郑大一附院康复医学科科普号

易误诊为颈椎病！门诊接诊中年女性患者，诉颈肩酸痛、活动受限伴左侧肢体麻木。患者7年前因脊髓空洞症、小脑扁桃体下疝行枕骨减压术，遗留颈肩酸痛、活动受限、左侧肢体麻木症状。患者恐惧他人触碰颈椎，在充分建立信任关系后，给予颈椎手法治疗、运动训练，患者颈肩酸痛、活动受限、麻木症状明显改善。脊髓空洞症是一种缓慢进展的脊髓病变，其特点是脊髓内有空洞及胶质增生，表现为脊髓中央管扩张，内壁为室管膜，含有的液体完全为脑脊液，最常见于小脑扁桃体下疝畸形的患者。也可见于脊柱侧弯、颈椎间盘突出等疾病中。脊髓空洞症发病原因及发病机制目前尚不清楚，可能是先天发育异常所致，脊髓空洞症患者常合并其他先天性异常，如：脊柱侧后突、脊柱裂、小脑扁桃体下疝畸形、颅颈交界区畸形等；也可能继发于脊髓其他疾病，如脊髓肿瘤、脊髓损伤、脊髓蛛网膜粘连、脊髓炎症病变；部分脊髓空洞患者无其他疾病，仅表现为单纯的脊髓空洞。脊髓空洞症的临床表现多种多样，主要包括感觉障碍、运动功能障碍和自主神经功能损伤。温馨提示：如果您有“颈肩疼痛，手足麻木”症状，不要害怕、不要讳疾忌医，不可自认为是“颈椎病”而放松警惕，建议及时去医院进行正规诊疗，以排除“脊髓空洞症”所致，从而避免延误治疗、越拖越严重。郑州大学第一附属医院郑东院区康复医学科魏向阳工作室联系电话：0371-66278028坐诊时间：周一、三上午（郑东院区）周四上午（南院区）

文献导读1、有症状性腰椎间盘突出的新型炎症保留治疗：前瞻性影像学和临床结果研究摘要介绍急性腰椎间盘突出症（LDH）是导致背痛和神经根性症状的主要原因之一。大多数急性椎间盘突出症患者的初始治疗是保守的，据估计其中90%的患者不需要手术干预。这是由于身体的自然炎症反应，导致椎间盘吸收和潜在的症状缓解。然而，有趣的是，治疗急性腰椎间盘突出症最常见的治疗方法之一是使用大剂量的类固醇或其他抗炎药物。基础科学研究表明，这些抗炎药物可能抑制自然巨噬细胞驱动的椎间盘吸收，从而自相矛盾地增加症状的持续时间或严重程度。然而，对人类腰椎间盘突出症的保炎症治疗的概念还有待探索。方法一项对急性神经根性疼痛（小于3周）神经根性疼痛患者进行了前瞻性研究，并进行了预处理磁共振成像（MRI），证实存在相应的急性LDH。如果患者在过去4周内服用过抗炎药物，或既往有过腰椎间盘突出症手术，则被排除在外。所有患者均接受加巴喷丁消炎治疗和针灸控制疼痛。患者连续接受12次针灸治疗，每天一次。没有患者接受过任何抗炎药物的治疗。12周后，重复进行MRI检查。如果疼痛消失，LDH被吸收，则终止治疗。如果腿部疼痛或LDH仍然存在，继续治疗和额外的MRI。椎间盘突出的大小是根据矢状面T2扫描图像测量椎间盘突出的大小。结果共有101例患者（51%为女性）符合纳入标准，平均年龄为47.9岁。椎间盘突出症的平均大小为115mm²基线时vas腿的平均评分为6.1（表1）。共有26例患者经历了快速恢复，定义为在腿部疼痛和LDH得到缓解之前，只需要1次MRI随访。6例患者恢复时间延长，定义为4次或更多的MRI随访。快速恢复组的患者在基线时LDH值较小(平均椎间盘面积：105mm²)，而延长恢复组的平均LDH盘面积为166mm²（图1）。LDH的大小与恢复的时间长短和基线时的腿部疼痛的程度直接相关。在前12周内，减少腿部疼痛所需的用量为平均每天4.4个单位；其次是平均1.3IU在那之后的每一天。没有任何副作用的报告，也没有患者接受了手术。结论这是第一个研究，注意到加巴喷丁和针灸的炎症保留治疗，不使用抗炎药物，对急性腰椎间盘突出症患者是安全有效的。所有病例均避免进行手术。抗炎药物可能对椎间盘吸收的不利影响有症状益处。未来与对照组进行的比较研究至关重要。然而，目前的研究提高了人们对一种潜在的新治疗方式的认识，这将允许乳酸脱氢酶的自然吸收持续缓解疼痛，同时也避免了与抗炎药物相关的陷阱和副作用。2、加巴喷丁简介加巴喷丁是一种新型抗癫痫药，由美国Warrer-Lambert公司研发，1993年于英国上市，之后在美国、法国、德国等50多个国家上市，2003年我国也获准生产[1]。国内批准适应症为癫痫和带状疱疹后遗神经痛[2]我国加巴喷丁批准适应症为癫痫和带状疱疹后遗神经痛。加巴喷丁为钙通道调节剂，通过调节电压门控通道减少谷氨酸、去甲肾上腺素的P物质释放发挥镇痛作用。虽然应用加巴喷丁治疗幻肢痛属于超说明书用药，但已有多个临床应用指南提出加巴喷丁可用于治疗病理性神经痛，比如《骨科常见疼痛管理临床实践指南（2018版）》中提及单纯神经病理性疼痛可使用加巴喷丁进行止痛[3]。《2020年ADA糖尿病医学诊疗标准》和《NCCN临床实践指南：成人癌痛(2020.V1)》也提出加巴喷丁可用于临床糖尿病痛性神经病变、癌性疼痛治疗。3、加巴喷丁治疗腰椎术后疼痛文献   加巴喷丁在国内很少被骨科医生使用，检索中文文献发现国内应用加巴喷丁治疗脊柱和椎间盘疼痛方面尚无相关报道。但在国外部分脊柱外科医生中，已有使用加巴喷丁治疗脊柱疼痛或腰椎间盘突出症的经验报道：  2001年，BravermanDL［1］首次报导单一使用加巴喷丁治疗2例“腰椎失败综合症”，2例患者均获得良好的功能改善，疼痛症状显著缓解；  2014年，KhosraviMB［2］开展一项随机对照试验，纳入腰椎术后1年以上、仍存在腰痛及下肢疼痛的患者，分别给予萘普生（NSAIDs）和加巴喷丁治疗，结果表明加巴喷丁可以缓解慢性腰腿痛，且效果优于萘普生；  2014年，DolgunH［3］完成一项前瞻性随机对照研究，纳入54例腰椎术后出现急性神经性疼痛的患者（acuteneuropathicpainafterlumbardiscectomy），随机化给予加巴喷丁或普瑞巴林，结果显示加巴喷丁能够明显降低腰椎间盘摘除术后的神经性疼痛，由此认为加巴喷丁和普瑞巴林能够有效缓解术后急性神经性疼痛，并能够在术后1年预防急性疼痛转变为慢性疼痛；  2016年OzturkS［4］报道了加巴喷丁治疗13例椎间盘远端脱垂型腰椎间盘突出症患者，取得了满意的临床疗效；  OzgencilE［5］开展一项随机、双盲、安慰剂对照研究，90例患者术前及术后分别给予加巴喷丁（600mg，2/日）、普瑞巴林（150mg，2/日）和安慰剂，结果发现腰椎椎板减压术和腰椎间盘摘除术术后使用加巴喷丁或普瑞巴林具有更好镇痛、抗焦虑、更少的吗啡使用量以及更高患者满意率。  目前，加巴喷丁的说明书中暂未列入其可以治疗腰椎间盘突出症引起的疼痛。国内外相关研究较少，尚缺乏高质量的可靠的临床循证医学证据。其实每名脊柱外科医生也是个拆弹专家，由于疾病的个体差异也会面临各种复杂情况与风险，需要综合评估做出正确选择。特别对于腰椎间盘突出症引起的顽固性慢性腰腿痛、腰突术后残余腰痛及下肢疼痛症状，无用药禁忌者可考虑尝试加巴喷丁口服观察疗效。加巴喷丁作为一种处方药物，也有一些禁忌症及不良反应，如对加巴喷丁成分过敏、急性胰腺炎患者为用药禁忌，用药后可发生嗜睡、眩晕、行走不稳、疲劳感等不良反应。因此服用加巴喷丁前需咨询专业医师并遵医嘱用药，同时服用前应详细阅读药品说明书！参考资料：向上滑动阅览1、文章来源：Spine脊柱 发表的新文章2、加巴喷丁简介来源：西南医科大学附属中医院临床药学 参考文献：[1]梁河.加巴喷丁临床应用研究进展[J].临床合理用药杂志,2017,10(21):166-167.[2]加巴喷丁胶囊说明书.[3]邱贵兴,裴福兴,唐佩福,等.骨科常见疼痛管理临床实践指南(2018版)[J].中华骨与关节外科杂志,2019,012(003):P.161-167.3、加巴喷丁治疗腰椎术后疼痛文献 来源网络。3中参考资料：[1]BravermanDL,SlipmanCW,LenrowDA.Usinggabapentintotreatfailedbacksurgerysyndromecausedbyepiduralfibrosis:Areportof2cases.ArchPhysMedRehabil.2001May;82(5):691-3.[2]KhosraviMB,AzematiS,SahmeddiniMA.Gabapentinversusnaproxeninthemanagementoffailedbacksurgerysyndrome;arandomizedcontrolledtrial.ActaAnaesthesiolBelg.2014;65(1):31-7.[3]DolgunH,TurkogluE,KertmenH,GurerB,YilmazER,ComogluSS,SekerciZ.Gabapentinversuspregabalininrelievingearlypost-surgicalneuropathicpaininpatientsafterlumbardischerniationsurgery:aprospectiveclinicaltrial.NeurolRes.2014Dec;36(12):1080-5.[4]OzturkS,UclerN,HergunselOB,GulkesenA,KaplanM.TheEfficacyofGabapentinintheTreatmentofPainDuetoFarLateralLumbarDiscHerniations.ClinNeuropharmacol.2016May-Jun;39(3):140-3.doi:10.1097/WNF.0000000000000145.PMID:26992157.[5]OzgencilE,YalcinS,TunaH,YorukogluD,KecikY.Perioperativeadministrationofgabapentin1,200mgday-1andpregabalin300mgday-1forpainfollowinglumbarlaminectomyanddiscectomy:arandomised,double-blinded,placebo-controlledstudy.SingaporeMedJ.2011Dec;52(12):883-9. 

臂丛神经损伤是指臂丛周围神经丛、神经干或其分支受外力作用、炎症、感染、以及其他原因的压迫造成和发生的损伤，如锐器伤、牵拉伤、挤压伤等。 周围神经损伤临床检查常出现一下症状 1、运动障碍 臂丛损伤侧上肢出现松弛型肌肉瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩等； 2、感觉障碍 神经损伤侧上肢局部麻木、烧灼、刺痛感觉过敏等； 3、反射障碍 肢体肱二头肌腱反射减弱或消失； 4、自主神经功能障碍 局部皮肤光润、发红或发绀、无汗、少汗或多汗，指（趾）甲粗糙脆裂等。周围神经损伤后常出现水肿、挛缩等合并症。 周围神经损伤的主要临床检查 1、臂丛周围神经支配区的运动功能障碍； 2、臂丛周围神经支配区的感觉障碍； 3、臂丛自主神经系统的功能障碍； 4、臂丛神经损伤对应的腱反射减弱或消失; 5、神经干叩击实验阳性; 6、影像学检查; 7、肌电图、诱发电位及传导速度检查异常。

臂丛神经损伤后患者的胳膊无力，不能活动。如果臂丛神经上干损伤可出现损伤侧的肩膀和上臂肌肉萎缩无力，如果中下干的损伤，手和腕的动作不能完成。 首先，我们要看是否完全无力，如果肌肉完全不能收缩时，肌肉力量1-2级，胳膊完全不动，我们治疗应用电体操的方法训练肌肉，并且进行被动训练；如果肌肉有了一定的力量，肌肉力量在2-3级时，患者进行胳膊水平主动和辅助运动训练；肌肉力量到了3级以上的力量时，患者进行抗重和抗阻力训练（利用沙袋和哑铃进行训练。） 本文系何予工医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

导语：你是否会时常感觉到肩颈紧张酸痛，特别是在做敲键盘、写字、洗衣做饭等家务活时，一旦手臂做任何动作时，肩膀就紧张的不要不要滴，这时候很可能是你的肩关节运动模式出现了问题，这篇文章就是为你而生的。1、什么样的人容易出现肩颈酸痛？ （1）放松状态下肩膀上侧是平的，有一种抬起的趋势 （2）高尔夫球爱好者 （3）长期伏案工作者 （4）保姆、家庭主妇 2、肩关节动作模式测试 首先来做一个简单的测试，面对镜子，直臂前平举至肩膀高度然后手臂向后缩，重复三次，看看你有没有出现肩膀明显向上抬起的动作，如果有的话，恭喜你，这篇文章介绍的训练方法非常适合你。如果能流畅的完成整个动作而肩胛骨没有出现上抬，也恭喜你可以关掉页面啦。 3、形成原因分析 在手臂向前的运动中肩胛骨主要是起稳定作用，控制手臂的自由活动，如果手臂在肩膀高度以下活动时就出现肩胛骨上抬的情况，就是肩关节的动作模式出现错误啦，表现为斜方肌上束和肩胛提肌过度激活收缩，这时就会总是感觉肩颈部位疲劳酸痛。 4、修正训练 （1）牵拉斜方肌上束：建议保持20-30秒，2-3组 （2）牵拉肩胛提肌：建议保持20-30秒，2-3组 （3）激活前锯肌：肩胛骨前伸后缩，建议15-20次，3-4组 （4）强化斜方肌中束：可手持重物完成，建议15-20次，3-4组 （5）强化斜方肌下束：建议15-20次，3-4组 小结：通过牵拉松解斜方肌上束和肩胛提肌，激活前锯肌，强化斜方肌中下束，抑制上束的发力，稳定肩胛骨，恢复肩关节正确的运动模式，这样才能有效减少手臂活动时肩膀上部肌肉的参与，达到缓解肩颈酸痛的目的。

Ⅰ、手法要领： 准备：剪除并磨平双拇指指甲，要求指甲平或低于甲床且要光滑。 操作：术者自然站立位。拇指末节放于示指第一指指关节上，微屈拇指末节指指关节，伸直或微屈腕、肘关节，利用肩关节运动，使拇指尖在患者压痛点上作按压或活动按压。 要点： 1、微屈拇指，是为防止拇指指屈肌腱过度伸展而形成慢性损害。 2、推拿仅利用肩关节运动，而腕、肘关节均应一起制动。因为肩关节周围肌肉比腕、肘关节肌肉多而发达，不易引起软组织劳损。 3、利用拇指尖推拿，是因为接触面越小，压痛点按压越精确，力量越大。 Ⅱ、治疗要领： 1、要有整体概念，先治疗原发的病变软组织，再治疗继发的病变软组织。 2、治疗以推拿肌肉起始点为主，肌腹为辅或不治疗。 3、若患者的压痛点高度敏感，应用拇指尖按压，力量由小到大；若压痛点中度或中度以下敏感，可用拇指尖作活动按压。 4、治疗要求：以松为度。 5、治疗时间：每次治疗间隔3—4天。 Ⅲ、简要介绍一些常用部位推拿的操作要领：（以患者右侧为例） 一、枕项部 体位：患者端坐位。 操作：术者左手在患者头顶制动，右拇指指腹向上，拇指尖嵌入颅底，从枕骨粗隆下向外至乳突作力量向上的滑动按压。 二、颈部 体位：患者端坐位。 操作：术者右拇指尖从椎板、关节突、横突由胸1向上至颅底依次作力量向前内方向的滑动按压。 可单侧或双侧一起操作。注意不要忽略棘突外侧缘的软组织。 三、肩部 1、冈下肌： 方法一： 体位：患者俯卧位，上肢放松。 操作：①、肩胛冈下缘：术者右拇指指腹向上，嵌入肩胛冈下缘，由脊柱缘向外至关节盂作力量向前上方向的按压或滑动按压。②、冈下肌肌腹：按一定规律，从内向外，从上向下依次作力量垂直骨面的按压或滑动按压。有时能引出向右上肢的放射痛。注意不要忽略肩胛骨关节盂下结节及 内、外侧缘的软组织。 方法二： 体位：患者端坐位。 操作：患者右上臂放于术者右肩，术者右手抓住患者右肩或颈部。术者左拇指尖操作同上。 2、冈上肌： 体位和操作同冈下肌。注意不要忽略肩胛提肌止点及肩胛切迹处的软组织。 四、腰背部 体位：患者俯卧位。 操作：术者右拇指尖从椎板、关节突、横突由髂嵴向上至胸1依次作力量垂直骨面向下的滑动按压。注意不要忽略髂肋肌的止点及棘突外侧缘的软组织。 五、臀部 １、阔筋膜张肌: 体位：患者侧卧位。 操作：患侧膝关节放于术者右肩部,屈膝，使患侧臀腿肌肉放松，患者臀部紧贴术者腹部。术者左手中指放于患侧髂前上棘，拇指放于股骨大转子最高点，示指定位于两指连线的中点，改拇指尖向髋关节方向按压。有时能引出向下肢外侧的放射痛。 ２、髂后上棘内上缘： 体位：患者俯卧位，伸直双下肢。 操作：术者左拇指指腹向上，拇指尖嵌入髂后上棘前缘，力量向前下方向的按压或活动按压。 ３、髂嵴： 体位：同上。 操作：术者左拇指指腹向上，拇指尖嵌入髂嵴前缘作从髂后上棘向外至髂前上棘，力量向前下方向的滑动按压。 ?４、骶髂关节内侧缘： 体位：同上。 操作：术者右拇指指腹向上，拇指尖嵌入骶骨前缘作从尾部向上至髂后上棘，力量向内下方向的 滑动按压。 5、坐骨大切迹： 体位：同上。 操作：术者右拇指指腹向上嵌入坐骨大切迹前缘，贴骨面作由内向外，力量向前下方向的滑动按 压。 6、臀三肌交界处： 体位：同上。 操作：术者拇指尖垂直髂骨面，作从髂嵴向下至坐骨结节的滑动按压。 六、大腿根部 １、耻骨联合： 体位：患者平卧位，伸直双下肢。 操作：术者左手中指置于患者耻骨联合处的耻骨上缘，示指置于耻骨联合处的耻骨下缘，拇指尖定位于两指中间，作垂直骨面按压，并向四周移动。有时能引出向下肢内侧的放射痛。 ２、股内侧大收肌： 体位：患者平卧位。 操作：患侧小腿放于术者左肩部，屈膝。术者右手拇、示二指从患者膝内侧沿股内侧大收肌下行至坐骨结节，右拇指尖在此骨面上作垂直按压。 压痛点强刺激拿疗法易学易用，有些康复师学后不能很好地运用。分析其原因：首先，怕患者疼痛，怕失去病源。其实，只要先与患者很好地沟通，掌握好力的轻重，完全能被患者接受。其次，学员运用不熟练，缺乏整体观念。因此，我们建议学员系统学习完宣蛰人软组织压痛点推拿以后，还应多参加见实习，再次、没有判断准确软组织病变的程度。软组织损害分软组织痉挛、挛缩、变性三个阶段。宣蛰人压痛点推拿疗法适用于软组织损害的痉挛期，而挛缩、变性期还是需要行密集型银质针疗法，甚至行软组织松解手术。

今年的夏天来得特别快，几乎在一夜间，全国大部分地区集体入夏。夏季为腰椎病的高发时节，腰椎病为常见病多发病，广泛地存在于各行各业中，但仍以劳动强度较大的产业多见。此外，长期处于坐位工作的人员亦有相当大的比例患病。 四类易发腰椎病人群 1.久坐一族 久坐族如白领、设计、编辑、会计、电脑操作员、教师等，是腰颈椎病间盘突出的高发人群，由于此部分人员长期保持固定姿势，又缺乏活动锻炼，长期的熬夜、甚至生活规律混乱，故此导致肌肉无力，如果再加上夏天冷热交替过于频繁，极易加速椎体的退行性病变。 2.司机一族 开车带给我们的是便利，但长期久坐，加上开车对自身的颠簸，已使颈腰椎疾病缠上开车族，有一些司机经常把车内温度开的很低，这对经常劳累的脊柱伤害很大的。数据显示，整个夏天患颈椎病的司机甚至已占到整个颈椎病患者的20%以上，因此建议司机多开车窗换气，尽量少开空调。 3.冲凉一族 夏天白天时间长，给人们留下很多运动的时间，很多人喜欢运动之后回去用凉水冲洗，这样并不是一个很好的习惯，脊柱在突然的刺激之下很容易引发颈腰椎病，因此医师建议大家运动后先等到身上的汗水退去之后再去洗澡。 4.重体力劳动一族 重体力劳动，对人体颈腰椎牵引力度大，因此导致体力劳动者尤其是干重体力活的人更容易患上颈腰椎病。据统计，在骨科门诊里，腰颈椎病人占40%以上。 TIPS：预防性的自我按摩-搓腰眼 体力劳动者、司机、运动员、老年人可进行预防性的自我按摩-搓腰眼。 两手轻握拳，用拳眼或拳背轻轻扣打腰眼处，或用双手握拳，用手背骨节按摩腰眼处，也可用双手捏腰眼处肌肉，上从两臀后尽屈处开始，往下捏至骶骨下端，往返10次;捏时两大拇指、食指和中指将腰肌捏起，大拇指从上往下推，下面食、中指往下搬，让肌肉滚动起来，每日捏1～2次。