上海东方肝胆外科医院消化内科科普号

临床中经常碰到病人反复发作胆总管结石，在我的手术病人，有时取石几个月后就再次出现胆总管结石，有腹痛、发热、黄疸，也有的病人无明显症状。记得最多的一个病人是八十六岁的老年男性，当时ERCP下取石花了3个多小时才取干净，但过了半年，又是胆管内充满结石，很无奈，再次取吗，还是保守治疗？家属也不考虑取石，后行对症保守治疗。查阅文献可以发现：年龄60 岁、乳头括约肌切开术后（EST）、机械碎石术、胆管扩张、合并胆囊切除史、合并胆囊结石为结石复发的独立危险因素，我在临床中也有体会，因为接手的老年病人居多，且常为多发结石，故术后复发率较高。针对这些危险因素，如何减少复发是临床需要考虑的问题。无法改变的因素包括：年龄、手术史、胆管扩张。针对相关因素：1、采用EST小切开+气囊扩张，尽可能保留括约肌功能，以减少反流。2、采用大气囊扩张后减少了机械碎石的次数。3、保持患者排便通畅，促进胃肠蠕动，保持肠腔对胆道的负压，有利于减少十二指肠液及食物残渣的反流。既往曾在患者胆道中取出蔬菜、米粒等残渣。4、口服利胆药物。总之，胆总管结石不是一取了之，对于患者术后的长效管理应重视，以减少复发的几率。胆道疾病比较复杂，需要综合管理。

肝内胆管结石特别是左右肝内结石是临床处理难点，通常左半肝可行肝切除，但右肝则比较困难。PTCS术即经皮经肝胆道镜技术是处理肝内胆管结石可行的办法。我们科室通常做法是分次建道，直至16Fr通道建立后保持一月后行胆道镜取石，最近两例年轻女性，不愿手术，采用该术式，取得满意疗效，缺点是周期较长，带管时病人不太方便。费用不算高，只是操作繁复。我科已成功开展多年，操作类似患者例数较多，对置管路径的选择，术后并发症管理有成熟的经验，手术成功率较高。

胆管癌是来源于胆道系统的恶性肿瘤，由于胆管癌起病隐匿，确诊时往往已到中晚期而失去手术切除机会。仅20-30%患者有根治性切除机会，且术后仍有较高复发率。对于无法手术的患者，主要姑息性治疗手段包括内镜下胆道支架置入，经皮经肝外引流等，尽管胆道引流解除了黄疸并很大程度上改善了患者的生活质量，但患者的生存期仍然十分有限。其他治疗方案包括放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗等，但绝大部分患者均无法从中获益。 光动力治疗（Photodynamic Therapy, PDT）是一种光激发的化学疗法。光敏剂注入患者体内后，会在肿瘤组织中形成相对较高的蓄积，尤其高分布于肿瘤组织的新生血管，48小时通过激光照射，使肿瘤发生坏死凋亡。 光动力治疗作为一项相对新的局部治疗方法，近年来在胆管癌治疗中的获得广泛应用，研究证实该方法是安全有效的，可以显著提高患者生存期和生活质量。 目前东方肝胆外科医院内镜科，已正式开展胆管癌光动力治疗技术，欢迎患者朋友前来咨询。

年终岁末，今天下午稍微空一点，为了挑战自己，就尝试自做了一次胃镜。我坐在坐椅上，按照正常流程自口腔至食道，贲门，直至十二指肠球部，未能进入降部。总共花了4分半钟，现在谈一点切身体会。1.胃镜前准备，因为上午门诊，没能完全空腹做，早上8点进早餐，至下午13点30分操作，胃还是未能排空，所以，禁食时间至少应8小时以上。2.口咽部准备，刚开始采用达克罗宁胶浆，虽然是我家乡公司产品，我也忍不住要吐槽，口感太差，倒进嘴里就吐得差不多了，后又加用了一支利多卡因胶浆，3分钟后即有麻木感觉。3，进喉时有不舒服的感觉，个人体会盲进还是不合适，在抵近咽喉时稍旋转即可进入。4.整个胃镜检查最不舒服的时候是食管段，有恶心感，口水也流得较多。但过了贲门后就好多了。5.胃腔内充分注气后有点不舒服，感觉胀痛，可能冬天的原因，有点凉丝丝的感觉。这种感觉一直持续到胃镜检查后三小时才消失。6.术后口腔粘膜的麻木感及咽部不适感明显，持续了将近半小时左右才有所减轻。本次检查的体会在于:朮前充分的咽部麻醉很重要，以前可能有所轻视了。进喉宜轻柔，退镜时尽可能吸尽空气，术后进食至少推迟半小时后，特别是老年人，以免误吸。

EⅤB的防治目的包括1、预防首次EVB;2、控制急性EVB;3、预防再次EⅤB;4、改善肝脏功能储备。EVB的危险因素包括红色征丶肝静脉压力梯度、糜烂、血栓及活动性出血。 今天谈一级预防:首先初次确诊肝硬化者均应常规胃镜检查。无静脉曲张的代偿期患者每两年一次胃镜。有轻度静脉曲张则每年1次。失代偿期患者半年∽1年检查一次。 一级预防包括药物、内镜预防，药物里卡维地洛有望成为新的预防药物。 内镜下只推荐套扎用于一级预防，药物联合套扎不优于单用或套扎，故不推荐。

今天下午做了1例胆道镜取石。患者系胆总管结石术后、胆囊切除术后、T管引流3月后。本次入院拟拔除T管，腹部B超检查发现胆总管下段结石，鉴于T管在位，故行胆道镜取石。自窦道进镜后进入胆总管，可见一结石，石头较大，不能通过窦道，故行液电碎石，后分次取出。胆管结石复发率高，拔除T管前常规都须造影或检查，胆道镜操作相对简便安全，对于胆道结石特别是肝内胆管结石疗效颇佳。我所在科室常年从事该项治疗，积累了丰富的经验。 忘了拍照，明天补上

3、肠道准备。每个人的身体状况不一样，各个医院的习惯及使用清肠药也不一样。因此需要区别对待，对便秘的患者最好提前准备，早点口服清肠药。糖尿病人应适当补充糖分，高龄患者建议清肠速度不宜过快。肠道准备的好坏直接影响结肠镜检查质量，重要性无庸置疑。 4、术中发现息肉摘还是不摘。我们的做法是对患者评估，无口服抗凝药史，一般还是切掉。但对扁平或大于1cm还是要慎重。毕竟安全第一。 肠镜检查很重要，肿瘤的早发现相当于救一条生命。随着技术及器械的进步，痛苦大幅减轻。我在2017年国庆前夕自己给自己做了个肠镜，难受有一点，绝对可以忍受。当然跟我科采用二氧化碳而非空气有点关系，另外肠镜是290系列，操控性好。

今天共安排了8台ERCP手术，我和另外一个医生轮流做，两个胆总管多发结石，4个肝门占位，两个支架拔除。中间还抽空做了个胆囊癌侵犯十二指肠球部导致的出血，一直干到下午4点。有些胆总管结石不比肝门超选简单。

根据3000例胆囊息肉患者统计，发病率年龄为23-55周岁，男性多于女性，有下列情形者较易患此病：①不吃早餐及很少吃早餐的、饮食不规律；②经常饮酒及进食肥甘厚腻食物（高胆固醇食物）肥肉海鲜，动物内脏和饮食不规律；③社会生活及工作的思想压力较大，经常出现烦燥易怒，情绪抑郁，体育活动较小；④经常熬夜及生活不规律。

当前，内镜技术的成熟和发展，开创了外科微创手术技术的新纪元，已对传统的外科手术发出了挑战。临床上约95%胆囊的良性病变可用LC术治疗，而70%～75%的胆管良性病变可经ERCP术得以治愈〔1〕。LC术已成为胆囊结石外科微创治疗的金标准，但对于胆囊结石同时伴有胆管病变（如结石等），尽管已有在LC同时施行胆总管探查和取石的治疗方法，但限于设备和技术条件等原因还尚难于普及开展。而经ERCP术针对胆道良性病变的处理，技术已娴熟、疗效确切。因此，应用ERCP术联合LC术已成为胆囊结石伴有胆道病变微创治疗术式的选择。 3.1 ERCP和LC术式选择的先后次序 LC联合ERCP治疗，就其使用顺序临床上仍存在异议。赞成先行LC再行ERCP观点的认为，LC有将胆囊小结石掉入胆管可能，LC术后ERCP术可避免胆管结石的残留。我们的观点赞成先ERCP后LC的联合方式，其理由：（1）胆道变异不少见，经ERCP术可获得良好的胆道树的影像资料，其作为LC术导向，避免胆管损伤；（2）ERCP可明确肝内外胆管的病变情况，一旦发现胆管结石或者狭窄等，即行EST切开狭窄和取石治疗，即使LC术后小结石掉入胆总管，经EST切开后较宽的出口也能使小结石自然排石；（3）术前ERCP的影像资料结合B超结果，可为行LC术与否提供参考，减少中转开腹。本组27例，25例经ERCP后行LC治疗，有2例经ERCP证实为Mirizzi综合征和胆囊管低位汇合而放弃LC，改行开腹手术。25例LC治疗无中转开腹和并发症，全部治愈。 3.2 ERCP联合LC术的适应证和应用 ERCP与LC的联合应用拓展了微创技术在胆道领域的应用范围，大多数适合ERCP和LC治疗的胆囊结石伴胆道病变的病人都可选用这种联合方法处理。Miller等认为LC术前ERCP的指征为：黄疸、胆源性胰腺炎、肝功能异常、B超示总胆管结石或总胆管扩张〔2〕。我们认为，对于胆囊结石伴有黄疸以及肝功能异常，尤其是AKP和γ-GT升高；B超提示胆总管扩张或无扩张而未见结石的病人，应作为LC术前的主要适应证。由于B超因受胃、肠道气体影响，对于胆总管下段病变敏感性较差，容易遗漏。值得注意的是胆囊结石无黄疸和胆管扩张，仅有转氨酶轻度升高而AKP和γ-GT明显升高者，应考虑胆管下段存在狭窄和小结石可能，条件允许时应在LC术前行ERCP术。本组有4例无黄疸，B超未见胆管结石，但AKP和γ-GT明显升高，经ERCP证实为胆总管结石。鉴于ERCP术对全身生理干扰少，只要术后无发热、腹痛，血淀粉酶正常，即可行LC术。除非ERCP操作时间较长，反复插管以及碎石取石等对胆道干扰较大，则应延缓LC术，以策安全。 3.3 ERCP并发症的预防和处理 尽管ERCP和LC技术已成熟，但仍存在一定的并发症。有学者总结了142946例LC，总的并发症为0.71%〔3〕；而ERCP总的并发症为4%〔4〕。ERCP并发症主要是胰腺炎、出血、感染和穿孔，尤其ERCP术后胰腺炎，是ERCP应用限局性的主要原因。主要可以由EST、反复多次的胰管插管和高压注射造影剂等引起，表现为ERCP术后出现腹痛、腹胀，伴有发热和（或）黄疸，血淀粉酶常常高于正常值3倍以上。ERCP术后并发胰腺炎的发生除了与操作者的操作技术有关外，患者本身也存在着高危因素，即使操作技术娴熟者也难避免其发生〔5〕，国外大多数研究结果也证明了此点〔6〕。因此，我们认为除了严格掌握ERCP术的适应证以及重视ERCP术中、术后的处理之外，规范操作者的操作技术和加强操作技巧的培训，对于减少ERCP并发症是必要的，而且预防ERCP术后胰腺炎发生较之对其处理更应引起重视。预防重点是：（1）乳头插管前注意胆管下段在肠管内的走向，避免盲目插管；（2）在透视下用缓力注射造影剂，一旦胰管显影立即停止注射；（3）插管困难用导丝引导时，应注意导丝行走方向，尽量避免反复进入胰管。本组有2例发生急性轻型胰腺炎，经保守治疗后痊愈。处理的关键除了术前预防用药、术后加强抗感染和使用抑酶制剂（加贝酯、善宁）以外，放置胆道引流是不可忽视的处理手段。 总之，ERCP联合LC对胆囊结石伴有胆道病变是安全有效的，对病人创伤小以及全身生理干扰少，恢复快的微创治疗手段，两镜联合应用将成为大多数良性胆道疾病微创治疗的发展趋势。