有很多优势，安全有效。相信此类药物会越来越多的用于临床，越来越多的患者受益。作为糖尿病患者，如果在使用或准备使用此类药物，以下几个问题应该知晓。1.此类药物是糖尿病指南推荐的规范药物。目前，世界范围内已上市多种DPP-4抑制剂。国内上市的主要有：西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀等，其它的相对少见。此类药物在各自的治疗剂量下疗效相似。除维格列汀一日2次给药外，其余列汀类药物都是一日1次给药。2.此类降糖药的疗效是确定的。很多临床研究已经证实，目前已经上市的DPP-4抑制剂类药物在治疗2型糖尿病的研究中，无论是单药治疗还是与抗高血糖药物联合治疗，其治疗均显示出良好的效果。3.目前已经上市的DPP-4抑制剂都具有良好的安全性和耐受性，大部分患者无明显不良反应，个别只出现轻微的药物不良反应，如腹泻、上呼吸道感染症状等等。4.此类药物有改善胰岛素抵抗作用，不增加体重，避免了糖尿病患者在治疗过程中出现的药物所致的体重增加。5.使用方面，餐前餐后均可使用，服药时间比较自由，不受饮食时间限制，不进餐也可以服药，多数每天1次即可，用药依存性高。6.此类药物有促进胰岛素分泌作用，但其机制特殊，故不会导致严重低血糖现象。7.此类药物单用，不太担心低血糖问题。但是和胰岛素促分泌剂及胰岛素类药物使用时，会增加低血糖风险。本文系蒋升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在门诊，经常有患者说在吃钙片，当问道具体多大剂量时，一半以上患者说不清楚。很多人认为，钙是骨骼的营养素，多补点有益无害。其实这是非常错误的观念。缺钙可以导致骨质疏松，但补钙绝非多多益善。钙摄入过量并不能变成骨骼，还会加重消化道的负担，出现胃痛、便秘等不适，更为严重的是会引起高钙血症，增加泌尿系结石及心血管疾病的发生风险。所以，在全民补钙的今天，尤其要慎重。很多老人都在药店自购钙剂在口服，很多人出国都买些钙剂带回来给老人或自己服用，当问其具体剂量时，很少有人关心或清楚，都是很随意或按说明书在口服，其实，这都是很荒唐和错误的，临床上经常可以见到泌尿系结石的老人，其病因可能是长期大量口服钙剂所致。人体每日所需的钙与年龄、性别有关，中国营养学会制定的成人每日钙推荐摄入量为 800 mg，绝经后的女性以及老年人每日钙推荐摄入量为 1000 mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获钙约 400 mg，故平均每日应再补充的元素钙量为 500～600 mg。补钙有风险，服钙须谨慎。骨质疏松症是一种代谢性骨病，其骨密度降低必须达到规定标准才能诊断。所以，依据自觉症状或血钙水平判断有无骨质疏松症是不合适的。在诊所定期打“钙针”是毫无意义的。在骨质疏松症早期，患者可以没有任何症状或症状很轻微，因而很难察觉和发现，而一旦感觉自己腰背痛、身高变矮或骨折时再去诊治往往为时已晚；其次，不能把低血钙与骨质疏松划等号，事实上，绝大多数骨质疏松症患者的血钙并不低，这是由于当尿钙流失导致血钙下降时，机体会动员骨钙入血而使血钙维持正常。因此，不能依据有无自觉症状和血钙是否降低来诊断骨质疏松，对于高危人群，无论有无症状，都应建议其定期到医院作骨密度检查以明确诊断，而不要等到发觉腰背痛或骨折时再去诊治。即使发现血钙偏低，也不能认为就是骨质疏松，也可能是其他原因所致。钙是构成骨骼的主要成份，但骨质疏松并不单纯是因为缺钙，而多是由于钙调节激素分泌失衡，致使骨质流失速度超过骨质形成速度所致。因此，单靠补钙来治疗骨质疏松症是远远不够的，如果不纠正骨代谢失衡的问题，补再多的钙也会流失。因此，补钙必须在专科医师指导下进行，必要时与抗骨质疏松药物（包括抑制骨吸收的药和促进骨形成的药）相结合，这样才能有效地治疗骨质疏松症。

远离海洋地区的甲状腺疾病患者可以参考下很多大夫告诉甲状腺疾病患者，不能吃海鲜。很多患者理解为不能吃鱼虾蟹贝等食物。其实，大夫是想表达少吃富含碘食物，比如海鱼，紫菜，海带等海产品。而不是不能吃鱼虾蟹贝。 新疆本地养殖的鱼虾蟹贝等，远离大海，毕生未见过大海，没尝过海水。所以算不上医生所说的“海鲜”。虽然在酒店里，卖的是海鲜的价格。 所以，正确理解大夫的话，少吃海鲜，不是戒掉鱼虾蟹贝类。 今天门诊一位姑娘，甲状腺结节，有人说不能吃海鲜。她就戒了鱼虾蟹贝。但以前酷爱。为此烦恼不堪，听我解释后，开心蹦跳着离开诊室。 临床上最多见的是甲亢患者，大夫会建议少吃富含碘的食物。常见的就是来自于海洋的食材。甲亢没有很好控制的情况下，不建议食用，因为碘是合成甲状腺激素的原料。对于甲亢患者，吃多了可能会加重甲亢。 对于食盐问题，尤其是加碘盐也有很多争议。我个人观点认为，对于甲亢患者，能吃无碘盐最好，做不到也不用勉强，毕竟这属于调料，食用量不大。

1.甲状腺功能检测包括哪些项目（以我院检查为例）：甲功3项一般指: 总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）和促甲状腺素（TSH）；游离甲功三项指：游离三碘甲状腺素（FT3）、游离四碘甲状腺素（FT4）和促甲状腺素（TSH）；甲功五项指：总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）、促甲状腺素（TSH）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）；游离甲功五项指：游离三碘甲状腺素（FT3）、游离四碘甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）;甲功七项指：总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）和促甲状腺素（TSH）、游离三碘甲状腺素（FT3）、游离四碘甲状腺素（FT4）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）;甲功九项指：甲功7项加上甲状腺球蛋白（Tg）和促甲状腺激素受体抗体（TRAb）2.甲功九项之总三碘甲状腺原氨酸(TT3)：总三碘甲状腺原氨酸(T3)：10%～20%T3由甲状腺合成与释放，80%～90%来自于周围组织T4的转化，T3为主要发挥生物活性的甲状腺激素。但血清中T3的绝大多数(99.5%)与血浆中特异蛋白结合，仅极少数处于游离状态(0.5%)，也就是游离T3。一般来说，血清中T3浓度的改变，表示甲状腺功能的异常，T3浓度的改变常和T4平行，但有时存在差异，如T4型甲亢，TT3则正常。因此，临床上常同时测定T3和T4值。T3是诊断甲状腺功能亢进(甲亢)最灵敏的指标之一，甲亢时T3可高出正常值数倍，同时T3是诊断T3型甲亢的特异性指标。T3降低常见于甲状腺功能减低(甲减)。但单纯检测T3不能准确反映甲亢或甲减的病因及病变部位，另外，影响体内蛋白水平的疾病及状态可以导致T3的异常，比如肝功异常、肾功异常、妊娠状态、新生儿及部分口服药等。单纯的T3降低，不能诊断甲减，需要综合判断。有可能和检测时患者全身状态有关。比如老年、存在慢性消耗性疾病等也可以导致T3降低。正常情况下，体内T3主要是由T4转化的，具体转化率是由机体精细调节的，所以，T3轻度偏低或偏高往往临床意义不大，有可能是机体正常调节所致。举个简单的例子，T3好比我们随身携带的现金，每天需要多少，我们自己会据需求从卡中取现，其多少并不能真正反映贫富。T4好比卡中的数额（存款），反映的是真实状态，也就是充足还是缺乏。由此可见，T3单独检测，意义有限。一般都是和其它几个项目同时检测。3.甲功九项之游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)：TT3的10%～20%T3由甲状腺合成与释放，80%～90%来自于周围组织TT4的转化，TT3为主要发挥生物活性的甲状腺激素。但血清中TT3的绝大多数(99.5%)与血浆中特异蛋白结合，仅极少数处于游离状态(0.5%)，也就是游离T3，即FT3。FT3能透过细胞膜进入组织细胞，发挥生理效应，其浓度与组织中的TT3浓度一致，临床意义也大体相同。游离T3不是与蛋白结合的，所以，FT3的浓度不受蛋白变化的影响，这一点由于检测TT3，所以，一般来说，虽然在绝大多数情况下，TT3和FT3结果一致，但在新生儿、儿童、孕妇、合并多种疾病的老人、肝功异常、肾功异常、服用糖皮质激素等影响蛋白代谢或浓度的药物时，一般检测FT3较TT3更为合理。4.甲功九项之总甲状腺激素(TT4)：TT4是甲状腺分泌的主要产物，也是构成下丘脑-垂体前叶-甲状腺调节系统完整性不可缺少的成份。TT4测定可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断以及TSH抑制治疗的监测。一般来说，TT4增高提示：甲亢，急性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，急性肝炎，肥胖症，应用甲状腺激素时，进食富含甲状腺激素的甲状腺组织等。TT4降低提示：甲减，全垂体功能减退症，下丘脑病变，剧烈活动等。但和TT3一样，TT4绝大多数也是和蛋白结合的，所以，其浓度和TT3一样，会受到影响蛋白的因素的影响。5.甲功九项之游离甲状腺素（FT4） ：血清游离甲状腺素是甲状腺功能体外试验的灵敏指标，不受蛋白水平及其变化的影响，即使在生理或病理情况下引起血浆甲状腺素结合蛋白结合力和浓度改变时，也能较准确反映甲状腺的功能。所以，临床使用更为广泛，在有条件的医院，一般都以检测游离T3和游离T4为主，逐步代替了TT3和TT4。FT4升高和降低的意义与TT4一致。和FT3一样，在新生儿、儿童、孕妇、合并多种疾病的老人、肝功异常、肾功异常、服用糖皮质激素等影响蛋白代谢或浓度的药物时，一般检测FT4较TT4更为合理。6. 甲功九项之促甲状腺激素（TSH）促甲状腺激素是垂体分泌的，是指挥甲状腺工作的“领导”，正常情况下，其升高，会促进甲状腺工作，降低会降低甲状腺的功能。甲状腺的功能升高又会反过来降低TSH，甲状腺功能降低时机体又会通过升高TSH来调节甲状腺功能。通过这种互相调节，人体的甲状腺功能就会保持在一个正常的状态，医学上叫“负反馈”调节，这是正常的情况下。TSH可以很好地反映甲状腺功能，是筛查甲状腺功能最好的单项指标。对于甲状腺本身病变导致的甲状腺功能异常，称之为原发性甲亢或甲减。当TSH偏低时，说明甲状腺生产的甲状腺激素过多，抑制了TSH，提示甲亢；当TSH偏高时，提示，甲状腺生产的甲状腺激素过少，机体为了进一步促进甲状腺工作，就会通过分泌TSH来促进甲状腺工作，所以，TSH就会升高，即TSH升高提示甲减。所以，甲功检查结果中，TSH水平高和低，提示甲功低和高。TSH的参考范围对不同人群、不同年龄、不同代谢状态时是不同的，不能千篇一律参考一个参考范围。比如老年人和新生儿该指标会偏高，孕妇要求该指标偏低等，需要具体问题具体对待。对于甲状腺本身以外的疾病导致的甲减，就属于少见疾病了，就不能用上述的反馈机制来理解了，需要具体问题具体对待。比如，垂体受损性疾病导致的甲减，TSH就是低的。一般来说，TSH检测是和T3(或FT3)、T4(FT4)同时进行的，因为这样可以更好地评估甲功并定位。7.甲功九项之甲状腺球蛋白（Tg）Tg是甲状腺滤泡上皮分泌的一种蛋白质，主要储存在甲状腺滤泡内，是甲状腺激素合成的场地。应用敏感测定方法可以在所有正常人血清中检测到Tg，血清Tg没有昼夜节律和季节变化。很多功能异常的甲状腺疾病会出现Tg升高，比如甲状腺功能亢进的病人由于TRAb的刺激，Tg是升高的，结节性甲状腺肿大的患者也是升高的，但临床价值有限。检测Tg的临床意义更多在于甲状腺炎症，尤其是亚甲炎的判断以及因恶性病变导致甲状腺全切后的随访和评估。Tg不能用于诊断甲状腺恶性病变，但对于甲状腺全切的患者，基础血Tg和TSH刺激后Tg的测定有利于发现有无残留甲状腺组织。所以，Tg在平时，主要用于甲状腺炎症的评估和甲状腺癌全切术后的随访。8. 甲功九项之促甲状腺素受体抗体（TRAb）是自身免疫性甲状腺疾病患者体内产生的一种自身抗体，一般来说，多单独检测，主要用来鉴别甲亢类型。TRab包括甲状腺刺激性抗体（TSAb）和甲状腺刺激阻断性抗体（TSBAb），TSAb是引起Graves'病的主要原因。但目前，在很多医院，这两个抗体不能分开检测，多数医院检测的是总的抗体，也就是TRAb。所以，一般来说，用TRAb的意义代替TSAb。检测的意义主要有以下几个方面：（1）鉴别病因，化验单结果符合甲亢，但不一定是真正的甲亢，更不一定是Graves病，原因不确定的话治疗肯定也不确定，所以，在甲亢诊断之初，查TRAb有鉴别意义。（2）是Graves病甲亢治疗停药的重要参考指标，一般来说经过规范的18-24个月的抗甲亢药物治疗，很多患者面临停药，该指标阴性时停药，复发率相对低。（3）甲亢合并妊娠或妊娠合并甲亢时，检查该指标，其结果有助于判断遗传风险，有助于指导新生儿是否有必要采取积极筛查或治疗措施。在甲亢治疗过程中，该指标的下降是一个缓慢的过程，所以，一般来说，不需要每次都检查该指标。9.甲功九项之甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：在甲功检测中，经常会看到这两个抗体偏高或其中之一偏高，有时甚至偏高的离谱，高于正常上线数倍、甚至百倍，很多患者拿到化验单的一刻就紧张万分，寝食不安，甚至盲目就医。其实，这两个抗体的意义应该说“重要但不关键”，为何这样说呢?因为在目前医学发展水平，检测它们的意义在于判断病因，对其治疗意义并不大，也就是说，目前大多数观点是“不干预”。因为干预，也就是降低这两个抗体的临床意义还不是很肯定。甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体是甲状腺特异性抗体，均为甲状腺自身破坏性抗体，两个抗体的临床价值相近，当两个抗体都偏高或一个明显偏高时，多提示甲状腺的慢性炎症，一般来说需要密切随访，因为这些患者未来进展为甲减的可能性较大。桥本甲状腺炎患者血清中两个抗体检出率可达90%～95%，甲状腺功能亢进患者检出率40%～90%不等，但抗体检测结果不能反映甲功。尽管，目前也有文献报道，该指标偏高存在一些不良影响，包括妊娠不良结局。但目前的干预措施也是有限的、不确切的，比如口服硒制剂。所以，我个人目前持“不干预”态度。

甲亢碘131治疗后的注意事项：1.一般来说，甲亢患者如果决定做同位素治疗，患者应停服甲巯咪唑2～7d，丙基硫氧嘧啶( PTU)2～4周，特殊情况(如严重高代谢症状)需作针对性处理。嘱患者禁食海带、紫菜、深海鱼油、含碘复合维生素类等2周左右。2.因为该治疗不可逆，存在一定并发症，所以，患者应该通过正规渠道了解下碘131治疗甲亢的优点和缺点，做到有所了解，心中有点数。在具体操作时，医生会让您签订知情同意书。并再次告知注意事项，包括近期和远期并发症。3.一般来说，需要患者空腹2小时以上再口服碘131，因为餐后即刻口服碘131，由于其可能有一点胃肠刺激，可能会导致呕吐，一旦服碘131后出现呕吐，基本可以说，这次治疗失败，因为口服的碘131可能吐出了，且无法估算具体吸收量。4.一般来说，口服碘后，2小时内不建议进食，也不建议多喝水，目的也是为了预防呕吐。5.治疗2小时后，就没有很严格禁食水要求了，主张多喝水，增加排尿。大小便入马桶，即刻冲洗。户外大小便，建议掩埋。在室内小便，避免尿液飞溅。因大小便中可能存在少量碘131，遗留有可能对他人带来不利。5.治疗后，患者注意休息，避免劳累和精神刺激，不要经常按压颈部，尤其甲状腺区，注意保暖和预防感染。在治疗后的2-3周内，患者甲亢症状有可能加重，这是正常反应，所以，需要患者注意休息。很多时候，医生会给予口服相应药物，比如心得安，倍他乐克等。6.由于治疗后真正起效需要3-6周时间，所以，您做完治疗，不能期望马上好转，需要点时间，多数患者在治疗后1个月左右会好转。所以，一般建议您治疗后1个月左右门诊随访一次。7. 治疗后1-2周内应避免与他人近距离（1米以内）、长时间（3小时以上）接触。治疗后2周内避免与婴幼儿和孕妇密切接触，避免与他人共用餐具。我们一般建议4周内避免与婴幼儿及孕妇近距离的长时间接触，在家与家人分餐，分开清洗餐具。8.很多医院会在治疗后建议您全休一月。一方面是患者本身需要休息，另一方面，是出于对患者周围同事等的保护。所以，接受治疗后，建议您最好在家休息，不要乘坐公共交通工具，比如公交车、飞机等，暂时不要上班上学。因为可能会“污染环境”，对他人不利。我个人觉得前两周至少需要注意，两周后就无所谓了。9.育龄男女应在碘131治疗后6个月内避孕。10.治疗后出现甲减的可能性是很大的，这在治疗前应该有思想准备。出现甲减不属于医疗事故或失误，属于该治疗正常反应。我个人觉得，需要碘131治疗的甲亢患者，多数存在一些特殊性，治疗后出现甲减，应该是一种比较理想的结果。为了及时发现甲减，治疗后的第1、3、6个月应该复查甲功。如果没有出现甲减，也应该每年至少检查一次甲功。本文系蒋升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、甲状腺结节的的初步检查，首选“对的”而不是“贵的”。今日门诊，一年轻女孩带母亲就诊，未带任何既往资料。落座后，我问患者：有啥不舒服啊？患者摸着自己脖子前面说，这里不舒服。我摸了下甲状腺：质地不均，结节感，无压痛，似乎问题不大，就建议查B超和甲功。正在开单，其女儿很不客气的发话了：我们不做B超，我们做核磁，B超以前做过了，啥也没发现。我就直接问：你们这次来是来看病呢，还是想就来开个按你们所要求的检查单做检查，如果是后者，我就不多说了，按你们的要求开申请单。女儿说我们先做检查。患者赶紧说：我们是来看病，想的做核磁看的清楚点。1、甲状腺结节很常见，一般人群中通过触诊的检出率为3%-7%，依据分辨率不同超声检出率可高达20%-76%，触诊发现的单发甲状腺结节，20-48%经超声确认为多发甲状腺结节。2、甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别，只有5%-10%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。3、一般需要做哪些检查：（1）病史及体格检查，（2）实验室检查—甲功、TSH、抗体等；（3）甲状腺彩超；（4）核素显像；（5）甲状腺细针穿刺；（6）CT、MRI、PET。前3项属于常规检查，一般都需要做，后3项一般不是首选，需要据前3项的检查结果来综合分析是否必要做。4、《指南》建议：不建议将CT、MIR、PET显像作为评估甲状腺结节的常规检查。所以，一般来说，不需要上来就直接做这几个“大”或“贵”的检查。5、多数甲状腺结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔，比如3个月复查1次。6、所以，有甲状腺结节的患者在完善检查后，一定要请专科大夫判断一次。按医生建议随访。检查的时候也不要自作主张，或者听别人说等等，不要盲目选择昂贵的检查，很多时候，贵的不一定是合适的。建议有甲状腺结节的患者就诊时，要常规查甲功和B超。需要进一步检查或为手术准备时才考虑做CT、MRI或PET。二、甲状腺结节患者就诊，常困惑的一个问题：我查彩超了，为何还要抽血？或者我都抽血了，为何还要做彩超？或者我刚在****医院做过彩超，为啥又要做？主要是以下几个方面的原因。1、首先，初次就诊或体检，对于甲状腺结节来说，彩超是最敏感的，是被《指南》首先推荐的检查，具有敏感、廉价、无创及速度快等优势。举个例子，您开好申请单，缴费，排队等，虽然复杂，但在国内多数医院，当天可以检查并拿到报告，而且没有啥副作用。CT核磁检查就不一定了。2、虽然，超声检查可判断有无结节及协助鉴别甲状腺结节的良恶性，但鉴别能力与超声医师的临床经验相关，也就是说，和超声医生的水平有很大关系，所以，多数临床医生都不太信任比自己所在医院级别低或水平低的医院所出的报告。原因很简单，如果超声报告不准，则判断肯定有误，也就是误诊误治，这是谁都不希望发生的事情。所以，如果需要做甲状腺彩超，建议您去当地您认为最权威的医院去查，实在判断不了就去大医院检查，相对可靠些。3、甲状腺彩超检查甲状腺主要是判断形态变化、有无长东西或者血流情况等，但是，不能准确判断甲状腺的功能，也不能准确判断结节的功能。所以《指南》推荐：所有甲状腺结节患者，均应检测血清TSH水平。这就是说，甲状腺结节患者应该常规检查甲功，因为在国内TSH属于甲功的多个项目中的一个指标，多数单位不单查。且单查很可能也不全面。4、总体来说，超声检查和技术有关，所以，下级医院的检查常不被信任，需要复查。超声检查和抽血查甲功不能互相代替，判断的角度完全不同。一个是形态，一个是功能。举个简单的例子，判断车况，既要看外观（判断形态）又要试驾（判断功能），两者不能互相代替。三、优甲乐是慢性毒药吗？一甲减患者，病史4年了，回顾4年检查结果，甲减诊断成立，只是不严重，自诉几年来，就吃了2个月药。这次检查结果还是提示甲减（TSH14），我问：为啥不坚持服药？她说：听说优甲乐是慢性毒药，我不敢吃。她的回答让我诧异了30秒。我耐心地问她，你从哪里知道这样的知识的，说优甲乐是慢性毒药。她说，是听别的病人说的。我不禁愕然，现在还有这样的认识，实在有些可怕和遗憾。也辛亏她不严重，也过了育龄期。不然4年甲减不治疗，也足矣让一个人的人生发生改变，下一代受到影响也不奇怪。再次普及下优甲乐。左甲状腺素钠，最常见的商品名为优甲乐（或雷替斯、加衡等类似药物，本文以优甲乐为例）。是临床用于治疗甲减的最主要药物。专业角度来说，优甲乐即左甲状腺素钠，和甲状腺激素素几乎一样，所以本质来说是激素之一，但和很多患者所担心的“激素”又不是同一个物质。患者心目中的“激素”一般指糖皮质激素（也是人体内存在的激素之一），糖皮质激素在临床中有很多疾病在治疗时需要使用，临床应用非常广泛，疗效也很显著。但使用不当会导致一定副作用，如果长期、大量使用，会导致体重增加、血压升高、骨质疏松、股骨头坏死、抵抗力下降等。所以应该在专科医生指导下使用，切忌自己购买并使用。如果使用不当，任何药都有可能成为“毒药”，包括优甲乐。但是，药物的使用应该是在医师或药师指导下的行为。在专业人员指导下，“毒药”之说就是很荒唐的误区了。优甲乐这类药物只要合理使用，是非常安全的，包括孕期、哺乳期及备孕期都可以使用，关键是在内分泌专科医生指导下，合理使用。总之，优甲乐就是一个普通药物。使用剂量的调整需要专科医生指导，不要擅自自行调整，尤其不要擅自加量。因为，任何药物，过量使用都可能成为“毒药”。本文系蒋升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多高血压患者觉得，血压高也没啥，不用管它。的确，很多高血压患者是没有症状的，或者仅有轻微的头晕、头昏等不适感。所以，高血压在很多患者眼里不受重视，甚至不接受治疗。很大程度上是因为患者不了解高血压的危害。觉得无所谓。无形中耽误了病情，延误了治疗。所以，在此，简单普及下高血压的危害。血压是血液在血管内流动所形成的，如果血压高了，动脉壁承受的压力就会加大，易发生动脉硬化，动脉逐渐失去弹性而变硬，管壁增厚，管腔狭窄。高血压促进胆固醇等物质附着和侵入到血管壁的内膜，这些黏稠的粥样物质堆积在血管内壁上，就是动脉粥样硬化。高血压和动脉硬化相互促进对方的进展，陷入恶性循环。使得血管堵塞性病变（如心梗）和血管破裂导致的病变（如脑出血）的风险大幅度增加。首先高血压会导致靶器官损害和临床并发症， 持续的血压升高造成心、脑、肾、全身血管损害，严重时发生脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层等危及生命的临床并发症。哪些高血压患者更容易发生靶器官损害和临床并发症呢？一般来说，血压越高、病程越长、生活方式越不健康、伴随的危险因素越多、靶器官损害的程度就越严重，心血管病的危险性就越大。血压从115/75mmHg起，收缩压每升高20mmHg，或舒张压每升高10mmHg，冠心病和脑卒中的发生风险增加一倍。 在50岁以前，舒张压高的危险性较大，而在50岁以后，收缩压高的危害更为重要，不仅血压水平的高低有影响，而且血压的波动程度越大，危害越高。对心脏来说:高血压可引起左室肥厚、冠心病、心力衰竭和心律失常。高血压患者发生冠心病的危险较血压正常者增高2.6倍。心肌肥厚及动脉粥样硬化会造成心肌供血不足，心脏舒张和收缩功能受损，最终发生心力衰竭、心律失常、甚至猝死。房颤是高血压患者常见的一种心律失常。对大脑来说:高血压是脑卒中最重要的危险因素，我国70%的卒中患者有高血压。脑卒中是导致血管性痴呆的重要原因。高血压患者脑内小动脉硬化变脆，在高的压力下膨出形成动脉瘤，重者破裂，引起脑出血。血管腔狭窄闭塞，供血区脑组织因缺血而坏死软化，形成约0.2-1.5mm的病灶，残留小囊腔，称为腔隙性脑梗死，反复发作出现多个囊腔者，称为多发性腔隙性脑梗死，可造成脑萎缩以至于老年性痴呆。 对肾脏来讲:长期高血压使肾小球内压力增高，造成肾小球损害和肾微小动脉病变，一般在高血压持续10-15年后出现肾损害，肾功能减退，部分患者可发展成肾功能衰竭。对血管来讲:高血压患者大多伴有动脉粥样硬化，下肢动脉因粥样硬化发生狭窄或闭塞时，可出现间歇性跛行，严重者可有下肢静息痛、甚至溃疡或坏疽。 主动脉夹层就是非常凶险的血管病变之一。对眼来说:高血压可损害眼底动脉、视网膜、视神经、造成眼底视网膜小动脉硬化、视网膜出血和渗出、视网膜中央动脉或静脉阻塞、视乳头水肿萎缩、黄斑变性等,导致视力下降、严重者失明。