胡浩医生的科普号

北大人民医院泌尿外科胡浩擅长：前列腺癌、膀胱癌、肾癌、肾盂癌、输尿管癌等泌尿系肿瘤的微创治疗，肾结石和输尿管结石的微创治疗，难治性或复杂性输尿管狭窄导致肾积水的微创治疗，前列腺增生等排尿功能障碍性疾病的微创治疗。1.出诊信息：北大人民医院（西直门院区）周二上午，门诊楼三层南侧泌尿外科318诊室；北大人民医院（通州院区）周三上午，门诊楼三层外科4诊室；北大人民医院（西直门院区）周五上午，门诊楼五层566诊室。如遇停诊会在好大夫发布停诊信息，敬请留意。2.挂号方式：①北大人民医院服务号挂号，可预约8天内的号源，建议提前挂号。流程如下：微信关注（北京大学人民医院服务号）→个人中心→就诊人管理添加就诊人→返回首页→就医服务→门诊服务→选择院区→门诊挂号→直接搜索“胡浩”或者选择院区→泌尿外科→“胡浩”预约挂号②好大夫在线网站预约挂号。第一步：打开好大夫在线APP，首页搜索“北大人民医院胡浩”，预约挂号。3.线上门诊。对于外地患者不方便到北京来看病或者想通过网上咨询的患者，可以到好大夫网站搜胡浩大夫，个人网站“申请服务”上传资料进行咨询，方便您做好就诊准备，节省就医时间和成本。医生临床工作繁忙可能不能及时回复，比较着急的患者也可以申请电话联系，感谢您的支持。

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专访北京大学人民医院胡浩副教授北京大学人民医院泌尿外科胡浩副教授团队，于2018年8月在国内率先开展了首例覆膜金属输尿管支架植入手术，用于治疗难治性输尿管狭窄，该技术在胡浩副教授等专家的帮助指导下，逐渐开始在全国各地陆续开展。目前，北京大学人民医院已成为该术式国内单中心例数最多的医院，积累了大量的临床经验。陆续有大量患者前来咨询该新型支架的问题，并来到北京大学人民医院寻求治疗。为便于大家更了解这一新技术，胡浩副教授将常见的一些问题总结如下：1、 该新型输尿管支架的临床优势是什么？答：该输尿管支架由以色列Allium医疗公司研发生产，应用于临床10年余，已在欧洲有近十年的临床使用经验。其临床优势由其特殊的材料和结构决定，主要包括以下几点：（1）大口径。该支架国内的型号有直径8mm和10mm两种，大大宽于传统的双猪尾支架（直径约2mm），因此引流效果更好，不易堵塞。（2）金属网状支撑。该支架由镍钛合金金属丝螺旋编织而成，具有一定的支撑力，能够抵抗输尿管壁及肿瘤的压迫，而且这种编织结构便于支架的解螺旋后取出。（3）覆膜结构。该支架在金属外有特殊的覆膜结构，以避免周围组织的嵌入。此外，覆膜结构表面还有特殊的涂层，使覆膜具有疏水特性，减少了尿液沉渣的附着和感染的发生。2、 这种新型输尿管支架在体内会产生不适吗？答：任何支架在体内都会让一部分病人存在一定的支架管相关症状，但是对于这种新型的覆膜输尿管支架，我们的临床经验是其支架管相关症状明显的优于常用的双猪尾支架。我们对已有患者进行了随访，填写了支架管相关症状的问卷，结果令人满意。大部分患者几乎没有任何不适症状，一小部分患者有轻度的腰部异物感或膀胱刺激感，但相比与患者既往留置双猪尾支架，症状均明显的减少。我们正在总结相关的临床数据，争取尽快发表于学术期刊上。这种新型支架之所以支架管相关临床症状少，我认为最重要的原因还是由于其独特的材料结构：（1）局段支撑不同于传统双猪尾的输尿管全长支撑，对尿路系统的刺激更少，因此患者尿路刺激症状轻，很少出现血尿。（2）自膨胀支撑方式不同于双猪尾的固定方式，不容易上下移动摩擦尿路系统造成症状加重，尤其是在患者活动时，这种优势就更为明显。（3）金属丝螺旋编织结构柔韧性好，所以患者的异物感较弱。（4）局段支撑输尿管支架的另外一个好处就是返流少，因为支架支撑段以外的正常输尿管仍能够向下蠕动排空尿液，患者不容易出现排尿时的腰痛。3、 这种新型输尿管支架容易造成尿路感染吗？答：任何尿路系统的异物都会造成尿路感染，该覆膜输尿管支架也不能完全避免。只能说更通畅的引流，尿液的冲刷能够减少感染的发生率和严重程度。此外，患者自身尿路系统的环境对感染也有很大的影响，尤其是放疗过的患者，输尿管的内环境很差，极易出现尿路感染。但临床应用中让我们欣喜的是，目前已置入该新型支架的患者，均未出现引起全身症状（如发热）的感染，我们有几例患者，在术前留置双猪尾期间，几乎每个月都要出现发热并需要输抗生素控制感染，留置新型覆膜输尿管支架后，均再未出现发热症状，使患者的生活质量得到大大的改善。当然，我们还需要更长的时间来观察这一临床效果。4、 这种新型输尿管支架会长结石吗？答：会，但很少见。对于大多数输尿管支架来说，结垢成石是长期留置输尿管支架的常见并发症。这种情况的出现一般是由于矿物质沉淀、结晶并附着在尿路植入物表面。长期留置双猪尾输尿管支架的患者中，多达50％经历了结石反复形成，可以说双猪尾支架上成石现象非常普遍。除了时间之外，影响留置支架成石的其他因素还包括尿路感染，生物材料的类型，尿液成分和恶性肿瘤等。对于新型覆膜输尿管支架来说，由于在国内的应用时间较短，目前还没有发现有支架结石的病例。在与国外专家的交流中了解到，该覆膜输尿管支架的结垢成石概率远远低于普通双猪尾支架，甚至说是很“罕见”的并发症。5、 这种新型输尿管支架能在体内留置多长时间？答：关于该输尿管支架在体内的留置时间是一个颇具争议的问题。我们国家对该支架审批的体内留置时间是1年，欧洲国家对该支架审批的体内留置时间是3年。造成这种差异的最主要原因是该支架在国内没有长期临床试验的结果。根据国外的文献报道，以及与国外专家交流的结果来看，大多数病人在体内都可以留置3年以上，文献报道的最长留置时间有8年多的了，而且正在继续体内留置。因此，我们认为大多数患者是可以在体内留置3年以上的。但是，不论留置多久，患者都应该密切的进行随访复查，我们推荐是3个月一次，如果支架出现问题，能够及时的处理。6、 这种新型支架如果发生堵塞，能够从体内移除吗？答：该支架的移除是没有问题的，可以通过内镜下的操作即可完成，不需要开刀等创伤较大的操作。但从我们的经验来看，该支架的移除还是有一定的技术难度，需要有经验的医生来完成。此外，我们再次建议患者密切的随访，如出现堵塞等问题及时更换。7、 长段的输尿管狭窄能使用该新型支架吗？答：该支架在国内获批的长度型号包括10cm和12cm两种规格，因此对于狭窄段大于10cm的患者来说，一根支架的长度不够了。面对这个问题，我们的解决方案是再植入一根支架，使两根支架串联在一起，达到延长长度的目的，我们已按照这个方案治疗了多位长段狭窄的患者，效果都不错。国外有20cm的长型号支架，但目前在国内还没有获批，我们期待这种型号的支架能够尽快获批，从而能够帮助更多的患者。8、 植入这种新型输尿管支架后，能正常活动甚至运动吗？答：可以的。由于这种新型支架的支架管相关症状少，植入后患者舒适度高，因此能够极大的改善患者的生活质量。有患者担心活动后会出现支架的移位，其实这种移位的概率是有的，但和患者的活动关系不大。国外报道有15%左右的支架移位率，但我们仔细分析了可能导致移位的一些因素，并进行了手术方式的一些改进，目前我们放置的支架移位率只有2%。9、 植入这种新型输尿管支架后，还能做核磁检查或坐飞机吗？答：没问题的。因为该支架虽然有金属材料，但材料种类为镍钛合金，这种类型的金属材料是可以做核磁检查的，坐飞机就更没有问题了。10、这种新型输尿管支架能够医保报销吗？答：这个问题也比较复杂，因为我国各地区的医保报销政策和比例有所不同。目前按照北京市的医保政策，医保可以报销该支架70%的费用。如果是非北京的医保患者，希望能来北京治疗并享受医保报销，可以在当地办理医保转诊手续，在北京治疗后可以按照北京的政策实时报销，报销比例略有差异。

最近两年，一种新型输尿管支架-梅莫凯斯（Memokath）支架开始越来越多的进入到大家的视野中，很多输尿管狭窄的患者都来向我咨询这种支架的治疗效果，我也一直计划着和大家分享关于这个支架的治疗体会，但每次起笔，都觉得应该等一等，总觉得作为一种长期置入性支架，留置时间是不可忽略的因素，任何治疗方式都可能会随着时间的延长而出现新的问题，我们需要在长时间随访下得到更可靠的临床数据。从2021年1月开始至今，我们在北京大学人民医院及国内多个中心完成了50余例的梅莫凯斯输尿管支架植入手术，已是国内单中心例数最多，总体随访时间最长。第一例随访至今已将近20个月了。我们边做边总结，希望给大家提供一些客观、真实、准确、科学的临床信息。1、梅莫凯斯输尿管支架有哪些特点？梅莫凯斯支架是一种全金属支架，金属成分为具有形状记忆功能的镍钛合金（图1）。从材料到结构，和我们常用的DJ管有很大的区别，因此具备一些独特的支架性能，以规避临床中常用的DJ管所带来的许多问题。（1）局段支撑。我们知道长期留置DJ管一个很大的问题是支架管末端会刺激膀胱，从而导致患者明显的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。梅莫凯斯支架通过支架头端的热膨胀结构（植入时注入热水可使头端膨大），达到了区别于DJ管固定支架的方式，我们称之为“局段支撑”，也就是支架只存在于狭窄及狭窄段周围的那部分输尿管，避免了支架进入到膀胱内，从而让患者感受不到支架带来的刺激症状（图2）。覆膜金属支架（艾利姆）也是基于这个原理而设计的。此外，局段支撑也避免了DJ管全长支撑带来的输尿管蠕动功能瘫痪，我们知道输尿管是一个具有全长顺向蠕动功能的管状结构，DJ管全长支撑后会导致输尿管蠕动减少或消失，局段支撑可以减少对狭窄段以外输尿管蠕动的影响，从而有利于尿液的从肾脏向膀胱排出。病例1：36岁男性患者，因大动脉炎导致的左侧输尿管中段狭窄。既往一直使用的是金属DJ管（左图），需要定期更换且支架相关症状明显，更换为热膨胀金属支架（10cm）后，无明显尿路刺激症状（右图）。（随访时间13个月）（2）完全腔内引流。大多数人都不会太关注输尿管支架腔内引流这个问题，其实这个问题非常重要，尤其对于需要长期留置支架的患者。就DJ管而言，它是一种腔内引流联合腔外引流的引流方式，也就是说一部分尿液从DJ管内引流，一部分从管外引流，这样才能满足肾脏引流的需要。对于大多数良性短段狭窄的患者而言，这种引流方式是没有问题的，尿液能够正常的排出，但对于一些严重或恶性狭窄，尤其是长段狭窄的患者，DJ管的腔外引流会完全丢失，只能依靠腔内引流，而大多数DJ管的内径不足2mm，不足以充分引流尿液，而且过小的内径容易被尿液沉渣堵塞，这样就会加重尿液的引流不畅，所以DJ管对于这部分患者，长久留置不仅需要频繁更换（一般3-6个月），还会造成慢性梗阻性肾功能不全，最终导致患侧肾脏功能衰竭。而梅莫凯斯支架及艾利姆这一类新型支架都采用的是完全的腔内引流，而且它们的管腔内径足够大，因此可以充分保证尿液的引流通畅，最大限度的减少肾功能损害。病例2：66岁女性患者，宫颈癌放疗后输尿管狭窄，长期留置DJ管，定期更换，已导致一侧肾萎缩（无功能），另一侧也是重度积水，反复感染发热，肌酐大于300umol/L，慢性肾功能不全。更换为梅莫凯斯支架（15cm）后，肾积水缓解，肌酐明显下降。（随访时间10个月）（3）抗压性好，柔顺性好。作为一种全金属支架，抗压性好是最容易被理解的，这对于肿瘤压迫导致的输尿管梗阻非常有意义。在大多数医院，目前肿瘤压迫导致的输尿管梗阻都以放置DJ管为主，但一般的DJ管抗压性不够，管腔很容易被肿瘤压扁导致引流失败，专门为肿瘤患者设计的肿瘤DJ管能够抗压，但又摆脱不了DJ管固有的症状严重及引流不充分的问题，因此也不是理想选择。梅莫凯斯支架不仅能够抗压，同时能够提供更通畅的引流及最小的膀胱刺激，对肿瘤患者来说无疑是更好的选择。此外，梅莫凯斯支架通过特殊的螺旋编织方式，使支架具有很好的柔顺性，也就是能够适应输尿管在腹盆腔走行曲度，在保持抗压性的同时，不会增加患者的不适感。病例3：49岁女性患者，晚期卵巢癌腹腔多发转移导致的输尿管受压，留置梅莫凯斯支架（双侧，20cm），无支架相关症状。（随访时间12个月）2、梅莫凯斯输尿管支架是永久性输尿管支架吗？梅莫凯斯支架是一种具有形状记忆功能的镍钛合金支架，形状记忆镍钛合金是能将自身的塑性变形在某一特定温度下自动恢复为原始形状的特种合金。它的伸缩率在20%以上，疲劳寿命达10的7次方次，阻尼特性比普通的弹簧高10倍，其耐腐蚀性优于目前最好的医用不锈钢，是一种非常优秀的功能材料。因此，从材料稳定性和生物相容性角度讲，梅莫凯斯支架是可以在体内永久植入的支架，也是目前国内唯一没有留置时间限制的输尿管支架。但从临床实践看，这并不代表这种支架一定可以在体内永久植入，因为任何一种支架能否在尿路中长期植入都会受到尿液环境的影响，长期的尿液通过可能会发生支架表面结垢，如果支架腔内结垢造成支架堵塞，仍然需要更换支架。因此，即使患者植入了梅莫凯斯支架，仍然需要终生随访，一旦支架出现堵塞等情况导致引流失败，需要及时更换支架。3、梅莫凯斯输尿管支架适合哪些输尿管狭窄的患者？梅莫凯斯支架具有局段支撑、完全腔内引流、抗压性强的特点，根据英国国家卫生和临床技术优化研究所（NICE）指南，结合我们近两年的临床应用经验，该支架最佳适应症为恶性肿瘤导致的输尿管狭窄和放疗后出现的输尿管狭窄。此外，对于其它类型的狭窄，比如结石术后狭窄、UPJ成形术后狭窄、腹膜后纤维化导致的狭窄等良性病因，如果患者不愿或不能接受输尿管重建手术，可以在有经验的医生仔细评估后使用。因为对一些输尿管狭窄的患者，依然可能会出现支架移位、支架结壳、支架堵塞等风险。4、梅莫凯斯输尿管支架是否可以安全拔除和更换？梅莫凯斯支架在设计上有两个形变温度，一个是在植入时注入少量热水，可使支架头端膨大，达到固定支架的目的；另一个是在拔除时注入少量冰水，支架整体就会变软，软的像面条一样，可以在内镜下被安全的移除。从国外报道和我们的经验来看，目前还未出现支架拔除时发生的严重并发症，因此说明梅莫凯斯支架是可以被安全拔除和更换的。综上所述，梅莫凯斯输尿管支架进入中国，为广大需要长期留置支架的输尿管狭窄患者增添了一种选择，可能为一部分患者带来更好的治疗效果，加上这种支架的拔除安全性高，因此，值得部分有适应症的患者尝试。但回归到本文开篇的话，任何治疗方式的优劣还需要临床的长期检验，我们会及时的把这种治疗方式实践经验反馈给大家。

近几十年，随着我们生活方式的改变，肾结石或者输尿管结石的发病率也逐渐升高，大概有1/10的人会在一生中至少发生一次结石病，并且第一次结石发生后会有1/2的人在5年内复发，所以可见结石病是多么的普遍！ 目前临床上泌尿外科治疗结石的方式包括保守治疗（＜5mm），体外冲击波碎石术（肾或者上段输尿管结石5～20mm），经尿道输尿管硬镜碎石术（输尿管结石5～20mm），经尿道输尿管软镜碎石术（肾结石5～20mm），以及经皮肾镜碎石术（肾结石＞20mm）。 对于需要手术的结石患者，能取净结石是医生和患者共同的目标，但是在这里我要跟大家讲的是一个和结石手术相关的并发症，那就是输尿管狭窄。输尿管狭窄会造成肾积水，肾积水会导致肾功能受损，因此输尿管狭窄是需要重视的疾病，必要时还需要手术治疗。有些患者甚至会经历反反复复的结石和狭窄，需要多次手术治疗，苦不堪言！ 综合大数据分析，结石术后出现输尿管狭窄的概率大约为0.3%～4%。 那么结石术后为什么会出现输尿管狭窄呢？总结起来原因大概有以下两点： 第一：嵌顿性结石。顾名思义，就是指结石长期堵在患者的输尿管体内。这种情况下结石会逐渐磨损输尿管粘膜，导致局部的炎症和瘢痕，也就是这些瘢痕最终引起了术后的输尿管狭窄。有研究报道，在输尿管内超过2个月的嵌顿性结石发生术后狭窄的概率在5%-24%。 第二：手术相关输尿管损伤。虽然目前的医学已经取得了巨大的进步，但是不可否认仍然无法做到完美。在上述结石治疗方式中，体外冲击波、输尿管硬镜、输尿管软镜鞘、碎石能量来源（激光、超声、气压弹道）、甚至是取石过程中的反复擦伤和输尿管支架都有可能会损伤输尿管粘膜，或者压迫输尿管导致缺血损伤，复杂结石的长时间手术也会增加损伤概率，进而导致瘢痕修复或纤维化。2021年一项发表在《腔内泌尿外科杂志》上的研究报告了995例结石患者输尿管镜碎石术后的随访情况，术后3个月时出现了28例（2.8%）的输尿管狭窄。

在我国，膀胱癌是泌尿系统最常见的一种恶性肿瘤，根据2016年我国癌症统计数据，全年新发8.7万膀胱癌患者，居泌尿系统恶性肿瘤之最。然而提到膀胱癌，许多人对这种疾病并不十分了解，例如哪些患者更容易得膀胱癌？日常生活中如何预防膀胱癌？下面就让我们来共同了解吧。目前认为，膀胱癌的发生主要与下列因素相关1.吸烟：吸烟是膀胱癌最常见的危险因素。吸烟诱发膀胱癌发生的可能机制是烟草中的致癌物质在体内代谢后通过尿液蓄积在膀胱，膀胱黏膜通过长期与致癌物质接触而发生癌变。50%~65%的男性病例和20%~30%的女性病例与吸烟有关。此外，膀胱癌的发生率与吸烟时长和每日的吸烟量直接相关。目前正在吸烟的患者也不必过于悲观，戒烟仍可降低他们膀胱癌的患病风险。研究显示，戒烟1~4年后膀胱癌的患病风险可降低40%，而戒烟25年后，膀胱癌患病风险可降低60%。研究者在男性女性中均观察到这种改善。2.职业暴露：职业暴露是膀胱癌的第二常见危险因素。可占到膀胱癌病例的20%~25%。涉及到的化学暴露物主要有芳香胺和苯衍生物。当从事长期接触染料、橡胶、纺织品、油漆等的工作时，职业暴露就有可能发生。相关从业者的患癌风险通常在长期职业暴露后明显增高（通常需要十年以上）。更高的安全防范意识和更完善的安全措施可以降低相关的风险。3.盆腔局部放疗：目前认为，膀胱癌的发生与盆腔局部放疗史相关。在女性妇科恶性肿瘤中研究发现，外束放射治疗后，膀胱癌的发生风险升高2~4倍。在男性前列腺癌放疗患者中也发现了相似的现象。当然，膀胱癌的发生是一个长期过程，目前认为，具有较长预期寿命的患者在放疗后罹患膀胱癌的风险较高。4.性别：男性膀胱癌的发病率显著高于女性。除了传统认为的吸烟和职业暴露外，目前多数学者认为雄激素也在膀胱癌的发生中起到一定作用。而目前研究认为分娩可能会降低膀胱癌的发生风险。有学者在良性前列腺增生症（前列腺肥大）的患者中发现，长期口服非那雄安/度他雄安可以降低膀胱癌的发病率。值得注意的是，有多项研究还发现非那雄安/度他雄胺可以改善膀胱癌患者的预后。5.寄生虫病：膀胱血吸虫病是除疟疾外最常见的寄生虫感染。寄生虫感染可诱发膀胱粘膜的慢性炎症，长期慢性炎症可以导致粘膜癌变。控制血吸虫的感染可以降低膀胱癌的发病率。6.代谢综合征：代谢综合征诊断标准：超重（BMI>25kg/m^2），糖尿病，高血压，脂代谢紊乱（四项中占三项）。有多项研究发现代谢综合征与膀胱癌发生相关。虽然目前仍有争议，但学界倾向认为脂代谢紊乱、糖尿病与膀胱癌的患病风险升高有关，其可能机制是与膀胱黏膜的长期慢性炎症相关。此外有研究显示降糖药吡格列酮的使用与膀胱癌患病风险增加显著相关。美国食品药品监督管理局（FDA）建议医师不应给活动性膀胱癌患者开具吡格列酮处方。欧洲也有国家将吡格列酮从市场上移除或者开具处方中写有警告。7.遗传：膀胱癌患者一级亲属和二级亲属的患癌风险升高。目前膀胱癌全基因组关联研究（GWAS）已经发现了与膀胱癌患病风险相关的几个易感基因座。但基因与膀胱癌发生的关系仍需进一步明确。

1.     Gleason评分的作用？Gleason评分是一种评估前列腺癌恶性程度的方法。简单来说，Gleason评分就是根据Gleason分级（肿瘤组织和正常前列腺组织的相近程度，可理解为特定肿瘤的恶性程度）来评估肿瘤整体的恶性程度。Gleason分级：最低是1级（1分），最高为5级（5分），其中1级恶性程度最低，5级恶性程度最高。而前列腺穿刺或手术病理通常会取多处病理，而由于肿瘤的异质性，不同部位Gleason分级可能有差异。Gleason评分会综合整体组织分级情况进行诊断。Gleason评分由两个数字组成，其中第一个数字代表全部组织中比例最大（显微镜下超过50%的肿瘤细胞）的肿瘤组织（主要类型），第二个数字代表全部组织中比例第二大（显微镜下5%～49%的肿瘤细胞）的肿瘤组织（次要类型）。比如Gleason评分3+4=7分就代表肿瘤中主要类型为3级，次要类型为4级。Gleason评分范围从2(1+1)—10(5+5)分，在临床实践中，前列腺癌Gleason评分在6分到10分之间，6分代表最好的组织学分型，恶性程度最低。2.     同样是Gleason7分，为什么恶性程度不一样？如上所述，Gleason7分通常有两种情况Gleason7分（3+4）和Gleason7分（4+3），前者主要组织分级为3级，而后者主要组织分级为4级，后者恶性程度更高。3.     前列腺活检Gleason8~10分意味着什么？Gleason8分以上通常代表肿瘤侵袭性更强，恶性程度更高。但是，一些Gleason9分或10分的病人仍然可以被治愈。患者的预后还取决于许多其他因素，包括PSA水平、TNM分期和活检肿瘤阳性率等。4.     前列腺活检的Gleason评分能代表整个前列腺的真实评分吗？大多数前列腺活检Gleason评分能够代表整个前列腺的评分。但由于穿刺病理获取的仍为部分组织，约25%的患者活检病理会低估其实际Gleason评分。此外也有极少数病人的活检病理会高估其实际Gleason评分。需要注意的是，Gleason评分仅适用于前列腺腺泡腺癌和导管腺癌，不适用于其它前列腺癌的病理类型，准确与否还与病理检查医师的诊断水平有关。所以，诊断有疑虑时可以带病理切片前往上级医院进行病理会诊。