北医三院妇科科普号

阴道镜检查及镜下活检是诊断宫颈上皮内病变和宫颈癌的重要手段。当体检发现下列情况，医生会建议做阴道镜检查：1、HPV16、HPV18阳性：此两型是导致宫颈癌的元凶，因此无论TCT是否异常，都应做阴道镜检查。2、HPV阳性+TCT：ASC-US：非典型鳞状上皮细胞3、TCT: ASC-H:、 LSIL: 低度鳞状上皮内病变（CINI）、HISL: 高度鳞状上皮内病变（包括CIN2，CIN3）、AIS:原位腺癌阴道镜检查前碘试验正常子宫颈鳞状上皮含糖原，糖原与碘混合后产生深赤褐色或深棕色。宫颈炎、宫颈上皮内病变及宫颈癌的鳞状上皮缺乏糖原或不含糖原，将碘溶液涂在宫颈上观察其染色的部位有无着色。如果涂碘后不着色为阳性，阴道镜下有助于定位和识别宫颈病变，确定宫颈活检取材的部位，增加活检取材的准确性。

研究表明感染HPV后在6～12个月内约90%可以通过自身免疫系统自然清除，所以短暂的感染不会引起宫颈癌，类似于一次感冒病毒的感染。低危型HPV感染，如果长出疣体，清除即可。但是仍然有10%的女性，会无法清除体内的HPV而长期持续感染，年龄越大，HPV感染时间越长，通过自身免疫力将其清除的可能性越低。特别是高危型HPV持续感染，HPV-DNA与人体细胞的DNA整合，改变宫颈表面鳞状细胞的性质，慢慢侵蚀正常的宫颈，直到最终演变为癌前病变或癌症。感染HPV病毒后用什么方法可以清除？HPV病毒抵抗力强，能耐受干燥并长期存活，体外加热或高温消毒，经福尔马林处理和2%戊二醛消毒可灭活。但迄今为止，尚无能够彻底清除体内HPV病毒的药物。因此，20-45岁的有性生活的育龄期女性除了接种2/4/9价疫苗外，每年应该参加宫颈癌的筛查，检测高危型HPV病毒，做TCT检测，这是早期发现宫颈癌前病变和宫颈癌的重要方法。如果结果为高危型HPV阳性，尤其HPV16 和 18 型阳性要给予重视。这两型是引发70%宫颈癌的元凶

一、什么是子宫肌瘤随着B超等检查手段的不断更新和发展，许多女同志体检时或常规妇科检查时常常发现子宫肌瘤，一些患者一听“肿瘤”即惊慌失措，情绪低落，食卧不宁，四处乱投医。有些家庭因此产生矛盾劳燕分飞。什么是子宫肌瘤？子宫肌瘤也称子宫平滑肌瘤，子宫纤维瘤，是妇女生殖系统的最常见的肿瘤，生育年龄妇女发病率可高达20％－30％，可谓女性第一瘤。由于发病和女性雌激素、孕激素有关，比如妊娠时肌瘤迅速增大 ，绝经后肌瘤停止生长并逐渐萎缩；给予外源性雌激素可加速肌瘤生长等，所以子宫肌瘤属于性激素依赖性肿瘤 。二、子宫肌瘤分多少种？子宫的形状象一个倒置的梨，粘膜层象梨核的壳，肌层象梨肉部分，浆膜层如梨皮。肌瘤都原发于子宫肌层，当继续增大时可向不同方向发展，一般我们根据肌瘤所在子宫的不同部位，而分为以下几类： 最常见的是位于子宫肌层者称为肌壁间肌瘤，占60％～70％，肌瘤被肌层所包围。突向子宫壁外层者称浆膜下肌瘤，（占20％），而突向子宫腔生长称黏膜下肌瘤（占10％），此瘤可突出于子宫腔内使宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。以上不同类型肌瘤大小各异，小者如粟粒，大者可重20多公斤，可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。此外，还有一些少见的类型如：浆膜下肌瘤向子宫旁的阔韧带生长称为阔韧带肌瘤，长在宫颈称为宫颈肌瘤。三、子宫肌瘤会恶变吗？子宫肌瘤是一种慢性良性疾病，当肌瘤生长较快血供不良、肌瘤过大或妊娠时常产生不同的变性。良性变有红色变性（常发生在孕产期）、粘液变性、囊性变、脂肪变性和钙化等。最重要的变性是恶性变成子宫肉瘤，幸运的是它很罕见，真正的概率不到1／1000，多见于年龄大，肌瘤较大且生长快者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现肌瘤的患者，子宫肉瘤恶性程度高，早期即可通过血循环转移到其他部位，预后较差，但目前尚无有效地检查手段分辨子宫肉瘤，这就是子宫肌瘤患者应定期随访检查的理由和有上述情况时选择手术治疗的指征。四、子宫肌瘤的治疗 事实上仅有一半以下的肌瘤有症状需要治疗，对于 70％－80％常规妇科检查发现的无临床症状的子宫肌瘤患者，可采用保守治疗，包括期待治疗、药物治疗。前提是：确定盆腔包块是良性的，患者能定期随访，肌瘤对周围组织尤其输尿管无压迫。否则应选择手术。现代高分辨率的超声及MRI为许多无症状的患者保守治疗提供了有力的保障。可定期随访并作阴道B超进行监测。对于有症状的子宫肌瘤手术治疗仍然是广泛采用而行之有效的手段。决定手术时主要考虑子宫肌瘤相关的临床症状及严重程度，而临床症状与子宫肌瘤的类型、位置、大小和变性等情况有关。事实上肌瘤的位置比大小更有意义。如位于宫角部位，难以与卵巢肿瘤鉴别，而卵巢肿瘤是女性最致命的疾患，这时保守治疗需要权衡。在过去100多年中，由于妇科手术的进展使这种常见但可因出血，疼痛而致命的疾患得到了有效地控制。由子宫肌瘤引起的死亡基本消失，这是妇女保健的一个里程碑。（一）哪些情况需要手术治疗？1.粘膜下肌瘤：即使体积不大也能导致异常子宫出血、月经量过多或淋漓不净而造成患者贫血或失血性休克。有蒂的粘膜下肌瘤常突入阴道，供血受阻发生坏死，继发感染。所以一经确诊应积极选择经阴道或宫腔镜下切除。2.宫颈肌瘤、多发性子宫肌瘤或子宫肌瘤过大可向前生长压迫膀胱产生尿频，尤其在早晨膀胱充盈时，向后压迫直肠产生便意感或便秘。或压迫输尿管致肾功损害。宫颈肌瘤位置低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。3.浆膜下肌瘤容易发生瘤蒂扭转引起急腹症，肌瘤坏死或重度感染者。4.年龄大，肌瘤较大且生长迅速，疑有恶变者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现肌瘤者。绝经后肌壁间肌瘤可以转为粘膜下肌瘤致不规则出血，易与子宫其他恶性疾病混淆有必要切除子宫。5.不孕或不育者，通常子宫肌瘤并不影响怀孕，但若肌瘤过大或黏膜下肌瘤则常导致不孕症或流产、早产。有时肌瘤虽然不大，但正好压迫输卵管开口而导致不孕，切除肌瘤对妊娠意义重大。是否在孕前进行肌瘤切除术？术后是否影响妊娠？不能一概而论，取决于患者的年龄、身体状态、盆腔内病变、肌瘤的大小、位置以及患者的主观愿望。6.精神紧张寝食不安者可进行手术。7.合并子宫腺肌症，子宫内膜异位症，痛经严重不能缓解者。（二）如何选择术式？传统的手术治疗是开腹子宫切除术或次全切，子宫肌瘤剔除术. 随着近年来越来越普及的腹腔镜、宫腔镜、子宫动脉栓塞、超声聚焦，射频消融等微创技术的发展，手术的方法除了开腹外，还有许多方法和术式供患者选择。如何选择术式？哪种术式更安全更有效？第一取决于患者的年龄、是否有生育要求，是否要求保留子宫；第二取决于患者子宫肌瘤的类型、位置、大小和有无变性等情况；第三取决于术者的经验和熟练程度；第四取决于患者的身体情况，有无其他影响手术的疾病；第五取决于医疗单位的器械设备。子宫肌瘤的治疗强调个体化的原则。任何术式都不是万能的，都有一定的局限性，传统的开腹手术近年在有条件的医院几乎全被腹腔镜和宫腔镜取代，但对于巨大子宫肌瘤的切除采用腹腔镜手术还比较困难，开腹手术还是非常合理而有效的术式。浆膜下肌瘤用宫腔镜手术就不是适应症，所以，如果发现子宫肌瘤，最好找医生根据自己的病情决定是否需要手术并帮助选择术式。五、子宫肌瘤能否药物治疗？药物治疗只是手术治疗的辅助或择期手术的暂时替代，迄今为止尚无能治愈子宫肌瘤的药物。常用的药物有促性腺激素释放激素激动剂，这类药物可抑制排卵，降低体内雌激素水平，术前应用可以纠正贫血，减少子宫的血供，从而缩小肌瘤的体积。使微创手术更加容易进行。主要的副作用是低雌激素产生的绝经样症候群和骨质丢失。米非司酮是孕激素受体的拮抗剂，可抗孕激素减少肌瘤的血供，缩小肌瘤的体积，副作用比较小，可连续口服半年。内美通连续口服6－12月也可抗雌激素，诱导肌瘤退化。但有面部痤疮，体重增加等雄激素样副作用以及肝功受损。上述药物都会引起患者闭经。此外，祖国医学博大精深，中医药也能有效地缓解子宫肌瘤的症状。子宫肌瘤是公共健康及女性保健的重要课题，可以理解公众对这种疾病的的关注，目前大多数要求生育或不要求生育的女性都愿意保留子宫，传统的子宫切除和肌瘤切除术将有所下降，包括药物、微创手术等保守治疗的方法将越来越受到重视。随着科技的发展和进步，子宫肌瘤将在不远的将来不再成为困扰广大妇女的疾患。

很多患者会转诊至我的门诊咨询，年轻未生育、或者实在惧怕手术切除，来咨询包括光动力在内的物理治疗。总体而言，对于适合的患者，光动力等物理治疗相较于手术切除而言，会有一定优越性，我们先说说可以选择非手术切除的患者的条件： 年轻，有生育要求； 阴道镜检查报告提示：转化区完全可见或1型/2型转化区(3型转化区，或阴道镜不充分者，不行)；特别适合物理治疗的患者，在上述两项条件的基础上，还有下面一项： 病灶面积广泛、不规则。光动力及传统的CO2激光治疗，相对于手术，有不可比拟的优越性，因为此类患者手术难以完全切除、切除不净，或即使切除干净、也是建立在大片宫颈黏膜去除再缝合的基础上，术中术后的并发症和痛苦较多。那什么患者，我们医生更建议手术切除呢？ 不再需要生育的患者，手术治疗单次治愈率最高，性价比最好； 阴道镜下不能除外癌(如早期的微小浸润癌，原位腺癌等)的患者，此类患者只有做了手术，病理标本做全面切片检查，才可以诊断是否有肿瘤的存在；总体而言，物理治疗包括很多种，如CO2激光、光动力、冷冻等，具体费用和形式不同，总体有效率差不多，依赖于患者本身的疾病分布范围，以及医院常实施哪种治疗方式；手术切除有冷刀锥切、LEEP锥切两种，冷刀适用于病变广、重、无生育要求者，LEEP锥切适用于年轻、病情轻的患者。

每个周二，上午特需+下午专家门诊，这一天下来，对我首先是巨大的体力考验。常常是上午的活还没干完，下午又到开诊时间了。诊室门口总是有病人进来，说没挂上号，给加个号吧……可是内异症为主的门诊，无论如何拼命努力，看病速度都提不上去。加号实在是无能为力，请曾被我拒绝的各位原谅我吧！为什么呢？跟班的进修医们都说，徐老师的内异症病历写起来太难了。的确，到我门诊的病友们，常常携带厚厚的病历，复印的各种手术记录和报告单。疼痛十几年病史的大有人在，手术做了两三次的也很常见，各种药物轮番使用。还有不少患者不孕多年，为了怀个孩子走遍各大生殖中心，反复促排取卵移植，终于在疼痛再也无法忍受，生殖专家也建议放弃生育后，来到妇科门诊……病历资料有多少可想而知。病史问起来没完没了，偏偏我要求又高，记录要精确，外院带来的手术记录要细读，各种检查评估要完善。有生育要求的，评完了患者还要交代丈夫去男科检查，激素六项抽血要限定月经期，Ca-125抽血要避开月经期,不孕症宫腹联合手术要限定月经干净后3-7天……周期用药要月经第几天到第几天千万不要漏服否则出血……啰啰嗦嗦诸如此类，各种问话，各种交代。进修医们也都跟着磨破了嘴皮子，给患者反复交代各种注意事项。即便如此，还免不了出小差错。今天看诊的这位姑娘，预约术后来复诊。只见她拿出厚厚一沓整整齐齐分类整理好的病历资料，放到我面前。我眼前着实一亮!这些排列整齐的资料包括病历记录、历次手术记录、检验报告单等等，重要部分有彩色小标签标识便于立刻查找到。看到这样的资料，对于习惯了在一大堆乱七八糟病历中埋头阅读的我来说，真是说不出的欢喜。我当即让进修医刘大夫拍下她的资料，使劲夸赞：看我的病人，多么优秀！！！自己整理好资料，太贴心太感动了！这姑娘来我的门诊也有六七次了。治病经历也是各种曲折一言难尽。姑娘初次来看诊是去年10月，是在外院因卵巢巧克力囊肿破裂并感染急诊手术后5个月。听病友介绍，来询问我术后如何管理。可是一查B超，发现手术那一侧卵巢巧克力囊肿又长出来了，还不止一个囊肿，大者已经4cm多。唯一的优势是AMH4.3，看样子卵巢功能还行。我建议她先药物治疗，控制一下病情，赶紧备孕。打完三针，赶上疫情来了，备孕也耽搁了，药物治疗也没跟上。今年4月再来我门诊，看那囊肿还有点增大的意思。小两口着急了，问怎样才能早点怀孕。我建议她赶紧去生殖中心取卵。结果生殖专家看了以后说，囊肿又多又大，输卵管积水还很严重，还有盆腔炎症状，不好取卵。这样复发的巧囊，我不敢随便开第二次手术。联络了B超专家，做了囊肿穿刺，希望把囊肿缩小后请生殖专家再取卵。然而，囊肿很快又大起来了，生殖专家再评估，取卵还是很难，而且输卵管积水越来越严重，疼痛症状也在不断加剧。生殖专家还是建议妇科先做手术。似乎其他方法都不灵，只有再做一次手术。姑娘又回到我这里。术前谈话各种风险什么卵巢损伤肠子损伤继续不孕啊，术中谈话又交代病情啊，都不说了。看看门诊病历和手术记录，这其中的纠结和曲折可以想象一二。这次来医院是术后复诊。我一贯的要求，是患者把手术记录复印来，便于制定术后管理方案。姑娘按照我说的去办了。她说当初看到手术记录写得这样长这样详细，眼泪一下子涌出来了。想想徐大夫每日看门诊做手术多么不易，自己应该怎样做才能减轻医生负担？以下是姑娘的自述：每每看病，看到徐大夫都会补充手写诊疗建议，并亲自黏贴在病历本上，就是希望下次就诊时，能更清楚地在最短时间内迅速了解病情。反观自己，尽管跟着徐大夫学习了很多内异症知识，但自己就诊过的各类诊断检查、报告、发票等，都杂乱无序的“横尸”在病历包里。每次就诊问到既往史，着急忙慌乱翻一通，诊室人多，时间紧张，愈发混乱，导致看病不仅效率低，还常常因为翻记录而忘记原本计划和医生交流的问题。后来，我开始倒腾整理一大包的资料，分类票据，按日期排序，每次就诊材料及时归档。距今半年，我保持这个习惯，每次就诊，都能跟大夫充分沟通，再也没有慌乱翻找和丢三落四找不到报告的情况，和医生的交流更加高效、愉快了。下定决心，不仅要学习了解自己的疾病，也要学习做一个优秀患者。这样优秀的患者，哪位医生能不喜欢呢？虽然她的病情也曾经让我愁肠百转，但是她在治病过程中付出的艰辛努力，顽强成长的样子，让我越来越喜欢。上面是姑娘手术后的B超报告。B超显示双侧卵巢大小正常，均可看到很多小卵泡。很久以来B超报告单没有这样清爽了！而且，术后复查AMH3.37，卵巢储备功能没有问题！这样的结果让我和她都安心许多。希望未来的治疗都顺利。更多科普，请关注：徐冰内异症空间

卵巢巧克力囊肿合并不孕，做手术还是做试管婴儿？今天特需门诊的这位姑娘，看起来真是紧张。怯生生来到诊室，小心翼翼坐下，说自己卵巢巧克力囊肿长了5年，结婚3年了从未怀过孕。从江西井冈山来北京，就想听我一句话，现在这情况，是先做手术还是直接做试管婴儿？我看了她带来的各种资料，B超、激素六项、甲状腺功能检测、抗苗勒氏管激素（AMH），还有卵泡监测资料，很齐全。姑娘又说，父母和丈夫都陪着来北京了，有个请求，能否请他们一起进诊室来听听？父母进来诊室，解释说我以前去井冈山帮着当地建设新医院的时候，他们同事的女儿曾因同样的问题，找我做过手术，现在孩子都上幼儿园了。他们在当地就诊，医生说要直接做试管，不能做手术。想想不放心，一家子跑来北京，就想听我一个意见，到底是先手术还是直接做试管婴儿？这是一份沉甸甸的信任。仔细追问病史，姑娘是家里的小太阳，平时身体挺好，5年前体检时发现左侧卵巢巧克力囊肿，约3cm大小，没有痛经，没有其他不适，但是父母焦虑，还是给做了一系列治疗：内服中药，外敷草药，理疗等，所幸几年来囊肿只是缓慢长大。3年前结婚，一直没采取避孕措施，但也没怀上。不孕什么原因？开始还真没往姑娘身上想。觉得是小伙子的问题，一检查有点弱精，于是给小伙子各种生精壮阳的治疗，之后复查精液好转许多了，但仍然没能怀孕，眼看着已经34岁，一家人都着急了，这才想到姑娘是不是也有问题，去看了生殖外科。检查结果如下：AMH0.78 ng/ml（复查0.7 ng/ml）。激素（月经第2天抽血）FSH：10.05mIU/L，LH：5.62mIU/L，E2：26.01pg/ml。CA125:34.59。B超提示左侧卵巢一个包块，4+cm, 内透声欠佳，考虑卵巢巧克力囊肿可能。针对这位姑娘的情况，我的诊疗意见如下：同意当地医院的处理意见，直接去生殖中心，做IVF-ET。希望采用先进的辅助生殖技术，短平快解决生育问题。理由：有3年不孕史，夫妻双方皆有导致不孕的因素存在。女方现在虽然B超提示有一个巧克力囊肿存在，但幸运的是不大，没有严重痛经存在。而两次化验检查AMH都发现卵巢储备功能明显下降，B超提示窦卵泡数量明显减少。这是关键问题。卵巢功能一旦出现下降，只能是往坏处发展，不会再逆转回来。当务之急应该是先获得卵子，应该赶紧求助于生殖专家，先促排取卵，所谓的“家有余粮，遇事不慌”。母亲问：“真是愁人啊！大夫，我女儿也没做过手术，为什么会卵巢功能就不好了呢？”徐大夫的解释：卵巢巧克力囊肿的形成很特殊。子宫内膜异位到卵巢里面，每月也象月经一样，发生周期性出血，慢慢积存长大形成陈旧“血包”，状如巧克力液体，所以称之为“巧克力囊肿”。这个囊肿在形成过程中，还伴随着周围组织的纤维瘢痕形成、增生、炎症反应，还会侵蚀临近部位正常的卵巢组织和卵泡。病理学家研究发现，在巧克力囊肿周围的卵巢组织，卵泡数量减少，卵子质量也受到影响。所以尽管从未做过手术，卵巢功能可能已经受到影响了。如果对储备功能已经明显降低的卵巢再做手术，那会加重这种不利，甚至术后出现早衰。最容易受到影响的常常是双侧巧克力囊肿，大囊肿，反复破裂的巧克力囊肿等等。这位姑娘囊肿虽然不大，卵巢储备功能却已明显降低，或许还有其他原因，但是具体原因的查找有时是非常困难。不管怎样，在这种情况下，不建议她先做手术，还是求助于生殖专家，先取卵吧。当然，卵巢储备功能过低的话，对于促排卵药可能也不敏感，获卵数不多，即使做试管婴儿，成功率也低。姑娘和陪同来的家人们听懂了我的解释，决定连夜赶回井冈山，按照当地医院的诊疗意见，去生殖中心做进一步诊治。徐大夫的话：内异症患者约40-60%伴随生育力下降甚至不孕问题。如果夫妻正常性生活一年以上没有采取避孕措施，也没有怀孕，就可以诊断“不孕症”了。对于不孕症的检查包括：女方月经期抽血查激素六项，评估卵巢储备功能可以抽血查抗苗勒氏管激素（AMH，在月经周期的任意一天抽血都可以，不受月经影响），B超监测窦卵泡等。输卵管造影了解输卵管情况。男方也要查精液常规。对于卵巢巧克力囊肿合并不孕，如果患者年轻，卵巢功能良好（激素六项及AMH值），或者伴有严重疼痛症状，充分评估后，可以选择宫腔镜腹腔镜联合手术治疗，术中还可以同时检测输卵管是否通畅。术中注意保护卵巢，术后根据情况选择积极备孕或者助孕。如果卵巢储备功能明显降低，手术又可能加剧这种不利，那不要强行手术，因为生殖专家们还掌握很多先进技术，可以帮助不孕患者，实现怀孕生子的梦想。因此，对于内异症合并不孕的患者，评估卵巢功能对于治疗方案的选择非常重要。AMH能更精准地反映卵巢储备功能。内异症医生要掌握一般不孕症诊疗路径，并对激素六项、AMH等项目正确解读。像这位井冈山姑娘，年龄没有优势、卵巢储备功能明显降低、又合并男方不利因素，尽早推荐到生殖专家那里诊治方是良策。本文作者北医三院妇科徐冰医生，未经原作者允许不得转载本文内容，否则将视为侵权查看原文请看链接：https://mp.weixin.qq.com/s/LqBMBtfDN1KfqSTvCBf7vg更多科普，请关注：徐冰内异症空间