张统一医生的科普号

中国人喜欢吃，从舌尖上的中国热播到现在，就可见一斑，但老祖宗也有一句话，说“病从口入”，所以今天我们从吃的方面谈一谈胰腺炎。谈起胰腺炎，大家都有一定的了解，很多人都知道，这是一个很严重的疾病，但到底有多严重，为什么严重，又是什么导致的这个疾病，很多人可能就没有更进一步的概念了。胰腺有什么作用？什么是胰腺炎？胰腺是人体很重要的一个器官，位于腹膜后，从中医来讲，应该是主运化的，类似于中医的“脾”，协调人体消化吸收，正常运转。从西医来讲，胰腺主要分为内分泌和外分泌功能，内分泌主要是分泌胰岛素及胰高血糖素、生长抑素等激素，调节血糖以及参与其他功能调节，外分泌功能主要就是分泌胰酶，胰酶中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶原及脂肪酶、淀粉酶等，通过胰管排入十二指肠，参与食物消化过程吸收，主要是蛋白质和脂肪的消化吸收。那什么是胰腺炎呢，从字面意思理解，就是胰腺的炎症，跟胆囊炎、阑尾炎一样，是一个炎症反应的过程；而胰腺本身有他的特殊性，所以今天特别拿出来介绍。导致胰腺炎的原因是什么？导致胰腺炎的原因有很多，包括暴饮暴食、饮酒、创伤、胆道疾病等。国外来说酗酒比较常见；从国内看，最常见的是胆道结石，主要是胆总管结石，也就是胆源性胰腺炎，也有少部分是胆囊结石导致；其次才是饮酒，尤其是过量饮用白酒；第三个原因是肿瘤，包括胆道肿瘤和胰头肿瘤、十二指肠乳头的肿瘤等，均为肿瘤压迫或阻塞致胰液排出不畅，从而进一步导致胰腺炎的发生；还有部分肥胖患者，伴有高脂血症导致的胰腺炎，现在临床上也不少见，还有医源性的胰腺炎，常见为ERCP检查或治疗损伤胰管。胰腺炎分哪几种呢？从病程缓急来说，分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎；平时所述多为急性胰腺炎（下文同样提及的是急性胰腺炎），发病急，对患者影响大，症状明显，分为轻度水肿型胰腺炎及急性重症胰腺炎（出血坏死型胰腺炎）；轻度水肿型胰腺炎，经保守治疗多可好转（即用药，包括抗炎、抑酸、抑酶、禁食、胃肠减压以及中草药治疗）；重症胰腺炎，尤其是爆发型坏死型胰腺炎，病程来势凶猛，进展迅速，多同时伴有多脏器功能衰竭，抢救困难，死亡率较高。胰腺炎有什么症状及表现呢？1、首发表现多为腹痛，剧烈腹痛，真的是非常痛，重要事情说三遍，胆管结石梗阻或饮酒后、进食油腻食物后，出现剧烈腹痛，除了考虑胆囊炎之外，要考虑胰腺炎，多表现为上腹部或绕腹束带样区域疼痛。同时可能会伴有背部放射痛，根据胰腺炎的部位不同，腹痛部位可能会有不同，胰头部位多为中上腹或右上腹痛，胰腺尾部多表现为左上腹痛。2、恶心、呕吐，腹痛同时，患者可伴有恶心、呕吐，可频繁剧烈呕吐，呕吐后腹痛症状不缓解。3、发热，炎症性疾病发作后，多伴有发热，如轻度水肿型胰腺炎，发热症状可不明显，或者无明显发热。4、重症胰腺炎可伴有全身炎症反应表现，包括迅速进展的胰腺外器官功能衰竭，如呼吸急促、伴有低氧血症，进一步发展为呼吸衰竭；5、黄疸，表现为皮肤巩膜黄染，多为胆管结石引起的梗阻性黄疸，也有急性炎症导致肝细胞受损后引起的肝细胞性黄疸。胰腺炎怎么诊断？根据上面所提的临床表现，再结合到医院以后医生对病人的体格检查情况，同时再做一些必要的检查，一般胰腺炎的诊断并不算特别困难。临床常用的检查有以下这些：一、实验室检查 1、血常规，多有白细胞及中性粒细胞升高。 2、血、尿淀粉酶测定，多升高，血淀粉酶一般6小时后即有增高，尿淀粉酶多24小时后才有升高。 3、肝肾功能，电解质等生化检查，特别血糖、血钙、血磷的监测，多伴有血糖升高，血钙降低。 4、动脉血气分析，重要是检查有无呼吸功能受到影响。 5、心、肺功能的检查。二、影像学检查 1、胸片：有无胸腔积液，肺不张或肺间质水肿等。 2、腹部平片：有无胃扩张，横结肠扩张等，是否有腹水等。 3、B超：了解胆囊、胆总管、肝内胆管是否有结石或扩张程度，显示胰腺肿胀及胰周渗液情况。 4、CT扫描：需作增强CT扫描，以确定胰腺是否有坏死及胰外侵犯的范围和程度，脾肾间隙、结肠旁沟等部位是否有组织坏死及渗液，坏死区域是否有气泡征。同时CT扫描可以了解疾病的严重程度。爆发性胰腺炎除了剧烈腹痛、腹胀等腹腔室间隔高压综合症以外，患者可出现心、肺、肝、肾等多脏器功能衰竭，血压下降，脉搏细速、白血球明显升高，出现休克及神志淡漠等全身中毒症状。胰腺炎怎么治疗？胰腺炎特意拿出来介绍，是因为胰腺炎有他的特殊性，特殊就在于胰腺分泌的胰液具有消化自身组织的特性，可以想象一下，急性胰腺炎发作时，胰液把患者自己的组织消化了，自己的组织包括什么呢？腹腔内的脂肪、血管、肠壁、胆管，当这些组织被“消化”以后，就会局部形成很好的细菌培养基，导致脓肿形成，血管被“消化”以后，引起大出血，这些都是致命性的病变。并且反应过程就像被推倒的多米诺骨牌，连锁反应出现，呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、循环衰竭等等等等，恶性循环，而且极难打断阻止。所以我们治疗措施都是针对这些可能出现的情况，进行尽早的预防，争取早期改善症状，打破恶性循环，挽救患者生命。首先如果是胆源性胰腺炎，手术解除梗阻是最重要的，胆囊切除加胆管取石引流，去除病因，病就好了一大半了。非胆源性胰腺炎，保守治疗为主，主要治疗措施有以下几点：1、禁食，留置胃管，吸出胃内容物，减少对胰腺刺激，但这使得很多患者咽喉感觉不适，较为排斥。2、早期、针对性使用抗生素，做到尽早，足量、规范使用。3、生长抑素（善宁、思他宁等）及H2受体阻滞剂（奥克，洛赛克等）药物，抑制胃酸、胰液分泌，减少胰液引起的进一步损伤。4、解痉止痛镇静治疗，胰腺炎患者腹痛剧烈，需要尽早使用强力止痛药物治疗，临床上对杜冷丁及吗啡等止痛药物规范使用，不会导致不良后果，反而对患者的治疗有很积极的正向辅助作用，大可不必谈“虎”色变。5、足量的肠外营养支持，胰腺炎患者多需要禁食很长时间，所以肠外营养支持也很重要。6、中草药的治疗，胰腺炎多有肠麻痹症状，多用生大黄煮水胃管注入导泻治疗；另外腹部外敷皮硝，效果也很好。（这都是我国老一辈医学工作者总结的宝贵经验）。7、重症胰腺炎，出血坏死胰腺炎，腹腔内脓肿形成或者出血者，需手术清创治疗，术后冲洗引流，不乏有重症患者反复出血、感染，从而反复多次手术治疗，治疗过程痛苦非常，治疗代价昂贵。 胰腺炎的治疗和抢救成功率，虽然经过老一辈医疗先驱的努力，已经大大提高，但是治疗费用仍旧高昂，并且抢救治疗过程漫长而痛苦。 对于胰腺炎还是应当以预防为主，以防病于未然。主要有以下一些常见预防措施：1、有胆石症者应尽早就诊治疗，尤其是胆管结石，更加应该尽早手术治疗。3、不饮酒或少饮酒，尤其不要大量饮用高度白酒。4、避免暴饮暴食，尤其是油腻的，高蛋白、高脂肪食物。5、控制体重，高脂血症者应降血脂治疗。6、采用胃镜、CT或者MRI检查发现胆管及胰腺、十二指肠疾病时，若发现其病变与胰腺炎发病有关，应及早治疗。不管是胰腺炎，胆囊炎，还有一些胃部疾病等消化道疾病均与饮食习惯息息相关，所以养成良好的饮食习惯及生活习惯才是最重要的。声明：本文为科普文章，不作为医学治疗标准及指导，如有类似症状请及时就医，积极配合医生的治疗措施。照例，文章末尾给自己医院做个广告，我院胆胰外科袁祖荣教授，从事临床工作40余年，是我国胆道、胰腺疾病知名教授，对胰腺炎和胰腺恶性肿瘤的手术和保守治疗具有丰富的经验，极高的重症胰腺炎抢救成功率，每周一上午及周四下午专家门诊。 于2016年11月19日晚本文系张统一医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

这一期按照前面规划，来跟大家谈一谈胆管结石。什么是胆管结石？从字面意思即可理解，所谓胆管结石，是指在人体胆管系统内的结石，包括肝内胆管结石和肝外胆管结石。从解剖图可看到，存在于左右肝管分叉以上的结石，称为肝内胆管结石；在其以下的肝管及胆总管内的结石，称为肝外胆管结石。胆管结石有哪几种？胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，原发性结石是胆管本身生成的结石，绝大多数为胆色素性结石和混合性结石；继发性胆管结石是指胆囊内石头通过胆囊管与胆管连接处开口掉入胆管内的结石，多数为胆固醇性结石。原发性胆管结石诱因有多种，胆管本身的炎症、狭窄，胆汁成分的变化及胆肠循环的异常、胆道蛔虫等。女性发病率高于男性，可能跟女性的激素水平有关。胆管结石有什么症状？胆管结石根据不同的部位，结石的大小，会有不同的表现，胆管结石导致急性胆管炎后，典型症状为charcot三联征，即为：腹痛、黄疸、寒战发热。急性胆管炎发作时，多表现为上腹胀痛或绞痛不适，伴有寒颤，高热，体温可高达39-40度，同时伴有皮肤巩膜黄染，医院验血检查会有白细胞升高，胆红素升高，肝功能损害等表现，危重胆管炎患者有五联征，除了前文所提三联征外，还会出现神志改变及休克症状。老年患者急性化脓性胆管炎会危及生命，需尽早手术，解除结石梗阻，积极抗感染治疗。当胆管结石位于胆管下端时，可能导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎，胆管结石病人会有40–50%并发胰腺炎。肝内胆管结石相对复杂，临床相对肝外胆管结石发病率低，故在此不做进一步详细介绍。胆管结石如何诊断？胆管结石与胆囊结石有相通之处，诊断相对简单。1、B超检查简单快捷经济，需空腹检查，可发现绝大多数胆管结石。一部分患者受肠道气体影响，胆管下段容易查看不清，易漏诊。2、核磁共振（MRI）检查相对复杂，费用更高，但分辨率及准确性更高，核磁共振胆道成像（MRCP）是无创伤检查，是明确胆管结石的不二之选。但是体内有金属植入物者，禁止行核磁共振检查。3、经十二指肠乳头胆管逆行造影检查（ERCP）是有创检查，多数医院在内镜室进行，经十二指肠镜，寻找到十二指肠乳头（胆管和胰管共同开口处），经此开口注入造影剂后，行x光检查，查看有无胆管结石及结石大小和位置；为有创伤操作，但对相对较小的结石，观察更加清楚，且如发现有结石，可同时做治疗，行十二指肠乳头切开，取出胆管内结石，也可行鼻胆管引流，减轻胆管压力，缓解黄疸症状。4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）也是一种有创操作，经由腋前线位置在B超或者x光引导下穿刺肝内胆管，植入导管，注射造影剂，行胆管造影检查。对肝内胆管显影好，但有局限性，肝内胆管扩张明显的，操作成功率高，肝内胆管不扩张或扩张不明显者，不建议此检查。同时他也有优点，对年纪较大的患者，一般情况较差的患者，及ERCP失败的患者，可以考虑行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)，即在PTC基础上，将穿刺入胆管内的导管接袋引流，从而将肝内淤积胆汁引出体外（外引流），或者直接通过胆管下端十二指肠乳头开口处，将导管送入十二指肠，引流淤积胆汁（内引流），减轻患者黄疸，改善肝功能。5、CT检查，对单纯想明确有无结石的病人，不做首要推荐，但对体内有金属植入物，B超无法确诊，又高度怀疑胆管结石病人，推荐CT检查，可查看胆管扩张情况，胰腺周围情况，对怀疑胰腺炎病人，推荐增强CT检查，可观察胰周渗出及胰腺坏死情况。是否胆管结石都需要治疗？静息状态下的胆囊结石患者可以随访观察，但是胆管结石犹如一颗定时炸弹，隐藏在体内，如逐步增大，阻塞胆管，引起梗阻性黄疸，导致肝功能损害；也可导致胆管炎发作，出现重症感染表现；反复胆道炎症及结石刺激，有导致胆管癌变可能，在普外科肿瘤中，胆管癌仅次于胆囊癌及胰腺癌，恶性程度很高，预后较差。故对肝外胆管结石患者，不管有无临床症状，如情况许可，均建议积极治疗。肝内胆管结石，相对情况复杂，在此不详细讨论。胆管结石如何治疗？胆管结石需积极治疗，对胆管结石，目前仍以手术治疗方式为主，下面分别介绍：1.胆管切开取石，T管引流术，这是临床最常见的手术方式，一般同时进行胆囊切除，手术方式为将胆管打开长约1.5-2cm切口，然后用取石钳将胆管内结石取出，再放置T管于胆总管内，引流4-6周，门诊复查无残余结石及胆管狭窄后，拔除T管。现手术中多采用胆道镜检查取石，观察更加细致清楚，对肝外胆管结石一般均能一次性取净，较复杂的肝内胆管结石，可能需要多次手术或胆道镜取石。2.腹腔镜下胆管切开取石，T管引流术，此手术同前面所提手术相同，同样要完成胆囊切除，胆管切开取石，T管引流，不同的是在腹腔镜下完成，腹部只需4个小孔样切口，创伤大大减小，术后痛苦小，恢复更快，目前较熟练的腹腔镜外科医生均能完成。3.除了以上两个手术方式，我科室王巍教授（我的老师、医学道路的领路人），在万余例腹腔镜胆道手术经验的基础下，对一部分符合条件的患者，施行全腹腔镜下胆管切开取石，术中胆道镜下取石，并行胆管一期吻合，免除了患者术后携带T管引流4-6周的不便和痛苦，目前已成功进行百余例相关手术，得到了广大患者的称赞和推崇。4.胆肠吻合术，也称为胆管内引流术，对于胆管下段有狭窄，炎症或复杂病变，结石残留、复发者，无法手术取石解决的患者，考虑行本手术，一般为胆管空肠Roux–en–Y吻合术，手术相对复杂，创伤大，改变了正常生理解剖结构，术后并发症相对较多。5.经十二指肠乳头逆行胆道造影（ERCP），十二指肠乳头括约肌切开取石术（EST），鼻胆管引流术（ENBD），此手术为经口十二指肠内镜下操作，对相对较小的胆总管下端结石，可考虑本手术方式，优点是体表无手术切口，创伤小，操作时间短，恢复快，住院时间短。缺点是有引起胰腺炎，出血及消化道穿孔等潜在并发症风险。需患者俯卧位操作，对心肺功能欠佳的患者，相对为禁忌，无法操作。总体来说，胆管结石较胆囊结石来说危害更加大，治疗较胆囊结石也更加复杂一些，但目前医疗手段众多，只要做到早发现，早治疗，早预防，就能防病于未然，有一个健康的，高质量的生活状态。国庆节了，祝大家度过一个愉快的假日。下一期跟大家介绍一下胰腺炎的一些基本知识。本文系张统一医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今天跟大家谈一谈胆囊结石的一些基本情况，包括胆囊结石的诱因、症状及诊断和治疗手段。首先来看一下胆囊在人体的位置和作用。胆囊位于右上腹，右侧肋骨下，锁骨中线的位置，为长条梨形，正常大小为：长度6-12cm，囊壁一般厚度为1-3mm，连接在胆总管上，就像树枝上的一个果实。主要作用为储存、浓缩和排出胆汁，参与人体脂肪消化。胆汁由肝脏分泌，每日分泌量为800-1000ml，进入胆囊浓缩后，人体进食时，胆囊收缩，将胆汁经由胆管排进十二指肠内，进而参与消化。 为什么会形成胆囊结石呢？ 主要原因有几点，一是肝脏内胆固醇代谢异常，导致胆汁内胆固醇含量异常升高；二是胆囊本身问题，比如胆囊收缩功能异常，导致胆汁排出异常，浓缩后容易形成结石，胆囊内环境变化，导致成核因子增多等。综合上面形成原因，我们针对性的预防措施就是：膳食结构调整，尽量避免油腻、高胆固醇饮食，尤其是有家族性胆固醇代谢异常疾病史的高危人群，更要注意合理均衡膳食，减少动物内脏、蛋黄等食物摄入，多吃蔬菜水果，促进胆固醇排泄；规律进食早餐，促进晨起胆汁分泌，避免胆汁长时间在胆囊内浓缩。 胆囊结石合并胆囊炎有哪些症状？ 胆囊结石合并急性胆囊炎发作，多发生于进食油腻食物或者劳累后，夜间相对多见。主要症状为中上腹或者右上腹绞痛或胀痛不适，伴有右侧肩背部放射痛，有时会同时伴有恶心、呕吐症状，炎症明显时会有发热，进食后会进一步加重。 胆囊结石伴慢性胆囊炎，多表现为上腹部或右上腹胀痛，大多可忍受，但有不适感，饱食或劳累后更加明显。中上腹不适时，容易误诊为“胃病”。 胆囊结石如何诊断？ 首选为B超检查，简便、廉价、准确性高，无创伤，无痛苦，大多数可确诊。 如情况复杂，可进一步行核磁共振检查，相对来说更清楚，但是价格高，时间长，对体内有金属植入物者禁忌，相对来说，检查胆管结石更加敏感准确。 CT对结石检查不敏感，不推荐，但是对胆囊实质性占位病变或胆囊周围器官、血管观察更加清楚，如考虑胆囊肿瘤，可考虑行增强CT扫描。 是否胆囊结石都需要手术治疗？ 对于胆囊内多发结石，且有反复腹痛，胆囊炎发作，严重影响生活质量的患者，建议手术切除；对胆囊结石，合并糖尿病，年龄大于60岁的老年患者，也需要考虑行手术治疗。胆囊充满型结石，胆囊萎缩，胆囊功能失去的患者也建议手术；瓷化胆囊，有癌变可能，建议手术。 但是对于无症状的胆囊结石，体检时偶尔发现，可随访观察；症状轻微，每年发作次数较少（少于3次）的患者，无手术意愿，可药物治疗，随访观察。溶石治疗药物口服时间长，对肝功能影响较大，溶石治疗效果差，不推荐。 另外很多人都咨询胆囊结石可不可以体外震波碎石排掉，这个，是肾结石的治疗措施，胆囊结石千万不能碎石排泄，重要事情说三遍，不能碎石，不能碎石，不能碎石，因为碎石要排出的话，是要进入胆总管的，而胆总管下端与胰管共同开口于十二指肠乳头处，如果石头卡在这里，那就不适胆囊结石能比的啦，会导致胰腺炎，进而成为威胁到生命的疾病，这个，不能再问医生这个问题了，胆囊结石不能碎石哦，知道了嘛。 胆囊结石怎么治疗？ 胆囊结石两个治疗手段：1.保守治疗，就是不开刀，吃药治疗。2.手术治疗 保守治疗，具体措施交给门诊医生，患者自己能做的就是听医生的话，管住自己的嘴巴，控制住自己的洪荒食欲。 手术治疗目前国内有三种：首选腹腔镜下胆囊切除术（LC）；第二就是传统的开腹胆囊切除术（OC）；第三是保胆取石术；分别来介绍一下。 1.腹腔镜下胆囊切除术，是目前国际主流的，治疗胆囊结石，胆囊炎的首选手术方式，金标准，特点是创伤小，恢复快，患者相对来说痛苦小，接受度比较高； 2.传统开腹手术相对来说历史更加悠久，对急性胆囊炎及复杂情况的胆囊结石患者仍旧采取这个方式，但是创伤相对大，恢复慢，是腹腔镜手术的有效补充和安全保障后盾。 3.第三种保胆取石术，目前国内开展医疗机构比较少，因为手术适应症比较狭窄，术后容易复发，且胆囊疤痕有潜在风险，对胆囊功能正常，有强烈要求保胆的患者可尝试，不推荐。 好了，先说这么多，本片文章将胆囊结石的症状，检查及治疗简单介绍了一下，比较宽泛，有想详细了解的，可以在网站内发信息，具体情况具体分析。后续会再发一些相关图片。后面的文章继续介绍一些普外科常见疾病，胆管结石，阑尾炎，胆管肿瘤，胰腺肿瘤等等，感谢大家阅读，第一次写，如有不足及错误之处，请大家指正。本文系张统一医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

作为一个医务工作者，一直以来都想在一些平台写一点东西，推广一些基本的医疗常识，预防知识，解答一些生活中经常碰到的疾病症状，作一个医疗工作者能做的事情；尤其是看到了一些自己接诊的患者，被所谓的一些热心人介绍“听说”来的治疗方案，觉得可气可笑又可恨的同时，也觉得我们目前的医疗科普水平还是停留在相对落后的一个水平，在上海这样一个国际化的都市，有千千万万的获取信息的方式的地方，居然还能这样，偏远的地方就更无法想象了。 但是一直拿不定主意到底在哪里写，也不知道怎们去推广，工作也比较忙（最主要是自己比较懒，哈哈），终于，最近接触到了这个好大夫平台，也有工作人员介绍推广，下定决心，在这里写点东西吧，把自己想说的，比较基本的医疗常识和平时工作中遇到的一些病例，拿出来分享一下，尽量做到客观描述，保护隐私，难免有疏漏的地方，希望看到的同行和朋友能指正。 接下来，先从自己熟悉的专业，介绍一些东西吧，希望自己能坚持下来，我是做胆胰专业的，就从最常见的胆囊疾病开始介绍。今日MARK一下，后面开始介绍。 2016年9月22日晚