我的甲癌会复发吗?——教你评估自己的病情 DTC占甲状腺癌的90%,且近年来发病率逐年上升,目前公认的治疗方案是外科手术+术后选择性碘131治疗+TSH抑制治疗。相较其他恶性肿瘤,DTC死亡率低、恶性程度低、带瘤生存期长,所以如何根据远处转移、年龄、肿瘤是否完全切除、腺外侵外及肿瘤大小情况、病理组织特征、术后动态的血清学及影像学结果等多种评估指标,实时地对DTC复发和死亡风险进行评估,指导患者个体化诊疗方案的制定,显得尤为重要,也是患者非常关心的问题。因为龄、肿瘤是否完全切除、腺外侵外及肿瘤大小情况、病理组织特征等都是确定的,只有血清学及影像学是变化的过程。我们复查观察的主要指标时血清Tg患者术后未服或停服LT4致其血清TSH>30mU/L,此状态下测定的血清Tg称为刺激性Tg(sTg);反之,在TSH抑制治疗状态下测得的Tg为抑制性Tg(ns-Tg)。由于TSH升高是DTC细胞产生和释放Tg的最重要的刺激因子,故s-Tg较ns-Tg能更灵敏地反映血清Tg的升高趋势,从而更利于发现潜在病灶。新指南推荐根据s-Tg和ns-Tg水平进行再次评估,以及时反馈治疗反应并进行实时监测。那么如何界定治疗治疗效果,以及复发率和死亡率怎么样,后期如何处理,是我们关注的重点,下面逐一为大家介绍。疗效满意(简称治愈)定义:没有临床证据提示又复发或者转移。要求:影像学未见异常+抑制性TG<0.2或者刺激性TG<1预后:复发率1-4%、死亡率<1%后期方案:可适当降低复查随访频率,但TSH抑制目标始终需要达标。血清学异常定义:清楚甲状腺组织后仍出现TG升高或者TGAB异常增高标准:影像学未见异常+抑制性TG>1或刺激性TG>10或者TGAB升平升高预后:30%不经任何治疗自然演变成治愈;20%经治疗后演变为治愈;20%演变为出现影像学异常;死亡率<1%后期方案:1、对于TG水平稳定或者呈现为下降趋势的继续观察,规律随访,暂时可以不做特殊处理、 2、对于TG水平升高或者TgAb升高的,则需要进一步检查,明确病情,必要时考虑进一步治疗。影像学异常定义:持续存在的局部或者或者新增颈部或远处转移灶标准:有影像学证据证明新病灶产生+tg水平升高或者TgAb升高预后:若未予治疗,50% ~85%处于疾病持续状态疾病进展与死亡 风险11% 发 生 局 部 转 移50%有远处转移后期方案:综合多种临床病理特征资料a(包括病灶大小、位置、生长速率、摄碘活性和18FFDG亲和度)对患者进行动态监 以决定是否进一步治疗疗效不确切 定义:无确凿临床证据(须综合考虑患者临床表现、生化指标或新发转移灶证据)证明患者是无瘤或带瘤状态 标准:影像学未见明确病灶;131I治疗后WBS(全身碘扫描)示甲状腺床有轻度摄取;刺激性Tg 稍高(<10μg/L) 或TgAb水平未见异常增高 预后:长期随访中15%~20%出现疗效不满意( 影像学),余者病情发展未明确或不典型;死亡率<1% 后期处理:选取恰当的影像学手段对患者进行系列监测。起初不具特异性的结果可能随时间发展为疾病的可疑信号, 此时应予 影像学或病理学手段行进一步确诊
甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%,高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。问题1.甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”,不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”[2]。问题4.甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时,可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织,出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素[4]:①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;②全身放射治疗史;③有分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)、甲状腺髓样癌(medullary thyroid cancer,MTC)或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征(如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等)的既往史或家族史;④男性;⑤结节生长迅速;⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难,并可排除声带病变(炎症、息肉等);⑦伴吞咽困难或呼吸困难;⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定;⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。问题5.甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平。研究显示,甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常,其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者[5,6]。问题6.超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[10]。对触诊怀疑,或是在X线、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正电子发射断层成像(PET)检查中提示的“甲状腺结节”,均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在,确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况,同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性[11]:①纯囊性结节;②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节,99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大[12,13]:①实性低回声结节;②结节内血供丰富(TSH正常情况下);③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如;④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。问题12.良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访,无需特殊治疗。少数情况下,可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘(radioiodine,RAI)即131I治疗,或者其他治疗手段。问题13.良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下,可考虑手术治疗甲状腺结节[4]:①出现与结节明显相关的局部压迫症状;②合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;③肿物位于胸骨后或纵隔内;④结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者,可作为手术的相对适应证。问题14.良性甲状腺结节的非手术治疗TSH抑制治疗的原理是:应用L-T4将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下,以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用,达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面:在碘缺乏地区,TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积;在非缺碘地区,TSH抑制治疗虽也可能缩小结节,但其长期疗效不确切,停药后可能出现结节再生长;TSH部分抑制方案(TSH控制于正常范围下限,即0.4-0.6mU/L)与TSH完全抑制方案(TSH控制于<0.1mU/L)相比,减小结节体积的效能相似[29-31]。副作用方面:长期抑制TSH可导致亚临床甲亢(TSH降低,FT3和FT4正常),引发不适症状和一些不良反应(如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等),造成绝经后妇女的骨密度(BMD)降低[32]。权衡利弊,不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节;可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用;如要使用,目标为TSH部分抑制。131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节,131I可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节,不推荐131I治疗。处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。疗效方面:131I治疗后2-3月,有自主功能的结节可逐渐缩小,甲状腺体积平均减少40%;伴有甲亢者在结节缩小的同时,甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善,甲状腺功能指标可逐渐恢复正常[33]。如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小,应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果,考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法[34]。131I治疗后,约10%的患者于5年内发生甲减,随时间延长甲减发生率逐渐增加。因此,建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能,如监测中发现甲减,要及时给予L-T4替代治疗。其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括[3]:超声引导下经皮无水酒精注射(percutaneous ethanol injection,PEI)、经皮激光消融术(percutaneous laser ablation,PLA)和射频消融(radiofrequency ablation,RFA)等。其中,PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效,不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前,必须先排除恶性结节的可能性。问题18.DTC概述超过90%的甲状腺癌为DTC。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞,主要包括PTC和甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma,FTC),少数为Hǔrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。大部分DTC进展缓慢,近似良性病程,10年生存率很高,但某些组织学亚型(PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等)的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移,复发率高、预后相对较差。低分化型甲状腺癌(poorly differentiated thyroid cancer)也属于DTC范畴。此类肿瘤相对少见,有岛状、梁状或实性结构[42],但不具备典型PTC的细胞核特点,且至少有下列三个形态学特征之一:核扭曲、核分裂象≥3/10高倍镜视野、坏死。该类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差,是目前DTC治疗的难点之一。DTC的治疗方法主要包括:手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中,手术治疗最为重要,直接影响本病的后续治疗和随访,并与预后密切相关[43,44]。DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。问题19.如何确定DTC手术的甲状腺切除术式确定DTC手术的甲状腺切除范围时,需要考虑以下因素:肿瘤大小;有无侵犯周围组织;有无淋巴结和远处转移;单灶或多灶;童年期有无放射线接触史;有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史;性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM(cTNM)分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿,细化外科处理原则,不可一概而论。DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织,无肉眼可见的甲状腺组织残存;近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织(保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织,如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织)。全/近全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处:①一次性治疗多灶性病变;②利于术后监控肿瘤的复发和转移;③利于术后131I治疗;④减少肿瘤复发和再次手术的几率(特别是对中、高危DTC患者),从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加;⑤准确评估患者的术后分期和危险度分层。另一方面,全/近全甲状腺切除术后,将不可避免地发生永久性甲减;并且,这种术式对外科医生专业技能的要求较高,术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经损伤的概率增大[45]。建议DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括:①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;②原发灶最大直径>4cm;③多癌灶,尤其是双侧癌灶;④不良的病理亚型,如:PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型,FTC的广泛浸润型,低分化型甲状腺癌;⑤已有远处转移,需行术后131I治疗;⑥伴有双侧颈部淋巴结转移;⑦伴有腺外侵犯(如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等)。全/近全甲状腺切除术的相对适应证是:肿瘤最大直径介于1-4cm之间,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。与全/近全甲状腺切除术相比,甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤,也利于保留部分甲状腺功能;但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶[46],不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情,如果术后经评估还需要131I治疗,则要进行再次手术切除残留的甲状腺。因此,建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为:局限于一侧腺叶内的单发DTC,并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为:局限于一侧腺叶内的单发DTC,并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节;微小浸润型FTC。问题25.DTC术后131I治疗的含义131I是DTC术后治疗的重要手段之一。131I治疗包含两个层次:一是采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织(131I ablation for thyroid remnant),简称131I清甲;二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶,简称131I清灶。问题26.131I清甲治疗的适应证DTC术后131I清甲的意义包括[2,58]:①利于通过血清Tg和131I全身显像(whole body scan,WBS)监测疾病进展。②是131I清灶治疗的基础。③清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成像(SPECT)/CT融合显像[59]等有助于对DTC进行再分期。④可能治疗潜在的DTC病灶。目前对术后131I清甲治疗的适应证尚存争议,主要问题集中于低危患者是否从中获益。结合ATA的推荐[2]、国内的实际情况和临床经验,建议对DTC术后患者进行实时评估,根据TNM分期,选择性实施131I清甲治疗(表5)。总体来说,除所有癌灶均<1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外,均可考虑131I清甲治疗。妊娠期、哺乳期、计划短期(6个月)内妊娠者和无法依从辐射防护指导者,禁忌进行131I清甲治疗。问题27.131I清甲治疗前准备如患者有清甲治疗的适应证,但在治疗前的评估中发现残留甲状腺组织过多,应建议患者先接受再次尽量切除残余甲状腺组织,否则清甲的效果较难保证[60]。清甲治疗虽有可能清除残余甲状腺腺叶,但不推荐以此替代手术[61]。如在清甲治疗前的评估中发现可采用手术方法切除的DTC转移灶,也应先行再次手术。仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时,可考虑直接进行清甲治疗[62]。一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶性肿瘤者,优先纠正一般状态、治疗伴随疾病,之后再考虑清甲治疗。正常甲状腺滤泡上皮细胞和DTC细胞的胞膜上表达钠碘协同转运体(sodium iodide symporter,NIS),在TSH刺激下可充分摄取131I。因此,清甲治疗前需要升高血清TSH水平。血清TSH>30mU/L后可显著增加DTC肿瘤组织对131I的摄取[63]。升高TSH水平可通过两种方式实现——①升高内源性TSH水平:全/近全甲状腺切除术后4-6周内暂不服用L-T4,或(已开始TSH抑制治疗者)停用L-T4至少2-3周,使血清TSH水平升至30mU/L以上[64]。②使用重组人TSH(rhTSH):在清甲治疗前,每日肌肉注射rhTSH 0.9 mg,连续两日,同时无需停用L-T4。rhTSH尤其适用于老年DTC患者、不能耐受甲减者和停用L-T4后TSH升高无法达标者。目前,欧、美、亚多国及中国的香港和台湾地区等均已批准rhTSH用于辅助清甲治疗,但此药尚未在大陆地区注册上市[65]。清甲治疗前可进行诊断性全身核素显像(Dx-WBS),其作用包括:①协助了解是否存在摄碘性转移灶;②协助计算131I治疗剂量;③预估体内碘负荷对清甲治疗的影响。然而,也有观点认为无需在清甲治疗前进行Dx-WBS,因为Dx-WBS所用的低剂量131I几乎全部被残留甲状腺组织摄取[66],不能有效显示摄碘性转移灶,并且可能造成“顿抑”现象[67]。“顿抑”是指诊断用途的低剂量131I使正常甲状腺组织和摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量131I的摄取。减少“顿抑”现象的方法包括:使用低剂量131I(<5mCi),且在诊断用药后72小时内实施清甲治疗;以123I替代131I作为DxWBS的诊断用药,但123I来源困难且价格昂贵[68-70]。131I的疗效有赖于进入残留甲状腺组织和DTC病灶内的131I剂量。人体内的稳定碘离子与131I竞争进入甲状腺组织和DTC病灶,所以131I清甲治疗前要求患者低碘饮食(<50μg/d)至少1-2周[71]。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)。如清甲治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物,治疗宜暂缓。有条件可监测尿碘含量[2]。实施清甲治疗前,育龄妇女需进行妊娠测试。此外,还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的副作用等,并进行辐射安全防护指导[72]。问题29.131I清甲治疗的短期副作用治疗剂量的131I对DTC病灶、残留甲状腺组织、邻近组织和其他可摄碘的正常组织器官形成直接辐射损伤,导致不同程度的放射性炎症反应。清甲治疗后短期(1-15天)内常见的副作用包括:乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。上述症状多出现于清甲治疗1-5天内,常自行缓解,无需特殊处置。有研究显示在131I治疗期采用服用酸性糖果、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等措施,可减轻唾液腺的辐射损伤[77,78]。但近期一项前瞻性、随机、双盲、对照研究报道:使用131I后不同时间含服维生素C未明显改变唾液腺的辐射吸收剂量[79]。大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等措施可有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤,但需注意引发电解质紊乱的可能性。合并其他慢性疾病和/或高龄DTC患者,持续甲减加上清甲后131I的损伤,基础疾病病情可能在短期内加重,需密切观察、及时处理。另外,清甲治疗后短期内患者可能出现一些心理方面的改变,如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等,这并非131I的直接损伤,而是源于治疗实施过程的一些因素(如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等)。推荐2-16:131I清甲治疗后出现的短期副作用多可自行缓解,无需特殊处置。(推荐级别B)问题31.131I清甲治疗后的甲状腺激素治疗通常清甲治疗后24-72h开始(或继续)口服甲状腺激素,常规用药为L-T4。清甲前残留较多甲状腺组织者,因清甲所用的131I破坏甲状腺组织使甲状腺激素不同程度释放入血,故L-T4治疗的起始时间可适当推迟,补充L-T4的剂量也宜逐步增加。推荐2-18:DTC患者131I清甲治疗后24-72h内开始(或继续)L-T4治疗。(推荐级别B)问题32.再次131I清甲治疗的指证部分病人单次清甲治疗不能将残留甲状腺完全清除[58]。多见于清甲治疗前残留甲状腺组织较多,或残留甲状腺组织和DTC病灶摄取131I不充分(多因体内存在较大量的稳定碘),或清甲所用131I剂量不足,或对131I辐射敏感性低等。清甲治疗4-6个月以后,可进行清甲是否完全的评估。如TSH刺激后的Dx-WBS图像中无甲状腺组织显影,甲状腺吸131I率<1%,提示131I清甲完全。血清Tg检测和甲状腺超声检查也可协助判别清甲是否完全。首次清甲后仍有残留甲状腺组织者,为达到完全清甲的治疗目标,可进行再次清甲治疗。再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同。但也有研究者认为:若此类患者首次清甲后Rx-WBS未见甲状腺外异常131I摄取,动态监测血清Tg持续<1ng/mL,并且颈部超声无明显异常,则无需进行再次清甲。问题33.131I清灶治疗的适应证131I清灶治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的DTC转移灶(包括局部淋巴结转移和远处转移)[2,15,62]。治疗目的为清除病灶或部分缓解病情。清灶治疗的疗效与转移灶摄取131I的程度和131I在病灶中的滞留时间直接相关,还受到患者年龄、转移灶的大小和部位,以及病灶对131I的辐射敏感性等因素的影响。年轻患者获得治愈的可能性较大,软组织和肺部的微小转移灶易被清除;已形成实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移,即使病灶明显摄取131I,清灶治疗的效果也往往欠佳[82]。高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者,不宜采用131I清灶治疗。位于关键部位的转移灶(如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移等),如果无法手术,即使病灶显著摄取131I,也不适合131I清灶治疗,而应采用其他方法处理。推荐2-19:对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶,可选择性应用131I清灶治疗。(推荐级别B)问题34.131I清灶治疗的实施和随访首次131I清灶治疗应在131I清甲至少3个月后进行。对单次清灶治疗的131I剂量尚有争议。经验剂量为3.7-7.4GBq(100-200mCi)。治疗剂量还有另外两种确定方法:根据血液和全身的辐射耐受上限计算剂量,根据肿瘤病灶所需的辐射量计算剂量[83]。无前瞻性研究说明上述三种方法中,哪一种为最佳。围清灶治疗期的处理基本与清甲治疗相同。131I清灶治疗后2-10天进行Rx-WBS,预估治疗效果和后续清灶治疗的必要性。清灶治疗6个月后,可进行疗效评估。如治疗有效(血清Tg持续下降,影像学检查显示转移灶缩小、减少),可重复清灶治疗,两次清灶治疗间宜相隔4-8个月。若清灶治疗后血清Tg仍持续升高,或影像学检查显示转移灶增大、增多,或18F-FDG PET发现新增的高代谢病灶,则提示治疗无明显效果,应考虑终止131I治疗。问题35.重复131I治疗的最大剂量和安全性131I治疗属于相对安全的治疗方法[84]。迄今为止,尚无法通过前瞻性临床研究确定131I治疗剂量的上限(包括单次剂量和累积剂量)。但回顾性统计分析提示,随131I治疗次数增多和131I累积剂量加大,辐射副作用的风险也会增高。较常见的副作用包括慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠道反应等[85,86]。131I治疗罕见引起骨髓抑制、肾功能异常,可通过治疗前后监测血常规和肾功能及时发现。131I治疗与继发性肿瘤的关系无一致结论[87-90]。没有足够证据表明131I治疗影响生殖系统[91],但建议女性在131I治疗后6-12个月内避免妊娠。推荐2-22:尚无131I治疗剂量(包括单次剂量和累积剂量)的明确上限,但随131I治疗次数增多和131I累积剂量加大,辐射副作用的风险增高。(推荐级别C)推荐2-23:女性DTC患者在131I治疗后6-12个月内避免妊娠。(推荐级别C)问题36.手术后行131I治疗的DTC患者,如何评估肿瘤是否临床治愈手术后行131I治疗的DTC患者,如满足下列标准,可被认定为“肿瘤临床治愈”:①没有肿瘤存在的临床证据。②没有肿瘤存在的影像学证据。③清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。④TSH抑制状态下和TSH刺激后,在无TgAb干扰时,测不到血清Tg(一般为Tg<1ng/mL)。问题42.DTC的辅助性外照射治疗或化学治疗侵袭性DTC经过手术和131I治疗后,外照射治疗降低复发率的作用尚不明确[101],不建议常规使用。下述情况下,可考虑外照射治疗:①以局部姑息治疗为目的;②有肉眼可见的残留肿瘤,无法手术或131I治疗;③疼痛性骨转移;④位于关键部位、无法手术或131I治疗(如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等)。DTC对化学治疗药物不敏感[102]。化学治疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。多柔比星(Doxorubicin,阿霉素)是唯一经美国FDA批准用于转移性甲状腺癌的药物,其对肺转移的疗效优于骨转移或淋巴结转移[103]。推荐2-34:不建议在DTC治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗。(推荐级别F)问题44.为什么需要对DTC患者进行长期随访尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低,但是约30%的DTC患者会出现复发或转移,其中2/3发生于手术后的10年内,有术后复发并有远处转移者预后较差[105]。对DTC患者进行长期随访的目的在于:①对临床治愈者进行监控,以便早期发现复发肿瘤和转移;②对DTC复发或带瘤生存者,动态观察病情的进展和治疗效果,调整治疗方案;③监控TSH抑制治疗的效果;④对DTC患者的某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)病情进行动态观察。推荐2-36:对DTC患者应当进行长期随访。(推荐级别A)问题46.对已清除全部甲状腺的DTC患者,提示无病生存的Tg切点值普遍认为,DTC患者经手术和131I清甲治疗后,TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ng/mL。但是,对预测DTC肿瘤残留或复发的TSH刺激后血清Tg切点值尚存在较大争议。已有的证据表明,TSH刺激后(TSH>30mU/L)的Tg>2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标,其阳性预测值几乎为100%,阴性预测值也较高[112]。如果把TSH刺激后的Tg切点值降低到1ng/mL时,阳性预测值约为85%[113];降低到0.5ng/mL时,阳性预测值进一步降低,但阴性预测值可高达98%[111,114]。推荐2-40:对已清除全部甲状腺的DTC患者,提示其无病生存的Tg切点值可设定为:基础Tg(TSH抑制状态下)1ng/mL;TSH刺激后(TSH>30mU/L)的Tg 2ng/mL。(推荐级别C)问题51.DTC的长期随访中包括的其他内容131I治疗的长期安全性:包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。但应避免过度筛查和检查。TSH抑制治疗的效果:包括TSH抑制治疗是否达标、治疗的副作用等。DTC患者的伴发疾病:由于某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)的临床紧要性可能高于DTC本身,所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。推荐2-46:DTC的长期随访内容中,应纳入131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)的病情变化。(推荐级别C)问题52.发现DTC复发或转移后的处理随访期间发现的复发或转移,可能是原先治疗后仍然残留的DTC病灶,也可能是曾治愈的DTC再次出现了病情的进展。局部复发或转移可发生于甲状腺残留组织、颈部软组织和淋巴结,远处转移可发生于肺、骨、脑和骨髓等。针对复发或转移病灶,可选择的治疗方案依次为[2]:手术切除(可能通过手术治愈者)、131I治疗(病灶可以摄碘者)、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察(肿瘤无进展或进展较慢,并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者)、化学治疗和新型靶向药物治疗(疾病迅速进展的难治性DTC患者)。特殊情况下,新型靶向药物治疗可在外放射治疗之前。最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应。部分甲状腺已完全清除的DTC患者,在随访中血清Tg水平持续增高(>10ng/mL),但影像学检查未发现病灶。对这类患者,可经验性给予3.7-7.4GBq(100-200mCi)131I治疗[124];如治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低,可重复131I治疗,否则应停止131I治疗,以TSH抑制治疗为主。出现远处转移的DTC患者,其总体生存率降低,但个体的预后依赖于原发灶的组织学特征、转移灶的数目、大小和分布(如脑部、骨髓、肺)、诊断转移时的年龄、转移灶对18F-FDG和131I的亲和力,以及对治疗的反应等多重因素。即使无法提高生存率,某些疗法仍可能明显缓解症状或延缓病情进
TI-RADS是甲状腺影像报告和数据系统,分为6级:0级:临床疑似病例超声无异常所见,需要追加其它检查。1级:阴性,超声显示腺体大小、回声可正常,无结节、亦无囊肿或钙化。2级:检查所见为良性,恶性肿瘤风险为0%,均需要临床随访。3级:可能良性,恶性肿瘤风险为<2%,可能需要穿刺活检。4级:恶性的可能比例为5~50%需要结合临床诊断!5级:提示癌的可能性最大,<95%6级:细胞学检出癌症。确诊为癌!
1.放射性碘治疗甲亢的原理是什么? 1942年把放射性131碘首次用作甲亢的治疗,它是一种有效的抗甲状腺药。甲状腺细胞对碘化物具有特殊的亲和力,口服一定量的131碘后,能被甲状腺大量吸收,具有损害作用的放射131碘能种入甲状腺组织中,131碘在衰变为131氙时,能放射出β射线(占99%)和γ射线(占1%)。前者的有效射程仅有0.5~2毫米,能选择性地破坏甲状腺腺泡上皮而不影响邻近组织,甲状腺组织能受到长时间的集中照射,其腺体被破坏后逐渐坏死,代之以无功能的结缔组织,从而降低甲状腺的分泌功能使甲亢得以治愈,达到类似甲状腺次全切除的目的。所以有人称131碘治疗甲亢为“内科甲状腺手术”。 2.放射性碘治疗甲亢的适应症是什么? 甲亢使用放射性131碘治疗需符合下列条件:①年龄在20岁以上,弥漫性甲状腺肿大并功能亢进者。 ②过去已经作过甲状腺切除术而有复发者;因再次手术时将有更多的可能伤及喉返神经或甲状旁腺,不如采用131碘治疗安全。 ③合并有严重器质性病变,如心脏病、慢性肾炎、高血压、肝硬变、慢性支气管炎或肺疾患、严重糖尿病、精神失常及神经系统器质性病变时不宜手术治疗者。 ④长期应用抗甲状腺药物治疗无效,或对药物过敏不宜药物治疗或停药后复发者。 ⑤不愿手术或不宜手术者。 ⑥伴有严重突眼病变的患者(131碘治疗后大多数突眼程度减轻)。 3.放射性碘治疗甲亢的相对禁忌症是什么? 相对禁忌症,是指在下列条件下最好考虑其他治疗方法。 ①结节性甲状腺肿伴甲亢,扫描证实有冷结节者一般不用131碘治疗。因摄碘能力的差异,治疗时用量较大,收效稍差,往往需多次反复治疗,在这种情况下应首先考虑手术切除为宜。 ②周围血液白细胞总数在3×109/升以下者,经升白细胞治疗改善后方可使用131碘进行治疗。 ③甲亢症状严重者,常可诱发甲状腺危象和心力衰竭,最好先用抗甲状腺药物控制症状后再行131碘治疗。 4.放射性碘治疗甲亢的绝对禁忌症有哪些? 放射性131碘治疗不适用于下列情况: ①妊娠期、哺乳期妇女,当母体摄入131碘后,可通过胎盘和乳汁进入胎儿或婴儿的甲状腺,造成胎儿和婴儿的呆小症。 ②巨大的甲状腺肿已产生气管压迫症状,服131碘后往往不易消除压迫症状,个别反而加重,且甲状腺过大常常可能隐藏有不易察觉的甲状腺癌。 ③严重肝、肾疾病患者。 5.放射性碘治疗甲亢前应作哪些准备? 甲亢采用放射性碘治疗,应提前做好如下准备:①服131碘前2~4周宜避免用碘剂及其他含碘食物或药物。 ②131碘治疗前病情严重,心率超过160次/分钟,血清T3、T4明显升高者,宜先用抗甲状腺药物或心得安等治疗,待症状有所减轻,方可用131碘治疗。 ③使用抗甲状腺药物患者需要停药,他巴唑停3-5天左右,PTU需要停2周,然后作摄131碘率测定,接着可采用131碘治疗。 ④作血、尿等常规检查、胸透等检查,以了解主要脏器功能。 ⑤作甲状腺摄131碘率和甲状腺扫描,以便计算药物剂量。 ⑥向患者说明131碘治疗的有关注意事项。 ⑦服131碘的前后几天,病员应卧床休息,避免剧烈活动。 6.放射性碘治疗甲亢时怎样计算剂量? 因治疗方法不同,使用的剂量也相对有别。在治疗甲亢时,131碘的剂量,应根据治疗的方法、病人的具体情况分别计算。主要参考因素有甲状腺重量、甲状腺最高摄131碘率、有效半衰期等。 计算公式如下:剂量(μCi或Bq)=[计划μCi或Bq/克甲状腺×甲状腺重量(克)×100]/[甲状腺最高摄碘率(%)] 甲状腺重量估计的难度较大,包括触诊法估计和扫描法计算。一般Ⅰ度~Ⅱ度肿大的甲状腺重30~40克;Ⅱ度~Ⅲ度肿大的甲状腺重40~80克。即使甲状腺放射性核素显像误差也可达20%,因甲状腺摄131碘及有效示踪量与治疗量并不一致,影响因素较多,需要一定经验。 7.放射性碘治疗甲亢为何调整剂量? 治疗甲亢时,131碘的剂量对治疗效果和并发症都有决定性作用。下列因素对剂量有重要影响: ①重度甲亢要适当增加剂量,轻度甲亢,病程短者要适当减少用量。 ②年龄大者,对131碘的敏感性差,在治疗中可增加剂量,年龄较轻,敏感性高,可减少剂量。 ③抗甲状腺药物和碘化物能降低甲状腺对放射性131碘的敏感性,从而影响其疗效;对于曾服用过抗甲状腺药物和碘化物者,要适当增加131碘的剂量;未经任何治疗的患者敏感性高,要适当减少用量。 ④质地硬的甲状腺对131碘的敏感性低,治疗时131碘的剂量要适当增加。 ⑤术后复发者,有效甲状腺组织掺有疤痕,可适当减少剂量。 ⑥甲状腺部位摄131碘率低,有效半衰期短者,可将治疗剂量适当增加。 ⑦结节性甲亢对放射线敏感性差,要适当增加剂量。 8.放射性碘治疗甲亢的给药方法有哪些? 给药途径一般采用口服。给药方法种类较多,有一次给药法、标准剂量法和多次小剂量法等,多用根据计算的一次给药法。 一次给药法:即将计算的药物剂量一次空腹口服,此法疗效好,疗程短,国内外较常用此法。当总剂量不大于10毫居里(mCi),临床症状不严重时,均用一次给药法,服药2小时后方可进食,以免影响药物吸收。若病情重,药物剂量超过10毫居里,可先服2/3~1/2,2~3天后再服完剩余剂量,二次给药间隔不宜太长。 多次小剂量法:对于甲亢病人不根据病人情况,每隔数周给131碘2毫居里,直到临床症状缓解为止。此法拖延时间长,效果差,用药量大,甲低并发症并未减少,临床上较少使用。 标准剂量法:对所有甲亢患者不管病人情况为何,在第一次治疗时均给131碘3~4毫居里,症状如未缓解,3~4个月(为第一次间隔时间)再给同样剂量,直至症状、体征缓解。此法虽然考虑到了个体敏感性的差异,但疗程长,疗效不好预测。 9.放射性碘治疗甲亢的效果怎样? 用131碘治疗甲亢,如果适应症选择恰当,用药剂量和投药方法正确,患者和医生相互配合,有效率多在90%以上。服药后,其效果在3~4周出现,随后症状逐月减轻,甲状腺缩小,体重增加,而于3~4个月绝大多数病人可达正常甲状腺机能水平,少数病人131碘的作用比较缓慢,甚至服药6个月后症状才见逐渐改善。一般一疗程治愈者约占50%~80%,二疗程治愈者约为20%~40%,很少病人需要第三疗程治疗。 10.服131碘后怎样进行重复治疗? 甲亢病人服131碘后,甲状腺功能恢复正常需3个月以上,有些病例需6个月到一年才可缓解,约2/3左右的病例可获一次治愈,1/3的病例需经2个及2个以上的疗程进行治疗。在第一次服131碘后,至少要间隔6个月以上方可根据病人情况考虑第二次治疗问题,以减少甲低并发症的发生。第二次治疗的剂量应根据第一次治疗后的反应而定,若第一次131碘量不足,第二次的剂量应适当增加,增加量为第一次剂量的50%左右;若第一次好转后而又复发,则第二次剂量要较前一次增加25%;若症状改善而未痊愈,第二次剂量可根据情况适当估计。第二次以后的剂量的计算方法,原则上同第二次。 11.服131碘后应注意什么? 服131碘治疗甲亢,为了获得最佳的疗效,必须注意以下几个方面的问题: ①空腹服131碘2小时以后方可进食,以免影响碘的吸收。 ②服用131碘后,一般在3星期以后才开始出现疗效,在临床症状尚未开始好转之前的一个阶段,不宜任意使用碘剂、溴剂和抗甲状腺药物,以免影响131碘的重吸收,降低疗效。治疗后2~4周内低碘饮食,不吃海带、紫菜等海生植物。 ③服131碘后几日内患者应注意休息,避免剧烈活动和精神刺激,预防感染。 ④由于接受131碘治疗早期可见颈部发痒、疼痛等放射性甲状腺炎症状,故在治疗后的第一周,应避免扪诊或挤压甲状腺。 12.放射性碘误服过量怎么办? 在治疗甲亢时,服用131碘剂量过大,可导致甲状腺危象及甲低,因此必须立即予以处理。其原则是: ①阻断131碘在甲状腺内的积蓄:口服过氯酸钾200~300毫克,每日3次,或碘化钾40毫克,每天1次。 ②阻止131碘在甲状腺内的有机化:口服他巴唑20毫克,一日3次,连服3~5天。 ③加速131碘经肾脏清除,减少体内对131碘的重吸收,多饮水,并使用葡萄糖、甘露醇、双氢克尿噻等利尿药物,以加速131碘的排出。 13.放射性碘治疗甲亢的早期毒性反应有哪些? 使用131碘治疗甲亢方法较简单,疗效肯定,多数无不良反应,少数可出现一些副作用和并发症。不良反应一般分为早期毒性反应和晚期并发症两种情况。早期毒性反应指服药后2周内出现的反应,常见情况如下: ①全身反应常以消化系统症状为主,出现厌食、恶心、呕吐等,少数有皮肤瘙痒、皮疹、头晕、乏力等,对症处理2~3日即可消失。 ②局部反应较多见,主要是甲状腺水肿及放射性甲状腺炎的表现,病人颈部发痒,有膨胀及压迫感,甚至下咽疼痛及咳嗽,无需特殊治疗,数天或1周后逐渐消失。 ③在治疗最初2周内,部分病人可出现症状加重(基础代谢率及血清蛋白结合碘浓度升高),此时只需卧床休息或应用一些镇静剂及一些β受体阻滞剂如心得安等,即可逐渐好转。个别严重病人会出现甲亢危象,表现为精神不安、高热、出汗、心跳加速(常在140次/分以上),脉压升高,甚至发生心房纤颤、腹泻以及昏迷等,如不及时处理常可危及生命。这是由于放射性损害使甲状腺滤泡遭到破坏,大量甲状腺素释放入血或诸多因素所致。凡临床症状较重,甲状腺较大的患者,给131碘以前酌服硫脲类药,给131碘时应严密观察。 ④白细胞减少,多发生在一次投131碘后,一般均可逐渐恢复。 14.放射性碘治疗后甲状腺机能减退怎么办? 甲状腺机能减退治疗非常简单,给予甲状腺素片就可很容易纠正。 甲状腺机能减退是131碘治疗后的晚期并发症之一,此并发症是131碘治疗后的严重并发症。大多数在治疗后2~6月间发生,也有出现更晚或几年后才发生者。暂时性甲状腺机能减退,常自行恢复,少数病例则是永久性的,需终生用甲状腺制剂作代替疗法。131碘治疗后所致的甲状腺机能减退症的发生率国内外报道不一,随治疗后时间的延长发生率逐渐提高,国内有报道,1958~1980年间随访64例,131碘治疗后远期甲低发生率2~5年为25%,其中甲状腺疾病本身自然衰竭导致甲状腺功能随年龄增加逐渐出现甲低因素有关。目前随着碘-131治疗方法规范,甲低发生率一般在5-15%左右。 可能发生甲低的原因一是电离辐射使甲状腺上皮细胞核受到损伤,以致不能分裂再生,时间越长,甲状腺功能越减退;二是131碘的治疗剂量过大,破坏甲状腺组织过多,曾有报道,有些虽剂量很小,也可诱发甲低者,三是可能与自身免疫反应有关。如何减少131碘治疗后甲低的发生,仍是目前尚待解决的问题。 15.放射性碘治疗甲亢能否使突眼症加重? 严重的进行性突眼症可以自发地出现,也可以在甲状腺次全切除术后发生,而在131碘治疗后发生突眼症者较少。131碘能使大多数(报道70%左右)患者治疗后突眼症好转,仅有少数病例突眼症加重。一般认为,131碘能使甲状腺机能逐步降低,因此脑垂体的促甲状腺素或突眼产生物质不致突然增加,所以有些学者认为明显突眼症的甲亢患者是用131碘治疗的适应症。 16.放射性碘对生育和后代有影响吗? 治疗量的131碘对男女生殖器官影响很小,所以治疗后其生育力不受影响,生育的后代先天畸形、死胎及早产儿的发生率未见增加,不育症的发生率与正常人群无显著差别。尽管一次治疗量的放射损伤不及一次胃肠透视放射损伤大,许多学者还是进行了较为深入的研究。有人观察131碘治疗后的患者,其染色体有变异,但可以逐渐恢复正常。因此,131碘治疗后增加基因突变和染色体畸形的危险性很低。但是,考虑到电离辐射的远期效应、遗传效应,也需要长期随访观察才能得出正确结论。为了保障下一代和隔代子女的健康,将妊娠期列为131碘治疗的禁忌很有必要。治疗期间不能怀孕,治疗3月后体内放射性降到本底以下,一般建议治疗后6月以上,考虑生育计划是完全安全的。 17.放射性碘治疗甲亢能否致癌? 临床应用本疗法约30余年,白血病和甲状腺癌的发生率与该二种病的自然发生率相比,并不增高。有一组资料表明,131碘治疗组22714例甲状腺癌的发生率为0.5%,外科手术组11732例为0.5%,抗甲状腺药物1238例为0.3%。国内131碘治疗甲亢近6万例中,仅有2例白血病报告,其发生率也并不高于一般居民的自然发病率,且此二例均在131碘治疗后1年左右发生,发病时间均较短,是否与131碘治疗直接有关尚无定论。由于年轻患者对辐射较敏感,所以,131碘治疗后不会直接引起甲状腺癌发生。
甲状腺癌手术后,需要补充左甲状腺素钠片,进行抑制治疗。因为TSH受体位于DTC细胞膜上,对TSH刺激有反应,能够提升数种甲状腺特异蛋白质(Tg,钠-碘同向转运体(NIS))的表达并加快细胞增殖速度。超生理用量的LT4常被用于抑制TSH分泌,以期降低甲状腺癌患者复发风险,但是过度的TSH抑制同样存在副作用,可能包括由亚临床甲亢引起的后果,包括心肌缺血患者的心绞痛加重,老年患者房颤风险增高,以及绝经后妇女出现骨质疏松的风险增高。因此,对每位患者个体而言,最佳的TSH控制目标必须在TSH抑制的潜在益处与患者的已有疾病状态可能因亚临床甲亢而进一步恶化之间取得平衡。故不同情况有不同要求,具体应该控制在什么水平,15版ATA指南教你如何把我们的初始TSH抑制在合适水平是多少?1、风险度高的甲癌患者,建议TSH<0_lmU/L。2、风险度中等的甲癌患者,建议TSH控制在0.1-0.5mU/L。3、已接受残留甲状腺去除治疗(放射碘治疗)且血清Tg低于可检测水平的低风险度患者,TSH水平可维持在正常参考范围的下限(0.5~2mU/L)。类似的推荐亦适用于未接受残留甲状腺去除治疗但血清Tg低于可检测水平的低风险度患者。4、已接受残留甲状腺去除治疗且血清Tg水平较低的低风险度患者,TSH水平可维持在或略低于正常参考范围的下限(0.1~0.5mU/L),并持续监测复发风险。类似的推荐亦适用于未接受残留甲状腺去除治疗但血清Tg测量值高的低风险度患者,并需持续监测。5、接受单叶甲状腺切除术的低风险度患者,TSH水平可维持在正常参考范围的中低水平(0.5-2mU/L),并需持续监测。如果患者TSH水平能够维持在这一水平,也可以不使用甲状腺激素治疗。
桥本氏病是甲状腺功能减退的常见原因。而桥本氏甲状腺炎属于自身免疫性甲状腺疾病。免疫系统攻击甲状腺时,首先造成甲状腺激素生产过剩,但随着甲状腺细胞的破坏会造成甲状腺激素生产不足。如果延误治疗,会因代谢减慢使人畏寒怕冷、无精打采,影响生活质量,此外,还会引起血脂增高,加重动脉硬化,导致心脑血管疾病。 桥本氏病经常见于中老年女性是因为在围绝经期和绝经期甲状腺功能减退更常见。由于疾病会随着时间推移逐渐进展,年轻时症状表现不明显很可能无法得到及时诊断,而到症状严重时年龄已经较大。男性亦可出现桥本氏病,但女性患者更多,女性与男性患病比例甚至高达20:1。 桥本氏病的相关症状经常被忽略,出现以下症状时应提高警惕: ● 咽喉部肿胀(甲状腺肿) ● 体重增加 ● 慢 ● 关节痛 ● 月经量大或月经不调 ● 易怒、头发变稀 ● 便秘
现在常规体检中总少不了颈部触诊这一项,然而就是这看似简单的“一摸”,一些人却“摸”出了问题——体检报告上多了“甲状腺结节”五个刺眼的大字。如果把体检项目升级,再多做一项甲状腺B超的话,相信会有更多的人成为“结节一族”。我们建议甲状腺结节的患者关注“三个注意”。注意1:定期随访单纯的甲状腺结节恶性率很低,恶性病变仅约占2-5%,所以体检查出来有结节不用惊慌。但是一定要定期随访复查,一般来说,6-12个月要复查甲状腺B超、血清甲状腺功能指标,以防病情发展和变化,错失治疗时机。即使证实了结节是恶性的,也不必谈癌色变。甲状腺癌根据病变细胞类型的不同有迥异的发展过程,常见的乳头状癌术后治愈率达90%,对生活质量和寿命都没有太大的影响,不必太紧张和怕耽误了治疗。即使是良性结节,有些患者也会产生心理压力,夜不能寐,生活在恐惧之中。在这种情况下,也可以行手术治疗,解除患者的后顾之忧,目前的甲状腺结节手术非常成熟和先进,不会造成不良的后果。注意2:日常饮食饮食中的碘元素对甲状腺的影响最大,摄碘不足或过多都会引起甲状腺病变。随着饮食的丰富,因缺碘而引起的甲状腺结节已经非常少见。所以,在日常沿海地区人群则应控制碘的摄入,控制加碘盐的食用量。一般来说,成年人每日摄入100-200微克的碘就够了。甲状腺组织内由于需要合成甲状腺激素,几乎每时每刻进行着生化合成反应,而催化这一反应所需的酶容易受到有害化学物质的破坏和干扰,特别是一些人工合成的化学物质,如硫氰酸盐、过氯酸盐、农药、有害化学气体、过量的食品添加剂等,当食品中出现这些化学物质时,容易诱发结节。在日常饮食中,少食用过期变质食品以及含有人工化学合成的食品;吸烟人群避免短时间内大量食用富含硫氰酸的十字花科食物(如西兰花、萝卜、卷心菜等);避免同时食用十字花科食物和富含类黄酮的水果(如橘子、梨、苹果、葡萄等);多吃具有消结散肿作用的食物,包括菱、油菜、芥菜、猕猴桃等;多吃具有增强免疫力的食物,如香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、红枣、山药和新鲜水果等。注意3:调整情绪中医认为甲状腺结节是“情志致病”,特别是工作压力大,精神情绪不畅,经常郁怒的人。因此,要善于调整心态,摆脱不良的情绪刺激,经常做到“心平气和”。过度劳累会加重甲状腺的负担,降低人体免疫力。长此以往甲状腺处于一种不稳定的状态,在受到外界因素的影响下,如化学刺激或病菌病毒侵犯时,就容易发生病变。因此,劳逸结合、保持健康的生活与工作方式,也是预防甲状腺病的有效方法。中医辨证调治,一般多采用理气解郁、化痰散结的中药,如玄参、牡蛎、浙贝母、香附、郁金等药物。
迎接新生命,对每一位准妈妈来说都充满喜悦,然而,一个隐秘的“杀手”正在酝酿,它悄无声息,却可以对胎儿的神经和智力造成严重损害,同时还能增加流产率、妊高征、早产发生率及新生儿死亡率。这个隐秘“杀手”就是“妊娠期甲状腺疾病”!说它隐秘,是因为它起病隐匿、早期症状表现多不明显,易被妊娠反应所掩盖,不易引起注意。现状:近1/6准妈妈受侵扰。妊娠期甲状腺疾病包括了妊娠期甲亢、临床甲减、亚临床甲减、单纯甲状腺自身抗体(TPOAb)阳性、低T4血症等。据中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平教授介绍,在妊娠前半期中约有15%的妇女患有不同程度甲状腺功能异常,这意味着每6位准妈妈中就有1个受到甲状腺疾病的侵扰。1.妊娠期甲减对后代发育的影响患临床甲减的孕妇更易罹患流产、胎盘早剥、产后出血等产科合并症。未经治疗的妊娠甲减可导致胎儿早产、低出生体重的发生率上升,胚胎死亡风险也会增加。除此以外,因为甲状腺激素对于胎儿的大脑发育至关重要,妊娠早期的甲减可导致婴儿10月龄时发育指数偏低。若甲减持续到妊娠24周以后,可使后代的行为认知能力评分降低8-10分。2.妊娠甲亢对母亲及胎儿造成的影响妊娠早期分泌的人绒毛膜促性腺激素(hCG)会加重甲亢病情。甲亢时,甲状腺激素合成过多会造成全身血管痉挛和子宫收缩敏感性增强,易发生妊高征和早产,除此外还会造成代谢率增高,致使胎儿生长受限甚至死胎。在患Graves病的母亲体内会产生促甲状腺激素受体抗体(TRAb),TRAb会通过胎盘进入胎儿体内,引起胎儿的甲亢,导致胎儿心功能衰竭、骨成熟过快、新生儿甲亢等严重后果。3.其他妊娠期甲状腺疾病亚临床甲减、低T4血症、单纯甲状腺自身抗体(TPOAb)阳性均为实验室检查中甲状腺指标的异常,无明显临床症状。但是越来越多的研究表明,上述三种疾病会增加孕妇流产等妊娠不良结局的风险,对后代的智力发育也会产生负面影响。应对:早发现、早诊断、早治疗1.孕期检测甲状腺功能:很多妇产和内分泌专家呼吁,在怀孕前、妊娠早期就应进行甲功——血清TSH、FT4和TPOAb的筛查,筛查时机应选择在妊娠8周以前。这能保障“准妈妈”的自身健康,也对胎儿健康有利。2.原有甲亢的母亲:母亲孕期应积极控制甲亢,使T3、T4维持在正常范围1/3以上,TSH在正常低限,以减少对新生儿的影响。甲亢患者在怀孕前经药物治疗后,TSH达到正常范围,停药后可怀孕。或减少药物使FT4处于正常范围1/3以上,也可以进行怀孕。3.原有甲减的母亲:目前认为(1)妊娠早期应正确治疗;(2)甲状腺激素治疗应贯穿整个妊娠过程,并定期做甲状腺功能监测;(3)妊娠期治疗以左旋甲状腺素钠片(L-T4)为宜。
常吃海带有哪些好处?1、防治甲状腺肿海带含碘和碘化物,有防治缺碘性甲状腺肿的作用。2、降压海带氨酸及钾盐、钙元素,可降低人体对胆固醇的吸收,降低血压。3、降脂海带含有大量的不饱和脂肪酸和食物纤维,能清除附着在血管壁上的胆固醇,调顺肠胃,促进胆固醇的排泄。4、抑制肿瘤海带的热水提取物对S180肿瘤有明显的抑制作用,而且海带还富含抗癌明星——硒,具有防癌的作用。5、提高免疫力海带能提高机体的体液免疫,促进机体的细胞免疫。当然,调节免疫力的食物还有很多,香菇就是其中之一。6、降糖海带中含有60%的岩藻多糖,是极好的食物纤维,糖尿病患者食用后,能延缓胃排空和食物通过小肠的时间,如此,即使在胰岛素分泌量减少的情况下,血糖含量也不会上升,从而达到治疗糖尿病的目的。7、利尿、消肿海带上常附着一层白霜似的白粉——甘露醇,它是一种贵重的药用物质。现代科学研究证明,甘露醇具有降低血压、利尿和消肿的作用,特别是对小腿。8、预防心脑血管病海带中含有大量的多不饱和脂肪酸EPA,能使血液的黏度降低,减少血管硬化。因此,常吃海带能够预防心血管方面的疾病。9、消除乳腺增生海带中大量的碘可以刺激垂体,使女性体内雌激素水平降低,恢复卵巢的正常机能,纠正内分泌失调,消除乳腺增生的隐患。男士们也要常吃海带,因为不只女性才会患上乳腺增生,下图就是男性的乳腺增生。10、护发海带中的碘极为丰富,它是体内合成甲状腺素的主要原料,而头发的光泽就是由体内甲状腺素发挥形成的。11、补钙海带含有丰富的钙,可防治人体缺钙。12、美容海带汁可以美容养颜,用海带熬成的汤汁泡澡,可以润泽肌肤,使皮肤清爽细滑,光洁美丽。13、减肥海带含有大量的膳食纤维,可以增加肥胖者的饱腹感,而且海带脂肪含量非常低,热量小,是减肥的理想食物。14、延缓衰老海带富含钙元素与碘元素,有助于甲状腺素合成。这两种食物搭配,不仅能美容,还有延缓衰老的作用。海带常用食疗方法1、海带生麦适用于各种癌症病人。干海带 40 克,生小麦 1000 克,加水同煮,服汤液,一日分 4~5 次服完。此方是各种癌症病人的理想保健食谱,可常服,有辅助治疗作用。2、海带醋适用于甲状腺疾病患者。干海带 30 克,洗净,晒干后碾成粉末。每日 3 克以布包好,放在米醋中浸泡,即成海带醋。将此醋徐徐喝下,适用于甲状腺肿大、甲状腺肿瘤、淋巴肿瘤等症。3、海带木耳羹适用于肿瘤和心血管病患者。干海带 15 克,黑木耳 15 克,瘦猪肉 60 克 (切成细丝)。 先将海带及木耳用水洗净发透,切成细丝,与肉丝一起煮沸,加盐、味精,再用水淀粉勾芡,即可食用。此方适用于消化道肿瘤患者和高血脂症,还可防治高血压、冠心病、甲状腺肿大。本方海带攻坚消积,黑木耳活血化瘀,瘦猪肉滋阴补虚,对肿瘤病人是理想的药膳。4、海带三丝适用于糖尿病及肥胖症患者干海带 30 克,黄花菜 15 克,笋丝 20 克。海带浸泡后切成丝,与黄花菜、笋丝共煮。此方适用于糖尿病及肥胖症患者,可经常食用。5、白糖拌海带对老慢支管有明显疗效。海带用水浸泡洗净后,切成丝,放在杯中连续用开水浸泡 3 次,每次约 30 秒钟,倒去水,加绵白糖拌食,早晚各吃一杯,连服一周,对老年慢性支气管炎有明显疗效。6、海带煮豆腐干海带 60 克,水豆腐 250 克。海带用水浸发后切成长条,与豆腐共煮,再加入油、盐等调料即可。日本盛行海带与豆腐配吃,认为这是 “长生不老的妙药”。 科学研究证实,日本某些高龄老人眼不花、背不驼、头脑清晰,其原因之一就是他们将豆腐、海带等海藻类食物合吃。海带的饮食禁忌1、吃海带后不要马上喝茶 (茶含鞣酸), 也不要立刻吃酸涩的水果 (酸涩水果含植物酸)。 因为海带中含有丰富的铁,以上两种食物都会阻碍体内铁的吸收。2、患有甲亢的病人不要吃海带,因海带中碘的含量较丰富,会加重病情。3、孕妇和乳母不要多吃海带。这是因为海带中的碘可随血液循环进入胎儿和婴儿体内,引起甲状腺功能障碍。
妊娠对甲状腺是一种应激刺激,妊娠期间甲状腺体积会增大10%-40%,甲状腺素和每天碘的需求量增加50%,这会导致碘缺乏或甲状腺贮备有限的女性在妊娠后期发生甲减,而怀孕之前甲状腺功能正常的桥本氏病高危女性则可能发生产后甲状腺炎。妊娠初期,10%-20%的妊娠女性甲状腺功能正常而TgAb或TPOAb阳性,这些女性发生PPT的可能性很大。 目前,临床甲减和临床甲亢对妊娠会产生不良影响已被公认,新的研究开始关注亚临床甲减和亚临床甲亢对母婴健康的潜在影响、甲状腺功能正常的女性流产和早产与TPOAb和/或TgAb阳性之间的关系、PPT的患病率和长期影响、以及治疗甲状腺疾病对母亲、胎儿及子代智力的影响。甲状腺疾病常见于妊娠妇女,约12/1000的妊娠妇女可能受累。了解妊娠期母体甲状腺的生理变化特点,对于正确判断与治疗妊娠甲状腺疾病具有重要意义。 一、妊娠期母体甲状腺的生理改变 妊娠期母体甲状腺出现四种重要的生理学改变,影响甲状腺的活动。 (一)甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加:人体血液中不到1%的甲状腺素(T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)呈游离状态。其余部分主要与TBG结合。妊娠早期,雌激素水平增高,肝脏合成TBG能力增强,同时TBG唾液酸修饰增加,TBG的半衰期由15分钟延长至3天。TBG从妊娠6~8周开始增加,妊娠第20周达到顶峰(1.5倍以上),一直持续到分娩,一般较基础值增加2~3倍。TBG增加必然带来TT3和TT4浓度的增加,而大多数情况下血游离 T3(FT3)和游离T4(FT4)无变化,所以TT4在妊娠期不能反映血液循环中甲状腺激素的真实水平。为了维持母体代谢和胎儿发育所需的足够FT3、FT4,母体必须合成更多的T3、T4。。 妊娠早期时血清FT4水平较非妊娠时升高10%-15%。 (二)碘缺乏:甲状腺外碘池存在甲状腺和肾脏的动态平衡,妊娠期肾脏功能的增加,肾小球滤过率的增加,肾脏对碘的清除率增加。在世界上碘缺乏地区,这可能造成循环中碘浓度下降,可能增加循环中碘的摄取比例和导致甲状腺肿大。甚至在碘充足地区如美国,女性的甲状腺体积在妊娠期间会增大15%(10% ~20%)。早在妊娠中期碘向胚胎的转运加剧了碘缺乏,尽管胚胎碘的供应不足,母体甲状腺的泵碘机制还是优先于胎儿需求。妊娠后半期随着胎儿的甲状腺合成甲状腺激素的增加,胎儿对碘的需求量也增加。碘通过胎盘进行转运,随着胎盘的增大,胎盘内碘化甲腺原氨酸脱碘使转运至胎儿体内的碘的含量增加,以保证胎儿对碘的需求。但是过量碘离子可以抑制胎儿的甲状腺合成激素的功能。(三)人绒毛膜促性腺激素增加:妊娠初期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素(hCG)增加,通常在8~10周达到高峰,浓度30000~100000IU/L。hCG和促甲状腺激素(TSH)有着相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体,hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用,使甲状腺激素分泌增多,增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌,使血清TSH水平降低20%~30%,使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L,20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下。TSH水平下降发生在妊娠8~14周,妊娠10~12周是下降的最低点。妊娠早期的高水平hCG刺激TSH受体的激素“溢出”综合症,特别是在妊娠合并hCG过高或变异hCG(增强了促甲状腺的活性)比例的增加,比如葡萄胎或伴发妊娠剧吐。这都可能造成妊娠早期短暂的类似于甲状腺功能亢进的生化改变。妊娠期母体血hCG与TSH二者水平呈现一种镜像关系。血清hCG浓度每增加10 000 IU/L,血清T4浓度增加0.6pmol/L,同时血清TSH浓度减少0.1 mlU/L。孕早期大约有15%的正常妊娠妇女出现血清TSH水平低于正常;孕中期(4~6月)10%血清TSH水平低于正常;孕晚期(7~10月)5%血清TSH水平低于正常。但是,血清hCG达到50000~70000IU/L的水平,并且需要维持一段时间,才能导致临床甲亢。大多数妊娠妇女的血清hCG高峰仅能维持数天,所以不能导致甲亢。仅有1.5%的妊娠妇女由于hCG对甲状腺的刺激作用发生妊娠一过性甲亢。(四)甲状腺激素的脱碘:血T3较T4活性强半衰期短,特别是对于细胞内的功能,是生物学中更为重要的激素。已经明确靶组织中存在三种激活和灭活T4和T3的脱碘酶,从而能够确保关键部位稳定的T3供应。II型脱碘酶促进T4向T3转化,特别是在细胞内和甲状腺激素供应不足时起作用,胎盘内有II型脱碘酶。灭活T4和T3(通过脱碘)的III型脱碘酶也见于胎盘,且随妊娠期的延长而增多;这可以解释妊娠晚期激素水平的下降和T4向胎儿转运的减少,但加强了胎盘内碘向胎儿的转运。 二、妊娠期甲状腺抗体的变化 妊娠期因为母体对胎儿的免疫耐受作用,甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降,妊娠20~30周下降至最低滴度,降低幅度为50%左右。分娩后,甲状腺抗体滴度回升,产后6月恢复到妊娠前水平。 总之妊娠期母体TBG增加,导致血总T4、总T3增加;hCG增加导致TSH一过性降低;肾脏碘清除率增加和胎盘转运碘增多导致 血清碘浓度降低是妊娠期母体甲状腺变化的特征。三、妊娠期血清甲状腺指标的评估 前述妊娠期甲状腺的变化势必影响血清甲状腺指标参考值的变化,所以各个地区和医院应当建立自己的妊娠妇女TSH参考值,在没有自己参考值的地区和医院,中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议TSH参考值为:妊娠早期(T1期,1~12周)0.1~2.5;妊娠中期(T2期,13~27周)0.2~3.0;妊娠晚期(T3期,28~40周)0.3~3.0。若有侵权,请告知,本人将立即删除。