刘跃武医生的科普号

近日(2016/11/17日)，北京地区举行了甲状腺癌治疗进展的研讨会，参加人员有北京医院，北京协和医院，北京海军总医院，北京安贞医院，北京友谊医院等北京各大三甲医院的外科医生和核医学科的专家，会上对甲状腺癌手术的进展和热点问题，以及甲状腺癌的放疗等指南进行了解读和研讨。有二个医院做了报告，由于是小型沙龙研讨，大家面对面畅所欲言，效果很好。 报告一:最新甲状腺癌核医学治疗指南解读。北京海军总医院。 报告二:甲状腺癌最新热点问题的探讨。北京协和医院。

近日（2015-11-22），国内第一届机器人甲状腺手术高峰论坛在济南举行。参会人员较多，标志着机器人甲状腺手术越来越多得到大家都认识和使用。所谓机器人甲状腺手术就是由外科医生操控机器人来完成甲状腺的手术。机器人甲状腺手术在颈部没有手术切口，美观较好，手术效果比普通腔镜手术好，可以完成更难的手术，使用前景更广阔。目前在韩国已经完成数千例机器人甲状腺手术，仅韩国延世大学就完成4600余例，效果很好。相比十余年前的腔镜甲状腺手术，机器人甲状腺手术将甲状腺的颈部无切口手术向前推进了一大步。会上，我也做了报告，题目是：普通腔镜和机器人甲状腺手术的区别和应用。图：第一届机器人甲状腺手术会场图：十余年前的第一届腔镜甲状腺手术学习班场景（上海），参加人数寥寥，条件也简陋图：韩国延世大学的机器人甲状腺手术例数超过其他专科手术

2015-10-29下午，北京地区甲状腺多学科医生又举行了一次沙龙活动。参加医院较多，其中，宣武医院，中日医院和协和医院分别就以下专题进行演讲和经验分享：1. 中日医院：尿毒症性甲旁亢的手术治疗经验；2. 宣武医院：甲状腺结节和甲状腺癌的手术指南解读；3. 北京协和医院：960例甲状腺全切患者术后甲状旁腺功能的评估与分析。沙龙结束后，建立了“北京甲状腺外科精英微信群”，更加便于以后的交流和联络，可以从整体上提升北京地区甲状腺的治疗水平。

最近，受医院资助，本人赴美进行为期近2月的参观交流。参观了美国东部、中部和西部的5个医学中心: 德州大学西南医学中心（Southwestern Medical center）、加州大学旧金山医学中心（UCSF Medical Center）、MD安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）、纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心（Memorial Sloan-Ketterring Cancer Center）和哈佛大学麻省总医院（Massachusetts General Hospital, MGH ）。麻省总医院是哈佛大学附属医院，是美国医学的摇篮之一，建于1811年，目前仍然多次排名美国综合医院第一名。该院在甲状腺方面做出过很多成绩，比如前哨淋巴结的提出（Delphian node, 1948年）、甲状腺细针穿刺的推广（归功于当时在麻省总医院工作的华裔美国医生Wang Qiu-an, 1960’）和发现碘131对于甲状腺的作用（Levingood, Seaborg，1938年）等。而MD安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）和纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心（Memorial Sloan-Ketterring Cancer Center）则均是世界排名数一数二的癌症中心。Memorial Sloan-Ketterring Cancer Center在100年前就成立了世界上第一个头颈外科，多年来该科发表了很多高质量的文章，这些文章对美国甲状腺学会指南的制定有着很大影响。比如，在某些T2期患者仅切除单侧甲状腺也具有很好疗效的文章（Surgery, 2012;151）以及发现使用碘131可以增加其他癌症发生率的文章（Cancer，2011；117）等。而UCSF和Southwestern Medical center在美国西部和中部水平也均是一流。接触交流的教授均是在甲状腺方面具有丰富的经验的专家，比如Duh 教授（UCSF Medical Center现任内分泌外科主任）、Clayman教授（MD Anderson Cancer Center）、Shaha教授（Memorial Sloan-Ketterring Cancer Center甲状腺外科主任）和 Randolph教授（麻省总医院耳鼻喉科甲状腺组主任）。这次交流学习的内容是甲状腺手术的现状和进展。本人将目前的一些热点和问题与美国同行进行交流，现简要总结如下。由于内容均是与美国同行之口头交流，并非文献报道，因此，难免有不足或不准确的地方，仅供（同行）参考。甲状腺癌什么时候做甲状腺全切？多数美国同行认为，根据现行美国甲状腺协会（ATA）的指南，甲状腺全切做得过多了；2014年将出新的指南，新指南将明确提出，如果是年轻女性、肿瘤完全位于甲状腺包膜内、4厘米以下、对侧甲状腺没有肿瘤，做单侧甲状腺切除即可。是否预防性淋巴结清扫？几乎所有专家均认为无需进行预防性清扫术，无论是中央区还是侧方区。其中，侧方区更是没有必要进行预防清扫。其中有一位专家认为如果肿瘤超过4厘米可以考虑预防性清扫中央区。中央区淋巴结是否有必要区分左右侧？有必要。因为肿瘤一般不会转移到对侧中央区。没有必要一清扫就是双侧清扫。术中是否需要喉返神经监测？多数医生均在术中使用喉返神经监测仪。但都认为监测与否对喉返神经损伤率没有影响，有趣的是，二个美国著名的甲状腺大家：Orlo Clark教授 （曾任UCSF内分泌外科主任，出版多部甲状腺手术专著）和Jatin Shah教授 （从1992年就担任Memorial Sloan-Ketterring Cancer Center头颈外科主任至今）均不使用术中喉返神经监测。碘131治疗效果如何？所有专家均认为过去碘131使用过多，目前美国仅有大约15～20%的患者接受术后碘131治疗（乳头状癌）。多数专家认为碘131对淋巴结转移无效。第一组淋巴结转移率如何？罕见。Memorial Sloan-Ketterring Cancer Center的经验是一年可能碰上一例。第二组淋巴结清扫的指征？三组受累及以后考虑清扫二组。为什么美国甲状腺癌术前细针穿刺多？主要原因是美国医疗均是商业保险，所以术前保险公司往往需要一个术前病理才能理赔。因此，在美国，穿刺已经形成一个习惯，而且由于穿刺经验多，准确性也较高，就形成了一个良性循环。但术前穿刺并不是保险公司强制的。国内由于不是商业保险，好的超声已经具有很高的准确性，不一定需要术前穿刺。国情不同而已。手术中是否需要常规显露喉上神经？不需要常规显露。但需要保护，不显露不等于不保护。只有20%左右容易被看见，所以，不常规显露也许更好。左侧喉返神经后方会不会有淋巴结转移？转移率如何？二位专家（Clayman 教授和Randolph教授）比较肯定转移有，但很少。甲状旁腺移植是否有效？移植几个旁腺即可满足生理需要？甲状旁腺移植十分有效。一个就够，二个以上更好。颈廓清切口选择：UCSF和西南医学中心: Macfee的双切口法。Memorial Sloan-Ketterring Cancer Center和MD Anderson: 大弧形切口，延长到耳后。麻省总医院：传统L型切口。甲亢的术式选择？最好的术式是甲状腺全切，其次可以选择一侧全切，一侧大部切除。多发性结甲的术式几乎都是甲状腺全切术。图：著名甲状腺外科专家 Orlo H. Clark教授，UCSF前任内分泌外科主任,出版多部甲状腺手术专著，其中包括与日本著名甲状腺外科专家野口（Shiro Noguchi）教授合著的甲状腺癌手术专著，下图（本人曾有幸从野口教授处获赠此书)图：著名甲状腺外科专家 Ashok R.Shaha(Memorial Sloan-Ketterring Cancer Center甲状腺外科主任)图：夜幕下的MD Aderson肿瘤中心（近几年世界排名第一）图：著名的哈佛大学医学院麻省总医院，建于1811年

第38届欧洲甲状腺大会于2014-9月在西班牙圣地亚哥举行。 会议对最新的甲状腺癌指南进行探讨（主要包括：美国甲状腺协会ATA指南2014版，英国甲状腺协会BTA指南2014版），提出一些新的治疗趋势。对术后碘131治疗的指征的变化也进行研讨；提出对某些特定的甲状腺微小癌可以暂时不用手术，观察即可。在对难治性甲状腺乳头状癌和髓样癌的治疗方面，一些靶向药物也取得较好效果。大会现场甲状腺癌治疗的新趋势

甲状腺癌发病率持续增高，比如，我院2012,2013和2014年甲状腺癌的手术例数分别为1398，2019和2677例。为此，我们举行一次小型甲状腺癌手术治疗研讨会。一是总结一下我们的工作，而是对一些基层医院的外科医生介绍我们手术治疗甲状腺癌的原则、手术方式和治疗效果。居于我们较大量的手术治疗经验，我们对于甲状腺癌的治疗方式产生了一些自己的认识，这些认识可能和其他指南不完全吻合，在研讨会进行了介绍和讨论，供大家参考。不认为肿瘤大小是甲状腺全切的充分条件。因为有些包膜型肿瘤（包括腺瘤癌变或囊腺癌等）即使肿瘤较大也较少转移，且局部侵袭性弱，没有必要甲状腺全切。桥本甲状腺炎合并甲状腺癌，术前已有甲状腺功能减低者即使健侧没有肿瘤也可以考虑甲状腺全切。健侧腺体内合并多发结节，或结节分布在甲状腺背侧，必须显露神经才能安全切除者可以考虑甲状腺全切。不再认为年龄是全切的充分条件（国外指南认为只要当年龄>45岁时就需行全甲状腺切除术）。超过1厘米的峡部甲状腺癌最好行甲状腺全切术（国外指南未提及）。我们发现峡部甲状腺癌多癌灶和淋巴结转移率均较高。肿瘤<0.8厘米且位于包膜内，探查无明显肿大淋巴结者可以不用预防性清扫中央区淋巴结, 反之，需要常规清扫中央区。

近日发表文章，关于碘131治疗淋巴结转移方面，以下为精简版，有兴趣者可以参考一下。发表于：《中华普通外科杂志》，2014；294（4）:317-318.碘131治疗分化型甲状腺癌淋巴结转移失败病例分析王梦一 刘跃武*碘131放疗是甲状腺乳头状癌术后的治疗手段之一，但临床工作中笔者发现碘131治疗对一些过去认为应该有效的淋巴结转移疗效差甚至无效。本文总结了作者诊治的20例碘131治疗的淋巴结转移无效的患者，探讨碘131治疗的效果及治疗策略。研究方法1．病例选取：中国医学科学院北京协和医院2004年-2013年间诊治的PTC碘131治疗淋巴结转移失败患者20例，这20例患者在第一次术后即进行过预防性碘131治疗，后因发现淋巴结转移而再次手术。2．碘131治疗失败的依据：均经过再次手术后病理证实存在淋巴结转移癌。3．数据来源：查询患者的门诊记录、核医学科及外科住院病历记录，详细统计患者再次住院时的年龄、前一次手术时间、碘131治疗时间、碘131治疗剂量、再次手术前的B超检查结果、再次手术时间、再次手术石蜡病理结果等内容。4．统计分析：通过SPSS 17.0软件对以上数据进行描述性统计分析。结果1．患者一般情况20例患者中，女性11人，男性9人。以再次手术时的时间计算，平均年龄为44.6±13.1岁（19-69岁）。所有患者均曾在我院或外院行碘131治疗。2．碘131治疗情况碘131治疗1次者12人，治疗2次者7人，治疗3次者1人。初次碘131治疗计量平均为104±40mCi（40-175mCi）。碘131治疗总剂量平均为160±86mCi（40-300mCi），20例中治疗剂量超过100mCi 者16例，平均总治疗剂量为185±76mCi（100-300mCi）。碘131治疗距离前次手术的平均时间为2.2±1.7月（22天-8月）。再次手术距离碘131治疗的平均时间为19.2±21.0月（1月-76月）。3．术前B超检查再次手术前均行颈部B超检查，均发现颈部淋巴结肿大，直径平均为0.96±10.5px（0.4-50px），B超检查提示淋巴结皮髓质分界不清者17人，淋巴结血流丰富者12人，淋巴结内有点状钙化灶者8人。4.术前甲状腺球蛋白(Tg)检查根据可以查到的16例患者再次手术前的Tg结果，其平均值为3.5±4.2ng/ml（0.4-18.4ng/ml）。5．再次手术情况所有的患者均行多次手术，其中行2次手术者14人，行3次手术者4人，行4次手术者1人，行7次手术者1人。6. 再次手术淋巴结病理及区域分布结果：所有患者再次手术的石蜡病理结果均为淋巴结转移性甲状腺乳头状癌，平均切除淋巴结个数为17.6±10.8个（1-37个），转移淋巴结个数为5.1±4.8个（1-20个）。按照颈部淋巴结分区，转移淋巴结局限在1个区域者7人，2个区域者8人，3个区域者2人，4个区域者2人，6个区域者1人。其中7例患者的9个再手术区域是前次手术已清扫的区域，其余34个手术区域均为前次手术未清扫的区域。再次清扫VI区淋巴结者5人，平均切除淋巴结6.6±3.1个（2-9个），转移淋巴结4.4±3.3个（1-8个）。再次清扫侧方淋巴结者19人，平均切除淋巴结16.4±10.3个（1-37个），转移淋巴结4.2±3.6个（1-12个）。讨论从患者的情况可以看出，多数病人在甲状腺癌术后进行了较大剂量的、预防性的碘131治疗，甚至是多次治疗，但均未达到治疗效果。碘131治疗失败的原因：碘131治疗失败的原因包括以下几点：1）PTC患者多为淋巴结转移，常见的转移癌位于颈部淋巴结。术中颈部淋巴结的血供常被破坏，因此被淋巴结内转移癌细胞摄取的碘131相对较少，不能达到有效治疗的剂量。大量口服的碘131未被癌组织摄取而直接被排泄出体外。2）产生PTC的基因突变，如BRAF基因突变等，会影响NIS表达，使癌细胞膜表面的NIS个数明显减少，使癌细胞摄碘能力下降[2]。3）正常甲状腺滤泡上皮细胞的NIS表达于胞膜上，而PTC患者NIS存在于胞质中，不存在于膜表面，错误的定位导致细胞摄碘能力下降，对碘131治疗不敏感 [3]。治疗策略及结论：由于以上因素的影响，需要我们积极的改变治疗策略，来避免对病情的延误：在初次手术时，若术前检查已检出淋巴结转移或手术中发现淋巴结转移癌时，应做到完整、规范的手术切除，尽可能的切净转移淋巴结，而不可依赖术后的碘131放疗。本组病例中转移的淋巴结并不大，年轻女性患者居多且接受的都是预防性碘131治疗，131治疗剂量也较大，根据以往观点这些病例应该是对碘131治疗敏感而有效的，但治疗无效，表明应该把手术清扫作为治疗淋巴结转移的主要手段，而不能依赖碘131治疗。参考文献：略 作者单位：100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科通信作者：刘跃武，E-mail：liuyuewu615@vip.sina.com

近日发表文章，关于甲状腺癌中央区淋巴结的清扫范围和技巧，以下内容为精简版，供大家参考。 发表于《国际外科学杂志》2014；41（2）：138-140.甲状腺癌中央区淋巴结清扫的范围和手术技巧刘跃武中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 基本外科一、 中央区清扫的意义：甲状腺癌的淋巴结转移主要分为中央区（VI区）和侧方区（II，III，IV，V区）。中央区包括甲状腺旁、气管周围和喉返神经周围的淋巴结。侧方区包括颈内静脉周围的淋巴结。中央区淋巴结清扫具有重要价值：一是中央区是甲状腺癌最常见和最先转移的区域，其转移先于侧方区；二是中央区转移癌如果不予切除最终将会导致气管侵犯、梗阻从而引起患者死亡，尤其是一些老年和分化不好的患者。二、 中央区清扫的指征个人认为，中央区清扫指征一般如下：1、除非是“包膜内+直径小于0.8cm”的微小癌可以不清扫中央区，一般的甲状腺癌都应该清扫中央区。2、如果肿瘤小于0.8厘米但位于甲状腺包膜边甚至突出甲状腺包膜（尤其是后包膜）也需要进行中央区清扫。3、如果肿瘤小于0.8厘米且位于包膜内，但是术中中央区可以扪及质硬或囊性变的淋巴结或术前超声发现中央区可疑淋巴结转移时也需要进行中央区清扫。三、 中央区的范围1. 宽度：根据美国头颈外科协会指南，中央区的上界是舌骨下缘，下界是胸骨上窝（无名动脉上缘）；外界是颈总动脉，内侧是气管内侧。以气管中线为界，将中央区分为左右二侧，即左侧中央区和右侧中央区，或称患侧中央区和健侧中央区（图一）。2. 深度：目前国内外的指南仅界定了中央区的宽度，并没有指出中央区的深度/层次。笔者认为，中央区可以从浅到深分为三个层次：第一个是气管前淋巴脂肪组织；第二层是气管旁但是位于喉返神经前方的淋巴脂肪组织；第三层是喉返神经后方的淋巴脂肪组织。通常，早中期的甲状腺癌仅仅转移到第一层和第二层淋巴结（图二）。晚期甲状腺癌和位于甲状腺背侧的癌常会转移到喉返神经后方，转移到喉返神经后方的淋巴结常被遗漏并最终发展为导致病人死亡的肿瘤。四、 中央区清扫的技巧1．喉返神经的显露和保护：必须全程显露喉返神经，这样既易于保护神经，又利于彻底清扫中央区淋巴结。最好是充分显露神经后再进行清扫，也可以边清扫边显露神经。显露解剖喉返神经有三个途径，分别是甲状腺上极入路、下极入路和外侧入路。（下略）2. 甲状旁腺的保护：上旁腺一般均位于甲状腺上极背侧或者上极上方1.5厘米及以内的血管周围，易于辨认和保留。下旁腺多数位于气管食管沟内，位置变异大，寻找和保留不如上旁腺容易。再者，从淋巴结转移的特点来看，上旁腺区域附近的淋巴结较少，从而少有转移灶，而下旁腺则不然，事实上，在很多情况下，下旁腺常因周围有较多的淋巴结转移而无法保留。因此，上旁腺的辨认和保留从客观上来讲比较容易，术者应该尽量保留好上旁腺。（下略）3. 中央区不同层次的清扫：从解剖层次上讲，清扫第一层和第二层淋巴结是在显露喉返神经的同时即可进行清扫，无需将神经完全游离提起，将神经游离提起本身会增加神经损伤的风险。因此，是否需要将神经完全游离提起去清扫其后方的淋巴结（第三层）是中央区清扫的一个关键点。需要将神经游离并提起清扫第三层的指征有：1）甲状腺背侧的肿瘤、分化较差和较晚期的肿瘤常会转移到喉返神经后方，因此，对这类患者可能就需要清扫第三层淋巴结。2）当清扫完第一层和第二层以后，术者可以用食指第一节指肚紧贴喉返神经仔细触摸并感受神经后方，通常，神经后方没有转移者，神经会紧贴后方的组织，触之平滑，因此，如果指肚没有感觉到神经后方有淋巴结或甚至是发硬的淋巴结时就可以不用游离提起神经，反之就需要游离提并起神经来清扫其后方的淋巴结。3）由于右侧喉返神经走行位置比左侧浅，因此，右侧喉返神经后方常出现淋巴结的转移，而左侧很少。因此，清扫完右侧喉返神经前方的淋巴结以后，术者常需用食指触诊探查神经后方。没有淋巴结就不用游离提起神经，避免不必要的损伤。4. 是否需要双侧中央区清扫？从甲状腺的淋巴引流来看，一侧的甲状腺癌极少转移到对侧中央区淋巴结，文献报道不超过4%。因此对大多数患者来讲，一般仅清扫患侧中央区即可。但是，如果是肿瘤很大（比如2.5厘米以上）、峡部的肿瘤、甲状腺下极的肿瘤时，转移到对侧中央区的可能性加大，但也仅限于对侧气管前和气管旁转移，也不会转移到对侧喉返神经深面。因此，即使需要清扫对侧中央区，也只需将对侧气管前或/和气管旁（第一层+/-第二层）清扫即可。5. 可能清扫不彻底的区域就中央区这个范围而言，淋巴结的转移常常位于该区域的中下方，尤其是下方。虽然中央区的上界虽定于舌骨下缘，但笔者经验是中央区淋巴结转移一般没有那么高，大多数转移不超过喉返神经入喉处上方1厘米。因此，中央区上方淋巴结的清扫容易清扫得干净彻底，而下方淋巴结的转移由于位置深、有神经和旁腺的干扰以及转移较多而常常有清扫不彻底的嫌疑。如何判断下界清扫干净？对于气管前和气管旁等区域，清扫完成后，术者应该能够用食指扪及无名动脉的上缘及后方，如果无名动脉的后方和上方清扫干净，则气管前和气管旁的清扫达到要求。对于二侧喉返神经区来讲，右侧清扫到喉返神经钻入无名动脉/颈总动脉下方处即可，左侧的下届会比右侧稍深一点儿，一般是锁骨头下方1～2厘米，或者用食指探入神经根部没有触及可疑淋巴结即可。6. 可能的误区1）对伴有桥本氏病的甲癌，由于桥本氏病的原因，其中央区多有炎性肿大的淋巴结，重者有一、二十个肿大的淋巴结，这些淋巴结一般呈椭圆形，直径不会太大也不会太小，一般是0.5～1.2厘米之间，质地中等，对周围组织没有侵袭性，这些特点和转移的淋巴结不同（转移的淋巴结一般均质硬、或囊性变、或彼此粘连融合并具有一定的侵袭性），这些炎性淋巴结可以不予清扫。但是由于术前超声提示有该淋巴结肿大，且术中不能完全肯定是炎性淋巴结，也可以把位于气管前和气管旁的淋巴结清扫掉，以减少术后患者的疑虑，但也没有必要清扫的那么狠，即不用清扫第三层淋巴结。但是对于肿瘤较大及明显突破包膜者，即使合并桥本氏病，也应该把中央区看似炎性肿大的淋巴结一并清扫。2）当清扫到二侧神经根部时，在神经周围，尤其是神经后方常常有一些发黑的小淋巴结，这些小淋巴结有时会被误认为是囊性变的淋巴结，因为中央区囊性变的淋巴结几乎可以肯定就是转移，所以，有些术者常常去清扫这些发黑的小淋巴结。由于这些淋巴结处于肺尖处，其内发黑的成分实际是一些碳化的物质，和囊性变的转移淋巴结的鉴别要点是这种淋巴结内发黑的成分并非液体，而是实性成分，而且很黑，如碳黑一样，这些淋巴结不是转移，可以不予清扫，而且由于这些淋巴结往往处于神经根部后方，清扫有难度，容易引起神经损伤，应学会辨认。

鉴于甲状腺疾病越来越高的发病率，近日（2013-10-20）本人应约在“北京交通台-1039都市调查组”节目直播录制了一期关于甲状腺疾病的节目。感兴趣者可以参考以下链接。 相关链接：http://v.rbc.cn/play--s-/play_id_121916.html

面对甲状腺癌越来越高的发病率，我院于2011-3-30举行全院“甲状腺乳头状癌诊治新进展研讨会”。会上从甲状腺乳头状癌的流行病学、术前诊断、手术治疗以及术后辅助治疗方面进行报告和讨论。该项活动也是为庆祝我院建院90周年所开展的多项学术活动之一。会议现场座无虚席，到会数百人，取得非常好的效果！