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高尿酸血症、痛风
随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，高尿酸血症和痛风的患病率逐年增加。据估计，我国普通人群高尿酸血症的患病率大约为10%，与糖尿病患率相当;估计我国沿海和经济发达地区达高尿酸血症的患病率在20%以上，已经达到或接近欧美发达国家水平。高尿酸血症和痛风总体呈现出高发生率、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的流行趋势。高尿酸血症SUA对多个组织器官具有危害作用，普遍认为，高尿酸血症是多种代谢相关性疾病和心血管危险因素(代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等)发生发展的独立危险因素。血尿酸升高伴发的相关危害的广泛性使高尿酸血症被看成是继高血压、高血脂和糖尿病“三高”之后的第四个重要的危险因素。在治疗方案确定时应积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素，积极控制肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。高尿酸血症是痛风发生的最重要的生化基础和最直接的致病因素。痛风是否发生以及发作的频率与血尿酸水平的直接相关。唯有有效而长期地控制血尿酸水平，才可能从根本上避免痛风的发生与复发。国际上对于高尿酸血症的诊断标准为:在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性>420μmol/L，女性>360μmol/L即可诊断为高尿酸血症。HUA患者低嘌呤饮食5d后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为尿酸排泄不良型(尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min);尿酸生成过多型(尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min);混合型(尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min)。考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率(Ccr)校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下:>10%为尿酸生成过多型，<5%为尿酸排泄不良型，5%~10%为混合型。临床研究结果显示，约90%的原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良型。完善相关检查以明确高尿酸血症的类型对于临床上准确合理地选择降尿酸药物具有指导作用。一是当有痛风发作且发作频繁时，即使尿酸正常范围(男性SUA<420μmol/L，女性SUA<360μmol/L，也需进行降尿酸治疗，控制靶目标值为SUA<300μmol/L;二是当合并糖尿病、心血管危险因素或慢性肾病时，尿酸超过正常范围，应启动降尿酸治疗，控制目标值应为SUA<360μmol/L;三是没有上述相关危险因素，也没有痛风发作，但SUA>520μmol/L，也应启动降尿酸治疗。建议对于有痛风发作的患者，则需将血尿酸长期控制在300μmol/L以下，以防止反复发作。痛风急性期的治疗目前仍采用24h内服用NSAIDs、COX-2抑制剂、秋水仙碱或类固醇药物等进行抗炎治疗;而对于降尿酸药物的治疗建议在抗炎治疗的基础上，可以立即开始降尿酸治疗。正确的生活方式必不可少。包括健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等是预防高尿酸血症的重要措施。每日尿量1500ml以上和适当碱化尿液(尿pH6.2~6.9)有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出。但是也应认识到，即使是很严格的嘌呤饮食控制，多数患者血尿酸水平的下降也只是大约10%~18%或70~90μmol/L。因此，单纯的饮食控制对血尿酸的降低作用虽然有效，但影响有限。目前临床上使用的两类降尿酸药物:抑制尿酸合成的药物(别嘌醇为代表)和增加尿酸排泄的药物(苯溴马隆和丙磺舒)进行了详细的介绍。别嘌醇需小剂量起始，逐渐加量。肾功能不全患者应减量，推荐剂量为50~100mg/d，Ccr<15ml/min禁用。别嘌呤醇亚裔人群包括中国汉族人使用时发生严重超敏反应的风险高于白人，此类反应与白细胞抗原HLA-B5801等位基因的阳性率直接相关。中国汉族人为此基因阳性率为6%~8%，而白人仅为2%。建议亚裔人群在使用别嘌醇前如有条件应该进行HLA-B5801基因快速PCR检测[6,7]。而2008年我国台湾地区已经对于准备使用别嘌醇的患者实施该基因的检测，对于结果阳性者不予使用。在药物安全性越来越受到人们重视的环境下，用药前先进行该基因的检测，可以减少和规避药物不良反应发生的风险。另一药物非布索坦(Febuxostat)，为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂。该药的服用剂量为40mg或80mg，每日1次。苯溴马隆是一种增加尿酸排泄的药物，常用剂量下，具有良好的降尿酸达标率，长期应用还可以部分溶解痛风石。该药也适用于Ccr>20ml/min的肾功能不全的痛风和高尿酸血症患者使用。在不具有条件进行高尿酸血症病因分型的情况下，促尿酸排泄药可能具有更为广泛的适用人群。治疗期间每日饮水量不得少于1500~2000ml，以促进尿酸排泄，在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂。不良反应主要是胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见，罕见肝功能损害。对本品过敏、严重肾功能损、严重肾结石患者禁用。丙磺舒0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次，以后可给予最小有效量维持。肝肾功能不全、伴有肿瘤、放化疗患者均不宜使用本品，不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。合理饮食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡，关注健康，你我同行！
