重医大附一院皮肤性病科科普号

随着患友对银屑病的认知逐渐提高，银屑病治疗的不断突破，大家认识到银屑病不仅仅是一个皮肤疾病，它是慢性系统性的炎症性疾病。接下来我们一起来探讨为什么患了皮肤上的银屑病，却要关注关节上的症状，皮肤和关节到底有什么深层次的联系？

生物制剂是什么？生物制剂是指从动物组织提取，或利用重组DNA技术大规模合成的具有一定药理活性的生物蛋白分子.为什么生物制剂可以治疗银屑病？银屑病是由T淋巴细胞介导的一种自身免疫炎症反应，靶向性生物制剂能阻断 T 细胞活化及其相关细胞因子的产生，因而在治疗中、重度银屑病方面疗效显著.抗TNF类生物制剂抗TNF类药物主要通过干扰TNF- α与细胞表面受体的结合来减弱TNF- α的炎症作用。依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗为抗TNF类药物，益赛普为依那西普的仿制药，皆已应用较长时间，可用于治疗银屑病，尤其对于关节型银屑病有非常好的疗效。各种抗TNF类药物起效时间由于其输液方式、作用靶点、剂量以及个体差异都有所不同,因此不能一概而论。此外，抗TNF类药物由于抗抗体的存在后期疗效不佳，此时可以缩短给药间隔或是增大给药剂量来维持治疗效果。抗TNF类药物使用时建议按照医生的嘱咐定期随访，避免不良事件的发生。抗白介素类生物制剂抗白介素（IL）类生物制剂是最新的生物制剂，2019是白介素治疗的元年，尽管价格限制了白介素类药物的使用，但是多种新药的上市带来了更多的治疗方案和选择。那白介素类生物制剂与TNF类有何区别呢，生物制剂属于“精确制导武器”，对关键致病因子实现精准打击，所以疗效好，副作用少，随着研究的深入，新一代的生物制剂作用靶点更加精准和单一，因而在疗效和安全性上都优于传统系统治疗方法。国内已上市的抗白介素类生物制剂主要包括三类：白介素12/23拮抗剂：乌司奴单抗，白介素17拮抗剂：依奇珠单抗、司库奇尤单抗，白介素23拮抗剂：古塞奇尤单抗。下面我们将简单讲解下这几种生物制剂。古塞奇尤单抗（特诺雅）古塞奇尤单抗（特诺雅）是强生公司推出的第三款治疗银屑病的生物制剂，是首个靶向针对白介素-23的全人源化单克隆抗体，用于适合系统性治疗的中重度斑块状银屑病成人患者。适应症：中重度斑块状银屑病疗效概况：一般于给药2周左右可出现疗效，通常于第16周时达到最佳疗效（85.1%的患者达到IGA0/1清除或完全清除）。治疗第48周的PASI 90应答的患者比例达到85.4%，PASI100应答的患者比例达到50.3%，治疗期间可维持皮损高清除(IGA 0/1)。常见不良反应：最常见不良反应是鼻咽炎、上呼吸道感染、病毒感染(如流感和疱疹病毒感染)禁忌症：对古塞奇尤单抗或药物中任何成分过敏的患者，患有结核病或其它活动性感染的患者。用法用量：皮下注射，0周、4周及以后每8周一次; 维持期1年6次，一次1支（100mg）。司库奇尤单抗（可善挺）司库奇尤单抗是由诺华公司研制的，全球首个全人源白介素-17A抑制剂，国内叫做可善挺，国外称为苏金。于2019年在国内上市。批准用于治疗符合系统治疗或光疗指征的中度至重度斑块状银屑病的成年患者，以及强直性脊柱炎。适应症：中重度斑块状银屑病疗效概况：一项为期52周、以中国患者为主的III期研究入组中至重度斑块状银屑病患者543名，其中包括441名中国患者，结果显示接受司库奇尤单抗300mg治疗的中国患者在治疗12周时PASI 75和PASI90的应答率分别达到97.7％和80.9％。主要不良反应：最常见不良反应是鼻咽炎、上呼吸道感染、口腔疱疹、头痛、腹泻、荨麻疹等。较少见的不良反应为皮肤或口腔黏膜的念珠菌感染、中性粒细胞减少（大多数中性粒细胞减少症是轻微的短暂和可逆的）。禁忌症：严重急性感染（如活动性肺结核），对活性物质或任何赋形剂过敏，怀孕或哺乳，用减毒活疫苗/同时给药。用法用量：第0、1、2、3、4周，每次2支，之后每月一次，一次2支，维持期一年12次。乌司奴单抗（喜达诺）乌司奴单抗（喜达诺）由强生公司研制，是全球首个全人源“双靶向”白介素12（IL-12）和白介素23（IL-23）抑制剂；于2009年9月首次获美国FDA批准，已获批的适应症包括：适合光疗或系统治疗的6岁及以上中度至重度斑块型银屑病青少年及成人患者；作为单药或联合甲氨蝶呤用于18岁及以上活动性银屑病关节炎成人患者；接受其他药物治疗失败或不耐受的18岁及以上克罗恩病成人患者。适应症：成人中重度斑块状银屑病疗效概况：治疗第12周时82.5%的受试者达到了PASI 75，66.9%的受试者达到PASI 90；治疗第28周时，91.5%的受试者达到PASI75。主要不良反应：常见的不良反应有上呼吸道感染、鼻咽炎、头晕、头痛、口咽疼痛、腹泻、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、背痛、肌痛、关节痛、疲乏、注射部位红斑疼痛。禁忌症：对乌司奴单抗或药物中任何成分过敏的患者，患有结核病或其它活动性感染（包括乙型肝炎、败血症、脓肿、机会性感染等）的患者。用法用量：45mg/支，100kg以上每次2支，第0周、4周及以后每12周一次，维持期一年4次。依奇珠单抗（拓咨）2019年，上市了另一款由礼来公司研发的同样以白介素-17为靶点的生物制剂，称为依奇珠单抗（拓咨），可以用于治疗适合系统治疗或光疗的中度至重度斑块型银屑病成人患者。规格：80mg/支用法：皮下注射疗效概况：根据临床试验UNCOVER-J数据显示，治疗16周后，40%的患者实现了PASI90，97%实现PASI75。主要不良反应：十分常见的为注射部位反应和上呼吸道感染（其中鼻咽炎最为常见）。常见(≥1%)不良反应包括为癣、单纯疱疹 (皮肤粘膜)、口咽痛、恶心。禁忌症：对活性成分或任何辅料存在严重超敏反应者。具有重要临床意义的活动性感染，活动性结核病患者不得使用依奇珠单抗，炎症性肠病（包括克罗恩病和溃疡性结肠炎）患者应谨慎使用本品。用法用量：第0周2支，第2、4、6、8、10、12周，每次各1支，12周后每月一次，一次1支。维持期一年12次。药物的靶点、注射方式、注射频率不同，其起效时间、维持治疗效果、禁忌症也会有所区别。苏金单抗和依奇珠单抗为抗白介素17类药物，起效快速，短期清除率高；古塞奇尤单抗和乌司奴单抗为抗白介素23类药物，疗效持久，注射次数少，长期使用能有效降低复发；依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗为抗TNF类药物，已应用较长时间，对于关节型银屑病有非常好的疗效，且已经进入医保。此外，除以上国内已上市的生物制剂外，靶向银屑病致病通路的小分子口服药如阿普斯特、托法替尼等已在国外批准用于银屑病，还有许多正在临床试验阶段的国产生物制剂仿制药及原研药物，相信银屑病治疗会有更多的选择。终有一天，相信我们可以彻底征服银屑病，让万千患者恢复自由，信心满满的面对生活，我们也和你们一起共同期待这天的到来。最后提醒大家，对于银屑病的治疗应在充分和医生沟通的情况下，和医生共同决定使自己获益最大的用药方案。

【银屑病临观】阿达木单抗III期临床研究 该研究为随机、双盲、多中心、阳性药平行对照比较DB101（成分为阿达木单抗仿制药）与修美乐（阿达木单抗）在中重度斑块状银屑病患者中的有效性及安全性的III期临床研究。 主要入组条件： 1、 年龄18~75岁 2、 中重度斑块型银屑病，BSA评分≥10%（快速评估：皮损面积大于患者10个手掌面积大小），PASI评分≥12分； 3、 既往接受过至少一种系统银屑病治疗，如：MTX、环孢素、PUVA或窄波UVB、维A酸类类、中医中药等； 4、 60天内无活疫苗接种史； 5、无结核病史（包括潜伏结核感染及活动性结核感染）； 联系人：王萍 医生

慢性荨麻疹治疗三原则，一尽量寻找病因并治疗（致敏物、感染灶、内脏疾病等），二规律服用第二代抗组胺药逐渐减量至停（可能需三月至半年，个别需1年，忌按需服用），三可适当根据个体加免疫调节剂或脱敏疗法。发作严重则需皮肤科医生指导短期用抗炎或免疫抑制剂，若伴关节炎或其他全身症状也应就诊排除系统疾病。大多数患者经正规治疗均会在2年内痊愈。

疥疮是疥虫接触传染在表皮移动，其机械性及分泌物刺激皮肤产生炎症反应及导致瘙痒，常见同居者或家庭内多人发生。典型临床表现为夜间痒重，指缝、腕部及下腹股内侧见小红丘疹，常2个丘疹并列，女性外阴或臀部而男性阴囊见痒剧结节，另可见灰色隧道线。治疗应多人同时治疗，外用杀虫药应遍身不遗漏（除面部），且需按疗程治疗2至3个疗程。因杀虫药也有刺激故2个疗程间要休息3或4天，并辅抗炎止痒及润肤治疗

单纯疱疹病毒（HSV）感染是常见的，对该病不予认识而任其传播是不对的，但过于恐惧而花过多精力和钱财去求根治（有病人花几十万去求根治，既花费太大又造成心理压力）也是错的。生殖器疱疹是由HSV-2感染，主要见于性活跃人群，其特点为容易潜伏感觉神经元及皮肤粘膜，间歇排毒和出现临床症状。该病大多为不经意感染，感染后是否有临床表现主要由宿主免疫状态决定，因此被感染的人群比有临床症状的多则很难估计发病率，故相互传播较难控制。限制性伴侣人次及正确使用安全套可减少被感染机率。急性期及时治疗及避免性接触可减少传播。新生儿被感染约70％为经产道，少数为与成人亲密接触（如口腔及唇疱疹患者亲吻）。据调查，近分娩孕妇发生原发性（即首次感染）生殖器疱疹其新生儿疱疹发病率为30％－50％，但以往有复发性疱疹的孕妇其新生儿发病率仅为3％。因此说明血清中已产生HSV-2抗体的孕妇其新生儿发生感染的风险不大，不要盲目恐惧。避免诱发因素可减少复发，如感冒、精神紧张、太紧的内裤摩擦及导致免疫力下降的因素。若以正常心态对待此病，在正规医院皮肤科治疗，许多病人在5年左右其发病频率会越来越少。希望患此病的病人不要被一些以盈利为目的的医疗机构骗财及造成沉重的心理负担。

包皮一般不会影响男性的生活，但有些男性其包皮过长或过紧，就会常常发生包皮炎或龟头炎，若常年累月发生这些炎症，到老龄时就有可能发生阴茎癌。建议这类患者应到医院检查是否应切除过长的包皮。犹太人为什么没有患阴茎癌的人？那就是这个民族出生不久就要“割礼”即切除包皮。当然，包皮长短正常且没有经常发生炎症的人是不需要切除包皮的。重庆医科大学附属第一医院皮肤科采用的包皮切除术，痛疼轻、伤口小、愈合期短，希望有需要切除包皮的人来检查预约，为你解除烦恼。

Still病是指发生于儿童的原因不明的全身型慢性关节炎，而成人Still病（adult onset still disease，AOSD）是指成人发生的Still病，是以发热、皮疹、关节炎或关节痛为主要临床表现，伴周围血白细胞增高、肝脾及淋巴结肿大等系统受累的一种临床综合征。过去曾称为变应性亚败血症、Wissler综合征、Wissler-Fanconi综合征、超敏性亚败血症等，1987年以后统一命名为成人Still病，并且认为是一种独立性疾病，它既包括成人发病的Still病，也包括儿童期发生的Still病迁延至成人期复发的连续性病例（儿童型成人Still病）。出现于儿童的Still病与成人Still病除发病年龄不同外，临床表现差异不大[1]，目前基本认为是同一种疾病。过去曾认为AOSD是类风湿关节炎的一种特殊类型，现在大多认为AOSD的发病情况、受累人群、HLA分型、关节受累特征、抗核抗体(ANA)和类风湿因子(RF)阴性以及病情预后等都与类风湿关节炎明显不同，它们是两种不同的疾病。 一、病因及发病机制本病的病因和发病机制未明，一般认为与感染、遗传和免疫异常有关，可能是由于易感个体对致病微生物（如细菌或病毒感染）超抗原的全身性免疫炎症反应，从而引起发热、一过性皮疹、关节痛、外周血白细胞增高等一系列炎症性临床表现。二、临床表现[2-5]本病好发于16~35岁青年人，男女患病率基本相等，男：女=1：1~2。临床表现复杂多样，常有多系统受累，主要表现为发热、皮疹、关节炎（痛），次要表现为咽痛、淋巴结肿大、肝脾肿大。发热几乎见于所有患者，且常为首发症状。通常是突然高热，一天一个高峰（偶尔一天2个高峰），体温超过39℃，多在午后或傍晚达高峰，且80%患者不用退热药数小时后或第二天早晨体温即可降至正常。热程可持续数天或数年，反复发作。但尽管病人长期发热，全身情况仍良好，无明显中毒症状。皮疹见于85%以上患者，表现为弥漫性充血性红色斑丘疹，多见于躯干、颈部及四肢近端，呈一过性，消退后不留痕迹。皮疹多随发热时出现，热退后消失。部分患者在搔抓、摩擦等机械性刺激后皮疹加重或表现明显，称为Koebner征。患者不一定有关节炎，但几乎100%有关节痛，多影响大关节，以膝（84%）、腕（74%）关节最常见，其次为踝、肩、肘、近端指间关节（半数患者）及掌指关节（1/3患者）。关节症状和体征往往随体温下降而缓解。大多数患者热退后不遗留关节畸形，少数持续性关节炎患者数年后出现关节强直。咽痛见于半数以上的患者，常在疾病早期出现，有时存在于整个病程中。发热时咽痛出现或加重，热退后缓解。咽部检查可见咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗生素治疗无效。淋巴结肿大以颈部、腋下、腹股沟处多见，对称分布，质软，有轻压痛，无粘连，大小不一。约半数病人有轻~中度脾肿大。其他少见的临床表现包括腹痛、胸膜炎、肺炎、心包炎、心肌炎、非化脓性脑膜炎、癫痫、淀粉样变、急性肝、肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血、噬血细胞综合征等。三、实验室检查本病无特异性诊断指标，实验室检查主要表现为炎症表现及肝功能异常。90%以上患者外周血白细胞总数增高（80%超过15×109/L），核左移，中性粒细胞分类90%以上。血沉（ESR）明显增快，多在100mm/1h以上。C-反应蛋白(CRP)升高。3/4患者有肝功能异常，主要表现为血清转氨酶及胆红素升高。另外可有贫血、血小板数升高、免疫球蛋白升高、白蛋白降低。90％以上ANA和RF均阴性。血培养及其他细菌学检查均为阴性，骨髓检查呈感染性骨髓象，可出现反应性浆细胞增多（甚至可见浆细胞岛）、噬血细胞及贮铁增多。近年文献[6]报导血清铁蛋白（serum ferritin，SF）在疾病活动期明显升高，超过正常值5～10倍以上，并与病情活动性平行，可作为本病诊断的参考指标，并可作为观察疾病活动性 和监测疗效的指标。四、诊断由于本病临床表现复杂多变或症状不典型，实验室检查又无特异性诊断指标，因此临床上诊断较困难，容易造成误诊、漏诊。临床上遇到具有发热、皮疹和关节炎/关节痛三大主征，白细胞及中性粒细胞增多、ESR增快、血培养阴性、抗生素治疗无效而激素有效四大特点的病例时应考虑本病。具体诊断依据包括：①长期反复发热（高热，每天单峰）而一般情况尚好，中毒症状不明显，热退后如常人；②反复出现与发热有关的一过性、多形性皮疹；③关节炎/关节痛，可伴肌肉酸痛，程度与热峰一致；④咽痛，随发热出现，热退而缓解；⑤肝脾淋巴结肿大及肺、心、肾、浆膜等多器官损害，治疗后可恢复正常；⑥白细胞及中性粒细胞显著增高，ESR、CRP增高，肝功能异常，ANA和RF阴性，感染性骨髓象，血及骨髓培养阴性；⑦多种抗生素治疗无效而对激素反应良好；⑧能排除其他疾病。国内外有多个本病的诊断标准，但至今应用最多的还是Cush[5]等1977年提出的标准，具体见下表。表 成人Still病诊断标准（Cush标准）必备条件发热≥39℃关节炎/关节痛类风湿因子＜1：80抗核抗体＜1：100另备下列任何两项血白细胞数≥ 15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或全身浅表淋巴结肿大五、鉴别诊断本病属临床诊断或排除诊断，故在诊断时必须首先排除其他与发热、皮疹、关节炎有关的疾病，包括各种感染（病毒感染、细菌性心内膜炎、败血症、结核、梅毒、莱姆病等）、恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤等）、免疫性疾病（系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、各种血管炎、反应性关节炎、风湿热、结节性红斑等）及药物过敏等，并在治疗随访过程中密切观察病情，以进一步排除可能隐匿的疾病及罕见病。有肝小脓肿、恶性组织细胞增多症及腹膜后网织细胞肉瘤误诊为AOSD的报导。六、治疗（一） 急性期约1/4患者对非甾体抗炎药（NSAID）反应良好，这些患者往往预后较好。选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂出现前常用大剂量肠溶阿司匹林、吲哚美辛等。使用NSAID期间需注意肝毒性及血管内凝血等副作用。下列情况需全身使用糖皮质激素：①NSAID疗效不好或出现毒副作用如肝功能损害或减量后病情复发；②病情较重如心包填塞、心肌炎、严重肺炎、血管内凝血及其它脏器严重损害。通常激素剂量为泼尼松0.5~1mg/Kg/d，少数病情危重者需用甲基泼尼松龙冲击疗法。（二） 慢性期主要问题是关节炎。缓解病情药（包括金制剂、羟氯喹、柳氮磺吡啶和青霉胺）有助于控制关节炎和其他慢性全身病变。顽固性病例可选用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺和环胞素等。在起病10年后，约半数患者仍需使用缓解病情药，其中1/3还需同时使用小剂量激素[7]。七、病程及预后多数患者预后良好。1/5患者在1年内缓解且以后不再复发。1/3患者反复发作数次后病情完全缓解，其复发时间不定，但复发时症状往往较初发时轻，且持续时间短。其余患者病程转为慢性，主要是慢性关节炎，少数可发展至严重的关节破坏，并可导致关节强直，甚至需行关节置换术。多关节炎（≥4个关节受累）或足、肩、髋关节受累者病程易转为慢性。另外，儿童期发病需全身激素治疗超过2年者也往往预后不良[5]。本病死亡原因包括急性肝功能衰竭、弥漫性血管内凝血、继发性淀粉样变性及败血症等。

脱发很可怕，更可怕的是脱发秃成“地中海”，惊艳了众人曾有很多发友“哭诉”说：——“地中海”类的脱发逮住头顶没完没了薅羊毛，结果这年纪轻轻，钱没挣多少，但这发型堪比大领导……为何前额头顶容易秃？相信很多发友都有这个困扰： 都是头上的头发，为啥前额和头顶头发那么容易掉？其实，这两处头发容易掉、开始掉，发友只知它“显眼”，却不明白它还预示着未来继续退化的可能性非常高！△毛囊受到DHT侵扰，萎缩、脱发前额头顶易掉发， 主要是因为这两个区域的毛囊容易携带脱发基因。男性头顶和前额的毛囊是DHT（双氢睾酮）受体的集中区，容易受雄激素影响，毛囊对DHT耐受力变差，在遭受到DHT侵袭干扰后，毛母细胞会逐渐失去活力,毛囊陷入萎缩。基因难改，而DHT（双氢睾酮）是人体分泌的雄性激素与体内的5a-还原酶相结合的产物， 所以只要体内有雄性激素分泌，DHT（双氢睾酮）就会源源不断地产生， 对前额头顶毛囊进行干扰破坏，导致脱发。△后脑的头发更浓密、更健康，因此是植发毛囊供区 而同样是头上的头发，后枕部位的毛囊就幸福多啦， DHT受体分布少，受雄性激素影响不大， 只要不是意外受到创伤，头发就一直都在，即便头顶前额秃成“撒哈拉”，后枕也仍是“热带雨林”~前额、头顶脱发多发于男性，女性雄激素脱发多表现为头顶尤其是发缝区头发逐渐稀疏，一般不累及颞额部，且极少会发生全秃。前额头顶脱发，治疗有别前额和头顶脱发，在“致脱根源”上，这对难兄难弟“差不多”， 主要是雄激素性脱发，是遗传因素和雄性激素共同作用的结果。但在具体探究、治疗时，前额脱发和头顶脱发却有所不同，甚至有“前额脱发比头顶脱发难治”的说法。 1、前额脱发发现得晚 前额脱发是从发际线开始，因为和额头裸露皮肤接壤且发际线处头发密度稍低，所以脱发刚开始时辨识度不高，很难及时发现， 当注意到的时候毛囊大多已经萎缩， 用药效果不大，只能通过植发移植新头发。△前额脱发 2、头顶脱发用药效果更明显 头顶脱发是头顶头发逐渐稀疏、脱发区域向四周延展， 在脱发早期其实能比较明显察觉到头发变稀疏，在这个时期很多发友就会开始进行治疗。脱发早期毛囊还未完全萎缩坏死，可以通过用药进行干预治疗。△头顶脱发总的来说， 无论是前额脱发和头顶脱发，尽早发现、尽早治疗是关键。 如果脱发已发展到严重脱发秃顶、头皮出现裸露，那就不要再尝试所谓神药、秘方了，此时毛囊已萎缩坏死，植发才有显著效果。