复旦大学附属肿瘤医院神经外科科普号

中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会和上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会携手，翻译经NCCN授权的NCCNGuidelinesforPatients,BrainCancer-Gliomas2021，为中文使用者提供科学专业的脑胶质瘤患者诊疗及康复全程管理指南。

首先，脑转移瘤手术并不是第一选择，对于多发的或者比较小肿瘤可以考虑放疗或者靶向治疗，但是对于单个的比较大的肿瘤，如果占位效应明显，对大脑压迫太重，患者出现了严重头痛、恶心、呕吐等颅内高压的情况，就需要尽快手术，挽救生命。

早期恶性肿瘤转移到脊柱，往往脊柱骨质破坏很少，如果能够早期干预（微创骨水泥，放疗等）控制肿瘤进展，往往不会瘫痪，但千万不能等到很严重了才去医院检查，有些患者转移很严重了才到医院来看，这个时候病理骨折往往会导致压迫神经出现瘫痪，出现瘫痪的患者神经功能往往很难恢复。

HER2阳性乳腺癌发生在20-25%的患者中，且更容易发生脑转移。拉帕替尼是一种针对HER2的小分子抑制剂，作为单一疗法的疗效有限。拉帕替尼主要与卡培他滨联合使用，这通常会导致高反应率，从而达到延迟使用放射治疗的目的。 传统上，单克隆抗体被认为在脑转移患者的治疗中作用有限；然而，过去几年发表的数据似乎挑战了这一信念。比如：在HER2阳性乳腺癌患者的脑转移瘤中观察到曲妥珠单抗摄取。抗体-药物结合物（TDM，曲妥珠-美坦新耦合物）也证明了不同临床前模型的活性和对小群体患者的临床有效性。 激素受体阳性乳腺癌患者更容易发生脑转移。CDK4/6抑制剂目前常用于激素受体阳性转移性乳腺癌的治疗。在三种市售CDK4/6抑制剂中，阿贝西尼能很好穿过血脑屏障。

治疗3个月后替莫唑胺的效应明显。在接受替莫唑胺治疗期间，如果疾病进展，或发生严重不良副反应事件，应停药治疗。但如果有持续的临床效益，通常会延长治疗时间建议继续治疗至少6个月。欧洲内分泌学会调查中，平均治疗时间为9个月，最长疗程为36个月。在这个患者队列中，替莫唑胺的治疗是在难治性垂体瘤指南发表之前开始的。因此，治疗的时间通常是由肿瘤团队在一开始就规定的，并且是基于对胶质母细胞瘤的替莫唑胺临床试验的经验。在难治性垂体瘤和垂体癌停止替莫唑胺治疗后，往往有一段持续缓解期（period of sustained remission）。肿瘤进展的时间是可变的，目前还不清楚较长的治疗疗程或初始效应程度是否能改善无进展生存。欧洲内分泌学会调查队列中所有患者停药后出现进展的中位数时间为12个月(范围1-60个月)。2例最长的出现进展时间的患者为替莫唑胺治疗后完全缓解的垂体癌患者。在法国的多中心队列中，接受替莫唑胺治疗超过12个月的患者中位生存期为57个月，而接受替莫唑胺治疗少于12个月的患者中位数无复发（ relapse-free ）生存期为18个月。然而，接受较长疗程治疗的患者的有效率为100%，而接受较短疗程治疗的患者的有效率为75%。不过，报道的与长期治疗相关的得到改善的无进展生存率为61%，而短期治疗的无进展生存率为16%。

问：椎管内肿瘤会不会引发脊髓栓系？ 答：脊髓栓系综合征(tethered Cord syndrome，TCS)系先天或后天性因素致异常组织牵拉脊髓，使其活动受限，造成脊髓圆锥张力异常增加，由此引发的一系列临床症状和体征，主要包括排尿、排便功能障碍、双下肢运动、感觉障碍，躯体畸形，疼痛等。脊髓终丝和圆锥周边的肿瘤（如脂肪瘤、室管膜瘤、神经鞘瘤、皮样囊肿等）是后天性因素的重要成分之一，同样可以引起脊髓栓系表现。

不少脑胶质瘤患者及家属在接受医院正规治疗的同时，私下里寻找各种其他治疗方法，其中比较多的是鸡尾酒疗法。从理论上讲肿瘤的发生不是单一因素作用的结果，所以多种手段联合使用肯定比单一手段要好。但是民间流传的鸡尾酒疗法里面的内容有多种版本，不少版本里面有很多似是而非的内容。例如有些版本不让吃抗癫痫药物，实际上抗癫痫药物和抗肿瘤药物有协同作用能提高抗肿瘤的效果。还有的不让吃盐，不让吃肉蛋，结果导致病人营养状况急剧恶化。所以鸡尾酒疗法虽好但是里面的内容要请专业的人帮助判断一下。去其槽粕，取其精华。

脑胶质瘤的治疗目前还是以手术为主，但是近年来新获准上市的TTF也就是电场治疗越来越得到更多的应用。但是不少患者对于价格比较敏感，即使有能力使用也不能及早下决心早期应用。常常拖延到同步放化疗结束甚至辅助化疗结束仍难以下定决心。那么医生为啥积极推荐早期应用特别是希望和同步放化疗同步进行呢？因为TTF的原理是通过施加的电场干扰肿瘤细胞的分裂从而抑制肿瘤生长。本身并不能杀死肿瘤细胞。放化疗是以杀死肿瘤细胞为目的的。在治疗期间肿瘤细胞还在不断分裂增殖，如果能联合使用，一方面不让它长，另一方面杀死残留的肿瘤细胞，因此联合应用才能取得更好的效果。

中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会和上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会携手，翻译经NCCN®授权的NCCNGuidelinesforPatients®BrainCancer-Gliomas2021，为中文使用者提供科学专业的脑胶质瘤患者诊疗及康复全程管理指南。

虽然抗癫痫药物目前证实并不能预防癫痫发作，但是个人观点脑胶质瘤术后即使没有癫痫发作还是建议继续口服抗癫痫药物。理由如下：1）大约40%的脑肿瘤是因为癫痫发作就诊。而且很多患者其实诊断脑胶质瘤前是有癫痫表现的。但是自己只记得胶质瘤诊断，继发性癫痫的诊断不记得。另外肿瘤本身，手术，放疗等都可能引起癫痫，用药可以减少或减轻发作的程度和危害2）目前研究报告显示丙戊酸钠，左乙拉西坦等抗癫痫药物和治疗胶质瘤的替莫唑胺有协调效应，可以提高治疗效果