本溪市中心医院科普号

睾酮检测在前列腺癌中的临床意义 睾酮简介 睾酮是以胆固醇为原料合成的含19个碳原子的类固醇激素，主要在肝脏内降解和灭活。 男性95％的睾酮产生于睾丸小叶曲细精管之间的间质细胞；肾上腺分泌5％。 睾酮在血浆中以结合和游离两种形式存在。 ①结合形式：与性激素结合蛋白及白蛋白及其他蛋白结合； ②游离睾酮(Fr)：占1％-3％，是体内发挥生物活性作用的主要形式。 睾酮的检测一般是指检测血清总睾酮(TT）水平。 前列腺癌患者睾酮检测的临床意义 一、睾酮与前列腺癌发病风险 部分研究结果显示低血清睾酮(TT)能增加前列腺癌的发病风险。基线睾酮低于385 ng／dl 者比高水平者的前列腺癌发病率更高。 部分研究结果显示血清睾酮(TT)与高危前列腺癌(NCCN指南定义)存在非线性的“u型”相关性。 目前睾酮与前列腺癌发病风险的关系尚有争议。 二、睾酮与生化复发 生化复发是指在根治性治疗手段实施后，血清PSA值再次升高。生化复发是前列腺癌进展发生临床局部复发和远处转移的前兆。 研究显示术前TT>11nmoL／L是低生化复发风险的独立预测因子。 研究显示术前TT≤300 ng／dl意味着生化复发风险的增加。 三、睾酮水平指导ADT治疗 1)ADT治疗与去势标准：ADT治疗是目前治疗局部进展性和转移性前列腺癌的标准方案，其治疗的基本目标是使患者达到去势水平即血清睾酮 国内外指南均推荐应用黄体生成素释放激素(LHRH)类似物为ADT治疗的主要方法。目前常用的LHRH类似物如曲普瑞林或睾丸切除术可使90％的前列腺癌患者睾酮水平降至20 ng／dl以下，甚至更低。 ADT治疗后睾酮维持去势水平较低者，即使进展为CRPc，其生存时间仍相对更长。 93％的CRPC患者睾酮去势水半维持在10 ng／dl以下，但接受阿比特龙治疗前的去势水平越低，患者疗效越差，这提示cRPc患者治疗前的睾酮水平可能是预测新型抗雄药物疗效的临床指标之一。 规范化的血清睾酮监测方案 治疗前： 应在各种治疗前(包括手术、放化疗及内分泌治疗)检测睾酮，了解基线睾酮水平，治疗前后的睾酮水平可以预测前列腺癌疾病的进展和预后。 ADT治疗敏感期 ①ADT治疗后1个月，监测睾酮水平以确定是否达到去势治疗目标。患者首次注射LHRH激动剂后1周左右睾酮会出现一过性升高，可以出现骨痛加重、急性尿路梗阻及高凝状态导致的心血管不良事件等。这种现象临床称为“反跳现象”。处理措施为治疗前2周或治疗当日开始，给予抗雄药物至治疗后2～4周，以减少临床“反跳现象”的发生。 ②在初次ADT时，监测睾酮水平每月1次，同时检测血清PSA以证实治疗效果。 ③如病情平稳，即连续6个月的睾酮水平稳定维持在去势水平，则延长监测周期，每3～6个月检测1次睾酮水平，可与PSA的监测同步进行。 ④如睾酮水平>50 ng/dl，可判定为治疗未达去势水平，需调整治疗如更换LHRH类似物或手术去势；之后继续监测睾酮水平直至达到去势水平(在判定此种情况前，要核实患者用药的依从性、是否采用规范正确的注射方式、是否注射合适的剂量等)。 CRPC期 ①如睾酮水平 ②诊断为CRPc后仍需要监测睾酮水平，病情平稳时可每月监测1次或与PSA检测同步进行；维持去势状态可以使CRPc患者获得更长的生存期；在维持去势水平的同时，根据有无转移及临床症状调整治疗方案。 ③在cRPc治疗前需检测基线睾酮水平，在行阿比特龙治疗睾酮水平 其他情况 ①去势治疗有效的前列腺癌患者，仍有约24％的患者出现睾酮水平增高(>50 ng／d1)，称为“突破效应”或“去势逃逸”，机制不明。对于此类患者睾酮监测频率应更为密集，建议每月1次。 ②对于部分不能耐受持续内分泌治疗的患者，间歇内分泌治疗(IADT)可作为一种治疗选择。目前IADT治疗的起始时间多由医生的临床经验判定，一般为6～9个月或待PsA回升至一定界值时重新开始内分泌治疗。推荐此期间的睾酮水平监测应与PSA监测同步。 ③需重新调整ADT治疗或改变治疗方案前均需检测睾酮水平，调整后继续按以上方案检测。 ④同一患者应尽量在同一实验室接受检测，并遵守同一采血时间窗及同一检测方法的要求。由于FT的临床意义更大，最好能同时检测血清TT和FT。 ⑤本共识推荐睾酮水平20 ng／dl可以作为判断前列腺癌治疗预后及生存获益的观察点 前列腺癌睾酮管理中国专家共识(2017版)发布

《肿瘤瞭望》：本次大会也关注了前列腺癌内分泌治疗全程管理，前列腺癌内分泌治疗全程管理应该包括哪些方面？ 徐勇教授：前列腺癌是我国发病率升高最快的肿瘤，而且晚期患者所占比例非常高。内分泌治疗是晚期前列腺癌患者的主要治疗手段，过去我们最关注去势治疗、最大雄激素阻断疗法等策略的应用，目前前列腺癌内分泌治疗全程管理已经成为临床医生关注的焦点。 在前列腺癌全程管理过程中，我们应对患者诊疗进行MDT讨论，根据患者的分期和风险分级，采用不同的治疗方式，规范地监测PSA和睾酮水平的变化及下降速率。不论采取哪种方案治疗患者，监测PSA和睾酮等指标的变化，评估影像学的改变，关注治疗副作用和患者感受，重视治疗方案对生活质量的影响，这些都是前列腺癌全程管理包括的内容。 《肿瘤瞭望》：请您谈一谈前列腺癌患者睾酮监测的临床意义，以及国内睾酮监测的现状。 周利群教授：睾酮监测对前列腺癌内分泌治疗具有重要意义，如果内分泌治疗期间患者没有达到去势水平，治疗疗效会比较差。目前已经有越来越多的文献证明，睾酮水平降得越低，患者的预后会越好，这已经得到了学界的公认。很多学者提出应将去势水平从血清睾酮浓度低于50 ng/dl降到20 ng/dl。 在前列腺癌内分泌治疗前三个月，我们医院会每月一次同时检测患者的PSA和睾酮，之后每三个月一次同时复查PSA和睾酮。从全国范围来看，大部分医院更关注PSA，对睾酮监测的关注还不够。 前列腺癌全程管理也包括规范的睾酮水平监测，睾酮监测有益于指导前列腺癌的治疗方案，降低治疗失败的风险，有效延长患者的生存时间。 《肿瘤瞭望》：新型内分泌疗法不断出现，目前促黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）在前列腺癌治疗中的地位如何？ 徐勇教授：LHRHa依然是前列腺癌内分泌治疗的基石性药物。尽管目前新型治疗方式不断涌现，比如去势抵抗性前列腺癌（CRPC）有了新的治疗方法，包括化疗、新型内分泌治疗（阿比特龙、恩杂鲁胺等），这些都为临床上提供更多的选择。然而，无论采用哪种方法治疗前列腺癌，LHRHa去势治疗都是一种非常有效的基础治疗，其地位不可动摇。在前列腺癌全程管理模式下，规范的睾酮监测有助于去势治疗更好地发挥作用。 《肿瘤瞭望》：临床选用LHRHa类药物时需要考虑哪些因素？ 周利群教授：常用的去势手段有手术去势和药物去势，外科去势的临床应用已经越来越少，去势药物在国内主要是LHRH激动剂。患者首次注射LHRH激动剂后1周左右，睾酮会出现一过性升高，可能会出现PSA升高、症状加重等副作用。因此，在应用LHRH激动剂的前2~4周，应联合应用抗雄药物进行拮抗。注射LHRH激动剂2周后，患者的去势状态就变得非常稳定，这已经被大量临床实践所证实。 国内常用的LHRH激动剂有国际药企生产的亮丙瑞林、戈舍瑞林及曲普瑞林。有更多的研究证据表明，亮丙瑞林可将前列腺癌患者的睾酮水平稳定地控制在20ng/dl以下。国产LHRHa也越来越多，效价比也不错，但目前只有1个月剂型，还没有3个月剂型。尚未在国内上市的LHRH拮抗剂不会导致“反跳”现象，睾酮水平控制也很好，期待在中国能尽快上市。 徐勇教授：我们在CUDA年会上也讨论了LHRH拮抗剂的副作用，LHRH拮抗剂初次注射时，可能造成局部皮肤反应、红肿、水肿和疼痛等，药物副作用也可能影响临床决策。在选择去势药物时候，除了疗效和副作用，药物剂型、储存方式和使用感受也会是临床医生和患者考虑的因素。不同LHRHa制剂在使用方便性、保存、注射方式和患者感受方面存在差异，亮丙瑞林可常温储存，多部位注射，由于针头细短，注射时患者感受到的疼痛轻微。 药企在研发新药时候，不仅要重视疗效，也要尽可能减少药物不良反应，保证药物注射方便、储存方便和运输方便，这样才能在激烈的药物研发市场竞争中脱颖而出。

泌尿系结石是常见病，有文献报道中国人群的平均发病率接近1/10，男方更高。随着科技的进步，现在结石基本上都是微创治疗了，比如输尿管镜，经皮肾镜等。如下图所示，输尿管镜的直径大约如筷子头粗细，通过尿道进入输尿管里，看到结石后，用激光或者弹道将结石直接击碎。输尿管软镜还可以进入肾脏，将里面的结石击碎。经皮肾镜稍微粗一些，大约如笔杆粗细，需要从腰上打一个小洞，通过小洞进入肾脏里面，看到结石后将结石直接击碎并吸出。目前还有一些超细的肾镜，最细的只有粗点的针头大小。 微创治疗大大减轻了患者手术的痛苦，患者住院时间也明显缩短，但是，出院后患者经常会碰到一些问题，有一些事项需要注意。 1. 血尿 术后绝大多数患者都有轻重不一的血尿，往往引起患者的恐惧。患者经常打电话，说：医生，正泡尿都是红的，是不是出问题了，会不会贫血呀？其实大多数血尿属于术后正常反应。微创手术后，医生会放置一个支架管（可以理解成一个中空的细塑料管），这个支架管一头在肾脏，一头在膀胱（如下图所示）。 但是当你活动时，比如走路等，支架管在里面也会动，这样就会摩擦膀胱，输尿管，肾脏粘膜，引起血尿。所以不用紧张，这种血量也很少，1000ml的尿里有1ml的血，颜色就会看的比较红，如下图所示，杯子上标记的毫升数，就代表1000ml的尿里，有多少毫升的血量，正常人一天的尿量大约2000ml左右。你可以根据颜色对比一下自己的就知道了。这种血尿不需要药物治疗，多喝水，注意休息，以卧床休息为主，不要剧烈运动，避免长距离走动，多数都能好转。等拔了支架管就可以痊愈了，如果血尿很重，伴有血块时，就需要去医院就诊了。 2. 尿频，尿痛 同样道理，多数这种症状也是因为支架管一头在膀胱里面，刺激膀胱所致，这种情况一般在术后头几天比较难受，过几天适应了就好了，如果实在难受，可以联系医生，可以提前拔除支架管。另外还有一种情况也会引起尿频，尿痛。就是泌尿系感染，但是这种感染多伴有发烧，这时候就需要口服一些消炎药了。 3. 腰痛 一些患者在排尿时会感到手术这一侧的腰部疼痛不适，不排尿时疼痛会缓解。这也是支架管在捣乱，因为支架管是中空塑料管，那么当膀胱在排尿时，膀胱内压力较高，尿液就会顺着支架管逆流而上到达肾脏，刺激肾脏引起疼痛，这种情况一般过几天适应了就没事了。 4. 发烧 有少数患者术后会发烧，有点可以达到39，40度。这还是支架管的问题，膀胱里的尿液相对不干净，一些细菌会顺支架管逆流而上，到达肾脏，引起肾脏的炎症，就是我们常说的急性肾盂肾炎了，这种炎症一般比较重，发烧体温会很高，严重者甚至会引起细菌入血，因此，要赶紧去医院，输液治疗了。带管期间可以注意一下，不要憋尿，有尿就尿，睡觉时，可以适当头高脚低，避免弯腰，负重，防止尿液逆流而上。 支架管既然会引起这么多问题，医生问什么要放置他呢？它主要起一个引流作用，把肾脏的尿直接引流到膀胱，让术后的输尿管休息一下，另外也可以防止残留的小石屑，小血块，或者输尿管水肿堵住尿流通道。一般支架管留置2-4周，有些根据病情还有留置更长时间，比如3-6个月，拔除支架管比较简单，在门诊就可以拔除，不需住院，操作时间10分钟左右，拔完就可以回家了。如果支架管引起的问题比较严重，可以联系医生，看能不能提前拔除支架管。 总之，微创手术创伤小，恢复快，但是术后康复并不能忽视。

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC)包括肾盂癌和输尿管癌,与膀胱癌同属尿路上皮癌根据对欧美人群的研究报道,UTUC占全部尿路上皮癌的5%~10%[1],而在中国这一比例可能更高(2018年全国32家中心住院患者的初步调查结果显示,UTUC占尿路上皮癌的比例为9.3%~29.9%,平均17.9%)UTUC的病因被认为与遗传(如Lynch综合征)镇痛药物使用(如非那西汀)职业接触(如接触芳香胺的行业)吸烟,以及巴尔干肾病和马兜铃酸肾病相关,其具体的起病机制还有待进一步的研究而在巴尔干肾病流行区域(塞尔维亚波黑保加利亚等国家)和中国(包括台湾地区)不仅报道较多,而且其患者具有一定特异性的临床表现[2-6] 由于整体而言UTUC发病率相对较低,在疾病诊断和治疗策略中还有一些存在争议之处为提高泌尿外科医生对该病的诊疗水平,规范临床操作,中国医师协会泌尿外科医师分会肿瘤专业委员会中国医师协会泌尿外科医师分会上尿路尿路上皮癌(CUDA-UTUC)协作组组织相关专家,结合国外相关指南国内外近年的报道和我国临床诊疗现状,编制此共识 一临床诊断与评估 (一)症状和体征 UTUC可能没有任何症状而单纯依靠检查发现,并且大多数患者在查体中常无明显异常发现,极少数病例可能会触诊到腰腹部肿块 局部症状中最常见的为血尿及腰痛血尿多表现为间歇全程无痛肉眼血尿,腰痛可见于20%~40%的患者,多由于梗阻的不断加重导致肾盂积水牵张肾被膜,通常表现为钝痛此外,少数患者可出现腰部肿块或因下尿路症状就诊部分晚期患者可出现全身症状,如厌食体重减轻盗汗乏力和骨痛,以及呕吐食欲下降水肿高血压等肾功能不全表现[7] 推荐针对有肉眼血尿腰痛反复泌尿系感染的患者在诊疗中考虑UTUC的可能 (二)影像学检查 1.超声:超声可以通过发现肾积水筛查UTUC,亦可对病灶进行初步评估,其单独应用的临床价值有限,因其对肿瘤的定性难以令人满意超声造影技术可能会进一步提高诊断的准确性 由于超声检查无创简便易行且费用较低,因此已较多应用于各类体检项目中临床中有大量无症状性UTUC患者为常规体检时通过超声检查发现,有利于疾病的早期诊断考虑到我国现状,推荐可以采用超声进行患者筛查和初始评估 2.CT:CT是目前临床价值及诊断准确性最高的检查增强CT的诊断敏感性可达67%~100%,特异性可达93%~99%[8]CT检查可以判断肿瘤位置浸润深度及与周围器官关系等,是目前首选的检查[1] 推荐对于疑诊UTUC的患者均行CT检查对于因肾功能不全等原因无法耐受增强CT检查的患者,可考虑通过逆行插管造影或磁共振检查(MRI)辅助诊断 3.泌尿系平片及造影检查:传统的腹部X线片(KUB)/静脉尿路造影(IVU)检查在UTUC诊断方面的价值有限,其虽可发现肾盂或输尿管内的充盈缺损,但受肠气局部梗阻等因素影响较大,诊断准确性欠佳,也难以提供与周围器官关系血管情况等信息,并且同样受到患者肾功能的限制目前已不作为常规推荐 在膀胱镜下进行逆行插管造影可以很好地了解肿瘤的位置和形态,对于肾功能不全的患者同样适用,对于诊断不明确的患者也可以选择 4.MRI:MRI是UTUC常用的检查方法,核磁水成像(MR urography,MRU)可以很好地辅助提示尿路内肿瘤及侵袭情况MRI检查的优点是软组织分辨率高,有助于发现肿瘤是否侵入周围软组织器官并判断淋巴结情况增强MRI检查可进一步提高诊断率 (三)尿液检查 1.尿细胞学:尿细胞学检查是一项相对简便而特异的技术,特别是对高级别肿瘤及原位癌的诊断但单纯尿细胞学的诊断敏感性较低,尿细胞学检查阴性不能除外尿路上皮癌的可能目前,尿细胞学仍是推荐的常规检查[1]推荐除患者自身排尿所收集的尿液外,有条件的单位可于膀胱镜下行逆行插管留取肾盂尿液 2.荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH):采用FISH检查可以检测尿脱落细胞的染色体异常,与尿细胞学检查结合可以大大提高诊断敏感性目前已经证明其阳性率与UTUC的恶性度和预后有关[9]推荐在有条件的单位开展FISH检测 3.其他肿瘤标志物:对于NMP22BTA等肿瘤标志物的检查,可视具体情况酌情开展 (四)内镜检查 1.膀胱尿道镜检查:由于超过10%的UTUC患者合并膀胱癌[10-11],因此在针对UTUC患者开展手术治疗前均需行膀胱尿道镜检查,以排除合并的膀胱肿瘤必要时还可以通过膀胱镜下进行输尿管逆行插管造影检查 2.输尿管镜检查:严格来讲输尿管镜下活检术是唯一可以在手术切除前进行病理确诊的手段但其存在病理分级不准确容易漏诊原位癌的不足,以及造成局部粘连或创伤的风险;已有研究结果表明根治手术前行输尿管镜检查会增加术后膀胱复发的概率[12]对于诊断明确的UTUC患者可不进行输尿管镜检查 二手术治疗 (一)根治性肾输尿管切除术 根治性肾输尿管切除术仍然是UTUC治疗的金标准,手术范围应包括肾输尿管全长及膀胱袖状切除术中应注意完成输尿管膀胱壁内部分和输尿管口的切除,并尽量保证尿路的完整性 随着腹腔镜技术的广泛应用,目前多数研究结果显示开放手术与腹腔镜手术在肿瘤控制方面没有明显差异[13]经腹腔入路与经腹膜后入路对于肿瘤控制的效果亦无差异单孔腹腔镜3D腹腔镜机器人辅助腹腔镜等新术式也有较多报道,可以在技术可行的情况下开展 已经有研究结果证实在肌层浸润性疾病中存在较高的淋巴结转移率,推荐可以考虑对局部进展期患者开展淋巴结清扫[14-15]淋巴结清扫的具体适应证和清扫范围仍有待于前瞻性随机对照研究来确定 肾切除的方法相对较为成熟,而输尿管下段切除方式较多,有文献报道输尿管剥脱术经尿道内镜下切除术的复发率相对较高[16-18],其他手术方式目前尚未发现有明显差异近年来,完全腹腔镜下切除的创新手术方式较多[19-20],目前尚未发现在肿瘤控制方面的差异 (二)保留肾脏手术 由于根治性肾输尿管切除术后可能导致肾功能不全[21],对于孤立肾双侧UTUC及肾功能不全的患者,或有保留肾脏意愿的患者,在充分评估之后可以考虑开展保留肾脏手术保留肾脏手术指征:低分级(细胞学或活检病理)非肌层浸润性疾病(影像学)直径

许多肺部疾病患者做完手术后，即使是胸腔镜微创手术，也常常会出现一定程度的咳嗽症状，这是很常见的，尤其是在晚夜间或讲话多了、闻到油烟味时，刚起床或躺下时也常常忍不住地要咳嗽。咳得多了有许多病友常常担心：术后老是咳嗽怎么办？会不会把肺咳坏了？会不会把伤口咳裂了？会不会是病情复发了？会不会是手术没做好？其实病友们不必担心，大部分的咳嗽都不要紧，大家把心放肚子里。肺部手术后的咳嗽是机体对自身的保护性机制，术后适当的咳嗽大部分时候不是坏事，反而能帮助肺复张和功能恢复，并随着时间会慢慢缓解，短则二、三周，长可持续二、三个月。其中有些咳嗽需要处理，但大部分仅需观察即可。下面我们就一起来了解一下肺部手术后咳嗽这件事。01气管插管、手术缝合线、缝合钉的刺激以及局部肉芽组织增生，从而引起气道的高反应性；02切除了部分的肺组织和相应的气管支气管，在术后可能产生胸腔压力的变化；03术后可能产生或多或少的胸腔积液；04存在切缘周围气管黏膜的损伤；05少数患者可能合并肺部感染。上面几种因素单独或者共同的作用，导致患者在术后恢复过程中经常出现反反复复的咳嗽。这种术后咳嗽常常为刺激性干咳，也可合并有少量白色粘痰，一般无黄脓痰，可伴有气道局部异物感和瘙痒感。如咳嗽合并黄脓痰、发热，则提示有可能合并了肺部感染。这样的咳嗽大部分会在1个月左右随着身体的恢复和适应而逐渐缓解。部分存在支气管炎、气道高反应状态的患者，咳嗽的时间可能会在持续2-3个月以上。01提高免疫力，适当锻炼免疫力比较强的患者手术之后往往恢复得比较快，咳嗽持续的时间相对也会缩短。术后加强肺功能锻炼能够促进胸腔积液吸收，使胸腔内平衡尽快建立，可以加速咳嗽症状的改善。02术后饮食尽量吃一些清淡有营养的食物，比如牛肉、鸡肉、虾肉等。避免吃辛辣刺激性的食物，戒烟忌酒。正确的饮食，不仅可以帮助术后的恢复，也会有效减轻咳嗽症状、缩短咳嗽时间。03药物治疗轻度的咳嗽无需用药；如咳嗽较重，影响睡眠，可用药缓解症状。·刺激性干咳，无痰，可选择镇咳药物，比如联邦止咳露、甘草合剂、磷酸可待因等。 ·如有白色粘痰，可选择带有祛痰作用的药物，比如肺力咳、沐舒坦（氨溴索）等。 ·如伴有气道瘙痒异物感，可选择带有减轻气道敏感特性的药物治疗，比如阿斯美、开瑞坦、孟鲁司特、酮替芬等。 ·有条件的患者，可以术后雾化吸入支气管扩张剂、化痰药等治疗，有助于缓解症状。如有咳嗽加重、咳黄脓痰，伴有发热、气促、胸痛等症状，需要考虑合并肺部感染或胸腔感染等并发症，需要及时到医院进一步检查、治疗。但此类情况发生率较低。温馨提示01肺部手术后出现咳嗽是很常见的现象，多数不是坏事，不用过于担心，一般会随着时间的推移而逐渐减轻。02注意保暖、避免受凉，加强营养支持、适当运动、提高免疫力，保持积极乐观的心理、避免不必要的恐慌有助于恢复。03规范的术后随访，有助于及时了解术后的恢复情况。

概述 主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。本病少见，发病率每年为十万分之一至二十万分之一，高峰年龄是50～70岁，男 女比例约2～3 : 1。65%～70%在急性期死于心脏压塞、心律失常等非常凶险的致病性疾病。病因编辑1.高血压和动脉硬化主动脉夹层由于高血压动脉粥样硬化所致者占70%～80%，高血压可使动脉壁长期处于应急状态，弹力纤维常发生囊性变性或坏死，导致夹层形成。2.结缔组织病马方综合征、Ehlers-Danlos综合征（皮肤弹性过度综合征）、Erdheim中层坏死或Behcet病等。3.先天性心血管病如先天性主动脉缩窄所继发的高血压或者主动脉瓣二瓣化。4.损伤严重外伤可引起主动脉峡部撕裂，医源性损伤也可导致主动脉夹层。5.其他妊娠、梅毒、心内膜炎、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。临床表现1.疼痛大多数患者突发胸背部疼痛，A型多见在前胸和肩胛间区，B型多在背部、腹部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可不显著。2.高血压大部分患者可伴有高血压。患者因剧痛而呈休克貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低甚至增高。3.心血管症状夹层血肿累及主动脉瓣瓣环或影响瓣叶的支撑时发生主动脉瓣关闭不全，可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。脉压改变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。可有心包摩擦音，胸腔积液。4.脏器和肢体缺血表现夹层累及内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血时可出现相应脏器组织缺血表现，肾脏缺血、下肢缺血或截瘫等神经症状。检查编辑1.心电图无特异改变。病变累及冠状动脉时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改变，但1/3的患者心电图可正常。2.胸片检查胸片见上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形不规则，有局部隆起。3.超声心动图诊断升主动脉夹层很有价值，且能识别心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等并发症。4.CT检查通过增强扫描可显示真、假腔和其大小，以及内脏动脉位置，同时还可了解假腔内血栓情况。5.磁共振成像（MRI）是检测主动脉夹层分离最为清楚的显像方法。被认为是诊断本病的“金标准”。6.主动脉造影术选择性的造影主动脉曾被作为常规检查方法。对B型主动脉夹层分离的诊断较准确，但对A型病变诊断价值小。7.血管内超声（IVUS）IVUS直接从主动脉腔内观察管壁的结构，能准确识别其病理变化。对动脉夹层分离诊断的敏感性和特异性接近角100%。但同属侵入性检查，有一定危险性，不常用。8.血和尿检查可有C反应蛋白升高，白细胞计数轻中度增高。胆红素和LDH轻度升高，可出现溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿。平滑肌的肌球蛋白重链浓度增加，可用来作为诊断主动脉夹层分离的生化指标。诊断编辑急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑本病。胸痛常被考虑为急性心肌梗死，但心肌梗死时胸痛开始不甚剧烈，逐渐加重，或减轻后再加剧，不向胸部以下放射，伴心电图特征性变化，若有休克外貌则血压常低，也不引起两侧脉搏不等，以上各点可鉴别。超声心动图、CT、MRI等检查对确立主动脉夹层分离的诊断有很大帮助，对拟作手术治疗者可考虑主动脉造影或IVUS检查。分型编辑1.Debakey分型根据破口位置及夹层累及范围，分为三型。I型：破口位于主动脉瓣上5厘米内，近端累及主动脉瓣，远端累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉，甚至达髂动脉。II型：破口位置通I型相同，夹层仅限于升主动脉。III型：破口位于左侧锁骨下动脉开口以远2～5厘米，向远端累及至髂动脉。2.Stanford分型根据手术的需要分为A、B两型。A型：破口位于升主动脉，适合急诊外科手术。B型：夹层病变局限于腹主动脉或髂动脉，可先内科治疗，再开放手术或腔内治疗。治疗编辑对任何可疑或诊断为本病患者，应即住院进入监护病室（ICU）治疗。治疗分为非手术治疗及手术治疗。1.非手术治疗（1）镇痛疼痛严重可给予吗啡类药物止痛，并镇静、制动，密切注意神经系统、肢体脉搏、心音等变化，检测生命体征、心电图、尿量等，采用鼻导管吸氧，避免输入过多液体以免升高血压及引起肺水肿等并发症。（2）控制血压和降低心率联合应用β受体阻断剂和血管扩张剂，以降低血管阻力、血管壁张力和心室收缩力，减低左室dp/dt，控制血压于100～120毫米汞柱。心率在60～75次/分之间以防止病变的扩展。（3）通气、补充血容量严重血流动力学不稳定患者应立刻插管通气，给予补充血容量。2.手术治疗外科手术是切除内膜撕裂口，防止夹层破裂所致大出血，重建因内膜片或假腔造成的血管阻塞区域的血流。（1）A型主动脉夹层为防止急性A型夹层破裂或恶化，应尽早手术治疗，慢性期患者经观察病情变化，也需手术。A型夹层需在体外循环下进行，手术的关键是找到内膜破口位置，明确夹层远端流出道情况，根据病变不同，采用不同手术方式（升主动脉置换、Bentall手术、Sun式手术等）。近几年已有学者尝试腔内治疗A型主动脉夹层。（2）B型主动脉夹层血管腔内技术及支架材料不断发展，B型主动脉夹层更多的使用覆膜支架隔绝，其优点创伤小、出血少、恢复快，死亡率低，尤其适用于高龄及全身情况差无法耐受传统手术者，已成为复杂性B型主动脉夹层的标准治疗术式，也适用于部分累及主动脉弓或内脏动脉的夹层病例，与传统开放手术相比降低了围手术期并发症发生率。

血尿是尿常规检查里的一个重要指标，能够为多种疾病的诊断、治疗提供依据。对肾病患者来说，除了尿蛋白、肌酐是大家密切关注的指标外，血尿同样也是一个让肾友忧心的指标。每每看到尿隐血结果仍有加号（+），医生却“不管不问”，很多患者心里不禁泛起嘀咕！那么，尿潜血一定要治疗吗？肾病患者到底该如何对待尿潜血？一起来了解下吧！ 尿潜血“+”不一定就是血尿 肾病患者常把尿隐血“+”当作是血尿。实际上，尿隐血是尿隐血，血尿是血尿，两者并不能完全相等。 有无尿隐血，通过简单的尿常规检查即可确诊，结果“+”说明尿中有红细胞成分。注意，是红细胞成分，而不是有形态的、完整的红细胞，而正常人体内红细胞本身就在不断破坏，并且不断从尿中排出，因此正常人也会出现尿隐血“+”的结果。 而血尿的诊断则是：尿沉渣检查，显微镜高倍视野下红细胞数目>3/HP。所以，隐血的“+”并不能真实反应你血尿的严重程度。 如果确定是血尿，怎么办？ 尿沉渣检查证明是血尿后，则要进一步明确是什么原因引起的血尿。根据来源可分为肾性血尿和非肾性血尿，非肾性血尿的最常见原因一般发生于泌尿系统中的各种疾病，如炎症、结石、肿瘤等。 肾性血尿常见于肾实质病变，包括肾小球疾病如IgA肾病、急性肾小球肾炎等。肾小管－间质疾病如感染性、间质性肾炎、多囊肾。血管病变如肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成。另外肾毒性药物引起的急性肾小球坏死也是常见原因。 如果尿蛋白正常、没有高血压、没有肾功能异常，那么，医生会告诉你：“没事，可以回去了，定期来复查就好”。单纯的血尿并不需要特地去吃药或治疗，这些病人中，有一部分人群的血尿会慢慢消失，还有一部分人群尿常规检查始终异常，但并没有肾脏的损害，而单纯隐血“+”最终进展至肾衰的人则少之又少。 对于已经有肾脏损害的患者来说，也同样不以单纯血尿来判断肾病的严重程度！所以，医生不是不看重隐血“+”这一指标，而是单独的这个指标并没有太多治疗的意义。 真假血尿 尿液呈现红色并不一定是血尿，某些食物和药物可引起尿色发红。服用某些氧化性药物或进食蚕豆诱发之急性溶血、血型不合之输血，重度烧伤等引起血红蛋白尿。 各种原因引起肌肉组织破坏，产生大量肌红蛋白，可引起肌红蛋白尿，其尿液也呈红棕色。某些药物 ( 去铁胺、利福平、安络血、大黄等) 、食物 ( 红萝卜、甜菜等)，亦可引起尿色发红，但此时尿液镜检无红细胞。 邻近器官出血混进尿液可造成假性血尿，如月经或非月经的子宫阴道出血、痔疮、直肠息肉出血等引起的尿中有血，可通过必要的询问和相应检查，予以排除。 特殊类型血尿 运动性血尿：一般多出现在剧烈运动后出现。 直立性血尿：出现在身体直立时,平卧时消失。多见于较为瘦高的青少年，30岁以上者很少见。一般具有非肾小球源性血尿的特点，但也有少数患者可以表现为肾小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋白尿。 所以，临床上见到尿色发红的患者时，应详细询问病史，在排除假性血尿的同时，拓宽诊断思路，不仅仅局限于泌尿系统查找原因，还应综合考虑年龄、性别、全身情况、家族史、用药史、毒物接触史等。

在我国，转移性前列腺癌在初诊前列腺癌中的比例较高，但对于临床医生来说，我们更关注的是治疗效果，往往会忽略病人对于疾病的理解以及对治疗的期望。本次ASCO-GU专门设置了关于晚期前列腺癌生活质量及治疗费用的讨论，笔者认为非常值得我们思考。 讨论病例：老年男性，62岁，主诉背部疼痛，PSA 87ng/ml，初诊为转移性前列腺癌，胸部CT示肺部结节，体能评分（ECOG）1分。 对于这样一个典型的mHSPC患者，作为临床医生可能关心的是：这是一个新诊断的转移性前列腺癌，且属于高危患者（或者说高瘤负荷），体能状态一般，后续选择何种系统治疗（如ADT+化疗或者ADT+阿比特龙）等。而患者关心的则是：我能不能照顾我的老伴儿？我还能不能工作？我会成为家庭负担吗？治疗有没有痛苦？事实上，在对患者的调查中我们发现：在患者关心的问题中，治疗效果甚至排不进前三，也就说，患者更关心疾病以及治疗带来的生活影响。这促使临床医生去反思如何给患者制定合适的治疗策略，也提示临床医生应该由过去的单方面提供临床决策向和患者共同制定临床决策转变。 就这样一个病例来说，患者目前有很多治疗选择（见NCCN指南），在治疗效果类似或者相差不大的时候，生活质量以及治疗花费就会成为影响治疗决策的重要因素。 首先，我们来谈谈生活质量如何影响治疗决策的制定。生活质量（Quality of life,QoL）不仅关注治疗产生的不良事件，还包括患者的主观感受以及一些不确定因素。简单的说，QoL=（不良事件+主观感受）*不确定因素。治疗带来的不良事件主要包括：过敏、发热、腹泻等症状，由实验室检查及临床医生进行评估，按照CTCAE标准进行分级量化，主要目的是客观评估治疗的安全性及预测远期治疗效果；而患者主观感受主要由一些开放性的问题来体现，包括：症状、功能、对于治疗及症状的满意度等，从人性化的角度去评估治疗给患者带来的主观感受方面的影响。综合来说，生活质量能够综合体现肿瘤治疗给患者生活带来的主观及客观的影响，是评价肿瘤治疗的一个重要标准，也是患者最能体会也最能感受的一个标准。 对于这样一个mHSPC患者来说，目前的证据推荐内分泌治疗+多西他赛化疗（ADT+Doc）或者内分泌治疗+阿比特龙（ADT+Abi）。那么我们来回顾一下这两种策略对患者生活质量的影响如何。化疗在前4-5个月会导致患者生活质量评分下降，而从第6个月开始，其生活质量评分就开始高于单纯接受内分泌治疗。很容易理解：对于转移性患者来说，指南推荐接受6个疗程化疗（约4.5个月），期间患者会因化疗感到不适，导致生活质量下降；而在化疗结束之后生活质量会恢复，这时候未接受化疗的患者因为病情进展等原因开始出现生活质量的下降。 那么给予阿比特龙会如何？阿比特龙较多西他赛没有粒细胞减少等急性期并发症，因此患者生活质量在短期不会下降；而随着治疗的进程，阿比特龙的效果带来了生活质量的改善。因此，相较单纯内分泌治疗，阿比特龙能够持续改善患者的生活质量。 由此可见，在临床工作中我们需要与患者充分沟通，告知治疗效果的同时也需要告知治疗给生活质量带来的影响，让患者参与到临床治疗决策中来。同时也提示我们临床医生在晚期前列腺癌的治疗过程中，不仅仅需要关注患者的客观指标（如PSA，影像学，肝肾功能、造血功能等），还应关注患者的生活质量，真正做到人性化管理。 接着，我们来谈谈花费如何影响治疗决策的制定。结合我国医疗保险的现实情况，治疗的花费是一个不得不考虑的现实问题。在我们关注治疗效果、生活质量的同时，也要关注费用效率的问题，即做到花尽量少的钱，获得最大的收益。 那么对于这样一个mHSPC患者来说，ADT+多西他赛化疗及ADT+阿比特龙这两种策略的花费效率如何呢？化疗带来的花费主要包括治疗费用以及出现并发症之后的治疗费用。在美国ADT+多西他赛化疗的费用为每年34723美元，低于预期花费的100000美元。相比ADT+多西他赛，ADT+阿比特龙的费用则要高出很多，每年需花费295212美元。国内情况也是类似，多西他赛的花费要远低于阿比特龙，主要因为：第一，多西他赛只需给予6个疗程，给药时间相对短；第二，多西他赛在国内医保的报销稍高。所以总体来说，对于一个mHSPC患者来说，多西他赛的花费要远低于阿比特龙。 除了系统治疗的花费以外，寡转移性前列腺癌多模态的治疗还会产生局部治疗的费用。比如，在STEMPEDE研究中，原发灶放疗对于转移性前列腺癌治疗效果评估的亚组分析显示：原发灶的放疗能给低瘤负荷的转移性前列腺癌患者带来获益；另外，针对寡转移性前列腺癌转移灶的放疗也被很多学者所推崇。所以，这些局部治疗产生的费用也是我们临床决策重要的参考因素。 综上所述：对于治疗过程中生活质量和治疗费用的关注能够给临床医生更广阔的视角来制定适合患者的临床决策，对于转移性前列腺癌的多种治疗选择，临床医生需要与患者充分沟通交流，告知治疗效果、治疗对生活质量的影响以及治疗可能产生的费用，让患者与医生一起来制定适合自己的治疗方案。