郭晓娟医生的科普号

联合用药问题尚未取得公认的见解。多数学者主张对患者应进行单一抗精神病药物治疗。联合用药的临床研究目前缺乏严谨设计和严格统计的研究报告，所以其科学性有待分析。有的联合用药，由于药物之间的相互作用引起或加重不良反应，因此，应持慎重态度。 (1)抗精神病药与抗抑郁药的相互作用：①三环类药：抗精神病药物与三环类药合用，可加强两类药物的镇静作用，增加三环类药物的作用，并加重抗胆碱能作用和降低血压；对某些患者可能诱发痉挛发作。硫利达嗪与三环类合用，可能出现心律不齐。②单胺氧化酶抑制剂：吩噻嗪类与MAOI联用，可加剧锥体外系症状，由于α肾上腺素能组织作用和直接血管扩张引起低血压。氟哌啶醇与苯乙肼联用，可能出现紧张症状群。③选择性5一羟色胺再摄取抑制剂：抗精神病药与所有 SSRIS合用，由于5一羟色胺能间接减低多巴胺释放，从而加重锥体外系症状。抗精神病药物与氟西汀、帕罗西汀及氟伏沙明联合应用，由于SSRIs对细胞色素P450酶有抑制作用，可使抗精神病药的血药浓度升高，加剧药物不良反应。 (2)抗精神病药物与心境稳定剂的相互作用：①锂盐：抗精神病药与锂盐可能发生协同作用，增加对中枢系统的毒性。锂盐可加重抗精神病药物的锥体外系症状。锂盐同氯丙嗪合用，有可能出现室颤；同甲砜哒嗪联用，可能会出现心肌传导阻滞；同氟哌啶醇联用可能会出现不可逆的脑器质性损伤。②卡马西平：抗精神病药与卡马西平联用，由于加快了抗精神病药的代谢，因而会影响其治疗效果。氟哌啶醇与卡马西平联用可能会产生神经系统的毒性。氯氮平与卡马西平的联用，会增加粒细胞缺乏症的危险，要格外注意。 (3)抗精神病药物与抗焦虑药物的相互作用：①苯二氮革类：抗精神病药物与苯二氮草类药联用较为常见，一般除加强镇静作用、延长睡眠时间外，未见明显不良反应。个别患者或老年人，由于加强中枢神经系统的抑制，可导致呼吸抑制或低血压。氯氮平与苯二氮革类联用，可出现循环性虚脱。②非苯二氮革类：吩噻嗪类与安泰乐合用，由于增高了对心脏再极化的作用，可导致心脏的不良反应。 (4)抗精神病药与催眠、麻醉药的相互作用：①巴比妥类和非巴比妥类：抗精神病药合并巴比妥类药现已不多见，但同时饮酒者依然不少，两者合并与苯二氮革类者相同，即加强镇静作用，容易发生低血压，严重者可抑制呼吸。此外可降低抗精神病药的血药浓度。长期合用酒精，对肝脏有毒性作用，加剧锥体外系症状。② 麻醉药：吩噻嗪类联合麻醉药，可产生低血压及嗜睡症。其他抗精神病药与麻醉药联用，其不良反应同苯二氮革类。 (5)抗精神病药与抗震颤麻痹药的相互作用：①抗胆碱能药：锥体外系症状是抗精神病药最常见的不良反应之一，尤其是服用典型抗精神病药时。为了减轻不良反应，联合抗胆碱能药成为常规用药，临床上以苯海索和苯甲托品较常用。这两类药物联用虽然能缓解锥体外系症状，但又加剧了抗胆碱能不良反应，并延缓抗精神病药的显效时间。此外，还可能影响抗精神病药的血药浓度，增加高热的危险和进一步损伤的认知功能。所以，不主张早期联用抗震颤麻痹药，只有当出现锥体外系症状而患者难以耐受时，方可联合应用，一般不宜长期服用，剂量也不宜过高。②其他抗震颤麻痹药物：作用于多巴胺系统的药物如左旋多巴和金刚烷胺等，在精神科极少应用。抗精神病药与左旋多巴合用，会加剧原有精神分裂患者的症状，并可降低左旋多巴抗震颤麻痹症状的效果。 (6)抗精神病药与降压药及其他药物的相互作用：①降压药：抗精神病药与降压药胍乙啶、异喹胍和可乐定等合用，可降低降压效应。利培酮与降压药合用则又加强降压效应。氟奋乃静与可乐定合用可能会发生谵妄；②其他药物：典型抗精神病药与苯妥英钠联用，因两者协同作用，可增加苯妥英钠的不良反应。吩噻嗪类与肾上腺素合用，前者可逆转肾上腺素的升压作用，反而引起低血压，故在处理抗精神病药物发生的体位性低血压时，禁用肾上腺素。硫利哒嗪和奎尼丁联用，对心肌有抑制作用，引起心律失常。氟哌啶醇与口服避孕药合用，可能会发生紧张证候群，吩噻嗪类与抗组胺类联用，可产生过度镇静，甚至影响呼吸。

1.临床特点 混合发作、心绪不良（dysphoric state）、抑郁发作、快速循环，以及共病内科疾病（如甲减、肥胖和偏头痛等）在女性中明显多于男性；而且，女性双相障碍患者中共病酒依赖和精神活性物质滥用者也多于男性，这与普通人群中的发生比例恰好相反。 2.妊娠咨询 对女性双相障碍患者，应该在疾病的早期就给予相关精神药物与口服避孕药相互作用的咨询指导，以及告知需要在怀孕前咨询相关生育问题（表4），包括仔细解释妊娠期精神药物使用的利弊、疾病复发风险与后果等，最好是书面告知，就相关处理意见达成医患双方的共识并签名。应该根据每个患者的具体情况、仔细讨论评估治疗的风险与获益来决定妊娠期是否停用心境稳定剂；如果既往有严重发作病史或多次复发、自伤者，则建议妊娠期维持用药。不过，最终的决定取决于患者本人及其家属。表 4 对计划妊娠（孕前）的咨询 3.妊娠期复发的风险 怀孕对复发预防并没有保护作用，妊娠期复发率可高达70%。有研究显示，妊娠期停用心境稳定剂与继续维持治疗者比较，前者的复发率较后者高二成，复发间隙期缩短者前者较后者高四成；绝大多数的复发为抑郁或混合发作，近半数的复发发生在妊娠初期的3个月内。 4.妊娠期急性发作的处理 有证据表明，锂盐、丙戊酸盐、卡马西平和帕罗西汀有致胎儿畸形危险，因此妊娠初期3个月内应该避免使用。锂盐最主要的问题是心血管畸形风险，发生率约为 1.2%-7.7%，其中三尖瓣关闭不全（Ebstein Anamoly）是最严重的，尽管其绝对风险率非常低（1/1000）。神经管发育缺陷风险主要与丙戊酸盐和卡马西平有关，尤其是丙戊酸盐，发生率可高达 6%。拉莫三嗪相对较安全，尽管近期有资料提示其可能与兔唇/腭裂有关。有关非典型抗精神病药方面的资料目前不多，FDA 将其皆归为C类（即风险不能除外）。目前所有的抗抑郁药风险评估也归为C类（除外帕罗西汀和安非它酮）；帕罗西汀因为可能与新生儿心血管畸形有关（归为D 类，见表5），因此应该避免妊娠期使用；而安非它酮归为B类（目前没有证据显示其对人类有危险），因此在妊娠期若需用抗抑郁药时，可作为优先考虑。另外，在妊娠初期的10周内还要避免使用苯二氮卓类药物（因为有引起兔唇/腭裂的风险）。 如果在妊娠初期的3个月内出现情感障碍的复发，尽可能使用非药物的心理社会治疗。如果疾病复发的风险大于治疗药物致畸的风险，则应考虑改良电抽搐治疗（MECT）或药物治疗来控制心境发作。妊娠期不同阶段的治疗方案选择需根据药物的潜在不良影响，如妊娠初期3个月内的急性躁狂发作，宜选用C类的非典型抗精神病药；而双相抑郁发作，则宜选用MECT或喹硫平。虽然其他抗抑郁药也可以考虑使用，如安非它酮或SSRIs（除外帕罗西汀），但需要合用非典型抗精神病药以降低转躁风险。由于妊娠会使得孕妇身体液体容积比增大，因此药物维持治疗者在妊娠中晚期需增加药量以保证稳态血药浓度和疗效，但在分娩前数日需减量以免毒性反应。必须告知患者，在妊娠中晚期使用精神药物可能会增加胎儿死亡、胎儿发育迟滞、以及新生儿中毒等风险。另外，有报道显示，妊娠期使用丙戊酸盐可能与儿童言语智商发育低下有关。 5.围产期 有双相障碍病史的女性患者其产后复发的风险约为50%，换句话说，在产后情感障碍发作的患者中约有70%既往有情感障碍病史。产后精神病的发生率约为10-20%，且有自杀和伤害婴儿的高风险，因此需要临床紧急处理。心境稳定剂预防性治疗可降低产后情感障碍的发作。 虽然药物在乳汁中的浓度相差很大，但绝大多数治疗双相障碍的药物会通过乳汁分泌，因此需要密切观察母乳喂养婴儿的药物中毒体征，尽管不必要检测婴儿的血药浓度。每天尽量在服药前给婴儿喂母乳以减少药物通过乳汁对婴儿的影响。服用锂盐患者主张断乳，而服用丙戊酸盐和其他多数抗抑郁药的患者可以继续母乳喂养。表5简列了相关药物的安全性，可供临床参考。表5 FDA关于精神药物对妊娠期和哺乳期使用的风险评估药物妊娠风险*哺乳风险#锂盐DL4丙戊酸钠DL2卡马西平DL2拉莫三嗪CL3奥氮平CL2利培酮CL3喹硫平CL4阿立哌唑CL3齐拉西酮CL4氟哌啶醇CL2安非他酮BL3帕罗西汀DL2其他SSRIsCL2或3 *FDA妊娠风险评级：A=对照研究显示无危险，B=无证据显示对人有危险，C=危险性不能排除，D=有危险的证据，X=妊娠期禁忌 #FDA哺乳风险评级：L1=最安全，L2=安全，L3=比较安全，L4=可能有不利影响，L5=禁忌 必须注意，所有精神药物在妊娠期和哺乳期使用都可能有风险，因此，临床医师应该了解最新研究信息，在给予妊娠期或哺乳期妇女处方药物之前需要权衡风险/效益比。

1.诊断问题 儿童期诊断双相障碍目前仍存有较大争议，一是典型的双相症状（如明确的起病和缓解期）在儿童中并不多见；二是往往将长期的易激惹和/或严重的心境失调患儿诊断为双相障碍；再者，即使在诊断为双相障碍的患儿中，仍有相当高比例的这类患者事实上同时也符合注意缺陷多动障碍（ADHD）和对立违拗障碍（ODD）的相关诊断标准。另外，在年幼的儿童中，往往存在认知发育不成熟、心境表达能力的困难、以及行为表现的起伏不定等，因此要理解儿童的这些症状有时是非常困难的，特别是躁狂的夸大与亢奋鉴别。 2.精神检查 病史的询问与精神检查应该包括：仔细了解目前与过去的症状表现、病程演变，以及功能状态；需要分别与患儿、家长/照料者交谈，以及共同交谈、澄清双方间不一致的信息；另外学校老师处的情况了解也是重要的。根据DSM-IV诊断标准，一旦患儿存在较基线功能水平有明显变化的轻躁狂、激越和夸大症状，则可以考虑诊断双相障碍。但如果患儿存在长期的易激惹、活动过多，以及严重的心境失调，则建议记录每日心境的变化予以前瞻性随访，即在明确诊断双相障碍之前需要明确症状起伏变化的具体时间。已有长期随访研究证据显示，部分ADHD患儿最终会达到双相障碍的诊断标准，因此，即使目前为ADHD、缺乏躁狂症状的证据，但仍需考虑共病的治疗。 3.鉴别诊断 持续的易激惹、活动过多和心境失调在ADHD患儿中并不少见，因此双相障碍的诊断必须注意排除ADHD；另外，需要考虑与之鉴别的障碍包括：Asperger综合征、原发性物质滥用，以及边缘性人格特质/障碍。表1，2，3. 简列了这些疾病的特点，以利于与双相障碍的鉴别。表1 双相障碍与ADHD的鉴别诊断双相障碍ADHD起病年龄12岁前少见4岁前少见发作形式发作性持续性家族史有心境障碍有破坏性障碍临床特征：夸大存在吹牛/说大话，但不是夸大睡眠睡眠需要减少原发性失眠性欲增强不恰当对刺激的反应无特殊积极回应对心境稳定剂疗效有效不一定或无效表2 双相障碍与原发性物质滥用（PSA）的鉴别双相障碍PSA物质可卡因或其他多种物质频度偶尔使用长期使用使用的原因因为心境问题因为焦虑或破坏性行为问题轻/躁狂存在缺乏家族史双相或心境障碍外在的或有焦虑障碍表 3 双相障碍与人格障碍(BPD)的鉴别双相障碍BPD起病年龄可能在学龄期起病学龄期后心境失调双极波动主要为抑郁谱系症状符合MDD标准是常不符合亢奋阶段有原因的功能损害持续性的功能损害家族史有双相障碍分离和虐待 4.治疗考虑 1）锂盐：尽管锂盐在儿童/青少年双相障碍中已经使用多年，但近年来的1项RCT研究并未证实其疗效优于安慰剂。或许该研究样本中纳入过多的严重心境失调的患儿，或者是锂盐只是对成人典型的双相障碍有效。另外，需要注意的是，年幼儿童较年长儿童对锂盐的副反应更多见，尤其是过量中毒的风险不可低估。一般而言，在儿童/青少年患者中，血锂浓度需低于1 mmol/L，若高于该水平则不良反应发生率会明显增加，依从性会降低。 2）丙戊酸盐和其他抗癫痫药：至少在2项RCTs与安慰剂对照研究中发现，丙戊酸盐单药治疗对急性躁狂是有效的，而奥卡西平与妥泰无效。不过，在青少年女性中使用丙戊酸盐需特别注意男性化和多囊卵巢综合症的发生。有关卡马西平和拉莫三嗪在儿童/青少年双相障碍的疗效至今尚无对照研究证实。 3）非典型抗精神病药：利培酮、喹硫平、阿立哌唑和齐拉西酮已在≥10岁的儿童双相障碍急性躁狂发作中使用，并证实是有效的，不过，剂量越高，副反应越多。一般而言，非典型抗精神病药的有效率与安慰剂比较要高出20%~40%，NNT为3~5。单用喹硫平或与丙戊酸盐合用治疗儿童期急性躁狂较单用丙戊酸盐更有效；奥氮平治疗青少年双相障碍的有效率与其他非典型抗精神病药疗效相似。需要注意的是，尽管阿立哌唑和齐拉西酮增加体重不明显，但其他非典型抗精神病药所致体重增加副反应仍是儿童双相障碍治疗中需要关注的一个重要问题。 4）抗抑郁药：在儿童双相障碍治疗中尚无对照研究评估抗抑郁药的疗效和安全性。有关抗抑郁药治疗青少年抑郁症仍存有较大争议，因为部分meta-分析结果提示抗抑郁药会增加自杀企图的风险，同时并未显著减轻患者的抑郁症状。鉴于目前仍缺乏有效证据，因此，在儿童/青少年双相障碍患者中需慎用抗抑郁药，如果使用，必须与心境稳定剂合用。

精神分裂症患者在服药治疗期间，体重可有不同程度增加，已成为抗精神病药物重要的不良反应之一。体重增加不仅有损患者的躯体健康，而且对患者的心理健康也有很大影响，也是影响治疗依从性的重要因素之一。因此，体重增加越来越引起人们的关注和重视。有文献报道约50%的患者在长期使用典型和（或）非典型抗精神病药物后出现明显的体重增加。容易引起体重增加的常见药物：氯氮平、奥氮平、硫利达嗪、氯丙嗪、利培酮、氟哌啶醇、氟奋乃静等。体重增加与药物的强的5-HT2。、Hi和M3受体的亲和力有关。已有多篇文献报道氯氮平等伴发的糖脂代谢障碍和引发2型糖尿病的报导。在选择治疗药物时，如果患者存在体重问题或有糖尿病家族史者，应尽可能选择对体重影响较小的药物。患者出现体重增加可从以下几个方面加以调节控制： (1)控制饮食和加强锻炼是防止体重增加的最有效办法。首先应控制和调整因精神药物引起的贪食和运动过少，在饮食上应限制脂肪和甜食，要多吃水果、蔬菜和多纤维食物。与此同时，应增加运动量，以每天步行40分钟为宜，即使每天仅步行20分钟，对控制体重增加也很有益处。饭后休息45分钟以后进行步行等运动．减肥、降糖、降脂效果最好。 (2)如果药物引起的体重增加特别显著，影响到患者心理或行动，应考虑换用影响体重增加较小的药物。也可考虑合并二甲双胍治疗。有文献报道，二甲双胍可控制患者体重增加，但这一观点有待进一步验证。

1)心功能不全患者对药物的吸收可能延缓，首过效应降低，为避免血药浓度过高，用药应从小剂量开始，有条件最好进行血药浓度监测，应注意心功能不全时游离血药浓度较高。 2)有QT间期延长综合征家族史，或家族成员中有不明原因猝死的患者，在选择用药时应避免使用TCAs类抗抑郁剂或可明显延长QT间的抗精神病药。 3)禁止联合使用两种或两种以上可能延长QTc的药物。 4)适时监测心电图，注意进行前后心电图的比较。若QTc延长≥500ms，或比基础值增加60ms，或者突然发生不能解释的晕厥，应立即停药并采取适当措施。必要时可请心内科医生会诊，评价QT离散度(QTd)，在QT间期延长的基础上，结合QTd评价才可准确预测有无心律失常和猝死的危险性。 5)及时监测血钾或血镁，发现低血钾或低血镁应该及时纠正。

1.临床表现与诊断 老年期首次躁狂发作并不多见，常与大脑的血管或其他病变有关。对于既往无反复抑郁发作病史的患者需要仔细考虑排除内科或神经科疾病所致的躁狂。与成年患者相比，在老年期双相障碍患者中，其躁狂相精神病性症状较少见，但抑郁相精神病性症状较多见，以及共病躯体疾病多见。有关晚发性（老年期）双相障碍是否复发率更高和发作期病程持续时间更长等仍存有分歧。需要注意的是，约有半数以上的老年期双相障碍患者在其兴奋状态仍存在神经认知功能的减退表现。 2.治疗考虑 虽然缺乏针对老年双相障碍治疗的大样本与安慰剂对照的研究，但许多临床治疗研究分析的样本中包括了老年病例。 1）急性躁狂：锂盐、丙戊酸盐和非典型抗精神病药对老年急性躁狂是有效的，其中锂盐对典型躁狂和轻微神经系统损害患者特别有效。不过，老年患者常共病其他躯体疾病或使用其他内科药物，因此需要注意对锂盐在体内清除速率的影响；另外，老年患者对锂盐的不良反应更敏感。丙戊酸盐在老年患者使用中也存在体内清除速率减慢的问题，如阿司匹林和华法林对蛋白的竞争结合有可能增加丙戊酸盐的游离水平，从而增加其毒副反应。对于非典型抗精神病药，FDA已经有黑框警告会增加老年的死亡风险（根据在有关痴呆伴精神病性症状治疗的研究发现）；另外，还需注意有体重增加和导致代谢综合征的风险，因为这些所带来的后果是会增加患心血管病老年的死亡风险，因此必须引起重视。 2）双相抑郁：在老年双相抑郁治疗中目前尚缺乏对照研究资料，因此处理原则基本同成人双相抑郁的治疗。不过，临床医师必须考虑到老年患者共病躯体疾病、内科药物的使用等，注意药量的控制，以及药物的相互作用。 3）维持治疗：包含有老年样本的对照研究资料分析显示，拉莫三嗪可有效预防老年心境障碍的发作，而锂盐只能有效预防老年的躁狂发作。其他药物目前虽未见在老年患者中应用的系统评价，但在成人患者中已被证明有效，如丙戊酸盐、奥氮平、喹硫平、利培酮、阿立哌唑，以及合用齐拉西酮。

分裂症患者在症状消失后，往往不能坚持服药而导致复发，导致迁延不愈。到底什么时候能停药，减药呢？分裂症患者需要全病程治疗和全方位治疗，持续的药物治疗和心理社会干预。①急性期治疗：缓解主要症状，足量药物治疗，疗程至少4-6周；②恢复期(巩固期)治疗：防止已缓解的症状复发，使用原有效药物和剂量继续治疗，疗程至少3-6月；③维持期(康复期)治疗：维持病情稳定，防止疾病复发，坚持药物治疗，根据个体病情确定维持药物剂量，疗程不少于2-5年。剂量一般为原治疗量的二分之一到三分之二。有许多学者提出，对于停药复发者，应长期维持治疗。对于难治性、有严重自杀企图或暴力攻击行为的患者，建议持续维持治疗。总之，维持治疗的剂量和时间应个体化，与病期、复发史、疾病严重程度、缓解程度、环境、病前性格、既往用药的剂量和时间等有关，需综合考虑。④如停药，需密切观察病情，如有复发先兆，尽早恢复药物治疗。

难治性精神分裂症的概念：①Morrison(1996)认为：难治性是指诊断正确的患者，接受同类型的抗精神病药，以不同的给药途径，足量、足疗程的治疗仍未获得满意效果。②Deneke等(1998)认为难治性是指持续的、通常是一生的病程。伴有社会职业功能障碍及各种临床缺损症状。③Juarez-Reyes等(1997)认为难治性精神分裂症包括：至少接受过两种抗精神病药物，至少相当于氯丙嗪600mg/d，治疗至少4周无效的患者或有TD的患者。④美国食品药品管理局(FDA)则将难治定义为：经标准抗精神病药足够疗程治疗而无明显效果的、病情严重的精神分裂症患者。⑤Kane 等(1988)提出的标准：顽固的阳性精神病性症状；当前至少有中度以上的病态；近5年内缺乏良好的社会职业功能；在前5年的典型抗精神病药物治疗中，至 少对2类不同化合物，剂量和疗程适当的治疗均无明显症状缓解。这一标准在病期、既往治疗情况和患者病态状况上都有限定，因此具有良好的可操作性，适合作为 科研病例的入组标准。⑥ 《中国精神分裂症防治指南》描述，难治性精神分裂症是指，按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效的一群患者。包括：过去5年对三种药物剂量和疗程适当的抗 精神病药物（三种中至少有两种化学结构是不同的）；足量足疗程治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不良反应；或即使有充分地维持治疗或预防治疗，病情 仍然复发或恶化的患者。形成难治的结果通常起因有四个方面：即患者因素，疾病本身的因素（如合并躯体情况、共患其他疾病、拒医拒药）、社会环境因素和医生 因素。

①急性期精神分裂症患者，以抗精神病药物为主；②恢复期患者除药物治疗外，应该给以支持性心理治疗，安排好患者的社会心理环境；③缓解期应继续服用维持剂量的抗精神病药物，注意心理治疗和环境安排，以预防疾病的复发或恶化。有残留症状不完全缓解的患者，应注意调节药物，以消除残留症状；④慢性精神分裂症患者，在服用药物的同时，要采取各种社会心理措施，以改善患者的社会功能缺陷，提高患者的认知功能，提高患者的生活质量及社会适应能力，这是预防或减少精神衰退的重要环节。

爱丁堡（Edinburgh）产后抑郁量表 姓名： 地址： 婴孩的年龄： 指导语：您最近有了一个小孩，我们想知道您的感觉。请您根据过去1周的实际情况，在最接近您感觉的答案上划圈。例如，“我感到幸福”后有供选择的４种回答：1) ——是的，是这样。2) Ｏ 是的，大多数时候是这样。3) ——不，很少。 4) ——不，完全不是这样。 如果您在过去1周的大多数时间感到幸福，您就在“是的，大多数时候是这样”句子前“——”内划圈。请您照此方法完成其它问题。在过去1周里 1.我能笑，也能知道事情好笑之处1) ——与我平时一样2) ——不大像我平时经常那样了3) ——现在肯定不像平时经常那样了4) ——与我平时完全不一样 2.我盼望高兴的事1) ——与我平时一样2) ——比过去少了3) ——肯定比过去少了4) ——几乎不盼望高兴的事 3.当事情变坏时，我不必要地责备自己1) ——是的，我大多数时候是这样2) ——是的，我有时是这样3) ——不，不经常这样4) ——不，从来不这样 4.我没有理由地焦虑或担心1) ——不，我从来不这样2) ——不，我几乎不这样3) ——是的，我有时这样4) ——是的，我经常这样 5.我没有理由地感到恐惧1) ——是的，基本上是这样2) ——是的，有时是这样3) ——不，不经常这样4) ——不，没有这样过 6.我难以应对事情1) ——是的，大多数时间我完全不能应对2) ——是的，有时我不能像平时那样好地应对3) ——不，大多数时间我能很好地应对4) ——不，我像平时一样好地应对 7.我如此不幸，以至我难以入睡1) ——是的，大多数时间是这样2) ——是的，有时这样3) ——不，不很经常4) ——不，没有过 8.我感到悲伤1) ——是的，大多数时间这样2) ——是的，经常这样3) ——不，不很经常这样4) ——不，不这样9.我如此不幸，以至我哭过1) ——是的，大多数时间这样2) ——是的，经常这样3) ——不，偶尔这样4) ——不，从来不这样10.我想过伤害自己1) ——是的，经常这样2) ——是的，有时这样3) ——不， 几乎不这样——不，从不