转载:卢旺盛 神经介入资讯 导读他汀是一种常见药物,它有很多益处,当它被发现有降血脂、血管保护、逆转血管斑块时、神经保护、防治肿瘤的功能时,他汀就一步一步地走上了神坛。 他汀是万能药吗?神药? 其实不然。任何事情均有两面性,它最终是一种药,而非食物,它依然有副作用,它依然有严格的适应证,禁止乱用。俗话说得好是药三分毒,对于他汀严格把握适应症及监测不良反应,它会给需要服用他汀的高危人群带来福祉,现在来细说他汀的副作用。 他汀的四大副作用1. 高血糖他汀(尤其是大剂量他汀)可引起患者血糖异常,表现为空腹血糖水平升高、糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病以及糖尿病血糖控制恶化等。 2003年HPS(辛伐他汀)、2004年ASCOT-LIA(阿托伐他汀)、2007年CORONA(瑞舒伐他汀)和2008年JUPTTER(瑞舒伐他汀)研究发现,在非糖尿病人群中应用他汀类治疗后新发糖尿病的风险分别增加14%、15%、14%和25%。2011年发表的一项荟萃分析(JAMA 2011, 305: 2556)纳入5项有关他汀治疗的随机对照研究,结果显示大剂量强化他汀治疗较中等剂量他汀治疗增加新发糖尿病风险12%。这表明大剂量他汀与血糖控制恶化有关。 长期应用他汀类药物治疗可能会增加新发糖尿病风险。应用大剂量他汀治疗时对糖代谢的影响进一步增加。这种不良反应是他汀类药物的类效应,与应用何种他汀无直接关系,不同他汀新发糖尿病的发生风险并不相同。 若他汀治疗过程中出现血糖增高,可对其进行相应的非药物或药物治疗。 在临床上,无论是糖尿病高危人群还是已经确诊糖尿病的患者,只要具备他汀治疗的适应证就一定要积极应用。对于这些患者,更应加强生活方式干预,特别是要嘱患者加强饮食控制与合理运动并控制体重,以降低新发糖尿病风险。 2. 肌病肌肉疾病可能算是他汀类药物最严重的不良反应,发生率约5%,肌病得发生率和严重程度均与他汀的剂量呈正相关性,主要表现为肌痛或肌无力,伴有“肌酸激酶”(CK)的升高,可至正常上限10倍以上,也可有发热和全身不适症状。 肌病未能及时被发现,仍旧继续用药,则可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭。 高龄、女性、体形瘦小、亚裔这4类患者在接受他汀治疗时发生肌肉不良反应的风险增高,这在日常临床工作应引起注意。由于遗传学背景不同,我国人群对于他汀的耐受性较差。在同等剂量他汀治疗时,我国患者发生肌病的风险是欧洲患者的10倍。 因此,在确定他汀治疗剂量时,必须充分考虑到我国与欧美人种的差异,而不应盲从他国指南。 在并存其他疾病时,患者对于他汀的耐受性也可能降低,进而增加肌肉不良反应的风险。例如急性感染、甲状腺功能减退、严重肝肾功能减退、严重创伤等应激状态、糖尿病、接受大型手术等患者,应用他汀治疗时也应加强监测,必要时减小剂量甚至暂停用药。 3. 肝酶异常肝脏问题为血清转氨酶增高,转氨酶的数值通常是随剂量增大而增加。 他汀类药物所致的严重肝损害罕有发生,且是不可预测的,发生率约0.5-2%,因此常规监测肝酶似乎不能发现或预防严重肝损害。推荐在服用他汀类药物前进行肝酶检测,此后只有当临床上需要时才检测肝酶。同时想说的是,虽然他汀类药物有肝酶异常的副反应,但是肝功能异常并不是他汀使用的禁忌症。 在临床实践中,从安全的角度上来说,不应将转氨酶轻中度升高作为拒绝使用他汀的依据。若患者没有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高和(或)凝血酶原时间延长等器质性肝损害证据,应积极充分地使用他汀治疗。此类患者在他汀治疗过程中应加强监测,在服药4~8周后复查转氨酶水平,只要后者无进行性升高(≥3倍正常上限),则应继续用药。 对于肝功能异常的患者,应鉴别其具体病因。若是由活动性肝炎等严重肝病所致的转氨酶升高,不应启动他汀治疗。引起转氨酶轻中度升高的最常见原因是非酒精性脂肪肝(即除外酒精和其他明确因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积),此类患者应用他汀治疗不仅安全有效,还能改善肝脏功能。 根据国内外相关指南,不伴有肝脏损害其他证据的单纯性轻中度转氨酶升高(其中绝大多数属于非酒精性脂肪肝)并非应用他汀的禁忌证。相反,由于非酒精性脂肪肝与动脉粥样硬化性心血管疾病具有许多共同的病理生理机制,如胰岛素抵抗、氧化应激反应、脂代谢紊乱和脂质过氧化等,应用他汀治疗不仅不会加重肝脏损害,反而具有潜在治疗作用。 4. 记忆和认知障碍记忆和认知障碍:服用他汀类药物出现记忆和认知障碍在临床上其实并不少见,只是大部分医生都忽视了这些现象,毕竟它看起来不像高血糖、肌病和肝酶异常那么容易发现,后果也没有那么严重。通常症状较轻,且停药后可逆。 美国亚利桑那大学对1040种药物进行测试,发现有四种药物会在神经突内造成结节形成,像一根绳子上系了一颗珠子一样,这4种药物都是他汀类药物。神经元内出现了一些不寻常的肿胀,研究人员称其为「联珠(beads-on-a-string)」效应,联珠在停用他汀药物以后会消失。 他汀类降脂药的其它副作用还包括:胃肠道反应,如便秘、腹痛、腹胀及消化不良等,也可能发生皮疹、头痛,但大多数较为轻微,导致死亡的病例罕见。也有可能还有人们未知的一些副作用,因为它参与最基本的脂类代谢与糖类代谢等。除非需要,不能滥用。综合看来,这些副作用以肌病和肝酶异常稍多,而高血糖、记忆和认知障碍、胃肠道反应均较少,需要引起大家注意。他汀的适用病人以上我们说了这么多副作用,那么我们就应该对他汀的适应证严格掌握,哪些患者需要服用他汀类药物?他汀类药物最基本的作用是降脂,它同样是心脑血管疾病一级预防和二级预防的基石。适应证包括:易发心脑血管疾病的高危、极高危人群。极高危人群多是已经患有心脑血管疾病的患者,高危人群多是具有很多危险因素将要发生心脑血管疾病的人群,包括心脑血管动脉硬化狭窄患者、冠心病患者、脑梗塞患者、脑出血患者、下肢动脉粥样硬化和高血脂症。 1、已经发生冠心病(包括心梗)、脑梗死、颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%,无论血脂水平如何,均应服用他汀,并将LDL-C降至1.8 mmol/L以下; 2、无冠心病患者,使用他汀类药物治疗,LDL-C一般控制目标
2018-1-27 长海卒中管理中心 脑出血,俗称脑溢血,属于“脑中风”的一种,它多发生在40岁以上至70岁的中老年人,近年来,随着社会的进步及生活节凑的加快,发病年龄有愈来愈年轻的趋势。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,其发病原因约80%为高血压病及脑动脉硬化,其余为颅内血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病等,常因用力、情绪激动等因素诱发,故多在活动中突然发病,临床上脑出血发病十分迅速,主要表现为意识障碍、肢体瘫痪、失语等神经系统的损害。它起病急、病情凶险、死亡率非常高,是目前中老年人最常见的致死性疾病之一。 目前世界逐渐步入老龄化,脑出血已经成为一个较为广泛发生的急症重症,我国每年因为脑出血死亡的患者约占全部疾病死亡的20%~30%,6个月死亡率是30%~50%;远期预后非常差,大约只有20%的患者可以生活自理。由于该病起病急重、恢复缓慢、需要长期的治疗和护理,因此掌握脑出血的防治常识,了解脑出血的先兆症状、出血后救治常识、得到正规治疗,是降低致残率、提高生存率的关键。 为什么血压高了就会出血呢?是不是所有的高血压患者都会脑出血呢?高血压脑出血的主要发病机制是脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致。颅内动脉和身体其他部位的动脉血管不同,中层肌细胞核外层结蹄组织少,而且外弹力层缺失,终而言之,不结实。长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死,甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤,在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。这就好比水坝常年经受洪水的冲击,而又没有很好的修缮,有朝一日大量洪水来袭,终于破堤而出。在我们的脑部小动脉中,豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉,自脑的大动脉直角发出,承受压力(血压)较高的血流冲击,容易导致血管破裂出血,故这些动脉又被称为出血动脉。 那么脑出血的诱发因素有哪些呢?(1)气候变化:临床上发现,脑血管病多发生在季节更换的时候,尤其是秋冬季节。现代医学认为,季节的变化和外界温度的变化可以影响人体神经内分泌的正常代谢,肾上腺素升高,血管痉挛性收缩和脆性增加。短时间内颅内血管不能适应如此较为明显的变化,出现血压的波动,动脉破溃,血液破堤而出,最终导致脑出血的发生。 (2)情绪改变:是脑出血的又一重要诱因,包括极度的悲伤、兴奋、恐惧等,临床工作中我们发现,多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史,甚至曾有人做过研究,证实临床上近30%的病人是因生气、情绪激动导致脑出血。究其原因主要是由于短时间情绪的变化导致交感神经兴奋,心跳增加、血压突然升高,导致原本病变的血管破裂所致。 (3)不良的生活习惯:吸烟对人的健康有较为严重的影响,这是得到世界卫生组织公认的,长期吸烟可以导致体内血管脆性增加,加重全身血管,包括脑血管的病变,对血压波动的承受能力下降,容易发生脑血管破裂。长期饮酒可引起血管收缩舒张调节的障碍,并出现血管内皮的损伤,血管内脂质的沉积,导致血管条件变差,容易发生脑出血。此外,长期过度疲劳、缺乏体育锻炼等,也会破坏血管条件,导致脑出血。 (4)屏气用力等其他一些导致血压骤然升高的因素:如剧烈的咳嗽,导致血压骤起骤落,老年人便秘很多,当用力屏气解便的时候也容易导致血压骤变,导致脑出血等。 以上是我们临床上较为常见的诱发因素,并非所有的病人都有这些诱因,部分患者在各种基础疾病的长期作用之下,也可能在安静状态下发生脑出血,但是我们可以尽量避免以上因素,有以上诱因的患者尤其需要谨慎控制血压,长期监测血压规律服用降压药物。
2018-01-10 长海脑血管中心 CH卒中管理中心 “脑中风”,或“脑卒中”特指急性脑血管病。大致可以分为两大类,一类是各种原因导致的动脉血管堵塞,从而引起脑组织缺血缺氧坏死,称为缺血性脑血管病,占急性脑血管病的60-80%;一类是各种原因导致的脑血管破裂,称为出血性脑血管病,占20-30%。缺血性脑血管病常见有脑梗死、短暂性脑缺血发作等;出血性脑血管病常见有:脑出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形破裂出血等。 “脑中风”因其起病突然,症状重,短时间可导致严重神经功能缺损甚至危及生命等特点而成为脑血管病的代名词。 1、血管堵塞--脑梗死:血管堵塞包括脑血栓形成和脑栓塞。前者是指各种原因导致血管壁病变,进而导致脑动脉主干或分支动脉官腔狭窄、闭塞或血栓形成;后者是指各种栓子随血流进入动脉使血管腔急性闭塞。 脑血栓形成的常见病因包括:动脉粥样硬化、动脉炎、其他病因如药源性、血液系统疾病(红细胞增多症、凝血功能异常等)。 脑栓塞的常见的病因包括:心源性(心房颤动、心脏瓣膜病、心房粘液瘤等)、非心源性(动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓塞等)和来源不明的栓子。 血管堵塞最终导致脑局部血流减少或供血中断,使脑组织缺血、缺氧性坏死,出现局灶性神经系统症状和体征,即脑梗死。 2、血管破裂--颅内出血:是指各种原因导致脑血管破裂,血液溢出血管腔。血管破裂分外伤性和非外伤性,此处特指非外伤性颅内出血。 常见的非外伤性颅内出血的病因包括:高血压合并小动脉硬化、动脉瘤或动静脉畸形破裂、血液病(白血病、再生障碍性贫血、血友病等)、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。 常见的颅内出血包括脑实质出血(即人们通常所说的“脑出血”或“脑溢血”)、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血和硬膜外出血等。 3、血管发育异常疾病:是指先天性或后天形成的脑血管形态或结构发育异常性疾病,包括动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、烟雾病等。 4、脑静脉系统阻塞--静脉/静脉窦血栓形成:是指多种原因导致大脑大静脉或静脉窦内血栓形成。常见病因包括:脱水、创伤、肿瘤、口服避孕药、妊娠、产褥、血液或免疫系统疾病、炎症(如眶部、鼻窦、乳头炎、中耳炎等)。血栓可见于大脑大静脉、上矢状窦、海绵窦、横窦、乙状窦等一处或多处。 “中风”似乎在“海角天涯”,而事实上却“近在咫尺”! 高血压、糖尿病、高血脂、脑供血动脉狭窄、房颤、动脉瘤、动静脉畸形、吸烟、酗酒、过度劳累和长期精神紧张等都是脑卒中发病的危险因素。 如果你的年龄在40岁以上,符合有下列8项中的任意3项者,就属于脑血管病发病的高危人群,均应到医院进行脑卒中筛查: (1)高血压病史(≥140/90mmHg),或正在服用降压药; (2)房颤和心瓣膜病; (3)吸烟; (4)血脂异常或未知; (5)糖尿病; (6)很少进行体育活动; (7)明显超重或肥胖; (8)有脑卒中家族史。 有高危因素或属于脑血管病高危人群,并不意味着就一定会发生脑血管病。早期进行脑卒中的预防,控制危险因素,就可远离脑卒中。