(一) 秋水仙碱:原为抗痛风药。公元一世纪即有记述,1793年起用于治疗痛风。 临床应用: 硬皮病、坏死性血管炎、荨麻疹性血管炎、白塞病、疱疹样皮炎、Sweet综合征、慢性皮肌炎、口疮性口炎、掌跖脓疱病、迟发性压力性荨麻疹、原发性和继发性皮肤淀粉样变、泛发性脓疱性银屑病、SLE血管炎损害、线状IgA大疱性皮病、持久性隆起性红斑、角层下脓疱性皮病型IgA天疱疮、白细胞碎裂性血管炎、坏疽性脓皮病、瘢痕疙瘩、获得性大疱性表皮松解症、尖锐湿疣(8%溶液外用)。 作用机制,剂量和不良反应: 可抑制中性白细胞氧自由基的产生以及由此而引起的炎症部位的组织损伤。主要用于一些中性多核白细胞在发病机制中起主要作用,病理上以嗜中性白细胞组成的炎症浸润为特征、有PMN趋化性增加Arthus现象为临床表现的皮肤病;以及某些结缔组织病和表皮细胞转换率加快的皮肤病。其抗炎机制为:抑制中性粒细胞趋化性,降低其对血管内皮的粘附作用,抑制其溶酶体酶的释放,还能抑制浆细胞分泌免疫球蛋白。 剂量:1~2mg/d,一般口服,宜分次给药。不良反应有胃肠道反应(腹泻、恶心、呕吐)和骨髓抑制,一般认为本药应作第二线药物用。秋水仙碱不宜与克拉霉素联用,尤其对慢性肾衰者(可用阿齐霉素代替)。 (二) 灰黄霉素:原为抗浅部真菌药,1958年起应用于临床。 临床应用: 泛发型扁平苔藓、泛发性传染性软疣、带状疱疹、单纯疱疹、雷诺现象、痛风、皮肤淋巴细胞浸润症、麻风结节性红斑、口腔糜烂型扁平苔藓、硬皮病和色素性紫癜性皮病。 作用机制、剂量和不良反应: 除抗真菌外,尚有抗炎、抗病毒、免疫抑制和秋水仙素样作用。 剂量为15mg/kg/d(亚微粒) 不良反应有胃肠道反应、头痛、光敏性皮炎、红斑狼疮样皮疹、毛囊口脱屑、过敏性紫癜、白细胞减少、蛋白尿、黄疸、心动过速、致畸、卟啉症。 (三) 甲氰咪胍:原为治疗溃疡病药物,上世纪70年代问世。 临床应用: 慢性粘膜皮肤念珠菌病(需用4周)、慢性荨麻疹(与H1拮抗剂合用)、肥大细胞增多症、妇女多毛症(连用6月)、痤疮、带状疱疹、免疫损伤者的单纯疱疹、减轻何杰金氏病和真性红细胞增多症的瘙痒、皮肤T细胞淋巴瘤、类癌综合症、Kaposi肉瘤、嗜酸性筋膜炎、日光性荨麻疹、硬化性萎缩性苔藓、高IgE血症、耐阿昔洛韦由HSV感染引起的多形红斑、低γ球蛋白血症。 作用机制,剂量和不良反应: 为H2受体拮抗剂,有抗雄性激素、抗病毒、增强人体细胞免疫功能、止痛、止痒作用。可减低T抑制细胞的活性,使内源性Ig生成,阻断组胺对白细胞趋化的抑制。 剂量:0.2~0.3/次,每日3~4次. 不良反应有白细胞减少,一过性转氨酶升高、轻泻、面红、男性乳房增大、性功能减退。 (四) 沙利度胺(反应停):原为镇静剂,1956年起应用于临床。 临床应用: 盘状红斑狼疮、多形性日光疹、光线性痒疹、结节性痒疹、亚急性皮肤型红斑狼疮、多形红斑,色素性荨麻疹、家族性慢性良性天疱疮、复发性口疮、白塞病、特应性皮炎、结节性脂膜炎、带状疱疹后遗神经痛、坏疽性脓皮病、色素性荨麻疹、移植物抗宿主病、颜面播散性粟粒性狼疮、尿毒症性瘙痒、皮肤淋巴细胞浸润、郎格罕斯细胞组织细胞增生症、HIV-1相关感染性Kaposi肉瘤、HIV感染者口腔、食道溃疡及直肠炎、糜烂型扁平苔藓、结节病、艾滋病导致的极度虚弱、迟发性皮肤卟啉症、移植物抗宿主病、顽固性皮肤瘙痒、硬化性粘液水肿。 作用机制、剂量和不良反应: 有糖皮质激素样作用、免疫抑制作用、阻止溶酶体破裂和避免溶酶体释出,对白细胞趋化性抑制,妨碍PMN产生氧自由基的作用以及能有效地调节肿瘤坏死因子(TNF)。 剂量为<200mg/d,总量不超过40~50g。 不良反应为致畸和神经炎,也可有嗜睡、头晕、药疹、胃肠道症状、白细胞减少等。 使用时应注意⑴妊娠早期严禁服用;⑵育龄期妇女服用应采用避孕措施;⑶慎用于驾驶员、高空作业者;⑷定期神经科检查。 (五)苯妥因钠(大仑丁):原为抗癫痫药,1938年起应用于临床。 临床应用: 带状硬皮病、隐性营养不良性大疱性表皮松解症、交界型大疱性表皮松解症、弥漫性躯体血管角化瘤、皮肤血管炎、囊肿性痤疮、先天性厚甲症、带状疱疹后遗神经痛、男性型脱发、扁平苔藓、慢性盘状红斑狼疮、麻风营养性溃疡促进伤口愈合(局部)。 作用机制、剂量和不良反应: 有抗惊厥、抗神经痛、抗心律失常作用。并能刺激成纤维细胞,增加胶原和减少胶原酶活性,抑制成纤维细胞分泌胶原酶。 剂量为2~10mg/kg/d,麻风溃疡用2~4%溶液。 不良反应有嗜睡、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、荨麻疹、药疹、齿龈增生、假性淋巴瘤综合征和药物超敏综合征等。 (六)氯喹和羟基氯喹:原为抗疟药,1943年合成。 临床应用: 盘状红斑狼疮、麻风反应、多形性日光疹、日光性荨麻疹、亚急性皮肤型红斑狼疮、结节性多动脉炎、迟发性皮肤卟啉病、持久性隆起性红斑、萎缩性硬化性苔藓、结节病、肠外阿米巴病、Miescher肉芽肿、皮肤利什曼病、皮肤淋巴细胞浸润症、萎缩性慢性肢端皮炎、大疱性表皮松解症、狼疮脂膜炎、播散性假性皮肤淋巴瘤、硬皮病、皮肌炎、干燥综合征、预防深静脉血栓形成、皮肤隐球菌病、特发性脂膜炎、播散性环状肉芽肿、毛囊性粘蛋白病、扁平苔藓(包括口腔扁平苔藓)。 作用机制、剂量和不良反应: 易于DNA结合,形成氯喹-DNA复合物,可改变DNA的抗原性并防止与抗体复合、防止补体活化,有免疫抑制、抗炎和滤光作用。 剂量为0.25~0.5/d(氯喹);0.2-0.4/d(羟基氯喹)。 不良反应有白细胞下降、视力模糊,尤其是并发不可逆的视网膜病。 (七) 氟尿嘧啶(局部):原为抗肿瘤药 临床应用: 光线性角化、日光性唇炎、鲍温病、脂溢性角化、Queyrat红斑增殖病、云母状角化性假上皮瘤性龟头炎、鲍温样丘疹病、尖锐湿疣、白癜风、淀粉样变苔藓、泛发性表浅性汗孔角化症、寻常疣、扁平疣、银屑病、放射性皮炎、着色性干皮病、表浅性基底细胞上皮瘤、慢性盘状红斑狼疮、疤痕疙瘩。皮损内注射治疗角化棘皮瘤。 作用机制、剂量和不良反应: 为尿嘧啶的竞争性拮抗剂,可阻断DNA合成。 配置成3~5%霜剂或软膏外用。 不良反应为接触性皮炎,且有炎症后色素沉着。 (八) 氨苯砜:原为抗麻风药,1908年合成,1949年起应用于临床。 临床应用: 疱疹样皮炎、角层下脓疱病、大疱性类天疱疮、浅表性天疱疮、线状IgA大疱性皮病、白细胞碎裂性血管炎、持久性隆起性红斑、盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮、扁平苔藓、急性痘疮样苔藓状糠疹、嗜酸性脓疱性毛囊炎、面部肉芽肿、环状肉芽肿、颜面播散性粟粒性狼疮、Sweet综合征、口腔阿弗他、脓疱性银屑病、囊肿性和聚合性痤疮、增殖性脓皮病、婴儿肢端脓疱病、系统性红斑狼疮的大疱损害、坏疽性脓皮病、慢性色素性紫癜、面部肉芽肿、慢性良性家族性天疱疮、足菌肿、荨麻疹性血管炎、类风湿性血管炎、白塞病、脂膜炎、毛囊性粘蛋白病、脱发性毛囊炎、化脓性汗腺炎、皮肌炎的皮肤损害等。晚近报告5%氨苯砜凝胶治疗寻常痤疮有效。 作用机制、剂量和不良反应: 具有抗菌、抗炎、抑制溶酶体酶和免疫抑制作用,可干扰和清除PMN氧自由基的产生。剂量为50~150mg/d。推荐剂量为第一周50mg/d,以后逐渐增量。 最常见的不良反应为红细胞和白细胞的中毒反应,特别是溶血性贫血和高铁血红蛋白血症,最严重的是氨苯砜综合征,不良反应的发生率达20%。患葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症者忌用,有报道对长期应用的患者,加服维生素E可预防性地减少溶血性贫血的发生。 (九) 吲哚美辛:原为解热镇痛药,1961年合成,1963年起用于临床。 临床应用: 结节性红斑、白塞氏病、Sweet综合征、荨麻疹性血管炎、晒斑、着色性干皮病、单纯疱疹、多汗症、嗜酸性脓疱性毛囊炎、带状疱疹(外用)、毛囊性粘蛋白病。 作用机制、剂量和不良反应: 是环氧合酶的强抑制剂,能抑制致炎、致痛和致敏物质前列腺素E2的产生,也可抑制PMN的趋化性。 用量为50~75mg/d,宜分次给药(半衰期短) 不良反应以胃肠道症状最多(如消化道出血),偶见肝损、精神症状和过敏反应。 (十) 锌制剂(硫酸锌、葡萄糖酸锌、甘草锌):为人体所必需的微量元素之一,原用于缺 锌患者。 临床应用: 肠病性肢端皮炎、寻常型痤疮、脂溢性皮炎、头皮糠疹、小腿溃疡、复发性单纯疱疹(局部)、脓肿性穿掘性头部毛囊炎(连用3月)、银屑病性关节炎、酒渣鼻、尿布皮炎、雄激素源性脱发、顽固性病毒疣、斑秃、休止期脱发、皮肤利什曼病。 作用机制、剂量和不良反应: 作为锌缺乏的替代治疗,也有抗炎、提高细胞免疫力的作用。 剂量硫酸锌0.1~0.2g/次,1~3次/日。 不良反应主要为胃肠道症状,与牛奶或食物同服可减轻胃肠道反应。 (十一)碘化钾:原用于祛痰和治疗地方性甲状腺肿,从19世纪起就应用于临床。 临床应用: 孢子丝菌病、皮肤藻菌病、放线菌病、芽生菌病、脓癣、结节性红斑、结节性血管炎、亚急性结节性游走性脂膜炎、环状肉芽肿、多形红斑、Sweet综合征、疥疮结节、口疮性口炎、色素性痒疹、掌跖脓疱病、颜面播散性粟粒性狼疮。 作用机制、剂量和不良反应: 有抗炎作用,干扰PMN氧自由基的产生,可增加坏死组织的溶解和PMN的蛋白分解,增强其吞噬作用和杀菌作用,也可作用于肥大细胞使它释放肝素,抑制迟发型变态反应。 剂量为抗真菌用3~12g/d;抗炎用900mg/d。 不良反应为感冒样症状、发热、皮疹、胃部不适;可加重疱疹样皮炎和肺结核。 (十二)氮芥:原为抗肿瘤药 临床应用: 组织细胞增生症、肾型SLE、蕈样肉芽肿、白癜风、银屑病、斑秃和多中心网状组织细胞增多症(局部)。 作用机制、剂量和不良反应: 为烷化剂,可抑制肿瘤细胞的核分裂;外用进入体内可形成乙烯亚胺基,后者与巯基起作用,激活酪氨酸酶,加速黑素生成。 剂量为氮芥5mg加95%酒精10ml (白癜风);氮芥10mg加入蒸馏水 50ml (蕈样肉芽肿)外用。 外用不良反应为皮肤干燥和接触性皮炎。 (十三)氯苯酚嗪(B663):原为抗麻风病药,1962年起应用于临床。 临床应用: 盘状红斑狼疮、坏疽性脓皮病、脓疱性银屑病、肉芽肿性唇炎、Melkerson—Rosenthal综合征、掌跖脓疱病、严重的寻常痤疮、皮肤血管炎、持久性色素异常性红斑、恶性脓皮病、白癜风、异位性皮炎、Sweet综合征、寻常狼疮、分枝杆菌感染。 作用机制、剂量和不良反应: 具有抗菌、抗炎和免疫抑制作用。 剂量为100~400mg/d。 主要不良反应为皮肤红染、色素沉着、皮肤干燥(鱼鳞病样改变),长期大量服用可引起小肠炎。 (十四)醋酸葡金(金诺芬):原为抗类风湿性关节炎药 临床应用: 关节病型银屑病、落叶型天疱疮、寻常型天疱疮、盘状红斑狼疮。Jessner皮肤淋巴细胞浸润。 作用机制、剂量和不良反应: 作用于体液和细胞免疫过程;减少骨质的浸蚀,破坏,抑制滑膜炎症。 剂量为3mg,每日2次。 不良反应有皮疹、剥脱性皮炎、脱发、口腔溃疡、蛋白尿、血小板和白细胞减少,大便不成形。 (十五)安体舒通:原为保钾利尿药 临床应用: 重度痤疮、多毛症、男型脱发、化脓性汗腺炎。 作用机制、剂量和不良反应: 可阻碍雄激素作用于其受体,故有抗雄激素、抑制皮脂腺的生长和分泌作用。 剂量为60~200 mg/d。 毒性小,可有皮疹、嗜睡、男性乳房增大、面部多毛、上腹不适等,长期单独使用可致高血钾与低钠血症。 (十六)柳氮磺胺吡啶(SASP):原为治疗溃疡性结肠炎药 临床应用: 系统性硬皮病、坏疽性脓皮病、疱疹样皮炎、银屑病、银屑病性关节炎、严重的斑秃、角层下脓疱病、白色萎缩、Melkerson-Rosenthal 综合征、掌跖脓疱病、扁平苔藓、白塞病。 作用机制、剂量和不良反应: 5 对结缔组织有特别的亲和力,为5-脂肪氧合酶和环氧合酶抑制剂;近发现能清除氧自由基。 剂量为1~2 g/d。 偶有消化道反应、头痛、皮疹及粒细胞减少和急性溶血(见于葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏)。 (十七)己酮可可碱:原为治疗心脑血管疾病药 临床应用: 皮肤血管性疾病(血栓闭塞性脉管炎、游走性血栓性静脉炎、淋巴水肿、网状青斑、白色萎缩、Sweet综合征、白细胞碎裂性血管炎、红斑性肢痛征、坏疽性脓皮病、恶性萎缩性丘疹病和色素性紫癜性皮病等);皮肤感染性疾病(蜂窝织炎、慢性疖病)免疫缺陷性疾病(高IgE综合征);肿瘤(疤痕疙瘩、和氮芥合用治疗蕈样肉芽肿);结缔组织病(硬斑病、系统性硬皮病、CREST综合征、嗜酸性筋膜炎);变应性皮肤病(接触性皮炎、钱币状湿疹、中毒性表皮坏死松解症);代谢性疾病(粘液性水肿、皮肤钙质沉着、发疹性黄瘤、类脂质性渐进性坏死);顽固性复发性口腔阿弗它。 作用机制、剂量和不良反应: 具有减低血液粘滞度、抑制血小板聚集、抗凝、抗纤溶,扩张血管、免疫抑制及抗纤维化等作用。 剂量:口服成人200~400 mg/次,每日2~3次;静滴每次200~400 mg,溶于250~500ml溶液中缓慢滴注,在90~180分钟滴完,每日1~2次。 不良反应有胃肠道反应、头晕、头痛、和焦虑等,少数有胸闷、心动过速、轻度低血压,个别可致白细胞和血小板减少和贫血,肝肾功能不良着应酌减剂量,用口服缓释胶囊可减少不良反应。 (十八)硝苯地平:原为抗高血压药 临床应用: 雷诺现象、色素性荨麻疹、慢性荨麻疹、硬皮病引起的溃疡、严重的慢性冻疮(疗效70%)。 作用机制、剂量和不良反应: 为钙通道阻滞剂之一,有抑制钙离子内流作用,能直接松弛血管平滑肌,有效的扩张皮肤血管,且有明显的抗血小板作用。 剂量为10~80 mg/d 不良反应有眩晕、头痛、踝部肿胀、恶心。 (十九)长压定(敏乐定 局部应用):原为抗高血压药 临床应用: 斑秃(1%)、男性脱发(需较高浓度直之5%)、局限性硬皮病。 作用机制、剂量和不良反应: 为哌啶嘧啶的衍生物,其使毛发再生的机制为使小血管舒张致局部血流增加和使毛发生长期和细胞分裂期延长。 外用3~5%溶液, 一般外用较安全,但长期应用应注意全身吸收。近有长期应用本药引起假性肢端肥大症的报道。 (二十)甲硝唑:原为抗滴虫和阿米巴原虫药 临床应用: 玫瑰痤疮、痤疮、皮肤混合感染、减轻下肢溃疡的恶臭、疥疮(局部)、阴道(尿道)滴虫病、细菌性阴道病。 抗厌氧菌、抗螨虫。 剂量为0.6~1.0g/d,分次服。 不良反应以消化道反应为最多,其他有头痛、眩晕、白细胞减少、致畸。 (二十一)烟酰胺和烟酸(维生素PP):原为防治糙皮病药 临床应用: 播散性环状肉芽肿、大疱性类天疱疮(和四环素合用)、多形性日光疹、冻疮(多型红斑型)、白癜风、硬皮病、黄色瘤、类脂质渐进性坏死、多形性红斑、持久性隆起性红斑、硬红斑。 作用机制、剂量和不良反应: 可促进组织代谢、扩张血管、降低血脂、纠正多形性日光疹中色氨酸代谢的异常。 剂量0.1~0.5g/次,每日3次。 不良反应:常见有皮肤潮红和瘙痒(烟酸多见),偶有胃肠道症状、心悸、荨麻疹。 (二十二)对氨基苯甲酸:属B族维生素 临床应用: 疱疹样皮炎、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、白癜风、阴茎海绵体硬结症和外用作为化学遮光剂。 作用机制、剂量和不良反应: 是机体正常色素代谢所需的物质;参与核酸代谢,能吸收中长波紫外线。 剂量为3~6g/d,分次服,5%软膏和酒精溶液用作化学遮光剂。 不良反应为偶有胃部不适,药疹,外用可致接触性皮炎。 (二十三)双密达莫:原用于治疗冠心病 临床应用: 狼疮肾病、变应性血管炎、过敏性紫癜、荨麻疹(急性、慢性、寒冷性)、新生儿硬肿症、扁平疣、类脂质渐进性坏死、Sneddon综合征、恶性萎缩性丘疹病、白色萎缩(后三种病应与阿司匹林合用)。 作用机制、剂量和不良反应: 抑制二磷酸腺苷引起的血小板凝聚,增强内源性PGI2的作用,有抗血栓形成作用和抗病毒作用。 剂量:用大剂量4~7mg/kg/d。 不良反应有乏力、头痛、眩晕、轻度胃肠道不适等。 (二十四)维生素E(生育酚):为强抗氧化剂 临床应用: 冻疮、寒冷性多型红斑、下肢溃疡、红斑性狼疮、皮肌炎、硬皮病、血管性疾病(色素性紫癜性皮病、单纯性紫癜、雷诺现象、血栓性静脉炎等)、先天性大疱性表皮松解症、带状疱疹后遗神经痛、手部顽固性皮炎、弹性假黄瘤、膨胀纹、环状肉芽肿、黄褐斑(与维生素C合用)、毛囊角化性疾病(毛囊角化病、毛周角化病、掌跖角化病、鱼鳞病等,配合维生素A应用)、预防光老化、预防口服DDS引起的溶血性贫血、预防口服维甲酸所致的肝酶和血脂升高。 作用机制、剂量和不良反应: 可增强细胞的抗氧化作用,调节组织内呼吸功能,参与多种酶活动,并可改善皮肤微循环。 剂量:从300 mg/d~1200 mg/d不等,应依疾病而定。 不良反应有轻度恶心,长期应用妇女可引起月经失调。 (二十五)羟基脲:原为抗肿瘤药 临床应用 寻常型银屑病,脓疱性、关节病型和红皮病型银屑病,淋巴瘤,黑色素瘤,嗜酸粒细胞增多性皮炎。 作用机制、剂量和不良反应: 能抑制嘌呤与嘧啶核糖核苷酸还原酶,从而选择性地阻止DNA合成。 剂量为25~50 mg/kg/d。,分2~3次,治疗银屑病一般用药4~5周可获得最大效果。 不良反应主要为骨髓抑制(白细胞和血小板减少),还有胃肠道反应、脱发、无力、眩晕、皮肤色素沉着、致畸、皮肌炎样发疹。 (二十六)达那唑(炔睾醇):为弱雄激素,原用于治疗子宫内膜异位症 临床应用: 胆碱能性荨麻疹、慢性荨麻疹、慢性光化性皮炎、遗传性血管性水肿、青斑样血管炎、抗磷脂抗体相关的血小板减少,继发于SLE的血液学异常(难治性血小板减少和溶血性贫血)、盘状红斑狼疮、自身免疫黄体酮皮炎、非霍奇金淋巴瘤、减轻骨髓增生性疾病或其他系统性疾病引起的顽固性瘙痒。 作用机制、剂量和不良反应: 为一种弱的雄性素,也有孕激素样作用,具有改善免疫和炎症的作用。 用量为口服200~600 mg/d,治疗SLE最大可达1200 mg/d。。 不良反应有体重增加,大剂量致痤疮、多毛,少数有胃肠道不适。
2014-09-12 01:17来源:丁香园作者:lucky-snake甲癣是指甲的真菌感染。最近对欧洲和美国人群的甲癣调查回顾发现,其平均患病率为 4.3%。甲癣可引起疼痛和不适,并且可影响患者的生活质量,损害患者的心理和生理健康。指甲疾病可导致触觉功能受损或丧失,而趾甲疾病则妨碍行走、运动和穿鞋的舒适度。患者如不接受治疗,可传染给其他家庭成员,并且可能污染公共区域。甲的真菌感染可呈慢性过程,并对治疗产生抵抗,有 16%-25% 的患者经现有的治疗无法获得治愈。就目前所知,感染无法自发性清除。来自澳大利亚的皮肤病专家 Samantha Eisman 和 Rodney Sinclair 教授发表了一篇综述,以循证为基础详细阐述了甲癣的诊断和处理。该综述发表在 2014 年 3 月的 BMJ 上,现将主要内容编译如下。甲癣的病因是什么?甲癣常由皮肤真菌感染引起,主要包括 3 种可导致人类和动物皮肤病的真菌,即小孢子菌属、表皮癣菌属和毛癣菌属。甲受到皮肤真菌感染即称之为甲癣。约 90% 的病例是由红色毛癣菌引起的,其次为指间毛癣菌和须癣毛癣菌混合感染。甲癣也可由皮肤真菌以外的霉菌和酵母菌引起,常见的为白色念珠菌。这些病原体的分布取决于地理、气候和迁移。哪些人存在感染风险?甲癣是一种多因素的疾病。真菌无处不在,一旦甲受损,则发生感染的风险增加。糖尿病是一个独立的危险因素,1/3 的糖尿病患者受累。一项多中心调查显示,糖尿病患者发生甲癣的几率是非糖尿病患者的 2 倍。在糖尿病患者中,病甲可损伤周围皮肤,由于患者有感觉神经病,因而可能未留意,从而使患者易于发生骨髓炎、坏疽和糖尿病足。年龄增大是另一个危险因素,在老年人(年龄 >70 岁)中,病甲可损伤皮肤,导致细菌或其他病原体入侵引起蜂窝织炎。遗传也被认为是一个危险因素,因为红色毛癣菌感染具有家族性常染色体显性遗传倾向。由红色毛癣菌引起的远端侧位型甲癣具有家族遗传倾向,与家庭成员间的传播无关。在一项多中心研究中,银屑病患者发生甲癣的几率较同年龄同性别的非银屑病患者高 56%,足部甲癣的患病率为 13%。在一项包含 500 名参与者的流行病学研究中,HIV 感染者的甲癣患病率为 23.2%,并且与 CD4 计数 370/mm3相关。在一个大规模甲癣病例系列中,每天吸烟 2 包或以上的患者占 83.3%,不吸烟者占 14.8%,周围动脉疾病是另一个混杂的危险因素。报道的外在危险因素包括体育活动增加、潮湿环境下的工作增多、鞋子不合脚、公共游泳池、工作接触化学制品、赤脚行走和咬指甲。患病率亦取决于职业(运动员)、气候、生活环境和旅行频率。甲癣有何临床表现?甲癣可累及单个甲,在特殊情况下可累及所有甲。趾甲感染的几率是指甲的 7 倍。第一和第五趾甲最常受累,常继发足癣。相比而言,指甲感染常伴有体癣或头癣,且多为单侧性。表 1 列出了不同的临床表现和甲癣常见的病原体。表1.甲癣的临床表现甲癣的类型临床表现病因取样部位远端侧位甲下型甲癣(图1)远端甲板下和甲床过度角化;甲剥离;变色;两足一手综合征;常有足癣红色毛癣菌、须癣毛癣菌、断发毛癣菌、絮状表皮癣菌甲床和甲板下;剪下的甲碎片白色表浅型甲癣甲表面的白色斑片伴脱屑;最多见于儿童须癣毛癣菌、曲霉菌、枝顶孢属、镰刀霉白色易碎区表面刮落物近端(白色)甲下型甲癣感染从近端甲襞开始,远端正常;近端白甲病;早期甲板表面正常红色毛癣菌、麦格尼毛癣菌、许兰毛癣菌、絮状表皮癣菌用刮匙刮甲板深部和近端甲床(先削去正常甲板);可能需要活检甲内型甲癣呈奶白色;无甲下角化过度或甲剥离苏丹毛癣菌、紫色毛癣菌剪下的甲碎片念珠菌性甲癣:甲沟炎甲周皮肤肿胀、疼痛、细菌双重感染或甲板病念珠菌属近端和侧缘;甲下远端甲感染甲剥离和甲下角化过度、指甲受累、血管异常全甲营养不良型甲癣全甲增厚和角化过度全甲营养不良型甲癣甲板完全破坏上述任意一种;在免疫功能低下患者中为念珠菌混合型同一患者存在不同类型霉菌特殊临床表现很少;常累及单个甲,伴既往疾病或创伤;趾甲受累;无足癣短帚霉、Neoscytalidium dimidiatum、曲霉菌、枝顶孢属、镰刀霉、Neoscytalidium hyalinum甲癣如何诊断?许多甲病类似甲癣(见鉴别诊断)。因此,在开始治疗前明确微生物学诊断很重要。甲癣的临床标志性特征是甲变脆,常可见由真菌入侵所致的特征性突起(图 4)。从表面上看,呈黄色的过度角化带,并且向甲母质进展。近期一篇综述建议至少进行两项诊断检查来确定甲板穿透,通常为显微镜检查和培养。取样前应使用 70% 酒精进行清洁,将获得的样本分成两份,一份用于镜检,一份用于培养。为了便于运输,应采用市售的包装盒、无菌容器或折叠和密封的清洁白纸片来储存样本。根据甲癣的类型确定取样的部位(表 1)。可使用指甲钳获取甲板的碎片(图 5)。用小刮匙或 15 号手术刀片从甲下过度角化处、甲床或甲板、周围或受累皮肤刮取碎屑。应避免从远端甲板取样,因为常存在污染。对于近端甲下型甲癣,应使用 15 号手术刀片削去健康甲板,用锐口刮匙从邻近甲半月的甲床处刮取感染物。另外,还可以在无麻醉的条件下从近端病甲边缘进行近端甲板钻孔活组织检查。这是一项可由全科医师实施的简单操作。将获取的病甲碎片置于载玻片并加上氢氧化钾溶液后即可直接用显微镜观察。载玻片须用煤气灯火焰加热,并且覆以盖玻片。使用正常明视野显微镜在 x400 倍下观察样本。如发现真菌菌丝、孢子或酵母型,则可明确真菌的存在。直接镜检无法确定特殊的真菌。培养可明确特定真菌,但需 2-6 周才能获得结果,且假阴性率高(30%)。如临床高度怀疑甲癣,应重复培养。甲样本切片可使用高碘酸希夫氏染色进行组织病理学评估,该方法的敏感性(92%)比直接镜检(80%)和培养(59%)高。何时及如何给予外用药物治疗?外用药物治疗的适应症包括远端甲板受累不超过 50% 且无甲母质受累、3 或 4 个甲受累、早期的远端侧位甲下型甲癣及白色表浅型甲癣。其他需要考虑的因素包括患者年龄(因为儿童的甲薄且生长快)、有复发风险患者的预防治疗及是否有口服治疗禁忌症。阿莫罗芬5% 阿莫罗芬搽剂对真菌有广谱的杀菌和抑菌活性,现有指南推荐将其用于无甲母质受累的甲癣,以及最多累及 2 个甲的轻度远端侧位型甲癣。每周应用 1 或 2 次(锉光病甲后),持续 6-12 周。最近一项多中心、随机、开放性对照研究显示,48 周时 12.7% 的患者获得痊愈,46.5% 的患者获得真菌学治愈。环吡酮环吡酮(普遍有售,但英国无售)有广谱抗真菌活性,其 8% 搽剂可一天 1 次用于指甲癣和趾甲癣,分别持续 24 周和 48 周。对两项设计良好的双盲、安慰剂对照、平行组多中心研究的回顾性分析显示,真菌学治愈率分别为 29% 和 36%,完全治愈率分别为 5.5% 和 8.4%。目前尚未对阿莫罗芬和环吡酮进行直接比较,但前者的治愈率似乎低于后者。Cochrane 协作网的数据显示阿莫罗芬可能更有效。近期一项多中心、随机对照研究显示,化学拔甲联合环吡酮霜和搽剂较单独应用阿莫罗芬搽剂更有效,临床治愈率为 53.5%,而阿莫罗芬治疗组为 17%。搽剂的不良反应包括甲襞红斑、烧灼感和瘙痒。这些反应通常为暂时性,但如果严重的话,需要停止治疗。不常使用的外用治疗专科医生可能考虑使用的其他外用药物包括噻康唑,有 28% 的溶液制剂,在一项开放性研究中,治愈率达 22%。10% 艾氟康唑(Efinaconazole)溶液是第一代三唑类抗真菌药,可一天 1 次应用,持续 48 周。在远端侧位甲下型甲癣患者中开展的 2 项相似的多中心、随机、双盲、赋形剂对照研究显示,艾氟康唑的完全治愈率(17.8% 和 15.2%)高于赋形剂(3.3% 和 5.5%)。该药已在加拿大获得批准,但美国仍在审批中。有哪些全身性治疗方法?尽管目前有各种甲癣的全身性治疗方法(表 2),但对理想药物的探索仍在继续。表2.成人患者全身性药物治疗总结治疗和剂量禁忌症警告/建议血液学监测一线治疗:伊曲康唑:200mg/d:指甲癣6周,趾甲癣12周;每个月400mg/d用1周(冲击疗法):指甲癣2个疗程,趾甲癣3个疗程慢性和活动性肝病;充血性心力衰竭或心室功能障碍;同时使用苯二氮类、HMG辅酶A还原酶抑制剂、奎尼丁、匹莫齐特;妊娠(C类);哺乳进餐时服用;多种药物相互作用包括降糖药物和抗逆转录病毒药物仅持续性治疗需要检测肝功能,每4-6周重复检测;冲击治疗无须检测肝功能一线治疗:特比萘芬:250mg/d:指甲癣6周,趾甲癣12-16周慢性或活动性肝病;哺乳;妊娠(B类)如ALT/AST升高至正常上限的2倍,则停药;如肌酐清除率<50ml/min或肌酐>300μmol/L,则剂量减半;已知有自身免疫性疾病时需谨慎治疗前进行肝功能检测和全血细胞计数;每4-6周监测肝功能和全血细胞计数氟康唑(未获批):150mg/wk:指甲癣6-9个月,趾甲癣9-18个月肾和肝功能受损;苯二氮类(增强镇静作用);特非那定、西沙必利、阿司咪唑、匹莫齐特、奎尼丁或红霉素;妊娠(C类);哺乳多种药物相互作用;某些制剂含乳糖过敏原;美国、加拿大和澳大利亚未批准用于甲癣的治疗基础肝功能检测和全血细胞计数;如有以下情况须检测肝功能:使用大剂量、治疗时间延长、同时使用肝毒性药物灰黄霉素:500-1000mg/d:指甲癣6-9个月,趾甲癣12-18个月重度肝功能受损;卟啉症;红斑狼疮;妊娠(C类);男性患者治疗后6个月应避孕与高脂食物同服;药物相互作用(口服避孕药、抗凝药、苯巴比妥)如果有轻度肝功能受损,应定期监测肝功能即便采用最佳治疗方法,真菌学治愈率约为 30%,治疗失败率至少为 25%。在选择治疗时,需要考虑的因素包括患者的年龄和健康状况、费用、依从性、不良反应、药物相互作用,以及感染的类型和部位。口服治疗通常较外用治疗更有效;但不良反应和药物相互作用也更多。建议口服治疗用于近端甲下型甲癣,至少 50% 的甲板受累,甲母质或多个甲受累,并且外用药物治疗 6 个月无效。2 种主要的甲癣全身性治疗药物包括特比萘芬和伊曲康唑,但特比萘芬应作为一线治疗,因为其药物相互作用较伊曲康唑少,并且在体内和体外对皮肤真菌引起的甲癣更有优势。其他全身性治疗药物包括灰黄霉素和氟康唑,前者仅允许在儿童中应用,后者为三线治疗药物;两种药物在下面介绍。特比萘芬特比萘芬既是杀真菌剂,又是抑真菌剂,对念珠菌属的活性较弱。每天 250mg,指甲癣 6 周,趾甲癣 12-16 周。开始治疗后 3-6 月(健康甲生长所需的时间)应对患者进行再次评估。如果疾病持续,应给予继续治疗,因为最佳临床效果出现在真菌学治愈和治疗停止后数月。有研究评估了特比萘芬冲击疗法的效果,即每月服用特比萘芬 500mg/d 共 1 周,持续 3 个月。一项大规模随机研究显示,18 个月时,持续疗法的真菌学治愈率为 70.9%,冲击疗法为 58.7%。其他评估特比萘芬冲击疗法或间歇性疗法的研究显示了不同的成功率,从而提供了能降低费用和减少治疗不良反应的可行方案。特比萘芬不能用于慢性或活动性肝病患者。建议按药品说明书进行基础肝功能检测,并定期监测(4-6 周)。如出现肝功能异常,应立即停止使用特比萘芬。伊曲康唑伊曲康唑是一种抑真菌剂,对酵母菌、皮肤真菌和除皮肤真菌以外的霉菌有活性。但它对皮肤真菌的活性低于特比萘芬。由于伊曲康唑可持续存在于甲板中,因此其间歇性给药方案与每日给药方案疗效相当。在一项多中心随机研究中,与持续性治疗相比,间歇性治疗的真菌学治愈率相当,临床治愈率更高。因此伊曲康唑的给药方案包括:每日 200mg(趾甲癣,12 周;指甲癣,6 周);每月冲击治疗,即每月服用 400mg/d 共 1 周(指甲癣,2 个月;趾甲癣,3 个月)。伊曲康唑禁用于心力衰竭或肝功能异常的患者。患者接受超过 1 个月的持续性治疗应接受肝功能检测;但冲击治疗无须监测肝功能,除非患者有以下情况:肝脏疾病史、服用其他肝毒性药物、基础肝功能异常、任何时候出现提示肝功能异常的症状或体征。一些研究比较了特比萘芬和伊曲康唑的有效率。一项多中心随机研究显示,72 周随访时,治愈率分别为 55%(特比萘芬持续治疗 16 周)和 26%(伊曲康唑冲击治疗)。一项对治疗甲癣的全身性抗真菌药物的荟萃分析证实了上述结果。在比较特比萘芬和伊曲康唑的荟萃分析中还发现特比萘芬治疗的复发率较低。近期一篇综述报道伊曲康唑与特比萘芬有协同作用,联合治疗的治愈率可能高于单药治疗,并且可以预防复发。灰黄霉素与特比萘芬或伊曲康唑相比,灰黄霉素治疗的有效率较低,复发率较高,但它是唯一获批用于儿童的药物。当其他药物缺乏或存在禁忌时,可使用该药。灰黄霉素禁用于重度肝脏疾病患者,但可用于肝功能轻度受损的患者,须定期监测肝功能。成人剂量为 500-1000mg/d,指甲癣和趾甲癣的疗程分别为 6-9 个月和 12-18 个月。氟康唑虽然氟康唑未被批准用于甲癣,但仍是潜在的三线治疗药物。该药很便宜,由于可以每周给药 1 次,因而患者依从性高,并且药物间的相互作用很少。氟康唑抗皮肤真菌和念珠菌属的活性很高。许多研究评估了该药治疗甲癣的疗效,一项系统综述报道的真菌学治愈率为 36%-100%。近期一项荟萃分析建议甲癣的治疗剂量为每周 150mg,持续 6 个月以上。氟康唑的有效性(治愈率 31%)似乎低于伊曲康唑(61%)或特比萘芬(75%),但比较研究很少。新的第二代三唑类药物包括伏立康唑、泊沙康唑、雷夫康唑、阿巴康唑和普拉康唑。这些药物在标准治疗无效的免疫功能低下患者以及皮肤真菌以外的霉菌感染治疗中可能有效。拔甲和清创术有何作用?拔甲(完全去除)或清创术(部分去除)对重度甲癣、甲广泛增厚或纵向条纹或突起有效。这些改变可引起皮肤癣菌瘤,由大量真菌聚集成块所致,内科治疗效果较差。拔甲和清创有助于减少真菌数量,增加抗真菌药物的渗透性。化学拔甲包括溶解甲板与甲床之间的连接,以及软化甲板。单个甲病的治疗建议使用 40% 尿素或 20% 尿素加 10% 水杨酸,同时联合外用抗真菌药物(1% 联苯苄唑或 1% 氟康唑),封包 1-2 周,随后用指甲剥离器或指甲钳去除病甲。外科拔甲是指用指甲剥离器分离甲板与甲床。当外用和全身性抗真菌药物治疗无效时,可选择此方法。后续通常给予全身性抗真菌治疗。清创是指去除部分甲。在一项随机对照研究中,清创术联合 8% 环吡酮搽剂的真菌学治愈率(77%)较单独清创(0%)高。联合治疗有效果吗?环吡酮、阿莫罗芬和咪唑类外用制剂可与全身性抗真菌药物联合应用。一项针对趾甲癣的开放性随机研究显示,口服伊曲康唑联合阿莫罗芬搽剂与单独口服伊曲康唑相比,治疗 12 周的真菌学治愈率分别为 83% 和 41%。特比萘芬也有相似的获益。现有的证据足以推荐单药治疗效果差的患者采用联合治疗,还包括近端甲病、治疗失败或甲板受累超过 50% 的患者。
治疗药物-皮肤(一) 秋水仙碱:原为抗痛风药。公元一世纪即有记述,1793年起用于治疗痛风。 临床应用: 硬皮病、坏死性血管炎、荨麻疹性血管炎、白塞病、疱疹样皮炎、Sweet综合征、慢性皮肌炎、口疮性口炎、掌跖脓疱病、迟发性压力性荨麻疹、原发性和继发性皮肤淀粉样变、泛发性脓疱性银屑病、SLE血管炎损害、线状IgA大疱性皮病、持久性隆起性红斑、角层下脓疱性皮病型IgA天疱疮、白细胞碎裂性血管炎、坏疽性脓皮病、瘢痕疙瘩、获得性大疱性表皮松解症、尖锐湿疣(8%溶液外用)。 作用机制,剂量和不良反应: 可抑制中性白细胞氧自由基的产生以及由此而引起的炎症部位的组织损伤。主要用于一些中性多核白细胞在发病机制中起主要作用,病理上以嗜中性白细胞组成的炎症浸润为特征、有PMN趋化性增加Arthus现象为临床表现的皮肤病;以及某些结缔组织病和表皮细胞转换率加快的皮肤病。其抗炎机制为:抑制中性粒细胞趋化性,降低其对血管内皮的粘附作用,抑制其溶酶体酶的释放,还能抑制浆细胞分泌免疫球蛋白。 剂量:1~2mg/d,一般口服,宜分次给药。不良反应有胃肠道反应(腹泻、恶心、呕吐)和骨髓抑制,一般认为本药应作第二线药物用。秋水仙碱不宜与克拉霉素联用,尤其对慢性肾衰者(可用阿齐霉素代替)。 (二) 灰黄霉素:原为抗浅部真菌药,1958年起应用于临床。 临床应用: 泛发型扁平苔藓、泛发性传染性软疣、带状疱疹、单纯疱疹、雷诺现象、痛风、皮肤淋巴细胞浸润症、麻风结节性红斑、口腔糜烂型扁平苔藓、硬皮病和色素性紫癜性皮病。 作用机制、剂量和不良反应: 除抗真菌外,尚有抗炎、抗病毒、免疫抑制和秋水仙素样作用。 剂量为15mg/kg/d(亚微粒) 不良反应有胃肠道反应、头痛、光敏性皮炎、红斑狼疮样皮疹、毛囊口脱屑、过敏性紫癜、白细胞减少、蛋白尿、黄疸、心动过速、致畸、卟啉症。 (三) 甲氰咪胍:原为治疗溃疡病药物,上世纪70年代问世。 临床应用: 慢性粘膜皮肤念珠菌病(需用4周)、慢性荨麻疹(与H1拮抗剂合用)、肥大细胞增多症、妇女多毛症(连用6月)、痤疮、带状疱疹、免疫损伤者的单纯疱疹、减轻何杰金氏病和真性红细胞增多症的瘙痒、皮肤T细胞淋巴瘤、类癌综合症、Kaposi肉瘤、嗜酸性筋膜炎、日光性荨麻疹、硬化性萎缩性苔藓、高IgE血症、耐阿昔洛韦由HSV感染引起的多形红斑、低γ球蛋白血症。 作用机制,剂量和不良反应: 为H2受体拮抗剂,有抗雄性激素、抗病毒、增强人体细胞免疫功能、止痛、止痒作用。可减低T抑制细胞的活性,使内源性Ig生成,阻断组胺对白细胞趋化的抑制。 剂量:0.2~0.3/次,每日3~4次. 不良反应有白细胞减少,一过性转氨酶升高、轻泻、面红、男性乳房增大、性功能减退。 (四) 沙利度胺(反应停):原为镇静剂,1956年起应用于临床。 临床应用: 盘状红斑狼疮、多形性日光疹、光线性痒疹、结节性痒疹、亚急性皮肤型红斑狼疮、多形红斑,色素性荨麻疹、家族性慢性良性天疱疮、复发性口疮、白塞病、特应性皮炎、结节性脂膜炎、带状疱疹后遗神经痛、坏疽性脓皮病、色素性荨麻疹、移植物抗宿主病、颜面播散性粟粒性狼疮、尿毒症性瘙痒、皮肤淋巴细胞浸润、郎格罕斯细胞组织细胞增生症、HIV-1相关感染性Kaposi肉瘤、HIV感染者口腔、食道溃疡及直肠炎、糜烂型扁平苔藓、结节病、艾滋病导致的极度虚弱、迟发性皮肤卟啉症、移植物抗宿主病、顽固性皮肤瘙痒、硬化性粘液水肿。 作用机制、剂量和不良反应: 有糖皮质激素样作用、免疫抑制作用、阻止溶酶体破裂和避免溶酶体释出,对白细胞趋化性抑制,妨碍PMN产生氧自由基的作用以及能有效地调节肿瘤坏死因子(TNF)。 剂量为<200mg/d,总量不超过40~50g。 不良反应为致畸和神经炎,也可有嗜睡、头晕、药疹、胃肠道症状、白细胞减少等。 使用时应注意⑴妊娠早期严禁服用;⑵育龄期妇女服用应采用避孕措施;⑶慎用于驾驶员、高空作业者;⑷定期神经科检查。 (五)苯妥因钠(大仑丁):原为抗癫痫药,1938年起应用于临床。 临床应用: 带状硬皮病、隐性营养不良性大疱性表皮松解症、交界型大疱性表皮松解症、弥漫性躯体血管角化瘤、皮肤血管炎、囊肿性痤疮、先天性厚甲症、带状疱疹后遗神经痛、男性型脱发、扁平苔藓、慢性盘状红斑狼疮、麻风营养性溃疡促进伤口愈合(局部)。 作用机制、剂量和不良反应: 有抗惊厥、抗神经痛、抗心律失常作用。并能刺激成纤维细胞,增加胶原和减少胶原酶活性,抑制成纤维细胞分泌胶原酶。 剂量为2~10mg/kg/d,麻风溃疡用2~4%溶液。 不良反应有嗜睡、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、荨麻疹、药疹、齿龈增生、假性淋巴瘤综合征和药物超敏综合征等。 (六)氯喹和羟基氯喹:原为抗疟药,1943年合成。 临床应用: 盘状红斑狼疮、麻风反应、多形性日光疹、日光性荨麻疹、亚急性皮肤型红斑狼疮、结节性多动脉炎、迟发性皮肤卟啉病、持久性隆起性红斑、萎缩性硬化性苔藓、结节病、肠外阿米巴病、Miescher肉芽肿、皮肤利什曼病、皮肤淋巴细胞浸润症、萎缩性慢性肢端皮炎、大疱性表皮松解症、狼疮脂膜炎、播散性假性皮肤淋巴瘤、硬皮病、皮肌炎、干燥综合征、预防深静脉血栓形成、皮肤隐球菌病、特发性脂膜炎、播散性环状肉芽肿、毛囊性粘蛋白病、扁平苔藓(包括口腔扁平苔藓)。 作用机制、剂量和不良反应: 易于DNA结合,形成氯喹-DNA复合物,可改变DNA的抗原性并防止与抗体复合、防止补体活化,有免疫抑制、抗炎和滤光作用。 剂量为0.25~0.5/d(氯喹);0.2-0.4/d(羟基氯喹)。 不良反应有白细胞下降、视力模糊,尤其是并发不可逆的视网膜病。 (七) 氟尿嘧啶(局部):原为抗肿瘤药 临床应用: 光线性角化、日光性唇炎、鲍温病、脂溢性角化、Queyrat红斑增殖病、云母状角化性假上皮瘤性龟头炎、鲍温样丘疹病、尖锐湿疣、白癜风、淀粉样变苔藓、泛发性表浅性汗孔角化症、寻常疣、扁平疣、银屑病、放射性皮炎、着色性干皮病、表浅性基底细胞上皮瘤、慢性盘状红斑狼疮、疤痕疙瘩。皮损内注射治疗角化棘皮瘤。 作用机制、剂量和不良反应: 为尿嘧啶的竞争性拮抗剂,可阻断DNA合成。 配置成3~5%霜剂或软膏外用。 不良反应为接触性皮炎,且有炎症后色素沉着。 (八) 氨苯砜:原为抗麻风药,1908年合成,1949年起应用于临床。 临床应用: 疱疹样皮炎、角层下脓疱病、大疱性类天疱疮、浅表性天疱疮、线状IgA大疱性皮病、白细胞碎裂性血管炎、持久性隆起性红斑、盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮、扁平苔藓、急性痘疮样苔藓状糠疹、嗜酸性脓疱性毛囊炎、面部肉芽肿、环状肉芽肿、颜面播散性粟粒性狼疮、Sweet综合征、口腔阿弗他、脓疱性银屑病、囊肿性和聚合性痤疮、增殖性脓皮病、婴儿肢端脓疱病、系统性红斑狼疮的大疱损害、坏疽性脓皮病、慢性色素性紫癜、面部肉芽肿、慢性良性家族性天疱疮、足菌肿、荨麻疹性血管炎、类风湿性血管炎、白塞病、脂膜炎、毛囊性粘蛋白病、脱发性毛囊炎、化脓性汗腺炎、皮肌炎的皮肤损害等。晚近报告5%氨苯砜凝胶治疗寻常痤疮有效。 作用机制、剂量和不良反应: 具有抗菌、抗炎、抑制溶酶体酶和免疫抑制作用,可干扰和清除PMN氧自由基的产生。剂量为50~150mg/d。推荐剂量为第一周50mg/d,以后逐渐增量。 最常见的不良反应为红细胞和白细胞的中毒反应,特别是溶血性贫血和高铁血红蛋白血症,最严重的是氨苯砜综合征,不良反应的发生率达20%。患葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症者忌用,有报道对长期应用的患者,加服维生素E可预防性地减少溶血性贫血的发生。 (九) 吲哚美辛:原为解热镇痛药,1961年合成,1963年起用于临床。 临床应用: 结节性红斑、白塞氏病、Sweet综合征、荨麻疹性血管炎、晒斑、着色性干皮病、单纯疱疹、多汗症、嗜酸性脓疱性毛囊炎、带状疱疹(外用)、毛囊性粘蛋白病。 作用机制、剂量和不良反应: 是环氧合酶的强抑制剂,能抑制致炎、致痛和致敏物质前列腺素E2的产生,也可抑制PMN的趋化性。 用量为50~75mg/d,宜分次给药(半衰期短) 不良反应以胃肠道症状最多(如消化道出血),偶见肝损、精神症状和过敏反应。 (十) 锌制剂(硫酸锌、葡萄糖酸锌、甘草锌):为人体所必需的微量元素之一,原用于缺 锌患者。 临床应用: 肠病性肢端皮炎、寻常型痤疮、脂溢性皮炎、头皮糠疹、小腿溃疡、复发性单纯疱疹(局部)、脓肿性穿掘性头部毛囊炎(连用3月)、银屑病性关节炎、酒渣鼻、尿布皮炎、雄激素源性脱发、顽固性病毒疣、斑秃、休止期脱发、皮肤利什曼病。 作用机制、剂量和不良反应: 作为锌缺乏的替代治疗,也有抗炎、提高细胞免疫力的作用。 剂量硫酸锌0.1~0.2g/次,1~3次/日。 不良反应主要为胃肠道症状,与牛奶或食物同服可减轻胃肠道反应。 (十一)碘化钾:原用于祛痰和治疗地方性甲状腺肿,从19世纪起就应用于临床。 临床应用: 孢子丝菌病、皮肤藻菌病、放线菌病、芽生菌病、脓癣、结节性红斑、结节性血管炎、亚急性结节性游走性脂膜炎、环状肉芽肿、多形红斑、Sweet综合征、疥疮结节、口疮性口炎、色素性痒疹、掌跖脓疱病、颜面播散性粟粒性狼疮。 作用机制、剂量和不良反应: 有抗炎作用,干扰PMN氧自由基的产生,可增加坏死组织的溶解和PMN的蛋白分解,增强其吞噬作用和杀菌作用,也可作用于肥大细胞使它释放肝素,抑制迟发型变态反应。 剂量为抗真菌用3~12g/d;抗炎用900mg/d。 不良反应为感冒样症状、发热、皮疹、胃部不适;可加重疱疹样皮炎和肺结核。 (十二)氮芥:原为抗肿瘤药 临床应用: 组织细胞增生症、肾型SLE、蕈样肉芽肿、白癜风、银屑病、斑秃和多中心网状组织细胞增多症(局部)。 作用机制、剂量和不良反应: 为烷化剂,可抑制肿瘤细胞的核分裂;外用进入体内可形成乙烯亚胺基,后者与巯基起作用,激活酪氨酸酶,加速黑素生成。 剂量为氮芥5mg加95%酒精10ml (白癜风);氮芥10mg加入蒸馏水 50ml (蕈样肉芽肿)外用。 外用不良反应为皮肤干燥和接触性皮炎。 (十三)氯苯酚嗪(B663):原为抗麻风病药,1962年起应用于临床。 临床应用: 盘状红斑狼疮、坏疽性脓皮病、脓疱性银屑病、肉芽肿性唇炎、Melkerson—Rosenthal综合征、掌跖脓疱病、严重的寻常痤疮、皮肤血管炎、持久性色素异常性红斑、恶性脓皮病、白癜风、异位性皮炎、Sweet综合征、寻常狼疮、分枝杆菌感染。 作用机制、剂量和不良反应: 具有抗菌、抗炎和免疫抑制作用。 剂量为100~400mg/d。 主要不良反应为皮肤红染、色素沉着、皮肤干燥(鱼鳞病样改变),长期大量服用可引起小肠炎。 (十四)醋酸葡金(金诺芬):原为抗类风湿性关节炎药 临床应用: 关节病型银屑病、落叶型天疱疮、寻常型天疱疮、盘状红斑狼疮。Jessner皮肤淋巴细胞浸润。 作用机制、剂量和不良反应: 作用于体液和细胞免疫过程;减少骨质的浸蚀,破坏,抑制滑膜炎症。 剂量为3mg,每日2次。 不良反应有皮疹、剥脱性皮炎、脱发、口腔溃疡、蛋白尿、血小板和白细胞减少,大便不成形。 (十五)安体舒通:原为保钾利尿药 临床应用: 重度痤疮、多毛症、男型脱发、化脓性汗腺炎。 作用机制、剂量和不良反应: 可阻碍雄激素作用于其受体,故有抗雄激素、抑制皮脂腺的生长和分泌作用。 剂量为60~200 mg/d。 毒性小,可有皮疹、嗜睡、男性乳房增大、面部多毛、上腹不适等,长期单独使用可致高血钾与低钠血症。 (十六)柳氮磺胺吡啶(SASP):原为治疗溃疡性结肠炎药 临床应用: 系统性硬皮病、坏疽性脓皮病、疱疹样皮炎、银屑病、银屑病性关节炎、严重的斑秃、角层下脓疱病、白色萎缩、Melkerson-Rosenthal 综合征、掌跖脓疱病、扁平苔藓、白塞病。 作用机制、剂量和不良反应: 5 对结缔组织有特别的亲和力,为5-脂肪氧合酶和环氧合酶抑制剂;近发现能清除氧自由基。 剂量为1~2 g/d。 偶有消化道反应、头痛、皮疹及粒细胞减少和急性溶血(见于葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏)。 (十七)己酮可可碱:原为治疗心脑血管疾病药 临床应用: 皮肤血管性疾病(血栓闭塞性脉管炎、游走性血栓性静脉炎、淋巴水肿、网状青斑、白色萎缩、Sweet综合征、白细胞碎裂性血管炎、红斑性肢痛征、坏疽性脓皮病、恶性萎缩性丘疹病和色素性紫癜性皮病等);皮肤感染性疾病(蜂窝织炎、慢性疖病)免疫缺陷性疾病(高IgE综合征);肿瘤(疤痕疙瘩、和氮芥合用治疗蕈样肉芽肿);结缔组织病(硬斑病、系统性硬皮病、CREST综合征、嗜酸性筋膜炎);变应性皮肤病(接触性皮炎、钱币状湿疹、中毒性表皮坏死松解症);代谢性疾病(粘液性水肿、皮肤钙质沉着、发疹性黄瘤、类脂质性渐进性坏死);顽固性复发性口腔阿弗它。 作用机制、剂量和不良反应: 具有减低血液粘滞度、抑制血小板聚集、抗凝、抗纤溶,扩张血管、免疫抑制及抗纤维化等作用。 剂量:口服成人200~400 mg/次,每日2~3次;静滴每次200~400 mg,溶于250~500ml溶液中缓慢滴注,在90~180分钟滴完,每日1~2次。 不良反应有胃肠道反应、头晕、头痛、和焦虑等,少数有胸闷、心动过速、轻度低血压,个别可致白细胞和血小板减少和贫血,肝肾功能不良着应酌减剂量,用口服缓释胶囊可减少不良反应。 (十八)硝苯地平:原为抗高血压药 临床应用: 雷诺现象、色素性荨麻疹、慢性荨麻疹、硬皮病引起的溃疡、严重的慢性冻疮(疗效70%)。 作用机制、剂量和不良反应: 为钙通道阻滞剂之一,有抑制钙离子内流作用,能直接松弛血管平滑肌,有效的扩张皮肤血管,且有明显的抗血小板作用。 剂量为10~80 mg/d 不良反应有眩晕、头痛、踝部肿胀、恶心。 (十九)长压定(敏乐定 局部应用):原为抗高血压药 临床应用: 斑秃(1%)、男性脱发(需较高浓度直之5%)、局限性硬皮病。 作用机制、剂量和不良反应: 为哌啶嘧啶的衍生物,其使毛发再生的机制为使小血管舒张致局部血流增加和使毛发生长期和细胞分裂期延长。 外用3~5%溶液, 一般外用较安全,但长期应用应注意全身吸收。近有长期应用本药引起假性肢端肥大症的报道。 (二十)甲硝唑:原为抗滴虫和阿米巴原虫药 临床应用: 玫瑰痤疮、痤疮、皮肤混合感染、减轻下肢溃疡的恶臭、疥疮(局部)、阴道(尿道)滴虫病、细菌性阴道病。 抗厌氧菌、抗螨虫。 剂量为0.6~1.0g/d,分次服。 不良反应以消化道反应为最多,其他有头痛、眩晕、白细胞减少、致畸。 (二十一)烟酰胺和烟酸(维生素PP):原为防治糙皮病药 临床应用: 播散性环状肉芽肿、大疱性类天疱疮(和四环素合用)、多形性日光疹、冻疮(多型红斑型)、白癜风、硬皮病、黄色瘤、类脂质渐进性坏死、多形性红斑、持久性隆起性红斑、硬红斑。 作用机制、剂量和不良反应: 可促进组织代谢、扩张血管、降低血脂、纠正多形性日光疹中色氨酸代谢的异常。 剂量0.1~0.5g/次,每日3次。 不良反应:常见有皮肤潮红和瘙痒(烟酸多见),偶有胃肠道症状、心悸、荨麻疹。 (二十二)对氨基苯甲酸:属B族维生素 临床应用: 疱疹样皮炎、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、白癜风、阴茎海绵体硬结症和外用作为化学遮光剂。 作用机制、剂量和不良反应: 是机体正常色素代谢所需的物质;参与核酸代谢,能吸收中长波紫外线。 剂量为3~6g/d,分次服,5%软膏和酒精溶液用作化学遮光剂。 不良反应为偶有胃部不适,药疹,外用可致接触性皮炎。 (二十三)双密达莫:原用于治疗冠心病 临床应用: 狼疮肾病、变应性血管炎、过敏性紫癜、荨麻疹(急性、慢性、寒冷性)、新生儿硬肿症、扁平疣、类脂质渐进性坏死、Sneddon综合征、恶性萎缩性丘疹病、白色萎缩(后三种病应与阿司匹林合用)。 作用机制、剂量和不良反应: 抑制二磷酸腺苷引起的血小板凝聚,增强内源性PGI2的作用,有抗血栓形成作用和抗病毒作用。 剂量:用大剂量4~7mg/kg/d。 不良反应有乏力、头痛、眩晕、轻度胃肠道不适等。 (二十四)维生素E(生育酚):为强抗氧化剂 临床应用: 冻疮、寒冷性多型红斑、下肢溃疡、红斑性狼疮、皮肌炎、硬皮病、血管性疾病(色素性紫癜性皮病、单纯性紫癜、雷诺现象、血栓性静脉炎等)、先天性大疱性表皮松解症、带状疱疹后遗神经痛、手部顽固性皮炎、弹性假黄瘤、膨胀纹、环状肉芽肿、黄褐斑(与维生素C合用)、毛囊角化性疾病(毛囊角化病、毛周角化病、掌跖角化病、鱼鳞病等,配合维生素A应用)、预防光老化、预防口服DDS引起的溶血性贫血、预防口服维甲酸所致的肝酶和血脂升高。 作用机制、剂量和不良反应: 可增强细胞的抗氧化作用,调节组织内呼吸功能,参与多种酶活动,并可改善皮肤微循环。 剂量:从300 mg/d~1200 mg/d不等,应依疾病而定。 不良反应有轻度恶心,长期应用妇女可引起月经失调。 (二十五)羟基脲:原为抗肿瘤药 临床应用 寻常型银屑病,脓疱性、关节病型和红皮病型银屑病,淋巴瘤,黑色素瘤,嗜酸粒细胞增多性皮炎。 作用机制、剂量和不良反应: 能抑制嘌呤与嘧啶核糖核苷酸还原酶,从而选择性地阻止DNA合成。 剂量为25~50 mg/kg/d。,分2~3次,治疗银屑病一般用药4~5周可获得最大效果。 不良反应主要为骨髓抑制(白细胞和血小板减少),还有胃肠道反应、脱发、无力、眩晕、皮肤色素沉着、致畸、皮肌炎样发疹。 (二十六)达那唑(炔睾醇):为弱雄激素,原用于治疗子宫内膜异位症 临床应用: 胆碱能性荨麻疹、慢性荨麻疹、慢性光化性皮炎、遗传性血管性水肿、青斑样血管炎、抗磷脂抗体相关的血小板减少,继发于SLE的血液学异常(难治性血小板减少和溶血性贫血)、盘状红斑狼疮、自身免疫黄体酮皮炎、非霍奇金淋巴瘤、减轻骨髓增生性疾病或其他系统性疾病引起的顽固性瘙痒。 作用机制、剂量和不良反应: 为一种弱的雄性素,也有孕激素样作用,具有改善免疫和炎症的作用。 用量为口服200~600 mg/d,治疗SLE最大可达1200 mg/d。。 不良反应有体重增加,大剂量致痤疮、多毛,少数有胃肠道不适。
【专业综述】 痤 疮 与 饮 食 07-10 17:09 0评论 痤疮是常见的毛囊皮脂腺炎症性疾病。饮食作为人类摄取多种物质的重要途径,与痤疮之间的关系在历史上一直受到争议。Bowe等认为,痤疮与碳水化合物、牛奶及奶制品、抗氧化剂、碘、巧克力等有关;而Ω3脂肪酸、维生素A、E和锌有益于痤疮好转。 一、痤疮与碳水化合物 膳食碳水化合物是维持生命活动的主要营养元素。研究表明高血糖负荷碳水化合物可
严重的痤疮或者由于痤疮造成的疤痕到底能不能治疗?口服药物大部分含有激素对身体有副作用怎么办?停药后复发怎么办?挤压痘痘后容易留下痘坑痘印,又该怎么办? 带着这些疑问来门诊应诊的患者不在少数,根据临床治疗总结,我们多可以进行如下治疗:痤疮炎性期的患者主要借用PDT光动力治疗,有时配合果酸治疗;对于陈旧性痘坑痘印的治疗,可以通过PLASMA等离子束来治疗,该治疗项目组合的有效性经过临床的有效验证,现在郑重向大家讲解,争取为更多痤疮的患者带来治愈的福音,解除由于青春痘带来的苦恼!何为痤疮?痤疮(pimple)是美容皮肤科的最常见的病种之一,又叫青春痘、面皰或粉刺、毛囊炎.发病机制痤疮主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管的堵塞、细菌感染和炎症反应等因素密切相关。痤疮发生的基本病理生理基础是皮脂腺的快速发育和皮脂的过量分泌,而皮脂腺的发育是直接受雄性激素支配的。1)毛囊漏斗部分角质细胞粘连性增中,使开口处堵塞。毛囊从立毛肌附着处皮脂腺导管入口处为峡部,从皮脂腺入口处到毛孔处为漏斗部,颈部,本来比较狭窄,象花瓶的瓶颈一样。 当今认识到白介素使漏斗部角质细胞粘连性增加起重要作用。使毛囊皮脂腺开口堵塞,粉刺发生学。毛囊皮脂腺角质细胞粘连增加,发生微粉刺。微粉刺是临床上看不到任何症状的,是痤疮的发病根源,是白头粉刺和黑头粉刺的起因。2)在雄激素的作用下皮脂腺活跃,皮脂分泌增加,皮肤油腻。青春期前的青少年由于雄激素水平较低,皮脂腺腺体较小,皮脂腺基本上不分泌,无皮脂润泽皮肤,所以皮肤干燥,经常发生面部单纯糠疹。毛发无皮脂润泽显得干燥,不亮泽,不柔软,故青春发育期前的女孩被称为黄毛丫头。 进入到青春发育期在大脑控制下脑下垂体前叶的内分泌激素分别作用于促甲状腺素到甲状腺素,促肾上腺皮质激素到肾上腺素,卵泡刺激素到性腺素,强力作用于皮脂腺,促使分泌皮脂。3)毛囊皮脂腺内的痤疮丙酸杆菌大量繁殖,分解皮脂。皮肤表面可以培养出来细菌:一组是需养菌。主要为表皮葡萄球菌。一组是圆形或卵圆形糠秕孢子菌,他们都不是痤疮的致病菌。痤疮丙酸杆菌是一种短杆菌,是一种厌氧性类白喉菌,在厌氧状态才能培养成功。它栖身于毛囊皮脂腺的深层部位,在有氧条件下是不活动的,无致病性。当毛囊口闭塞,形成厌氧环境,痤疮丙酸杆菌大量繁殖,在脂酶的作用下把甘油三酯游离成脂肪酸。产生许多白细胞化学趋化因子,使大量中性粒细胞游走到痤疮部位而发生炎性丘疹,脓包。4)化学的和细胞的介质导致炎症,进而化脓,把毛囊皮脂破坏。当毛囊口闭塞,大量皮脂腺堆积排不出去,痤疮丙酸杆菌将甘油三酯的作用下形成大量游离脂肪酸,大量化学趋化因子,大量中性粒细胞聚集形成脓包,结节,囊肿把毛囊皮脂腺的结构破坏。常见病症多为毛孔粗大,脓包,结节,粉瘤,黑头。疤痕和酒糟鼻。光动力治疗(PDT)是近年发展起来的一种安全有效的无创性治疗方法 抗生素作为治疗痤疮的主要手段,其耐药问题日趋严重。具统计,在美国,痤疮丙酸杆菌对红霉素、四环素、克林霉素的耐药性已从1978年的20%上升到1996年的62%。耐药事件的增多,延长了治疗的周期、降低了抗生素的疗效。同时某些抗生素会引起色素沉着、可逆的肝炎等不良反应。 与传统型疗法相比,光动力疗法适用于绝大多数人群,效果可靠,对组织损伤小,未发现有明显和长期的不良反应。且其操作简便,经济实惠,易为大多数患者接受。光动力疗法作为治疗痤疮的新型疗法,具有广泛的前景。 PDT光动力疗法的主要光源是蓝光(415nm)和红光(630nm)。蓝光的光谱与粪卟啉III和原卟啉IX的吸收最大峰值极为相配。用它来照射P杆菌会引起细胞内源性卟啉的光兴奋,达到杀菌作用。同时,蓝光可通过诱导膜渗透改变胞内PH值抑制P杆菌的增殖。但其皮肤渗透性差。红光激活卟啉的作用较差,但可渗入更深的组织。研究表明红光可渗透6mm的组织,而蓝光只能渗透1-2mm的组织。在皮肤表明,光的散射率较高,红光的治疗深度仍可达1-3mm,此时蓝光仅能作用于表皮。所以,红光联合5-ALA可以用来治疗较深在的痤疮皮损,并可用于BOWN,S病,表皮原位癌、疣、银屑病等的治疗。 另外,630nm的光(即红光)可以刺激巨噬细胞释放细胞因子,并继发性地促进陈纤维细胞增生和生长因子的产生来达到抗炎和修复的作用。同时,红光能改变细胞膜对钙离子的通透性,但其具体机理还不清楚。
假性湿疣:此病为一良性乳头瘤病,不属于性传播疾病,无传染性,在20~30 岁妇女的小阴唇内侧见多数1-2 mm光滑丘疹,群集但不互相融合,似鱼子状或小息肉状,有时痒,可能由于生理变异或阴道白色念珠菌致使白带增多刺激所致。1症状体征症状特征①色泽:假性尖锐湿疣外观呈淡红色(粘膜色)67例,淡褐色13例。②大小:假性尖锐湿疣直径1~2mm。③行态:假性尖锐湿疣鱼子状66例,绒毛状7例,息肉状2例,丘疹状3例,苔藓状1例,丝状1例。④部位:假性尖锐湿疣两小阴唇内侧46例,阴道前庭32例,单侧小阴唇2例。2用药治疗治疗假性尖锐湿疣对健康没有什么影响,且皮疹发展有自限性,因此一般无须治疗。必要时可用激光分批进行治疗。3饮食保健饮食保健1、多以清淡食物为主,注意饮食规律。2、根据医生的建议合理饮食。3、该疾病对饮食并没有太大的禁忌,合理饮食即可。4尖锐湿疣的预防一、早发现早治疗对于有性病接触的朋友而言,要随时注意生殖器有无异常变化,同时可进行有关的检查,以便能早期发现、早期诊断、早期治疗。二、开展宣传教育工作这也是一个全社会的责任。宣传教育工作要做到深入,普及到社会的个个阶层,尤其是对于青少年更要引起重视,不论男女都要使其了解性病的有关知识,了解性病传染途径,传染特点,了解性病对人类身心健康所造成的危害性。通过宣传,提高公众对性病的认识,增强人们对家庭和社会的责任感,增强人们的自我保护意识,最终达到人人洁身自爱,以减少尖锐湿疣等性病的感染机会。三、严格自律,保持乐观的心态在该病尚未治愈之前,要严格控制私欲,不可发生性行为,以免传染给他人。做到不要性交,不要在公共浴(泳)池洗澡、游泳,不要乱用他人物品,即使使是经过治疗后尖锐湿疣损害已不存在,也应在相当一段时间内、至少在半年内还应坚持做到。若无尖锐湿疣损害,在性交时推荐使用避孕套,以减少尖锐湿疣和HPV传染的机会。四 、杜绝不洁性行为对于性伴侣患有尖锐湿疣的朋友要对其做相关的检查,查看有无感染。因为大多数尖锐湿疣患者的再感染与其性伴患尖锐湿疣和HPV感染有关,故要避免与其性接触,以减少患者治疗后再感染的机会。要使人们了解随意性行为的安全性,改变性行为方式,从而减少患尖锐湿疣的危险。5病理病因可能由于生理变异或阴道白色念珠菌致使白带增多刺激所致。6疾病诊断假性尖锐湿疣的诊断本病临床表现与不典型尖锐湿疣极其相似,本组误诊率50%,行PCR检查及醋酸白试验后修正诊断。临床上鉴别时可用纱布或棉棒浸蘸5%醋酸溶液紧敷患处,2~5分钟后观察:如为尖锐湿疣,则局部变为白色,此为阳性反应;假性湿疣则为阴性反应,即不变色。如果局部有炎症时,可为假阳性反应,必要时可做病理检查。假性湿疣病因尚不明,一般认为是一种与发育异常有关的良性乳头瘤。此病的发生与体内激素水平是否有关,尚待进一步研究。7检查方法女性假性尖锐湿疣(绒毛状小阴唇)的病因可能是生理性异常,也可能与其他感染有关,如念珠菌感染、泌尿系感染,与长期阴道分泌物刺激有关。假性尖锐湿疣主要症状是外阴瘙痒,白带多,皮肤损害限于小阴唇,为粟粒大小,粘膜色或淡红色小丘疹,表面光滑如鱼子状,群集分布,好发在20~30岁的女性外阴,特别是小阴唇内测和阴道前庭。假性尖锐湿疣部分发生绒毛状改变。醋酸白试验阴性,甲苯胺蓝试验阴性。42例组织病理示粘膜上皮大片空泡样细胞,但此细胞大小.形态.细胞极性及染色均正常,胞浆空泡圆而规则,而无诊断性空泡细胞可见。行PCR检测20例人乳头瘤病毒阴性。说明假性尖锐湿疣与人类乳头状瘤病毒无关。8并发症假性尖锐湿疣严重性一、出现溃疡、出血现象;病变增大、增多后,可引起局部的异物和不适感。由于发病的部位多在包皮内、尿道回、阴唇、阴道内、肛周等,这些部位容易受微生物感染,导致病变部位的溃疡、化脓、出血、疼痛和肿胀。假性尖锐湿疣严重二、发生癌变;恶性肿瘤是尖锐湿疣最严重的并发症.HPV16、18型感染后,假如治疗不及时,在将来很可能导致阴茎癌,宫颈癌等恶性肿瘤,早期彻底治疗是预防尖锐湿疣癌变的最有效方法。假性尖锐湿疣严重三、非生殖器部位的乳头状瘤;通过直接接触或被污染的物品的间接接触,可以导致眼结膜的乳头状瘤和口腔粘膜的乳头状瘤。假性尖锐湿疣严重四、传染婴儿、影响生育质量;患育生殖道疣的孕妇,在分娩时,通过产道的婴儿可能被传染,引起婴幼儿的咬吸道疣。
成人Still病(adult onset still disease,AOSD),是以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现,并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。自Wissler(1943)首先报告后,Fancon(1946)相继描述,因其临床酷似败血症或感染引起的变态反应,故称之为“变应性亚败血症”。1987年以后统一命名为成人Still病。一、病因和发病机制1 免疫紊乱 AOSD患者血液中T 4 辅助细胞减少,T 8 抑制细胞增多,T淋巴细胞总数减少,中性粒细胞、嗜酸性细胞、单核细胞增多是该病的主要特征,提示细胞免疫紊乱。另外血清补体减低,免疫复合物增加等,也反映了患者体液免疫紊乱。2 感染 70%患者同时伴有咽喉炎、牙龈炎,且多数患者抗“O”滴度也增高,许多学者认为本病与链球菌感染有关。少数患者中分离出一些抗病毒抗体,是否存在病毒感染,尚待研究。3 遗传 据报道本病与HLA-B 8 、BW 35 、BW 44 及DRB1序列等组织相容性抗原表达有关联,提示遗传和患者的易感性和疾病表达有关。4 精神因素 国外有研究认为精神与工作紧张与本病的发病有肯定关系 。5 变态反应 多数AOSD患者血清IgE水平提高,并可检出低水平的针对不同变应原的特异性IgE,但IgE水平与病情严重程度无明显相关。提示I型变态反应参与AOSD的发病机制 。目前比较趋向一致 的看法是本病系感染后的变态反应,可能是慢性感染与过敏或自身免疫反应的组合。总之,对本 病的病因和发病机理,学术上有许多新的观点和学说,对此展开的研究,也成了认识AOSD的一个研究热点。二、临床表现本病多见于年轻人,18—32岁,男女患病率基本相等。临床表现复杂多样,常有多系统受累,主要表现为发热、皮疹、关节肿痛,其次咽痛、淋巴结肿大、肝脾肿大。① 发热——是本病最常见、最早出现的症状。其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热数周甚至数月后才陆续表现出来。80%以上的患者呈典型的弛张热(remittentfever),通常於傍 晚体温骤然升高,达39℃以上,伴或不伴寒战,但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常体温高峰每日一次,每日二次者少见。② 皮疹——是本病的另一主要表现,约见于85%以上患者,典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹,有时皮疹形态多变,可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢,也可见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行 ,常在傍晚开始发热时出现,次日晨热退后皮疹亦消失。另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搓抓等机 械刺激或热水浴,使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒,这一现象即Koebner现象,约见于1/3 的患者。③ 关节及肌肉——几乎100%患者有关节疼痛,关节炎在90%以上。膝、腕关节最常累及,其次为踝、肩、肘关节,近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少,以后可增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏,故晚期有可能出现关节僵直、畸形。肌肉疼痛常见,约占80%以上。多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛,部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。④ 咽痛——多数患者在疾病早期有咽痛,有时存在于整个病程中,发热时咽痛出现或加重,退热后缓解。可有咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大,咽拭子培养阴性,抗菌素治疗无效。⑤ 其他临床表现——可出现周围淋巴结肿大、肝脾大、腹痛(少数似急腹症)、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血(DIC)、严重贫血及坏死性淋巴结病。三、实验室检查:AST和ALT升高(76%,其中转氨酶升高2-5倍者占65%;超过5倍正常上限者占12%),也可有γGT和AKP升高(65%),LDH升高(35%)。AOSD的肝损80%以上是可逆的,平均恢复期(无论治疗与否)约为18天。90%以上患者外周血白细胞总数增高(80%超过15×109/L),核左移,中性粒细胞分类90%以上。血沉(ESR)明显增快,多在100mm/1h以上。C-反应蛋白(CRP)升高。3/4患者有肝功能异常,主要表现为血清转氨酶及胆红素升高。另外可有贫血、血小板数升高、免疫球蛋白升高、白蛋白降低。90%以上ANA和RF均阴性。血培养及其他细菌学检查均为阴性,骨髓检查呈感染性骨髓象,可出现反应性浆细胞增多(甚至可见浆细胞岛)、噬血细胞及贮铁增多。近年文献报导血清铁蛋白(serum ferritin,SF)在疾病活动期明显升高,超过正常值5~10倍以上,并与病情活动性平行,可作为本病诊断的参考指标,并可作为观察疾病活动性 和监测疗效的指标。四、诊断与鉴别诊断要点1、诊断要点本病无特异性诊断方法,国内外曾制定了许多诊断或分类标准,但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准:必备条件发热≥39℃关节痛或关节炎类风湿因子<1:80抗核抗体<1:100另需具备下列任何两项血白细胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴结肿大表11-3美国风湿病学会制订的诊断标准(1987年)主要条件持续性或间断性发热一过性的橙红色皮疹或斑丘疹多/少关节炎白细胞或中性粒细胞增高次要条件咽痛、肝功能异常、淋巴结肿大、脾大及其他器官受累具有上述4项主要条件者可确诊。具有发热和皮疹中2项主要条件,再加上1项以上次要条件可怀疑本病。2、常见鉴别诊断(1)感染性疾病:病毒感染(乙肝病毒、风疹、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等)、感染性心内膜炎、脑膜炎球菌菌血症、淋球菌菌血症及其他细菌引起的菌血症或败血症、结核病、莱姆病、梅毒和风湿热等。(2)恶性肿瘤:白血病、淋巴瘤、免疫母细胞淋巴结病。(3)结缔组织病:系统性红斑狼疮、原发干燥综合征、混合性结缔组织病等血管炎类的结节性多动脉炎、韦格内肉芽肿、血栓性血小板减少性紫癜、大动脉炎等。(4)其他疾病:血清病、结节病、原发性肉芽肿性肝炎、克罗恩病,药物过敏。五、治疗计划1、药物治疗(1)非甾类抗炎药(NSAIDs):急性发热炎症期可首先使用NSAIDs,一般需用较大剂量,病情缓解后应继续使用1~3个月,再逐渐减量。有胃肠疾病的病人应优先选用选择性COX-2抑制剂。(2)肾上腺糖皮质激素:对单用NSAIDs不起效,症状控制不好,或减量复发者,或有系统性损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用泼尼松每日0.5mg~1mg/kg。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量,以最小有效量维持。对重症者可用甲基泼尼松龙冲击治疗。(3)改善病情抗风湿药物(DMARDs):用激素后仍不能控制发热或激素减量即复发者;或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。病情较轻者的慢性系统性病变,如发热、乏力、皮疹、浆膜炎等可用羟氯喹。关节病变明显者首选甲氨蝶呤(MTX),剂量7.5~20mg/周。还可根据病情在MTX基础上联合使用其他DMARDs。如病人对MTX不能耐受可换用来氟米特(LEF),在使用LEF基础上也可与其他DMARDs联合。对较顽固病例可考虑使用环磷酰胺、硫唑嘌呤及环孢素A。当转入慢性期以关节炎为主要表现时,可参照类风湿关节炎DMARDs联合用药。在多种药物治疗难以缓解时也可MTX+CTX。(4)植物制剂:在本病慢性期,以关节炎为主要表现时亦可观察使用,如雷公藤多苷30mg~60mg/日;青藤碱20mg~80mg,3次/日;白药总苷600mg2~3次/日。(5)其他药物抗肿瘤坏死因子-国外已有应用。『6)。2、常见鉴别诊断(1)感染性疾病:病毒感染(乙肝病毒、风疹、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等)、感染性心内膜炎、脑膜炎球菌菌血症、淋球菌菌血症及其他细菌引起的菌血症或败血症、结核病、莱姆病、梅毒和风湿热等。(2)恶性肿瘤:白血病、淋巴瘤、免疫母细胞淋巴结病。(3)结缔组织病:系统性红斑狼疮、原发干燥综合征、混合性结缔组织病等血管炎类的结节性多动脉炎、韦格内肉芽肿、血栓性血小板减少性紫癜、大动脉炎等。(4)其他疾病:血清病、结节病、原发性肉芽肿性肝炎、克罗恩病,药物过敏。五、治疗计划1、药物治疗(1)非甾类抗炎药(NSAIDs):急性发热炎症期可首先使用NSAIDs,一般需用较大剂量,病情缓解后应继续使用1~3个月,再逐渐减量。有胃肠疾病的病人应优先选用选择性COX-2抑制剂。(2)肾上腺糖皮质激素:对单用NSAIDs不起效,症状控制不好,或减量复发者,或有系统性损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用泼尼松每日0.5mg~1mg/kg。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量,以最小有效量维持。对重症者可用甲基泼尼松龙冲击治疗。(3)改善病情抗风湿药物(DMARDs):用激素后仍不能控制发热或激素减量即复发者;或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。病情较轻者的慢性系统性病变,如发热、乏力、皮疹、浆膜炎等可用羟氯喹。关节病变明显者首选甲氨蝶呤(MTX),剂量7.5~20mg/周。还可根据病情在MTX基础上联合使用其他DMARDs。如病人对MTX不能耐受可换用来氟米特(LEF),在使用LEF基础上也可与其他DMARDs联合。对较顽固病例可考虑使用环磷酰胺、硫唑嘌呤及环孢素A。当转入慢性期以关节炎为主要表现时,可参照类风湿关节炎DMARDs联合用药。在多种药物治疗难以缓解时也可MTX+CTX。(4)植物制剂:在本病慢性期,以关节炎为主要表现时亦可观察使用,如雷公藤多苷30mg~60mg/日;青藤碱20mg~80mg,3次/日;白药总苷600mg2~3次/日。(5)其他药物抗肿瘤坏死因子等。(6)肝功能损害治疗方法:轻度肝功能损害的患者采用服益肝灵片4片,1天3次;中度肝功能损害加服联苯双酯滴丸15mg,1天2次;重度肝功能损害者再加用强力宁注射液40ml,加于5%的葡萄糖液250ml中静脉点滴,每天1次,10天为1个疗程。重度肝功能损害治疗2个疗程.六、预后估计多数患者预后良好。1/5患者在1年内缓解且以后不再复发。1/3患者反复发作数次后病情完全缓解,其复发时间不定,但复发时症状往往较初发时轻,且持续时间短。其余患者病程转为慢性,主要是慢性关节炎,少数可发展至严重的关节破坏,并可导致关节强直,甚至需行关节置换术。多关节炎(≥4个关节受累)或足、肩、髋关节受累者病程易转为慢性。另外,儿童期发病需全身激素治疗超过2年者也往往预后不良。本病死亡原因包括急性肝功能衰竭、弥漫性血管内凝血、继发性面神经炎 面瘫9性及败血症等。
1.葡萄球菌烫伤样皮肤综合征 (staphyococcalscaldedskinsyndrome,4S)是由葡萄球菌外毒素引起的急性原发性红斑和表皮剥脱。本病主要发生于1-5岁的儿童,突然发病,常有结膜炎或鼻炎等前驱症状。皮损特点是:病初在口周、眼周出现红斑,迅速蔓延到躯干及四肢以致全身,红斑基础上;发生松弛性大疱,表皮即大片剥脱,状似烫伤;皮肤有触痛,尼氏征阳性。口周有放射状皲裂;皮损修复后无疤痕及色素沉着;黏膜损害轻微;一般不累及内脏;起病急,多有发热,白细胞总数和粒细胞增高。婴、幼儿排泄缓慢,表皮松解毒素在血清中含量增高而引起皮肤损害和剥脱。发生于成年人的4S多见于患有肾炎、尿毒症、身体衰弱、免疫功能缺陷或有严重的葡萄球菌败血症的人。 2.鉴别诊断 1.落屑性红皮症 损害为弥漫性潮红,表面附有大量糠状鳞屑、无脓疱及糜烂,头皮、眉、肢体屈侧有脂溢性皮炎改变,病程慢性、使用足量抗生素治疗无效。 2.新生儿脓疱病 某些临床表现与本病类似,有人认为可能是同病异型。但新生儿脓疱病以脓疱为主,不形成全身红皮症,尼氏征阴性,无表皮松解,常于出生半月内发病。 3.非金葡萄型中毒性表皮坏死松解症 区别金葡区别金葡型和非金葡型很重要,因两者治疗上有所不同,预后亦不一样,非金葡菌型大多由药物引起,而这部分病人实际上就是药疹的一型,主要见于成人,皮损多形性,像多性红斑,尼氏征仅皮损处阳性;而金葡型者外表未受损害的皮肤尼氏征也阳性。病理变化也不一样。非金葡菌型表皮全层坏死,表皮下水疱;而金葡型为表皮浅层坏死,表皮内水3.病历患儿3个月,,主因“皮肤发红伴剥脱并进行性加重1天”入院。患儿于入院前一天无明显诱因发现皮肤发红,随即剥脱,起初为口鼻周,逐渐波及到会阴部及双下肢,发病约十小时到我院急诊就诊,考虑为新生儿脓疱疹,给予百多邦皮肤护理,效果差。患儿哭闹明显,皮肤发红,见渗出。家长自觉皮肤触摸受压处自行剥脱,故前来复诊,会诊后以“新生儿葡萄球菌烫伤样皮肤综合征”收入院。患儿反应好,T382℃,HR130次/分,RR50次/分。无发热、抽搐、呕吐,纳奶好,大小便正常,睡眠差,多有哭闹。口鼻周、会阴部、躯干、四肢可见大片状表皮剥脱,基底部潮红有触痛,少许渗出。4.临床表现 开始损害可发生在任何部位,先由面部,特别是口周或颈部开始,局部皮肤潮红,迅速向周围扩展。在两、三天内全身皮肤都可发红,在红斑基础上出现大小不等的水疱。并能互相融合成更大水疱。触痛明显、疱壁薄、松弛易破。表皮极易剥脱,露出鲜红色湿润面,颇似烫伤样。疱液为浆液性,也可混浊似脓疱病。疱液细菌培养常见金黄色葡萄球菌,链球菌或溶血性链球菌。面部受累可见浅黄色痂,口周可见放射状皲裂,头部很少受侵犯。口腔、鼻腔粘膜、眼结膜均可受累,出现鼻炎和角膜溃疡等。病人常伴有发热、腹泻等全身症状,有的因继发支气管肺炎、败血症、脓肿或坏疽等而死亡,多发于婴幼儿,经过急剧,死亡率较高。5.治疗措施 保持安静,减少刺激,侧卧位避免腰骶部受压。注意患儿的清洁卫生,及时更换尿布,床单位整洁干燥,注意保暖及口腔和眼部护理。早期使用足量有效的抗主素,以清除存在体内的金葡菌感染灶,终止细菌毒素产生。并作抗生素敏感试验,以便选用适宜抗生素。给甲氧苯青霉素,成人为1~1.5g,肌肉注射每4~6小时1次,儿童按每日每公斤体重150~250mg,分4次肌注。或给红霉素,剂量为80mg/(kg·d)静脉滴注。对于耐青霉素酶菌株可选用先锋霉素V号,邻氯青霉素等,也可选用其它二代或三代头孢。抗生素首选头孢拉定,根据年龄、体重及皮损范围给2~4g/d,治疗2周左右,表皮剥脱得到控制,疼痛减轻,减 量至1~2g/d至痊愈,做细菌培养及药敏试验者,及时换用敏感抗生素.注意水、电解质平衡,小儿烧伤补液疗法brooke公式:第一个24小时补液量婴幼儿=2ml*面积*kg+生理需要量儿童=1.5ml*面积*kg+生理需要量1.先补充晶体液后补充胶体液。晶体液即等渗含钠液,常用生理盐水和林格氏液;胶体液包括全血及其衍生物和扩张血浆量的各种合成制剂,血液衍生物包括血浆和血清白蛋白等,常用血浆。入科后迅速建立静脉通道,保证液体及时有效输入,以恢复血容量和维持水电解质平衡,使患者早日度过休克期。这是抢救成功的关键,在补液过程中严格执行医嘱及补液速度,以免补液过快引起心力衰竭、脑水肿,补液过慢不能有效纠正休克,所以要保证液体滴注速度。同时,补液过程中注意观察患者心率、血压、脉搏和意识的变化。根据体表烫伤面积计算液体输入量:第1个24h胶体和电解质溶液的总量为:Ⅱ、Ⅲ度面积×体重(kg)×2.0ml,加生理需要量100ml/(kg·d),其中胶体与晶体比例为1∶1,晶体使用糖盐水,胶体使用血浆、白蛋白,输液顺序晶体胶体交替输入。第2个24h胶体和电解质的量减半,生理需要量不变,尿量维持在1.0~1.5ml(kg·h),总量的1/2在前8h内输入,剩余的在后16h内输入,生理需要量及不显性失水量平均输入。使用输液泵控制输液速度,以确保单位时间内液体顺利输入,同时检查输液通道是否通畅,有无外渗,输液泵运转是否正常2.不应盲目套用公式,烧伤面积大于50%时,应按照50%计算,否则可导致补液量过多.3.加强持疗法如:静注人免疫球蛋白(丙球)中和毒素。6护理要点6.1 患儿的安置及环境要求 定时通风,保持室内空气新鲜,病室温度控制在22℃左右,置于闭式暖箱,湿度为60%,减少刺激。6.2 床单位的要求 保持床单位的清洁、干燥、平整、无皱褶、无痂皮,遇有污染应及时更换,患儿所用的床单、被套、枕套及衣裤均送高压灭菌。6.3护理人员在接触患儿前后 应清洁双手,换药时戴无菌手套,并严格执行无菌操作。有化脓性皮肤病的医护人员或家属均不能与新生儿接触。6.4皮肤护理 剥脱,卷曲,坏死的表皮应及时用无菌剪剪去,避免用手撕取剥脱的表皮,以防皮肤破溃渗血引起继发感染。伤及表皮的皮损,直接涂百多邦软膏于皮损处,有渗出的皮损,用生理盐水清洗后用凡士林油纱包裹,外层予吸水纱包裹,伤及真皮的皮损,用生理盐水清洗后用湿润烧伤膏涂擦,外层予吸水纱包裹。6.5静脉给药护理 静脉留置套管针,必要时采用PICC,在操作过程中,要求严格执行无菌操作原则,动作熟练,敏捷。按时给药,保证有效血药浓度。6.6眼部及口腔护理 金葡菌性烫伤样皮肤综合征可累及眼结膜,使结膜充血、水肿、分泌物增多,因对眼部进行护理时,用托百士眼液点眼,每日4次。为避免口腔黏膜溃疡,每日以生理盐水及制霉菌素鱼肝油涂擦口腔黏膜两次。6.7恢复期护理 适当约束患儿,及时为患儿修剪指甲,避免抓破皮肤而再次引起感染,及时清理脱落的痂皮。
疾病名称(英文)thromboangiitis obliterans拚音XUESHUANBISAIXINGMAIGUANYAN别名西医疾病分类代码循环系统疾病,外周血管病,中医疾病分类代码西医病名定义血栓闭塞性脉管炎是以肢体中小动脉栓塞为主的慢性和节段性血管疾病。伴行静脉常受累。中国较常见。中医释名西医病因还不十分清楚,一般认为吸烟是主要原因之一,寒冷和潮湿是本病发生的重要诱因。好发于青壮年男性,女性发病率仅占2%—5%,可能与性激素有关。此外,真菌感染、外伤和营养不良亦可能是发病因素。病人血清中HLA—JI的阳性率较高,可能存在一定的遗传因素。发现病人抗动脉抗体的阳性率可高达44.1%—56%,HLA—A和B5等抗原的阳性率明显增多、IgM值增高等,提示可能是一种自身免疫性疾病。中医病因季节地区人群好发于青壮年男性,女性发病率仅占2%—5%。强度与传播发病率发病机理中医病机病理主要侵犯肢体的中小动脉,下肢动脉受累者约占80%,两侧下肢常先后发病。动脉造影发现腘动脉及其分叉以下闭塞者占70%—75%。上肢单独发病者较少,多侵犯尺、桡和掌动脉。动脉病变常呈节段性,近心端和两段闭塞之间的动脉多属正常。可分为急性和慢性两期。在急性期,可看到动脉内皮细胞增生,管腔内有新的血栓,周围有巨细胞,动脉全层有炎性细胞浸润。在慢性期,血栓机化,并可出现再疏通,动脉的内弹力层常呈波浪形收缩,动脉及其周围有纤维组织增生,并可累及伴行的静脉和神经。反覆发作的病例可看到急性和慢性期病变共存。严重时细小动静脉内有广泛的血栓形成。还可在动脉中层发现以变态反应为特征的纤维素样变性。急性进展和晚期病人肾上腺髓质增生和激素分泌增多,血液常呈高凝状态,对疾病发展不利。病理生理中医诊断标准中医诊断西医诊断标准血栓闭塞性脉管炎诊断标准:1.此病几乎全部发生在20~40岁男性。2.患者多有下肢进行性间歇跛行和慢性缺血性症状(麻木、怕冷、疼痛、苍白、淤血)等表现。3.40%~50%有浅表迁延性浅静脉炎发作史及体征,患肢中小动脉的搏动减弱或消失。4.患者有吸烟史,绝大多数有受寒湿(潮)史。5.需作动脉造影及阻抗式血流图、超声多普勒等检查。6.鉴别肢体动脉硬化性闭塞症、心源性和主动脉性血管栓塞症、外伤性血管痉挛、血管神经功能失调、糖尿病坏疽、静脉血栓形成及血栓性静脉炎后综合征、胸腔出口综合征、结节性动脉周围炎、多发性大动脉炎、结节性脉管炎、过敏性血管炎、红斑性肢痛症、硬皮症、雷诺氏综合征、眼口生殖器综合征、皮肌炎、脂膜炎、红斑性狼疮、肩颈综合征、椎管狭窄症、臀上皮神经损伤综合征、腰椎间盘突出症、末梢神经炎、坐骨神经痛等。西医诊断依据根据临床特点,结合皮温测定、肢体位置试验阳性和血容积描记仪等仪器检查可确诊。发病病史症状体征多发生于20—45岁的男性,绝大多数病人有吸烟史,有移走性浅静脉炎病史者约占50%。绝大多数病人有间歇性跛行,临床上分为三期:①局部缺血期:患足明显畏寒、麻木、皮色苍白或紫绀,皮温降低,末梢动脉搏动减弱或消失。②营养障碍期:上述症状加重,并有肌肉萎缩,皮肤和趾甲营养障碍,常有甲周感染和病灶性溃疡。③坏死期:病变继续恶化,发生肢端坏死。坏死局限于趾(指)者为一级坏死;超过趾跖关节者为二级坏死;近于踝关节或踝上者为三级坏死。从营养障碍期开始就有行走(跛行)痛和静息痛,特别是在坏死期,静息痛剧烈,病人常抱膝而坐,日夜难眠。如果坏死感染严重,病人身体衰弱,常有中毒症状。体检电诊断影像诊断实验室诊断血液尿粪便脑脊液其他诊断免疫学组织学检验西医鉴别诊断在诊断时应与动脉硬化性闭塞症、动脉血栓栓塞症、雷诺病等相鉴别。中医类证鉴别疗效评定标准(一)近期疗效1.临床治愈:①临床症状基本消失;②肢体创面完全愈合;③肢体末梢血液循环障碍及阻抗式血流图明显改善;④步行速度100~120m/min,并能持续步行约1500m以上无不适者。2.显著有效:①临床症状明显改善。②肢体创面愈合或接近愈合。③肢体末梢血液循环障碍及血流图均有改善。④步行速度100~120m/min,能持续步行约500m以上者。3.进步:①临床症状减轻。②肢体创面接近愈合或缩小。③肢体末梢血液循环及血流图略有改善。④步行速度100~120m/min,能行走300m左右。4.无效(包括恶化):治疗1个疗程(2个月)后症状及体征无进步或病情继续加重者。(二)远期疗效(1年以上):随访对象以近期疗效中的临床治愈及显著有效者为主。优:①能持续步行2500m以上(步行速度100~120m/min);②能进行正常工作。包括一般体力劳动。③一般无自觉症状。良:①能持续步行500~1000m(步行速度100~120m/min);②能进行一般非体力劳动为主的工作;③劳动后,天气变化及寒冷时,仍有轻度临床症状;差:缺血症状比较明显,有时有破溃,甚至发生溃疡坏死,经继续治疗无效而截肢者。预后并发症西医治疗治疗基本原则是防止病变进展,促进侧支循环形成,改善肢体的缺血状态。保暖、防治感染、避免外伤、终身戒烟是防治此病的重要措施,常用的血管扩张药有妥拉唑林、酚妥拉明、酚卡明、烟酸、血管舒缓素和中药丹参等。右旋糖酥40静脉滴注对早期和恢复期病例也有较好的效果。对中西药治疗无效或效果不佳的病例,可考虑施行腰交感神经节切除术。经动脉造影证实动脉呈节段性时,可作血管内膜剥脱术,自体静脉转流术或其他血管重建手术。趾端坏死病例,应在控制局部感染和改善肢体缺血状态的情况下,行一期或分期切除坏死组织,必要时施行截肢术。高压氧疗法和各种针刺疗法亦有一定的止痛效果。中医治疗活血化瘀的中药治疗效果也比较满意,各型病例的主要治则是阴寒型以温经散寒,气滞血淤型以疏通经络,温热型以清热利湿,毒热型以清热解毒,气血两亏型以补养气血治之。中药针灸推拿按摩中西医结合治疗护理康复脉管炎的康复,在病程早期传统上作Buerger氏体操,即在仰卧位将患肢抬高2—3min,同时作抗阻踝屈伸运动,然后让患肢在床沿外下垂3—5min,再平放床上2—3min,如此重复3—10遍。近来也采用步行、蹬阻力自行车等耐力性运动,间歇进行,以不引起疼痛加重为度,以促进侧支循环的发展及血管的再疏通。早期也可进行矿泉温水浴或辐射热治疗。对后期病例可于近端健康肢体施行热疗,坏死及溃疡区可用超短波治疗。
传染性湿疹样皮炎(Dermatitis Eczematoides Infectiosa)是在感染性病灶的基础上发生的一种局限性急性湿疹样皮炎。向附近逐渐蔓延,往往成片渗湿及结痂,也可以干燥及脱屑。诊断根据本病是在感染病灶的基础上,周围皮肤发生糜烂。水疱、脓疱等急性湿疹样病变的特点不难诊断,但要与接触性皮炎、湿疹、脓疱病及皮脂溢性皮炎区别。治疗措施首先使用抗生素清除原发的感染病灶,可做抗生素敏感试验,以便选用敏感抗生素。可使用强的松,地寒米松等皮质类固醇激素,可使严重的急性炎症迅速减轻,并停止不适宜的外用药。局部在急性渗湿性状态下,可用1∶5000~1∶8000高锰酸钾溶液,1∶20复方硫酸铝溶液(布罗溶液)湿敷。渗液减少时,可外用1%的龙胆紫溶液、庆大霉素等抗生素溶液、洗剂或乳剂。在渗液很少的慢性皮炎状态下,可外用10%鱼石脂软膏、百多邦软膏以及红霉素、氯霉素软膏等。 病因学病人先有局部葡萄球菌感染,本病由此感染病灶向附近扩张蔓延,不仅是自身接种过程,也是自体敏感的表现。感染病灶可分为中耳炎、疖、痈,眼、耳或阴道分泌物,外伤感染,以及慢性溃疡及烧伤感染等。附近皮肤可对病灶渗出物的细菌或其他产物或是受损组织产生过敏反应,于是发生湿疹样皮炎。 临床表现发疹前先有慢性化脓性感染,原发灶可为一个水疱或脓疱,或是一个有鳞屑或结痂的发炎丘疹,或是一个渗湿的红色斑点,往往对称地发生于露出部位。有时最早的损害为溃破的脓肿、疖、痈、鼻窦炎、慢性中耳炎、褥疮、瘘孔、疥疮或溃疡,也可以是鼻部、眼部或阴道的病灶感染。常常是在局部病变加重时,感染灶周围皮肤出现红斑、丘疹、水疱、脓疮、结痂,并逐渐向外蔓延成为一片片的流出浆性脓液的湿疹样皮炎,表面有结痂。当症状较轻或炎症消退时,患处干燥脱屑。重时患处可以肿胀,糜烂、流出渗液、外围有明显的红斑、丘疹、小水泡、脓疱等急性湿疹化改变,成为湿疹性成片皮肤损害,边界不规则。局部淋巴结往往肿大,偶尔有体温升高。身体别处也可因自身敏感性反应而发生广泛性皮炎。有的病人常因搔抓出现线状或条状湿疹性皮炎,皮疹多不对称,有剧烈瘙痒,但一般较湿疹