终末期肾衰(ESRD)患者的替代治疗方案包括血液透析(HD)、腹膜透析 (PD) 和肾移植。毋庸质疑,肾移植是首选,但由于肾源稀缺、配型不成功 、患者的综合状况差、经济条件不允许等原因,往往在肾移植前需要选择 HD 或 PD 过渡。 PD 曾因会导致腹膜炎、小分子溶质清除不充分、超滤不足而被很多医生列为次选。但随着研究的深入,应用的增多,现在 PD 已经在肾替代治疗中占据重要位置,部分国家和地区已经作为首选。 美国华盛顿大学医学院的 Mehrotra 教授近期在 JASN 杂志上发表了关于 PD 现状的综述。主要讨论了四个方面:PD 的利用和结局、腹膜的生理和病理生理、PD 的心血管事件风险和 PD 相关的腹膜炎。 PD 的利用和结局 从生存率来看,综合 8 篇相关研究的结论,无论短期(1~2 年)还是长期(5 年)生存率,HD 和 PD 相似。在美国,从 PD 转到 HD 的患者越来越少,提示 PD 治疗的并发症越来越少。 从费用来看,在大多数发达国家和发展中国家,PD 的治疗费用低于 HD。因此,美国、泰国、香港、中国大陆的医疗政策都鼓励选择 PD。近年来,美国 PD 的人数迅速增多,2014 年还曾经出现过腹透液供不应求的情况。 从适应人群来看,即使是需要紧急透析的情况,也有越来越多的透析中心选择紧急 PD,而不仅仅是深静脉置管 HD。这依赖透析中心对患者实施良好的培训教育、及时置入 PD 管、减少漏液或其他并发症的能力。 对于老年人或自理能力差的患者,也可以培训患者家属完成治疗,并安排专科护士到家中指导。多个观察研究发现这些需要协助的 PD 患者发生腹膜炎或住院的几率并不比自己操作的 PD 患者或 HD 患者高。 腹膜生理和病理生理研究进展 1. 腹膜水通道蛋白 1(AQP1):腹膜毛细血管内皮细胞上的组成部分。AQP1 表达下降会导致超滤率明显下降。增加 PD 患者的 AQP1 表达有望改善 PD 患者的水超滤。目前研究的治疗方法有:高剂量地塞米松和 AqF026(芳基磺酰胺)。后者是 AQP1 激动剂。动物研究提示这两者均可提高 PD 患者的超滤率。 2. 腹膜内炎症:无论慢性腹膜炎症还是反复发作的急性腹膜炎,均可导致腹膜高转运、超滤率下降。此外,动物实验证实腹膜局部释放的血管活性物质,尤其是 NO,也会导致腹膜高转运。NO 合成酶抑制剂或基因调节干扰 NO 合成,可减轻腹膜内炎症,进一步降低腹膜高转运程度,提高超滤能力。 3. 长程 PD 治疗导致腹膜结构功能的改变:长程 PD 治疗后腹膜结构出现纤维化、血管增生、玻璃样病变,并可导致腹膜高转运、超滤衰竭。腹膜纤维化机制仍有争议。公认的中心环节是 TGF-β1 升高导致有α平滑肌动蛋白的肌成纤维细胞增多。 那么肌成纤维细胞是哪儿来的呢?部分研究认为是从上皮细胞-间充质转化而成的间叶细胞分化而来。也有人认为是从间皮下成纤维细胞而来。目前的治疗方法有使用生物相容性好的 PD 液、使用 RAS 阻断剂等。 心血管事件的风险 除了传统的心血管危险因素,PD 治疗模式还存在其他可能危险因素。如蛋白质丢失导致低蛋白血症,间质容量负荷增加,或 PD 治疗后期腹膜高转运、超滤率下降,均需要提高葡萄糖腹透液的剂量,可导致血糖升高、脂质紊乱、肥胖增多。 尽管 PD 存在更多的心血管危险因素,但是,目前的临床证据尚不能确定 PD 患者群会因为这些因素而比 HD 患者群发生更多的心血管事件。为了避免心血管事件的高危因素,新型腹透液正逐渐推广,如氨基酸腹透液、艾考糊精腹透液。这些新型腹透液可改善患者的胰岛素抵抗、改善高血糖和血脂异常。 残余肾功能与 ESRD 患者的预后密切相关。欧美的研究认为尿量每增加 250 ml/d,可以使 2 年后死亡率降低 36%。多项证据证明 PD 比 HD 更能延缓残肾功能的减退,机制不明,但考虑可能与 PD 更能保持血管内容量稳定有关。生物相容性好的腹透液对残余肾功能的保护作用更明显。 容量不足会导致残余肾功能减退,而容量过多也会增加患者的死亡率。无尿的患者如果每日净超滤
【透析资讯】腹透饮食与血透饮食的差别 腹透饮食与血透治疗饮食相比,有以下的差别: 1、钠和液体的摄入量控制并不像血透那么严格; 2、蛋白质的需要量比血透更高; 3、饮食中钾的摄入量取决于血钾化验结果; 4、腹膜透析液中的葡萄糖能被吸收供给机体能量,因此膳食能量摄入量要减去这部分能量。 要保证所摄入的蛋白质能被机体有效利用,透析患者还要摄入充足的能量。 如果每日能量摄入不足,从饮食中摄取再多的优质蛋白质,也不能预防低蛋白血症的发生。因此在计划透析治疗饮食时,应安排足量的能量。 美国营养师协会肾病饮食指南认为 腹膜透析患者每日的能量摄入量应包含由饮食和透析液中的葡萄糖两部分提供的能量,以避免腹透患者由于能量摄取过高而引起肥胖。 也就是说,在制订腹膜透析患者的饮食治疗计划时,应先扣除透析液中葡萄糖提供的能量,剩余部分由饮食提供。 慢性肾病患者无论是否进行透析治疗,限制钠的摄入都是必要的饮食措施之一,因为慢性肾病的治疗策略之一就是控制血压,而低盐饮食对于控制血压、防止水肿的发生有极大的帮助。透析患者应时刻关注自己有无水肿情况的发生。若有,应即时调整饮食中钠盐的摄入量。 大多数的腹透患者不会发生高钾血症,因而无需限制饮食中钾的摄入。 腹透患者应限制膳食磷的摄入,因为蛋白质含量高的食物中磷含量也高。 腹透患者一般无需限制液体的摄入,但要密切关注自己的体重和血压变化,必要时向医生咨询。 由于一些水溶性的维生素会在透析过程中丢失,一般建议腹透患者应在医生或营养师的指导下服用维生素补充剂。
血液透析是慢性肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一,而建立一个良好的体外血液循环通路是保证血液透析能顺利进行的先决条件;目前,动静脉内瘘(AVF)因其血流量充足、安全、使用方便,已成为维持性血液透析患者血管通路的首选,被称为血液透析患者的“生命线”。有不少患者是在门诊完成动静脉内瘘成形术的,因此今天为大家说说对于新手术后的内瘘患者回家后如何保护内瘘。 手术后,建议患者术后12-24小时卧床休息,避免剧烈运动,避免衣服袖口过紧导致肢体活动不方便,尽可能抬高患肢,促进血液回流,减少有瘘肢体的水肿;造瘘肢体避免接触过冷或过热的环境,也不可测量血压、静脉穿刺等,避免持重;睡觉时不可偏向造瘘一侧;洗漱时不可沾水,保持伤口敷料清洁,防止感染;保持足够血容量,并注意监测血压,不可过低,适当停用一部分降压药;注意控制入量,不可出现容量过多的情况,因为超滤过多也会造成内瘘功能不良;术后3日换药,7-10日酌情拆线;逐渐进行手和上肢功能锻炼,有利于内瘘成熟。 而内瘘手术后多长时间可以使用则因人而异,现在临床上很难做到内瘘术后3个月以上使用,大多患者根本等不到上述所述时间点,因此一般4周后,如果内瘘充盈度好、振颤明显就可以使用了。
在确定血管通路选择时,我们先简要说明一下三种主要的长期血管通路:自体动静脉内瘘、人造血管移植动静脉瘘,以及中心静脉置管提供的长期透析导管。 基本概念 welcome 1)长期透析导管 长期透析导管是一种带涤纶套的中心静脉置管,一般作为血液透析患者的短期使用血管通路。 2)动静脉内瘘 自体动静脉内瘘是我们人为构建的自体动静脉连接,一般是由静脉到动脉的”端侧吻合”。最常用的自体动静脉内瘘一般是桡动脉和头静脉吻合,叫桡-头瘘;或者肱动脉和头静脉吻合,肱-头瘘;或者是肱动脉和贵要静脉吻合,肱-贵要瘘。一般首选桡动脉和头静脉的吻合瘘。其次,我们选择后两种自体动静脉吻合方式。其他形式相对少见,在这里不详述了。 3)人工血管移植动-静脉造瘘术 一般人工血管移植动-静脉造瘘术是将一个人造的移植物接在动脉和静脉之间,一般用超高分子量聚乙烯,直接在4-8mm。这个人造血管有几种形式:有直的,也有弯的。对于它的材料,指南目前认为人工合成或者生物材料都可以。 一般来说,人工血管移植构建血管通路主要包括以下几种形式:桡动脉连接头静脉;肱动脉连接头静脉;肱动脉连接腋静脉;腋动脉连接腋静脉。K/DOQI指南建议首选肱动脉连接头静脉。 对维持性血液透析患者的指南推荐 welcome 1)对于维持性血液透析患者,我们推荐动静脉血管通路,主要包括自体动静脉内瘘和人造血管移植动静脉内瘘,而不是长期透析导管,因为长期透析导管有更高的并发症发生率,且和患者的高死亡率有关。K/DOQI指南推荐对于没有动静脉血管通路禁忌症的患者,我们应该降低长期透析管用于透析的比例,长期透析管只能用在10%以下的血液透析患者身上;而自体动静脉内瘘应该用在65%以上的透析患者身上。 2)如果自体动静脉内瘘无法构建,我们可以考虑人造血管移植动静脉内瘘。 3)而只有以下情况,我们才建议考虑长期管用于长期透析患者:1)自体动静脉内瘘和人造血管移植动静脉内瘘的通路均无法使用;2)自体动静脉内瘘和人造血管移植动静脉造瘘术禁忌,比如严重的心力衰竭;3)预计透析时间不超过一年;4)强烈要求用长期管进行透析的患者 4)对于刚开始血液透析的患者,如果动静脉血管通路可以构建,我们建议首选字体动静脉内瘘,而不是人造血管移植动静脉内瘘;因为自体动静脉内瘘患者住院率和死亡率低,需要干预的事件发生率低,远期通畅率最高。 然而,对于年龄大于67岁的患者,我们建议选择自体动静脉内瘘和人工血管移植构建血管通路均可,二者无差别。 动静脉透析通路的手术时机 welcome 为了在血液透析的时候,获得一个功能完善的动静脉血管通路,那么做手术的时机是非常重要的。手术前应该充分评估血管情况以及做好术前准备来决定动静脉血管通路的部位和类型。K/DOQI指南推荐动静脉血管通路手术之前,都必须利用血管彩超评估血管情况。对于自体动静脉内瘘,成熟至少需要一个月时间。因此,目前指南推荐提前6-12个月开始进行自体动静脉内瘘手术,因为可能需要协助瘘的成熟,干预狭窄等等。 关于自体动静脉内瘘和人工血管移植动静脉造瘘术的比较 welcome 由于对于二者的选择,在某些情况下仍然存在争议,下面具体叙述: 1)关于原发性失败 自体动静脉内瘘的原发性失败概率大于人造血管移植动静脉造瘘术。 自体动静脉内瘘成形术的原发性失败率约为23%,而人造血管移植动静脉造瘘术的原发性失败率为5-15% 2)关于通畅率 尽管原发性失败率比较高,但是自体动静脉内瘘的远期通畅率高于人工血管动静脉造瘘术。前者一年的通畅率约为60%,而后者约为42%。 3)术后多长时间可以使用?. 相对于人造血管动静脉造瘘术,自体动静脉内瘘需要更长的时间成熟,才可以穿刺使用。人造血管动静脉造瘘术后一般几周即可以成熟,根据材质不同,有些甚至可以24-72小时进行穿刺透析;但是,自体动静脉内瘘至少至少30天时间成熟。 另外,尽管自体动静脉内瘘数周以内就成熟了,但是为了达到有效的血流量或者其他原因,一般需要等待更长的时间。 4)并发症 二者最常见的并发症包括:血栓、感染、瘤样扩张、静脉高压、心衰、血肿和局部出血。 血栓、感染和血肿在人造血管动静脉造瘘术中比在自体动静脉内瘘中更常见。 心衰、静脉高压、真性或者假性动脉瘤在二者中的发生率差别不大。
1 EPO治疗的意义? CKD患者的贫血如果不经治疗,可能会导致心功能的恶化、认知功能的下降以及其他的多种症状。并且,住院率和死亡率都会明显升高。 对于肾性贫血的治疗,除了补充铁剂以外,补充EPO或者红细胞输注是非常重要的治疗措施。EPO在CKD引起的贫血中非常有效,大大减少了血液的输注,也明显缓解了贫血相关症状。 2 哪些患者需要EPO治疗? 对于血液透析患者,开始EPO治疗需要符合以下条件:? 1)血红蛋白低于或者等于100g/L; 2)身体里面铁的状态已经评估清楚,且铁缺乏已经纠正; 3)其他引起贫血的原因(比如溶血、营养性贫血等)需要被除外,或者存在但是已经被治疗; 4)如果患者有脑梗病史、恶性肿瘤病史、或者有活动期肿瘤,则需要利大于弊; 对于符合这些条件的患者,我们建议使用EPO治疗,而不是红细胞输注。 3 EPO的具体实施原则 1)EPO可以静脉或者皮下给药。在透析患者中,我们建议开始静脉给EPO,剂量为50U/kg,一周三次,且根据临床指标逐渐加量。对于某些患者,开始时皮下给药也是允许的。? 2)对于EPO治疗期间的肾性贫血患者,需要保证铁剂充分或者持续补充铁剂,维持转铁蛋白饱和度30%。 3)EPO有不少副作用,需要警惕,主要包括心血管事件和高血压。 4)对于EPO低反应患者,KDIGO 的定义为:原发性低反应是指按照体重给药1月后血红蛋白未上升;获得性低反应是指维持稳定的HGB需要初始时1.5倍的EPO。 EPO低反应性的原因主要包括:铁缺乏、血液系统本身疾患比如骨髓瘤、骨髓抑制等、慢性炎症反应、RAS阻断剂的使用、纯红再障等。
什么人容易得肾结石 赣医一附院肾内科2016.8.6 一、饮水过少的人易得结石 很多人由于工作繁忙,每天饮水很少,这是诱发结石的一个重要因素。水分对于人体的重要程度不言而喻,如果饮水过少,人体的尿路循环系统会受到影响。当排尿不能正常进行的时候,尿液中的无机盐就会逐渐结晶并聚集增多,形成常见的尿路结石,并且增加了肾结石、膀胱结石的发病风险性。因此预防结石,一定要每天饮用足够的水。 二、蛔虫感染者易得结石 蛔虫是一种常见的消化道寄生虫,很多人由于不讲究饮食卫生而感染了蛔虫卵。当蛔虫在患者体内逆流到胆道产卵或死亡后,就会导致各种杂质围绕蛔虫尸体逐渐凝结成肾结石或者胆结石。因此,预防结石一定要注意日常饮食卫生,饭前便后要洗手。在察觉或检查出感染蛔虫之后,应当及时就医去除蛔虫。 三、身体肥胖者易得结石 科学研究发现,当体重超过正常体重15%以上时,其肾结石的发病率是正常人的5倍之多。道理很简单,肥胖者一般喜食油腻及高胆固醇食物,这些都是对结石发病有正向作用,并且肥胖者一般极少参加运动,更加导致了结石的产生。肥胖者预防结石,应当从日常饮食出发,多清淡少油腻,并且积极参加体育运动。 四、不吃早餐的人易得结石 现代人生活节奏加快,学生为了睡懒觉,白领为了节约上班时间,很多人都忽视了早饭的重要性。殊不知,不吃早饭的短期影响可能是影响上午的状态,长期不吃早饭却可能导致肾结石的发生。 五、长期饮用高矿物质水的人易得结石 矿泉水可以为我们补充多种有益的矿物质,对身体健康有利。但如果饮用水中矿物质含量过高,并且长期饮用,则会大大的增加体内矿物质过剩,增加肾结石病症的发病几率。 肾结石应该如何饮食? 1、增加钙的摄取量:很多人会有疑问,为何结石里都是钙盐反而要多吃钙?因为根据研究显示,足够的钙质会和草酸结合,而由粪便排出,因而减少钙质被肠道吸收,当然就会减少结石产生的机会。因此多喝牛奶并不会因此增加结石,反而有助于减少结石的机率。 2、减少钠摄取:饮食要清淡,罐头和加工食品尽量减少食用、多吃含钾的食物,如香蕉等食物。 3、多喝水多运动:多喝水可使尿中的盐类代谢加快,所以每天至少喝3000C、C的水、多运动可减少骨钙流失,进而减少结石的产生。 4、减少草酸的摄取:菠菜,茶叶等含草酸较多的食物要减少食用。 5、减少肉类的摄取:减少动物性蛋白质的摄取,可降低形成结石的机会。