北蔡社区卫生服务中心科普号

难治性高血压是每位医生都能遇到的常见问题，高血压难以控制，久之则易引起各种并发症。 难治性高血压又称为顽固性高血压，指的是在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的 3 种降压药物后，血压仍在目标水平之上，或至少需要 4 种药物才能使血压达标。 本文对难治性高血压的八大治疗方法进行了盘点，一起来看看吧。壹药物治疗一般推荐合理的几种降压药物的联合治疗方案，常用降压药包括以下几种：1. 利尿剂氢氯噻嗪（每日 25-100 mg，分 1-2 次服用）、呋塞米（通常每日剂量不超过 100 mg，分 2-3 次）、和阿米洛利（1 片，1/日）、吲达帕胺（2.5 mg，1/日）是目前临床常用的利尿剂药物。老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如低钾血症、高尿酸血症、糖代谢异常等。2. 钙拮抗剂（CCB）二氢吡啶类 CCB 有血管扩张作用，不良反应包括外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等，长效 CCB 的不良反应较少，代表药物有硝苯地平控释片（30-60 mg，1/日）、非洛地平缓释片（5-10mg，1/日）、氨氯地平（5-10 mg，1/日）等。非二氢吡啶类 CCB 维拉帕米（80-120 mg 3/日）与地尔硫卓（90-360 mg/日，分 3-4 次服用）禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。3. ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）/ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）尤其适合于伴有心衰或肾功能受损的患者，如贝那普利（ACEI）（10-20 mg 1/日）、氯沙坦（ARB）（50-100 mg 1/日）、缬沙坦（ARB）（80-160 mg 1/日）。4. β-受体阻滞剂常用的有琥珀酸美托洛尔（47.5-95 mg，1/日）、富马酸比索洛尔（5-10 mg 1/日）等。该药禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。5. α-受体阻滞剂老年高血压病患者合并前列腺增生可优先选用。应从小剂量开始，睡前服用，避免体位性低血压的发生，如特拉唑嗪（起始剂量 1 mg，维持剂量 2-10 mg，睡前服用）。6. 硝酸酯类药物可扩张血管降低血压，如单硝酸异山梨酯（20 mg，2/日）。本药起效缓慢，逐步体现其降压效应。7. 交感神经抑制剂中枢性降压药可乐定（起始剂量 0.1 mg，2/日，维持剂量0.3-0.9 mg/日，分 2-4 次服用）和甲基多巴（起始剂量 250 mg，2/日，维持剂量 0.5-2g/日，分 2-4 次服用）为代表，激活延脑中枢 α2 受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压。交感神经末梢抑制药利血平（起始剂量 0.1-0.25 mg 1/日，极量不超过 0.5 mg/日）阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感神经冲动传递，降低外周血管阻力，消耗脑内儿茶酚胺。8. 直接血管扩张剂代表药物为肼屈嗪（每次 10 mg，每日 4 次，以后用量逐渐增加，最大每次 50 mg，每日 4 次），直接扩张小动脉，降低外周血管阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经激活作用，由于新的血管扩张剂的出现已很少使用。9. ATP 钾通道开放剂如二氮嗪（注射剂 1 次 200-400 mg，在 15-20 秒钟内注完。抢救高血压危象时，可在 0.5-3 小时内再注射 1 次，1 日总量不超过 1200mg）、吡那地尔（25 mg，2 次/日）。10. 敏感性新型降压药主要有高选择性醛固酮受体抑制剂依普利酮（eplerenone）（起始剂量为一次 50 mg，1 次/日，4 周内后若降压效果不理想，可调整剂量为一次 50 mg，2 次/日）, 直接肾素抑制剂阿利吉仑（37.5-300 mg，1/日）等。贰病因治疗面对难治性高血压患者, 应考虑到继发性高血压的可能，其常见原因包括肾性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合症、甲状腺功能亢进、桥本氏甲状腺炎等，此时应针对病因治疗。另外，还应避免导致血压升高的药物：①交感神经兴奋药去甲肾、多巴胺；②肾上腺皮质激素：地塞米松、强的松、甲强龙；③非甾体类抗炎药吲哚美辛、布洛芬；④其他感冒药、减肥药、酒精等。叁去肾交感神经治疗适用于排除了假性难治性高血压、继发性高血压、去除致血压增高因素，且肾动脉解剖适合进行去神经治疗的患者（包括不存在多条肾动脉、肾动脉主干长度不小于 20 mm、直径不小于 4 mm、无肾动脉狭窄、既往未行肾动脉介入治疗等条件），通过插入肾动脉的射频导管释放能量选择性毁坏肾交感神经，切断双肾交感神经支配从而降低血压。肆颈动脉感受器治疗颈动脉感受器治疗是将刺激装置置于锁骨附近皮下，电极安放在颈动脉窦上，血压升高时该装置产生电信号对血压调节中枢进行干预。其安全性和有效性已在动物实验和临床试验中得到初步证实, 从而为高血压特别是难治性高血压治疗提供了一个新的思路。伍微血管减压术微血管减压术是针对三叉神经痛病因进行治疗的方法，利用手术对三叉神经走行区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都「松解」开，并将这些血管以 Tefflon 垫片与神经根隔离，是神经源性难治性高血压的选择方式。陆深部电刺激深部电刺激是在治疗中风后疼痛综合征时发现的，它能降低血压并改善压力反射敏感性。目前尚未在临床用于难治性高血压，但提供了一个新的研究方向。柒高血压疫苗这种疫苗针对的是人体自身的激素——血管紧张素 II，这种激素会引起血管收缩从而导致血压升高，该疫苗用于触发免疫系统对血管紧张素 II 进行攻击降低血压，目前日本科学家正在研发中。捌健康教育与生活方式提高患者依从性加强健康教育，提高患者对高血压及其长远风险的认识，建立随访机制，督导患者坚持治疗，适时调整降压方案。建议患者每日进行低到中等强度的锻炼，减轻体重，戒烟限酒，降低脂肪、胆固醇、钠盐的摄入，多摄入富含维生素的蛋白质和蔬菜等食物，劳逸结合，保持心情愉悦。

2型糖尿病（T2DM）由糖尿病前期发展而来，有效干预糖尿病前期可明显减少其转化为糖尿病的可能性。因此，及时发现血糖正常的高危人群和糖尿病前期人群并进行有效管理是预防糖尿病发生的关键。糖尿病前期是糖尿病发病前的过渡阶段，包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）以及两者的混合状态（IFG+IGT），是在正常血糖与糖尿病之间的中间高血糖状态。糖尿病前期的流行病学推荐意见我国糖尿病前期患病率持续升高，患病人群数量庞大，糖尿病前期流行的影响因素主要包括老龄化、城市化进程、生活方式改变、超重或肥胖及高甘油三酯血症的患病率增加等。糖尿病前期的危害推荐意见糖尿病前期标志着发生糖尿病的风险增加。高血糖的损害在糖尿病诊断之前就可以发生，糖尿病前期与心血管疾病、微血管病变、肿瘤、痴呆、抑郁等疾病的风险增加相关。糖尿病前期的筛查和管理1.糖尿病前期的筛查策略推荐意见有机会发现糖尿病高危人群的医疗机构和医务工作者应承担起糖尿病前期和糖尿病筛查的工作，主要机构包括基层医疗机构、体检机构和糖尿病高危人群可能就诊的相关科室（如内分泌科、心内科、老年科、精神科、妇产科等）。2.糖尿病前期和糖尿病的筛查方法推荐意见糖尿病前期是在糖尿病筛查的过程中发现的。糖尿病筛查方法包括静脉血浆血糖检测（FPG、任意点血糖）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、全血血糖检测（指尖血糖）、HbA1c、中国糖尿病风险评分（CDRS）、非侵袭性糖尿病风险预测模型+指尖血糖等。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐，在成年人（>18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，即为糖尿病高危人群，包括：• 有糖尿病前期史；• 年龄≥40岁；• BMI≥24kg/m2或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；• 一级亲属中有糖尿病史；• 缺乏体力活动者；• 有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；• 有多囊卵巢综合征（PCOS）病史的女性；• 有黑棘皮病者；• 有高血压史或正在接受降压治疗者；• 高密度脂蛋白胆固醇<0.90mmol/L或甘油三酯>2.22mmol/L，或正在接受调脂药物治疗者；• 有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史；• 有类固醇药物使用史；• 长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗；• 中国糖尿病风险评分（CDRS）总分≥25分。推荐意见基层医疗机构宜采用两点法开展糖尿病前期和糖尿病筛查（即空腹血糖和OGTT2h血糖），筛查结果正常者建议每3年筛查1次，筛查结果为糖尿病前期者，建议每年筛查1次。糖尿病前期的干预1.糖尿病前期干预的目标和原则糖尿病前期个体的干预目标是通过适当的干预方法控制体重，超重或肥胖者体重减轻3%-5%是体重管理的基本要求，可根据患者具体情况制定更严格的减重目标，并长期维持。改善血脂异常等危险因素，使血糖逆转为正常，预防或延缓其进展为糖尿病。2.对糖尿病前期人群进行健康教育推荐意见使糖尿病前期人群充分认识糖尿病前期的潜在危害并掌握糖尿病前期的自我管理能力；通过教育提高高危个体的健康素养及对健康管理的依从性，达到行为改变，提高干预效果，最终改善临床结局、健康状况及生活质量。3.糖尿病前期人群的生活方式干预推荐意见对于糖尿病前期人群，生活方式干预的核心是合理膳食和适度运动。推荐糖尿病前期人群合理膳食、控制热量摄入，并进行每周>150min中至高强度的体育运动。4.糖尿病前期的药物干预时机和原则推荐意见根据糖尿病前期人群的风险分层，低风险者先实施生活方式干预，6个月后未达到预期干预目标可考虑启动药物干预；高风险和极高风险者可考虑在生活方式干预的同时启动药物干预。干预原则应依据发生糖尿病的风险高低进行分层管理，具体包括：（1）极高风险人群：HbA1c>6%者；（2）高风险人群：IFG+IGT人群（无论是否合并其他的糖尿病危险因素），或者单纯IFG或IGT合并1种及以上的其他糖尿病危险因素者；（3）低风险人群：单纯的IFG或IGT人群。具体如下：若6个月后末达到预期干预目标（超重或肥胖者BMI达到24kg/m2或体重至少下降5%;血糖达到正常水平(IFG者FPG<6.1mmol/L,IGT者2hPG<7.8mmo/L)或血糖水平不进展)，可考虑启动药物治疗。ADA2023指南也建议，对于糖尿病前期人群，特别BMI>32.5kg/m2 、有妊娠期糖尿病的女性，无论生活方式干预能否降低HbA1c值，均可考虑使用二甲双胍预防糖尿病。糖尿病前期的预防1.体重管理超重或肥胖患者的短期减重目标为3-6个月减轻体重的5%-10%。超重或肥胖成人患者的体重管理策略包括饮食、运动、心理干预、药物治疗、中医治疗、代谢手术等手段。2.高甘油三酯血症的干预降甘油三酯的药物主要包括贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸和烟酸类药物。常见贝特类药物有非诺贝特、苯扎贝特和吉非贝齐。推荐意见高甘油三酯血症人群应早期及时干预，推荐使用贝特类药物降低甘油三酯。

 归纳病史:患儿14个月，男，体重11.5kg，周一下午无明显诱因下出现发热，耳温高达40.3℃，稍显烦躁，进食不配合，无流涕无抽搐，无咳嗽咳痰，无呕吐腹泻等不适，无新冠病毒接触病病史，无流感病毒接触史。周二于嘉定中心医院就诊，查体未见异常。精神可，饮食欠佳，二便正常。重点查体：神清，无淋巴结肿大，结膜无充血，咽部充血，未见脓性分泌物。肺部未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，未闻及肝脾肿大。神经系统阴性，双下肢无水肿，无皮疹。查血常规是白细胞轻度升高，中性粒细胞百分比下降，淋巴细胞，单核细胞百分比上升，CRP正常。考虑病毒感染，嘉定区中心医院儿科医生建议予以美林退热，小柴胡颗粒对症处理，在家观察。患儿母亲由于小孩高热很着急，周二在羽毛球群里分享孩子情况，根据病史首先考虑是幼儿急疹，表现为高热与轻度的症状及体征不相称。在群里安抚小朋友妈妈的着急心情，建议她遵医嘱，予以温水沐浴擦拭等方式物理降温，美林退热处理，如果体温仍达40℃以上，可予以消炎栓退热，注意补充水分。由于下雨等客观因素，最终患儿母亲没有去瑞金医院就诊，按照对症的方法处理。在周二至周四，患者的体温峰值开始有所下降，耳温由40.3，39.8，39.1，38.3℃，美林次数由4次，3次，2次，1次，到今天未服用退热药耳温37.7℃，后患儿母亲给患儿擦拭身体时候发现身上布满皮疹，初步一看皮疹为红色斑丘疹，散在，直径2～5毫米不等，压之褪色，很少融合。今天是发热第五天，皮疹出现，更加证实了是幼儿急疹。幼儿急疹是儿科常见病毒感染性疾病之一。发病人群以6个月以上至2岁的婴幼儿为主，多无前驱症状，一般会高热3-5天，热度突然下降，在24h内体温恢复正常，简言之：热退疹出。常见的鉴别诊断：麻疹，风疹，药物疹，肠道病毒感染，川崎病等治疗:幼儿急疹具有自愈性，预后良好，治疗原则于对症处理为主。1.  卧床休息，注意隔离，避免交叉感染，多饮水，给予易消化食物，适当补充维生素B和维生素C。2.  对症处理：高热时予以物理降温及退热药（例如泰诺林，美林等），一旦出现惊厥予以苯巴比妥或者水合氯醛，可适当补液。适当应用清热解毒重要（如板蓝根冲剂，小儿热速度清等）3.  一般不需要抗病毒治疗，必要时可用更昔洛韦或者膦甲酸等4.  除非合并细菌感染，一般不需要抗生素治疗。预防：目前无有效预防方法。并发症：一般临床症状较轻，预后良好。可有发热性惊厥，良性颅内压增高，支气管炎，支气管肺炎，心肌损伤，感染性腹泻，血小板减少。温馨提示：发热，48-72h是一个时间节点，还有就是比如用抗生素口服了5-7天症状没有变化甚至加重，那可能就是口服抗生素效果不佳，或者出现并发症了，那也是要去医院看。抗生素的指征是细菌以及非典型病原体比如支原体衣原体等感染，有些时候不是单一病原体感染，病毒合并细菌感染的话也是可用抗生素，如果症状不重，抗生素一般可先口服效果不佳后改成静脉输注，主要原因还是同一类药物静脉输注抗生素比口服得利用更好，即使是同一类药物，不同的品种针对的病原体也有差异，针对性不一样，当然凡事有利有弊，不合理的使用抗生素，可能出现药物的不良反应。过度使用抗生素会影响小孩子身体素质和正常生长发育，弊端白话就是一有风吹草动小孩子就要去吊盐水了。所以原则就是能口服的口服，在病情允许的情况下，能不吊水尽可能避免吊水！现在支原体耐药情况严重，很多原因的抗生素的滥用和乱用，一定要警惕！

儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版）一、概况感染患者多数为轻症病例，少数为重症病例，轻症和大多数重症病例病情可完全控制，预后良好。个别重症病例(1-10%)可能遗留后遗症，如支气管扩张、肺不张、闭塞性细支气管炎／闭塞性支气管炎等。二、诊治要点强调”两早":1）早期诊断和治疗，避免发展为重症；2)早期识别和早期有效治疗重症病例，避免病情迁延和遗留后遗症。强调合理治疗：(1)对大环内酷类药物敏感或者治疗反应良好者，应首先选择大环内酷类药物；(2)对大环内酷类药物治疗无反应、明确存在耐药以及病情重者，应及早选用其他种类抗肺炎支原体的抗菌药物；(3)合理使用糖皮质激素，不应过度、过早、过晚应用，初始剂量应恰当；(4)合理应用支气管镜治疗。强调分层精准治疗：轻症者无需住院治疗，能口服者，尽可能居家口服，避免过度门诊静脉治疗；随时观察病情变化，及早识别重症病例，并收住院，应采取联合治疗方案，不强调单一治疗的重要性；对于重症中有后遗症发生风险者，应优先安排住院，需每日评价治疗的有效性，防止后遗症发生。三、早期诊断推荐咽拭子核酸检测：对于可疑肺炎支原体感染者，应及早进行咽拭子（规范取样）DNA或RNA检测，以指导早期诊断和治疗。血清抗体IgM检测：可作为诊断依据，不适用于早期病例（病程5-7天内）的诊断。胶体金法检测：可作为门诊早期筛查依据，但敏感性不足。四、抗肺炎支原体药物的应用对于明确肺炎支原体感染或高度疑似病例（结合流行病学史、发病年龄、咳嗽性质、血常规和C反应蛋白等经验判断），应及时进行抗肺炎支原体治疗。（一）大环内酣类药物大环内酷类抗菌药物为肺炎支原体肺炎的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素，使用时注意不良反应监测，建议高风险和心脏疾病监测心电图。阿奇霉素用法：轻症可予10mg/(kg.d),qd,口服或静脉滴注，疗程3天，必要时可延长至5天；轻症也可第一日10mg/(kg.d),qd,之后5mg/(kg.d),连用4天。重症推荐阿奇霉素静点，10mg/(kg.d).qd,一般连用7d左右，重中之重的病例可延长至10d,间隔3-4d后开始第2个疗程，总程依据病情而定，多为2-3个疗程。由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d),疗程一般为10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d),疗程一般为10-14d。红霉素用法：多为30-45mg/(kg.d),疗程10-14d。罗红霉素用法：多为5-10mg/(kg.d),疗程10-14d。大环内酷类抗菌药物治疗后72h,根据体温、咳嗽，必要时影像学等评价药物疗效。（二）新型四环素类药物1.大环内酷类抗菌素治疗72小时无效者；2.8岁以上患儿；3.明确对大环内酣类抗菌药物耐药者。多西环素和米诺环素在推荐疗程以及治疗剂量下，尚未显示会引起牙齿永久性染色。8岁以下患儿使用时，需家长知情同意。多西环素推荐剂量为2mg/(kg.次），每12小时一次，口服或静脉给药。米诺环素推荐剂量为首剂4mg/kg(不超过200mg),间隔12小时后应用维持量2mg/(kg.次），每12小时一次（每次不超过100mg),口服给药。一般疗程为10天。不良反应为光敏反应、胃肠递不良反应等，使用时应避免日晒。多西环素服用时应与奶同服等。（三）氟喹诺酮类药物1.静脉制剂用于重症住院病例的治疗，尤其是合并塑形性支气管炎或坏死性肺炎者；2.口服制剂用于明确对大环内酷类抗菌药物耐药、骨骼发育相对成熟的青少年。对于18岁以下儿童，需签署知情同意书。国内外文献以及临床使用经验显示，14天以内短期使用尚未显示对儿童软骨发育的影响。左氧氟沙星推荐剂量为8-10mg/(kg.次），每12小时一次(6个月-5岁儿童）；8-10mg/(kg.次），每24小时一次(5岁-16岁儿童），口服或静脉给药。莫西沙星推荐剂量为10mg/(kg.次），每24小时一次，静脉给药，一般疗程为7-14天。五、大环内酷类抗生素治疗无反应肺炎的处理应考虑因素如下：(1)是否为肺炎支原体肺炎；(2)有无混合感染；(3)是否有基础疾病或合并症，包括过敏体质出现的药物热；(4)是否符合重症标准，若符合，除更换抗生素外，需要加用糖皮质激素，符合指征者进行支气管镜治疗。六、糖皮质激素应用建议强调糖皮质激素的规范适度使用：轻症者不推荐，以避免滥用，介于轻重症之间可根据病情酌情使用；同时也应避免应用过晚或者初始使用剂量不足或减量过快造成临床恢复的延迟。使用时机：重症患儿在疾病达到高峰时，多在发热5天左右应用最佳，过早使用不利于肺炎支原体清除，过晚使用可延长病程，增加后遗症风险。初始剂量选择：一般选择甲泼尼龙，初始剂量多选择为2mg/(kg.d),若患儿表现为整叶高密度均匀一致实变或C反应蛋白超过100mg/L者（正常范围0-8mg/L,除外混合细菌感染），建议初始剂量至少4-6mg/(kg.d)(不推荐从2mg/kg.d)开始根据体温逐渐增加剂量的使用方式，以避免错失最佳治疗窗口期，增加后遗症风险。并及时联用支气管镜介入等其他治疗措施。若糖皮质激素治疗24小时体温下降不明显，应除外混合感染、合并胸腔积液等并发症、诊断有误等，考虑为肺炎支原体感染引起机体过度炎症反应时，可增加剂量至8-l0mg/(kg.d),甚至更高，个别有严重肺外表现，或白蛋白明显降低、铁蛋白明显升高者，可根据病情，选择使用10-20mg/(kg.d)冲击治疗1-3d,用糖皮质激素治疗时，应每日评价病情，根据病情情况调整。减量原则和疗程：应用大剂量激素治疗后，体温正常、炎性指标和影像学好转后，迅速减为加g/(kg.d),并逐渐减量，减量过快或者过早停药可引起反复。在激素使用过程中或者减量后反复发热者，要排除混合感染、合并并发症等。若起始剂量为2mg/(kg.d)能控制病情者，疗程3-7天左右。合并有塑形性支气管炎或坏死性肺炎者，疗程2-3周。七、支气管镜治疗建议并非所有肺实变都需使用支气管镜治疗，对于密度不一致肺实变（实变区域有正常肺组织显示）或伴明显的支气管充气征者，应用抗菌药物以及糖皮质激素常可控制气道粘液高分泌。对于重症病例：(1)出现2/3以上肺叶存在高密度均一实变者；(2)影像学提示支气管－细支气管炎型，临床有呼吸困难表现者，支气管镜介入治疗能及时清除阻塞在气递的粘液栓，甚至塑形分泌物，控制症状，减少后遗症发生。支气管镜在5-7天内进行为佳。介于轻重者之间，若临床出现气递阻塞可酌情使用。支气管镜术的次数应根据综合治疗后气道堵塞情况决定，重症可重复1-3次，间隔至少3天，塑形性支气管炎或者机体情况不佳，应在基础麻醉或全麻下进行。塑形性支气管炎患者和预测存在粘膜坏死者，应小心操作，术后避免激烈咳嗽，防止气胸等并发症。八、抗凝药物治疗建议预防时机：出现2/3以上肺叶实变，D-二聚体明显升高者，预测有肺栓塞可能，可应用抗凝治疗，并积极观察诊断肺栓塞，若无确切肺栓塞，疗程1-2周视病情而定。治疗时机：确定肺栓塞和/或肺外栓塞者；高度可疑肺栓塞（临床表现、影像学和D-二聚体检查，影像学未发现栓子或者不能进行CTA检查者），疗程至少1个月，总疗程根据病情而定。九、混合感染判断和治疗肺炎支原体可混合病毒、细菌，个别可混合真菌感染，导致病情加重。治疗效果不佳或者加重时应考虑混合感染可能，尤其是病程超过10天，应及时进行病原学检查。若C反应蛋白升高，病程不超过10天，混合细菌感染可能性小，主要为过度炎症反应，如高度怀疑或已明确肺炎支原体肺炎合并肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第2、3代头袍类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物，混合革兰阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或重症肺炎支原体肺炎的后期。抗细菌治疗方案应参考儿童社区获得性肺炎、医院获得性肺炎规范和指南。当所使用的抗肺炎支原体药物对混合感染的细菌也敏感时，不建议额外再加用其他抗菌药物。合并腺病毒者，可应用静脉注射免疫球蛋白治疗，是否应用西多福韦，需根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和呼吸道合胞病毒等感染时，可对症治疗。十、病程5天内对重症的识别和预测(1)起病即持续高热，对大环内酷类抗生素治疗48-72小时无反应者；(2)肺部出现高密度实变，出现时间越早病情越重，如3天出现者较5天出现者重；(3)C反应蛋白升高超过40mg/L(正常范围0-8mg/L),出现越早病情越重；乳酸脱氢酶显著升高的意义同C反应蛋白，大于360u/L应注意；(4)出现喘息，呼吸增快或呼吸困难者；(5)高热持续5天，但肺部未出现实变，高度怀疑或者存在细支气管炎征象者；(6)病情在24小时进展，表现高热不退，影像学加重；(7)严重过敏疾病、具有原发免疫缺陷病线索、放化疗药物使用、遗传代谢性疾病等；符合(1)-(6)任何一条，提示病情较重，(7)条可能发展为重症。十一、容易发生后遗症的高危人群识别同上，整叶肺实变或者超过一个肺叶实变，无论实变大小，若C反应蛋白超过100mg/L,或者合并塑型性支气管炎，坏死性肺炎、肺栓塞者为高危人群。

皮肤科医生往往都有一双“火眼金睛”，看一下皮损，心里大概就八九不离十有个谱了。但一名严谨的皮肤科医生，都深知“正确的诊断是治疗的前提”这句话的重要性。因此，今天讲讲拥有了皮肤科的“第三只眼睛”——皮肤镜来帮助我们进行正确的诊断。皮肤镜是一种用于皮肤表面观察的非侵入性工具，可以在放大的情况下观察皮肤表面的细节。它主要用于皮肤科医生的诊断和治疗。以下是皮肤镜及其在临床上的应用的分点介绍：皮肤镜的种类：有两种主要的皮肤镜：手持式皮肤镜和数字皮肤镜。手持式皮肤镜可以在皮肤上直接观察，数字皮肤镜则需要将皮肤图像传输到计算机或其他数字设备上进行观察。手持式皮肤镜照片皮肤镜的应用：皮肤镜检查是一种无创的检查，不会给患者带来疼痛，也不具有辐射，因此婴幼儿、孕妇、老年人都可以使用，检查时间短，一般几分钟就可以完成，非常便利,检查的病种多，包含01皮肤肿瘤的良恶性鉴别：色素痣、脂溢性角化病(老年斑)、色素痣恶变、恶性黑色素瘤等。02色素减退性皮病和色素增加性皮病：白癜风、无色素痣、老年性白斑、黄褐斑、雀斑样痣、太田痣等。03观测分析毛发类疾病：斑秃(鬼剃头)、拔毛癖、雄激素性秃发(地中海)、头癣等。04辅助诊断其他皮肤疾病：甲下出血、甲营养不良、扁平疣、传染性软疣、疥疮、黑变病、银屑病、皮肤炎等。总之，皮肤镜是一种有用的工具，可以帮助医生更准确地诊断和治疗各种皮肤病。尽管它有一些局限性，但皮肤镜仍然是一个重要的临床工具，可以提高皮肤病的诊断和治疗水平。

高血压治疗的根本目标是控制高血压，降低高血压的心、脑、肾与血管并发症发生和死亡的总危险。当然改善生活方式是控制高血压的基石，具体如下：1．减少钠盐摄入，增加钾摄入：为预防高血压和降低高血压患者的血压，钠的摄入量减少至2400mg/d（6g氯化钠）。所有高血压患者均应采取各种措施，限制钠盐摄入量。主要措施包括：（1）减少烹调用盐及含钠高的调味品（包括味精、酱油）。（2）避免或减少含钠盐量较高的加工食品，如咸菜、火腿、各类炒货和腌制品。（3）烹调时尽可能使用定量盐勺，起到警示作用。增加膳食中钾摄入量可降低血压，主要措施为：（1）增加富钾食物（新鲜蔬菜、水果和豆类）的摄入量；（2）肾功能良好者可选择低钠富钾替代盐。不建议服用钾补充剂（包括药物）来降低血压。肾功能不全者补钾前应咨询医生。2．合理膳食：建议高血压患者和有进展为高血压风险的正常血压者，饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主，减少饱和脂肪和反式脂肪酸摄入。有关饮食脂肪的推荐参见《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》[11]。3．控制体重：推荐将体重维持在健康范围（BMI=18.5~23.9kg/m2，男性腰围<90cm，女性<85cm）[12]。控制体重方法包括控制能量摄入、增加体力活动和行为干预。提倡规律的中等强度有氧运动，减少久坐时间，将目标定为一年内体重减少初始体重的5%~10%。4．不吸烟：戒烟的益处十分肯定[13]。医师应强烈建议并督促高血压患者戒烟。必要时，指导患者应用戒烟药物，减轻戒断症状。5．限制饮酒：建议高血压患者不饮酒。如饮酒，应少量并选择低度酒，避免饮用高度烈性酒。每日酒精摄入量男性不超过25g，女性不超过15g[14]；每周酒精摄入量男性不超过140g，女性不超过80g[15]。白酒、葡萄酒、啤酒摄入量分别少于50、100、300ml[16]。6．增加运动：除日常生活的活动外，每周4~7d，每天累计30~60min的中等强度有氧运动（如步行、慢跑、骑自行车、游泳等）[17]，可适度安排阻抗和平衡运动。中等强度有氧运动指能达到最大心率[最大心率（次/min）=220－年龄]的60%~70%的运动。高危患者运动前需进行评估。7．减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠。

夏季来临，随着气温逐日增高，是肠道传染病和细菌性食物中毒的高发季节，常见的肠道传染病有霍乱、痢疾、伤寒、甲肝、感染性腹泻等，如不慎患病，影响日常工作和生活，危害身体健康。预防肠道传染病，应养成“吃熟食、喝开水、勤洗手”的良好卫生习惯，把好“病从口入”关，具体要做到：一、讲究饮食卫生，确保食品安全。食品原料应新鲜，食物应烧熟煮透，饭菜最好当日吃完，如有剩菜，要加温、冷却后存放冰箱中，食用前仍须煮透。严禁食用腐败变质和超过保质期的食品，尽量少吃凉拌菜。二、饮用安全卫生的水。提倡喝开水，不喝生水，以免喝下生水中的致病微生物。外出旅游时，可饮用瓶装矿泉水、纯净水。水果应清洗干净后食用。草莓、葡萄、菠萝等水果，可在冷开水中适当加一点盐，浸泡几分钟后食用。三、注意个人卫生。勤洗手、勤剪指甲。饭前便后用肥皂洗手，流水冲洗干净。四、搞好厨房、餐厅的清洁卫生，餐饮具要严格消毒，加工生、熟食品的菜板、刀具要分开，同时做好防蝇灭鼠工作。