北京高博博仁医院呼吸科科普号

对于血液肿瘤患者来说，往往会面临一些肺部并发症的大难题：到底是排异，还是感染？移植后肺部并发症，如何控制？如何控制肺部损伤，避免影响后续治疗？血氧一直掉，到底是为什么……北京博仁医院呼吸科张波在“双十一”到来的当天，在【北京博仁医院张波教授患者交流群】中，迎来了群内专属福利。通过线上答疑的形式，高博呼吸与感染诊疗会诊中心、北京博仁医院呼吸与危重症资深专家张波教授免费为群内的患者们送去一份双十一大礼——抗“排”攻略，帮助患者们解答治疗过程中遇到的种种难题。我们特别整理出直播答疑中血液肿瘤患者最为关心的一些问题，结合相关病例，为广大患友进行专业科普解答~01病例分析【病例】患者女，43岁，MDS高危，18年7月确诊，目前是移植后肺排。问题：“肺排7个月的时候开始干咳嗽，喉咙痒干，有白泡泡痰,咳嗽也越来越厉害，先吃了感冒灵、咽炎片、阿奇霉素，还是咳，后面还吃了右美沙芬和连花清瘟还是咳，CT显示没有感染，血常规显示淋巴细胞和单核细胞高,我这是什么原因引起的咳嗽，怎样处理？我现在排异8个多月了,肺功能没有下降，但是症状没有改变，请问肺排控制住没有，下一步怎样治疗？”张波教授：通过片子和描述以及整个病史来看，这位患者移植后的时间比较长，发生肺排以后咳嗽气短，肺部没有太多阴影，肺功能轻度下降，这就符合移植后慢性肺排的表现。患者基本上就是肺排没有控制住，或者说肺排处于一个僵持状态，这种肺排发生在小气道上。如果肺功能达到气道阻塞的标准，我们诊断成闭塞性细支气管炎（BO），它是骨髓移植后非常常见的一个并发症，发生率也挺高，特别是在移植半年、一年以后。患者现在肺功能没有下降、症状没有改善，有两种选择：第一，继续维持。因为我们是以肺功能下降为判断标准来调整治疗，如果肺功能没有下降，我们可以再继续观察。第二，如果肺功能有下降的趋势，症状又比较重，可以调整免疫抑制剂、尝试二线方案。具体药物需要跟做移植的医生来进行沟通。并发症和原发病的处理，不要产生矛盾，比如有微小残留、复发倾向等情况，要停止调整免疫抑制剂，再听听移植科医生的意见和建议。一般情况下，不要太着急，缓慢地进行调整。因为一旦着急，免疫抑制剂没有调好，反而把原有的平衡打乱，诱发一些其他问题，比如激素减得太快导致排异加重，如果激素减得太慢，又会导致感染的风险。02张波教授科普小讲堂Q1慢性肺排有哪些表现？张波教授：慢性肺排的表现有很多，发烧、乏力、咳嗽气短、有痰，每个人表现都不一样，但是咳嗽、气短是最常见的肺排表现，特别是在运动稍微加速或上楼时出现气短；有的人仅表现为血氧饱和度下降，没别的症状。如何诊断为慢性肺排呢？如何确诊BO？第一，要做肺功能检查；第二，要做肺部CT。CT显示的肺部阴影并不是所有的人都有感染，而且CT有的时候敏感性也不是太高。很多医院如没骨髓移植患者影像判读经验，对CT的判断可能会有一些不准确。一般情况下，有慢排的患者，比如有皮肤排异、肝脏排异、胃肠道排异，这样的人合并肺排的几率就非常高，合并BO的几率就非常高。还有移植前的一些预处理方案，以及白血病的类型、移植后免疫抑制剂应用的长短和种类，这些都有关系，比如很多患者一开始抗排异用激素，再减激素的过程中就出现这个问题，这都是非常常见的。Q2慢性肺排能不能治好？能不能彻底治愈？张波教授：慢性肺排彻底治愈可能是有困难，因为骨髓移植本身这个反应是持续存在的，我们最好的办法就是防止肺功能进一步的恶化，不要让它发展太快。一般情况下，患者如果不进行干预，5年左右肺功能就会下降得非常重，特别是体力下降，很可能出现日常生活都不能很好应对的情况，比如想快走几步，想干一些家务活，可能会感觉体力受限，气不够，一动就出汗、腿没劲，走不动路，这些情况经常会发生。所以我们还是要高度重视，虽然不能根除，但还有很多办法能阻止肺功能下降过快。Q3慢性肺排应该怎么处理？一旦发生以后怎么治？张波教授：要及时监测肺功能。像病例中这种情况，我们一般主张三个月监测一次，如果发现有肺功能的进行性下降，需要加强处理。比如从60%，三个月一下降到50%、40%，这说明肺功能处于急速恶化阶段，这个阶段正是用药的关键时期，如果错过这个时期不进行处理的话，可能肺功能就在40%这个低水平上维持，会加重，恶化，又加重，又恶化……这个病的处理，目前来说是世界性的难题，一旦发生以后怎么办？全世界有一些方案、研究，但是整体来看还没有特效药物，但是现在也有很多办法，有一线治疗，二线治疗，还有三线治疗。一线治疗就是发病初期，基本的处理就是用激素。发现肺功能下降以后，用糖皮质激素（强的松或者甲泼尼龙）加上抗排异药物（常见的有环孢素，骁悉，他克莫司）这些药物来进行治疗。一般情况下发病初期，激素用量比较大，至少是每公斤体重每天吃一个毫克左右。为了减少激素的用量，我们可以采取一些激素替代的药物，比如吸一些支气管扩张药，舒利迭、信必可这两种药都含有一些激素，通过呼吸道吸入来减少副作用，增加局部浓度。很多人对激素的耐受性比较差，服用之后血糖、血压高，睡不着觉，总是失眠，肥胖，还有骨质疏松等一些副作用，这种情况下，就需要用其他的抗排异药物来替代。国外在早期用阿奇霉素来进行治疗。如果一线方案效果不好，已经吃了免疫抑制剂但是肺功能没有明确改善，可以适用二线方案，就是我们常用的这些免疫抑制剂，比如西罗莫司、伊马替尼。现在最新的一些药物，特别是在排异的早期，可以采取一些干扰B细胞的药物，比如他米巴罗汀这类药物；第二类就是美罗华这类药物，通过干扰B淋巴细胞的功能来抑制排异反应；伊布替尼；还有一些治疗肺纤维化的药，比如尼达尼布、吡非尼酮这些药物。现在国外也有人用羟氯喹来进行治疗；还有一些具有抗炎作用的中成药，比如治疗类风湿性关节炎的一些药物，像昆明山海棠片、白芍片，这些都对免疫有调节作用。* 本文仅为“双十一”当天张波教授线上答疑系列文章之一，其他科普文章敬请关注后续推送，我们将继续为您带来专业解答！

对于移植后血液肿瘤患者来说，“到底是感染还是排异？”往往是他们面临的一大难题。为了帮助患者及家属正确认识和了解到“感染”、“排异”，解决治疗中遇到的难题，高博医疗集团呼吸与感染诊疗会诊中心、北京博仁医院呼吸与危重症资深专家张波教授，于12月9日为【高博呼吸诊疗中心张波教授患者群】群内患友和家属带来“是感染还是排异”线上科普。北京博仁医院呼吸科张波这也是继“双十一”答疑活动之后，第二波群内专属福利。我们特别精选出本次活动中一些比较典型的问题及答疑内容，希望为大家带来指导和帮助~01病例解答【病例1】患者女，3岁，急性淋巴细胞白血病，现在是移植后1年。咨询问题：孩子小，肺功能不配合，每月一次的肺部CT提示感染病变，但是孩子没有任何不适症状，为什么这个感染一直好不了？现在又开始肺排，感染跟排异，为什么总是分辨不出来？前段时间血氧是100％，孩子很活泼，也很爱玩儿。张波教授：首先，家长需要纠正一个误区，不仅是普通患者，即使是医生甚至呼吸专科、血液专科的医生都难以鉴别肺部感染与排异，因此，不要轻易对孩子的病情下定论。很多影像科医生如果没有长期接触骨髓移植的患者，都难以判断感染与排异的区别。另外，从影像角度与临床角度来解读影像检查结论也是不一样的，影像报告中的炎症在临床医生眼中包括细菌感染、真菌感染、病毒感染、创伤性炎症、免疫炎症等很多种，炎症不一定代表感染。肺部排异可以发生在移植的任何时期，可以造成永久性伤害，因此需要对排异加以鉴别。【病例2】患者女，44岁，急性b淋巴细胞白血病，移植后1年4个月。咨询问题：移植后卡肺，住院治疗两个月肺部恢复缓慢，出院之后进行调养，血氧一直比较低，92%—96%左右。中间出现纵隔气肿，现在气肿已吸收，无法确定有没有肺部排异？激素从出院8颗减到2颗，减激素第二天出现血氧下降，有时候过一天血氧会恢复，有时候两三天能恢复到卧床95%—96%，想知道怎么能判断是肺排还是卡肺后的肺部损伤？张波教授：根据影像学资料，这是非常典型的卡肺造成的损伤，一点排异的表现都没有。卡肺是一种特殊的病原微生物，只有移植患者和免疫缺陷患者才会感染。主要表现是引起肺泡损伤、继发性纤维化。这种情况下血氧低是正常的。因为肺部结构发生了变化，肺泡纤维化导致气体的弥散、交换出现问题，发生低血氧症，这种情况还会慢慢修复好转。对于这样的患者，建议激素不要停得太早，否则容易导致肺纤维化加重。结合影像学磨玻璃影的表现，患者肺部仍然有炎症，需要继续使用小剂量激素治疗。【病例3】患者女，41岁，原发性急性髓系白血病m2中危，现在是移植后3年。咨询问题：肺部有反复的感染，肺功能越来越差（闭塞性细支气管炎），血氧饱和度低，二氧化碳储留严重70多。现在服的抗排药他克莫司早晚各1粒，吗替麦考早晚各1粒，甲泼尼龙（尤金）6mg每天，吡啡尔酮每天3次每次2粒，支气管抗张剂（思力华）早上两喷，阿奇霉素隔天1粒，桉柠蒎胶囊每天3次每次1粒，乙酰半胱氨酸0.6g/2次，护胃护肝，思替卡韦每天1粒，优甲乐每天2粒。张波教授：二氧化碳分压70mmHg说明患者无法排出体内的二氧化碳，说明目前的通气功能非常差，肺功能也非常差，气道严重闭塞，属于极重度的BOS。影像学表现与肺功能表现不完全一致。BO患者一旦出现二氧化碳分压增高，说明病情非常严重，不能仅依靠影像学表现进行判断。需要结合肺功能、血气分析综合判断。长期二氧化碳高，患者会出现犯困、嗜睡、记忆力不集中等，也有人表现为失眠，这是二氧化碳刺激神经系统导致。出现这种情况要戴无创呼吸机，用低压力双水平无创呼吸机把二氧化碳分压维持在50mmHg左右。二氧化碳分压70mmHg已经达到慢性高碳酸血症、呼吸衰竭。此时已经非常难治了，需要考虑肺移植治疗。不考虑移植的患者可以选择无创呼吸机。另外可以在医生的指导下进行免疫抑制剂的调整，采取二线免疫抑制剂治疗，保留残余的气道功能。【病例4】患者男，6岁，急性淋巴细胞白血病，移植后1年1个月。咨询问题：人末端补体复合物C5b—9检测结果为372mg/ml，有什么好的方案？张波教授：患者移植后出现心脏增大、血压升高、心包积液、血小板减低、血氧降低、肾功能损害等表现，C5B—9达372mg/ml，高度怀疑是血栓性微血管病，属于骨髓移植少见的并发症。这是因为血管内皮细胞受损后，微小血栓把血管堵住了，导致全身多脏器功能障碍，出现这些临床表现。C5B—9是补体C5的检测指标。C5B—9升高说明补体激活了。这时患者需要调整免疫抑制剂的使用，能引起TMA的所有免疫制剂，包括环孢素、他克莫司等。另外，这类患者通常应用激素无效，往往需要血浆置换，需应用丙球、美罗华等治疗。【病例5】患者女，3岁8个月，移植后约4个月。第一疗因肺部真菌感染导致停疗，肺部感染因粒缺一直加重，后上了两个疗，肺部真菌感染的面积很大，持续高烧，用米卡芬净和伏立康唑两个月治疗肺部感染，没能完全吸收，进仓半相合移植，目前移植100天了，肺部真菌感染依然存在，出院后口服泊沙康唑治疗，仍不见起色。孩子腹部一直有一个肺大泡，医生说是先天发育不良。咨询问题：肺部先天发育不全是否容易引发肺排？肺排有没有一个高发的阶段，度过了是否就安全了？移植后一直有皮排，用着免疫抑制剂，已经有一个月中性粒都在1以下，肺部真菌感染会因此加重吗？肺部病灶能否完全吸收？张波教授：首先，肺部先天性发育不全、肺大泡不会引起肺排。发育问题与免疫抑制损伤没有相关性。很多人存在先天肺大泡，一般不需要进行特殊处理。另外，只要做了骨髓移植，随时可能发生排异，所以大家要警惕，不能放松。很多人在停用免疫抑制剂后又出现排异，因此不能放松警惕。移植后患者建议每三个月检查肺功能，对于已经发生肺排的患者建议两个月甚至一个月做一次肺功能检查。使用免疫抑制剂后一旦发生粒缺，真菌很容易死灰复燃。对于既往有过真菌感染的患者，一定要加强预防性抗真菌治疗的力度。而对于没有粒缺或以前没有发生过真菌感染的患者，不需要过度治疗。02线上答疑【咨询问题1】慢性肝合粒细胞白血病转急性白血病，目前没有移植，化疗后两次，最近反复发烧，这能判定是肺部的感染吗？张波教授：不能。很多患者等待移植过程中进行了白血病化疗、强化治疗，肺部出了问题，无法进仓。表现常有发烧、肺部阴影。这不一定是感染。化疗药物毒性很强、副作用很多，除了抑制骨髓以外，还伤肝伤肺伤肾。伤肝伤肾大家比较了解，但伤肺很多人不了解。药物相关性的肺损伤在白血病、淋巴瘤患者中非常多见。肺部损伤并不是感染，两者需要进行鉴别。化疗引起的损伤与移植排异引起的损伤也不一样。【咨询问题2】孩子年龄特别小，没法做肺功能，怎么看用药的疗效？张波教授：儿童无法检查肺功能，主要依靠临床观察。例如活泼的孩子变得不爱动了，氧饱和度下降、体力受限、咳嗽、气喘等，这些都是排异的表现。肺部CT也很难判断患者是否存在排异，因为儿童难以进行呼吸配合。影像结果需要综合判断，如果明显有马赛克的表现，说明患者有排异。儿童的标准与成人不同，目前还没有儿童的诊断标准，主要依靠家长的观察判断。【咨询问题3】家属不是特别理解什么叫气短。是不是深吸气再吐出来才觉得舒服，这种是不是叫做气短？张波教授：气短是个人的一种感觉。气不够用，吸不进气，缺氧的感觉，只能进行描述，没有具体定义。什么叫气粗？剧烈运动之后，呼吸窘迫困难，胸部像压着石头一样，喘不动，这叫气粗。* 本文仅为“12.9”当天张波教授线上答疑系列文章之一，其他文章敬请关注后续推送，我们将继续为您带来专业解答！

对于血液肿瘤患者来说，往往会面临一些肺部并发症的大难题：到底是排异，还是感染?移植后肺部并发症，如何控制？如何控制肺部损伤，避免影响后续治疗？血氧一直掉，到底是为什么……通过线上答疑的形式，高博呼吸与感染诊疗会诊中心、北京博仁医院呼吸与危重症资深专家张波教授免费为【高博呼吸诊疗中心张波教授患者群】内的患者们送去一份大礼——抗“排”攻略，帮助患者们解答治疗过程中遇到的种种难题。我们特别整理出直播答疑中血液肿瘤患者最为关心的一些问题，结合相关病例，为广大患友进行专业科普解答~慢性排异有很多种，笼统叫肺排，而肺排里边比较经典的，或者说能代表肺排的一个标志性的，就是BO，叫闭塞性细支气管炎。其实慢性肺排还包括很多，如慢性的肺纤维化，还有很多其他的各种各样的表现，肺有一种病叫弹力纤维增生症，表现在肺尖，肺尖的胸膜下有些纤维化。还有慢性嗜酸粒细胞肺炎，还有一些特发性肺炎综合症等等，都属于肺排的一些表现。BO如何确诊？2014年美国NIH修订BOS诊断标准：(1)肺活检病理诊断：小气道纤维沉积或小气道满足BOS诊断标准；(2)无肺活检病理时临床诊断标准：①FEV／肺活量<0.7，或<90% CI／[FVC或SVC二者最大值]；②FEV占预计值%<75%，与2年以内及移植前比较，FEV不可逆下降≥10%；③根据临床表现、影像学和病原学检查可除外感染；④存在以下表现之一：确诊慢性GVHD；或呼气相CT可见空气陷闭征；或高分辨率CT可见小气道壁增厚或支气管扩张；或肺功能显示气体陷闭，残气量占预计值％>120％；或残气量／肺总量升高>90%CI。移植后BO常伴发潜在的cGVHD。早期症状包括如干咳、呼吸困难、喘鸣，无发热(除合并感染)，约20%患者无明显症状。进展阶段症状主要有渐进的呼吸困难，体力活动明显受限。除了肺部体征外，患者有cGVHD表现，如皮肤干燥，眼干、口干等。有少数患者起病急骤，在几个月内病情恶化 致呼吸衰竭死亡。临床上将这类临床表现、影像学、肺功能检查基本符合BO的疾病统一命名为闭塞性细支气管炎综合征（BOS）。肺功能检查是诊断、监测BO病情发展和疗效的主要指标之一。CT扫描提示有空气潴留、支气管扩张、支气管壁增厚、气道的不规则和扩张，以及马赛克征。HRCT表现：直接征象-管扩张、管壁增厚、管腔阻塞；间接征象-马赛克征。肺活检是BO诊断的金标准，但在临床开展有一定局限。我们确定BO，虽然有明确的标准，但是在真正确诊BO上，一定要非常慎重。很多人肺功能稍微变化一点，氧饱和度稍微变化一点，就来问我是不是BO。确诊BO，肺功能是金标准，影像学做参考，而且还需参考肺功能的很多指标，这些指标要共同达到，医生才能说这是个BO。肺功能受多种因素的影响，比如说有痰堵塞，或是在化疗后或者进仓后的预处理，还有接触过放疗，这些都会造成肺脏的损伤。肺脏损伤，都会导致肺功能的下降，所以不要轻易诊断成BO。BO的诊断，一定要由专业的医生来做明确的判断。患者朋友不要自己对号入座，否则不但增加了心理负担，对治疗的负担也非常重。所以BO的诊断大家一定要慎重。BO如何用药？整体来看还没有特效药物，但是现在也有很多办法，有一线治疗，二线治疗，还有三线治疗：一线治疗就是发病初期，基本的处理就是用激素。发现肺功能下降以后，用糖皮质激素（强的松或者甲泼尼龙）加上抗排异药物（常见的有环孢素，骁悉，他克莫司）这些药物来进行治疗。一般情况下发病初期，激素用量比较大，至少是每公斤体重每天吃一个毫克左右。为了减少激素的用量，我们可以采取一些激素替代的药物，比如吸一些支气管扩张药，舒利迭、信必可这两种药都含有一些激素，通过呼吸道吸入来减少副作用，增加局部浓度。很多人对激素的耐受性比较差，服用之后血糖、血压高，睡不着觉，总是失眠，肥胖，还有骨质疏松等一些副作用，这种情况下，就需要用其他的抗排异药物来替代。国外在早期用阿奇霉素来进行治疗。如果一线治疗效果不好，考虑适用二线、三线治疗。用药控制后，肺功能仍然在下降，应当如何调整如果用药后肺功能仍在下降，那就已经进入二线或者三线治疗。二线方案就是我们常用的这些免疫抑制剂，比如西罗莫司、伊马替尼。芦可替尼这个药，大家用得很多，但是对肺排的效果（不好说）。到我门诊来看病的这么多患者，基本上都是吃着芦可替尼来的，有的人剂量完全是够的，一天两次的剂量。有的人出现了副作用，减到一天一次。也有极少数加入芦可替尼以后，肺功能改善的。我想大家对芦可替尼这个药，对其他排异的效果是值得肯定的，特别对皮肤粘膜的排异相对比较好。但是在肺排上，目前确实没看到太好的疗效。所以我建议，还是再调整其他免疫抑制剂，如果肺功能还是下降的话，一定要像我刚才讲的，二线或三线的药物要及早替换，要不然的话，肺功能下降得更快。具体如何调整，可以和移植科医生再商量一下，我们有很多选择，我们刚才讲了一线的FK506、骁悉、环孢、硫唑嘌呤这类药物，还有过去的老药甲氨喋呤。第二就是各种各样的伊马替尼，这类药物。再一个是美罗华药物，第三是伊布替尼，西罗莫司，还有羟氯喹。这些药物都可以进行一个有机的组合，一般选这几个药物的两到三种。每个药的剂量可以稍微小一些，看对肺功能有没有改善。即使没有改善，但是肺功能下降的速度减慢，这也是胜利。血氧掉了，就要调药吗？如果是闭塞细支气管炎（BO），很多患者都知道要长期吃药，不吃药会引起排异的加重。这部分病人需要终身服药，但服药强度可能要权衡利弊。我发现很多患者和家属都非常追求完美，一定要把氧饱和度维持在99、98，一到95、94就不可接受。因为氧饱和度的问题，就拼命调整免疫抑制剂的强度，只要氧饱和度一低就加激素，或者加抗排异药物，其实这种方法是值得商榷的。我们说正常人的氧饱和度，在97左右，很少能达到100，97、98就够用了。一般情况下我们氧饱和度底线能达到92、93，基本就够用。对应的氧分压在70左右就可以够用。所以我建议患者不要以氧饱和度这个指标来决定我们抗排异治疗的强度，这是非常重要的。因为每个患者的目标不一样，付出的代价也就不一样。目标越高，付出的代价也大，抗排异的力度越强，最终导致药物的毒性累积得也越多，还有很多感染的风险也越高，一旦发生感染以后，排异就没法治了，因为很多药都必须要停掉，才能集中精力来对付感染，所以这时候排异反而会加重。所以大家要找一个平衡，这非常重要。重度BO并不是用药越多越好重度BO，如果在判断所有的免疫抑制剂治疗无效的情况下，免疫抑制剂的强度一定不要太强，维持一个基础量就可以了。因为很多BO可以存活很多年，唯一就是生活质量稍微差一点，但是他可以实现长期生存，不会有太多的生命危险。但是如果说为了逆转肺功能而加了很多药，那么一旦有了感染，后面的治疗就非常困难了。没有更好的办法来处理BO，反而会适得其反。所以大家一定要关注这个平衡。所以，我想给大家做一个提示，用药不是越多越好，要有针对性、要有选择性。像这种情况，我们一定要和医生共同商量，把不必要的药减掉它，不该用的药不要用，尽可能用最少的药对症治疗，针对性地治疗、精准治疗，这才能对你的病情有益。重度BO后续如何生活，如何调整锻炼和饮食？靠锻炼得到恢复可能很困难。BO的定性按肺功能的标准，一秒率百分比达到30%以下为重度，40%到50%是中度，60%是轻度，一般是这样。但是很多情况下，肺功能的标准和病人的实际情况会不一样。有的患者肺功能比较差，已达到重度的标准，但是生活水平、生活质量暂时没问题，走路时稍微有点气短。所以说症状和肺功能并不是完全匹配、完全成正比。这时候一定要相信患者的症状，治疗时不要强度太大；太强往往意味着又加很多免疫抑制剂。所以我想，一定要综合判断、综合处理，不要单一依赖一个指标。因为人是一个完整的有机的整体，虽然肺的气道堵了，但人体代偿能力也很强。如果生活没有很明显的受累、没有很明显的机能下降的话，我们也不需要太过度的干预它。

气管和肺是紧密联系在一起的，用气管镜可以看到主干部分气道内的变化情况，可以判断气道内有没有长东西、有没有肿物，这是我们最需要解决的问题，还可以看有没有堵塞、有没有痰液、有没有痰栓；第二看气管内部有没有颜色的变化，有没有出血。做CT只能看到肺部的团块，看不到气道内的情况，这些必须通过气管镜才能发现。北京博仁医院呼吸科张波01哪些情况建议做气管镜检查 血液病患者气管镜检查适应症状： 1.不明原因的肺部浸润影，经验性治疗效果不好或无反应者； 2.为明确肺部感染病原学，需进行支气管肺泡灌洗取下呼吸道标本者； 3.肺不张原因判断和镜下治疗； 4.不明原因淋巴结肿大，胸水病因判断； 5.弥漫性性肺病的病因判断； 6.咯血原因判断和镜下止血； 7.疑诊气管、支气管、肺脏肿瘤或肿瘤性病变； 8.其他。02哪些情况不建议做气管镜检查1.活动性大咯血；2.严重心肺功能障碍、严重肺动脉高压；3.恶性心律失常、高血压危象；4.全身情况极度衰竭；5.不能纠正的出血倾向或者凝血功能严重障碍；6.严重的上腔静脉阻塞综合征；7.新近发生的心肌梗塞、不稳定心绞痛；8.主动脉夹层、疑有主动脉瘤；9.气管部分狭窄，估计纤维支气管镜不能通过；10.颅内高压、急性脑血管事件；11.严重精神疾病。03气管镜检查前准备工作1. 检查之前需结合您的基础情况，对照下表，判断行气管镜检查的时间条件。血氧低的患者需查血气分析进一步确认是否适用气管镜检查。2.检查前需保持空腹，禁食禁水不少于6小时，如您之前有高血压/心脏病/哮喘患者，检查当日早上可常规服药，请用少量水（<30ml），并携带备用药物；3.检查当日请您携带：①气管镜检查申请单②检验报告单：血常规、凝血四项、手术感染八项、血生化（肝肾功、电解质）③心电图④肺CT或增强肺CT⑤请自备少量纸巾4.检查需家属陪同；5.检查当天需挂号；6.检查前请如实告知病史，认真阅读并签署知情同意书；7.检查时放松精神，有假牙者应将假牙取掉；8.气管镜在气管里面会有一定的异物感，一般可以耐受，检查会在10分钟左右结束；9.检查后2小时内，因局部麻醉药效未退，应避免进食、进水，以免造成误吸。10.接受活检者，检查后可能有短暂、少量的血痰或咯血，属于正常现象。如有持续大量咯血、剧烈疼痛、呼吸困难、持续发热等症状，请及时与医生联系。04气管镜检查可以像做胃镜一样全麻吗做胃镜可以全麻，但是做气管镜，我们一般不太主张全麻。胃镜很少引起痰液堵塞的问题，但是呼吸道里有痰液，病人失去意识以后，痰就排不出来了，我们尽可能让病人保持清醒状态下，通过气管镜或者气管镜边上的缝隙，有痰能直接咳出来。现在技术成熟，痛苦性已经明显减少。05气管镜检查要取活检吗绝大部分血液病病人血小板比较低，往往提示病人的凝血机制可能有问题，对血液病的病人，我们一般不进行气管镜下的活检，多取分泌物做一些检查，做一些抽吸、灌洗，用盐水灌洗以后，获取下呼吸道的标本，再做各种微生物学的检查。06气管镜检查有什么副作用吗气管镜检查可以给医生判断肺部并发症提供非常重要的参考。当然它也有一定的创伤性和痛苦性，做气管镜的风险在于容易引起出血，气管镜要通过鼻腔进入，凝血功能不好的时候会引起鼻出血，但这些都是轻微的副作用、副损伤，能够控制。有时做气管镜检查可能引起气胸和纵膈气肿，还可能引起一过性发热等并发症，可及时对症处理。2020年10月，高博医疗集团呼吸与感染诊疗会诊中心内镜室正式设立。内镜室自启用以来已开展多例支气管镜下肺及气管粘膜活检、气管镜下刷检、支气管肺泡灌洗、支气管镜下介入治疗等项目，张波教授熟练的气管镜操作和对肺部并发症性质的专业判断受到了医患一致肯定。此外，张波教授行气管镜检查取样之后，联合北京博仁医院分子实验室及时进行mNGS报告解读，实现跨学科协作，以最快的速度完成患者的精准诊断，成功救治了多例疑难危重的血液病肺部并发症患者。

放疗也会引起肺损伤吗？如何预防？血氧饱和度高了，低了，焦虑了，怎么办？进仓进不去，是因为药物性肺损伤吗？为什么说移植患者需要做肺功能评估？何时做？……近期，我们收集和整理出血液病患者最为关心的“肺”的问题，特别邀请到高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院呼吸与危重症资深专家张波教授为我们进行了详细解答~血氧饱和度高了，低了，焦虑了，怎么办？张波教授：血氧饱和度的监测，大家都非常关注。几乎每个患者手里都拿着血氧饱和度监测仪，他们在早期发现血氧下降、病情变化，可能有的时候比我们医生和护士都发现得早。血氧饱和度监测仪肯定是有好处，但是也有坏处。坏处是什么呢？就是大家都太敏感、太依赖它，发现一点就不行。大家都知道，一旦肺部有问题，比如炎症、各种各样的药物性损伤、有胸水，都会引起血氧饱和度的变化。血氧饱和度的变化，在24小时内，都会有一个动态的波动，比如病人上个厕所，血氧饱和度就会下降，有的在活动以后，血氧饱和度也会下降，这都属于正常现象。为什么？运动以后对氧的需求大，消耗多，那么血氧饱和度也会下降。所以说我们一定要看24小时的趋势，看一段时间里的趋势，不要突然到80%就害怕，一定要看它的趋势。因为人体对缺氧的耐受性都是很强的，比如去高原、西藏，正常人血氧饱和度才70%多，但是也能度过。对缺氧的耐受性，只要是慢性缺氧，我们不需要太关注它，不需要紧急处理，需要进一步找病因，从病因上根除。所以血氧饱和度的监测会给我们提供一些信息，但是大家对于一过性、一次性、偶尔的下降，不要太过度解读，造成恐慌，发现以后，我们及时寻找病因就可以。第二个问题，血氧饱和度的监测有时候不敏感，比如血氧饱和度有的人到了96、97，正常人的血氧饱和度多少？每个人都不一样，也许96、97就属于正常，所以说也许血氧饱和度已经下降了。但是肺脏损伤，血氧饱和度维持在96、97，正常人一做肺脏已经很严重了。所以说特别是在吸氧的情况下，它容易干扰血氧饱和度的监测，吸了氧很好，但一旦撤氧以后，血氧饱和度一下就下来了，这时候更应该关注这种现象，吸氧掩盖了我们对病情的判断。所以说我们测血氧饱和度的时候，尽可能不要吸氧，如果条件允许、病情不是太重，吸一支氧摘去以后再测血氧饱和度，这才是真实的病人血氧饱和度的情况。这种情况下，我们说血氧饱和度目标要求、正常人的目标要求，很多患者病很重了，血氧饱和度还93、94，他也不是吸了氧到93、94，经常要判断这个病人需不需要做呼吸机支持？需不需要做一些高纯度氧支持？需不需要做无创通气等等，这都对我们判断血氧监测的敏感性不是太高，所以真正严重的病人还需要做动脉血气分析来进行判断。因此血氧饱和度仅作为早期缺氧的筛查、监测，不作为严重缺氧判断最终的很好用的工具。

放疗也会引起肺损伤吗？如何预防？血氧饱和度高了，低了，焦虑了，怎么办？进仓进不去，是因为药物性肺损伤吗？为什么说移植患者需要做肺功能评估？何时做？……近期，我们收集和整理出血液病患者最为关心的“肺”的问题，特别邀请到高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院呼吸与危重症资深专家张波教授为我们进行了详细解答~为什么说移植患者需要做肺功能评估？何时做？ 张波教授：肺功能的检查，一般是在重大的化疗、放疗前或者是患者刚住院的时候，需要留肺功能评估的资料。特别是要做骨髓移植的患者，更需要做肺功能的评估，这样的话，第一，能够早期掌握一手资料，看移植后的风险有多高；第二，在移植中期、移植后，一旦患者出仓以后，一般情况下，我们推荐每三个月做一次肺功能检查，这样就可以早期发现有没有肺脏、肺功能的一些变化，这是一般影像学替代不了的。所以我们提倡做骨髓移植的患者，要加强肺功能检查的周期密度，这样尽早地发现肺部并发症的发生，对患者的治疗更有利。 等待进仓移植进不去，是因为药物性肺损伤吗？张波教授：药物性肺损伤诊断困难的主要原因就是它的症状没有任何特殊性，发病时间、发生症状还有一些表现都不典型，它和我们常见的感染、一些疾病，从症状上来看根本区分不了。它的影像学特点也没有特征性，很多情况下，一旦出现了化疗药物的损伤以后，我们都先按感染来进行治疗，或者先按白血病侵犯了肺或者是诊断其他病。很少从一开始就能作出药物性肺损伤这种准确的判断，需要经过一段时间进行甄别，才能发现这个患者不是感染，可能是药物性肺损伤。所以这就给我们诊断造成了非常大的困难，如果没有经验的话，这个时间可能很长。很多患者等待进仓移植，但是一直进不去，最大的问题就是他没有想到药物性肺损伤的问题。前期药物性肺损伤和血液病的关系非常密切，血液病患者容易发生药物性肺损伤。因为血液病患者有其特殊性，它是血液系统肿瘤、血液性疾病，和人体的血液密切相关，肺脏又是最大的“出血池”，它和药物性接触以及血液病本身导致的这些免疫反应都会非常密切，因此肺部发生问题的几率就非常高。目前来说，我们所用的所有化疗药物都会引起肺损伤，比如常见的环磷酰胺、甲氨蝶呤，还有伊马替尼、达沙替尼，这些药物、靶向药物，还有各种各样的化疗药物，比如紫杉醇、长春新碱、长春地辛。这些常用的还有一些新的药物，都会引起肺损伤。因此，患者只要出现这个症状，我们作为医生就应该想到有没有可能是药物损伤的问题，脑袋里一定要有这根“弦”，把它排除掉，这是我们需要提醒大家共同关注的问题。

放疗也会引起肺损伤吗？如何预防？血氧饱和度高了，低了，焦虑了，怎么办？进仓进不去，是因为药物性肺损伤吗？为什么说移植患者需要做肺功能评估？……近期，我们收集和整理出血液病患者最为关心的“肺”的问题，特别邀请到高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院呼吸与危重症资深专家张波教授为我们进行了详细解答~肺部有阴影，到底是感染还是排异？这个是血液科患者共同关注的问题。因为无论是什么样类型的血液病，在治疗过程中，肺部阴影发生率、肺部并发症的发生率都非常高，据统计应该是60%到80%。很多人都会经历发生肺脏的问题，因此出现肺部阴影，对它性质的判断非常重要。到底是血液病累及肺？还是化疗导致的免疫力下降引发的肺部感染？这两个必须要判断清楚。发现肺部阴影常见，但是其性质非常难确定，所以我们医生的主要任务就是要明确诊断，这样才能进行针对性治疗。发现肺部阴影，一句话，并不都是炎症。炎症常见，但是并不是唯一，并不是100%，所以需要我们对此做出判断。这种有无创性的判断，比如做肺功能检查、超声检查、CT、核磁，这些都属于没有创伤检查；有创伤检查是气管镜和肺穿刺。血液病患者做气管镜相对容易，但是做肺穿刺时适应症一定要把握好，因为其凝血机制不好，所以肺穿刺的风险比较高。适应症把握要严格，禁忌症要考虑的更多。所以对于这些患者，能用无创的方法判断，比如能通过CT判断其大致的性质，就尽可能避免直接做肺穿刺，这些都是需要我们医患共同努力、共同配合的。如果患者觉得他的很简单，离胸壁很近，能不能做肺穿刺？为什么不给做呢？因为大家都知道，患者是个特殊的人群，做穿刺风险非常高，容易产生出血并发症，所以我们一般不去做这个检查。到底是不是感染？如果是感染的话，到底是细菌感染？真菌感染？病毒感染？结核感染？还是一些其他的支原体的感染，等等。这种感染的种类就有几十种，非常复杂。所以一般情况下，我们是根据影像学的表现、临床表现来综合判断这个肺部阴影的性质。

2020年12月12日，高博医学论坛——精准诊断与治疗专场完美落幕，众多领域内知名诊断及临床专家共话精准诊断与治疗。会议内容涵盖领域内最新前沿研究及临床实践经验分享。闭塞性细支气管炎综合征(BOS)是骨髓移植（BMT）后常见的并发症，目前发病机制仍然不清楚，因此也十分难治。不同的患者之间，临床表现、发病情况、预处理方案、免疫抑制剂的应用以及激素使用情况等都各不相同，给治疗带来很大困难。在呼吸科医生眼中，BO的诊疗难点在哪里呢？本次会议上，高博医学（血液病）研究中心张波教授带来了《骨髓移植后BOS诊治进展》精彩分享，现将内容整理如下。BMT后肺部并发症的分类首先，BMT后肺部并发症从分类上来讲就非常复杂。血液病肺部并发症分为很多种，其中主要包括感染（细菌、病毒、真菌、结核、原虫）、药物/放射诱发肺损伤、特发性炎性/出血性肺病、骨髓移植后GVHD相关性肺损伤、白血病肺浸润、红细胞或血小板疾病导致的肺浸润、心脏损伤导致的肺水肿及其他等几大类。其中骨髓移植（BMT）后的肺部并发症分类又有所不同。图1 骨髓移植肺部并发症分类骨髓移植后的肺部并发症可以分为感染性与非感染性两大类（如图1所示）。此外，移植后在不同时间阶段，并发症的发生几率也不尽相同（如图2所示）。如慢性GVHD、肺泡漏气、纵隔气肿、淋巴增殖性疾病、肺静脉阻塞性疾病、支气管扩张等慢性肺部并发症通常发生在移植三至六个个月后。图2、移植后不同时间段并发症发生情况血液系肿瘤常见非感染肺部并发症包括肺泡出血、肺水肿、白血病肺浸润、维甲酸综合征、络氨酸激酶抑制剂诱导肺损伤、植入综合征、噬血综合征等；GVHD相关肺部并发症包括特发性肺炎综合征、植入综合征、弥漫性肺泡出血综合征、嗜酸性粒细胞肺炎、肺细胞溶解性栓子形成、胸膜下弹力纤维增生症、肺静脉阻塞性疾病、机化性肺炎/闭塞性细支气管炎综合征（OP/BOS)等。只有明确了患者肺部损伤的类型，才能更好的进行治疗。GVHD相关肺部并发症特发性肺炎综合征（IPS）是GVHD相关肺部并发症之一，特发性肺炎综合征首先要排除感染，病理学表现为弥漫性肺泡损伤、透明膜形成、肺间隔增厚、炎症细胞浸润等。IPS的诊断需要排除微生物存在，但临床实际操作当中，难以对每位患者进行肺泡灌洗检查，因此在实际临床中，IPS的诊断是一个难题。图3. 特发性肺炎综合征植入综合征：主要以弥漫性肺泡损伤为特点。图4. 植入综合征肺泡出血（DAH）：病理学特征明显，肺泡出血样改变可见于血小板低、凝血机制障碍的患者，也可由服用阿司匹林等导致，与卡肺囊虫肺炎、病毒性感染非常难以鉴别。骨髓移植后肺泡出血综合征发生率约为10-20%。图5. 肺泡出血闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）：机化性肺炎在血液系统肿瘤中发病率高达37%，激素治疗有效。在影像学表现方面与真菌、结核、卡肺囊虫肺炎相似，胸膜下实变、楔形影、梗死样改变，具有游走性、多变性。易造成不可逆的肺损伤，发生BOS，对于BOOP患者应予以重视，早发现、早治疗。图6. 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎纤维素性机化性肺炎（AFOP）：与后续BOS的发生密切相关。病理学无典型BO表现。图7. 纤维素性机化性肺炎移植早期放射性肺损伤：影像学改变常与感染混淆，对于血液肿瘤患者来说，对放射的敏感性更高，发生严重放射性肺损伤的几率也更高。图8. 移植早期放射性肺损伤移植后嗜酸性粒细胞肺炎：嗜酸性粒细胞肺炎是移植后特异性排异表现，影像学表现为间质样改变、片状阴影等。图9. 移植后嗜酸性粒细胞肺炎胸膜下间质纤维化：预后较差，早期需大量应用免疫抑制剂、抗细胞因子治疗等，避免病情进展造成呼吸衰竭。图10. 胸膜下间质纤维化肺静脉闭塞症(PVOD)：主要表现为“三联征”、右心衰、肺动脉高压、胸水、低氧血症等。图11. 肺静脉闭塞症肺细胞溶解性血栓：属于aGVHD的肺部表现之一，移植后胸部CT出现多发的肺周边的小结节影，病理学显示嗜碱的无定形的血栓物质阻塞了中到大的肺血管。应用抗感染治疗无效。图12. 肺细胞溶解性血栓移植后尸检发现，气道疾病、血管疾病、间质疾病漏诊率高，尤其以BO和PVOD最为显著。对于移植后患者来说，常处于卧床状态，无法暴露活动后气短等症状，因此医生难以早期识别。气道发生肿胀、水肿时进行BO针对性治疗效果较好，而气道发生纤维组织增生、气道狭窄时，无论如何应用免疫抑制剂都无法逆转病情。骨髓移植后肺脏病理研究提示：骨髓移植后肺部非感染并发症发生率并不低病理表现形式多态性：累及间质、肺泡、气道、淋巴管、小血管等损伤后免疫反应多见（ARDS/AFOP/BOOP/BO）非感染并发症可累计呼吸系统各个部位肺实质病变多见、容易判别小气道损伤早期难以发现病理诊断缺乏标准发病隐匿，早期诊断困难误诊或漏诊率高GVHD/BOS发病机理进展肺脏结构从一级支气管到肺泡共23级，小气道无平滑肌，仅有内皮、上皮、粘膜结构。当患者进行骨髓移植时，造血干细胞引起肺泡上皮功能损伤，从而导致气道狭窄。气道损伤后容易受感染、结缔组织病、过敏反应、吸入损伤气体或颗粒、药物、高浓度氧等因素的协同影响，继而发生机化反应，首先出现弥漫性肺泡损伤，然后出现机化性肺炎，最终导致纤维化的发生。但纤维化时期仍然具有良好的治疗价值。当病变发展到牵拉性支气管扩张阶段，就进入了不可逆阶段，治疗效果比较差。一旦发生BO，5年生存率仅为40-50%，生存质量及预后都不容乐观。早期BO影像学表现不敏感，但仔细观察肺透光度、含气程度、膈肌水平等可以得到提示。动物试验证明，BO的发展主要经过抗原识别、免疫细胞激活以及成纤维细胞增殖三个阶段。排异反应可以发生在口腔、皮肤、眼睛、肺部、肠道等，由于器官淋巴管、免疫细胞的分布有所不同，所以产生的排异反应也存在差异。BO的诊断和治疗关于BO的诊断，肺功能是“金标准”，并且可早期发现小气道通气障碍。建议移植患者在移植后每三个月进行肺功能检查，高危人群每两个月检查一次。尤其是小气道功能的检查，小气道功能的下降往往是BO发生的前奏。除此之外，肺功能还是治疗后评估和判断预后的有效手段。图13. BOS机制和潜在治疗方案根据BOS的发生机理，BO的治疗主要采用细胞因子、抑制T细胞、抗白介素8、阿奇霉素等药物。近期一项研究结果显示，美罗华的应用能够延缓肺功能下降速度，减少激素的使用，同时改善FEV1；另外一项研究显示他米巴罗汀同样具有改善肺功能的作用；而芦可替尼的应用无法改善肺功能。图14. BO的治疗总的来说，首先需要加深对BO以及其他移植后肺部并发症的认识，加强早期诊断水平，在未形成不可逆损伤之前做到早发现、早治疗。BO的治疗仍然需要不断探索，祖国医学、老药新用等手段都值得尝试。