大连大学附属中山医院骨外科科普号

对于大范围的骨缺损修复术，用3D技术打印出来的金属填充物能够做到与患者骨缺损区域完全贴合，术中无需修整患者自身骨骼以匹配金属植入物，减少对患者的损伤，减少术中出血，缩短手术时长，同时，金属填充物植入后非常稳定，可以与患者自身骨骼完全长合到一起，成为一个整体，因此，术后1-2天即可下地活动，恢复快，远期疗效也非常好。3D打印技术避免了传统治疗方法中利用大块异体骨移植时存在的排斥、感染、植入骨被吸收等风险，也避免了应用固定规格金属填充物时与宿主骨不匹配，需修整原本已经大范围缺损的宿主骨。同时，3D打印技术相比传统治疗方法的医疗费用大大降低，减轻患者的经济负担。对术者而言，术者可以通过3D打印出来的骨骼进行模拟手术，做到心中有数，大大降低了手术难度。图1 在计算机中构建骨骼模型（左上图），并制作骨缺损区的金属填充物（右上图），同时进行模拟手术（左下图、右下图）。图2 典型病例：左图为术前X线，可见髋臼杯明显上移，伴有大范围骨缺损，下肢上移短缩，股骨伴有囊性变；右图为术后X线，可见髋臼杯位置良好，髋臼缺损区被金属填充物填充，双下肢等长，股骨囊变区被植骨填充。

很多恶性肿瘤，都会出现以骨转移为主的全身性转移，被定义为“肿瘤骨转移”。有学者研究认为，乳腺癌发生骨转移的几率高达*%。骨转移的发生机理十分复杂，目前国际上普遍承认的是“肿瘤归巢”学说，这种学说可以简单地理解为，当肿瘤快速生长的时候，由于瘤体周围无法满足其快速生长的营养供应，因此很多肿瘤细胞便“离家出走”，形成了种子细胞。这些种子细胞随着血液循环来到骨骼系统，并在此安居，这便形成了骨转移。 但是这里有三个问题： 第一，为什么有些恶性肿瘤容易发生骨转移，而有些肿瘤不容易发生骨转移？ 第二，肿瘤发生骨转移后，会对骨骼及人体产生什么样的危害？ 第三，发生肿瘤骨转移的病人，应怎样治疗？ 学者研究发现，卵巢癌病人血液当中的“种子细胞”浓度比乳腺癌患者高10倍以上，而卵巢癌病人发生骨转移的发病率不及乳腺癌的1/10。所以,并不是所有肿瘤都善于骨转移，而是某些特定的肿瘤“偏爱”骨转移。（图1）图1 在临床工作中，我们骨肿瘤外科医生常常把这类肿瘤称为“嗜骨性肿瘤”，也就是形容这类肿瘤特别容易骨转移。 当肿瘤细胞来到骨骼当中后，由于肿瘤细胞繁殖的很快，因此他需要足够的生存空间和营养供应，所以它们对骨骼系统进行了破坏。首先，人体骨骼系统的羟基磷灰石十分坚硬，肿瘤必须将羟基磷灰石溶解掉，才能为自己获得足够的生存空间。但是肿瘤细胞自身是无法完成的，因为在人体内只有一种叫“破骨细胞”的多核巨细胞可以将羟基磷灰石融化掉，肿瘤细胞通过各种方法来捕获大量的破骨细胞，让他们把骨骼融化掉，从而获得自己的生存空间。（图2）图2，左图是肿瘤骨转移后的X线片，可以看见股骨远端的骨质被肿瘤捕获的破骨细胞大量溶解，呈现一种“溶骨性改变”；右侧是一张MRI图像，可以看见在溶解的部位，肿瘤占据了骨骼的位置。 随着肿瘤的发展，对骨骼的破坏范围也逐渐增加，因此会严重影响骨骼的强度。骨骼作为人体的支撑结构,本身是十分坚硬的，并且具有一定的弹性。而被转移的肿瘤破坏的骨骼，其硬度下降，脆性增加，极易导致病理性骨折的发生， 病理性骨折是区别于高能量损伤的一种骨折类型，甚至一些日常的生活动作都会引发骨折，比如：咳嗦、打喷嚏、弯腰、跑跳等，一些严重的病人在卧床时翻身都可能出现病理性骨折。骨的原发性或转移性肿瘤是病理性骨折最常见的原因，特别是溶骨性的原发或转移性骨肿瘤。转移性骨肿瘤的如转移性肾癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌等。 病理性骨折是长骨转移癌的严重并发症，病理性骨折是导致骨转移癌患者死亡的重要相关事件，在治疗转移性骨病时，骨科医生应积极采取各种措施，预防病理性骨折的发生。一旦骨折发生，后果十分严重，甚至给癌症晚期的病人及家庭带来灾难性的后果。下肢或脊柱发生骨折后，会导致患者被迫卧床，从而导致患者体质迅速下降，甚至导致各个系统并发症的出现：呼吸系统的坠积性肺炎、泌尿系统感染、褥疮、消化系统功能紊乱、下肢血栓、内分泌系统的紊乱等，并且会严重增加患者家属护理病人的负担。另外，骨折本身带来的最直接的伤害就是骨折部位的疼痛及出血。骨折的疼痛是十分剧烈的，有些患者多发的病理骨折，在其生存期内疼痛评分一度会达到8-10分。（图3）图3，该患者为肺癌术后2年的病人，在家中行走时突然出现左髋关节剧烈疼痛，来医院检查发现左股骨近端病理性骨折。 治疗骨转移的一个主要目的，就是在患者的生存期内预防病理性骨折的发生，不但要延长患者的寿命，更重要的是提升患者生存期内的生活质量、避免出现因骨折引起的各种并发症。 那么，如何早期发现骨转移呢？全身骨显像有助于早期发现肿瘤的骨转移病灶。（图4）常规的影像学检查，比如CT、MRI、X线平片等，只有当肿瘤将骨质严重破坏后才会出现影像学的表现，而全身骨显像的最大优势是在骨质没有出现明显破坏时便发现肿瘤骨转移的病灶，从而早期治疗干预。因此我们建议罹患恶性肿瘤的病人，特别是肺癌、乳腺癌、骨髓瘤、肾癌、甲状腺癌等嗜骨性恶性肿瘤的病人，应在原发疾病治疗的同时，定期到骨与软组织肿瘤外科会诊、随访，早期发现及治疗骨转移。图4，图中的箭头显示发生肿瘤骨转移的组织部位。 骨转移的治疗是一个系统的工程，具体的治疗方案需要经过专业的骨与软组织肿瘤外科医生会诊后来制定。但总的可以分为药物治疗和手术治疗两方面。药物治疗除针对原发性肿瘤的治疗意外，应用双磷酸盐类药物是十分必要的治疗。如上所述，肿瘤在转移到骨组织后，需要更大的生存空间才能生长，因此需要大量的破骨细胞为它“开疆扩土”，而双磷酸盐类药物可以有效杀伤破骨细胞，让转移过来的肿瘤细胞无法获得足够的生存空间，从而间接地抑制肿瘤生长。双磷酸盐类药物有一定的副作用，因此需要住院治疗。 在必要时，应该对骨转移的病灶尽早手术治疗。手术可以避免病理性骨折的发生，以及骨折引发的各种并发症。手术的主要方法是将病变部位的转移肿瘤刮除，骨水泥填塞，并进行内固定；对于关节部位转移的病例，可以采用关节置换的治疗方法。（图5,6）图5，左肱骨肺癌骨转移的病人，对肿瘤进行了刮除、骨水泥填塞及钢板内固定，从而使患者避免遭受了骨折的打击。图6、乳腺癌骨转移的病人，发生了病理性骨折，导致左股骨粗隆下骨折，行肿瘤假体置换术。总之，罹患肿瘤的病人，绝对不应当忽视肿瘤骨转移，在原发病治疗的同时应及时到骨与软组织肿瘤外科会诊，及早发现肿瘤骨转移并进行相关治疗，以免发生病理性骨折。

骨梗死指发生于长骨骨干或干骺端的骨坏死。由于其发病隐匿、症状不典型，且早期 X 线检查基本无异常征象，因此不易诊断。多数骨梗死可以进行保守治疗，少部分患者需要进行手术治疗。目前关于骨梗死的临床报道明显少于其它骨坏死类疾病，且多以影像学诊断为主，对于其手术治疗的报道更不多见。现就诊治方面的一些体会介绍如下，期望提高对该病的认识。一、骨梗死的病因及发病机制 骨梗死的发病原因及发病机制目前尚未完全明确。最初潜水减压被认为是导致本病的主要原因。随着研究的不断深入，后来逐渐有使用激素、酗酒、脂质异常、外伤及化学治疗引起骨梗死的报道 。有些骨梗死病例目前仍未找到明确病因或者是特发性的。虽然各种致病因素引起骨梗死的机制尚未完全明确，但是目前认为其发病的始动环节是髓腔或骨皮质的局部血运障碍。各种原因引起的血管机械性损伤、血管栓塞、血管内壁病变等达到一定程度，骨干或干骺端出现局部缺血，即有可能导致骨梗死发生。其病理变化可分为细胞性骨坏死和骨质结构变化两个阶段，后者典型的病理改变包括死骨块、吸收带和新骨带。二、骨梗死的影像学表现 影像学检查是诊断骨梗死的重要手段，因此了解骨梗死的影像学表现，是对骨梗死作出正确诊断的基础。骨梗死早期，即细胞性坏死阶段，由于骨质结构尚未出现改变，此时 X 线和 CT 检查可表现为正常，或仅表现为骨质密度减低，因此最易出现漏诊。MRI 对于细胞成分改变敏感，早期检出率高，表现为 T1WI 低信号，T2WI 高信号。骨梗死中晚期时已出现骨质结构改变，病变区出现死骨块，周围有吸收带、新生骨带或硬化带环绕。X 线检查显示在低密度病灶内出现点片状，或环状致密影。此时 CT 检查显示为骨松质内出现匐行的、周边为带状硬化缘的骨质吸收区，其内可见死骨或钙化，呈“地图状”分布的类圆形或斑片状高密度区。MRI 上死骨吸收和新骨形成显示为 T1、T2WI 低信号，而新生血管和周围肉芽组织则呈 T1WI 低信号，T2WI 高信号。如此在 T2WI 序列便形成了以梗死灶为中心的“靶环样”或“地图样”的特征性改变。由此可见 MRI 对于各期骨梗死检查的敏感性和特异性都较高，是诊断骨梗死可靠的影像学检查方法。三、骨梗死的诊断与鉴别诊断 骨梗死诊断主要包括：( 1 ) 临床表现：常见症状为骨干或干骺端疼痛，主要为隐痛或胀痛。早期基本无异常体征，晚期可出现局部深压痛，相邻关节积液、活动障碍等。急性骨梗死患者可出现发热和患病部位红肿。( 2 ) 影像学检查：早期骨梗死X 线检查多无特异征象，建议对怀疑骨梗死的患者进行 MRI 检查，以提高诊断的准确率。( 3 ) 病理检查：对难以确诊的病例，可通过穿刺活检或手术病理检查明确诊断。虽然病理检查对大部分病例的诊断不是必需的，但却是和一些疾病鉴别的重要方法。( 4 ) 注意双侧对称发病可能。 骨梗死与以下疾病有诸多相似之处，常常需要鉴别：( 1 ) 内生软骨瘤：常发生于掌、指 ( 趾 ) 骨等短管状骨，骨梗死最需要与长骨的内生软骨瘤相鉴别。内生软骨瘤生长缓慢，多长期无症状。骨质膨胀刺激可出现局部胀痛或因病理骨折引起疼痛。X 线表现为位于干骺端中心的圆形或卵圆形低密度病灶，在骨破坏透亮区内可见到钙化点或钙化环。在短管状骨可见骨皮质变薄，膨胀呈梭形。在长骨肿瘤组织可侵入骨皮质的内缘产生沟嵴。( 2 ) 慢性骨髓炎：该病的特征性表现为窦道形成、死骨排出和包壳形成，骨梗死不具有这些表现。两者需要进行影像学征象的鉴别。慢性骨髓炎 X 线表现为骨质增粗变形，表面粗糙。长骨干骺端可有圆形低密度的脓肿区，周围骨质致密。还可见被低密度区包绕的死骨高密度影。( 3 )单纯性骨髓水肿：随着 MRI 的广泛应用，骨髓水肿逐渐被认识。最常见于骨骺和干骺端，主要表现为患病部位胀痛，疼痛轻重与水肿程度相关。X 线表现为骨小梁稀疏或骨质稀疏。MRI 是目前的最佳诊断方法，表现为散在或条带状的 T1WI 低信号、T2WI高信号影，无明确边界。与骨梗死的主要区别为较少有硬化带形成。( 4 ) 恶性骨肿瘤：发生于髓腔或起于髓腔内的恶性骨肿瘤，早期很难利用影像学检查与骨梗死进行鉴别。恶性骨肿瘤临床表现比较典型，多数早期即可有疼痛等症状。一般可以用穿刺活检进行鉴别。四、骨梗死的治疗 骨梗死的治疗以保守治疗为主，包括观察及口服非甾体类消炎止痛药等。对于疼痛症状明显，口服药物止痛效果不理想且停药后易复发以及病灶范围广的骨梗死患者，我们建议进行手术治疗。本组病例中有部分患者疼痛症状不明显，但是影像学检查却发现病灶侵及范围已达关节软骨下骨，如不进行手术干预，负重活动可能发生病理性骨折或者造成关节面塌陷，导致关节功能障碍。另外极少数骨梗死还会发生恶变或者与恶性肿瘤的发生有相关性，应及早进行手术治疗。

许多髋关节疾病或者髋关节手术的患者都需要进行一系列的功能锻炼，这样的患者大有人在，但是能够做功能锻炼的仅仅是其中的一小部分。原因主要有两个，第一，没有家庭医生，患者的功能锻炼主要通过到医院的康复科进行锻炼，很多患者因为不方便就放弃了；第二，医生的宣教不够，有时候功能锻炼比手术和药物治疗更重要。因此，本文介绍一系列的功能锻炼方法，需要注意的是，功能锻炼并不是做的越多越好，不同的患者适合不同类别、不同频次的功能锻炼，建议各位患者与医生沟通后选择性的进行功能锻炼。功能锻炼分为两大类，力量训练和拉伸训练。力量训练：1、俯卧位伸髋训练（臀大肌）：·俯卧，髋下垫枕，将需锻炼侧膝关节屈曲90°。保持膝关节屈曲，将腿抬离地面并正直向上抬举。·从1数到5，以这样的速率缓慢的把腿放下。应在踝关节处系重物增加负重，开始时用较轻的重量，保证患者能完成动作6-8次，逐渐增加到能完成12次。·换另一侧腿重复上述动作。·以每周3-4天的频率进行此项锻。·在患者能够完成12次重复动作之后，加大负重量，使患者能完成动作次数下降到8次为准，再经过锻炼逐渐增加到12次，再增加重量，通过锻炼再逐渐增加动作次数，如此循环。2、侧卧位髋外展训练（臀中肌）·侧卧，把头埋在臂弯里，在下方的腿弯曲，以提供支撑。·保持在上方的腿伸直，缓慢的向后上方抬腿，使向上和向后的角度均达到45°。然后从1数到5，同时缓慢的把腿放下，休息2s。应在踝关节处系重物增加负重，开始时用较轻的重量保证患者能完成动作6-8次，逐渐增加到能完成12次。·换另一侧腿重复上述动作。·以每周3-4天的频率进行此项锻炼。·在患者能够完成12次重复动作之后，加大负重量，使患者能完成动作次数下降到8次为准，再经过锻炼逐渐增加到12次，再增加重量，通过锻炼再逐渐增加动作次数，如此循环。3、髋内旋训练（内侧腘绳肌群）·侧卧，两大腿间垫一枕头，在上方的腿屈髋屈膝均90°。·动作开始时上位肢体的足部位于桌面以下，通过旋转髋关节，把足部抬到尽可能高的位置结束。·从1数到5，以这样的速率缓慢的把腿放下。应在踝关节处系重物增加负重，开始时用较轻的重量，保证患者能完成动作6-8次逐渐增加到：能完成12次。·换另一侧腿重复上述动作。·以每周3-4天的频率进行此项锻炼。·在患者能够完成12次重复动作之后，加大负重量，使患者能完成动作次数下降到8次为准，再经过锻炼逐渐增加到12次，再增加重量，通过锻炼再逐渐增加动作次数，如此循环。4、髋外旋训练（梨状肌）·侧卧于桌面上，在下方的腿屈髋屈膝均90°。·动作开始时在下的肢体的足部位于桌面以下，通过旋转髋关节，把足部抬到尽可能高的位置结束。·从1数到5,以这样的速率缓慢的把腿放下。应在踝关节处系重物增加负重，开始时用较轻的重量，保证患者能完成动作6-8次，逐渐增加到能完成12次。·换另一侧腿重复上述动作。·以每周3-4天的频率进行此项锻。·在患者能够完成12次重复动作之后，加大负重量，使患者能完成动作次数下降到8次为准，再经过锻炼逐渐增加到12次，再增加重量，通过锻炼再逐渐增加动作次数，如此循环。拉伸训练5、跨坐侧屈训练（内收肌、内侧腘绳肌群、半腱肌、半膜肌）·两腿分开坐于地板上。·将两手放在同一条腿的膝关节处，两手沿小腿皮肤向远端滑动至踝关节，直至腿后侧有明显拉伸感。保持这种拉伸状态30s，然后休息30s。·在拉伸过程中尽量保持背部挺直，靠屈曲髋关节完成动作。·换另一侧重复上述动作。·重复动作4次为一组，每天做2-3组。6、改良跨坐侧屈训练（腘绳肌、内收肌）·坐于地板上，一条腿向一侧伸直，另一条腿弯曲（如图所示）。·将两手放在伸直腿的膝关节处，两手沿小腿皮肤向远端滑动至踝关节，直至腿后侧有明显拉伸感。保持这种拉伸状态30s，然后休息30s。·在拉伸过程中尽量保持背部挺直，靠屈曲髋关节完成动作。·两腿转换姿势，换另一侧重复上述动作。·重复动作4次为一组，每天做2-3组。7、腘绳肌拉伸训练（腘绳肌）·平躺，一条腿放平伸直，在另一只脚上套一条带子。·保持膝关节伸直，拉绳子以使腿的后侧感受到轻微的拉伸感，保持拉伸状态30s，然后把腿缓慢放到地板或桌子上至休息位，休息30s。·换另一侧重复上述动作。·每条腿重复动作4次为一组。·每天做2-3组。8、坐位转身牵拉训练（梨状肌、外旋肌）·坐于地板上，两腿伸直置于体前。·把—条腿屈曲交叉搭在另一条腿上，把屈曲腿对侧上肢肘关节置于屈曲大腿外侧，同侧上肢置于体后支撑身体。·将头和身体转向支撑臂一侧，使臀部及大腿外侧感到轻微的拉伸感，保持这样的拉伸状态孔30s，然后休息30s。·转换姿势，换另一侧肢体重复拉伸动作。·重复动作4次为一组。·每天做2-3组。9、膝胸运动训练（髋后方肌肉）·平躺于地板上，双腿放平伸直。·双手握住一条腿的膝关节，将其尽可能向胸部靠近，使臀部和腿后侧感到拉伸感，保持这种拉伸状态30s，然后休息30s。·换另一侧肢体重复上述动作，然后双腿同时做上述动作。·重复动作4次为一组。·每天做2-3组。10、交叉抬腿训练（腘绳肌）·平躺在地板上，双腿分开，双臂置于体侧。·保持腿伸直，抬起右腿和左臂，用左手触碰右脚趾。·尽量保持另一条腿平放在地面上，可以轻轻的弯曲以保持舒适。保持这种拉伸状态30s，然后休息30s。·换用左腿和右手重复上述动作。·重复动作4次为一组。·每天做2-3组。11、交叉站立屈身训练（腘绳肌）·双腿交叉站立，保持双脚靠拢，双腿伸直。·缓慢的向前屈身，尝试用手去触摸脚趾，使腿后侧感到拉伸。保持这种拉伸状态30s，然后休息30s。·交换双腿位置重复上述动作。·重复动作4次为一组。·每天做2-3组。12、髂胫束拉伸训练（阔筋膜张肌）·站在墙边以便倚靠。·开始时把体重平均分配给双脚，然后把一条腿向后交叉到另一条腿后方。·将交叉腿的同侧髋部向墙侧倾斜，可以感到腿外侧有拉伸感。保持这种拉伸状态30s，然后休息30s。·换用另一侧肢体重复上述动作。·重复动作4次为一组。13、髂胫束泡沫滚轴训练（髂胫束）·将一个泡沫滚轴置于大腿外侧下方。·通过上肢的支撑和用力，使大腿外侧面在滚轴上缓慢移动。·泡沫滚轴的移动要缓慢，当移动到感觉很紧或有些不适的位置时，停止移动，保持位置5-10s，然后继续上下移动。·避免滚轴越过髋部骨性凸起标志（箭头）和膝关节（双箭头）。·锻炼过程中可能会有或轻或重的不适症状，不过随着每天用滚轴进行锻炼，不适症状会逐渐缓解。如果1-2周内不适症状未能缓解，请咨询运动医学医生。·每天都要进行锻炼，每侧腿2-3min。14、俯卧位股四头肌拉伸训练（股四头肌）·俯卧，双臂置于体侧，双腿伸直。·弯曲—侧膝关节，带动同侧足抬起，向臀部移动用同侧手握住踝关节。·牵拉踝关节，大腿前侧会感受到拉伸，保持这种拉伸状态30s，然后休息30s。·换用另一侧肢体重复上述动作。·重复动作4次为一组。·每天做2-3组。*文章参考《美国骨科医师协会疾病诊疗教程》

骨转移瘤（骨转移癌）的诊治骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位，恶性肿瘤骨转移瘤总体发病率为32.5%。骨转移瘤（骨转移癌）的发病率约为原发恶性骨肿瘤的35～40倍。（一）临床特点骨转移瘤好发于中老年，男女比例约为3:1，多数病例为多发骨破坏。脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤好发部位。常见临床表现包括：①疼痛；②病理性骨折；③高钙血症；④脊柱不稳和脊髓神经根压迫症状；⑤骨髓抑制。（二）常见骨转移瘤90%以上的骨转移肿瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌。1.乳腺癌骨转移：乳腺癌是最易发生骨转移的肿瘤之一，骨转移较肺癌发生的多且早。发病年龄较轻，应采取相对积极的治疗策略。2.前列腺癌骨转移：与乳腺癌类似，前列腺癌也有很高的骨转移发生率，其中92.6%为成骨性改变。患者年龄多在60岁以上，预后较好。3. 肺癌骨转移：肺癌骨转移男性多发，年龄多在50岁以上。好发于肋骨、脊柱、骨盆及颅骨，大多为溶骨性破坏，成骨性转移很少见。发生率为30%-40%，预后较差。4.肾癌骨转移：多见于股骨、肱骨、脊柱、骨盆、肋骨等处。常为单发，溶骨性破坏，骨干稍有膨胀，可侵蚀破坏骨皮质，发生病理性骨折。对肾癌骨转移的预防性内固定应采取积极态度。5.甲状腺癌骨转移：甲状腺癌的骨转移仅次于前列腺癌和乳腺癌，约占60%。甲状腺癌骨转移病灶溶骨破坏程度往往非常严重，病理性骨折的发生率很高，预防性内固定可有效预防骨折发生，预后良好。（三）影像学表现1.X线表现：以脊柱、肋骨最多，其次是骨盆及股骨近端，常为多发，少数单发；转移性骨肿瘤的影像学表现可分为溶骨性、成骨性及混合性三种。2.骨扫描：核素扫描对骨转移早期筛查全身病灶诊断非常重要，但也存在特异性较低、不易区分成骨性还是溶骨性病变、也不能显示骨破坏程度的缺点，必须除外假阳性。3.CT、MRI：可清楚显示病灶大小范围以及与周围组织器官的毗邻关系，了解骨破坏的严重程度。4.PET： PET显像可以通过局部葡萄糖代谢活性的改变直接探知肿瘤灶。能够更早的显示骨髓内小的转移灶，并且可以同时对肺、淋巴结以及周围软组织的转移灶进行检测，有助于指导临床选择更加合适的治疗方案。（四）诊断当有原发恶性肿瘤病史患者出现骨破坏时，应高度怀疑骨转移瘤可能，但有22.6%－30％的病例缺少恶性肿瘤病史，应对这些未知来源转移瘤病人进行原发肿瘤的诊断。1.年龄、病史及发病部位：在40岁以上的病例中，骨转移瘤的发生率远高于原发骨肿瘤。骨转移瘤一般位于四肢骨的近端或脊柱。2.体格检查：仅有约8%的病例通过体检能够发现原发肿瘤。体检的重点应放在前列腺、乳腺、甲状腺和腹部，这样有可能获得较多提示。3.化验检查：一般难以通过实验室检查（除了PSA和AFP）确定肿瘤来源，但可以用来排除多发性骨髓瘤的可能。4.影像学评估：检查部位主要集中在胸腹腔脏器，检查方法主要包括平片、B超和CT等。还可进行骨扫描、PET及全身核磁进行骨转移瘤诊断。5.病理诊断：除以上检查外，还经常需要通过病理检查明确诊断，结合免疫组化可获得更多原发瘤信息。（五）治疗对骨转移瘤应采用综合性治疗，包括手术、放疗、二磷酸盐类药物治疗、对原发病的系统治疗（全身化疗等）、疼痛治疗、营养支持治疗等。1.外科治疗原则手术治疗骨转移瘤的目的是延长生命、缓解症状、提高生存质量、预防或处理病理骨折、解除神经压迫。决定哪些病人最适合接受外科治疗，特别是进行预防性手术仍然较为困难。当病变影响临近的关节或内固定不能提供早期和完全的负重时，就应采取肿瘤切除和关节成形术进行重建。假体应采用骨水泥固定，以利于早期恢复功能。因需要等待骨愈合及接受放疗，异体骨等生物重建方式不适合于骨转移瘤患者。随着四肢、脊柱内固定器材的改进，以及肿瘤假体的发展，使重建更加简单而持久，拓宽了骨转移瘤的手术治疗范围。2.放疗局部放疗是治疗骨转移非常有效的方法，对于80%～90%的患者具有明显的止痛效果。其作用机理是放射线抑制或杀伤肿瘤细胞，阻止对骨的侵袭破坏，提高成骨细胞活性，增加胶原蛋白合成形成新骨。放疗常需要配合手术等其他治疗，单独应用多见于：①无法耐受手术，预期生存期短于6个月；②病理骨折风险较低；③脊柱病变无明显脊柱不稳和神经症状；④骨盆肿瘤未累及髋臼，无明显功能障碍者；⑤对放疗反应敏感的肿瘤。3.二磷酸盐类药物治疗二磷酸盐类药物具有非常强的抗骨质吸收活性，已临床应用多年，用于治疗骨转移瘤导致的骨破坏和高钙血症，减少骨相关事件的发生。能在多数患者起到减轻骨痛，预防病理骨折、延长生存期的作用。第三代二磷酸盐类药物，如唑来膦酸，药物的抗骨质吸收作用增强了近千倍，且副作用更小，并对其他二磷酸盐药物治疗失败的病例仍然有效。4.癌痛治疗骨转移瘤属于晚期癌症，患者中约50%-90%（前后一致）发生疼痛，其中50%属于剧烈疼痛，30%为难忍性剧痛。转移瘤患者的疼痛治疗包括放疗，化疗，外科姑息性手术，以及遵从三阶梯治疗原则的止痛药物应用。

1.在没有得到您的主管医生的同意之前，屈曲髋关节不要超过90度。如果过早这样做，会有关节脱位的可能。最常见的错误是，手术的腿处于伸直位而身体的上半身过度弯曲，或者身体平躺而腿过度扭转，这些都容易诱发脱位。2.卧位时尽量避免侧卧位，如果必须这样做，请在两腿之间夹一个枕头，保持手术的腿呈外展位。3.坐位时椅子不要低于膝关节，不允许在坐位时身体前倾。从椅子上站起时，首先身体要挪到椅子边缘，把患肢放在前面，让健腿承受身体的大部分重量。4.不要在站立位、平卧位、或坐位时交叉您的双腿，例如跷二郎腿、盘腿等动作半年内穿鞋、穿袜、从地上拾东西等动作时都需要他人的帮助或者一些特殊器械的协助。5.不论平卧还是行走时不要旋转您的髋关节，要保持足尖向前自然位置。6.在康复过程中，应避免髋关节和下肢受到诸如跑步，跳跃等较大力量的冲击以及过重的负重活动。在性生活中，一些较大范围的屈曲扭转动作应由您的配偶来做。7.一般情况下，术后需双拐保护4-6周，再行单拐保护4-6周，逐渐让您的髋关节和下肢适当的增加负重直至完全扔拐，正常行走。特殊的病人需服从医生的指导。8.上楼梯时先迈健腿，下楼梯时先迈患腿。9.穿平跟低帮的鞋，鞋不要太软。10.坚持每日下地行走，运动量依据自己的体力而定，循序渐进。11.术后三个月复查后，主治医生会根据患者的情况调整上述的注意事项，大部分患者可以恢复到正常的日常生活。

通过尽可能小的皮肤切口施行“钥匙孔手术”ZEISS脊柱手术显微镜 传统脊柱小切口微创手术，由于切口小，术中出血等因素导致视野欠清晰，手术操作有可能损伤脊髓，硬膜囊，神经根。造成严重后果，甚至瘫痪。与传统脊柱外科标准微创手术相比，脊柱显微外科技术能通过尽可能小的皮肤切口施行“钥匙孔手术”。利用显微镜，脊髓和神经根能放大十倍以上。医师能看得更清晰，手术中损伤脊髓和神经的可能性更低，手术更安全。术后功能恢复的时间更短。显微镜下利用精巧、先进手术器械进行微创、精确的手术，能使脊柱外科手术以最小的医源性损伤实施最有效的治疗。显微镜下脊柱外科手术技术在我科已经广泛开展。技术成熟。目前脊柱外科（骨三）新引进世界上先进的德国ZEISS脊柱手术显微镜（200万元）。Caspar拉钩ZEISS显微镜下硬膜囊和神经根，视野清晰，避免损伤血管神经。（×15倍）手术小切口：3cm腰椎间盘突出髓核摘除术患者女，25岁诊断：腰椎间盘突出症术前MRI:术中： 大连大学附属中山医院骨三科（脊柱外科） 0411-62893142（62893140）

中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组一、骨转移瘤概述骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位，恶性肿瘤病人尸检结果显示骨转移瘤总体发病率为32.5%。骨转移瘤的发病率约为原发恶性骨肿瘤的35-40倍，是骨科医生经常遇到的问题。（一）临床特点骨转移瘤好发于中老年，男女比例约为3:1，多数病例为多发骨破坏。脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤好发部位。常见临床表现包括：①疼痛（50%-90%）；②病理性骨折（5%-40%）；③高钙血症（10%-20%）；④脊柱不稳和脊髓神经根压迫症状（＜10%）；⑤骨髓抑制（＜10%）。（二）常见骨转移瘤90%以上的骨转移肿瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌（表1）。1. 乳腺癌骨转移：乳腺癌是最易发生骨转移的肿瘤之一，骨转移较肺癌发生的多且早。发病年龄较轻，平均45岁，据报道，在所有乳腺癌中骨转移发生率高达65%-75%，这与乳腺癌良好的预后有关。因为乳腺癌患者发现骨转移灶之后的中位生存期仍长达2年，所以应采取相对积极的治疗策略。2. 前列腺癌骨转移：与乳腺癌类似，前列腺癌也有很高的骨转移发生率，其中92.6%为成骨性改变，（转移灶多为成骨性，删除）转移部位以骨盆最多，其次腰椎、胸椎、颈椎、股骨粗隆、肋骨、胸骨，年龄多在60岁以上。前列腺特异性抗原PSA是重要临床参数，大多数早期前列腺癌具有激素依赖性，因而预后较好。3. 肺癌骨转移：肺癌骨转移男性多发，年龄多在50岁以上。好发于肋骨、脊柱、骨盆及颅骨，其次为肱骨、股骨，也有转移至胫、腓、尺、桡及足骨者；破坏灶单发或多发，大多为溶骨性破坏，边缘模糊，骨皮质常有破坏；肺癌成骨性转移很少见，表现为斑点状或絮状密度增高影，密度由毛玻璃状高至象牙质样。部分病例出现软组织肿块，一般无骨膜反应。发生率为30%-40%，预后很差，1年生存率在5%左右。4. 肾癌骨转移：多见于股骨、肱骨、脊柱、骨盆、肋骨等处。常为单发，溶骨性破坏，骨干稍有膨胀，可侵蚀破坏骨皮质，发生病理性骨折。骨缺损区内有骨性间隔出现，颇似原发性肾肿瘤。也可为硬化型，或有广泛多层骨膜反应。发生率高达25%，在切除肾脏原发肿瘤后，部分病例的转移性病灶会出现自愈倾向，因此对肾癌骨转移的预防性内固定应采取积极态度。5. 甲状腺癌骨转移：甲状腺癌的骨转移仅次于前列腺癌和乳腺癌，约占60%。由于甲状腺癌恶性程度差别很大，所以甲状腺癌骨转移的临床及X线片表现较特殊。甲状腺癌骨转移病灶溶骨破坏程度往往非常严重，病理性骨折的发生率很高，预防性内固定可有效预防骨折发生，术后可配合131I内照射或放疗，预后良好。表1 常见肿瘤骨转移的发生率和预后来源骨转移发生率（%）中位生存期（月）5年生存率（%）骨髓瘤95-1002010乳腺癌65-752420前列腺癌65-754015肺癌30-40＜6＜5肾癌20-25610甲状腺癌604840黑色素瘤15-45＜6＜5（三）影像学表现1. X线表现：以脊柱、肋骨最多，其次是骨盆及股骨近端，常为多发，少数单发；转移性骨肿瘤的影像学表现可分为溶骨性、成骨性及混合性三种。Jonathan统计溶骨型占66.6%，成骨型占21.0%，混合型占12.8%。溶骨型：形成虫蛀样或地图状骨质缺损，界限不清楚，边缘不规则，周围无硬化。溶骨区内可见残留骨小梁、残留骨皮质，无骨膜反应。成骨型：破坏可见斑点状、片状致密影，甚至为象牙质样，骨小梁紊乱、增厚、粗糙、受累骨体积可增大。混合型：兼有成骨和溶骨改变，可致骨膨胀。2. 骨扫描：核素扫描对骨转移早期筛查全身病灶诊断非常重要，但也存在特异性较低、不易区分成骨性还是溶骨性病变、也不能显示骨破坏程度的缺点，必须除外假阳性。3. CT、MRI：可清楚显示病灶大小范围以及与周围组织器官的毗邻关系，了解骨破坏的严重程度。4. PET： PET显像可以通过局部葡萄糖代谢活性的改变直接探知肿瘤灶。能够更早的显示骨髓内小的转移灶，并且可以同时对肺、淋巴结以及周围软组织的转移灶进行检测，有助于指导临床选择更加合适的治疗方案。作为一项新兴技术，在骨转移瘤的诊断过程中正逐渐发挥着更重要的作用。（四）诊断当有原发恶性肿瘤病史患者出现骨破坏时，应高度怀疑骨转移瘤可能，但有22.6%－30％的病例缺少恶性肿瘤病史，应对这些未知来源转移瘤病人进行原发肿瘤的诊断。1. 年龄、病史及发病部位：在40岁以上的病例中，骨转移瘤的发生率远高于原发骨肿瘤。骨转移瘤一般位于四肢骨的近端或脊柱。未知来源骨转移瘤，多数来自肺或肾，因此通过对胸腹腔脏器的检查，可能发现多数的原发肿瘤。2. 体格检查：仅有约8％的病例通过体检能够发现原发肿瘤。体检的重点应放在前列腺、乳腺、甲状腺和腹部，这样有可能获得较多提示。3. 化验检查：一般难以通过实验室检查（除了PSA和AFP）确定肿瘤来源，但可以用来排除多发性骨髓瘤的可能。4. 影像学评估：检查部位主要集中在胸腹腔脏器，检查方法主要包括平片、B超和CT等。还可进行骨扫描、PET及全身核磁进行骨转移瘤诊断。5. 病理诊断：除以上检查外，还经常需要通过病理检查明确诊断，结合免疫组化可获得更多原发瘤信息。与临床病史及其他检查结合可在高达72％的病例中分辨肿瘤细胞的来源。（五）术前活检的原则和指征1．如果患者恶性肿瘤病史明确，全身同时发现多处骨质破坏时（长骨、椎体、骨盆），术前活检不是必须进行的操作。2．患者恶性肿瘤病史明确，单发骨质破坏，制订手术计划之前应进行活检明确诊断。3．无肿瘤病史而怀疑骨转移瘤的患者必须行术前活检除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤，如确诊为转移瘤应在病理结果指导下寻找原发肿瘤。在活检排除原发骨肿瘤之前就进行内固定手术将造成周围组织的严重污染，使保肢手术无法实施。（六）治疗对骨转移瘤应采用综合性治疗，包括手术、放疗、二磷酸盐类药物治疗、对原发病的系统治疗（全身化疗和分子靶向治疗）、疼痛治疗、营养支持治疗等。1. 外科治疗原则手术治疗骨转移瘤的目的是延长生命、缓解症状、提高生存质量、预防或处理病理骨折、解除神经压迫。决定哪些病人最适合接受外科治疗，特别是进行预防性手术仍然较为困难。有一些评分系统已经应用于临床，例如用于长骨的Mirels评分系统，以及脊柱的Tomita评分系统。利用这些评分系统虽然可能对骨转移瘤手术起到较好的指导作用，但诊断的多样性、周围正常骨的质量、活动水平、生命预期、对放疗的反应、对X线平片的观察评判差别等因素都对骨折风险的预测有所影响。骨科医生应当熟悉骨转移瘤的外科治疗指征，掌握各个部位所能采用的固定方法，采取适当的内固定或肿瘤切除重建，以及新的微创治疗方式。当病变影响临近的关节或内固定不能提供早期和完全的负重时，就应采取肿瘤切除和关节成形术进行重建。假体应采用骨水泥固定，以利于早期恢复功能。因需要等待骨愈合及接受放疗，异体骨等生物重建方式不适合于骨转移瘤患者。随着四肢、脊柱内固定器材的改进，以及肿瘤假体的发展，使重建更加简单而持久，拓宽了骨转移瘤的手术治疗范围。2. 微创治疗近年来，微创技术在骨转移瘤的治疗中逐渐发展起来。微创手术常可在局麻下进行，和常规手术相比具有手术时间短、手术创伤小、费用低的优点，对于多处转移、一般情况比较差的患者尤其适用。（1）经皮椎体成形和后凸成形术、骨成形术经皮椎体成形和后突成形原用于治疗骨质疏松导致的压缩骨折，近年来也用来治疗脊柱转移瘤。其目的是维持或恢复压缩椎体的高度，从而缓解疼痛，预防骨折。对于髋臼等其他部位的溶骨性破坏也可经皮注射骨水泥进行骨成形术，填充溶骨性破坏造成的骨缺损，维持骨骼稳定性，延缓病理性骨折的发生。骨水泥注入后聚合过程中可以释放热量，杀灭部分肿瘤细胞。对关节部位皮质骨缺损范围较大，以及肿瘤软组织范围大于骨病变3倍的患者不建议进行骨成形术。（2）介入治疗微波治疗、高强度超声、激光、射频消融均具有杀伤肿瘤的作用，这些治疗方法应用于适当的骨转移瘤患者也可达到缓解症状的目的，结合其他治疗手段，可以有效地缓解疼痛，恢复患者活动能力，并能用于部分放疗效果不佳的患者。还有采用冷冻消融术进行骨转移瘤治疗的报道。3. 放疗 局部放疗是治疗骨转移非常有效的方法，对于80 %～90 %的患者具有明显的止痛效果。其作用机理是放射线抑制或杀伤肿瘤细胞，阻止对骨的侵袭破坏，提高成骨细胞活性，增加胶原蛋白合成形成新骨。放疗常需要配合手术等其他治疗，单独应用多见于：①无法耐受手术，预期生存期短于6个月；②病理骨折风险较低；③脊柱病变无明显脊柱不稳和神经症状；④骨盆肿瘤未累及髋臼，无明显功能障碍者；⑤对放疗反应敏感的肿瘤。4. 二磷酸盐类药物治疗二磷酸盐类药物具有非常强的抗骨质吸收活性，已临床应用多年，用于治疗骨转移瘤导致的骨破坏和高钙血症，减少骨相关事件的发生。其对肿瘤细胞和破骨细胞均有促进凋亡、抑制增殖作用，同时还可以刺激T细胞在免疫系统中产生抗肿瘤作用。对乳腺癌、前列腺癌等骨转移瘤，以及多发性骨髓瘤，二磷酸盐均能在多数患者起到减轻骨痛，预防病理骨折、延长生存期的作用。第三代二磷酸盐类药物，如唑来膦酸，通过对二磷酸盐的R2侧链进行氨基集团修饰，使药物的抗骨质吸收作用增强了近千倍，且副作用更小，并对其他二磷酸盐药物治疗失败的病例仍然有效。二磷酸盐适用于有骨转移影像学证据的患者（表2）。表2 二磷酸盐在骨转移瘤中的应用骨转移影像学证据二磷酸盐类药物治疗X线平片可见溶骨性破坏静脉使用帕米磷酸盐90mg(输注2小时)或唑来磷酸盐4mg(输注15分钟)次/3－4周骨扫描异常，平片正常CT或MRI显示骨破坏可以使用骨扫描异常平片正常CT或MRI未显示骨破坏不建议使用5.癌痛治疗 骨转移瘤属于晚期癌症，患者中约50%-90%（前后一致）发生疼痛，其中50%属于剧烈疼痛，30%为难忍性剧痛。转移瘤患者的疼痛治疗包括放疗，化疗，外科姑息性手术，以及遵从三阶梯治疗原则的止痛药物应用。近年来出现了放射性药物用来治疗全身疼痛，如186铼－HEDP，153钐－EDTMP和89锶－氯化物的放射性药物通常在应用的第1周开始发挥作用，并能维持3－4个月。二、脊柱转移瘤的外科治疗脊柱是骨骼系统中最易为转移瘤侵犯的部位，其中胸椎是最好发的部位。转移瘤破坏椎体可造成硬膜外脊髓压迫，导致感觉运动功能障碍，患者可有脊髓症状和/或神经根症状,以及伴有大、小便和性功能障碍。由于就诊时患者的神经功能情况，尤其是运动功能的受损情况与预后相关，因此在运动功能受损之前就应确立诊断，并采取相应的预防措施。（一）脊柱转移瘤的手术治疗原则脊柱转移瘤的治疗原则主要是姑息性治疗，因此治疗主要围绕着减轻疼痛，保护神经功能，维持或重建脊柱稳定性来进行；同时，有少数肿瘤可能通过广泛切除而治愈。由于患者的一般情况差别很大，因此要根据具体情况选择治疗方法。1. 脊柱转移瘤Tomita评分：目前Tomita评分系统是评估脊柱转移瘤患者预后、指导制定治疗方案较为公认的手段。对脊柱转移瘤病例采取治疗前应根据Tomita评分决定患者是否能从手术中获益，以及合适的手术切除范围。Tomita脊柱转移瘤评分系统根据原发肿瘤的恶性程度、内脏受累情况、骨转移灶的个数进行综合评分。2. 手术指征对脊柱转移瘤病例进行Tomita评分的同时，还应综合考虑以下因素，以决定是否采取手术治疗：①存在神经受压，神经功能进行性减退；②存在或将发生脊柱不稳定；③存在经非手术治疗无效的严重的顽固性疼痛；④肿瘤经放射治疗后仍进行性增大；⑤需要明确病理诊断；⑥预期寿命大于12周。其中神经压迫和脊柱不稳定是相对重要的手术指征，结合Tomita评分后，可对脊柱转移瘤患者的规范治疗起指导作用。对脊柱转移瘤引起的疼痛进行治疗也同样重要，应根据导致疼痛的原因进行适当的治疗（表3）。表3 脊柱转移瘤疼痛分类及治疗策略疼痛类型疼痛机制症状体征特点治疗策略局部疼痛肿瘤牵拉骨膜、局部炎症刺激局部酸痛、胀痛，一般有棘突叩痛非甾体类药物治疗机械性疼痛椎体变形、结构不稳静止时不痛、活动时疼痛坚强内固定神经根性疼痛神经根受压或受刺激神经根支配区症状，长传导束症状，大小便障碍解除神经根及脊髓压迫（二）脊柱转移瘤手术方式1. 椎板切除指佂对于全身状况较差、不能耐受大手术、同时累及多个椎体的脊柱转移瘤，可以实施后路椎板切除、椎管减压。由于多数脊柱转移瘤侵犯椎体，单纯椎板切除无法充分显露切除病变，而且广泛切除附件会加重脊柱不稳，甚至导致脊柱结构的改变，加重患者的神经症状，甚至出现截瘫，所以单纯椎板切除并不能很好的改善患者症状，其疗效不如椎体切除术。但由于进行了经椎弓根内固定，减少了由脊柱不稳定引起的神经功能障碍和疼痛的发生率，因此使得手术效果明显提高。脊柱转移瘤椎板切除加内固定术后，80-90%的患者疼痛症状能得到缓解，神经症状的平均改善率为72%。2. 椎体切除指佂对于全身条件好，预期生存时间较长的单一或相邻2个节段的脊柱转移瘤可进行前方入路的椎体切除。通过充分显露脊柱前侧，有利于彻底切除肿瘤并减压，以及重建与内固定。肿瘤切除后可采用骨水泥或人工椎体进行椎体重建，以保证前柱的稳定性。术中应用钢板螺丝钉实施内固定时，仅需固定到切除节段上下相邻的一个椎体即可。3. 全脊椎切除指佂对于预后良好、Tomita评分≤3分的孤立脊椎转移瘤应按原发肿瘤处理。手术可以采用前后联合入路，彻底切除肿瘤：先行后路肿瘤切除，椎管减压，经椎弓根螺钉内固定；而后进行前路椎体肿瘤切除内固定。根椐手术创伤和出血量的不同，前后路联合手术可分期或一次完成。手术还可以采用后路I期全椎体整块切除的方式，以获得更好的肿瘤局部控制。（三）经皮椎体成形术及后凸成形术这类手术创伤小，可在局麻下进行，通过增加椎体强度，恢复部分椎体高度达到缓解疼痛、预防骨折的目的；还可与脊柱后路内固定手术联合应用，进一步加强椎体强度。手术指征包括：①溶骨性病变；②椎体后缘完整；③由于椎体变形引起严重疼痛，但不能耐受全麻手术者；④不存在明确的神经根受压的症状和体征；⑤其他治疗无效。其并发症少见，主要包括：骨水泥外漏造成硬膜受压或肺栓塞等。三、四肢长骨转移瘤的外科治疗股骨近段、肱骨近段是转移瘤的好发部位，而膝、肘关节以远发病率较低。病理骨折是长骨转移瘤的严重并发症。骨科医生应综合考虑病理性骨折风险和患者预期生存时间，选择最为优化的治疗措施，预防病理性骨折的发生。（一）四肢长骨病理性骨折的风险预测进行预防性固定以防止病理性骨折发生之前，需开展准确和可靠的风险评估。考虑内容应包括癌症的类型、已接受的治疗、患病时间、肿瘤大小、病灶的位置、病变为溶骨性或成骨性、是否引起症状等。Mirels制定了长骨转移瘤病理骨折风险评分系统（表4），以量化病理骨折的风险：评分合计12分，小于或等于7分表明病理性骨折风险较低（＜4%）；8分时骨折风险为15%，而9分时骨折风险达到33%；当评分大于9分时应进行预防性内固定。表4 长骨转移瘤病理骨折Mirels评分变量评 分123部位上肢下肢转子周围疼痛轻度中度重度病变性质成骨性混合溶骨性病变大小<周径1/3周径1/3-2/3>周径2/3（二）长骨转移瘤的手术指征1．患者一般情况良好，预期生存期大于12周。2．术前评估确定手术治疗可以使患者获益（术后患者可以早期开始活动或便于护理）。3．孤立转移灶，原发灶已经彻底切除或可治愈。4．发生降低患者生活质量的病理性骨折。5．从事日常活动时发生病理性骨折的风险很大：① Mirels评分大于9分；②Ｘ线平片50％骨皮质被破坏；③ 病变直径超过2.5cm；④ 股骨小粗隆存在破坏；⑤ 上肢病变骨折几率低于下肢，预防性固定指征应相对严格。6．放疗失败及持续性疼痛无法缓解者。（三）长骨转移瘤的手术原则1．手术操作的目的是防止病理性骨折发生或恢复病理骨折的连续性。2．尽力减少对骨周围软组织的损伤。3．选择最有效的固定方式，使患者术后最短时间内恢复肢体功能。4．皮质破坏不严重者，可用闭合性髓内针技术，破坏广泛者应切开清除肿瘤，填充骨水泥和应用内固定。5. 肿瘤破坏关节影响功能的可进行肿瘤型关节置换。6．血运丰富者术前可行动脉栓塞治疗。7．尽可能减少手术创伤和手术相关死亡率。（四）长骨转移瘤的手术方法1. 上肢长骨上肢长骨和肩胛带骨的转移性肿瘤占全身骨转移瘤的20%，50%以上发生在肱骨。通常在上肢，破坏范围大于75%才被认为是濒临骨折的指标，此时患者在日常生活（拧开瓶盖、抬举轻物、床上翻身等）中发生病理性骨折的风险大增。（1）肱骨近端在肱骨近端，根据病变破坏范围不同，通常可采用骨水泥填充+钢板内固定或长柄半肩关节假体置换的手术方式。术中尽可能保留肌肉和肩袖，必要时可采取骨膜下切除。假体采用骨水泥固定，肌肉、关节囊和周围软组织重建后充分覆盖假体。术后需悬吊制动6-8周。（2）肱骨干肱骨干部位转移性病变建议使用带锁髓内针固定，可以固定从肱骨外科颈至髁上5-6cm的区域，可同时辅以骨水泥。如果病灶长度不超过3-4cm，还可选择肱骨中段截除后短缩。钉板系统配合骨水泥同样可用于肱骨固定，固定效果与髓内针无显著差异。还可采用金属骨干假体修复肱骨中段的大段骨缺损。（3）肱骨远端和肘关节附近肱骨远端的病变可应用钢板固定。当病变范围较大时，也可采用肘关节假体置换。全肘关节置换可用于重建肱骨远端关节面并填充肱骨远端缺损，通常采用肘关节后方入路，术中应尽可能保留肱骨内外髁，从而尽快恢复正常的肘关节屈伸功能。（4）其他部位发生在尺桡骨的转移性肿瘤非常少见，因为前臂旋前和旋后的动作使尺桡骨始终处于扭转力的负荷之下，极易发生病理性骨折。固定方式以钢板固定为主，同时局部填充骨水泥。如骨破坏非常严重，可行瘤骨截除，尺骨病变累及肘关节面可行全肘关节置换，桡骨病变累及腕关节可行腓骨代桡骨术，其他部位截骨可予以旷置。肩胛骨和锁骨如果没有发生病理骨折且未累及肩关节一般无需手术。锁骨骨折可行钢板固定+骨水泥填充。对于放疗无法控制或疼痛剧烈的病变可行局部切除。2. 下肢长骨下肢骨，特别是股骨近端是长骨转移瘤最常发生的部位，常因负重导致病理性骨折。（1）股骨颈和股骨头股骨颈和股骨头皮质相对完整的潜在病理性骨折患者可采用单纯内固定治疗，如DHS。如果头颈部位已经发生骨折，应用单纯内固定具有很高的失败率，此时建议采用关节置换。根据病变的范围可选用标准骨水泥型髋关节假体或定制骨水泥型假体。在同侧髋臼未受累的情况下，应尽量选择半髋双动假体，否则应进行全髋关节置换。如果股骨远端存在病变，可应用长柄假体，从而避免远端股骨骨折的发生，但同时增加了肺栓塞的危险。（2）粗隆间① 内固定术粗隆间病理骨折的常用治疗方法是病灶刮除、骨水泥填充和内固定。固定方法可选用DHS或髓内固定装置。对于骨质好的病人，可采用闭合复位，打入髓内针而不应用骨水泥，并可通过髋关节滑动螺钉实现断端加压。对于骨质受损的病人则应辅以骨水泥填充或直接进行假体置换。长的髓内固定装置理论上可保护股骨全长，有预防远端骨折的优势。② 假体置换术当粗隆间病理性骨折选择关节置换术时应选择股骨距型假体（calcar假体），尤其适用于小粗隆及小粗隆以下完好的粗隆间病变，该型假体可恢复肢体长度和恢复关节稳定性。当大粗隆或粗隆下骨质不足时，建议使用股骨上段假体。半髋关节置换术比起全髋置换术而言更具有关节的内在稳定性。（3）粗隆下治疗粗隆下病理骨折的方法有重建髓内针和股骨近端假体置换。作用于粗隆下的应力大于长骨的任何部位，可高达体重的6倍。髓内固定成为这一部位的标准内固定方式。当患者并发骨质疏松或骨质破坏范围较大，不足以维持髓内固定的稳定性时，可应用股骨近端假体置换。（4）下肢其他部位股骨或胫骨干病变首选髓内针固定；股骨髁上破坏范围不重的可选择病灶刮除、髁钢板配合骨水泥固定；逆行髓内装置适用于股骨髁和股骨干同时存在转移的病例。股骨下端或胫骨上端转移瘤破坏关节面的可行人工膝关节置换。四、骨盆转移瘤的外科治疗发生于骨盆的转移瘤约占所有骨转移瘤的10-15%，其中髋臼经常受累，导致患者活动受限，严重影响生活质量，需要手术治疗以缓解症状。手术方式以刮除为主，骨缺损常需填塞骨水泥。对于单发的、预后较好、放疗无法控制的骨转移病灶，则可行广泛切除。当肿瘤巨大，神经血管束严重受累时，可选择半骨盆截肢。（一）髋臼周围转移瘤髋臼周围的转移病灶常引起髋关节不稳定，影响患者活动，对该类转移瘤一般采用手术治疗。手术干预可以明显缓解患者症状，维持骨盆的稳定性，重建髋关节的功能。单纯的放疗可以引起股骨头以及髋关节周围软骨的变性坏死，导致患者活动后出现疼痛，放疗后骨质脆性增加，可能增加髋关节中心性脱位的危险。下列三种情况根据患者的病情建议手术治疗：①症状较重并且对制动、镇痛药物治疗、抗肿瘤治疗效果不佳；②放疗后患者疼痛症状不缓解或者患肢功能恢复不理想；③同侧股骨出现或者临近出现病理性骨折需同时处理。Harrington根据肿瘤累及髋臼的部位将髋臼周围转移瘤分为四种类型，根据肿瘤累及的部位采取相应的手术措施：① I型为髋臼周围病变，而髋臼内侧壁、外侧壁、髋臼上缘皮质均完整，治疗可以采用传统的骨水泥型全髋假体置换术；② II型为髋臼内侧壁骨质破坏，其余髋臼皮质无影响，采用普通髋臼会导致假体及骨水泥早期向内侧移位，可以采用特殊设计的带翼髋臼网杯将应力引至髋臼缘，再结合水泥型全髋置换；③ III型为髋臼周缘均存在骨质破坏，仅使用带翼网杯的全髋假体是不够的，在这种情况下，需要在骨盆缺损处放置数根斯氏针以便于将位于解剖位置的髋臼假体所承受的应力传导至脊柱，斯氏针安置后，再结合带翼网杯、水泥型全髋置换；④ IV型为孤立性髋臼周围转移病灶，应采取比较积极的手术措施，完整切除肿瘤，根据术后缺损的情况采用半盆置换或马鞍假体置换术。（二）髂骨和骶髂关节髂骨翼转移瘤多数无需手术，但髂骨内后部分（担负髋臼、骶骨间的应力传导功能）被肿瘤累及是外科手术的指征，其重建可采用钉棒系统或斯氏针重建髋臼上方残余骨质与骶骨之间的连接，并应用骨水泥加强。骶髂关节转移瘤，破坏轻者无症状，不必做内固定治疗；破坏严重者有移位、不稳定和疼痛的，应行内固定治疗。可通过骶髂关节钻入斯氏针，也可采用经皮空心钉内固定的方法来加强骶髂关节。（三）耻、坐骨耻坐骨转移瘤对负重影响不大，一般采用非手术治疗。手术一般限于孤立性转移病灶，切除术后无需行骨重建。由于盆底结构受到了破坏，盆腔内的脏器可能会向大腿上部移位，因此手术中要仔细行软组织重建。参考文献1. Wedin R, Bauer HCF, Rutqvist L-E. Incidence and outcome of surgical treatment for skeletal breast cancer metastases: a population based study of 641 patients. Cancer 2001;92:257-262.2. Destombe C, Botton E, Le Gal G, et al. Investigations for bone metastasis from an unknown primary. Joint Bone Spine, 2007, 74(1):85-9.3. Rougraff BT. Evaluation of the patient with carcinoma of unknown origin metastatic to bone. Clin Orthop Relat Res, 2003, (415 Suppl):S105–9.4.Schmidt GP, Haug AR, Schoenberg SO, et al. Whole-body MRI and PET-CT in the management of cancer patients. Eur Radiol, 2006, 16(6):1216–25.5. Mirels H. Metastatic disease in long bones: a proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin Orthop 1989;249:256-264.6. Christopher JB , Thomas HT. Management of metastatic lesions of the humerus. Orthopedic Clin North America ,2000 , 31 : 5972609.7.Ward WG, Holsenbeck S, Dorey FJ, Spang J, Howe D. Metastatic disease of the femur: surgical treatment. Clin Orthop 2003;415(Suppl):230-244.8. Bauer HCF. Posterior decompression and stabilization for thoracolumbar metastases: analysis of sixty-seven consecutive patients. J Bone Joint Surg Am 1997;79:514-22.9. Barr JD, Barr MS, Lemley TJ, McCann RM: Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization. Spine 2000; 25: 923-928.10. Lieberman I, Reinhardt MK. Vertebroplasty and kyphoplasty for osteolytic vertebral collapse. Clin Orthop 2003;415(Suppl):176-186.11. Sundaresan N, Rothman A, Manhart K, Kelliher K. Surgery for solitary metastases of the spine: rationale and results of treatment. Spine 2002;27:1802-1806.12. Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T, et al. Surgical strategy for spinal metastases. Spine, 2001, 26(3): 298-306.13. Akeyson EW, McCutcheon IE. Single-stage posterior vertebrectomy and replacement combined with posterior instrumentation for spinal metastasis. J Neurosurg, 1996, 85:211-220.14. Olerud C, Jonsson B. Surgical palliation of symptomatic spinal metastases. Acta Orthop Scand, 1996, 67: 513-522.15. Enneking WF, Dunham WK. Resection and Reconstruction for Primary Neoplasms Involving the Innominate Bone. J Bone Joint Surg Am 1978;60:731.16. Harrington KD. The management of acetabular deficiency secondary to metastatic malignant disease. J Bone Joint Surg Am 1981;63:653-664.17. Benevenia J, Cyran, FP, Biermann JS, et al. Treatment of advanced metastatic lesions of the acetabulum using the saddle prosthesis. Clin Orthop, 2004, 426: 23-31.18. Ebraheim NA, Biyani A. Percutaneous computed tomographic stabilization of the pathologic sacroiliac joint. Clin Orthop, 2003, 252-5.

股骨头缺血性坏死的修复与再造 ◎带旋股外侧血管升支髂骨（膜）瓣转移术 ◎带旋股外侧血管臀中肌支大转子骨瓣转移术 ◎带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术 ◎带旋股外侧血管降支骨膜支的股骨骨膜瓣转移术 ◎股骨头腾起加股骨头修复术 ◎股骨头修补术 ◎股骨头部分重建术 ◎股骨头全头再造术 ◎股骨头颈部再造术 ◎髋关节成形术

赵德伟发表于中华医学杂志，2006，86（7） 股骨头缺血性坏死（Osteonecrosis of the Femoral Head，ONFH）是骨科领域中至今尚未解决的疑难疾病之一，未经及时、有效治疗大多数患者病情将进行性发展，并最终导致严重的髋关节骨性关节炎，使病人丧失劳动能力甚至生活不能自理。人工全髋关节置换术作为一项成熟和经典的骨科治疗技术已经在髋关节疾病的治疗中取得了巨大的成功，但对于中青年ONFH病人应用人工关节置换并发症发生率较高，远期效果并不理想，不少患者一生中不得不接受一次甚至数次的关节翻修手术，而目前关节翻修手术从手术难度、术中创伤到远期效果都仍存在诸多问题。因此，青壮年ONFH治疗的主要目的应是改善症状和功能，尽量保留股骨头，延缓进行关节置换的时间并最终避免人工关节置换而做出努力。 近年来由于高速交通工具普及（外伤）、药物的不规范应用（激素）、生活饮食习惯的改变（饮酒）等原因，使股骨头缺血性坏死的患病率呈明显上升趋势，发病年龄也趋于年轻化。然而对于本病的治疗，由于医师自身诊治水平的不足，出现很多认识上的误区：一方面不少医疗机构及个体诊所，迎合病人惧怕手术的心理，一味采用中医中药方法进行保守治疗，致使很多病人失去了保留股骨头的最佳手术时机；另一方面，很多医生对于股骨头缺血性坏死的患者一律进行人工关节置换，而并没有充分考虑年龄和病变分期，甚至对于年龄仅17~18岁的ONFH患者也进行人工关节置换，使后期的并发症很难处理。所以提高ONFH的诊治水平，严格掌握治疗的适应症是我们应该强调的重要问题之一。 一、ONFH分期与治疗 ONFH分期方法很多，被广泛接受的体系按出现时间顺序为Ficat\Arlet体系、Florida体系、Pennsylvanis体系、日本骨坏死研究会体系、国际骨循环研究会分类（ARCO）体系和Pittsburgh（匹兹堡）体系。然而不管分期方式如何，其目的均为预测病变的自然发展过程并指导临床治疗。到目前为止，Ficat\Arlet体系仍是临床应用最广泛的一种分类标准。对于Ficat I~II期髓芯减压是争议较小的一种术式，其目的是通过减小股骨头髓腔内的压力来恢复股骨头内正常的血运并减轻由此产生的疼痛。该术式操作简单，手术创伤小，术后并发症少，适用于股骨头尚未塌陷的早期患者。近年来为提高疗效和/或减小手术创伤，一些学者对髓芯减压的操作技术进行改良或在髓芯减压的同时结合应用自体或异体成骨物质移植，进一步提高了治疗效果 [6,7,8]。Ficat IV期出现明显的骨性关节炎改变，进行人工关节置换便成为合理的治疗选择。关节置换包括人工全髋关节置换、双极人工股骨头置换和髋关节表面置换，此期病人髋臼常受累及故双极人工股骨头置换和髋关节表面置换并不适用。对于股骨头已经出现不同程度塌陷的中期病例(过渡期、III期) 治疗方法很多，诸如带或不带血管蒂的骨瓣移植、各种截骨术、关节置换术等，由于各种术式术后优良率报道不尽相同，如何选择合理的治疗方案便成为目前争议的焦点。 1.截骨术.通过改变股骨头的负重区域来发挥治疗作用，可分为转子间和经转子截骨两大类[9]。Hasegawa等经过5年和10年的随访，发现带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转移治疗缺血性股骨头坏死较转子间旋转截骨有更好的疗效，其股骨头5年和10保存率分别为85%/71%及67%/61%。骨瓣组没有严重的并发症，而截骨组发现有深部感染、转子间骨折、假关节及进行性塌陷等几个主要的并发症[10]。截骨术虽然能在一定程度上减缓股骨头的塌陷，但此术式技术难度高，需要延长恢复时间以使骨质愈合、经常引起下肢不等长或跛行、并发症发生率高、对股骨近端的扭曲不利于以后的全髋关节置换，故临床应慎重使用。 2.不带血管蒂的骨移植，能够减轻髓内压力，自体或异体骨对塌陷或即将塌陷的股骨头提供新的支撑，同时亦起到骨诱导的作用。Mont等应用一种改良的“活门”技术和富含BMP的同种异体移植物治疗缺血性股骨头坏死，19例（21髋）经过平均48个月（36-55个月）的随访，86%（18髋）获得临床成功。病灶较小的病例均获成功，而在病灶较大的14髋中有3髋失败[11]。该术式相对于带血管的骨移植手术操作简单，但病灶清除后植入的骨材需经较长时间的爬行替代过程方可获得足够的支撑强度，因此该术式适用于缺血性股骨头坏死病灶较小的病例。 3.带血管蒂的骨移植. 带营养血管的骨组织瓣移植由于从纠正ONFH的病理生理改变入手，既重建股骨头的血液循环又提供可替代坏死骨质的活骨，经临床应用已经显示出较大的优越性，并有可能成为保留股骨头的主要手术治疗方法。目前应用的这类方法有两类：一是吻合血管的游离腓骨移植术[12.13]；一是带血管蒂的骨（膜）瓣转移术。带血管蒂的骨瓣或骨膜瓣移位术由于无需进行显微吻合，因而更易普及推广。由于髋关节周围可供移位的骨（膜）瓣较多，故属于第二类的手术方法有：①带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转移术[14]；②带旋股外侧血管升支髂骨瓣转移术[15]；③带旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术[16]；④带旋股外侧血管降支股骨骨膜瓣转移术[17]；⑤带旋股外侧血管横支大转子骨瓣转移术[18]；⑥带旋股内侧血管深支或臀下血管吻合支大转子骨瓣转移术[19,20]；⑦带旋股外侧血管横支大转子骨瓣联合髂骨(膜) 瓣转移股骨头修复与再造术[21]。以上各种带血管骨瓣转移的治疗方法，手术入路及取材部分各有不同，这要根据病损部位及手术者自身经验而定。我们单独或联合应用带旋股外侧血管升支髂骨瓣、带旋股外侧血管横支大转子骨瓣、带旋股外侧血管降支骨膜支骨膜瓣、带旋髂深血管蒂髂骨瓣及带旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移的方法修复与再造股骨头，1005例（1226侧）经平均5.1年的随访，股骨头得到重建的病例，术后Harris髋关节功能评分明显提高（术前平均56.2，术后平均85.8），其中临床成功率为89.4%（1041髋），影像学成功率为75.4%（878髋）。根据Ficat骨坏死分期标准，II期优良率为95.3%，III期为87.9%，IV期为60.8%。对于股骨头坏死范围广泛或出现严重塌陷的晚期病例，股骨头关节面软骨出现明显缺损或破坏，应用常规骨瓣或单一骨瓣转移往往不能完成股骨头的修复，应用带血管蒂的大转子骨瓣或联合髋周其它骨（膜）瓣转移再造股骨头，远期成功率可达60％以上[21]。由于这种治疗方法即使失败也不会对全髋关节置换产生不良影响，故当考虑到青壮年病人进行人工关节置换后必将面临翻修手术的巨大心理压力和经济负担，对晚期病例进行股骨头的修复与再造仍不失为一种有退路的治疗选择。 二、年龄因素与治疗方案 随着人工关节制备工艺和手术操作技术的不断发展和完善，关节置换的年龄适应症已经降为55岁，年龄大于55岁的老年患者成骨能力差，血管条件也不如青壮年,保留股骨头的治疗措施成功率相对较低，因此对于此年龄段的ONFH病例，通常进行人工全髋关节置换。 对于年龄在20岁~40岁的 ONFH病例，由于患者活动量较大，选择即能保留股骨头又不至于对可能进行的人工全髋关节置换造成不利影响的治疗方案应该是临床医生积极努力的方向。 对于40岁~55岁的病例，如果处于ONFH的较早期阶段同样应该尽最大努力保留股骨头，如果处于ONFH的中晚期，则应该结合患者的主观愿望及技术条件即可选择保留股骨头的治疗措施，也可以选择创伤小又有退路的关节置换术，如髋关节表面置换。当决定进行全髋关节置换时，术前假体选择应充分考虑二次翻修的可能。 总之，虽然ONFH的治疗方法很多，但对于中晚期病例的治疗方案尚未统一。如何在缓解症状和改善功能的前提下，尽可能的保留股骨头，避免进行关节置换或延迟关节置换的时间应该是选择治疗方案时重点考虑的问题。作者认为在ONFH病因等诸多问题未被彻底揭示前，如何准确判断本病的病程以及受累的范围，采用操作相对简单而效果确切的方法来阻止本病的进一步发展，应该是髋关节外科医生的首要任务。