东南大学附属中大医院骨科科普号

家住南京的张阿姨，今年55岁，去年家里新添了一个鼠宝宝，鼠宝宝一天天长大，现在1岁半都有23斤重了。平日里张阿姨喜欢抱小宝宝去广场溜达、超市买菜。可最近因为肩膀痛抱不动小孙子，听邻居说这个年龄肩痛可能是五十肩，赶紧来问问医生是怎么回事。

人体骨组织具有较好的再生和修复能力，大多数骨折经过一段时间的制动，都能愈合。但也有部分病人，骨折6～8个月后仍未愈合。这种骨折长不好的情况，称为“骨折不愈合”或者“骨不连”。骨折不愈合的原因较多，主要包括：1、全身情况差。比如：高龄，吸烟，营养不良，糖尿病等。2、局部伤情严重。比如：巨大暴力将骨膜和周围软组织广泛撕脱，使骨折端缺乏血供。3、骨折部位特殊。比如：胫骨中下段、腕舟骨及股骨颈，本身血液供应就较少，骨折后愈合率就较低。4、治疗不到位。比如：骨折端之间有软组织嵌入；复位不良，骨折端相距较远；骨折固定生物力学条件不合理，刚度过高或者稳定性不足等。5、骨骼本身质量有问题，即病理性骨折。比如：骨的肿瘤或肿瘤样病变处发生骨折，骨折伴有感染等。这些原因大部分与患者本身的体质和外伤发生的特点有关，我们能够掌控的主要还是第4项，也就是让患者得到科学、合理的治疗。如果骨折端仅仅是生长缓慢，局部没有骨折端硬化或出现死骨的形成，还有可能通过保守治疗让骨折端长好，包括：物理疗法，药物疗法等。但如果骨折端发生硬化或吸收、有死骨的形成或者原有的固定已明显失效，甚至还出现了窦道破溃和脓液渗出，说明骨折已很难长好，往往需要手术治疗。治疗骨折不愈合的手术包括下列要素：1、清除没有活性、干扰愈合的障碍物，包括死骨和嵌夹在骨折端的软组织。2、植骨，提供骨再生的种子细胞、生长因子以及矿化基质。3、创造适宜的局部生物学环境，诱导周围间充质干细胞趋化、增殖和分化成骨。4、改变不合理的几何结构和生物力学环境，提供合适的力学刺激。典型病例介绍：青壮年男性患者，桡骨下端骨折伴下尺桡关节脱位，三年期间在当地医院做了2次骨折切开复位钢板螺钉内固定手术，但两次手术都失败了。X片显示骨折端骨质吸收，骨折端成角畸形，下尺桡关节仍然处于脱位状态。最后连钢板还断了，患者的胳膊外观出现了明显畸形，一眼就能看出骨折端把皮肤顶起来了（图1、图2）。由于丧失了工作能力，生活自理也很困难，患者非常痛苦。患者来我院就诊，任可副主任医师团队仔细分析了病因，有针对性的制订了个体化诊疗方案。手术中切除缺乏活性的组织，植入新鲜自体松质骨，在处理骨折端的同时将下尺桡关节复位固定（图3），并更换了桡骨的固定方法。患者康复顺利，术后一年时骨折愈合，拆除了固定装置，恢复正常生活工作（图4、图5）。患者开心的说：“4年了，终于好了”。提醒：1、做骨折手术，复位要足够，固定装置要符合生物力学要求，不是装上一块钢板就算成功了。2、细节决定成败。比如，上述病例的下尺桡关节就是这样一个细节。3、如果骨折不愈合，应该尽快到正规医院就诊，以免延误治疗、增加痛苦。 图1 图2 图3 图4 图5

患者，女性，51岁，10年前因使用激素导致双侧股骨头坏死，在当地医院行“双侧人工髋关节置换术”，3年前因为右侧髋关节疼痛，检查发现假体松动在当地医院行“右侧人工髋关节翻修术”，术后1年出现双侧髋关节疼痛，进行性加重，并逐渐不能行走X线片显示双侧股骨假体明显松动下沉，股骨近端骨质菲薄吸收明显股骨全长片发现股骨近端变形明显，远端和近端髓腔不在一个轴线上患者通过一次住院分期两次分别对两侧髋关节进行了翻修手术，采用了大转子延长截骨入路，植入了加长的股骨柄假体，同时对髋臼也进行了翻修，这样能够选择更好的摩擦界面，使假体有更长的使用寿命，患者恢复非常满意

患者是个小伙子，18岁，从小一条腿是直的，一条腿是弯的，看上去像是一个反写的“K”字下肢站立位全长X线片测量发现小伙的右下肢外翻畸形有21度，左下肢的力线是好的患者小时候曾经在上海做过股骨远端内侧骨骺阻滞手术，这种人为干预骨骼的发育方法，希望通过阻止股骨内侧生长，而外侧继续生长发育，来纠正外翻畸形，但没有成功通过周密的术前计划确认畸形来源于股骨侧，手术中不仅要考虑冠状面的成角畸形，还要考虑下肢的旋转对位不良，只有所有的畸形都得到了矫正，才可能获得一个满意的外观和良好的功能术中对股骨远端进行了截骨矫形，并采用锁定钢板进行了坚强固定，患者可以术后早期行膝关节功能锻炼术后6周，患者右下肢恢复了理想的外观，并能够完全负重，自由行走了

骨关节炎是最常见的老年疾病，通常以膝关节内侧磨损为主，因此多年的骨关节炎可导致膝关节内翻畸形，引起严重的疼痛和行走困难图示一位74岁老年女性骨关节炎患者，双侧膝关节内翻畸形X线片显示双侧膝关节内侧磨损严重，全长片提示严重内翻畸形双侧同时行膝关节人工关节置换手术，术后第三天下地负重行走，膝关节内翻畸形消失，恢复正常力线手术后一周膝关节功能恢复情况术后复查全长片，下肢力线恢复正常

本文转载自丁香园骨科时间综述：网球肘该怎么治疗网球肘（肱骨外上髁炎）在临床上较为常见，到底该怎么治疗才正确？一起来看看 Rosenzweig 发表在 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上的这篇综述有哪些要点吧。网球肘（肱骨外上髁炎）在临床上较常见，主要是在患者用力抓握和提举物体时引起的肘部外侧疼痛。据统计，有 10%-50% 的网球运动员会发生肱骨外上髁炎。然而，那些长期重复不适当用力活动的工作者也可发生肱骨外上髁炎。研究发现肱骨外上髁炎实际上是桡侧腕短伸肌（ECRB）或伸肌总腱（EDC）的肌腱变性，而不是局部炎症的结果。然而，桡侧腕短伸肌处神经肽的发现表明神经性炎症可能是患者出现肘关节外侧疼痛的原因之一。病因网球肘最常见的病因是前臂伸肌反复用力牵拉引起的肌腱损伤，特别容易发生在 35-50 岁的患者身上。而年轻或者职业的网球运动员由于过度使用肘关节，增加了发生网球肘的危险性。同时，骨骼肌肉系统的抵抗力缺乏也容易发生网球肘。有研究者指出网球肘可能是由于肌腱损伤后修复失败和局部的血管损伤造成的。正常的肌腱修复可被后续的损伤所中断，而受损的肌腱则继续破坏肌腱的修复。Cyriax 教授认为肌肉与骨的连接处最容易损伤，因为该处的肌腱纤维相对没有血液供应。网球运动员容易发生网球肘既有内在的也有外在的原因。外在原因是使用过重的球拍或把手过小导致不正确的力量作用于伸肌总腱。而内在原因是运动员在反手击球过程中过度使用腕关节造成相关组织的慢性积累性的微小创伤。临床表现与体格检查患者主诉有肘关节外侧疼痛，并可放射至前臂，用患肢抓握或提举物体时可加重疼痛。体格检查需包括颈椎的检查，因为 C5-C6 或 C6-C7 的神经根压迫引起的疼痛可误诊为肱骨外上髁炎。检查者可通过嘱患者活动颈椎和行 Spurlings 试验观察是否会引起肘关节外侧疼痛。排除了颈椎问题后，需要对患者肩关节功能进行全面的检查，包括肩关节的力量测试可评估肩关节各肌肉的收缩能力是否平衡。肩胛骨的稳定性对网球抽击很重要，如果没有一个稳定的肩袖肌群作用力点，肩关节功能将明显受限。伸腕肌的过度使用和肌腱退行性变性。接着，需要检查患者伸腕肌的功能。Lucado 等发现有症状的网球女运动员的腕屈/伸力量比明显高于无症状的女性。网球运动员这种肌肉力量的不平衡很有可能与网球肘的发病有关，而非网球运动员发生网球肘也可能与肌肉不平衡有关。最后，肱骨外上髁触诊可发现外上髁和前臂的前面有触痛和压痛。在肘关节伸直和前臂旋前位伸腕关节或完全屈曲腕关节可发生肱骨骨外上髁疼痛。如果在用力握拳时或伸中指受限时发生疼痛，则桡侧腕短伸肌也发生变性。当桡腕关节伸直受限发生疼痛或肱骨外上髁压痛时表明桡侧腕长伸肌受累。另外，患者经常由于肱骨外上髁的疼痛导致握力下降，是网球肘的稳定和敏感诊断指标，所以还需要通过手持握力计测量患肢的握力。神经方面的考虑诊断网球肘还需要考虑到神经结构方面的异常引起的症状，如桡神经卡压综合征和骨间后神经压迫都可以引起肘关节外侧疼痛。有研究发现 5% 肱骨外上髁炎患者可伴有桡神经压迫，因为桡神经深处分支沿着旋后肌肌纤维方向的边缘在 Frohse 弓后面经过。当发生桡骨头出现深压痛和前臂旋后受限表明桡神经损伤，而肱骨外上髁压痛和伸腕关节受限提示患者有网球肘。骨间后神经可在进入旋后肌处受压迫。这类神经卡压征的疼痛更分散，而网球肘的疼痛主要集中在肱骨外上髁远端的前臂肌肉处。在肘关节伸直位伸中指受限有助于区别神经性疾病，但必须判断有无桡侧腕短伸肌受累。另外，还需要评估颈神经根是否受压。颈部局部触发点或慢性肌肉痉挛也可引起网球肘患者样的疼痛。有研究指出严重的慢性颈神经受压可使重复的腕伸肌强度测试阴性。保守治疗Nirschl 等把保守治疗分为三个阶段，主要是急性炎症期、慢性炎症期和肌肉力量缺乏期。保守治疗的方法较多，有主要以缓解症状为目的的，也有病因治疗的。但是，由于个体差异，目前仍无统一的治疗标准。首先进行的是对患者的健康教育和纠正错误的活动方式。而网球肘常见的保守治疗方法有超声波疗法、超声药物透入疗法、电刺激、电离子透入疗法、热疗和冷冻疗法。而手法疗法也可用于治疗网球肘，如活动患肢或按摩等。另外，伸腕肌的锻炼恢复等主动肌肉力量恢复计划应该与肩胛部和肩袖肌肉群的锻炼恢复一起进行。有研究者建议可通过伸腕肌和前臂肌肉的拉伸治疗网球肘，腕关节就像被支撑起来，顶端翘起，或用反向的作用力拉伸。如果怀疑有神经根压迫，可通过活动关节、颈椎牵引和手法疗法缓解压迫症状。还可通过注射非甾体类抗炎药、可的松、浓缩血小板血浆等治疗网球肘。吊带支具吊带支撑主要通过减少活动时作用于伸腕肌的负荷来治疗网球肘。Struijs 等吊带支撑治疗网球肘未发现患者疼痛缓解、抓握力恢复等。而半环形吊带或反作用力吊带被推荐用于治疗网球肘。半环形吊带辅助腕关节矫形可减少患者提物时肘关节角度和改善桡侧腕短伸肌的肌电图。伸展的力量作用于手臂时，可减少健康人群提物时桡侧腕短伸肌和伸肌总腱的活动。当抓握物体时可使手腕产生伸展力量，这时需要手臂伸肌稳定腕关节。在网球肘急性期需佩戴腕伸展位 30° 夹板进行日常活动，还可通过近端肢体功能锻炼治疗网球肘。另外，运动时佩戴反作用力环形支具有助于减轻不适感。功能锻炼肌肉力量和灵活性训练可有效治疗网球肘，其中离心力量训练被认为是最有效的方法。它主要通过模拟机械性感受器产生有助于肌腱恢复的胶原来恢复肌腱的力量，还可改善肌腱中胶原队列和刺激胶原交叉线路的形成，从而增强肌腱的抗张强度。离心力量训练首先需要把前臂固定好，肘关节和腕关节位于伸展位，作握拳状。患者用对侧手把患侧腕关节放低，然后再提起到原来位置。每组重复做 5-15 次，共 3 组，建议每天做。训练过程中出现轻微的不舒服是正常的，如果疼痛较严重则应立即停止训练。当患者可以轻松完成训练后，可通过增加重力或橡皮筋增加阻力。腕关节离心力量训练的另一种方法是通过把砝码绑在绳子末端。患者通过把手控制砝码的起降来完成离心力量训练，在重复运动的间歇期由健侧手臂握住把手。研究结果均表明患者疼痛缓解明显，但是各项研究中训练的重要性、砝码的重量和训练持续的时间都不同。大部分研究指出 10-15 的训练次数和为期 6-12 周可获得良好的疗效。另外，还有研究发现肌肉力量训练结合其他治疗方案，如超声疗法、按摩或矫正治疗可有效缓解疼痛和恢复肢体功能。网球运动员挥拍击球主要通过动员肩胛部、肩部和肘部的肌肉，任何一个部位的肌肉受损伤都会增加伸腕肌的负荷。长期使用电脑的文员也会由于过度使用伸腕肌而发生网球肘。因此，作者认为网球肘的首要治疗方案是缓解疼痛、健康教育和近端肌肉锻炼（网球击球最重要的部位）。这就包括了肩肘关节旋转功能的核心肌肉力量训练、肩胛部肌肉训练、抬高 45°和 90°的后旋转训练和 D1、D2 伸屈的对角线模式（本体感觉神经肌肉易化技术）。另外，闭链和开链运动都可以在治疗过程中使用。浓缩血小板血浆如果上述方法均不能获得良好的疗效，建议注射浓缩血小板血浆（PRP）。PRP 含有细胞生长因子和细胞因子，可以促进人细胞增殖、分化和成熟。最近有两个研究发现含有白细胞的未激活 PRP 可作为网球肘除手术治疗外的另一治疗方案，还获得了不错的临床预后。但是这些研究都没有指出 PRP 可缓解网球肘患者疼痛的原因，也没发现肌腱结构的改变。本文作者认为 PRP 通过改善肌腱和周围肌肉组织的的微血管循环来减少疼痛症状。手术治疗当网球肘保守治失败时，可选择的手术治疗方案有：切开清创修复术或单纯的清创术、经皮减压术和关节镜清创术。无论选择哪种手术方法，手术治疗的原则是一致的：清除桡侧腕短伸肌处退行性变性的组织（如果累及伸肌总腱，也应清除）。总的来说，大部分网球肘患者术后症状缓解明显。Nirschl 等对 130 名行切开清创术的网球肘患者进行了长达 10 年的随访，结果显示有 97% 的患者症状明显改善，93% 的患者可恢复到患病前的运动水平。而 Thorton 等通过改良 Nirschl 的手术技巧，用缝线锚定物把修复后的肌腱固定在肱骨外上髁，术后患者的抓握力获得良好的恢复。关节镜下清创术治疗网球肘也可获得同样的疗效，而且还可同时处理关节内的病变，因为 Szabo 等的研究发现有 44% 的患者合并有关节内的病变。关节镜治疗的另一个优势是可短时间内回到工作岗位（平均 11 天）。关于两种手术方法的疗效比较的研究也不少。Solheim 等对 300 名网球肘患者进行了 3-6 年的随访，虽然两组均获得良好的临床预后，但是关节镜组的平均肩、臂、手功能障碍评分（Quick DASH）更高，而且术后患者功能恢复得更好。Peart 等的研究也得到相同的结果，而且关节镜组术后重返工作岗位的时间更短。过度清创可损伤肘关节外侧副韧带导致后外侧旋转不稳定。关节镜下清创术中可通过保持外侧副韧带平行于桡骨头上半部分，这样可以很好地保护外侧副韧带。还有研究发现异位骨化和切口远端麻痹等并发症。手术技巧患者仰卧于手术台上，患肢外展放在手部专用手术桌上，垫起肩胛骨。止血带绑在上臂，消毒铺巾。先用 esmarch 止血带驱血后，再充气止血带。在肱骨外上髁前侧向远端作一 2-3 cm 的切口，可见一平面前界为桡侧腕长伸肌，后界为伸肌总腱，把桡侧腕长伸肌向前面分离，这样就可暴露下面的桡侧腕短伸肌。由于退行性变的组织呈浅灰色，很容易与健康的肌腱组织区分开来，因此完全切除病变组织并不困难。另外，划痕试验可以用来判断清创是否彻底。再把小的缝线锚定物塞入肱骨外上髁，彻底冲洗手术区域的骨屑，以免发生异位骨化。用缝线锚定物把修复好桡侧腕短伸肌固定在肱骨外上髁。最后，逐层关闭伤口，后侧夹板固定一周即可。术后康复术后系统全面的康复计划是获得良好的功能恢复的关键，其中一位有丰富经验的物理治疗师是重中之重。手术医生与物流治疗师的交流非常重要，因为康复过程需要考虑到手术的方法、软组织的情以及手术医生对康复的了解。对于希望可以恢复运动的患者，必须达到各向的运动时无疼痛和手法肌力检查或等速肌力测试提示肌肉强度好（至少达到健侧肢体的 85%）。还需通过手持的测力计进行捉握力测试（至少达到健侧肢体的 85%）。在重返运动阶段，需逐渐进行抽击地板球、发球和根据患者的反应监测运动的量。刚开始时 15-20 分钟一次，然后根据患者的忍耐程度逐渐增加运动的时间，但是禁止连续两天运动。作者认为一位专业的网球教练指导对患者网球肘的预防和康复治疗很有意义。另外，综合能力的训练恢复和辅助的下肢肌肉锻炼等对整个网球训练的过程也很重要。总结网球肘发生肱骨外上髁疼痛的原因很多，但是目前仍无标准的治疗方案。大部分患者经保守治疗后可获得症状缓解和功能恢复，剩下的患者经手术治疗也可以获得不错的临床预后。

该42岁男性患者，因为小腿骨折行胫骨髓内钉固定，术后膝关节屈曲受限，大概能到80度，通过功能锻炼没有进步，内固定取掉以后仍然没有改善，膝关节侧位片显示髌骨位置偏低，考虑髓内钉手术对髌韧带创伤引起髌韧带挛缩是导致屈曲受限的主要原因经过仔细术前评估，我们给病人制定了手术松解方案，术中先用关节镜对关节腔内的粘连和疤痕进行彻底松解，但膝关节屈曲角度没有明显改善，最终我们采用了胫骨结节截骨上移的方法，恢复髌骨高度，使膝关节恢复极度屈曲术后X线片显示，髌骨高度恢复正常，当然患者想要达到手术当中的屈曲角度，还需要艰苦的功能锻炼，但手术恢复了髌骨高度，减轻了屈膝过程中髌骨压力，能够延缓髌股关节的退变

安徽籍老太太，在当地医院行一期双侧膝关节表面置换手术，术后右侧膝关节反复红肿疼痛，窦道形成，流脓2年，膝关节几乎强直，只能屈曲20度膝关节前方由于多次切开引流，窦道形成等原因，有很多疤痕来我院就诊时候的X线表现，膝关节仍有明显内翻，假体松动，周围骨质反应明显，通过综合评估，决定采用二期翻修手术方案一期手术取出原来假体，进行彻底清创，安装可活动的载有抗生素骨水泥间隔器，术后加强抗生素治疗，先控制感染一期翻修术后照片，三个月以后，患者各项炎症指标恢复正常，返回我院进行二次翻修二次翻修手术后X线表现，患者下肢力线恢复正常，关节活动度得到明显改善，优于左侧膝关节

全世界每年发生一百六十五万例髋部骨折，随着人口老龄化发展，该数字将以每年 25% 的速度增加。但是随着人们对骨质疏松和摔伤的关注，近来髋部骨折发生率较前降低。髋部骨折尽管手术操作不甚复杂，但由于髋部骨折多见于老年患者，所以患者预后较差。髋部骨折严重影响日常活动、降低生活质量，其中 1/3 患者在术后一年内死亡。由于此类患者常有多种并存病，其治疗对临床医生构成巨大挑战。为了改善预后，对该类患者的治疗做出多方面改进：优化手术器械、早期活动、预防性使用抗凝药物和抗血栓药物、进行专门康复治疗。但是自 1998 年，死亡率并未进一步降低。针对上述问题，巴黎大学的 Jacques 进行汇总分析，对老年髋部骨折围手术期处理进行详细阐述，该综述发表于 Anesthesiology 上。发病率和死亡率住院期间死亡率为 2.3%-13.9%，术后六个月内死亡率为 12%-23%。死亡率在伤后 6 个月内增加，随后降低，男性患者死亡率高于女性。与择期髋关节置换术相比，髋部骨折患者死亡率增加 6-15 倍。上述情况与后者躯体情况较差有关：75% 患者大于 70 岁，95% 患者至少有一种并存病。约 3/4 死亡患者的原因与其自身并存病有关。因此，老年、制动、并存病是髋部骨折预后较差的三个重要因素。一些急性疾病如中风和心脏病发作等，可导致跌倒进而发生髋部骨折。总的来说髋部骨折患者多伴有下列情况：老年、多种并存病、新发内科疾病，上述因素导致该病患者预后较差。早期手术研究人员对包含 191873 例患者的 35 个研究进行系统分析，发现早期手术（24-48 小时内）可明显降低死亡风险。但由于多数研究为观察性研究，存在多种混杂因素的影响，如部分患者手术延迟是由于身体条件所限，这类患者本身预后较差。目前对于早期手术治疗髋部骨折尚未取得一致认可，因此应进行大样本随机对照研究。在多数国家，髋部骨折手术很少在入院后 24 小时内进行。在 2010，法国有 47%-60% 老年髋部骨折患者手术时机超过 48 小时，而在英国这一数字约为 49%。手术时机延迟是有多方面原因导致的，如术前医疗评估、手术室是否开放。但最主要原因为医生是否认可早期手术有利于改善预后。因此，可进行大样本随机对照实验，对观察性研究结论做进一步确认。Moja 认为早期手术并不是主张在患者入院几小时内急匆匆的进行手术，而是在术前准备完善后多数患者能在入院后一两天内进行手术。从临床角度来讲，很难保证多数患者能在入院后 24 内进行手术治疗。术前评估合并症直接影响老年患者的预后，疾病累积评分（CumulativeIllnessRatingScale）与患者长期死亡率密切相关。为了稳定并存病、优化心肺功能，对老年髋部骨折患者应进行详细的术前评估。但目前过度评估现象较为突出：包括不必要的会诊、术前紧急取消手术，延迟手术等。如果术前干预可导致手术时机延迟，应进行评估医疗干预的获益是否大于手术延迟导致的其它风险；更重要的是，对这类一般情况不稳定的患者，在手术时，麻醉师可以更好的维持患者的情况稳定，或者至少可以从一定程度上控制患者的心肺功能，而这些控制是在常规等待手术过程中所无法完成的。手术是这类患者最重要而不是最后的一项治疗措施。因此，对老年髋部骨折患者应进行仔细的术前评估，但多数患者不应延迟手术。例如，对于伴有冠心病患者一般无需进行针对性检查，除非发生伴有 ST 抬高的急性冠脉综合征；伴有心衰患者则无需心脏彩超检查。White 发现 51% 的手术延迟与患者本身情况无关、44% 手术延迟为医疗合并症、仅有 4% 与麻醉相关。考虑到该类患者应早期手术，因此多数手术延迟是应该避免的。术前应矫正脱水、隐匿性血容量不足、贫血、低氧血症、电解质紊乱、心率失常，此外还应积极处理意识障碍、慢性心衰、呼衰和肾衰等。部分患者进行抗凝治疗，多数为维生素 K 拮抗剂。术前应矫正由于抗凝导致的止血延迟。对于国际标准化比值大于 1.5 的患者，单纯使用维生素 K 无法完全矫正出血倾向，此时使用凝血酶原复合物（20IU/kg）可迅速矫正国际标准化比值至正常范围。阿司匹林对围手术期出血和血红蛋白降低无明显影响，无需中断使用。是否应暂停使用氯吡格雷目前尚有争议，但是该药物对术中出血、输血、手术时间及住院时间无明显影响。最近新上市的口服抗凝药物（阿哌沙班、利伐沙班、达比加群）由于其抗凝作用较强，目前尚无有效拮抗剂，因此对于口服上述药物的患者应延迟手术。其它药物如β受体阻滞剂、他丁类、苯二氮卓类药物无需停药。苯二氮卓类药物暂停导致的术后谵妄，可轻易的矫正。髋部骨折多伴有重度疼痛，应早期局麻止痛。不恰当的止痛措施可能诱发术后谵妄，谵妄的患者同样存在麻醉止痛不充分的可能。在急诊科和麻醉复苏室可使用吗啡滴定止痛。由于阿片类药物与谵妄发生没有明确关系，因此不应限制该类药物的使用。但在急诊科或麻醉复苏时进行神经阻滞止痛同样非常简单。Rashiq 对包含 1422 例患者的 21 个随机对照实验进行系统分析，发现闭孔神经和股外侧皮神经联合阻滞是术后最有效的止痛措施，髂筋膜阻滞时谵妄发生率最低。术后硬膜外麻醉止痛效果良好，但是无助于功能改善。神经阻滞应尽早进行，最好在急诊科。术中管理近期研究表明局麻效果优于全麻，但有学者持不同意见。最近一个包含 18158 例患者的研究发现局麻患者住院死亡率和肺部并发症发生率均较低，但未排除混杂因素的干扰。在美国进行的另一项大样本观察性研究同样证实与全麻相比，局麻患者住院死亡率无降低。由此推论两种麻醉方式效果相当或差异很小。但是使用某些抗凝药或抗血小板药物局麻的绝对禁忌症，如氯吡格雷，普拉格雷，替卡格雷，和噻氯匹定等。但使用阿司匹林是选择局麻的相对禁忌症。一些大手术采取术中血流动力学和血容量优化措施取得了良好效果，目前该方法正逐步向老年髋部骨折术中管理推广。其主要特点为术中需采用中心静脉压力检测或食管多普勒超声。但目前为止相关研究较少且证据等级较差。该措施存在以下两方面的问题：血流动力优化应包括术前、术中及术后；与早期手术和术后患者多科室管理相比，该措施对于患者临床效果的改善缺乏证据支持。目前最佳手术治疗措施仍无定论。术后早期活动和早期负重是手术治疗的主要目的之一，但手术治疗的长期疗效同样非常重要。与年轻髋部骨折患者不同，老年髋部骨折常进行关节置换手术，因关节置换术有利于患者早期负重，改善临床疗效。对于伴有认知障碍的患者，多数研究人员建议进行关节置换，特别是骨水泥关节置换。在包含 4335 例患者的对照研究中，使用内固定组患者一年内再手术几率为 23%，而选择关节置换后一年内再手术几率为 3%，且内固定组患者疼痛程度较高，满意度较低。但关节置换常导致骨水泥相关并发症和脂肪栓塞。在股骨近端放置负压引流装置，可避免术中假体植入时髓内腔压力增高，从使栓塞的几率由 93% 下降至 13%。对于年轻患者，目前推荐使用非骨水泥关节置换。对于老年患者由于其机械应力并发症、再次手术、术后慢性疼痛等发生几率较低，首选骨水泥假体置换。但大样本研究表明在术后及术后一年，使用骨水泥假体组和非骨水泥假体组患者死亡率无差异。术后管理：老年骨科为了对老年髋部骨折进行骨科和老年科的综合处理，目前提出多种治疗途径，但证明其长期疗效较好的相关研究较少。一般途径为患者住在骨科病房，常规请老年科医生会诊；或骨科病房采取老年科管理措施。目前证明可降低死亡率、减少并发症、行走能力的一种措施为患者住在老年病房，常规请骨科医生会诊。本文作者所在医院专门成立了针对老年髋部骨折的老年病房。急诊医生、麻醉医生、重症监护医生、老年医生、康复医生、骨科医生联合为患者制定治疗方案。结果发现术后 6 个月内患者死亡率明显降低—与单独早期手术相比，死亡率降低一倍。此外褥疮、转入重症监护及 30 天内再次入院几率均降低。早期坐和行走、预防压疮、早期处理尿潴留及谵妄等，均可提高手术治疗效果。其中关键是执行力强的团队合作，康复医生和急诊医生的参与在这些患者的治疗中起关键作用。约 1/3 患者发生术后谵妄，部分患者入院时即存在精神问题，但未得到诊断。危险因素包括：老年、术前意识障碍、抑郁、精神药物史、水电解质紊乱、视听觉障碍等。疼痛、尿潴留、使用氟哌啶醇等止吐药物、苯二氮卓戒断等为诱发因素。谵妄可减慢恢复过程，导致临床效果较差，甚至发生谵妄—活动受限及药物治疗—术后并发症—谵妄加重循环。应对每天对患者进行详细的检查，但从治疗和预防角度出发，没有特别的针对性措施。早期系统支持及预防措施包括：吸氧、静脉补液和加强营养、监测生理指标、充分止痛、筛查谵妄、避免多重用药等，通过上述措施可使谵妄发生率由 34% 降至 22%。吞咽困难可导致吸入性肺炎，早期发现后应该改变膳食并加强护理。便秘较为常见，可导致不适、延迟康复及诱发并发症。约 25% 患者发生围手术期尿潴留，尽管如此，导尿管也应早期拔掉。但应常规检查患者是否发生尿潴留。贫血发生率约为 50%，贫血导致增加输血、延长住院时间、增加术后感染发生率及长期死亡率，但上述结果存在较大偏倚。Carson 认为限制输血并不能使患者获益。营养不良的检查和治疗是整个疾病过程中重点关注对象。Myint 认为补充营养物质可使患者获益（限制体重降低、减少感染、早期出院），但是对康复过程无明显影响。合理的营养策略需进一步探究。只要治疗措施得当，术后 3 个月内有症状的静脉栓塞发生率（1.3%）和肺栓塞发生率（0.25%）均较低。有研究表明，98% 患者进行低分子肝素抗凝，69% 患者抗凝时间超过 4 周，尽管该药禁用于年龄大于 75 岁的患者。结语在老年患者中髋部骨折较为常见，其长期死亡率较高，使日常活动明显受限、生活质量降低。医疗多团队协作和医院路径畅通，可明显降低并发症和降低死亡率。

术前正位片术前侧位片术前三维CT重建术后拍片复查正位术后拍片复查侧位术后一周关节活动度关节周围骨折治疗的成功取决于骨折良好的复位和坚强的固定，同时要尽量减小软组织的并发症，这样才能为术后早期进行关节功能锻炼创造条件，个人认为良好的关节活动度是决定最终治疗效果最重要的因素。