今天,去给一个肾衰病人做血管吻合术。突然发现,病人已能自行下床活动了。 我很是奇怪,便问:“你前些天不是左侧肢体偏瘫,不能自主行走吗?” 他答道:“我经过两次血透之后,意外的发现:我左侧肢体已能自行活动了,这真是个奇迹呀!” 我立马问:“你因脑梗而导致的左侧肢体偏瘫,有多长时间了?” 他答道:“有一年时间了。” 我更是奇怪了,一年时间足够使他梗死的脑组织变性软化了,难道血透还能使脑神经细胞重生? 我真想给他复查CT,了解一下真实情况。 然而,有一点可以肯定:血透可以使脑神经细胞重新恢复功能,使偏瘫症状减轻。 这种治疗方法,真是自古未闻。我把这种治疗方法记录下来,供后人研究。
中国的那些专家为什么天天象跟屁虫一样在外国人屁股后面,然后不失时机地捡起外国人的嚼过的甘蔗猛嚼,然后骄傲地向国人展示其创新水平。其实,这种所谓的创新就是拿来主义。 对于肝肿瘤患者,近代医学大师们脑壳就是转不过弯,他们就象是疯了一般,一条路走到黑,都在拼命地展示着肝切技术。什么解剖性肝切,什么精准性肝切等等,总的来说都是从外到内的切除。 我很想设计一个新的微创术式,从肿瘤中心开花,将肿瘤切除。而这个术式就是:经皮肝肿瘤穿刺电切术。 其具体操作方法设计如下: 一、CT发现肝癌: 二、肝癌的TACE 对于肿块先行TACE(经导管肝动脉化疗栓塞), 待肿块缩小到最大程度, 病人全身情况恢复时, 则可行经皮肝肿瘤穿刺电切术了。当然,这也有助于电切的实施。 三、B超定位。 四、经皮肝穿刺到肿瘤。扩张到适合的外径,入镜 五、伸入外鞘,放入电切镜。 六、最后,用前列腺电切镜进入肿瘤内部或边缘,象切前列腺一样对肿瘤行汽化电切。边切边用B超监视。对切除边缘行活检,了解切除情况。 七、最后切完肿块后放入双腔气囊管,注水后压迫止血,牵拉引流。 该术式与目前流行的解剖法肝切除比较,有创伤小、操作简单、出血少,易止血的优势。如止血困难,可行腔内填塞或压迫止血;如切除不彻底,还可通过引流管再切伸入电切镜反复电切。 八、结语 该术式只是一种初始设计方案。就如同腹腔镜的发展一样,希望能给国人一种新的理念,在操作过程中,随着技术与设备的更新它必然获得普遍承认与推广, 并得到了进一步的改进和提高, 最终获得治疗上的突破性进展, 成为肝癌综合治疗的重要手段。
老年女性,苗族,74岁,反复上腹疼痛,并皮肤巩膜黄染进行性加重1月,背送入院。查:T36.2度体温不升,血压84/50mmhg,急性危重病容,全身皮肤巩膜重度黄染,上腹压痛。彩超:胆囊壁厚5mm,胆总管内径19mm,胆总管上段结石并肝内外胆管扩张。胆囊多发性结石,胆囊炎。 CT如下图: 示肝内外胆管扩张,胆囊肿大,结合B超考虑胆总管、胆囊有多发性胆固醇结石可能。 肝功能如下:显示是极重度黄疸,可想梗阻程度是相当重的,熬到现在不熄火,也算是够强悍的,不知道这老人家还有没有手术机会。 入院诊断:1、结石性胆囊炎2、胆总管结石并急性化脓性梗阻性胆管炎 入院后,即完善各项检查,急诊腹腔镜胆切胆探术。手术如下:肝脏重度瘀胆,胆囊为炎性网膜包裹,无从寻找,胆囊所在位置为网膜致密包裹,其胆囊壁积脓。于胆囊壁薄弱处戳孔、吸出脓性胆汁,减压,内见大量胆固醇结石。强行解开致密粘连。游离出水肿胆囊,胆囊颈部扩张,无法解剖。解剖胆囊颈部。界线不清,其后致密粘连,无法游离。为防止胆道损伤,进一步明确胆管位置,决定于胆颈部上方直接切开的胆囊,找到胆管开口,以此为标志,从颈部切断胆囊。向上游离。切除胆囊前壁,胆固醇结石散落。胆囊后壁紧贴于肝脏上胆囊床无法剥离,粘膜已坏疽、渗血。残余胆囊壁予以烧灼处理。取出胆囊及胆囊结石,直接从胆囊管开口插入扩张鞘。输尿管镜进入观察。胆总管粘膜水肿、坏死,其内见大量胆固醇结石,考虑胆总管结石系胆囊结石漏入所致。因结石较大、较多,为提高取石效率,决定先直接取石,再行内镜取石。从戳孔直接伸入取石钳,进入胆总管取出大量结石。先将结石置于纱布上。取出大量结石,继续钳夹取石。一巨大的,梗阻于胆总管下段的结石被取出,下段通畅。再进输尿管镜探查,见胆总管上段大量残石及脓苔,钳夹取出上段残余结石。上段梗阻结石取出后,可见上段梗阻胆管通畅,大量脓液顿时如柱状涌出。冲出脓液,进入三四级胆管分支,内部炎症较轻。继续取石,镜下钳夹取石展示。取净胆总管结石,检查有无残石。胆管水肿炎症特重。向下进入梗阻以下胆总管,水肿、炎症明显减轻,管腔亦缩小。再向下,见到十二指肠乳头。由胆囊管开口放入T管缝合胆管壁,置温氏孔引流管,术毕。 术后诊断:1、坏疽性、结石性胆囊炎,胆囊积脓。2、急性化脓性梗阻性胆管炎,继发性胆总管多发性结石。 第二天,查房,患者生命体征平稳,恢复得相当好。 阿弥陀佛!我又救人一命 。
今日,我院一名高龄闭孔疝患者治愈出院,该患者十天前在我院实施腹腔镜下闭孔嵌顿疝回纳、坏死肠管切除吻合疝网片无张力修补术。该手术在全州尚未发现同类手术报道,因此该手术在全州属首例。 患者女,69岁.因腹痛腹胀伴排气排便停止5d,以"肠梗阻"收入院,结合病史、查体及CT检查,诊断为闭孔疝嵌顿致急性肠梗阻。患者年龄大,体质差,我院普外科专家黄武飙副主任医师决定用最先进的腹腔镜技术进行手术,经腹腔镜探查,将疝成功回纳,切除坏死肠管,行肠吻合,解除了梗阻。同时行网片疝无张力缝补,封闭闭孔。术后患者恢复好,肛门排便排气,能正常进食,下床活动。现切口拆线,患者家属要求出院,予以出院。 影象学资料:腹部CT检查示:右侧髂窝闭孔内可见肠腔影。肠管内大量积液积气。示闭孔疝嵌顿并小肠积液积气。患者体质营养均差,腹腔内大量积液。患者胸廓畸形,呼吸运动受限。 根据以上情况,考虑右侧闭孔疝.于腹腔镜下行腹腔探查术,术中发现:远段小肠明显扩张,回肠肠壁嵌顿于右侧闭孔管处。嵌顿肠管坏死,行肠切除吻合,并行闭孔疝网片无张力修补术。
腹腔镜胆探属于最常规的一类探查性手术,本人就喜欢啃硬骨头,现举一特殊病例,让大家了解手术如何做: 男性,55岁患者,上腹痛4天入院,入院后诊断,1、胆囊结石2、胆总管结石胆管炎。 考虑胆囊壁厚3mm,胆总管仅6mm,且处于急性期,手术难度大,暂抗炎解痉治疗,无好转。手术前晚,腹痛加剧,高热,黄疸加深。 第二天查房后,考虑如不手术,病人有生命危险,遂决定手术。 术式:腹腔镜胆切胆探术。因胆总管太小,普通胆道镜无法进入,决定用输尿管镜取石。术前指示:手术室备输尿管镜、灌注泵、系列扩张器、斑马导丝。术中见胆囊重度水肿,决定行胆囊穿刺减压。分离急性期粘连。极易出血、渗液。游离出胆囊管。单孔丝线法结扎(本人独创)结扎完毕。远端上钛夹。切断胆囊管。剥除胆囊。胆总管过小,脂肪太多,胆总管无法找到,怎么办?剔除脂肪,通过胆囊管找到胆总管。其与冲吸管差不多大小,约5mm。这到底是不是胆总管?穿刺明确。穿刺针借机划开胆总管。(本人独创)墨绿色胆汁流出,示黄疸重。扩张器在斑马导丝引导下进入胆总管。入外鞘。输尿管镜进入。探查上段胆管。进入二三级胆管。逐级胆管探查。再向内,无结石。向胆总管下段,见积脓及胆红素结石。冲出。又一枚胆色素结石。冲洗后结石鱼贯而出,根本不要浪费时间去套。传统手术可以休也!见十二指肠乳头,镜子无法通过,遂决定置T管。再次探查上段胆管无结石残留。放入T管。可吸收线缝合。打结,置引流管,拉出T管,收工,睡觉。
一个极度罕见的病例(三) 医学之路充满了艰辛、困惑与无奈,充满了艰难、风险与挑战。老兄!想知道医生的艰辛和不为人所理解的另一面吗?感兴趣的请看看我所碰见的一个极度罕见的病例。前期,在我的指导下,患者经过大量输血浆,间歇输红细胞以及支持、对症等处理后,患者生命体征较前平稳,出现了难得的间歇性非高热期,白蛋白也达到正常值。由于肿块未作何处理,患者仍反复便血,血红蛋白仍无法升到手术所需的9克,最多只是7克。 时不我待,死神狞笑着向患者一步步逼近,等待就意味着死亡。血站最终提供了4.5单位红细胞,以及所需血浆。7克就7克,过了这个村,就没有这个店了!我最终抓住时机,定下时间,术前先输1.5单位红细胞,决定手术。同时,我也准备了相应的器械,放手与死神一搏! 麻醉已毕,患者所有家属聚集于手术室外,以殷切的目光看着我。我带领一群小屁股上台手术,大有“风风萧萧兮,易水寒,壮士一去兮,不复还”之势。这年头,不入虎穴,焉得虎子;我不下地狱,谁下地狱! 行右侧腹直肌切口入腹,术中初步探查为:十二指肠巨大多囊性憩室并右半结肠侵犯,术中发现回结肠、右结肠动静脉及周围淋巴结肿大,考虑为恶性,行右半结肠及其系膜切除,重建第一个吻合口,并游离巨大憩室前壁,腹膜后肿瘤血运真是丰富,此举出血甚多。游离中发现巨大憩室开口于十二指肠降部外后侧中下1/3,巨大的憩室开口导致十二指肠肠管缺损1/2,憩室内为大量暗褐色液体与未消化的食物混杂,还有残余的无法排出的碎骨片。 囊壁后方与下腔静脉无法剥离。我只能作右半结肠及囊壁大部切除,仅剩下无法切除的后壁。我将无法切除的后壁行电烧灼后,再用高浓度酒精浸泡使其变性。最后,面对着十二指肠巨大的缺损,我傻眼了,对于该患者要行胰十二指肠切除已是不可能,而这种缺口的修补必然导致十二指肠瘘。想将其上下口封闭,但乳头似开口于此处。最后我还是决定行缺口修补,修补处用回肠壁缝合加固,最后再用医用胶将大网膜粘上。为保证十二指修补处旷置,我再作胃空肠吻合。 手术持续6个小时,我完成了肿块大部切除,两个吻合口重建,一个十二指肠瘘口的修补。术中出血约500ml,输红细胞3个单位,450ml血浆。术后诊断:十二指肠巨大多囊性憩室恶变并右半结肠侵犯我筋疲力尽地走出手术室,告知患者家属,这是一个极为罕见的疾病,这么大的十二指肠憩室应该是全国首例,但更准确的诊断还得靠病检结果。 手术是做完了,这是个糖尿病人,患者能否恢复,二个吻合口能否正常愈合,一个要命的十二指肠缺口是否会漏,还是一个未知数呀! 想知道最终病检结果,患者到底如何恢复?请看《一个极度罕见的病例(四)》
见在位老太太时,他正躺在床上呻吟。看着她那痛苦的表情,我也深表同情,活了这么一大把年纪了,还要受这个罪,也真句痛苦的! 我敲了一下她的右肝区,她痛得直叫嚷。作为一名医生,还是让她少受点痛苦。我拿起CT片,CT如下:该CT片提示:1、右肝巨大多间隔脓肿2、胆囊充填结石我查看了下病历,这位老太太有糖尿病病史十年余,因发热5天余而在内科抗炎治疗。查CT发现肝脏成了这个样子。这么大的肝脓肿,不手术是不行的。当我和老太太谈及手术时,老太太怀着对手术的恐惧坚决反对。她只有一句话:我死也不做手术。这种多间隔脓肿只有手术治疗才能解决问题。患者有糖尿病,手术后切口也很难保证其不会感染,这就向我们提出了另一个问题:怎么将这种手术微创化,让患者乐于接受。 我略作思考,因为对于我来说,这种手术很容易微创化。我能完成普外、泌外、妇科三类微创手术,并能熟练使用三类手术的各种微创器械。我很快就想出了一个方案,于是,我对她说:“我向你保证:只要打个小洞,就可将里面的脓腔打开,并将脓引出来。你放心!用不着开肠剖肚的。” 这下,她同意了,于是我就开始制定手术方案。 目前,对于这类细菌性肝脓肿的传统手术治疗方案如下: 一、B超引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术 这种手术只适用于单个较大的脓肿,其不能完全代替手术引流,其主要原因是:1、如脓腔的脓汁黏稠,将造成引流不畅。2、对多分隔脓腔引流不彻底。 二、开腹脓肿切开引流术按道理是应该实施第二种手术,但患者拒绝,且存在糖尿病,那只能采用其它方案了。 我决定实施经皮肝穿刺内窥镜下引流术,这种手术方案来源于泌尿外科的经皮肾弹道碎石术。其具体方法:先穿刺入肝脓肿,再扩张到1.6cm,放入外鞘,通过外鞘进入输尿管镜,通过水流冲洗,将脓液冲出,并用输尿管镜头直视下打通脓腔间隔。并防止大的胆管及血管损伤,经充分冲洗后,放入气囊三腔管,气囊注水后外拉固定。其有以下效果: 1、防止脓液流入腹腔,导致腹膜炎。 2、如引流不畅,可行三腔管冲洗,一进一出,非常方便。 3、如仍然不畅,可再次经瘘道入内窥镜直视下冲洗、打开新形成的脓腔,并活检或取出胆道结石。经策划后,我实施了该手术。手术如图: 手术非常顺利,术后当晚有点低热,第二天,患者就高高兴兴地进食了,手术宣布成功。 查阅文献,无此类手术报道,该手术为我所独创。