安贞医院神经内科科普号

请看下面的例子： 李先生参加单位体检，颈部B超发现双侧颈动脉有多个斑块，有些还是“混杂回声”和“低回声”的斑块。血液化验后发现血脂升高、血糖也偏高。他拿着检查结果来咨询：“医生，血管里面为什么会长出斑块，这些斑块会脱落、栓塞到脑子里吗？” （一）、首先，介绍什么是动脉硬化？ 动脉硬化是动脉管腔内，血管内皮细胞破损或内皮细胞存在间隙，使得血液中的胆固醇沉积在血管内膜下的管壁中，形成脂质坏死物质，使动脉弹性减低、管腔变窄。这些脂质坏死物质就是斑块。如果覆盖在斑块表面的纤维帽破裂了，脂质坏死物质就会像火山喷发一样，暴露于血管内，诱发一系列的变化，形成血栓堵塞血管或在血流的冲击下冲到远端的器官。往往导致致命的心血管疾病和脑栓塞。大多数人明显的动脉硬化发生40岁左右，随着年龄的增长，动脉硬化的演变就会更明显，老年人几乎大部分会有动脉硬化性斑块的存在。 （二）、什么样的动脉硬化斑块是不稳定的、容易脱落的斑块？ 不稳定的斑块易于破裂，导致血栓形成，随后的栓子随着血流导致脑栓塞。动脉粥样硬化斑块形态和性质决定斑块是否为不稳定的、易脱落的。而分类动脉粥样硬化斑块形态和性质的金标准是斑块的组织学，即斑块的成分。斑块的发展阶段一共有6种不同类型的斑块。其中，IV、V、VI型斑块是不稳定的斑块，斑块内脂质变得致密和更广泛，形成脂质核心（IV型）。斑块脂质核心周围，毛细血管增生和炎症反应增加，包括淋巴细胞和巨噬细胞（V型）。在VI型斑块中含有多种复杂成分，也可见斑块内出血，是最易引起管腔狭窄，斑块脱落的类型。所以，IV型、V型和VI型都不稳定，容易破裂，形成溃疡，从而暴露出坏死的脂质核心，形成血栓，造成脑栓塞。 （三）、什么样的检查手段能发现不稳定斑块？ 多种非侵入性方法已用于研究斑块成分，包括超声检查，磁共振（MRI），CT血管造影（CTA），经颅多普勒检查（TCD）等。每种方法都有其独特的优点和缺点。 超声检查是一种评估斑块狭窄程度和斑块形态的强大技术。它的优点包括易于随访，低成本和无辐射暴露。斑块评估中使用2种超声检查模式：B型超声和对比增强超声检查。B超可以确定颈动脉内-中层厚度，然后按回声强度分级。灰度中位数将血液（灰度中位数0）与外膜（灰度中位数190）区分开来，这些标准可用于确定斑块异质性，即斑块的成分特征。超声造影检查可评估颈动脉管腔、斑块溃疡和新血管形成。但是，超声检查是高度依赖操作者的技术并且很费时，并且2个医生的结果可能不一致。 高分辨磁共振（MRI）可表征颈动脉斑块形态并测量各种成分，例如斑块内出血，脂质沉积，坏死核心的存在和钙化。斑块内出血是斑块不稳定和缺血性卒中风险增加的最重要标志，是检测斑块是否易脱落最好的方法。但是，高分辨磁共振耗时，并且可能由于幽闭恐惧症，植入的金属设备或肾功能不全而禁忌使用。 与高分辨率MRI相比，CT血管造影（CTA），耗时少且可用于大多数人。多排CT具有高分辨率可以检测到斑块钙化、斑块纤维帽是否破裂；然而，除非斑块很大，否则其将脂质核心与斑块内出血区分开的能力有限，不如磁共振。 （四）、什么因素会加速斑块增长、不稳定及脱落？ 加速斑块增长、不稳定及脱落的危险因素，包括可以控制和不可控制的危险因素：其中遗传、年龄为不可控制的危险因素。高血脂、糖尿病、高血压、吸烟、大量饮酒、肥胖症、不良饮食习惯和运动少是可以通过生活方式改变和服药来改善的危险因素。 （五）、发现不稳定斑块后应该怎么做？ 向医生咨询，判断斑块的性质，辅助药物治疗，包括：他汀类降脂药，阿司匹林等抗栓药。血脂中低密度脂蛋白胆固醇沉积在血管壁上，是动脉粥样硬化发生的根本原因，所以他汀类降脂药可以降低低密度脂蛋白胆固醇，阻止动脉粥样硬化的发展。还应采取良好的生活习惯，如健康饮食，控制血糖，充足的睡眠和锻炼。 总之，动脉粥样硬化的长期随访观察非常重要，良好控制血脂、血压、血糖、加强运动锻炼和科学饮食，才能使斑块的稳定。

最近门急诊的病患量激增，其中相当一部分的患者就诊原因是血压升高。很多患者质疑：我始终遵医嘱服药，一直好好的，怎么最近血压突然飙高？在这里我要给你提个醒：换季了，您的血压还好吗？影响血压的因素有很多，包括：情绪紧张、压力过大、睡眠不好、熬夜、多盐饮食、气温骤变等。夏季气温较热，出汗较多，小血管处于舒张状态，很多患者血压会偏低，出现头晕、全身无力的情况，这时需要减少降压药物的剂量，少部分患者甚至需要短期停用降压药物。到了秋冬换季时，由于气温变低，血管处于收缩状态，血压就会出现升高或者忽高忽低的情况，这时就需要加强血压监测，如果发现血压总是高于140/90mmHg，就需要及时增加降压药物的剂量。如果不知道降压药物如何调整，需要及时找医生帮忙调整降压药物。此外部分患者在换季时睡眠会不好，出现失眠或者早醒的情况，这种情况也会导致血压波动大。有部分患者发现血压升高后会临时服用“硝苯地平或者卡托普利”等短效药物控制血压。一般不提倡这样做，除非血压超过200的紧急情况。因为短效降压药物作用时间短，几小时后血压会再次升高。而且一部分存在脑血管狭窄的患者服用短效降压药物后由于血压的骤降发生脑梗死。所以当血压波动大时应及时寻找诱因，及时找医生就诊，帮助调整安全合理的降压药物。总之，换季了，给您提个醒，需要关注血压了。每日坚持测量血压，及时找医生就诊，安全平稳的度过秋冬季，避免心脑血管疾病的发生。

头晕是神经内科门急诊最常见的症状.很多头晕的病人会认为头晕是由于脑供血不足引起的。这种认识很片面，有时易走入误区，导致头晕没有及时纠正，严重影响生活质量。头晕可以由于耳科疾病、脑血管病、心因性疾病造成，需要仔细鉴别才能药到病除！ 首先要明确头晕是否伴有视物旋转或天旋地转，头晕发作是否与体位改变相关，头晕是否伴有耳鸣或听力下降。如果符合上述情况建议首诊耳科，很有可能是耳科相关疾病，需要完善前庭功能检查、听力图。 脑血管疾病导致的头晕往往伴有言语不利、肢体活动不利或行走不稳。这时的头晕程度往往比耳科疾病要轻，更多的表现为头昏、头沉、行走不稳！ 心因性导致的头晕也很常见，这类病人往往头晕时间长，多次就诊于神经内科或耳科，但相关检查均正常。患者多伴有失眠、欲望减低、乏力等症状！经过抗抑郁治疗后头晕症状可明显改善！ 头晕病因复杂，不能简单归咎于脑供血不足，应仔细鉴别病因才能有针对性的治疗！ 本文系刘日霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在我国，颈部血管彩色多普勒超声检查已经普及到县乡一级的医院。作为筛查脑血管病危险因素的最便捷的手段之一，颈动脉超声不但在形形色色的体检套餐中是必查项目，也是神经科的常规检查。于是，“颈动脉粥样硬化斑块”象秋天落叶，随处可见。如果你进行了一次颈动脉的超声检查，报告上写道“颈动脉粥样硬化斑块形成”，你是保持步步惊心呢，还是保持步步惊心呢？且淡定，听我们为您娓娓道来。 什么是颈动脉硬化斑块形成 在人的颈部前方，气管两侧，各有一条小拇指粗细的动脉血管，它是血液从心脏流向头脑部的主干河流，称为颈动脉。你若用手在下颌角往下触探，就能摸到这两根动脉随心脏的搏动而跳动。多普勒超声仪可以很清晰地探测到血管内血流的速度和宽度等多种血液流动的参数，同时也可以获知这两根动脉壁的薄厚和高低起伏。颈动脉粥样硬化斑块原本是一种动脉硬化过程中的一种病理诊断，它长的模样如下图。 什么是动脉粥样硬化 于是不得不说说动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是动脉管壁上沉积了一层像腊样的脂类，使动脉弹性减低、管腔变窄的病变。当这些腊样的沉积物一块一块形成时，就称作动脉粥样硬化斑块。这些斑块早期是平齐血管内膜的，通常顺着血管纵向分布，然后如果继续进展，斑块就慢慢在管壁上向内突入，引起动脉内径不同程度的狭窄；再然后，如果有诱发因素，动脉斑块的某个部分破裂，就会像火山喷发一样，诱发一系列的变化，形成血栓或整个血管被血栓堵塞。这个过程所用的时间因人因病而异，通常，一个人颈动脉的粥样硬化斑块大约从青春期（15岁左右）就开始隐隐发育，至40岁左右变得明显，而到60岁左右，查遍颈动脉没有发现一枚动脉硬化斑块的人就屈指可数了。 为什么会发生颈动脉粥样硬化斑块 高血压是促进动脉粥样硬化发生、发展的重要因子。高血压致使血液冲击血管内膜，导致管壁增厚、管腔变细。管壁内膜受损后容易使胆固醇、脂质沉积，加重动脉粥样斑块的形成。因此，高血压是动脉粥样硬化的危险因子。颈部的血管壁上有斑块形成，在颈动脉分叉处侧壁及弯曲处的内侧壁和颈动脉窦部，这些部位的血液受血管角度的影响形成湍流等非层流状态，从而易使内膜受损，有利于脂质沉积和血小板聚集，形成粥样病变。 其次容易诱发颈动脉粥样硬化斑块形成的因子包括：年龄增长、吸烟、血脂异常，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、血糖异常升高、缺乏锻炼、身体内经常有炎症、同型半胱氨酸升高、饮食不健康等。这些因素会使动脉硬化斑块加速发展或提前出现，也会更多地使动脉粥样硬化的斑块发生“火山喷发”，诱发脑血管疾病，因此，良好控制这些因素反过来就可以治疗和延缓颈动脉粥样硬化的发生和发展。 颈动脉粥样硬化斑块形成很危险吗？ 四十岁以上的中老年人在体检报告中或多或少会出现“颈动脉斑块形成”的字眼。如何看待这种检查结果？我们告诫：不必谈斑变色，应科学对待。首先，应该注意这个动脉粥样硬化斑块是否突出于血管壁，如果没有，那么就可相当放心，因为前文述及，这是动脉硬化斑块形成的早期。如果突出于血管壁，那么超声科的医师通常会报告斑块处的血流频谱变化，它可反映血管管腔是否发生了狭窄，如果提示有管腔狭窄情况，医生则需要进一步进行其他形式的检查如CTA或DSA，以明确这个病变的具体情况。当然，这个判断应该由您的医师去考量。 关于“低回声”“强回声”和“混合回声” 注意，这几个词语是超声探测仪上的术语，不能简单翻译成低回声就是不稳定斑块，强回声就是稳定斑块，而混合回声就是半稳定斑块！研究表明，回声的高低强弱与动脉硬化斑块的稳定性之间不存在一一对应的规律。因此，如果您看到低回声斑块的报告，不必步步惊心；而看到强回声斑块就处处淡定。斑块的稳定与否的决定因素非常多，有一些指标如高敏C反应蛋白（HS-CRP）、血清脂蛋白相关磷脂酶A2等指标可部分反映动脉硬化斑块的稳定性。另外，高场强的颈动脉MRI等检查手段也在研究当中。但必须厘清的是，通过超声波回声的高低强弱简单地判断颈动脉粥样硬化斑块的稳定与否，或者进一步判断病情危险与否，是粗暴的。这样太任性了。 怎样治疗颈动脉粥样硬化斑块？ 预防包括调整生活、饮食习惯，多参加健身活动，禁烟限酒，降低血粘度，降低血脂，控制良好的血压，不吸烟等等，网上随便查查，知识一大堆一大堆的。但是，我们想告诉您的是，并不是所有的颈动脉粥样硬化斑块都必须用药物治疗。例如，一个身体健康（指他不吸烟、生活方式健康、无高血压和糖尿病、无其他卒中危险因素）的60岁的人，查体发现右侧颈总动脉窦部一枚11.4mm*2.7mm大小的低回声斑块，血流信号正常，动脉内中膜厚度0.87mm。他就无需进行药物治疗。因为根据研究，卒中的风险可以通过一些方法去评估，比如欧洲卒中风险评估量表（ESRS。关注神经科学后回复ESSEN或E可获得该量表），这位患者的ESRS评分为0分，表明他未来发生脑卒中的风险很低，因此不必进行药物治疗。 而当颈动脉动脉硬化斑块生长到一定程度，开始影响颈动脉的血流时，就必须进行相应的评估和治疗，以防止发生血管事件。通常，当斑块生长导致血管管腔狭窄超过70%以上时，或者虽然狭窄程度不重，但是该斑块是不稳定斑块时，则应该进行积极的治疗。严重的颈动脉狭窄通常有一些非特异的症状如头昏、头沉，有时会出现一过性脑缺血发作，甚至发生脑卒中。其治疗方法分为两方面，一方面是药物治疗，比如抗血小板药物和他汀，这是治疗颈动脉粥样硬化的主力军；另一方面是颈动脉内膜剥脱术（CEA，一种通过外科手术把动脉硬化斑块从血管里面剥除出来的手术）或颈动脉支架成形术（通过血管内介入方法把狭窄的动脉用支架撑开来的方法）。 另外，一些活血化瘀、抗氧化的药物对于颈动脉硬化的治疗具有辅助作用。平时多样化的饮食结构、初榨橄榄油的适量食用（在我们微信中回复橄榄油试试？）、多摄取新鲜水果和蔬菜也有很好的软化血管的作用。三文鱼、金枪鱼，沙丁鱼，剑鱼等含有较多的Omega-3，可辅助软化血管。可见，良好的生活方式、健康的饮食对于颈动脉粥样硬化的防治多么重要。 回到最前面提出的问题，当您看到你有颈动脉粥样硬化斑块的时候，您会很淡定，抑或很惊心？每每在门诊看到心中怀着忐忑的心情让我解释他手中的那份颈动脉硬化斑块形成的报告单的患者时，我不禁想起米兰·昆德拉的一句话——事情总比你想象的复杂。相信都过此文后，对于颈动脉硬化斑块您不再那么迷茫。

今天在网络平台接诊一例颈动脉重度狭窄患者咨询，建议患者颈动脉血运重建手术。可是患者反反复复从不同角度询问可否药物治疗，我也不止三次从不同角度解释了药物治疗与手术治疗适应症，以及手术治疗的必要性。最终患者却以“医生说是先天性的，不用先做手术，让吃药观察”结束问诊。我真不知道这是哪位“医生”说的，但是我肯定这不是张楠医生说的！回顾患者病史，5年前初次发现颈动脉狭窄的时候，因为程度轻微，的确更适合药物治疗，但是患者却一直“断断续续”吃药。现在颈动脉狭窄程度加重了，吃药已经不能解决全部问题了，患者却又寄希望于“坚持吃一段时间”。对于颈动脉狭窄病变，如果是轻-中度的，可以通过规范的药物治疗和行为方式的改变控制病情不再进展；如果已经达到重度狭窄，就要通过血运重建手术来改善脑灌注，降低脑梗死风险了。也许“有主见”的患者需要的并不是医生的建议，而是医生对其“主见”的肯定。可是作为医生，基于治病救人的情怀，最怕的就是“有主见”的患者！如此，只能为您祈福了……

治疗前 男性，60余岁，2022-8患者因颈动脉闭塞，多次发生脑梗塞入院，临床症状较重，言语不能，右侧肢体无力，记忆力减退 治疗后 治疗后90天 经入院完善相关检查，明确提示左侧颈内动脉闭塞，经介入开通闭塞血管，术后患者临床症状明显改善，影像复查闭塞血管再通，期待患者长期预后良好

很多脑卒中患者出院时医生会说回家后好好二级预防治疗吧。那么什么是脑卒中的二级预防治疗呢？脑卒中的患病风险是终身存在的，也就是说一个人一生中可能会多次发生脑卒中。一旦发生脑卒中后，医生会做出一些治疗建议，目前是减少今后再次发生脑卒中的风险，这些治疗建议就是脑卒中的二级预防治疗，具体措施包括以下内容：健康生活方式。建议脑卒中患者低盐低脂饮食，合并糖尿病的患者，还需糖尿病饮食控制。建议每人每日摄入盐6g。每日适度活动，规律生活，避免劳累熬夜、戒烟、戒酒。每日监测血压情况，糖尿病患者需每日监测血糖情况。每3个月建议检查肝肾功能及血脂、血糖、糖化血红蛋白。脑出血的患者需规律服用降压药物，并监测血压。脑梗死的患者需长期规律服用抗血小板药物（阿司匹林或者氯吡格雷）、他汀类药物，同时控制血压、血糖。如果患者存在夜间睡眠呼吸暂停情况建议夜间睡眠时佩戴呼吸器。存在房颤的脑梗死患者建议长期口服抗凝剂治疗。总之，脑卒中的二级预防治疗就包括健康生活方式和控制危险因素两方面。再次强调，脑卒中患病风险终身存在，所以脑卒中的二级预防治疗需要长期进行！

脑卒中目前仍是我国致残、致死的首要原因。脑卒中包括脑梗死（俗称脑血栓）和脑出血，其中脑梗死约占85%，脑出血约占15%。目前已经有大量证据证实，在脑梗死急性期，静脉溶栓治疗、动脉取栓及抗血小板治疗能够有效减轻残障。今天就说说关于脑梗死急性期溶栓治疗的那点事儿。溶栓治疗可分为静脉溶栓治疗和动脉取栓治疗。并不是所有的脑梗死患者都适合溶栓治疗，只有发病时间在“时间窗”内的患者才能够进行溶栓治疗。发病时间是指患者最后正常至到达医院这段时间。例如某患者9:30在散步过程中突然出现言语不清伴左侧肢体活动不利，中午12:00到达医院的急诊科，那么这个病人的发病时间就是2.5小时。又如某患者在22:00上床休息，此时无任何不适，清晨5时起床时发现右侧肢体无法活动，这时的发病时间就是7小时（22:00至7:00）。目前静脉溶栓治疗的时间窗是指发病时间＜4.5小时，动脉取栓的时间窗是＜6小时，在一些高级卒中中心，通过多模影像评估，一部分病人动脉取栓可以在发病16-24小时内进行。所以溶栓治疗的前提是必需在规定的发病时间内，也就是“时间窗”内才能考虑溶栓治疗。如果患者到达医院的时间超过了时间窗，那么就无法进行溶栓治疗，因为超过时间窗溶栓脑出血的风险会明显增加。如果患者在时间窗内到达医院，医生经过评估认为符合溶栓治疗标准的，会进行相应的风险告知并签字。根据临床研究，静脉溶栓的出血风险为6%，这其中颅内出血的发生率约为1.7%。而接受静脉溶栓治疗可以使近30%的患者症状恢复，所以溶栓治疗是获益的，建议脑梗死发病后要尽快就诊，争取进行溶栓治疗，给患者第二次生命的机会。目前使用的溶栓药物为rt-PA（爱通立），已经医保报销，经济负担不大。一部分患者可能存在颅内外大动脉狭窄或者是房颤导致的心源性栓塞，那么这部分患者对静脉溶栓治疗反应不佳，经过严格评估后医生会建议一部分患者进行动脉取栓治疗，就是用介入的办法把血管内的血栓取出。时间就是大脑！缺血时间越长，梗死灶越大，恢复的可能性越小，所以发病后要马上就诊，如果符合溶栓治疗标准的一定要尽快开始治疗，不要犹豫。