刘志国医生的科普号

得了高血压之后，大家最关心的就是吃降压药的问题了，很多患者问：我要不要吃降压药？吃哪种降压药好？血压多久能降下来？今天我们就来说道说道这吃降压药的学问。 您该不该吃药？这可不是个简单的问题。医生在评判您需不需要吃降压药时，既要看血压值，又要看心血管危险因素，比如肥胖、吸烟、高胆固醇血症；还要看高血压有没有伤害靶器官，比如心脏、肾脏、外周血管、眼底血管等；还有是否合并其他疾病，比如糖尿病、脑梗塞、冠心病等等。综合这四个方面将患者分成四组：低危、中危、高危、很高危。其中，低危组可以先不用药，观察3～12个月，中危组先观察3～6个月，观察期要注意生活方式调整，比如低盐饮食、增加锻炼等。而高危组和很高危组则要立即开始药物治疗。 上面说到的分组需要医生做专业的评判，那老百姓怎么简单判断自己是否需要吃药呢？最简单的还是要看血压值！如果您的收缩压还没有到160mmHg,或者舒张压不到100mmHg，那基本就属于低危或中危水平，暂时不用吃药，可以通过改变生活方式来尝试降低血压。但是，如果您血压在这个标准，但却有心梗、脑梗，那就属于高危，需要立即用药治疗啦。 您该吃什么降压药？目前常用的降压药分5类，每一类都有各自的特点，医生在建议患者用药时会根据患者的实际情况做选择： 1.利尿剂。比较适合：高血压合并心力衰竭的患者；老年高血压的患者；单纯收缩压高但舒张压不高的患者。 2.β受体阻滞剂。更适合发生过心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、快速心律失常的患者。另外，β受体阻滞剂中有一个并不太常用的药叫拉贝洛尔，它是这类降压药中唯一适用于孕妇的。 3.钙离子拮抗剂。比较适合老年高血压患者，单纯收缩压高的患者，高血压合并心绞痛的患者，以及合并了周围血管病的患者，比如：下肢动脉硬化、颈动脉硬化、腹主动脉硬化等。其中，硝苯地平是高血压孕妇能用的。 4.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。更适合患有充血性心力衰竭、心肌梗塞、心功能不全的患者，以及非糖尿病肾病的患者、1型糖尿病引起的肾病患者、合并蛋白尿的患者。 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)。比较适合2型糖尿病肾病患者、合并蛋白尿的患者、左心室肥厚的患者。部分患者使用血管紧张素转化酶抑制剂出现咳嗽等副作用时，可以用血管紧张素II受体拮抗剂替代血管紧张素转化酶抑制剂。 吃了药，血压多久能降下来？其实开始用药，血压就开始下降了，但是大多数人的血压都不能立马恢复正常。 现在国际上推荐给患者使用24小时的长效降压药，这些药通常都需要连续使用几个星期才能达到最大降压效果。而不同的患者自身情况不同，降压的速度和效果也不能一概而论。但总体来说，根据指南要求，一般会在10周之内将患者血压控制在正常水平。 是不是越早把血压降到正常水平越好？理想状态下，用药后2~4周内将血压降到正常是非常好的，也叫做早期达标。它有两方面的好处： 1.早达标后患者控制血压的信心会增强，用药依从性也会增加，有利于患者坚持长期服药，保证血压的长期稳定。 显著降低高血压患者心血管风险，研究表明早期达标能降低11%的心肌梗塞风险、17%的脑卒中风险，以及降低10%的全因死亡（因各种原因导致的死亡）风险。 为了让血压早期达标，应该怎么用药？首先，尽量使用24小时的长效降压药。如果患者一开始血压就比较高，医生会给几种降压药联合使用，这样有助于更好更快地降压。再有就是如前面提到的，常用的降压药各自有更适用的情况，根据患者的实际情况个性化的用药，会使降压效果更好。 总之，降压药怎么吃是大多数高血压患者绕不开的话题。能在2~4周内将血压降到正常，不仅能增强患者控制血压的信心，还能降低心血管事件发生风险，所以大家一定要遵医嘱，坚持用药，配合医生，争取早期达标!

一、食盐的限制：世界卫生组织建议每人每天食盐摄入量以＜6 g为宜。因此，含盐份高的食物应尽量避免如： 1.调味品—食盐、酱油、味精、黑醋、蕃茄酱等。2.盐腌制品—咸肉、咸菜、泡菜、酱菜、豆腐乳、卤味等。3.腊味—香肠、火腿、腊肉等。4.罐头—蔬菜罐、肉罐等，都添加盐制剂。5.其他—方便面、咸面包等。二、一餐之进食量宜少，一天之总热量应限制。每餐求七分饱即可，一天之三餐饮食量，应求平均为宜。 或少量多餐亦可。或少量多餐亦可。 热量之摄取量，应以维持标准体重为准，不宜过量。三、油脂［尤其是动物性脂肪］之限制。肉类尽量用瘦肉部份，肥肉、猪蹄、鸡皮、鸭皮等含胆固醇很高，热量高，造成动脉硬化。 避免麻花、油煎饼或油酥等油炸食物。 烹调宜采用植物油，避免动物油。 四、摄取均衡的饮食。如蔬菜、水果、油脂类［植物油］、五谷类、鱼肉［瘦］、蛋、奶、豆类。五、避免摄取过多的糖类及淀粉预防肥胖。如砂糖、糖果、馒头、面包、蕃薯、芋头、玉米等。六、多摄取含高纤维的食物以防便秘。如新鲜水果、蔬菜、含乳酸菌的食物。七、避免摄取高胆固醇食物。俗称头蹄下水的内脏类［脑、心、肝、肠］、卵黄类［蛋黄、鱼籽］、海产类［牡蛎、龙虾］。八、经常食用降低血脂的食物 如香菇、大蒜、豆角、芸豆、毛豆、黄豆、红小豆、淡菜、核桃仁、大葱、扇贝、对虾、甲鱼、豌豆、花生仁、木耳、洋葱、海带、紫菜、蚕豆等。研究表明，这些食物能降低血脂，改善血管功能。九、多吃鱼、大豆及其制品 鱼类蛋白可使高血压和脑卒中的发生率降低，鱼类油脂所含的多不饱和脂肪酸具有降低胆固醇，改善血液凝固机制和血小板功能的作用，可预防血栓的形成。最近研究还发现，鱼体内（尤其是深海鱼）含有大量ω-3脂肪酸，在不限制脂肪食物时，其可降低低密度脂蛋白，进而降低高血压导致的脑血管意外的发生率。大豆中的谷固醇可抑制胆固醇的吸收，故高血压患者常食有益。10、多食富含钾镁碘锌的食物 这类无机盐具有降低血压和保护心脏的功能。钾含量较高的食物有柑橘、杏子、红枣、无花果、葡萄、花椰菜、大豆、菠菜、草头（金花菜）、马铃薯等；此外，家禽、鱼类、瘦肉钾含量也较高。镁含量较高的食物有各种干豆、鲜豆、香菇、菠菜、桂圆、豆芽等；碘含量较高的食物多见于牡蛎、瘦牛肉、瘦猪肉、黄鱼、海带、紫菜、花生、燕麦、杏仁、荔枝等，故高血压患者可适当摄食上述食物。

随着科学技术的进步，“电子血压计”日益受到人们的重视，并已进入医院和家庭。但经常能听到人们在问：“电子血压计连续几次测量的结果不一样”，“电子血压计与水银柱血压计测量结果不同，电子血压计准吗? ” 要回答这一问题，首先讨论以下几个问题。一、关于“血压”和“血压计” “血压”，是指血液在血管内流动时对血管壁产生的压力。在一个心动周期中，相应有“收缩压”(俗称 “高压”)和“舒张压”(俗称“低压”)。国际上通常采用听诊法(柯氏音法)或有创法(心导管检查法)测量血压，并把听诊法间接测量血压作为“参考标准”，而把有创法测量血压作为“金标准”。1905年俄国科学家柯罗特柯夫发现了在体表对应处能听到动脉内血流冲击血管壁产生的脉动音——为纪念他，把这种声音称为“柯氏音”。人们在体检和平时保健监测中所说的“血压”，通常是指在上臂肱动脉处测得的体表动脉压。用来测量血压的器具称为“血压计”。血压计分为三种：水银柱血压计、气压表血压计、电子血压计。现在常推荐使用水银柱血压计和电子血压计。二、电子血压计的种类 目前市售电子血压计有半自动式和自动式两种，手动充气者为半自动式，不需手动充气者为全自动式。根据袖带充气加压部位，分上臂式、手腕式与指套式。上臂式电子血压计可靠性较好，推荐使用。手腕式因低于心脏水平，而指套式受动脉弹力回波的影响明显，致使血压测量不够准确，其手腕、手指同上臂的血压测量值相差较大(10mmHg)，不适于患高血压、糖尿病、高脂血症等动脉粥样硬化或末稍循环障碍的病人。从严格意义上讲，所谓“指套式血压计”仅能称作为“指端脉搏压力计”，“腕式电子血压计” 称为“腕动脉脉搏压力计”，故后两者不推荐使用。无论国内还是国外，已经进入医疗卫生领域、并得到医学界认同的“电子血压计”，都是采用袖带法，在上臂肱动脉处进行测量的。按照英国高血压协会(BHS)推荐仪器设备评级标准，A级为80%的测量值<5mmHg，90%的测量值<10mmHg，95%的测量值<15 mmHg，目前市售的经过计量部门检测过的上臂式电子血压计都能达到A级标准，并且国际上已有大型临床试验采用电子血压计来测量观察血压的变化。三、影响电子血压计测量准确的因素 1．适用人群 电子血压计多数利用袖带内高灵敏度的传感器，采用示波法进行血压测量，它可以自动记录动脉中的血液流动状态并把其转化成数字形式，测量时不需使用听诊器，非常方便；水银柱血压计测量血压是利用柯氏音方法进行血压测量的，但它的测量值稳定，影响因素小。由于电子血压计采用的原理与水银血压计采用的原理不同，因此，它不适合下例人群使用：(1)过度肥胖者；(2)心律失常者；(3)脉搏极弱，严重呼吸困难和低体温病人；(4)心率低于40次／分和高于240次／分的病人；(5)大出血、低血容量、休克等血压急剧变化的病人；(6)帕金森氏症患者。 2．血压自身变化 人每时每刻的血压都是不一样的，一个健康人在一天内会有15～30 mmHg的变动，高血压病人的波动则更大。它随人的精神状态、时间、季节、体温等的变化而变化。具体表现为：(1)精神状态：生气、紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛等可使收缩压升高，而舒张压没有变化。(2)时间和睡眠：正常健康人血压的节律呈两峰一谷，长柄勺型，即白天血压波动在较高水平，晚8时起血逐渐下降，至夜里2～3时降至最低谷，凌晨血压急剧上升，至上午6～8时达到最高峰，然后血压持续波动在较高水平，至下午4～6点出现第二个高峰．以后逐渐下降。(3)季节：受寒冷刺激血压会上升，在高温环境中血压可下降。(4)吸烟、饮酒、饮咖啡、洗澡后血压会降低。(5)一般右上肢血压高于左上肢两者相差2～4mmHg，下肢血压比上肢高20～40mmHg。因此，人体的血压总是在不断变化的，每次测量血压的不同属正常现象，两次测量到同一血压值是十分罕见的。 3．“白大衣高血压” 有些患者来医院看病，见到医护人员穿着白色工作服给自己量血压时，会不知不觉的产生不安、紧张，致使“血压”测量结果升高，称为“白大衣高血压”。而在家中，自己用“电子血压计”测量时，由于没有任何心理压力，测出结果偏低。因此，自测血压的正常值为130／85mmHg，而不是140/90mmHg。 4．袖带尺寸 一般情况下，电子血压计的袖带都是标准成人型的，它使用于臂周为22～32cm 的患者。使用者的臂周大于或小于袖带的使用范围，测出的血压值就会出现误差：大于袖带范围时会给出错误的收缩压值，小于袖带范围时会给出错误的舒张压值。 5．袖带位置 测量位置偏低时，测出的血压会偏高；位置偏高时，测出的血压会偏低，高度每相差10cm，血压值就相差8mmHg左右。因此，正确的做法是：充气袖带的位置应与心脏的高度在同一水平上，袖带胶管的末端(内置传感器)应放在肱动脉的搏动点上，袖带的下缘距离肘窝2～3cm，袖带卷扎的松紧以刚好插入一指为宜，袖带过紧，会使血液流动不畅；袖带过松，会使血液振动不能彻底传递到袖带。 6．测量范围 不同类型、不同品牌的电子血压计测量范围是有差异的。如有的电子血压计收缩压的测量上限为200mmHg，舒张压的测量上限为150mmHg，患者的血压值超出这个范围，电子血压计就可能测量不准或测量不出来。 7．环境影响 不要在测血压时使用移动电话，也不要在电子血压计工作的附近使用移动电话。使用环境的电磁干扰，噪音干扰，测量期间病人的肢体移动、颤抖痉挛，袖带的移动和摩擦等，都会影响电子血压计的测量准确。8．其他因素 水银血压计通过医生用听诊器来测量血压，由于每个医生的听力、使用习惯、读数时的视差、观测误差、估读误差等不一样，造成每个医生测量的结果也不一样。另外，电子血压计要定期进行检定校准。四、电子血压计测量时应注意的事项 正确的测量方法是：(1) 先休息15分钟。测量血压时，安静、舒适地坐于有靠背的座椅上。两腿自然分开，全身自然放松。(2)脱去上臂衣袖，气囊袋紧缚于上臂，其△标记应对准肱动脉处；袋的下缘应在肘窝上2～3cm。(3)上臂应与心脏保持同一水平。冬日注意保暖防止颤抖。(4)上臂周经>32cm，应换用16cm×65cm的大号气囊袋。(5)自动测压过程，患者不能有动作，否则因肌肉运动出现的假波，使测压失败。(6)测量2～3次，取平均值。两次测量中间间隔3分钟以上，并且部位、体位要一致。 综上所述，正确使用“袖带式”半自动或全自动“电子血压计”合格产品时，不但测得的“血压”值是准确的，而且与“汞柱式血压计”相比，还具有以下优点：①比办公室偶测血压获得更多的测量数据，能较全面、更准确地反映病人实际血压的波动情况：②可以避免相当一部分(约20%～30%)的“白大衣效应”引起的血压值偏高。③比动态血压监测费用便宜。④能提高病人坚持服药和积极治疗的依从性。⑤可以减少汞柱血压计自测血压观察者偏倚所致误差。⑥仪器轻巧、携带方便、操作简单直观，绿色环保，杜绝汞污染。

高血压患者最关心的问题是：要不要吃药？吃到什么时候为止？ 大部分的高血压患者都需要用药物来控制血压，而且往往要终身服药。 高血压无法治愈，为什么还要终身吃药呢？ 这里不提有明确原因的继发性高血压，这种其它疾病导致的血压升高，去除病因之后，血压有可能得到有效控制。我们要谈的是找不到确切原因的高血压，叫原发性高血压。 这些患者的血压升高，可能跟体内激素变化、全身血管收缩、血液量大有关，但什么原因导致了这些变化，并不十分清楚，只能明确一些危险因素：比如吃盐多、肥胖、遗传、精神压力大等等。 而且，导致血压升高的这些变化，又往往是不可逆的，比如全身血管收缩之后，靠自己很难恢复，只能通过降压药的作用，舒张血管来降压。一旦停药，降压药的作用没有了，又会反复。 由于不能明确原因，治本也就无从谈起，我们只能一项项控制能控制的危险因素，在这个基础上，用药物帮助控制血压。 既然高血压治不好为什么还要吃降压药？ 高血压的危害，基本都是血压高于正常引起的，现在我们还不能根治高血压，但可以通过把血压降至正常，来防止它对身体的危害。也就是最大限度地减少高血压的慢性并发症，延长患者的寿命，改善患者的生活质量。 通过行为学治疗和药物控制血压，可以有效提高高血压患者生存率，改善生活质量。 那降压药有没有副作用呢？当然有。 至于大家担心降压药的副作用，在每种降压药上市的时候，都要经过严格的实验，需要数据证明：高血压患者吃这个药收获大于风险，才准许这个药上市。 降压药有很多，医生在开药的时候，也会根据患者的特点，选择最适合的药物。 由于药物之前已经进行过很多实验，对于您吃的降压药，可能发生什么副作用，哪种副作用概率大，哪种副作用概率小，医生心里都有数，也会重点观察这些情况，一旦出现副作用，及时调整药物就好了。 所以，因为担心副作用不敢吃降压药，这个担心实在是多虑了。毕竟相比高血压对人的伤害，降压药的副作用，就不值一提了。只要按医生的医嘱服药，定期找医生随访，服用降压药是安全的。

王某，女，25岁。3年前因剧烈活动时胸闷气促于上海某院就诊。经超声检查诊断为先天性室间隔缺损 肺动脉高压。患者诉，主诊医生考虑中、中度肺动脉高压，不建议做介入封堵或外科修补术。给予“降低肺动脉压药物”服用一年，症状无改善和加重，患者自行停药。现患者妊娠9周，登5~6楼感觉气急胸闷。体检：发育正常，唇无紫绀，两肺听诊未闻及罗音，心率 90次/分，律齐，未闻及杂音，下肢无水肿。UCG.：房室大小及运动正常，LVEF62%，心室间隔见18mm左向右血流束，超声估测肺动脉压95mmHg。超声结论：先天性心脏病 室间隔缺损 (膜周型)肺动脉高压（中度） 问题：1该患者是否需要终止妊娠？2、是否适合终止妊娠后介入封堵或外科修补术？ 3、有必要试封堵吗？

患有高血压的朋友也许想知道医生是怎么把自己定为高血压的。一百多年前Riva-Rocci发明了袖带血压计后医学界才对高血压的生理和病理意义有了认识。20世纪50-60年代开展了大量人群血压分布及血压与心血管病关系的流行病学和临床研究，证实了高血压是引起心血管病的主要危险因素。首先要解决的问题是高血压诊断标准的确定，即什么是正常血压？什么是高血压？人群血压的分布接近正态分布。如何确定高血压和正常血压的分界点(cutoff point) 一直是高血压流行病研究的重点。从理论上讲，分界点的确定是人为的，但从临床角度看，这个点应该是能区别“有病”和“无病”的最佳点。这和确定任何呈正态分布的生理指标正常值的原则是一样的。经过多年的观察、研究和论证，现在比较一致的看法是收缩压140mmHg和舒张压90mmHg是能够最佳地（敏感性和特异性最好）预测高血压所导致的心血管病的分界点。因而，国际医学界把收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg以上定义为高血压。

钙离子拮抗剂,又叫钙通道阻滞剂。通常是指通过阻滞钙通道来降低血压的化学制剂。它可以选择性抑制Ca2+经细胞膜上的钙通道进入细胞内，松弛血管平滑肌，扩张血管，减少小血管血管阻力，从而降低血压，但脑、冠状动脉和肾血流量不减少。有些钙拮抗剂抑制心肌的收缩力及传导。 钙离子通道拮抗药能选择性地阻滞细胞膜电压依赖性钙通道的Ca2+内流，发挥其对心血管系统的作用，可治疗高血压、心绞痛及心率失常等疾病。 药理作用 钙通道阻滞药均能有效降低血压，还可逆转高血压所致的左室肥厚，不良反应轻微，长期服用无耐受性，对脂质、糖、尿素以及电解质无明显影响。各种钙通道阻滞药扩张血管的程度不同，以二氢吡啶类作用最强。因为钙离子是维持机体细胞正常功能的非常重要的离子，它维持细胞膜两侧的生物电位，维持正常的神经传导功能，维持正常的肌肉收缩与舒张功能以及神经－肌肉传导功能。还有一些激素的作用机制均通过钙离子表现出来。 它的主要生理功能均是基于以上的基本细胞功能，相关的生理功能主要有以下几点： 1、维持正常的肌细胞功能，保证肌肉的收缩与舒张功能正常。 2、对于心血管系统，钙离子通过细胞膜上的钙离子通道，进入胞内，通过一系列生化反应，主要是有加强心肌收缩力，加快心率，加快传导的作用。因而，细胞外钙离子浓度高则会升高血压，使心收缩力加强，每博输出量增大，因而血压也会相应增高。重要的抗高血压药物有一种便是钙离子拮抗剂，它使得钙离子通过细胞膜上的钙通道的数量减少，使得心肌收缩力减弱，心率降低，血压下降。 3、钙离子对与骨骼的生长发育有着重要的作用，在年轻时，这主要受激素（降钙素、甲状旁腺素等）的调节。老年人骨骼钙易流失，因此骨骼变脆，变得容易骨折） 主要种类 临床上常用的钙离子拮抗剂有三类： 苯烷胺类（如维拉帕米） 二氢吡啶类（如一代硝苯地平；二代缓释硝苯地平、非洛地平；三代拉西地平、氨氯地平；四代西尼地平） 硫氮卓类（如地尔硫卓?） 不良反应及对策 二氢吡啶类的钙离子拮抗剂目前在临床上主要用于治疗高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平、非洛地平等。非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于心律失常（如维拉帕米）、和冠心病心绞痛（如硫氮卓酮）。这类药物常见的不良反应包括： 1、 体位性低血压：并非很常见，主要在与其它降血压药物合用时发生，多发生于老年患者。嘱患者用药后变换体位时速度应慢可以减少这种不良反应的发生，必要时降低药物剂量。 2、 心动过速：为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。必要时可以与β受体阻滞剂阻滞剂合用以减少其发生，但应该注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。 3、抑制心肌收缩力：多见于非二氢吡啶类钙拮抗剂。由于钙拮抗剂用于治疗心力衰竭的疗效不肯定，故目前普遍认为对心力衰竭患者，不推荐使用任何钙拮抗剂，除非患者存在难以控制的高血压。 4、 便秘：为药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致，为钙拮抗剂比较常见的副作用，可以同时使用中药缓泻药物以减轻症状，必要时换用其它药物。 5、 胫前、踝部水肿：为钙拮抗剂治疗的常见副作用。临床发现与利尿剂合用时可以减轻或消除水肿症状。 6、 心动过缓或传导阻滞：见于非二氢吡啶类钙拮抗剂。常在与β受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生，一旦出现应停药或减少用药剂量。对存在窦房结、房室结病变的患者，禁止使用非二·氢吡啶类钙拮抗剂。 7、头痛、颜面潮红、多尿：为药物的扩血管作用所致，随着用药时间的延长，症状可以减轻或消失，如症状明显或患者不能耐受，可以换用另一类降血压药物。 8、 皮疹和过敏反应 总结 钙离子拮抗剂是临床常用的降压药物之一，有研究证实，亚洲高血压人群更适合使用钙离子拮抗剂。中国高血压患者50%单独或与其它种类降压药联合使用钙离子拮抗剂。荟萃分析显示，二氢吡啶类降压药使高血压患者总死亡下降32%、脑卒中下降37%、心肌梗死发生下降25%。其对收缩压的有效降低，尤其适合老年高血压患者。二氢吡啶类钙离子拮抗剂几乎没有绝对禁忌症。当然，我们也应该重视个别钙离子拮抗剂对极少数患者可能产生的副作用及不良反应。本文正是出于这个目的提醒医师和患者。