上海东方肝胆外科医院消化内科科普号

临床中经常碰到病人反复发作胆总管结石，在我的手术病人，有时取石几个月后就再次出现胆总管结石，有腹痛、发热、黄疸，也有的病人无明显症状。记得最多的一个病人是八十六岁的老年男性，当时ERCP下取石花了3个多小时才取干净，但过了半年，又是胆管内充满结石，很无奈，再次取吗，还是保守治疗？家属也不考虑取石，后行对症保守治疗。查阅文献可以发现：年龄60 岁、乳头括约肌切开术后（EST）、机械碎石术、胆管扩张、合并胆囊切除史、合并胆囊结石为结石复发的独立危险因素，我在临床中也有体会，因为接手的老年病人居多，且常为多发结石，故术后复发率较高。针对这些危险因素，如何减少复发是临床需要考虑的问题。无法改变的因素包括：年龄、手术史、胆管扩张。针对相关因素：1、采用EST小切开+气囊扩张，尽可能保留括约肌功能，以减少反流。2、采用大气囊扩张后减少了机械碎石的次数。3、保持患者排便通畅，促进胃肠蠕动，保持肠腔对胆道的负压，有利于减少十二指肠液及食物残渣的反流。既往曾在患者胆道中取出蔬菜、米粒等残渣。4、口服利胆药物。总之，胆总管结石不是一取了之，对于患者术后的长效管理应重视，以减少复发的几率。胆道疾病比较复杂，需要综合管理。

肝内胆管结石特别是左右肝内结石是临床处理难点，通常左半肝可行肝切除，但右肝则比较困难。PTCS术即经皮经肝胆道镜技术是处理肝内胆管结石可行的办法。我们科室通常做法是分次建道，直至16Fr通道建立后保持

胆管癌是来源于胆道系统的恶性肿瘤，由于胆管癌起病隐匿，确诊时往往已到中晚期而失去手术切除机会。仅20-30%患者有根治性切除机会，且术后仍有较高复发率。对于无法手术的患者，主要姑息性治疗手段包括内镜下

胆管是胆汁从肝脏或胆囊流到肠道的小通道，其中从胆囊管汇入胆管起到胆管开口于十二指肠止的这段胆管被称之为胆总管。胆总管结石是指存在于胆总管的圆形、类圆形或菱形的类似石头样的物质。小的胆总管结石可像细沙一样，大的可达7-8厘米，甚至可达10cm。胆管里的结石是从哪里来的呢？根据胆管结石的来源可分为两类。一类结石是自己在胆管中形成的，这类结石称为原发性胆管结石，它通常是棕色的胆色素结石。另一类结石是在胆囊中形成的胆囊结石，在某些因素作用下排到胆管，这类结石称为继发性胆管结石，它通常是胆固醇结石。在发达国家，超过85%的胆总管结石是继发性结石，这类患者往往合并有胆囊结石。高达10％的症状性胆囊结石的患者常常合并胆总管结石。胆囊切除术后，胆色素结石可能由胆汁淤滞（如由于术后胆管狭窄）和随后的胆道感染引起。胆囊切除术后，胆总管结石发生的比例随着时间的推移而增加。什么原因导致胆总管结石？胆结石是多因素共同作用下发生的。通常认为胆固醇结石是由胆汁成份的异常引起的，包括：胆汁中的胆固醇太多了；胆汁中胆红素太多了；或胆汁中没有足够的胆汁盐。如果胆囊没有完全排空或经常处于充盈状态（如长时间禁食或长期不吃早餐），也会增加胆固醇结石发生的机会。胆色素结石的病因不是很清楚。他们似乎在以下人群中发生机会较高：肝硬化；胆道感染；遗传性血液疾病，这些患者肝脏会产生过多的胆红素。谁有胆总管结石风险？有胆囊结石或胆囊病史患者发现胆总管结石的风险增高。即使已行胆囊切除术的患者发生胆总管结石风险也较高。以下因素可增加了患胆结石的机会：肥胖；低纤维，高热量，高脂肪的饮食；怀孕；长时间禁食；快速减肥；缺乏体育锻炼。上述因素通过改变生活方式可以减少结石的发生风险。但有些固有的风险因素是无法改变的，如年龄：老年人通常患胆结石的风险较高；性别：女性更容易患有胆结石；种族：亚洲人，美洲印第安人和墨西哥裔美国人患胆结石的风险较高；家族史：父母有胆结石的话子女发生胆结石的风险也较高。胆总管结石有什么症状？胆管结石可以毫无症状，也可出现剧烈腹痛或皮肤眼白发黄（黄疸），这取决于结石有无阻塞胆管及阻塞的程度。胆管结石可以无症状地排入到十二指肠。当胆管部分阻塞时会发生胆绞痛，即中上腹或右上腹突发剧烈的绞痛，通常可伴有后背部痛，也可伴有恶心和/或呕吐。胆管完全阻塞会导致胆管扩张、黄疸，最终可导致胆管炎（细菌感染）。堵塞在十二指肠乳头胆管与胰管共同通道的结石可引起胆源性胰腺炎。一些患者（老年人多见）可突然出现胆管梗阻，但胆管梗阻前可没有任何与胆管结石相关的症状。我们前面谈到胆管结石可引起胆管炎，在急性胆管炎中，胆管阻塞可使细菌从十二指肠逆行向上进入胆管。大多数（85％）病例是由胆总管结石引起的，但胆管阻塞也可由肿瘤或其他疾病引起。胆管炎症状可轻可重，其症状的轻重取决于阻塞程度与时间。如果阻塞为一过性不完全阻塞的话通常为轻症胆管炎，仅表现为一过性腹痛、发冷、发热、黄疸。如果阻塞为较长时间的完全阻塞，可引起急性梗阻化脓性胆管炎，可表现为腹痛、发冷、发热、黄疸、意识不清和低血压，其死亡率可高达50％。胆总管结石的诊断如果您有症状，医生会想要明确胆总管中是否存在胆结石。他或她可以采用以下检查方法之一：经腹超声（TUS）：使用高频声波检查肝脏，胆囊，脾脏，肾脏和胰腺。经腹超声对胆囊结石的诊断价值较高。但因胆总管周围被肠道包绕，肠道气体可干扰超声的检查，所以经腹超声对对胆总管结石的诊断价值较差。 腹部CT：即腹部横截面X射线检查，可发现阳性胆结石，但对小结石或阴性胆结石，有时并不能显像。磁共振胆胰管水成影（MRCP）：胆囊，胆管和胰管的磁共振，可清楚的显示胆胰管，从而诊断胆胰管的病变。是目前诊断胆管结石或胆管狭窄最佳的无创性检查方法，但可能不能发现小于3mm的小结石。超声内镜（EUS）：将头端装有超声探头的内镜经口插入上消化道来检查胆胰系统，可以避开肠道气体对超声探头的干扰，故诊断价值高，可发现CT或MRCP不能发现的小结石，但EUS是侵入性检查，故通常在非侵入性检查不能明确的时候才应用该方法。内镜逆行胆管造影术（ERCP）：通过十二指肠镜将一根小导管插入胆管或/和胰管，注射造影剂，然后经X线成像，用于诊断与治疗胆管结石，胆道肿瘤和胆道狭窄的有创性手段。是诊断胆管结石的金标准，但有一定的风险，通常不用于单纯诊断。经皮肝穿刺胆管造影（PTCA）：在超声或X线的引导下将一根细针穿刺进入胆管，然后注射造影剂，并经X线成像，用于诊断与治疗胆管结石，胆道肿瘤和胆道狭窄的有创性手段。该方法为有创检查，有一定的风险，通常不用于单纯诊断。肝功能检查：胆总管结石患者肝功能可完全正常，也可表现为转氨酶升高及碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高。如果出现胆绞痛则会出现较明显的肝功能异常，如胆红色轻度升高、转氨酶升高及碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高。如胆总管结石已引起胆管阻塞，则会出现胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶持续升高，转氨酶也会升高。血常规：胆总管结石患者血常规通常是正常的，但如果合并胆管炎，则会有白细胞升高、中性粒细胞比例增高。血淀粉酶：如果怀疑胆总管结石是否已诱发胆源性胰腺炎，这时可考虑检查血淀粉酶以明确有无急性胰腺炎的发生。胆总管结石的治疗治疗胆总管结石主要目的是为了解决胆管阻塞从而解决阻塞引起的症状。这些治疗方法包括：取石治疗及引流治疗取石治疗胆总管结石最常用的治疗方法是ERCP取石，即十二指肠镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。乳头括约肌切开后可用取石球囊或取石篮插入胆管进行取石。约85％的胆总管结石可通过EST完成取石。如果不能单独通过EST来完成取石，医生可以使用碎石术，使结石碎裂，使碎石后的碎片可以轻松通过切开后的十二指肠乳头而取出。如结石太大，无法通过内镜微创取石也可以考虑行开腹胆总管探查取石术。如果胆管和胆囊同时存在结石，可在ERCP取石后进行腹腔镜胆囊切除术。也可考虑行开腹胆囊切除术+胆总管探查术。在手术时，医生还会检查您的胆管，以明确是否有残留的结石。但开腹胆囊切除术+胆总管探查术的患者死亡率和并发症发生率明显较高。对于胆囊切除术高风险的患者（如老年人），可以仅行ERCP取出胆总管结石。如果胆总管结石不能通过ERCP完全取出，患者也不能耐受或拒绝开腹胆总管探查取石术，医生可能会放置胆道支架（一根小管用于保持胆汁引流通畅）。这支架可保持引流并有助于预防胆总管结石发作。但支架在一定时间后会堵塞从而需要更换支架。如何预防胆总管结石的复发？如果您有一次胆管结石发作史，这意味着您可能会再次发作。即使您切除了胆囊，胆管结石的风险仍然存在。生活方式的改变，如适度的体力活动和饮食变化（增加纤维素摄入和降低饱和脂肪酸摄入）可以减少你将来发生胆结石的可能性。

门脉高压是一种通常由肝病引起的疾病。它是一种“高血压”，但与我们所知的高血压有所不同，门脉高压它并没有影响到整个身体，而是主要影响从肠道到肝脏的门静脉。门脉高压征是酒精性肝炎、各种原因所致的肝硬化、门脉海绵样变性、布-加综合症等疾病的重要并发症，可引起腹水和上消化道出血。门脉高压是怎么形成的？流经肝脏的血液有两种来源。新鲜的血液，即动脉血，来自心脏，通过肝动脉流入肝脏，供应肝脏本身的需要，约占肝脏血供的30%。此外，由于肝脏还有具有过滤毒素、解毒、处理营养物质的功能，肠道和消化系统其他脏器的血液通过门静脉流入肝脏，这部分血液约占肝脏血供的70%。门静脉中的血液直接流入肝脏，并能与肝细胞直接作用。最后血液继续通过肝脏，经另一条道路-肝静脉回流到心脏和肺。如果由于某种原因，从肠道流入肝脏的通道被阻塞或减慢，那么门静脉系统的压力就会增加。我们可以将门静脉系统想象成花园里浇水用的软水管，将阻塞想象成软水管中的扭结。如果软水管有多处扭结，那么软水管里的水流压力就会增加。同样的事情也会发生在我们的身体里，与软水管不同的是，我们的静脉系统会在血管压力增大时发生“渗漏”。这种“渗漏”是导致腹水或积液的主要原因。阻塞的原因是什么?肝硬化可引起肝脏广泛的纤维化。纤维化是导致门静脉高压的最常见原因，但也有其他原因(如血吸虫病、结节病)。纤维化导致的瘢痕阻碍血液流入肝脏。打个比方，纤维化是“软水管中的扭结”。肝血管周围的纤维组织可挤压血管，使血液更难流动。当血管中的血液试图通过阻塞的肝脏血管时，门脉系统中的压力不断增加，导致进一步的问题。门静脉高压会引起什么问题?门脉高压引起最常见的问题是腹水(腹腔内积聚过多的液体)和静脉曲张(不能通过肝脏流入下腔静脉的血液可流入食道、胃或肠道的小血管，使血管充血，并渐渐增粗)。静脉曲张直接由门静脉高压引起。当肝脏的血液流动被阻塞时，血液就会回流到门静脉系统(在消化系统和肝脏之间输送血液的静脉系统)和体循环系统(将血液输送到心脏的静脉系统)间的毛细血管网。这两种系统的毛细血管小而脆。随着门静脉系统压力的逐渐升高，这些毛细血管也逐渐变粗变大，并可形成弯曲蛇形的血管。胃镜检查时这种血管可在食道或胃的表面看到。有时肠镜检查时也可在直肠表面看到这种血管，有时也可在腹壁上看到。这些血管很脆弱，当门脉系统压力进一步升高时，这种血管可能无法承受血压升高，从而导致血管破裂出血，或者在外力作用下导致曲张静脉破裂出血，如不小心咽下硬物可导致食管曲张静脉出血。门脉高压危险吗?门脉高压是很危险的，因为门脉高压会导致出血。门脉高压导致的曲张静脉出血通常需急诊处理。曲张静脉出血的死亡率约为70%。食管静脉曲张在肝硬化失代偿期患者中很常见，据估计，每三个食管静脉曲张的患者中就有一个会出血。如何诊断门静脉高压?任何有肝硬化的患者都需密切监测，以及早发现门脉高压，并及时作恰当的处理。当患者出现以下表现时需注意是否已发生门脉高压并需及时到医院做进一步检查：血小板减少、脾肿大、肝昏迷、腹水或呕血黑便。

胆总管大结石的定义不一，通常认为结石的直径大于10-15mm就可诊断为胆总管大结石。胆总管大结石行ERCP下取石难度大，成功率相对较低，一次结石取净率仅70%[1]。而对于直径大于20mm结石，取石成功率仅为68%[2]。而对于无法成功取石的患者仅能行胆道支架置入长期引流或外科手术治疗。而数字胆道镜（SpyGlass）直视下碎石治疗使胆总管巨大结石ERCP下成功取石成为可能。以下是近期所行的ERCP下用数字胆道镜（SpyGlass）进行直视下胆总管巨大结石激光碎石后一次成功完成碎石取石术的病例。 男性，48岁，曾因胆道结石行三次胆道手术。2年前因再次上腹痛在外院诊断为胆总管巨大结石，先后行3次ERCP，但均无法取出结石，仅置入3根塑料支架。因患者曾行3次外科手术，拒绝再次手术，故来我院尝试再次ERCP取石。术前MRCP提示胆总管一最大直径达5cm的巨大结石，胆总管末端呈楔形相对狭窄，提示取石难度大。因为最大的机械碎石篮也无法套取5cm的巨大结石进行碎石治疗，故术前仔细、全面考虑患者病情后定下治疗方案，即采用ERCP下插入SpyGlass进行胆道镜直视下行巨大结石激光碎石，待激光将巨大结石击碎后再行机械碎石取石。1、常规检查提示无明显禁忌，随行ERCP。定位片可见胆总管三根塑料支架在位。2、拔除塑料支架，造影可见胆总管内巨大结石，大小约2.3×5.0cm。3.SpyGlass可见胆总管内淡黄色巨大结石。4.经SpyGlass插入激光光纤进行激光碎石。5、再次造影可见原来的胆总管巨大结石碎成数枚较小的结石。6、用机械碎石器绞碎结石后再分别取出。7、取出结石碎片至肠道。8、用取石球囊清理胆道，取出残留的结石碎片。9、再次取石球囊堵塞造影可见胆总管结石完全取出，未见结石残留。10、术后恢复良好无腹痛、发热、黄疸等并发症出现。故对于胆总管巨大结石，而患者又拒绝手术或因身体状况不适于手术，且常规取石方法失败时可考虑应用SpyGlass行数字胆道镜直视下激光碎石术，再行机械碎石取石。该方法创伤小、恢复快、安全、有效，但术前应先行全面无创伤的影像学检查，充分了解胆管条件与结石大小，术前充分考虑各种风险与术中可能出现的问题，全面评估，选择合适的患者，以达到安全、有效的治疗目的。参考文献：1. Chang WH, Chu CH, Wang TE, Chen MJ, Lin CC. Outcome of simple use of mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones. World J Gastroenterol. 2005;11:593-596.2. Cipolletta L, Costamagna G, Bianco MA, Rotondano G, Piscopo R, Mutignani M, Marmo R. Endoscopic mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones. Br J Surg. 1997;84:1407-1409.

年终岁末，今天下午稍微空一点，为了挑战自己，就尝试自做了一次胃镜。我坐在坐椅上，按照正常流程自口腔至食道，贲门，直至十二指肠球部，未能进入降部。总共花了4分半钟，现在谈一点切身体会。1.胃镜前准备，因为上午门诊，没能完全空腹做，早上8点进早餐，至下午13点30分操作，胃还是未能排空，所以，禁食时间至少应8小时以上。2.口咽部准备，刚开始采用达克罗宁胶浆，虽然是我家乡公司产品，我也忍不住要吐槽，口感太差，倒进嘴里就吐得差不多了，后又加用了一支利多卡因胶浆，3分钟后即有麻木感觉。3，进喉时有不舒服的感觉，个人体会盲进还是不合适，在抵近咽喉时稍旋转即可进入。4.整个胃镜检查最不舒服的时候是食管段，有恶心感，口水也流得较多。但过了贲门后就好多了。5.胃腔内充分注气后有点不舒服，感觉胀痛，可能冬天的原因，有点凉丝丝的感觉。这种感觉一直持续到胃镜检查后三小时才消失。6.术后口腔粘膜的麻木感及咽部不适感明显，持续了将近半小时左右才有所减轻。本次检查的体会在于:朮前充分的咽部麻醉很重要，以前可能有所轻视了。进喉宜轻柔，退镜时尽可能吸尽空气，术后进食至少推迟半小时后，特别是老年人，以免误吸。

胆道肿瘤起病隐匿，早期无明显症状，常以黄疸为首发症状。在确诊时其根治性手术切除率不到20%。即使能行根治性手术切除，其术后复发率亦较高。对于不能手术切除的恶性肿瘤导致的胆道梗阻，胆道支架置入是主要的姑息性治疗方法。然而胆道支架置入虽能解决胆道梗阻问题，但未能针对肿瘤进行治疗。因胆道肿瘤对放、化疗均不敏感，故不可切除的胆道肿瘤患者从化疗和放射治疗中仅能获得极小的生存益处，其平均生存期通常是以月来评估的。那么针对这种患者我们有什么方法可以提高患者生活质量、延长生存时间呢？ 光动力疗法(Photodynamic Therapy, PDT)是继手术、放疗和化疗后又一治疗恶性肿瘤的手段。其原理是利用光敏剂能在肿瘤组织中选择性积聚、潴留，并能在特定波长的光照下，通过光化学或光生物学反应对肿瘤组织产生杀伤效应，从而达到局部治癌的目的。以下是我们团队对一例十二指肠乳头癌患者行光动力治疗的病例，并取得了满意的疗效。 患者，女性，88岁，因“皮肤巩膜黄染1月余”收住。CT提示：肝内外胆管扩张、胰管扩张，考虑壶腹部占位。外院ERCP见十二指肠乳头肿大伴糜烂，考虑十二指肠乳头癌，行活检后置入胆道塑料支架。术后病理：绒毛管状腺瘤伴中度异型增生。因患者高龄，家属考虑到手术风险高拒绝胰十二指肠切除术，故决定行内镜下光动力治疗达到对肿瘤的局部毁损的目的，于2013年11月18日注射光敏剂血卟啉针 250mg，并于2013年11月21日行ERCP诊疗。术中见主乳头明显增大，乳头开口可见软组织不规则增生、破溃，质脆，触之易出血，开口不清，乳头周围肠道黏膜亦见软组织增生，原置入支架已脱落。胆管造影显示胆总管末端见不规则充盈缺损影，大小约2cm，肝外胆管明显扩张，最大径约1.5cm，管腔内见活动性充盈缺损影。考虑十二指肠壶腹癌，决定行光动力治疗。遂插入柱状弥散激光光纤连接630nm激光发生器，分别在胆管壶腹部及十二指肠腔内照射，照射时间20min，总能量600J，过程顺利，然后留置1根塑料支架于胆总管，末端位于乳头外，可见胆汁流出通畅。术后恢复良好，好转出院。图1. 十二指肠乳头明显增大，乳头开口呈不规则增生、破溃，质脆，易出血，开口不清（a）；乳头周围肠道黏膜亦可见软组织增生。 图2.ERCP造影见胆总管末端可见一卵圆形充盈缺损影，边缘不平整，大小约1×2cm，近端胆管稍扩张。 图3.经内镜插入光纤置入肿瘤部位，并进行激光照射。 图4.置入一根胆道塑料支架，可见胆汁流出通畅。2014年3月，随访患者无腹痛、发热等不适，于3月25日行第二次ERCP。术中见乳头口一根塑料支架在位，但支架腔已堵塞，可见胆汁从支架旁乳头间隙流出。用圈套器拔除支架后见原乳头肿块已消失，开口敞开，可见胆汁流出通畅；乳头周围十二指肠部分黏膜增生，表面呈细颗粒状，但较前明显好转。胆管造影可见肝外胆管扩张，最大径约1.4cm，其内可见多发充盈缺损影，用气囊与取石篮取出许多结石碎片及胆泥，胆总管末端未见明显占位改变，造影剂流出顺畅。考虑肿瘤局部毁损较彻底，决定不再留置胆道支架，仅留置鼻胆管作短期引流。术后无特殊不适， 3天后拔除鼻胆管出院。随后每3个月复查血生化、血常规及肿瘤标志物均正常。 图5.第二次ERCP，十二指肠乳头明显变小，可见一塑料支架部分移位，胆汁可从支架旁流出，乳头周围肠道增生软组织较前明显减少。 图6.拔除支架，可见原肿大的乳头已消失，局部平坦，开口达3mm，可见胆汁流出通畅。 图7.胆道造影见肝内、外胆管扩张，其内可见多发充盈缺损影，考虑胆泥可能。 图8.取石篮及取石球囊取出大量胆泥。 图9.球囊堵塞造影肝内外胆管未见充盈缺损影，胆总管末端未见明显占位。 图10.留置鼻胆管引流。 2016年1月起再次反复出现寒战、发热，复查MRCP提示肝内外胆管积气，胰管扩张，考虑壶腹部占位复发可能。2月29日行第二次光动力治疗，疗效仍佳。2017年6月患者仍存活，生存时间已超过超过3.5年。光动力疗法是一种微侵袭性、引起局部组织破坏的非产热性治疗手段。其优点在于它对靶组织及损伤程度都具有可选择性，而不损伤正常组织。PDT的主要不良反应为光毒性，根据所用的光敏剂不同，术后需一定的避光期，以免光照引起的皮肤等损伤。目前已有许多有关研究结果显示光动力对于胆管肿瘤具有较佳的疗效，PDT合用支架治疗与单独支架治疗相比可明显延长患者的生存时间（中位生存期 498-630天 vs. 98-210天，P<0.05），且并不增加患者胆管炎等并发症的发生。另有研究对肝门部胆管癌的手术治疗、单纯支架治疗、支架联合光动力治疗的疗效进行比较，光动力合并支架治疗与单纯支架治疗比较明显延长了生存时间（360天 vs. 192天），其疗效与姑息性手术切除术（R1/R2切除）的疗效相近（360天 vs. 366天）。一项专门纳入壶腹癌的研究结果显示PDT联合支架治疗可使壶腹肿瘤缩小，甚至可使瘤体完全消失，缓解期从8到12个月不等。本例系高龄壶腹部肿瘤患者，无法接受大创伤的外科手术，经PDT治疗后瘤体几乎完全消失，乳头周围累及的肠壁亦有所缓解，并且完全摆脱了胆道支架，其时间长达24月，当病灶复发后再次实施PDT仍显示出疗效，患者存活已超过3.5年，表明PDT治疗壶腹癌安全和有效的。光动力治疗作为一项创伤小、针对性强、副作用小、可重复开展的肿瘤治疗手段，为无法根治性切除的胆道肿瘤患者带来了福音，具有良好的应用前景。

EⅤB的防治目的包括1、预防首次EVB;2、控制急性EVB;3、预防再次EⅤB;4、改善肝脏功能储备。EVB的危险因素包括红色征丶肝静脉压力梯度、糜烂、血栓及活动性出血。 今天谈一级预防:首先初次确诊

今天下午做了1例胆道镜取石。患者系胆总管结石术后、胆囊切除术后、T管引流3月后。本次入院拟拔除T管，腹部B超检查发现胆总管下段结石，鉴于T管在位，故行胆道镜取石。自窦道进镜后进入胆总管，可见一结石，石头较大，不能通过窦道，故行液电碎石，后分次取出。胆管结石复发率高，拔除T管前常规都须造影或检查，胆道镜操作相对简便安全，对于胆道结石特别是肝内胆管结石疗效颇佳。我所在科室常年从事该项治疗，积累了丰富的经验。 忘了拍照，明天补上