广西江滨医院康复科科普号

骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，预计到 2020 年将成为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济担。2007 年，中华医学会骨科学分会发布的《骨关节炎诊治指南》对我国 OA的诊断及治疗起到了巨大的指导和规范作用。为了及时反映当今 OA 药物和手术治疗的新理念和循证医学进展，优化 OA 诊疗策略，规范骨科医生诊疗行为，自 2017 年 6 月开始，中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内关节领域相关专家，根据近年OA 药物及手术治疗的最新进展，参考国内外 OA 诊疗指南，遵循科学性、实用性和先进性原则对原指南进行更新。一定义OA 指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关，病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。OA 分为原发性和继发性，原发性 OA 多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系，继发性 OA 可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。二流行病学OA 好发于中老年人群，发病率高，65 岁以上的人群 50%以上为 OA 患者。累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱(颈椎、腰椎)等关节，来自中国健康与养老追踪调查数据库(China Health and Retire-ment Longitudinal Study,CHARLS)的研究结果显示，我国膝关节症状性 OA（膝关节 Kellgren & Lawrence 评分≥2 分，同时存在膝关节疼痛）的患病率为 8.1%；女性高于男性；呈现明显的地域差异，即西南地区(13.7%)和西北地区(10.8%)最高，华北地区(5.4%)和东部沿海地区(5.5%)相对较低。从区域特征来看，农村地区膝关节症状性 0A 患病率高于城市地区。在城市人口中，手部关节 OA 的患病率为 3%(男性)和 5.8%(女性；髋关节影像学 OA（采用 Croft 等的标准，即双侧髋关节正位 X 线片上存在以下影像学征象中的任意一条：关节间隙最窄处≤1.5mm；≥2 分的骨赘，及上外侧关节间隙狭窄≥2 分或上内侧关节同隙狭窄≥3 分；其他≥3 分的 OA 影像学征象）的患病率为 1.1%（男性）和 0.9%（女性），农村地区髋关节 0A 患病率为 0.59% 。随着我国人口老龄化的进展，OA 的发病率还有逐渐上升的趋势。OA 可导致关节疼痛、畸形与活动功能障碍，进而增加心血管事件的发生率及全因死亡率。尤其是症状性膝关节 OA，研究认为可导致全因死亡率增加近 1 倍。导致 OA 发病的相关因素较多，女性、肥胖和关节损伤与膝关节 OA 发病有关；年龄、性别及某些特殊职业是手部 OA 发病的危险因素；年龄、性别是髋关节OA 发病的相关因素。髋、膝关节 0A 的发病率均随年龄增加而增高，且女性发病率高于男性。三诊断(一)临床表现1.关节疼痛及压痛：关节疼痛及压痛是 OA 最为常见的临床表现，发生率为36.8%～60.7%疼痛在各个关节均可出现，其中以髋、膝及指间关节最为常见。初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重；疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛，OA 晚期可以出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显。2.关节活动受限：常见于髋、膝关节。晨起时关节僵硬及发紧感，俗称晨僵，活动后可缓解。 关节僵硬持续时间一般较短， 常为几至十几分钟， 极少超过 30 min。患者在疾病中期可出现关节绞锁，晚期关节活动受限加重。，最终导致残疾。3.关节畸形：关节肿大以指间关节 0A 最为常见且明显，可出现 Heberden 结节和 Bouchard 结节。膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可以造成关节肿大。4.骨摩擦音(感)：常见于膝关节 OA。由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时可以出现骨摩擦音(感)。5.肌肉萎缩：常见于膝关节 OA。关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩，关节无力。(二)影像学检查1.X 线检查：为 OA 明确临床诊断的“金标准”。是首选的影像学检查。在 X 线片上 OA 的三大典型表现为受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘骨赘形成。部分患者可有不同程度的关节肿胀，关节内可见游离体，甚至关节变形。2.MRI：表现为受累关节的软骨厚度变薄、缺损，骨髓水肿、半月板损伤及变性、关节积液及胭窝囊肿。MRI 对于临床诊断早期 OA 有一定价值，目前多用于 OA的鉴别诊断或临床研究。3.CT：常表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨赘增生等，多用于 OA 的鉴别诊断。(三)实验室检查骨关节炎患者血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围内。若患者同时有滑膜炎症，可出现 C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentationrate,ESR)轻度增高。继发性 OA 患者可出现与原发病相关的实验室检查异常。(四)诊断要点OA 诊断需根据患者病史、症状、体征、X 线表现及实验室检查做出临床诊断，具体可参照图 1。(2)关节周围肌肉力量训练加强关节周围肌肉力量，既可改善关节稳定性，又可促进局部血液循环，但应注重关节活动度及平衡(本体感觉)的锻炼。由医生依据患者自身情况及病变程度指导并制定个体化的训练方案，常用方法：股四头肌等长收缩训练；直腿抬高加强股四头肌训练；臀部肌肉训练；静蹲训练；抗阻力训练。(3)关节功能训练：主要指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。常用方法包括：①关节被动活动；②牵拉；③关节助力运动和主动运动。3.物理治疗：主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。常用方法包括水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。不同治疗方法适用人群不同，但目前经皮神经电刺激、针灸的使用尚存一定争议，临床医生应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。4.行动辅助：通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，但不同患者的临床收益存在一定差异，患者必要时应在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走，但对改变负重力线的辅助工具，如外侧楔形鞋垫尚存在争议，应谨慎选用。(二)药物治疗应根据 OA 患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。1.非甾体类抗炎药物（nonsteroidal antiinflam-matorydrugs,NSAIDs 类）是 OA 患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。（1）局部外用药物：在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用各种 NSAIDs 类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等，如氟比洛芬凝胶贴膏。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服 NSAIDs 类药物。（2）全身应用药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物。用药原则：①用药前进行危险因素评估，关注潜在内科疾病风险；②根据患者个体情况，剂量个体化；③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用；④用药 3 个月后，根据病情选择相应的实验室检査。注意事项：口服 NSAIDs 类药物的疗效与不良反应对于不同患者并不完全相同，应参阅药物说明书并评估服用 NSAIDs 类药物的风险，包括上消化道、脑、肾、心血管疾病风险后选择性用药(表 6)。如果患者上消化道不良反应的危险性较高，可使用选择性 COX-2 抑制剂，如使用非选择性 NSAIDs 类药物，应同时加用 H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。如果患者心血管疾病危险性较高，应慎用 NSAIDs 类药物(包括非选择性和选择性 COX-2 抑制剂)，同时口服两种不同的 NSAIDs 类药物不但不会增加疗效，反而会增加不良反应的发生率。2.镇痛药物：对 NSAIDs 类药物治疗无效或不耐受者，可使用非 NSAIDs 类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。但需强调的是，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，建议谨慎采用。3.关节腔注射药物：可有效缓解疼痛，改善关节功能，但该方法是侵人性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。(1)糖皮质激索起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过 2～3 次，注射间隔时间不应短于3～6 个月。(2)玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期 OA 患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。(3)生长因子和富血小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状的OA 患者可选择性使用。4. 缓 解 OA 症 状 的 慢 作 用 药 物 （ symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis,SYSADOAs）：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等，有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前，该类药物对 OA 的临床疗效均尚存争议，对有症状的 OA 患者可选择性使用。5.抗焦虑药物：可应用于长期持续疼痛的 OA 患者，尤其是对 NSAIDs 类药物不敏感的患者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的，但应用时需注意药物不良反应，包括口干、胃肠道反应等。目前，尚需进一步的远期随访研究证明其在 OA 治疗中的作用，建议在专科医生指导下使用。6，中成药：包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药。目前，有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓 OA 的疾病进程、改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。(三)手术治疗OA 的外科手术治疗包括关节软骨修复术、关节镜下清理手术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术，适用于非手术治疗无效、影响正常生活的患者，手术的目的是减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。1.关节软骨修复术采用组织工程及外科手段修复关节表面损伤的透明软骨，主要适用于年轻、活动量大、单处小面积负重区软骨缺损，对退行性关节炎的老年患者、多处损伤、激素引起坏死等效果较差。包括自体骨软骨移植、软骨细胞移植和微骨折等技术。2.关节镜下清理术关节镜兼具诊断和治疗的作用，对伴有机械症状的膝关节 OA 治疗效果较好，如存在游离体、半月板撕裂移位、骸骨轨迹不良、滑膜病变、软骨面不适合等，通过关节镜下摘除游离体、清理半月板碎片及增生的滑膜等，能减轻部分孚、中期OA 患者症状，但有研究认为其远期疗效与保守治疗相当。对伴有机械症状但关节间隙狭窄较明显的患者，关节镜手术的益处可能有限。3.截骨术截骨术多用于膝关节 OA，能最大限度地保留关节，通过改变力线来改变关节而的接触面。适合青中年活动量大、力线不佳的单间室病变，膝关节屈曲超过 90 度、无固定屈曲挛缩畸形、无关节不稳及半脱位、无下肢动静脉严重病变的患者。膝关节截骨术包括：①胫骨近端截骨术，多用于合并股胫关节内翻较轻，胫骨平台塌陷﹤0.5 cm，髌股关节基本正常的患者，截骨后易愈合，患者术后主观和客观临床结果评分均明显改善。②股骨远端截骨术，主要用于矫正膝外翻畸形合并膝关节外侧间室 OA 的患者。适用于股胫外翻较轻，关节线倾斜不重，胫骨外侧平台塌陷﹤0.5 cm。③腓骨近端锁骨术：近年来新兴起的技术，术后近期能缓解膝关节疼痛，适用严内翻角〈100°的内侧间室退行性 OA 患者，短期随访 KSS、VAS 评分等均有大幅改善，远期疗效有待高级别的循证医学证据支持。选择开放锁骨与闭合械骨要根据肢体长度、韧带肌腱止点是否受干扰、骨折是否愈合等因素进行个体化选择。4.关节融合术实施关节融合术后会造成关节功能障碍，现已不作为大关节 OA 的常规治疗手段。但对于严重的慢性踝关节、指或趾间关节 OA 且非手术治疗无效者，融合术成功率高。5.人工关节置换术人工关节置换是终末期 OA 成熟且有效的治疗方法，应用日益广泛。髋关节置换术：①全髋关节置换术，适用于大多数非手术治疗无效的终末期腕关节OA。②表面置换术，主要适用于年轻的 OA 患者，女性患者后平均 10 年翻修率达 6%～17%，男性达 2%～7%，且存在血清金属离子增高、假瘤等并发症。目前临床应用较少，对育龄女性、骨质疏松或肾功能不全者更应慎用。髋关节骨水泥型假体与非骨水泥型假体的选择：骨水泥型假体短期内可获得更优秀的稳定性，但从长期来看，尤其对于年轻或活动量大的患者，骨水泥型假体会带来更高的并发症及松动率，对严 70 岁以下患者，骨水泥型假体翻修率是非骨水泥型假体的 1～2 倍，松动率为 2～4 倍；而 70 岁以上患者翻修率相似。55-64岁患者非骨水泥型假体 15 年生存率为 80%，高于骨水泥型假体(71%)。65～74岁患者非骨水泥型假体 15 年生存率为 94%，高于骨水泥型假体(85%)。75 岁以上患者 10 年生存率均高于 90%且无明显差异。对于翻修手术，两种假体翻修后并发症发生率无明显区别。膝关节置换术：①全膝关节置换术，适用于严重的膝关节多间室 OA，尤其伴有各种畸形时其远期疗效确切，全膝关节置换术后 15 年生存率为 88%～89%。②单髁置换术，适用于力线改变 5°～10°、韧带完整、屈曲挛缩不超过 15°的膝关节单间室 OA 患者。单髁置换术后 15 年假体生存率为 68%一 71%。全膝关节置换术与单髁置换术后 KOS-ADIS、HAAS 评分等的短期随访结果相似，且均较截骨术有更好的运动和生存率优势。③髌股关节置换术，主要适用于单纯髌股关节 OA 患者。肩关节置换术：①反肩置换术，适用于肩袖撕裂损伤的肩关节退变患者、骨不愈合或内植物感染后的翻修、肿瘤切除后的重建 10 年假体生存率达 93% 。②全肩关节置换术，适用于关节盂病变严重、关节盂骨量足够、肩袖完整且功能良好的患者，术后 5 年临床满意率为 92%～95%。③半肩关节置换术，适用于病变仅累及肱骨头或盂肱关节炎合并肩袖损伤的高龄患者，长期临床满意率较低，15 年以上的临床满意率仅 25%。全肩关节置换术与半肩关节置换术中期随访在活动度方面无明显差异，但全肩关节置换术后疼痛改善更明显，运动功能更佳。肘关节置换术适用于肘关节严重疼痛、非手术治疗无效、关节不稳或关节僵直的患者闃但术后并发症发生率较高，10 年假体生存率为 69%～94%。踝关节置换术能有效解除疼痛、保留踝关节活动功能，与踝关节融合术一样，均为治疗终末期踝关节 OA 的有效方法，相对于踝关节融合术，踝关节置换术后临床功能更优异。术后 AOFAS 踝与后足评分、Kofoed 评分、 VAS 评分均较术前有较大幅度地改善。

《三氧自体血疗法专家共识》：言明三氧和臭氧 ----------转自 安建雄 博文标签：三氧自体血专家共识声明：本共识已经被中文核心期刊《转化医学杂志》接收，经杂志社同意在此公布。三氧自体血疗法专家共识中华医学会麻醉学分会疼痛学组中国医师协会麻醉医师分会中国民族医药学会疼痛分会三氧学组三氧自体血疗法（ozonated autohemotherapy，O3-AHT，又名major ozonated autohemotherapy或major autohaemotherapy）从本世纪初开始在我国逐渐开展，由于缺乏可借鉴的中文指南或专家共识，不仅存在不规范临床行为，甚至有滥用倾向。为此我国三氧医学相关专家组织撰写三氧自体血疗法专家共识。本共识文献主要来源于PUBMED数据库及参与编写专家的临床实践。三氧医学是指利用气态、液态或固态的医用三氧，通过不同途径用于人体，以达到预防和治疗疾病目的应用学科。O3-AHT是将一定浓度氧气和三氧混合气体与自体血等容量混匀，再回输到体内的一种疗法。本共识所指三氧是医用三氧与氧气的混合气体.需要特别强调，这里描述的三氧不同于所谓臭氧。臭氧是指自然生成或者人工高温放电法处理空气后生成的、含有对人体有害的氮氧化物的工业用三氧混合气体，而我们讨论的三氧则是指医用三氧发生器在安全惰性环境下对医用纯氧进行处理后得到的不含有有毒物质的纯净三氧气体。一、绝对禁忌证1.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆病）2.毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）3.血小板减少低于50X109/L、严重的凝血障碍4.严重的不稳定性心血管病、急性心肌梗死5.急性酒精中毒6.大量失血、急性出血、贫血（<90g/L）7、水电解质紊乱8.癫痫发作9.血色素沉着病、接受铜或铁剂治疗的患者10、抗凝剂（枸橼酸钠）过敏11、妊娠12、严重肝功能不全二、相对禁忌证1.女性月经期。2.未成年人不建议做O3-AHT，建议用三氧直肠灌注替代。3.年龄上限无严格规定，80岁以上老年人可选用三氧直肠灌注替代。三、O3-AHT期间相关药物影响1.治疗期间不建议口服维生素或抗氧化剂，但治疗前后可以服用。2.血管紧张素酶抑制剂：本疗法可能增加血管紧张素酶抑制剂降压作用而导致病人血压过低。3.抗凝药物：不推荐使用抗凝药物期间进行O3-AHT。四、临床应用建议根据循证医学证据及专家临床经验，本共识将O3-AHT治疗疾病按适应证、效果不确定疾病、正在研究疗效及安全性的疾病和不建议开展的疾病等进行分类。根据循证医学（EBM），参考美国预防服务工作组及牛津循证医学中心疾病证据等级制定方法，将O3-AHT治疗的疾病可以分为四类，【1、2】：A级证据：有良好的科学证据证实O3-AHT的临床益处远超过潜在的风险。基于随机对照试验的系统回顾、同质性队列研究的系统评价或同种病例对照研究的系统评价。B级证据：至少公平的科学证据表明O3-AHT的临床益处大于潜在的风险。基于个体随机置信区间小、队列研究或病例对照研究。PUBMED数据库均可查到相关文献。C级证据：至少有公平的科学证据表明O3-AHT能够提供的临床益处，但利益风险不能确定。基于没有明确的批判性评价的专家意见、病例报告，或基于生理学、实验室研究，或“基本原则”，或描述性流行病学。PUBMED数据库均可查到相关文献。D级证据：主要根据O3-AHT编写组专家临床实践，PUBMED数据库暂无相关文献支持。（一）适应证A级证据：无B级证据：1.慢性肝炎【3-4】2.下肢动脉缺血【5-8】3.突发性耳聋【9-10】4.年龄相关性黄斑变性(萎缩性)【11】C级证据：1.哮喘【12】2.多发性硬化【13-14】3.头痛【15】4.痛风【16-17】5.脑梗死【18-19】6.骶髂关节炎【20】7.带状疱疹后神经痛【21】8.癌症辅助治疗[22-23]D级证据1.慢性缺血性心脏病2.失眠3.类风湿（二）效果不确定疾病1．呼吸衰竭：个案报道O3-AHT对改善呼吸衰竭症状有效果，需要更多临床研究证据支持。2．肾功能衰竭：有文献报道O3-AHT可以增加肾小球过滤【4】，需要更多临床研究证据支持。3.银屑病：临床实践O3-AHT对部分银屑病有效，但也有少部分病人病情反而加重。4.高脂血症：O3-AHT对部分高血脂病人疗效显著。（三）正在研究疗效和安全性的疾病1．系统性红斑狼疮、干燥综合征、皮肌炎、硬皮病、强直性脊柱炎等免疫性疾病，从机制上推断O3-AHT有效，临床实践也发现部分病人有效，但需要更多临床经验和循证医学证据。2．帕金森病、亨廷顿氏病、克雅氏病、小脑萎缩等神经退行性疾病：已证实O3-AHT对多发性硬化病有效，对其他神经退行性病变的疗效不明确。3．呼吸系统（呼吸系统肿瘤除外）：目前仅有证据O3-AHT对哮喘有效，其他呼吸系统疾病的疗效有待研究。4．泌尿、消化、生殖系统疾病：尚无O3-AHT对这三个系统常见病疗效的证据。（四）不建议开展疾病1．血液系统疾病。2．甲状腺功能减退。3．肺栓塞。五．主要风险1、抗凝剂：抗凝剂偏少会引起血栓，而过量会导致凝血功能障碍。2、气体栓塞:操作不当可能造成气体进入血管，形成气体栓塞。3、对高龄及心功能不全患者，引血或回输过快有诱发心力衰竭的可能。六．安全性、副作用及并发症1、O3-AHT副作用发生率0.0007%【24】。2、O3-AHT可能加重银屑病症状，并出现皮肤水肿，甚至有报道O3-AHT导致银屑病死亡1例【25】。3、三氧化自体血回输过程出现低血压、尤其口服ACEI药物患者，低血压发生几率增高，此类患者实施O3-AHT时应全程监测血压。4、可能诱发急性冠脉综合征和急性心肌梗死。【26】5、慢性肾衰合并糖尿病患者，O3-AHT可能诱发高血钾。【27】七．操作流程1.每个疗程开始前，应检查血常规、凝血、生化、甲状腺功能和传染病。2.建议治疗前1小时饮水≧300ml，利于血液稀释和引血。3.核对病人信息，常规监测脉搏血氧饱和度，急救设施和药品处于备用状态。4.病人取坐位或仰卧位，首选肘静脉、正中静脉和贵要静脉等大静脉。5 .建议按1.2mL/kg至1.3mL/kg计算采血量，为方便临床应用，通常采血100ml与25毫升抗凝剂混合，也即抗凝剂与血液容量按1:4比例混合。6 .推荐三氧浓度为10-40ug/ml，可以从低浓度开始，随治疗次数增加逐渐提高；三氧混合气体与血液容量按1:1比例混合，气体与血液混合后，缓慢摇匀3-5分钟，避免剧烈振荡。7.三氧化血回输速度为75-150滴/分钟(5-10毫升/分钟)。推荐将100ml三氧化血20分钟内输回体内。回输速度按先慢后快的原则进行调节。8.建议拔除套管针后按压5分钟以上，留观15分钟左右。八、治疗参数及注意事项1.治疗频率：每天一次，或每周1-3次。2.疗程：每个疗程10次，每年两个疗程或更多。3.O3-AHT过程中所有接触三氧的容器和管路均应选用抗氧化材料或玻璃器皿。4.严禁将任何气体直接注入血管。附：写作组组长：安建雄（中国医科大学航空总医院）写作组成员：王永（中国医科大学航空总医院，执笔人）钱晓焱（中国医科大学航空总医院，执笔人）李彤（甘肃省兰州市妇幼保健院）程志祥（南京医科大学第二附属医院）张小梅（昆明医科大学附属第一医院）史可梅（天津医科大学第二医院）罗民(吉林大学中日联谊医院)鄢建勤(中南大学湘雅医院)冯艺（北京大学人民医院）王祥瑞（同济大学附属东方医院）俞卫锋（上海交通大学仁济医院）安建雄（中国医科大学航空总医院）通讯作者：安建雄北京市北苑路3号中国医科大学航空总医院暨中国科学院北京转化医学研究院100012.E-mail: anjianxiong@yeah.net参考文献1.Sherman M, Burak K, Maroun J, et al. 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修改后的《三氧自体血疗法专家共识》：言明三氧和臭氧 2018-09-30 19:46阅读：2,183 声明：本共识已经被中文核心期刊《转化医学杂志》接收，经杂志社同意在此公布。 三氧自体血疗法专家共识 中华医学会麻醉学分会疼痛学组 中国医师协会麻醉医师分会 中国民族医药学会疼痛分会三氧学组 三氧自体血疗法（ozonated autohemotherapy，O3-AHT，又名major ozonated autohemotherapy或major autohaemotherapy）从本世纪初开始在我国逐渐开展，由于缺乏可借鉴的中文指南或专家共识，不仅存在不规范临床行为，甚至有滥用倾向。为此我国三氧医学相关专家组织撰写三氧自体血疗法专家共识。本共识文献主要来源于PUBMED数据库及参与编写专家的临床实践。 三氧医学是指利用气态、液态或固态的医用三氧，通过不同途径用于人体，以达到预防和治疗疾病目的应用学科。O3-AHT是将一定浓度氧气和三氧混合气体与自体血等容量混匀，再回输到体内的一种疗法。本共识所指三氧是医用三氧与氧气的混合气体. 需要特别强调，这里描述的三氧不同于所谓臭氧。臭氧是指自然生成或者人工高温放电法处理空气后生成的、含有对人体有害的氮氧化物的工业用三氧混合气体，而我们讨论的三氧则是指医用三氧发生器在安全惰性环境下对医用纯氧进行处理后得到的不含有有毒物质的纯净三氧气体。 一、绝对禁忌证 1. 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆病） 2. 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病） 3. 血小板减少低于50X109/L、严重的凝血障碍 4. 严重的不稳定性心血管病、急性心肌梗死 5. 急性酒精中毒 6. 大量失血、急性出血、贫血（

原创：syyxjz三氧医学进展4月29日动脉粥样硬化（AS）是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要原因。脂质代谢障碍为动脉粥样硬化的病变基础，其特点是受累动脉病变从内膜开始，一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，进而纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄。病变常累及大中肌性动脉，一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。发病原因动脉粥样硬化是多因素共同作用引起的，发病机制复杂，目前尚未完全阐明。主要危险因素有高血压、高血脂和大量吸烟，还有糖尿病、肥胖和遗传因素等。高血压高血压患者动脉粥样硬化发病率明显增高。高血压和动脉粥样硬化互为因果，二者常同时存在。高血脂高胆固醇血症是动脉粥样硬化的致病性因素。吸烟吸烟明显增加动脉粥样硬化的发病率，且与每日吸烟数量成正比。糖尿病糖尿病患者动脉粥样硬化的发病率较无糖尿病者高两倍。肥胖中心性肥胖者、体重在短时间内迅速增加者，更易患本病。遗传因素家族中有年轻动脉粥样硬化患者，近亲发病率明显增高。其他年龄、性别、C反应蛋白增高、从事脑力劳动、进食高热量食物等均与动脉粥样硬化的发生相关。临床表现动脉粥样硬化的症状主要取决于血管病变及受累器官的缺血程度。主动脉粥样硬化常无特异性症状；冠状动脉粥样硬化者，若管径狭窄达75%以上，则可发生心绞痛、心肌梗死、心律失常，甚至猝死；脑动脉粥样硬化可引起脑缺血、脑萎缩，或造成脑血管破裂出血；肾动脉粥样硬化常引起夜尿、顽固性高血压、严重者可有肾功能不全；肠系膜动脉粥样硬化可表现为饱餐后腹痛、消化不良、便秘等，严重时肠壁坏死可引起便血、麻痹性肠梗阻等症状；下肢动脉粥样硬化引起血管腔严重狭窄者可出现间歇性跛行、足背动脉搏动消失，严重者甚至可发生坏疽。检查一般检查患者常有血胆固醇、三酰甘油增高，高密度脂蛋白减低，脂蛋白电泳图形异常，多数患者表现为第Ⅲ或第Ⅳ型高脂蛋白血症。X线检查主动脉粥样硬化者可见主动脉伸长、扩张和扭曲，有时可见钙质沉着。动脉造影可显示四肢动脉、肾动脉与冠状动脉由于粥样硬化所造成的管腔狭窄、病变部位及范围。多普勒超声波检查有助于判断颈动脉、四肢动脉、肾动脉血流通畅情况。诊断动脉粥样硬化发展到一定程度，尤其是出现器官病变时，诊断并不困难。如检查发现血脂异常，动脉造影显示血管有狭窄性病变，应首先考虑动脉粥样硬化。需要注意的是，动脉粥样硬化是一种全身性疾病，一个器官血管发生动脉粥样硬化病变，意味着其他地方的血管也可能已经存在同样的病变；同样，一个器官发生血管事件，意味着其他地方发生血管事件的危险性增加。1.40岁以上的患者，如有主动脉增宽扭曲而能排除其他疾病，提示有主动脉粥样硬化的可能；2.如突然出现眩晕或步态不稳而无颅内压增高征象，则应疑有基底动脉粥样硬化所引起的脑供血不足；3.活动后出现短暂的胸骨后和心前区闷痛或压迫感，则应疑为冠状动脉粥样硬化引起的心肌供血不足；4.夜尿增多常为肾动脉粥样硬化的早期症状之一。此外，患者常伴有动脉粥样硬化的易患因素，如高血压、高胆固醇血症、低HDL血症、糖尿病以及吸烟等。如选择性地作心电图，放射性核素心、脑、肾等脏器扫描，多普勒超声检查，以及选择性血管造影等，有助明确诊断。三氧自血治疗动脉粥样硬化学术支持杨明等在2013年《中国医师进修杂志》报道“医用三氧治疗颈动脉斑块及对炎性因子影响的临床研究”，结论认为：医用三氧大自血疗法可调低hs-CRP水平，明显降低颈动脉斑块Crouse积分，达到抗炎抗动脉硬化、从而逆转颈动脉斑块的作用。刘智慧等在《北京医学》2016年第6期报道“臭氧大自血联合CT 引导下连续腰交感神经阻滞治疗下肢血栓闭塞性脉管炎”，结论认为臭氧大自血联合CT引导下连续腰交感神经阻滞治疗可以改善末梢血运循环、增加体内氧供，缓解患者的疼痛。作用机制(1)三氧可很大程度上提高血氧饱和度，改善血液循环，激活红细胞代谢(激活磷酸戊糖旁路，增加红细胞内2，3二磷酸甘油酸含量，血红蛋白曲线右移)，改善组织供氧，恢复细胞功能；(2)三氧混合血液后，红细胞膜上发生过氧化反应，细胞膜的可塑性和通透性增强，从而使膜的流动性增加。逐渐增加膜表面负电荷，降低了细胞沉降率的同时，血浆黏稠度随之大大降低，阻止血栓的发展；(3)三氧可以对粘附在患者血管壁上的脂质物质(如色斑等)产生强烈的氧化作用，除此之外，三氧还具有增加患者血管弹性的作用；(4)三氧能清除生理和病理过程中形成的自由基，起到保护脑细胞作用，而三氧产生这一作用的机制是通过激活患者的抗氧化酶；(5)三氧通过提高脂质过氧反应水平，参与体内脂质的代谢，降低血脂，可使总胆固醇和低密度脂蛋白水平显著降低，使人体血脂调节能力和溶解速度明显提高，有效防止再阻塞。动脉硬化的预防一级预防提倡饮食清淡，多食富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆类及其制品）的食物；不吸烟，不饮烈性酒；保持乐观的心态和轻松愉快的心情；40岁及以上人群坚持至少每年体检一次；从儿童期开始，即不宜进食高胆固醇、高动物性脂肪的饮食，也应该避免摄食过量，防止发胖。二级预防积极治疗与本病有关的疾病，如高血压、肥胖症、高脂血症、痛风、糖尿病、肝病、肾病综合征和有关的内分泌病等。终生使用阿司匹林抗栓，长期或者终生使用他汀类调脂药物，积极使用血管紧张素转换酶抑制剂。

人间四月，春色无边。登高而歌、山野赏花、郊外踏青、涉水远游……皆赏心悦目。不过，若是你膝关节不好，恐怕还得悠着点！以下这些笨笨的活动，最好少做。7个易忽视的伤膝动作1、爬山爬山是不少人热衷的运动，不仅能锻炼身体，还可以呼吸新鲜空气，疏解烦闷。可是，不少骨科专家却说：爬山是最笨的运动！理据是，爬山会对膝盖造成损伤，而这损伤甚至是不可逆的。原来，膝关节在爬山时，所承受的压力是体重的3倍；下山时，所承受的压力是体重的4倍。举个例子，一个60公斤重的人，当站着时，膝盖的负重是60公斤左右；而当爬山时，膝盖的负重是180公斤；下山时，膝关节则要承受240公斤的压力！有膝关节问题的人，爬山无疑是雪上加霜，说是“最笨的运动”一点不夸张。即使是正常人群，也主张做好相关的防护措施，爬山前先进行温和的肌肉力量训练，保护关节，忌讳突然开始高频率地爬山。2、爬楼梯和爬山一样，上下楼梯时，膝关节承受的压力将成倍增加，如果负重上下楼，膝关节压力更不堪想象了。因此，建议有膝关节问题的人，尽量改坐电梯，或搬家至较低楼层，特别要减少提重物爬楼梯。即便是健康人群、年轻人，也要趁早珍“膝”，运动选择多的是，应尽量减少爬楼梯，更不提倡赶时髦参加“垂直马拉松（爬楼梯）”比赛，以免伤膝后悔。3、马拉松“马拉松”热方兴未艾，许多人纷纷加入其中。殊不知，盲目“跑马”往往健身不成反伤身。特别对于没有良好运动习惯的人，说跑就跑，说停就停，膝盖处的关节软骨缺乏弹性，腿部肌肉力量不足、韧带也不够强韧，加之如果缺乏正确的跑步姿势，最容易伤到膝盖。建议有关节退化等问题的人，能不跑就少跑，最多只做规律性的慢跑。且一定要选一双专业跑鞋，做好跑前的预热和跑后的整理活动，必要时，戴上护膝再跑，这对健康人群同样适用。4、打太极年纪大了，不少中老年人开始打起太极拳。却万万没想，如此“慢条斯理”的运动，其实也极为伤膝。因为太极拳的很多动作都要求在膝关节弯曲的情况下完成，而许多中老年人都有不同程度的膝关节问题。特别是，临时起意，又没掌握动作要领就匆匆上阵的，更容易给关节带来损伤。所以，练习时最好把拳架适当放高，尽量减少对下肢关节的压力，尤其在跺脚、劈叉、重心转移时，要量力而为。有膝关节问题的，建议少练或不练太极。5、亚洲蹲 许多人习惯成自然，有事没事总喜欢蹲着才舒服。据说，这姿势外国人都做不来，只有亚洲人才爱做，故有“亚洲蹲”一说。殊不知，这其实也是一个很伤膝的动作。建议日常生活中还是少蹲为妙。譬如，做家务时，尽量少蹲、少跪，如果打扫卫生不可避免要下蹲，也尽量注意别蹲太久，时不时来点小动作，变化以下体势；老人家如厕时最好选择坐厕，减少下蹲姿势和时间。6、日式坐跪有研究发现，日本、印度两国患骨性膝关节炎的人数比例偏高，原因在于日本人生活中习惯于跪姿，而印度人常跪拜及蹲着如厕，而这些姿势都会给膝关节加压，带来损耗。因此，提倡膝盖不好的朋友，特别是中老年人群，尽量避免日式坐跪。此外，小朋友经常喜欢跪在地面上玩耍。因为动作简单，随起随坐，需要拿远处的东西时，还可以爬着走一小段。但这样也很容易对膝部造成伤害，家长应多加提点制止。7、高跟鞋、窄脚鞋 膝骨关节炎偏爱女性，可能和女人爱穿高跟鞋、窄脚鞋有关。穿高跟鞋时，人体重心前移，从脚趾到小腿到膝关节，承受的压力都更大，易导致“拇外翻”、小腿痉挛、膝关节磨损以及腰背肌劳损、踝关节扭伤等一系列危害。故此，建议日常生活中少穿高跟鞋，多选择对膝关节有保护作用的休闲鞋、运动鞋。这样的鞋子鞋底较大，松软有弹性，既能防滑防跌倒，又能缓冲震荡，同时鞋面还有保护足弓的作用。三个信号，膝关节在求救不按不痛，一按就痛五只手指一起按压与挤捏膝关节处的髌骨及四周皮肉。如无异样感觉，证明关节正常，功能良好；若出现轻微痛觉，并随手指力度的增加而变重，则说明软骨微恙，不能良好地减压与回弹，对髌骨的缓冲与保护功能下降。不明原因的上楼痛或下楼痛走平路时，膝盖的弯曲度小，负重比较轻，所以并无痛感。而上下楼梯时，膝关节活动角度大，反复地弯曲、伸直，髌骨的负重会明显增加，传递到关节面的软骨，其下端的神经末梢就会因频繁的摩擦与刺激而产生疼痛。 腿下蹲，验明关节好坏单腿下蹲，验明关节好坏具体方法：在不借助外力的情况下，一只腿站立，另一只腿微微抬起，然后整个身体尽量往下蹲，过程中缓慢进行，尽可能保持身体平衡，几秒钟后，再站立，回到初始姿势。如在下蹲的过程中，膝关节感到疼痛或其他不适，应及时就医，通过体格检查和X光片，必要时做核磁共振、步态分析检查、等速肌力测定等，进一步确诊和评估。运营人员： 马文晶

1半月板在哪？结构如何？半月板，位于膝关节内，是半月形的纤维软骨板，在大腿的股骨和小腿的胫骨之间, 起缓冲作用。每个膝关节内有两个半月板，内侧半月板和外侧半月板。半月板，附着于小腿的胫骨上端，它周围部分较厚，中央部分较薄。半月板上表面接触大腿的股骨端，略凹陷，下表面接触小腿胫骨端，较平坦，从而加固球形的股骨端与较平坦的胫骨端的稳定性，使膝关节活动自如。半月板可随着膝关节运动而有一定的移动，伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。2半月板有什么作用？半月板在膝关节正常生理功能中发挥着重要作用，主要有以下几个方面：a.力量缓冲作用，吸收震荡在不负重时，小腿的胫骨与大腿的股骨不接触，半月板衬垫介于两者之间。在负重时，半月板承接了约 70% 的压力，大大降低了小腿骨上端受力，防止大腿小腿骨骼的直接相互摩擦，从而很好的保护了膝关节的软骨和滑膜。如果将半月板切除，则小腿的胫骨上端的压力峰值可上升 2 倍，引起软骨退变，造成膝关节骨性关节炎。半月板横裂时，半月板的承重功能完全丧失。b.维持膝关节的稳定，维持运动协调半月板可以很好的适应膝关节的解剖形态，在膝关节屈伸过程中可随着小腿一起运动，保持膝关节稳定性，维持膝关节运动协调。c.润滑关节作用另外半月板还有润滑关节等功能，半月板可将关节液均匀涂布于关节表面，使关节的摩擦系数大大减小。正是由于半月板所起到的稳定载荷作用，它的完整才保证了膝关节长年负重运动而不致损伤。3半月板损伤是怎么回事?半月板损伤是膝关节常见的损伤性疾病。该病是由于突然的剧烈外力或是慢性损伤所致的膝关节半月板撕裂。患者常常在剧烈活动中，（如篮球活动中的剧烈跑、跳、投篮等动作中），突然感到膝关节剧烈疼痛、肿胀，膝关节伸不直等症状，按压膝关节内外侧疼痛明显。目前该病诊断主要依靠膝关节 MRI（磁共振）检查，主要的治疗方法是膝关节关节镜微创手术。半月板损伤若不及时适当治疗，很容易引起关节退化，是发生膝关节骨性关节炎的常见原因。4半月板损伤后患者有哪些表现？有无膝关节内其它结构的损伤?半月板损伤可分为急性损伤和慢性损伤。急性半月板损伤，患者常常会有明确外伤史，通常在剧烈活动中突然损伤（如打球、重体力工作时）。当膝关节突然旋转或跳起落地时，患者突然间感出现关节剧痛，不能伸直，并迅速出现关节肿胀，此时关节内可能因半月板撕裂出现积血。慢性半月板损伤，患者可能没有明确的外伤史，患者主要表现为：a.膝关节疼痛，走路时更明显，坐下或躺下休息时会明显减轻。b.膝关节活动时有弹响（关节活动时，会听到“卡塔声”），甚至出现关节交锁（表现为：关节活动时，突然听到“卡塔声”后，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再次听到“卡塔声”后，关节又可伸直。）患者关节交锁可以偶尔发生，也可以频繁发生。频发交锁会影响患者走路、站起或蹲下等膝关节参与的日常活动。c.患者上、下楼梯时，可出现打软腿症状，表现为患膝关节突然无力感（膝关节关节不稳或滑落感）。d.患者膝关节肿胀可能不明显，膝关节常用屈伸等日常功能，也可能不受影响。e.损伤后期，患者可能出现股四头肌萎缩，肌力减弱，腿变细等表现。f.患者小腿伸直或下蹲时可出现膝关节疼痛。g.患者在膝关节周围按压，可按到明确的压痛，位置较局限性，较固定。剧烈活动所致的半月板损伤，由于外力巨大，有时会合并膝关节内其他韧带结构的断裂。正是这些关节内韧带结构的存在，膝关节才能维持稳定，顺利的完成屈伸等各项日常活动。当合并有这些韧带伤时，患者膝关节疼痛会更剧烈、肿胀会更明显，关节不再稳定，不能屈伸，日常活动严重受限，必须就医治疗，若不治疗，任其发展，膝关节会像爆裂的汽车轮胎一样，不能再使用。5哪些人容易发生半月板损伤？半月板损伤多见于青壮年，男性多于女性。多见于球类运动员及重体力劳动者如矿工、搬运工等。研究数据显示：21～30 岁多有明确的外伤史，多由剧烈运动损伤所致，31～40 岁年龄段中患者多无明确的外伤史或者有轻微的外伤，多为慢性损伤。男性患者较多，与男性多从事体力及体育运动和意外损伤有关。6半月板损伤发病原因、损伤机制是什么?突然的动作及研磨力量是半月板损伤的主要原因。在正常情况下，当膝关节伸直时，半月板被股骨髁推挤向前，屈曲时半月板则向后移动。当膝关节处于半屈曲时，也就是我们平时下蹲屈膝的动作时，做小腿外展外旋或内收内旋时，两侧半月板位于一前一后，若动作突然，半月板来不及滑移，就会使半月板在股骨髁和胫骨平台之间发生距离地研磨，从而导致各种类型的损伤。例如篮球运动员争球切入投篮跳起或落地时，往往同时伴有身体改变方向，在落地时由于重心不稳往往造成膝关节急剧左右闪动，并有屈伸扭转的动作等，都有可能导致半月板撕裂。膝关节突然过伸、过屈动作都会导致半月板前、后角受损。此外，长期反复小创伤或磨损，也可导致半月板损伤。如很多煤矿工人经常需半蹲位或蹲位工作，使半月板重复多次被挤压和磨损，虽然未曾遭受急性损伤暴力，但依然会发生退行性变，引起半月板损伤。一般半月板损伤须有四个因素：膝关节半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。7半月板损伤后需要做什么检查？a.膝关节正侧位 X 线摄片检查，X 线摄片不能用于诊断半月板撕裂，其目的是为了排除膝关节内骨折、骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱。b.MRI（磁共振），是迄今为止诊断半月板损伤、韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段，准确率达 98%。半月板撕裂的 MRI 主要表现为半月板内低信号区，有线状或复杂形状的高信号带贯穿半月板的表面。国外学者依据 MRI 表现，可将半月板退变和损伤分为 4 级，可为半月板损伤的治疗以及临床预后提供参考。其他的影像学诊断方法如膝关节高分辨率超声、高分辨率 CT 等对膝关节内紊乱的诊断也有一定帮助。c.关节镜检查，关节镜技术是最理想的半月板损伤的诊断与外科处理手段。但关节镜不是半月板撕裂的常规检查手段。只有初步诊断为半月板撕裂后，为证实诊断并同时进行关节镜手术处理时，关节镜才能显示其优越性。8什么情况会诊断是半月板损伤？什么疾病与半月板损伤类似？半月板损伤患者一般符合下面 1～4 条所述：a.患者有急性或慢性膝关节受伤的病史或长期从事重体力劳动的职业。b.患者剧烈活动时突感膝关节关节疼痛、肿胀，或有关节交锁、打软腿（在上、下楼梯时明显），股四头肌萎缩等症状。c.膝关节周围有固定压痛点或起立或下蹲时疼痛加重体征。d.典型的膝关节 MRI（磁共振）影像表现。剧烈活动所致的膝关节内韧带损伤断裂（如前后交叉韧带，侧副韧带等）或外伤所致的髌骨骨折与半月板损伤临床表现有些许类似，需行相关检查确定诊断，或有无合并损伤。9目前半月板损伤的主要治疗方案有哪些？目前，半月板损伤的治疗方案主要包括保守治疗、关节镜下半月板修补术、关节镜下半月板部分切除、关节镜下次全切术、关节镜下半月板全切术以及半月板移植术。10半月板损伤后能保守治疗、自我修复吗？半月板中央部位无血液供应，其营养主要来源于滑液，只有外围的边缘部分（约占半月板的 10%～30%）有血液供应。因此，除了半月板外围的边缘撕裂容易愈合外，其他部位撕裂由于没有血液供应，很难愈合。国外学者将半月板分为三个区，即红区，红白区及白区。红区有血运，撕裂后愈合能力强，红白区位于有血运和无血运的交界处，有一定愈合能力。白区无血运，损伤后极难愈合。因此，半月板损伤在红区和红白区，在妥善修复后可以愈合，但是，若半月板损伤区域在白区，一般情况下很难自我愈合。11半月板损伤若不治疗，任其发展，有什么后果？轻微半月板损伤，患者症状不严重，膝关节疼痛较轻，肿胀不明显，不影响膝关节功能，一般可自行愈合。对于较严重的半月板损伤，患者症状明显，膝关节疼痛严重，肿胀明显，日常活动受限，此症状提示半月板撕裂较为严重，有关节内出血可能。若听之任之，不予理睬，患者急性期过后，膝关节疼痛肿胀会有所减轻，但会常有关节疼痛，活动时有弹响，甚至出现关节交锁，长此以往，患者膝关节会提前退化，出现膝关节内游离体形成、骨赘形成、关节畸形等骨关节炎表现，严重影响患者的日常生活。因此，建议半月板损伤后及早治疗。12什么情况的半月板损伤适合非手术的保守治疗？在成人半月板血运丰富区、血运边缘区范围内的半月板损伤，可以考虑保守治疗。一般认为不完全的、小的 (<5 mm)、稳定的边缘撕裂，如果不合并关节不稳定，可留置不做手术处理，经 3～6 周的保护后可以愈合。关节腔内注射软骨保护药物、补充关节腔内粘度药物具有一定疗效。由于 14 岁以前半月板中存在较多的大血管，14 岁以后 75% 的大血管从半月板体部消失，仅在周围有血管， 故许多学者认为 14 岁以下的半月板损伤保守治疗是有效的。13非手术保守治疗主要有哪些方法？a.固定膝关节，膝关节用夹板或石膏托伸直位外固定 3～4 周，促进半月板修复。b.药物治疗，服消炎止痛的药物，并外敷消炎止痛膏药。c.关节腔注射玻璃酸钠，增加关节液的黏滞性和弹性，有润滑和吸收震荡作用，从而保护病变半月板。d.按康复训练计划行功能锻炼，增强肌群力量，增加膝关节稳定性。14半月板损伤什么情况下手术？各种手术有哪些优缺点？半月板修补术需要一定的条件，比如：半月板撕裂位于半月板周边血供较好区域；损伤类型是完全垂直的纵向撕裂，长度＞10 mm；半月板没有退变或缺失；在损伤的急性期内；膝关节稳定性好或者同时需要行韧带重建者。半月板损伤处血供好的，治疗效果满意，而半月板损伤位于血运较差的部位，即使能够缝合修补，由于血供影响而愈合能力很差。现在大多手术采用关节镜下半月板部分切除术，保留原有半月板结构，尽量减少半月板切除部分，避免半月板的全部切除。半月板部分切除术具有微创、风险小、术后能早期进行功能锻炼等优点，可以大大减少或推迟远期膝关节退变的发生，因此广泛应用于临床。半月板全切除术、次全切除术除非万不得已才考虑，在以下情况选择：作为半月板移植治疗的先行手术，或半月板损伤严重，其碎裂造成膝关节严重的功能紊乱者。半月板全切除术，虽可很好地缓解患者症状，有效改善膝关节功能，但患者切除半月板后，膝关节内原半月板位置虽能长出瘢痕组织部分替代半月板功能，但其在股骨端与胫骨端间所起的缓冲作用减弱，胫骨上端压力较原来增加约 3～5 倍，易引起膝关节骨关节炎等并发症。对于关节结构和关节软骨完整，但半月板损伤严重已无法修补或半月板切除术后的年轻患者，可以考虑半月板移植术。目前的同种异体半月板移植技术尚不成熟，仍需要进一步研究、提高。总之，半月板治疗方案的选择须综合考虑半月板损伤的程度、撕裂的类型以及撕裂的位置及范围后慎重选择。15行半月板损伤手术时，所遵循的手术原则是什么？半月板损伤的治疗目的，除了改善临床症状外，更主要的是保存原有半月板的功能。a.半月板手术时需解决膝关节稳定问题，如交叉韧带、侧副韧带的损伤；b.在半月板血运丰富区、血运边缘区范围内的半月板损伤可予以缝合；c.如不能缝合者，应先考虑是否行半月板部分切除成形术；d.半月板部分切除时更多地保留形状较完整，走行弧度较符合生理要求的稳定半月板；e.半月板切除仅适用于无法缝合或成形的半月板损伤。16目前一般都做关节镜下的微创手术，它较开放手术有哪些优势？关节镜手术治疗半月板损伤的优势在于手术切口小、创伤轻、术后可早期行功能锻炼。同时还可很好地探查膝关节各部分，了解是否伴有关节软骨、韧带损伤等复合伤，以便一并治疗。目前，关节镜手术已代替开放手术，成为半月板损伤治疗的最佳手段。17关节镜手术术前需要做哪些准备？a.一般术前 8～12 小时开始禁食，术前 4 小时开始禁止饮水。b.手术前一天最好洗次澡，清洁术区皮肤。c.如果腿部毛发旺盛，需要术区备皮（刮去多余毛发）。18关节镜手术麻醉该如何选择？腰麻，患者意识不受影响，仅麻醉患肢，患者手术时有知觉，腿部也有感觉，能感觉到腿部在做手术，但没有疼痛的感觉。由于手术时需要在大腿上绑上止血带，止血带绑久了，患者会感到酸胀等不适感觉。为了减少患者手术时的恐惧心理，麻醉师会在腰麻的同时给患者加用睡觉的药物，这样，对于腰麻患者来说，手术中大部分时间是在睡觉。全麻，患者手术时没有意识，没有任何知觉，术前麻醉好，术后患者清醒，患者完全不知道手术过程，睡一觉手术就做完了。相对于腰麻，全麻花费较高。在单纯的半月板损伤，行关节镜下半月板部分切除术，总的手术时间在 1～2 小时左右。腰麻与全麻的麻醉时间内，均足够可以完成一般的半月板部分切除手术。至于如何选择，要综合术式要求、患者喜好及经济承受能力综合考虑。19半月板损伤手术有什么危险或并发症？半月板全切术早期的手术效果明显，术后临床症状即可消失，但由于丧失了半月板的功能，易发生骨性关节炎，这是造成远期效果差的原因。半月板关节镜下部分切除术具有微创、风险小、术后能早期进行功能锻炼等优点，可以大大减少或推迟远期膝关节退变的发生，但有文献报道半月板部分切除术后仍会造成膝关节软骨退变，而且部分切除术后半月板受力不均，部分患者的半月板其他区域会形成新的撕裂，可能需要再次治疗。20什么是盘状半月板？有何危害？膝关节盘状半月板指半月板先天发育所致解剖结构异常，边缘肥厚，增宽增大，内部纤维排列杂乱无章，形态异常非半月形，呈盘状而得名。膝关节盘状半月板多见于青壮年，好发于外侧半月板，因盘状半月板不能适应膝关节的运动，在运动中很容易出现半月板损伤。完全性盘状半月板不完全性盘状半月板盘状半月板损伤的临床表现以关节疼痛、交锁和弹响为主，部分伴有关节肿胀，关节外侧间隙压痛、麦氏征阳性。盘状半月板主要通过 MRI 影像诊断，表现为半月板的增大、增宽和增厚，连续 3 层或 3 层以上显示半月板前后交相连，后角明显增厚，冠状面上连续 3 层或 3 层以上显示半月板体部宽度增宽。21盘状半月板损伤该如何处理，治疗效果如何？盘状半月板损伤，手术方式多采取关节镜下半月板部分切除成形术，创伤小、疗效较好，患者术后膝关节功能恢复快，关节稳定性好，有利于最大限度保留半月板正常功能、延缓关节退变。儿童盘状半月板虽然具有较丰富的血运，但仍不能发育成正常形态的半月板，故儿童盘状半月板损伤，亦主张早期行镜下部分切除成形术。由于儿童关节的软骨及半月板可塑性极高，和成人相比，半月板成形术后可有效预防关节软骨的退变。国外学者对青少年盘状半月板成形术患儿平均随访 17 年后，均未发现关节退变表现。儿童半月板成形术后半月板光滑、具有自然弧度，边缘稳定，术后疗效较好。影响盘状半月板损伤治疗效果的因素有很多，研究发现：盘状半月板损伤患者越年轻，治疗时间越早，其远期治疗效果越好，而年龄大的患者由于半月板的退变加重，病史也比较长，加之长期延误治疗会继发关节的退行性改变，疗效往往比较差。22若半月板损伤严重，无法保留，目前有没有人造半月板替代物？组织工程可以利用新兴的生物科学和工程科学的原理和方法构建生物学替代物，来恢复、保持或提高组织功能。组织工程方法治疗半月板损伤，是利用半月板种子细胞在体外大量增殖并与支架材料结合，在各种细胞因子的作用下，刺激产生细胞外基质，用于替代损伤的半月板。但迄今为止，仍没有最理想的支架材料。目前国内外很多研究仍处在试验阶段，将组织工程半月板应用于临床仍需相当长时间。随着生物工程技术的发展，及纳米材料和生物材料的研发，新技术和新材料的应用使得再造半月扳成为可能，可为半月板组织工程治疗带来新的希望 。23半月板关节镜术后有哪些注意事项？何时能够完全恢复？a.术后即用被子或枕头垫高下肢，麻醉消退后开始活动足趾以及脚踝，促进血液循环，防止肿胀，减少血栓形成。患肢应抬高 2～3 天，尽量减少患侧足跟低于腹部的时间和次数。如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌（即大腿前侧肌肉绷紧及放松）。可扶拐下床如厕，注意地面上的水或其他物体，避免滑倒。b.术后早期不能过多行走，否则极易引发关节内的出血和肿胀，影响功能恢复及组织愈合。c.术后约 10 天左右伤口拆线。d.术后 2 周内须扶拐行走。术后 2 周后，若关节无明显肿、痛、不稳等症状，可正常步态行走。e.术后 2 月时可全面恢复日常活动。f.术后 3 月后应全面恢复运动或剧烈活动。24半月板损伤很常见，普通人平时应如何预防？a.运动前要充分做好准备活动，将膝关节周围的肌肉韧带充分活动开。b.加强股四头肌的力量练习，增加关节稳定性。c.避免在疲劳状态下进行剧烈的运动，以免因反应迟钝、活动协调性差而引起半月板损伤。d.运动时注意个人防护，如佩戴运动护具防止运动中的意外损伤。e.日常生活中，要有预见意外发生的可能性，充分利用身边的工具帮助降低半月板意外损伤。如上下公车或上下楼的时候，不要过于匆忙，可借助扶手帮助稳定身体再迈步走，有职业习惯的人，最好每隔一段时间变换劳作的姿势和稍事休息。25运动员半月板损伤后还能重返运动场吗？膝关节半月板损伤是运动员膝关节创伤中常见的疾病，在足球、篮球、排球、体操、摔跤等项目中尤其常见。国内学者曾报道，经过手术及术后康复训练的运动员有 73.3% 可以恢复到受伤前的训练水平，26.7% 不能，这部分运动员多数主诉膝关节异样感、不稳定感。对于运动员来说，半月板损伤术后，须严格按照术后康复训练计划训练，经康复训练后，大多数都可以重返运动场，对运动能力基本没有影响，但必须注意运动姿势和运动的强度，此外还要注意运动保护，如佩戴运动护具防止运动中的意外损伤。总之，半月板损伤后会出现关节疼痛、肿胀等症状，关节活动受到限制，行走不便，影响患者日常生活。若置之不理，可发生关节退化，膝关节骨性关节炎等并发症，严重时可导致关节畸形。

康复医师之家康复（Rehabilitation）是综合、协调地应用各种措施，消除或减轻病、伤、残者身心及社会功能障碍，增强其自立能力，改变其生活状态，使其最终重返社会、提高生活质量的过程。骨科康复是康复的一个重要分支，也是各类骨科疾病、创伤的保守治疗以及术前、术后处理中不可或缺的环节。“骨科术后康复一体化”的概念，言简意赅地阐明了康复医学和骨科学的密切关系，也揭示出了骨科康复良性发展的立足之本。骨科与康复科之间配合是非常重要的目前我国的骨科治疗和骨科康复的发展很不平衡，骨科技术日新月异，特别是手术的发展与国外水平相当，但病人的疗效和国外有很大差距。原因是什么？而许多专家、学者已经认识到原因就是骨科术后康复没有很好开展起来，重治疗、轻康复，不够重视术后康复的必要性。其实，手术不是结束、而是康复才刚要开始。从前在针对踝关节的治疗中，没有康复人员的指导和很好的康复计划，有些骨科医生为了患者安全考虑，宁可让病人固定石膏的时间长一点，但这会导致病人术后恢复的时间较长，造成关节粘连和本体感觉的缺失，为后续的康复带来一些困难。近年来，康复医学科迅速发展，康复条件越来越完善，康复科医生与骨科医生密切合作，做了很多康复方案，患者便可以选择更加合理、先进的康复手段，尽早康复并回归社会，减少术后并发症。手术不是结束，康复才是开始患者之间的个体差异是非常大的，哪怕是同样的损伤。复旦大学附属华山医院足踝外科马昕教授提到，根据患者的病情，患者的性格以及患者对疾病的认识，来制定适合患者的康复治疗方案。对于依从性不好的患者，对医学知识匮乏的患者，要给与一个稳妥的康复方案；对于依从性好的患者，可以给予比较激进的、宽松的康复环境。康复科医生要了解不同个体的差异，进行因人施教，因病施教，给患者一个人性化的训练方式。马昕教授还谈到，康复介入一定要尽早，只要患者病情许可，便可开始康复介入，早期康复介入可以最大限度的恢复踝关节功能，减轻残疾，预防复发，促进正常功能模式的形成，降低医疗费用，优化医疗资源配置，提高患者生活质量，减轻家庭和社会的压力。骨科哪些情况需要康复治疗？“骨科术后康复一体化”，对康复如是，骨科亦如是，因此，若要回答“骨科哪些情况需要康复治疗？”答案其实很简单——所有情况。骨科疾病及创伤保守治疗中的康复：颈肩痛、腰腿痛、关节炎等骨科疾病大多有反复发作、逐渐加重的特点，康复的介入除了有助于缓解急性期疼痛，对延缓病程、改善远期转归更是起到了不容小觑的作用。各类意外导致的骨骼、关节、肌肉、肌腱、血管、脊髓、神经等组织损伤后，无论是否制动，都势必会出现疼痛以及不同程度的肢体活动障碍，积极的康复治疗可以有效促进组织修复以及重获功能。骨科围手术期康与保守治疗中的骨科康复相比，骨科围手术期康复似乎更体现出了康复的价值。在骨折复位内固定、关节置换、脊柱手术等各类骨科手术日臻完美的同时，手术医师已经逐渐意识到了康复治疗的重要性，《外科学》中也明确写出骨折的治疗原则是“复位、固定、康复治疗”。而对于关节置换、脊柱手术等择期或限期手术而言，骨科康复绝不仅仅指术后的各种康复训练，术前康复介入对术后的整体功能恢复也一样具有重要意义。骨科康复的治疗手段有哪些？如果你还以为骨科康复只是“烤烤电”，那么你就out了，声、光、电、热、力、水、冷、磁等多种物理因子都可以应用于骨科疾病的康复治疗，运动疗法更是各类骨科伤病必不可少的治疗项目之一。当然，聪明的人类还在不断发掘着各类物理因子的潜能，也尝试着将各种最新科技引入骨科康复。冲击波在这几年俨然成为骨科康复理疗中的新宠，在网球肘、滑囊炎、跟痛症、肌腱炎等各类运动系统慢性损伤中都展现出极大的优势。而机器人、情景互动等最新科技则让我们的治疗手段越来越具备了“高大上”的即视感。骨科康复需要注意些什么？01//摒弃“养病”的想法，树立“早期康复”正确观念一旦出现任何骨科问题，老百姓的脑海中多半会涌现出一句老话——伤筋动骨一百天。如果因此而在一百天内躺在床上不动，那就绝对是误读了老祖宗的智慧结晶。对于人的骨骼、关节、肌肉、韧带、肌腱等运动系统来说，良好的功能来自于适当的功能练习。过度的卧床静“养”只能加重伤病肢体的肌肉萎缩，关节粘连、压疮、深静脉血栓、静脉炎、本体感觉(人对肢体的位置和运动的感觉能力)下降、协调性下降、肢体功能持续下降等等不良后果。而且，肢体功能的缺失和衰退是从伤病发生后马上开始的，因此必须把握早期良好的治疗时机，在各项功能刚刚开始甚至还没有出现减退时就进行练习和治疗，避免和减少并发症及后遗症的发生，做到“早期康复，早期受益”。02// 康复治疗方案个体化各种移动终端新媒体及书本提供给大家的康复治疗方案中的方法及数据都是按照一般常规情况制定的，具体使用中应该根据自身条件及伤病和手术情况的不同，在专业医生指导的下开始和完成练习。03//练习中疼痛和肿胀的控制某些功能练习不可避免地会引起疼痛。只要疼痛在练习停止半小时内消失，或者消退到练习开始前的水平，就说明此功能练习是安全的，可以耐受。但如果疼痛剧烈不能忍受或者持续很久不能消退，则须马上停止练习并且及时就医。与此同时，关节及肢体的肿胀通常会伴随整个练习过程，肿胀程度不随练习及活动量增加而增加就是正常的反应和现象。直到肢体功能基本恢复正常，伤病局部不再有新的刺激后，肿胀才会逐渐消退到和健侧接近。肿胀突然加重时应该马上调整练习，减少活动量，如果长时间不能缓解亦须及时就医。04//肌力练习的疲劳一般性的肌力练习都要求每次集中练习到肌肉有酸胀疲劳感，完成每一项或每次练习后充分休息2-3小时再进行下一次练习。练习中还要注意集中精神，专注于动作及肌肉收缩的感觉，这样即可以确保练习完成的质量，使更多肌纤维参与运动达到最佳练习效果，同时也避免了注意力分散造成的危险。05//关节活动范围伤病或手术后早期的关节活动范围练习，每日练习时应力求角度有所改善（某些手术对活动范围练习有特殊要求，应按照专业医生及指定康复计划的要求进行），同时必须循序渐进，不能盲目冒进，更不能以反复活动的方式进行练习来提高活动度和灵活性，否则很有可能导致关节肿胀、积液甚至骨化性肌炎等不良后果。06//冰敷关节活动范围练习或伤病肢体长时间负荷运动（如站立、行走、持物、负重等）后最好立即冰敷15—20分钟左右。如果关节或肢体肿、痛、发热明显，可以增加冰敷频率，甚至可以每1-2小时就冰敷1次。这样可以有效降低局部组织的代谢水平，减轻疼痛、水肿，抑制局部炎症反应。07//遗忘在康复的适当时候要学会“遗忘”。当功能基本恢复后，不要过分关注伤病或手术肢体局部的细微感觉，否则只会加重心理负担，使很多本来可以进行的活动不敢去做，造成心因性的功能障碍。08//功能练习中突发损伤的应急处理功能练习或日常生活中如果不慎突发意外损伤，（如较大的粘连带撕开引起的急性损伤）首先应遵循经典的“RICE”原则紧急处理。“R”-“rest”：休息，制动；“I”-“ice”：局部冰敷；“C”-“compression”：加压包扎；“E”-“elevation”：抬高患肢。也有人不断尝试将这个原则优化，陆续提出PRICE （protection, rest, ice,compression, elevation）、POLICE（protection，optimalloading，ice，compression，elevation）原则。经过这些处置，可以为患者后期康复争取宝贵时间。09//克服练习中的惰性和急躁情绪，康复练习要持之以恒多数功能练习较为枯燥，很难坚持。但是，组织愈合及功能改善都有其固有的发展规律，需要一段时间，盲目追求进度极有可能事倍功半。有些情况下，康复治疗的周期非常漫长，很多功能需要在日常生活中坚持练习，并逐渐将练习习惯化才能受益终生。而对于那些长期功能受限的患者，则更要有足够的毅力和耐心坚持治疗和练习。

骨折后及时、有效、正确的康复能有效预防肢体功能障碍的发生，提高生活质量。骨折康复是在骨折整复和固定的基础上，针对骨关节功能障碍的因素，例如肿胀、粘连、关节僵硬、肌肉萎缩等釆取相应的物理治疗、作业治疗以及矫形器等手段，使骨关节损伤部位恢复最大功能，以适应日常生活、工作和学习的需要。骨折后康复可以协调固定与运动之间的矛盾，预防或减少并发症的发生，使其朝向有利于骨折愈合的方向发展，同时又能达到功能恢复的目的。临床表现与评定一、病史详细釆集病史，了解受伤机制、致伤原因、诊疗过程等。二、症状与体征1、疼痛2、关节功能障碍：见于骨折周围邻近关节。3、受伤部位周围组织肿胀4、肌肉萎缩：骨折后长期制动，肌肉废用性萎缩。三、影像学检查应常规行线检查，观察骨折情况，内固定稳定情况。四、康复评定1、要点：(1)详细了解病史，全面检查;(2)对骨折作出诊断时，要求正确全面：包括骨折的部位，骨折的性质，移位程度，有无并发症等。2、评定内容(1)骨折愈合：骨折对位，骨痂形成，延迟愈合或未愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎;(2)关节活动度(ROM);(3)肌肉力量：可选徒手肌力、等速肌力评定等;(4)肌体长度及周径;(5)感觉功能;(6)能力及生活能力评定;(7)疼痛：可选用视觉模拟评分量表(Visual analague scale，VAS)评分量表。五、康复的作用促进肿胀消退;减少肌肉萎缩;预防关节僵硬;促进骨折愈合;可以提高功能障碍后期手术的效果。六、康复原则确保固定的坚实可靠;肢体固定和训练要同步进行预防制动综合症的发生;康复训练在骨折愈合的不同阶段有不同的重点。康复教育各种类型的骨折，包括开放性骨折和闭合性骨折，影响关节的和不影响关节的，稳定的和不稳定的经妥善处理后，均宜于进行康复治疗。1、la级证据表明：健康教育模式的纳入，对骨折患者康复有影响.患者不仅满意度提升，舒适度也明显提升，康复效果较显著提高，值得临床推广。2、la级证据表明：髋关节骨折后患者进行康复教育和高强度的力量训练可以节约治疗费用。康复时机1、骨折后早期系统的运动康复训练可最大限度地防止肌肉萎缩、关节粘连，缩短疗程，有利于关节骨折后关节的功能恢复。la级证据表明：股骨粗隆间骨折后采用外科手术和给予早期综合康复训练能有效减少下肢深静脉血栓等并发症，提高髋关节功能恢复。早期康复包括术后立刻进行关节活动度训练以及负重练习。2、晚期康复同样重要，持续康复、保持功能效果。la级证据表明：髋骨折后延长康复训练的时间可保持康复治疗效果的延续，有利于提高日常生活能力。康复方法骨折后的康复训练一般可分为二期进行：1 愈合期(固定期)骨折经复位后固定或牵引2-3天损伤反应开始消退，肿胀与疼痛减轻时，即应开始康复治疗，此时伤肢肿胀，疼痛骨折断端不稳定，容易再移位，因此，此期训练的主要目的以利消肿和稳定骨折。训练的主要形式是伤肢肌肉的等长收缩。目的：a消除肿胀;b缓解疼痛;c预防并发症的发生;d促进骨折愈合。在骨折复位时，必须保证骨折端固定牢靠，使软组织在复位固定后立即进行最大限度的活动。1.1等长收缩训练即肌肉收缩应有节奏地缓慢进行尽最大力量收缩，然后放松，每日训练3次，每次5-10分钟，以不引起肌肉疲劳为宜。1.2伤肢近端与远端未被固定的关节做各方向主动运动，上肢应肩外展、外旋、和掌指关节屈曲，下肢注意踝背屈的主动运动幅度。1.3不负重主动运动在固定1-3周后，如果可能应每日下短时取下固定物，在保护下进行受损关节不负重的主动运动，并逐渐增加活动范围。1.4正常运动和呼吸训练健侧肢体及躯干进行正常的活动训练，改善全身状况，防止发生卧位综合症。1.5抬高患肢有助于肿胀消退，肢体的远端必须高于近端，近端高于心脏。2恢复期(固定拆除后)目的：a消除残存肿胀；b软化和牵伸挛缩的纤维组织；c增加关节活动范围和肌力；d恢复肌肉的协调性和灵巧性。2.1恢复关节活动范围的方法2.1.1主动运动：重点维持扩大关节活动范围受累关节各方向的主动运动，以不引起明显的疼痛为度。2.1.2助力运动和被动运动：助力运动多用于刚拆去石膏，肢体僵硬难以完成主动运动的患者，运作应平稳、柔和、缓慢。被动运动多用于组织粘连，挛缩严重的患者，训练时应注意手法、力量，尽量靠近受累关节，避免骨折线受力，造成再次骨折，动作应缓慢、均匀，不引起明显的疼痛和肌痉挛，切忌暴力，以免引起新的损伤和骨化性肌炎。2.1.3关节松动术：多用于僵硬关节，手法松动，固定受累关节近端、远端按正常的关节活动方向，以适当的力量进行牵引，使组成关节的骨端能在关节处和韧带等软组织的弹性范围内发生移动。对于中、重度关节挛缩者，可在牵伸后，配合使用夹板，以减少纤维组织的回缩，维持治疗效果。2.2肌力训练逐步增加肌肉训练强度，引起肌肉的适度疲劳。Ia级证据表明：术后早期采取等速训练有利于功能恢复。2.2.1肌力0-1级时，以神经肌肉电刺激，被动运动，肌电生物反馈训练等。2.2.2肌力1-2级时，除主动肌肉收缩外，可做助力运动，温水中运动，做助力运动时，助力应小。2.2.3肌力3级时主动运动为主，亦可进行助力运动。2.2.4肌力4级时主动运动外应以抗阻运动为主。进行抗阻训练。有关节损伤时，关节活动应以多点抗阻等长收缩训练为主，以免加重关节损伤。2.3恢复ADL能力及工作能力可采用作业治疗和职业前训练，改善运动技能，增强体能，从而恢复ADL及工作能力。物理治疗在骨折康复中的应用科学地使用物理治疗可以有效地控制感染、消除肿胀、促进创面修复、软化瘢痕。1、早期康复可选用的物理方法包括非金属内固定者采用短波、紫外线神经反射区或健侧相应部位照射、直流电疗、低频脉冲磁疗、沿与骨折线垂直方向按摩器振动治疗等促进骨折愈合。2、晚期康复可选用的物理方法包括：a局部紫外线照射，可促进钙质沉积与镇痛;b红外线、蜡疗可作为手法治疗前的辅助治疗，可促进血液循环软化纤维瘢痕组织;c音频电、超声波疗法可软化瘢痕、松解粘连;d局部按摩对促进血液循环，松解粘连有较好作用。3、视病情需要和治疗条件，可选用2-3种物理因子综合治疗。4、应使用安全、有效、简便、价廉的物理因子治疗，必须在专业技术人员指导下规范进行保证安全。5、la级证据推荐：电疗、光疗、泥疗、针灸等治疗也有效。下肢骨折内固定术后出现膝关节功能障碍的患者给予泥疗、平衡负重及关节活动度(KOM)训练，在此基础上增加针刺及连续泥疗下关节活动度的训练，治疗后患者在疼痛程度、膝关节周径、关节活动度、依从性等方面都有不同程度的改善，早期综合康复能减轻下肢骨折内固定术后的膝关节功能障碍。la级证据：一些电疗法形式对于骨折的愈合可能是有益的。光疗增强骨骼肌的收缩功能，加速康复。矫形器、辅具运动疗法结合可调式关节固定器治疗骨折后肘关节功能障碍的疗效观察疼痛、屈曲功能、肌肉力量及活动度等均较治疗前好转，运动疗法结合可调式关节固定器的应用对骨折后关节功能障碍患者的关节活动度及功能恢复具有显著作用。心理治疗针对患者存在的焦虑进行心理辅导，康复知识教育，促使其心理状态改善，有助于减轻疼痛，增加康复效果。药物患者骨折后出现局部疼痛肿胀不适等情况，给予一定的药物治疗有利于进一步康复治疗。la级证据：老年人外伤所致髋关节骨折术后前三周预防性给予镇痛药(曲马多、扑热息痛)可以有效提高患肢的功能。精神药物对功能恢复没有效果。蛋白质的摄入在骨折康复过程中具有十分重要的意义。参考文献（略）

康复时间：股骨颈骨折术后康复方案----------北医三院 吕铮1. 早期：炎性反应期（0－1周）目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。功能练习的早期及初期，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应，且骨骼断端的连接尚较为脆弱。故以静力练习（关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳）为主。逐渐增加小负荷的耐力练习，即选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，组间休息30秒，2-4组连续练习，至疲劳为止。髋关节外展中立位放置患肢：避免髋内收动作（交叉腿等）！平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身！向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位！侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位！不得过多行走！行走中扶双拐，患腿绝对不得受力负重！更不应以行走作为练习方法！术后患肢摆放于伸直位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢预防肿胀。（1）麻醉消退后开始活动足趾及踝关节，如可能，即开始踝泵练习：通过小腿肌肉收缩与舒张的挤压作用促进血液及淋巴的回流。5分／组，1组／小时。此练习对于预防肿胀及深静脉血栓，促进患肢血液循环具有重要意义，应认真练习。（2）股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于300次/日。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（3）术后3天：开始CPM练习CPM，2次/日，30分钟/次，练习后即刻冰敷30 分钟（角度在无或微痛情况下逐渐增大）由医务人员指导完成。整个运动过程中保持髋关节外展中立位！活动度等关节有活动的练习后即刻冰敷20分左右，如平时（站立、行走后）有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷3-5次/日。2. 初期：（2—4周）目的：加强活动度及肌力练习。髋关节屈曲角度未达到90°前，绝对禁止正常姿势坐起！只能半坐起（即半躺半坐）！（1）开始直抬腿肌力练习：10—20次/组，1—2组/日。（2）开始主动关节屈伸练习（在无或微痛及骨折稳定的前提下）：主动髋屈伸练习：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组，1—2组/日。见附录1—图13。（3）加大CPM练习角度：如骨折愈合良好，力求在4周左右膝关节屈曲达120°，髋关节屈曲角度接近90°。（4）开始下地扶拐行走：如无痛，患腿可部分负重（小于1/4体重），注意保护！不得摔倒！3.中期：（5周—3个月）目的：强化关节活动度。强化肌力，改善关节稳定性。逐步尝试患腿负重改善步态。通过X光检查确定是否可以开始负重！（1）负重及平衡练习：（必须在骨折愈合程度允许的前提下）负重及平衡：随骨折愈合的牢固程度，负重由：1/4体重－1/3体重－1/2体重－2/3体重－4/5体重－100%体重逐渐过渡。可在平板健康称上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉。逐渐至可达到患侧单腿完全负重站立。5分/次，2次/日。（2）继续加强关节活动度练习：（必须在骨折愈合程度允许的前提下）坐位抱腿：开始前测量脚跟与臀部间距离，逐渐使距离缩短至与健侧腿角度相同。在髋关节感到疼痛处保持5-10分/次，1-2次/日。（3）有条件可以开始固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并逐渐减低座位的高度。20-30分/次，2次/日。（4）开始腿部肌力练习后抬腿练习：30次/组，4-6组连续，组间休息30秒，2-3次练习／日。俯卧位抗阻屈膝：10次/组，10-15秒保持／次，每次间隔5秒，4-6组连续练习，组间休息30秒。以沙袋或皮筋为负荷在髋关节无痛的活动范围内进行。10次/组，10-15秒保持／次，每次间隔5秒，4-6组连续练习，组间休息30秒。（5）提踵练习：2分/次，休息5秒，3-5次/组，2-3组/日。4. 后期：（4个月—6个月）目的：强化肌力及关节稳定。全面恢复日常生活各项活动。如骨折完全愈合，并具备足够牢固程度，即可开始以下练习。（1）静蹲练习：随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。（2）跨步练习：包括前后、侧向跨步练习，20次/组，组间休息45秒，4-6组连续练习，2-4次练习/日。（3）患侧单腿蹲起练习：要求缓慢、用力、有控制（不打晃）。20-30次/组，组间间隔30秒，2-4次/日。-康复时间：股骨颈骨折术后康复方案----------北医三院 吕铮

什么是肩周炎？肩周炎，全称为肩关节周围炎，是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。本病的好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。如果得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。早期肩关节呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展为持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，肩关节向各个方向的主动和被动活动均受限。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌萎缩 。肩周炎的发病原因肩部原因：①本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行性病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素。②长期过度活动、姿势不良等产生的慢性致伤力是主要的激发因素。③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。④肩部急性挫伤、牵拉伤后治疗不当等。肩外因素：颈椎病、心、肺、胆道疾病引发的肩部牵扯痛，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。肩周炎的表现1、肩部疼痛起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧，钝痛或刀割样痛，且呈持续性。气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散。当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛 。肩痛昼轻夜重为本病的一大特点，多数患者常诉说后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患侧侧卧。 若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。2、肩关节活动受限肩关节向各个方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显。 随着病情的发展，由于长期废用而引起关节囊及肩周软组织的粘连。肌力逐渐下降，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受到影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能究成屈肘动作。3、怕冷患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩。即使在暑天，肩部也不敢吹风。4、压痛多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。5、肌肉痉挛与萎缩 三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉李，晚期可发生废用性肌萎缩。肩周炎的治疗治疗原则：一般主张治疗与功能般炼同时进行，但是这种功能锻炼以不加重患者疼病为前提。避免并发症，配合正确的功能活动。治疗方法：（1）手法治疗。由专业康复物理治疗师做手法治疗，可以缓解疼痛，松解粘连，改善功能。（2）运动疗法。 自己早晚做肩关节的内旋、外旋、外展、环转上臂动作，反复锻炼，注意缓慢持久，不能操之过急，否则有害无益。锻炼方法可以用爬墙锻炼，每日2 ~ 3次，每次5 ~ 10分钟，逐渐增加爬墙高度，即上臂外展度数。（3）物理治疗 。 适合的方法是中频、短波、磁疗、中频干扰电等。（4）药物治疗。疼痛明显时可以服用消炎止病药。（5）局部封闭治疗。（6）关节镜微创手术治疗。急性期或早期治疗：最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施，以解除患者疼病，如用三角巾悬吊，并对病肩做热敷、理疗或封闭等治疗 。慢性期治疗：慢性期主要表现为肩关节功能障碍。这时以功能锻炼和关节松动术为主，配合理疗进行治疗。 肩周炎康复治疗的方法主要是医疗体操。（1）体操练习：双手握住体操棒，在体前，手臂伸直，然后反复用力向上举，尽量向头后部延伸；在体后，双手握棒，用力向上举。（2）手指爬墻练习：侧位或面对墙站立，抬起患侧的前臂，以食指和中指贴墙，然后沿墙向上慢慢做爬墙式运动。（3）患侧手臂上举，反复搜后背，将患侧手放于体后，向上抬摸背部。如果患侧手臂活动不便，可用健侧手帮助患侧手上抬。（4）甩手锻炼：患者站立位，做肩关节前屈、后伸及内收、外展运动，动作幅度由小到大，反复进行。（5）双肩内收外展运动：双手在颈后部交叉，肩关节尽量内收及外展，反复数次。（6）弯腰晃肩法：弯腰伸臂，做肩关节环转运动，动作由小到大，由慢到快。肩周炎的预防1、注意防寒保暖肩部受凉是肩周炎的常见原因。由于寒冷湿气侵袭机体，可引起肌肉组织和小血管收缩，组织的代谢减慢，从而产生较多的代谢产物，如乳酸及致痛物质聚集，使肌肉组织受刺激而发生痉挛。久则引起肌细胞的纤维样变性，肌肉收缩功能障碍而引发各种症状。因此，在口常生活中注意防寒保暖，特别是避免肩部受凉，对于预防肩周炎十分重要。2、加强功能锻炼肩周炎的锻炼非常关键。要注重关节的运动，可经常打太极拳、太极剑，或在家里进行双臂悬吊，使用拉力器、哑铃以及双手摆动等运动，但要注意运动量，以免造成肩关节及其周围钦组织的损伤。3、纠正不良姿势经常伏案、双肩经常处于外展工作的人群是肩周炎的高发人群。因此，这类人群应注意调整姿势，避免长期的不良姿势造成授性劳损和积累性损伤。4、对健侧肩积极预防对于已经发生肩周炎的患者，除了要积极治疗患侧外，还应同时预防健侧发病。有研究表明，有40%的肩周炎患者患病5-7年后，对例也会发生肩周炎；约12%的患者，会发生双侧肩周炎。所以，对使侧也应采取有针对性的预防措施。