秦皇岛港口医院科普号

一天一位患者家属找到我，说他老娘一下床就出现腿麻无力，走几步后会更重，现在都不敢下床了，连坐着都有些费劲。给老人查体、看片子，明确诊断为“典型腰椎管狭窄症”。这种毛病在老年患者中很常见，坐着和躺着没有什么不适，但走一段路就出现双腿或单腿沉重、麻木或疼痛、无力，休息一会儿还能走，就是人们常说的“间歇性跛行”。对于老年人“典型腰椎管狭窄症”，我们科有一套完整的治疗方案，包括针灸理疗、骶管注射、针刀韧带松解以及脊柱内镜等系列阶梯贯序疗法，但这个患者病情很棘手，一个月前出现了脑梗，半身麻木；半月前出现心梗，溶栓治疗抢救成功。虽然我们的治疗微创，生理干扰小，但我们还是有不少顾虑。大娘的儿子说，老妈这样整天下不了床，将来可能下床的力量都没了；如果这样情况（腿发软和心梗、脑梗病史）勉强下床摔一跤，骨折了，手术的风险会更大……听到患者家属这样理性的分析，我们的治疗团队也被感动了，决定给予治疗。 术中，为了定位透照期间为了防避免老人害怕和随时监测，我们团队的杨大夫穿上铅衣陪同老人。由于准备充分，配合给力，手术也异常顺利，半个小时结束。术后的当天中午患者就能和家属坐起来一起吃饭了，家属说这是几个月来的第一次。第二天老人就推着轮椅可以走个不停。前些天我们随访，患者的儿子说：“老人现在每天都下楼两趟溜溜弯。以前，担心老人下不了床；现在，我们担心老人走丢了。” 后记：以往人们认为得了“腰椎管狭窄症”没有什么好办法。要不做手术，要不就是挺着，像老头老太太似的弯着腰走路。因为弯腰屈髋屈膝会使神经张力减低，小关节拉开会使椎管容积增大，这样患者腰腿痛会减轻或消失。 腰椎管狭窄症，典型的表现就是“间歇性跛行”：走个几十米就出现大腿酸困、麻木和疼痛，强挺着走起来就像瘸了似的，这个时候坐下来歇一会儿，还能走，不过走的会越来越近了。但是这类患者在坐位、骑自行车等会没有什么障碍。我们军工医院疼痛科在查阅文献找寻病因和以往针刀治疗的基础上，进行针刀韧带松解等系列贯序疗法来增大椎管容积、消除椎管内粘连、减小腰背筋膜张力等，从而使腰椎管狭窄症患者的临床症状大大缓解。对于影响生活质量、不愿意或不适合开放椎管减压的患者尤为适合。

病例1：一老年男性患者，带状疱疹后皮肤破损已愈合40余天，但疼痛仍不止。尤其带状疱疹发生在一侧腰和大腿前面，一活动就疼，像针扎一样，有时候还疼得火烧火燎的。躺在床上不动尚可忍受。老人因此心情烦闷，几乎天天躺着不动，也没有胃口。家人看在眼里，急在心头，四处求医。 病例2：一老年女性患者，带状疱疹后已经8个月了，这8个月度日如年，几乎没有睡过一会儿安稳觉。因为疼痛控制不了，老人疼得不停呻吟甚至哭喊。老人患有高血压和糖尿病，因为疼痛刺激以及休息不好，血糖血压也始终控制不佳。家属不理解：皮肤都好了，怎么还那么疼？ 带状疱疹俗称“蛇盘疮”，是由水痘病毒在人体免疫力低下时引起急性皮肤病。疼痛呈针刺或烧灼样剧痛。老年人免疫力低下，易造成该病毒感染，而且发生后遗痛几率远远大于年轻人。有的疼痛甚至长达十年以上，严重影响老年人的身心健康。老年人多并发心脑血管疾病和糖尿病等，长期的睡眠和休息不好导致血压和血糖的高位运行和剧烈波动，极易发生心脑血管出血、梗塞等致命的危险。也有因为长期疼痛导致焦虑抑郁而有轻生倾向。 针对病例1，我们采用神经节阻滞有效控制疼痛，同时采用星状神经节阻滞疗法降低患者痛阈，改善微循环和免疫状态。经过1个多月的治疗患者疼痛消失，皮损区皮肤感觉基本恢复至正常状态。患者和家属非常满意。 针对病例2，我们采用星状神经节阻滞疗法缓解患者的疼痛和改善免疫状态，同时给予口服带状疱疹后遗痛的一线药物加巴喷丁胶囊，调整至理想剂量后出院观察。出院后随访至今已有2个月，患者对疼痛控制满意，睡眠良好，血压血糖控制也较好。 军工医院疼痛科提醒人们一定要重视带状疱疹后所残留的“后遗痛”，尤其是老年人，不要听信所谓的“祖传秘方”以免贻误了最佳治疗时期。患者家属也要提高认识以重视这种顽固性疼痛的危害性。有文献报道，带状疱疹早期的疼痛控制越理想，发生折磨身心的后遗痛几率越低。在这里也提醒年轻人，如今生活节奏加快，许多中青年人工作学习紧张劳累、身心压力大，作息不规律、锻炼又少，长时间处于亚健康状态，免疫力下降，使发病机会增多。因此，别仗着年轻透支体力，应劳逸结合注意休息，多喝水、多吃新鲜蔬菜、水果，多锻炼身体，提高抵抗力。一旦单侧躯体出现不明原因阵发性疼痛，无论出现红斑、水疱与否，应及早到正规医院诊治，在医生指导下进行规范有效治疗。

（针刀外周韧带松解联合骶管注射治疗腰椎术后剧烈疼痛1例。） 同事的大姑腰椎术后双下肢持续性胀痛、阵发性电击样痛2年。两年前因为剧烈腰痛做了腰椎手术，手术后即出现大小便功能障碍，脚内侧电击样疼痛间断发作，在住院期间又进行了一次探查手术，但情况没有改善。查体发现患者的双腿膝盖以下感觉减退，一侧较重，重的一侧踝关节肌力3级，大腿几乎不能抬离床面。平时总感到大腿胀痛得厉害，用患者的话说，“胀得都快要裂开了”。每次发作起来疼痛难忍，还伴随腘窝后侧及大腿前面肌肉痉挛。最近发作频繁，每次疼得都快要虚脱了。又一次疼得人事不知，醒过来第一句话就说：“你们救我干啥，我这活着不是在活受罪吗？还不如------”。两年来靠口服大量布洛芬、扑热息痛、正痛片、曲马多等止痛，甚至吗啡片维持。药物副作用已导致胃部严重不适。 阅片发现椎管已经扩大，内固定物位置良好，说明手术做的很完美。我们团队在问诊中注意到患者下肢持续性胀痛、间断性足部剧痛和下肢肌肉痉挛。“间断疼痛”说明某个体位或诱因引起神经刺激。我们分析：如果考虑患者存在神经损伤，可能需要终生持续服用镇痛药物或脊髓电刺激疗法；根据患者的症状，我们倾向于患者存在持续性的神经卡压并某种诱因导致阵发性加剧，并形成恶性循环。这样通过神经松解治疗有望达到减轻疼痛的目的。我们根据疼痛的部位进行了相应节段的椎间孔外口、横突间韧带等松解治疗，治疗后便发现原来感觉减退的区域缩小了。次日查房，患者大腿能够抬起来了，胀痛减轻了，夜里不用吃止痛药也没有出现原来那种难以忍受的疼痛。更意想不到和打破我的传统观念的是，踝部也有力量了，能站立了，还能借助辅助工具行走了。快出院的时候老人能拿着辅助工具走几步了；渐渐的还能上楼梯台阶了。老人说：“大侄儿，我都没想到我还能不疼，更没有想到我还能走路。这回我就有信心好好活着了，真是太感谢了。” 延伸阅读——腰背部术后疼痛综合征：我们曾认为没什么好办法的疾患。 有文献报道，在美国每年约有30万名患者进行椎板切开术，其中大约有2/3的患者由于腰背部术后疼痛综合征就诊于疼痛诊疗中心。这不得不引起人们更多的注意和思考。 一般认为，腰背部术后疼痛综合征有机械性和非机械性两大方面原因。机械性的因素包括：复发性的腰椎间盘突出、脊柱不稳定因素和椎管狭窄。这些因素可以通过手术解决。非机械性的因素包括术后免疫性炎症和硬膜外瘢痕形成，被认为是引起腰背术后疼痛综合征的主要因素。 长期以来，对腰背部术后疼痛综合征多主张手术治疗，但近年来研究发现，尽管再次手术能松解和切除瘢痕和粘连，但术后3-6个月粘连和瘢痕可重新产生，最终大多数患者并无明显改善，一般术后8-16个月，症状即复发加重，引起下肢放射性疼痛和腰骶部疼痛。 我科目前开展的以针刀松解脊柱相关韧带为主的综合疗法对腰背术后疼痛综合征这一临床难题无疑又多个一种手段，同时患者也多了一份缓解痛苦的希望。

（综合应用腰椎保守治疗技术、星状神经节阻滞疗法、针刀神经卡压松解等治疗患者腰椎间盘突出症、心脏神经官能症、腕管综合征等） 2014年的一天从心内科转来这样一名患者：女性，38岁，在心内科住院期间出现一侧腰腿痛1周，影响睡眠，坐位和行走疼痛加重，给生活带来不便。查腰椎核磁显示腰椎间盘突出并压迫患侧神经。这样的急性患者，我们一般嘱咐多卧床休息，下床佩戴腰围，同时辅助针灸、理疗等治疗。如果卧床疼痛，影响睡眠，我们精准靶点注射或药物减轻疼痛。这样保守治疗1个月患者大多能够缓解和痊愈。 这位患者的腰腿痛经过我们的专科治疗后疼痛得到明显缓解，对我们多了一份信任。于是在住院期间试着问我们：“来院时我主要是想缓解胸闷、气短和肩背部的沉重感，输了不少液也没有缓解，不知道咱们疼痛科有没有什么办法？”我们也注意到患者时常有一种深吸气后长出一口气的动作，经过仔细询问，患者还有潮热盗汗、不能控制的烦躁易怒、失眠多梦等症状，我们又仔细查看了心电图、胸片、心脏超声、冠脉CT等资料，考虑患者上述症状由植物神经功能紊乱引起，我们告诉患者疼痛科有一项基本治疗技术叫“星状神经节阻滞疗法”能缓解她的症状。人体有两大类神经，一类是运动和感觉神经，受大脑直接支配，比如我们写字、拿东西等，这是运动神经在起作用；拿到东西我们能感觉到是硬的还是软的，还有凉和热等，这是感觉神经在起作用。另一类神经不受我们大脑支配，就是植物神经，比如我们的心跳、胃肠道蠕动、汗液分泌、血管状态、情绪和睡眠等。星状神经节阻滞疗法就是调节植物神经的一种直接有效的方法，可以让我们的心脏、胃肠道、睡眠、情绪等趋向正常和平稳，改善器官的微循环，进而调整内分泌和免疫系统，对于临床上好多病症都有作用。我们常见的高血压，糖尿病以及代谢紊乱等与之密切相关。这种疗法已经应用100多年了，已经非常成熟、疗效确切。我们给患者进行了一次治疗后患者就高兴地说：“压在我肩膀上的三座大山好像一下子没了，呼吸也顺畅了，平时中午从没有睡觉的习惯，今天中午还小睡了一会儿，非常舒服。”继续治疗了几次，患者说家人都说她的脾气好像都好些了，平时很小的事都大发脾气，甚至大打出手，这段时间平和了许多。平时的长出气、叹气的现象也消失了。这些疗效令患者兴奋不已。 患者的信任感无疑又增强不少。又和我们说，自己的手指麻木，用力后更严重，骑电动车都受影响，咱们疼痛科有办法吗？了解病史后给患者做了检查，叩击腕部正中的位置有明显的窜麻感，窜到中指，屈伸腕部麻木更明显。我们对患者我说：“这个还真有办法”。在我们疼痛科，如果是因为疼痛影响了睡眠，影响了日常生活，我们都要想各种办法来缓解。我们经常和患者说，“我给您想办法”。让患者远离疼痛和痛苦，睡得香甜，吃的有滋味，心情舒畅是我们疼痛科医生的职责和使命。 患者的症状是因为腕部正中神经受到卡压了，也就是我们通常所说的“腕管综合征”。进行了针刀下腕横韧带的松解治疗，就是在腕部用针刀进行了4个点的韧带松解，治疗后患者就感到腕部轻松多了。一提到针刀治疗，很多患者甚至医务人员还觉得针刀和针灸差不多。其实现在的针刀疗法正在和软组织和骨外科等学科紧密联系起来，已经成为一门微创闭合手术疗法了，就是采用采用外科手术的理念用闭合微创的方法做软组织粘连松解、韧带松解、神经松解、关节腔治疗、骨病治疗等等微创治疗。在这方面我们军工医院疼痛科做了不少工作，除了腱鞘狭窄、肌腱粘连，还在外周神经卡压（包括糖尿病周围神经病变）、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰背术后疼痛综合征等方面积累了较多的病例和经验。 患者出院时对我们说：“真没想到疼痛科除了解决我的腰腿痛问题，还消除了我的胸闷气短、腕部不适等问题。真不知道疼痛科还能解决这些问题啊。” 疼痛科是个新兴科室，是因患者的需求而成立的专业科室。是一门多学科交叉学科，以缓解和治疗患者疼痛为目标更体现医学的人性化。在疼痛科成立以前，各种慢性顽固性疼痛只能到内、外、妇、儿等科室去治疗，治疗效果不理想也最后只能用药物维持或忍受。现在有了专门治疗和管理的科室了，可以说是患者的一大福音。除了颈肩腰腿痛、癌痛、骨质疏松性疼痛、头面部的三叉神经痛和头痛、带状疱疹性疼痛、各种术后痛（如腰椎手术后疼痛综合征）等外，还包括前面提到的“植物神经功能紊乱”等的非疼痛性疾患，这些都是疼痛科的专业诊疗范围。如果您或家人以及身边的亲朋好友被各种慢性顽固性疼痛所困扰，口服药物不理想，或者药物副作用不能耐受，又没有传统开放手术指征或必要，最后一定要想到疼痛科。疼痛科还有神经阻滞、针刀松解、射频热凝、臭氧注射、脊柱内镜等办法为您缓解或解除病痛。

蹲了二十多天的患者终于能平躺睡觉了记得2014年9月的一天，我们科来了这样一位患者：患者突发腰腿疼痛，只能蹲着才能缓解。一般的腰椎间盘突出症患者平卧会减轻疼痛，弯腰、咳嗽、站立行走会加剧症状，但这位患者不能平卧，不能站立，只有扶着床边蹲着才能缓解疼痛，有20多天了，患者就这样一直蹲着，无论白天还是晚上，折腾得这些天几乎没有睡觉。患者面色既痛苦又憔悴。 在应用短时镇痛药物的基础上患者完成了影像学等术前检查：腰椎间盘突出合并脱垂。很快，我们建立了一个钢笔粗细的通道，在成像系统的监视下进行了髓核的取出，取出的一瞬间患者就感到一下子轻松了，术后就能平卧休息，术后第二天患者兴奋的说：“这20多天来我头一次躺着睡觉，昨晚睡得太香了”。 众所周知，腰椎间盘突出症常见于30-55岁青壮年患者，多数患者既往有腰痛病史。特殊职业，如长期坐位工作、驾驶员等有易患此病倾向，尤其在弯腰负重情况下腰部旋转容易发生。其典型症状是腰痛伴发单侧或双侧下肢痛。严重时患者行走困难，卧床休息不能缓解，甚至出现大小便失禁。 随着近年来腰椎间盘突出症引起腰腿痛的机制研究不断深入，各种疗法相应问世。按摩、药物、牵引、针灸、针刀、理疗、神经阻滞、臭氧、射频消融、等离子射频、开窗手术、开放手术+椎弓根内固定等各种疗法相继应用。不少患者保守治疗效果不理想，但又惧怕开刀手术。脊柱内镜技术的问世和不断成熟无疑给人们带来了希望，同时其微创、可视、精巧保证了手术的安全、创伤小和效果立竿见影。 2011年我院在全市乃至全省率先引进脊柱内镜设备。安全成熟开展4年后又引进了最新一代脊柱内镜设备，进一步扩大了手术适应症。适应症从最初的单纯的腰椎间盘突出不断扩展到现如今的椎间盘骨性增生、椎间孔骨性狭窄以及黄韧带肥厚引起的椎管狭窄、以及联合针刀韧带松解治疗腰背部术后疼痛综合征等复杂腰椎病变。开展至今已完成脊柱内镜微创手术例数500余台，有效率在93%以上，未出现严重并发症。缓解和解除了患者的痛苦，也提高了我院疼痛科的知名度。 脊柱内镜微创手术类似于腹腔镜手术，利用微小孔道完成传统开放手术。和开放手术相比，脊柱内镜手术又像穿过大山的隧道，路径不同，但同样达到目的。术前在影像学定位下精确穿刺，椎间盘造影进一步复制术前症状、确定责任椎间盘，美蓝染色病变的髓核更利术中清晰辨认和准确摘取；术中有高清可视镜头全程监控，硬膜囊、神经根、血管、蓝染的髓核清晰可辨；整个过程采用局部浸润麻醉，患者始终清醒，能够与术者随时保持沟通，从而最大限度的降低神经损伤的风险。