上海第九人民医院心血管内科科普号

1.冠脉造影若发现冠脉收缩期狭窄或合并舒张期松弛延迟现象，则提示有心肌桥存在。 但冠脉造影只能检出那些对冠脉血流产生显著影响的心肌桥。 心肌桥的检出与其长度、肌桥纤维的走行方向、心肌桥与相关动脉间的组织有关。 有些心肌桥由于其近端的冠脉几乎完全闭塞或动脉粥样硬化产生的固定性狭窄限制了冠脉的血流灌注而掩盖了其收缩期狭窄，或由于血管痉挛的存在，造影很难发现。 冠脉造影常不能发现心肌桥处的动脉粥样硬化性狭窄。 2.冠脉内多普勒检查发现心肌桥部分冠脉血流速度在舒张早期显著升高呈一峰值，很快又下降，继之呈一平台，直至收缩期再次下降。 峰值的出现是由于冠脉内最大灌注压的存在，并相应出现血管面积的持续减小，导致心肌桥两端出现显著的压力阶差，当心肌桥舒张期松弛时，两端压力阶差消失，血管面积迅速扩大，血流速度也很快下降。

心肌桥的临床表现与分型密切相关。 1.表浅型因心肌桥薄而短，对冠脉血流影响较小，多数可无心肌缺血症状及相应的心电图改变。 2.纵深型因心肌桥厚而长，对冠脉血流影响大，而出现心绞痛，心电图出现心肌缺血的ST-T改变。 如果心肌桥并发冠脉粥样硬化继发血栓形成或斑块脱落，即可能出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变。 心肌桥合并快速型心律失常时更易出现心肌缺血。 大多数心肌桥不引起临床症状，出现的症状主要表现为：心绞痛、急性心肌梗死；房室传导阻滞；心力衰竭；猝死。

01 支架必须要放吗？ 临床上，冠心病的特点是一个慢性发展，急性发病的过程。轻者可以无任何症状，由体检发现；重者可以瞬间要命。 不到支架治疗或外科搭桥（我们叫做血运重建）的程度，当然不能过激的放支架或开刀；但如果到了必须支架或开刀的程度，而你又过度抵触，不愿去支架或开刀，过度迷信药物保守，甚至食疗、秘方、偏方等，那你就会错失很好的治疗时机，并有很大的风险存在。 所以，医生支架或搭桥的建议，都是给你做了全面的评估后才提出的，具有一定的道理的。 02 心脏支架放了到底是好，还是坏？ 心脏支架治疗是把双刃剑，既有好处，也有坏处，这就要具体到每个病人而言了。但凡是医生建议支架治疗的病人，肯定是支架治疗给他（她）带来的好处要远远大于坏处，这就是我们经常谈到的收益和风险比。 支架治疗的好处是救命，改善心肌缺血受损，消除胸痛症状，改善心脏功能，提高生活质量；坏处是增加血管内膜增生和血栓的风险。 但是由于近年来一代一代新的科技出现，例如药物支架、生物可降解支架、高效抗血栓药物、抗增生药物等的应用，只要病人能够按医生要求规范用药，规范一级预防，这种支架带来坏处的几率只有3-5%。 03 冠脉到底狭窄多少要放支架？多少不放？ 这要看病人冠状动脉的具体情况，网传狭窄70%也好，75%也好，都是很片面的。原来指南要求，冠状动脉狭窄达到70-75%以上，有症状的冠心病可以放支架。 现在又有研究提出稳定型心绞痛狭窄达90%以上可以放支架，但是这都是模式化的理论。 我们要根据病人冠状动脉的具体情况来决定是否干预。 我们常说“优势血管、重要血管、重要部位要偏积极些，非优势血管、非重要血管、非重要部位要偏消极些”。 比如左主干血管（相当于树根部分）狭窄50%就可以放支架，前降支或右冠脉近中段（相当于主要树干部分）狭窄75%可以放支架，回旋支远端（相当于次要树干的树梢部分）即使100%闭塞了也不一定要放支架。 所以，是否放支架不能一概而论，要具体问题具体分析。 04 放了支架，冠心病能好吗？ 冠心病是个可防可控，但不能治愈的进展性疾病。 支架起不到治好冠心病的作用，支架只是解决冠脉局部管腔狭窄最有效的方法之一。 而且没有放支架的血管，仍然会发展到放支架的程度。 所以，积极的进行药物治疗和改善生活方式才是最基本的。如果诊断了冠心病，无论放不放支架，都需长期服药。 05 支架术后，能做磁共振吗？ 第一代支架是不锈钢的，核磁共振的强磁可能会有一定的影响，但目前更多的支架是钴铬合金、镍槔合金、高分子可降解材料等，核磁不会对其造成影响。 所以目前推荐，市面的支架可以在1.5T磁共振场强下进行检查，不受影响。 06 支架会移位吗？ 支架植入是用高压球囊（16-26个大气压）把金属支架丝挤压嵌入血管内膜斑块组织内的。 刚刚植入时，支架金属丝的血管一面是暴露的，一般3个月后就可以完全包埋在血管壁内，即使剧烈活动、突然的体位变化、剧烈咳嗽等都不可能会引起支架移位。 07 冠脉支架有寿命吗？ 支架没有寿命。如果支架植入成功，病人又预防控制做得好，也不是容易增生的特殊体质，也就是说支架不发生血栓或再狭窄的副作用，那可能一辈子就是畅通的； 但如果放完支架了，症状好了，你就什么也不在乎了，胡吃海喝，不吃药了，那有可能随时就会发生血栓事件，出现心梗，支架也就废了。 08 听说支架成本很低，为何卖那么贵？ 单从一个支架的结构上看，一根金属丝的价值肯定不贵。 但一个支架的研发、制作、改进、动物实验、一、二、三、四期临床试验、技术培训，到医生用专业技术、专业工具植入体内，这期间产生的价值绝不是那些谣言说的成本很低。 最早的支架全是进口的，裸支架2万、药物支架4万，但后来价格已经一降再降，而且大量的国产的各种支架上市，疗效很可靠，价格很低了。 目前，市售国产的药物支架6000-7000元，进口药物支架13000-14000元。某品牌进口支架目前在美国本土也卖1500-1600美元。 09 支架保质期多久？ 支架生产包装后严格消毒，这个消毒后的支架是有有效期的，一般金属支架是1.5年。 但生物可降解支架要求低温保存，效期更短一些，是一年。 支架植入体内后就不存在保质期的问题了，因为随着时间推迟，血管内皮增生，会覆盖支架。 10 金属支架在体内会发生排异、过敏吗？ 早期支架的材料以不锈钢为主，目前更多的支架材料是钴、铬、镍、槔等合金，这些金属的组织相容性都非常好，很多的医疗植入物都采用这些材料，比如骨科常用的固定板、关节等，几乎不会发生排异。 所谓的支架后过敏，最多的是支架后必须用的药物过敏，比如阿司匹林、他汀等，并不是金属过敏。真正的金属过敏的发生率只有百万分之一。 11 放了支架就需要终生吃药？ 因为冠心病是个治不好的、慢性发展的、老龄性疾病，所以本身需要终生预防和控制，包括生活习惯和药物控制。 放支架只是一种缓解症状，提高生活质量，关键时救命的一种措施，终生吃药并不是因为放了支架，而是因为你体内的环境指标本身需要终生控制达标。 但需强调的是，放了支架就一定要在一定期限内（目前指南要求一年）吃“坚决不能少”的三种药，即阿司匹林、氯吡格雷、他汀，在这个期限内“吃药比吃饭重要”，不可漏服。

冠心病健康饮食之主食：可多吃些粗粮、薯类，例如：高粱、大豆、小米、燕麦、红薯等以增加多样化的糖类、纤维素、维生素的含量。 冠心病健康饮食之肉类：可多吃些瘦肉、家禽和鱼类。海鱼的脂肪中含有多种不饱和脂肪酸，能够影响人体脂肪代谢，降低血清胆固醇和血清甘油三酯，从而起到保护心血管的作用哦！ 冠心病健康饮食之蔬果：多进食蔬菜和水果将有利于我们的心脏健康。其中蔬菜每天应不少于1斤（生重）；水果不少于200克（约1个苹果大小）。洋葱，含有能使血管扩张的前列腺素A，能舒张血管，降低血液黏度，减少血管的压力。同时洋葱还含有二烯丙基二硫化物和含硫氨基酸，可增强纤维蛋白的溶解性，具有降血脂，抗动脉硬化的功效。多吃些洋葱可帮助预防冠心病哦！ 推荐菜谱有：洋葱炒西红柿、洋葱拌木耳、洋葱炒肉片等。您知道吗？长期摄入豆油、芝麻油、花生油、菜籽油、米糠油及鱼油等富含不饱和脂肪酸的油类，可以降低胆固醇及甘油三酯水平，有利于保护心脏和预防动脉粥样硬化哦！ 想远离冠心病，十种食物碰不得; 1.油炸食品； 2.腌制类食品； 3.加工类食品； 4.碳酸饮料类饮品； 5.饼干类食品； 6.方便类食品； 7.罐头类食品； 8.话梅蜜钱类食品； 9.冷冻甜品类食品； 10.烧烤类食品。 “护心佳品”之大蒜：经研究发现，大蒜是保护心脏健康的高手，可以有效地预防冠心病哦！我们只需每日按每公斤体重1克生大蒜(每顿饭2~3瓣蒜)的量进食即可起到预防作用，但要注意不可空腹食用。由于冠心病患者的心血管已经发生病变，所以冠心病患者喝茶宜清淡忌浓茶。选择茶叶也要根据自己的体制、病情进行。茶虽好，但冠心病患者要适时而止哦！ 冠心病平时应注意——饮食起居要规律：饮食起居有规律才能有健康的身体哦！切忌暴饮暴食、三餐不继、劳累过度。 冠心病之忌油腻：冠心病患者日常饮食一定要清淡哦！平时应多吃新鲜蔬菜以及水果、黑木耳，或者是豆制品；并可适当吃一点瘦肉及鱼类。 冠心病之忌吃糖：糖类是机体热能的主要来源，摄入量过多可造成热量超标，在体内转化生成脂肪从而引起肥胖，并使得血脂升高。 冠心病之忌脱水：部分中老年病友没有定时喝水的习惯，时常等到渴了才喝，但其实这时机体已经处于不同程度的“脱水”了。朋友们平时一定要养成定时喝水的习惯，特别是冠心病病友。脱水会导致血液浓度升高，出现缺血或者心脑血管堵塞。 冠心病之忌冷饮：病友们日常一定要严格禁食冷饮哦！因为在气温高时，血管处于扩张状态，一旦进食冷饮，肠道会突然间受到刺激，使蠕动亢进，缩短了食物在小肠停留的时间，从而影响人体对食物中营养成分的吸收；再者还会引起全身血管收缩，血压突然升高，有突发心绞痛、心梗、脑溢血的风险。 预防冠心病之控制饮食:在生活中要限制胆固醇和饱和脂肪酸的摄入，增加摄入不饱和脂肪酸，同时补充维生素B、C、E等；另外限制盐和碳水化合物的摄入，有利于预防动脉粥样硬化哦！心血管不太好的人群，特别是冠心病人群要注意了！一遇到冷饮爽了“嘴瘾”，血管一般处于扩张状态，大多数人的肠道突然刺激，会引起全身血管缩短，血压上升，会突发心绞痛，心梗，脑溢血。因此，应当少喝甚至不喝冷饮，应多喝温水哦！

说在前面：林老师实话实说实录里面还是有很多困惑很多问题，有些问题不但困惑着林老师，也同样困惑着郎中们。1问我怎么就得了心梗了呢？林老师2016年9月20日第三次接受冠脉介入诊断治疗是因为下壁心肌梗死。如果知道林老师在此之前已经规律接受冠心病规范治疗至少3年的大背景，恐怕即便是心血管专业的医生也应该要打几个大大的问号了！难道是郎中所说的60-80%的心血管事件都可以预防不灵光了？还是冠心病预防有哪些可以改进的余地被我们忽略了？......回顾林老师七年的冠心病诊疗之路，我把其分成了两个阶段：第一阶段是2012年-2016年。这个阶段林老师被确诊为冠心病，这个阶段就是这几天正在召开的欧洲心血管病年会（ESC）所提出来的慢性冠脉综和征（CCS），这个阶段林老师的冠脉动脉粥样硬化病变主要是前降支中段和第一对角支，细心的看官可能注意到了，无论是植入支架的前降支中段，还是没有植入支架的第一对角支，在此后的6、7年里几乎没有变化。换句话说，这两个部位的动脉粥样硬化病变长时间以来是稳定的。第二阶段是2016年9月-至今。2016年9月，林老师心梗发病，当时造影结果出来，不光林老师想不通；老实讲，郎中也是沮丧的，是崩溃的！难道我所信奉的心血管病预防至上的哲学失灵了吗？郎中毫不怀疑心血管病预防的重要。但面对着林老师这样非常自律、依从性非常好的病友，承认自己只是个医生不是有点儿“神”的郎中，总是心有不甘啊！必须承认，即便现在，我们对于冠心病的“一举一动”并非总是了然在胸！就如ESC关于慢性冠脉综合征指南中再次强调的一样：慢性冠脉综合征和急性冠脉综合征是动态的，是会转换的！林老师在2012年冠脉CTA和2013年的冠脉造影中，无论是后来发生心梗的右冠中段，还是狭窄到只剩下“一线天”的前降支近段，当时看起来不过是有些斑块或者很轻度的狭窄而已！诸位看官，也许您现在正憋着想问郎中：林老师最早几年的冠心病预防治疗这不是没啥子卵用吗？其实不然。恰恰是因为林老师接受了多年规范的冠心病药物治疗（抗血小板和他汀等），无论他右冠急性心梗发作（非ST段抬高的心肌梗死），还是前降支近段99%狭窄的不稳定型心绞痛发作，都没有发生大面积心肌坏死，都没有对林老师的心脏功能造成不良影响！更重要的是，林老师在每次发病的关键节点上，最终都毫无保留地选择了信任专业医生的专业建议。设想一下，如果林老师右冠和前降支发生的都是ST段抬高型心肌梗死，那么可能面对的就是猝死、泵衰竭等等。现在的生活质量就会大受影响，不可同日而语。所以，面对慢性冠脉综合征，我们要做的，正如ESC最新指南中所讲：CCS的治疗和预防必须持续、长期、规律。2问我的血脂一直不怎么高呀？林老师的基线血脂水平不高。有高血压，控制达标。不吸烟不喝酒......。一句话，林老师是个实现了“五个现代化的好男人！【郎中谈心 | 心血管病预防的五个现代"化"】”【郎中谈心 | 心血管病预防五个现代"化"的再解读】的【郎中谈心 | 实现五个现代"化", 预防80%的心血管事件！】林老师的低密度脂蛋白胆固醇早就控制在<1.8mmol/L以下，现在更是在1.0mmol/L左右。这几天ESC新发布的血脂管理指南说林老师这种情况LDL-C目标要在<1.4mmol/L以下。其实郎中给林老师定的调脂目标比这些最新指南还要超前，而且已经提前实现目标了！但是，冠心病不是单一因素致病。就像一个国家光有钱多，还不能说是强国一样。光血脂控制好，还不能百分之百地控制好冠心病。慢性冠脉综合征和急性冠脉综合征之间的转换也绝不仅仅是血脂一个因素的事儿！所以，冠心病的管理，除了前面强调治疗预防措施的持续、长期外，还要强调综合管理（所有的冠心病可控的危险因素），包括情绪管理，包括林老师所说的双心问题。3问我的血管病变为什么进展得这么快啊？这是林老师的“心病”，更是郎中们的“心病”！为了控制林老师动脉粥样硬化病变的进展。郎中要求林老师所有可控的心血管病危险因素都要达标治疗【郎中谈心| 服药理由万千条 治疗达标第一条】。郎中认为这样子还不行。比如林老师血脂，除了要求降到<1.8mmol/L外，我国血脂指南中有个LDL-C降低50%的目标（其实是针对那些血脂太高不能降到1.8mmol/L的病友，退而求其次的目标。），郎中觉得林老师这种情况要双达标，基线水平不高，降到1.8mmol/L的要求对林老师是不够的，在很低的基线水平上再降50%才好（被逼无奈之举，属个体化达标。）！临床医学中某个标定为绝对值的所谓的合适水平，会冤枉一些人，也会有漏网之“鱼”。从控制动脉粥样硬化的进展而言，降血脂的幅度也许需要更多关注才好。郎中还注意到林老师基线的CRP在10左右，是比较高的一个水平。林老师的动脉粥样硬化病变进展与炎症有关？而炎症和高水平的CRP与他的抑郁状态有关？......郎中想了很多很多。期间，单克隆抗体抗炎降低心血管事件的临床研究结果也出来了，似乎也印证了郎中的这些想法。......冠心病科普时，郎中常常把冠心病简单地总结为六个字：内皮、斑块、血栓；几乎冠心病的所有“故事”也都围绕着这六个字发生。但，对其中的任何一个方面，到目前为止，我们都不能百分之百的控制。另外，郎中还要告诉您，真要预测冠心病发病，恐怕比您已经骂累了的天气预报还要不靠谱！（多么希望此时，自己是神，而不是郎中啊！）那么支架治疗冠心病吗？支架治疗动脉粥样硬化吗？这几乎是所有的冠心病病友都想问而且一直在问的一个问题。对这些问题的断然否定或肯定，恐怕都有失偏颇。为了说明白这个问题，请允许郎中打个不很恰当的比方。在冠心病的治疗史上出现支架为代表的PCI相关技术，有点像“曲之，以为美”的园艺盆景艺术。大家想想看，为一支重度狭窄、严重缺血的冠脉进行支架植入及其植入前的预处理，是不是就是对局部严重病变的冠脉进行重塑的“曲之”之术啊？！配合药物治疗的基础上，这样一番“曲之”之后，就可以达到我们“以为美”的目标（园艺而言犹如盆景之理想造型；对冠心病病友而言是冠脉保持通畅。）。但，目前的“曲之”之术，改变的只是某个树枝，无改变树的整体自然形态之能。所以，可以这样子讲，支架在内的PCI术，治疗帮助的是冠脉的局部病变，不要指望它对全身的动脉粥样硬化起什么作用。诸位看官，估计大多数人和郎中一样，崇尚自然之美。我们希望自己的冠脉也是自然的，郎中鼓励大家有这样丰满的理想（理想不丰满，都是因为您心血管病预防的五个“现代化”没有实现啊！），这也是科学家和医生们的理想，所以后来，有了介入无植入的药物涂层球囊，有了一时植入终将吸收的生物可降解支架......不过这些，郎中认为，也仅仅是“曲之”之术的进化版。金属支架也好，药物涂层球囊也好，可降解支架也好......没有一种是打遍天下无敌手的通用技术，没有一种是可以解决所有病变的完美器械，也没有一种可以适用所有病友的技术。目前，最好的办法，就是在医生的帮助下，选择对自己最合适的治疗策略和技术。可以这样子说，迄今为止，冠心病还没有一劳永逸的终极解决方案。所以，诸位看官，对冠心病的深入认识，人类还在路上。发现动脉粥样硬化病变进展的那个“限速酶”，找到慢性冠脉综合征和急性冠脉综合征转换的那个“扳机”......最终都需要靠医学科学的发展来实现，需要靠医学技术的进步来兑现。注：本文首次推出于微信公众号【郎中谈心】

诸位看官，郎中带您了解冠心病现在到了总结陈词的时刻：冠心病的发病可以用六个字来概括即内皮、斑块和血栓。所有冠心病的危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等，最先损害的就是我们的血管内皮！不管不顾这些危险因素，动脉粥样硬化的斑块就会从无到有，由小变大！而不问不理这些斑块的一个严重后果就是或斑块暴长致管腔严重狭窄心绞痛发作、或斑块破裂血栓形成致心肌梗死发作（见下图）！（上图鼎壹友情作图）那么，您会问：如何防治冠心病呢？冠心病的防治，简而言之，言而简之，就是一句话，十二个字：保护内皮、稳定斑块和防治血栓。防治是需要找到靶点的，这叫有的放矢。不能中药西药的来个大撒把和全覆盖！保护内皮的靶点就是：管控好危险因素！稳定斑块的靶点还是：管控好危险因素和用好他汀等调脂药物！防治血栓的靶点应是：用好包括阿司匹林在内的抗栓药物！（上图 丁老师友情作图）诸位看官，光找到靶点还不行，还要保证你的“矢”射中目标，才会收到奇效。比如，保护内皮管控好危险因素的目标就是要努力实现“五个现代化”！（见下图）再如，稳定斑块管控危险因素用好他汀的重要目标就是要达标治疗，把胆固醇控制在一个合适的水平！（郎中谈心| 服药理由万千条 治疗达标第一条；"饿"死冠心病 | 他汀您用了吗？用对了吗？）冠心病的治疗必须提血运重建。血运重建的措施有支架和冠脉搭桥，把好指征，合理应用，一定会让广大冠心病病友们获益（见下图）。冠心病的治疗还包括合理应用ACEI、ARB和β-受体拮抗剂等药物，循证达标使用，必将改善冠心病病友们的预后。诸位看官，远离冠心病，才能守护好心健康。新时代，心健康，才有新未来！第一次推文见微信公众号[郎中谈心]：

1.常见病因 几乎所有的心血管疾病最终都可导致心力衰竭的发生。 2.诱发因素 常见的诱因包括如呼吸道感染，风湿热等感染性疾病；快速性心律失常、阵发性心动过速等严重心律失常；妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加；洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄等药物作用；过度的体力活动和情绪激动；肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等疾病。血常规检查、肾功能检查、肝功能检查、生化检查、血糖检查、血气分析、心电图、X线拍片、超声心动图、心衰标示物检测（BNP）、心肌坏死标示物检测等。患者应每天自测体重、血压、心率并登记。出院后每两周复诊一次，观察症状、体征并复查血液生化，调整药物种类和剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后，每月复诊一次。

最近40年里，有多少人稀里糊涂地“被心肌缺血”了？郎中拿不出翔实的数据，但据郎中推测，这恐怕是一个惊人的数字！农村可能比城市尤甚。先说2个典型的例子。第一个患者心电图，胸前导联ST-T轻度改变。这位农村来的大姐，四十岁前（育龄期）就被诊断为：心肌缺血。服用药物至今！一直到现在60多岁（绝经期）心电图还是这个样子！被“心肌缺血”了整整20多年的她，冠脉其实都是好的！城市中，“被心肌缺血”的也不少见。一位70岁的老先生，体检心电图10多年来ST-T的表现一直如下图，“心肌缺血”得厉害：胸前导联的T波倒置，甚至还有ST段的压低。一直“被冠心病”。实际上他是房扑合并心尖部心肌肥厚！也不是真正的心肌缺血。上面这样的例子，不胜枚举。一、心肌缺血≠冠心病今天，郑重其事地谈这个话题，是因为郎中担心，对一个不存在的“心肌缺血”长期且过多的药物干预，带来的一个最大恶果就是：对真正的冠心病，对心肌梗死，丧失了应有的“尊重”（重视）！还有一个原因，到现在为止，郎中还是经常会被这个“心肌缺血”骚扰到：郎中老朋友啊，今年体检，医生说我心肌缺血，给整个处方呗。郎中老同学啊，咱家囡入大学体检，说是心电图心肌缺血，怎么办啊？郎中啊，病人外科手术术前检查，心电图说是心肌缺血，手术能不能做啊？郎中啊，心绞痛心肌梗死就是心肌缺血对吧？现在体检说我心肌缺血了，怎么办啊？......。这里，既有不明真相的吃瓜群众和非心血管专业的同道，还有我的甚至心血管专业的同行们！最最麻烦的是，诸位看官，您们直接把这些所谓的心肌缺血=冠心病了！其实，诸位看官，中国的冠心病发病率和死亡率已经很高很高了，而且还在不断攀升，实在不需要我们这样子去拉高、去助长了！当然，错不在您们。40多年前，在一个多数情况下，几乎只有心电图一个客观检查的年代里，所谓心电图的ST-T改变或者早搏，有多少40岁以上的人被“心肌缺血”了？又有多少40岁以下的朋友被“心肌炎”了啊？！怨只怨科学不发达，怨只怨科普不到家！二、心肌缺血为什么易被误诊？怀疑心肌缺血后应该怎么办？现在，稀里糊涂的您，需要明明白白几个事实，或者说几个关系：1、大多数体检心电图报告所谓的心肌缺血或ST-T改变，并不代表心肌真的缺血，并不代表冠脉有狭窄，也不代表您有冠心病。更多可能是继发性改变，如继发于高血压、心肌病等等。2、急性冠脉综合征发作时伴有的ST-T动态改变才真正对诊断心肌缺血有较大意义。再说句不怕得罪人的话：非心血管专科医生嘴里说出来的心肌缺血，恐怕大多数都不靠谱儿！戴帽容易，摘帽难。一旦“被心肌缺血”，摘起“帽子”来就难喽！“摘帽子”担的责儿可能比“戴帽子”担的责任更大。因为“摘帽难”，所以“戴帽子”一定要谨慎。积极评估，谨慎干预。针对一些医家和病家如果都不放心的、让人牵肠挂肚的“心肌缺血”，最好的策略恐怕就是积极评估，而不是闷头服药（干预）。有些朋友，被“心肌缺血”后，还没有诊断明确，就急吼吼地服用治疗冠心病的西药和大把大把的中成药，而且一服就是几十年！不是冠心病，不是真正的心肌缺血，自然无甚效果，获得的可能只是药物的不良反应！于是，停药吧，因为不是冠心病，所以这样的朋友停药也并没有什么风险。但是，如果他/她对真正的冠心病病友现身说法：我心肌缺血，服药几十年并没有啥卵用，你看我停了药不是挺好的嘛！而信以为真的冠心病病友也有样学样地把药物停了......恐怕就是灾难性的后果。更多的冠心病和有心血管病危险因素的病友可能还会“得寸进尺”地想：人家“心肌缺血”几十年，服药和不服药，都没出啥子问题；我还要麻麻烦烦地二级预防、一级预防干嘛！......对本就积弱不强的中国心血管病预防，是不是雪上加霜啊！所以，“被心肌缺血”后，还有很多的次生灾害或者不良的连带示范效用！为什么要积极评估？第一当然是明确诊断，让“心肌缺血”漏出其本来的面目！再次，可以最大限度地减少不必要的干预。诸位看官，您需要了解的一个事实是：严重的心肌缺血时，心电图可以完全正常；而心电图所谓心肌缺血时，冠脉可以完全正常。单一线索，往往并非真相；越多的诊断线索和证据，就越接近真相。考古学上有个原理： 一石为石，二石为迹，三石为墙，四石为房，五石为宫。这里，可以作为郎中积极评估的理论借鉴：更多证据，更多真相。诸位看官，您“被心肌缺血”了吗？郎中提醒您：1、体检的心电图ST-T改变或者心肌缺血，大多并不代表真正的心肌缺血。2、短时间内的ST-T动态改变并伴有症状，常提示心肌缺血。3.有疑惑，请更多寻求心血管专科医生帮助。

冠心病的治疗是综合性治疗，主要包括内科药物保守治疗、冠脉介入治疗（PCI手术）及冠脉搭桥（CABG）。其中冠脉介入是治疗冠心病的有效的手段之一。介入术后治疗重点强调双联抗血小板治疗，其余同冠心病的二级预防治疗原则（通常熟悉的ABCDE原则）基本一致。对冠心病而言，冠脉介入手术如同修好了“一条大路”，但是介入术后“大路”的维护、“道路”畅通还是离不开内科药物治疗。因此PCI术后用药是否合理，从一定程度上说是决定冠脉介入手术临床成功及远期成功至关重要的因素。具体来讲，作为基层医疗单位的医务人员，以下几个问题需要引起足够重视：一、冠心病介入术后哪些药是需要用的？1、双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）。冠心病介入治疗后，特别是植入冠脉支架的患者，应长期服用抗血小板药物，以预防支架内血栓形成（这点极其重要！双联抗血小板药物只要无禁忌至少服用12个月，在很多特殊情况如有支架内血栓形成倾向者，可考虑适当延长联合用药时间。阿司匹林通常需要长期服用）。冠脉支架植入目前以药物洗脱支架为主，如果植入金属裸支架，波立维至少服用1个月。2、他汀类降脂药。如辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。3、根据病情需要服用抗心绞痛药物。如钙离子拮抗剂、β受体阻断剂及硝酸酯类药物。4、控制冠心病危险因素的药物，若伴有高血压、糖尿病，则需要相应的降压药、降血糖药物。二、冠心病介入术后抗血小板药物如何应用？冠脉介入术后，尤其是支架置入术后，患者应口服抗血小板药物，以防止支架内血栓，导致心绞痛、心肌梗死、心力衰竭甚至心源性猝死等心脏不良事件。1、阿斯匹林100-300毫克、本品宜在饭后温水服用不可空腹服用，1次/日，1个月后改为100毫克、1次/日，长期口服;2、氯吡格雷75毫克(波立维、泰嘉)、1次/日，口服1年以上（药物洗脱支架）或至少1～3个月（裸金属支架）。服抗栓药物期间要定期复查血常规、血小板及肝肾功能，减少或防止药物不良反应的发生。3、另外在下述患者中，其服抗血小板治疗需个体化，如左主干、慢性闭塞、复杂病变、急性冠脉综合征、多支严重病变者需适当增加氯吡格雷用量由每日75毫克增加至150毫克、1次/日，持续1-2周后改为75毫克、1次/日;个别患者因三联抗血小板治疗，在阿司匹林+波立维基础上，再加服西洛他唑(培达)50～100毫克、2次/日，口服6～12个月;4、有出血性胃部病变病史者、近期有活动性消化道溃疡出血者，PCI术后禁用阿斯匹林，根据病情需要可单用氯吡格雷维持剂量75毫克/日，或联合使用培达50～100毫克、2次/日，同时应用胃粘膜保护剂;5、服双联抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷)患者，应注意自己是否有出血倾向，如牙龈出血，皮肤出血点，有无黑便等，应定期检查血常规。长期服用阿司匹林有可能造成消化道溃疡或出血，如有胃痛或黑便应及时到消化科或急诊科就诊。虽然抗血小板药物有副作用，但多数情况下不会构成严重后果，所以患者不应擅自停用抗血小板药物，若遇到需要停用的情况(如需行外科手术)，应先咨询手术医师或心内科介入专家再做决定。三、冠心病介入术后血脂正常患者是否要停用降脂药？冠心病介入术后一般需要服他汀类药物（辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等）。术后血脂正常，并不等于血脂达标。他汀类药物对冠心病患者不在于降脂，而是调脂，稳定斑块，延缓动脉粥样化进展，不要单纯根据血脂的指标来判断应用指证，应该在医生指导下服用。目前临床上很多患者，停用他汀类药物后，血脂可能出现反弹，目前观点是他汀治疗也是一个长期过程。但根据具体情况，血脂达标稳定后，可以减量服用。四、冠心病介入术后是否需要用硝酸酯类药物？应用疗程？1、对心梗后已行PCI并达到完全血运重建且无心肌缺血患者，若无其他硝酸酯应用的指证（如严重心力衰竭或高血压等情况）可不再应用硝酸酯类药物；2、对虽已行PCI但未达到完全血运重建（如罪犯血管远端仍有残余狭窄或非罪犯血管仍有未处理的病变）的患者，仍应使用硝酸酯类药物;3、急性冠脉综合征PCI术后，冠脉得到了完全血运重建后，硝酸酯类药物应用1-3个月症状改善后可停用。五、冠心病介入术后有关中药的治疗问题冠心病属祖国医学的胸痹、心痛范畴，其病机在于瘀血痰浊闭阻心脉，不通则痛。目前治疗多以活血化瘀为主，如丹参片，丹参滴丸，三七等。应用现代医学研究方法发现很多中药可明显抑制血栓形成和抑制血小板聚集、降低血黏度等作用。降低冠心病患者血清中脂质过氧化物浓度，清除氧自由基，同时还具有抗缺血、缺氧、保护心肌细胞功能的作用，抑制动脉粥样硬化发展。但是目前在国际上，冠心病介入术后中药治疗是否合适，尚缺乏循证医学的证据。不过，如何应用现代医学研究方法研究中药作用机制，已引起国内外学者高度重视，相信中药治疗冠心病前景广阔。六、他汀类调脂药物可能损伤肝脏，能长期服用吗?目前循证医学证据表明，他汀类药物有稳定甚至逆转冠状动脉的粥样斑块作用，PCI术后患者只要能耐受他汀类药物，均应长期服用，但应注意监测肝功能、肌酶。服用他汀类调脂药后肝功能损伤的发生率很低(小于1%)，对肝脏的损害多为一过性，多发生在用药后1～2月内，轻度升高继续用药多可恢复正常，多数一过性肝酶轻度升高患者继续长期服用是安全的。在用药后肝酶升高超过3倍时可考虑停药，停药后密切观察肝酶变化，多数患者短时间内可恢复正常。80岁以上老年患者用药必有时可减量。另外，服用他汀类药物患者会有全身乏力、肌肉酸胀或肝功能异常等，应在服药后1-2月或出现上述症状时及时复查肝功能和肌酶等。七、若术前一直服抗心律失常药物，冠脉介入术后，还继续服用吗？如果心律失常是由于冠心病，心肌缺血所致，冠脉介入治疗，干预了“罪犯“血管（引起心肌缺血的冠状动脉）后，一般可有效地减少心律失常发作，抗心律失常药物可以减量甚至停用。但术前有恶性心律失常发作史，如室速，室颤，冠脉介入术后，抗心律失常药物需要继续服用。八、若术前一直服用治疗心衰的药物，冠脉介入术后，还继续服用吗？冠脉介入治疗后，心肌缺血得到改善，可以部分缓解心衰症状，治疗心衰的药物在医生指导下有时可减量，但不能完全停用。九、心脏换瓣术后患者冠脉支架植入术后，还可继续服华法林吗？换瓣术后患者可继续服华法林，但要密切监测PT,INR,维持INR1.8～2.5。无论哪一类患者因故需提前停药或减药，一定要电话咨询相关医生，切勿仅听取非心内科医生或非介入医生意见或自行停药，以免发生不良后果。十、冠脉支架术后患者拔牙或其他外科小手术，需要停阿司匹林+波立维吗？在PCI术后6个月之内，不主张做此类手术，除非紧急情况。若病情需要手术，不主张停氯吡格雷。具体情况应与心脏介入医生会诊酌情处理。总之,冠心病介入术后药物治疗的重要性如何强调都不过分，有很多患者依从性较差，认为做了PCI手术就万事大吉了，擅自停药，以至于发生致命的心血管事件。我们呼吁作为基层医院的医生，通过日常门诊随访需要了解围PCI术期一般药物治疗的基本原则，尤其是重点领会PCI术后双联抗血小板治疗的必有性及其他药物的合理应用，这对于冠心病PCI手术远期预后至关重要。最后特别强调，PCI术后一旦有心绞痛发作，应尽快至具备介入治疗条件的医院就诊！

（注：以下为2019年1月4日 东方网访谈内容） （感谢东方网周敏华、马鑫祥老师及其团队） （感谢上海九院徐英、秦艳老师及其团队） 视频部分点击链接即可观看：https://url.cn/5NDlLxX?sf=uri 1.什么是冠心病？冠心病是指在各种危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等）的作用下，冠状动脉发生粥样硬化病变引起管腔狭窄甚或闭塞，进一步导致心肌缺血缺氧或者坏死而形成的心脏病。根据发病特点和机制以及治疗原则的不同又分为两种：一是慢性心肌缺血综合征，比如大家可能听说比较多的稳定型心绞痛就是这种情况；另一个是急性冠状动脉综合征，如大家所熟知的心肌梗死。2.中国现在冠心病的发病率和死亡率具体是个什么状况？在中国，无论城市还是农村，中国的心血管病死亡都高居前列！现在，每年新发心肌梗死有50万，据估测，到2030年，中国的心肌梗死患者将达到2260万；无论城市还是农村，冠心病、心肌梗死的发病率和死亡率还在持续上升，并且从大约5年前开始，农村地区上升的势头超过了城市；另外还有一个显著的特征就是冠心病发病的年轻化趋势非常明显。所以，中国冠心病的防控形势非常非常严峻！3.如何预防冠心病的发生？冠心病死亡率的下降一定要做好心血管病预防。降压、调脂和戒烟这三个方面做好，就可以降低50%的心血管病死亡率！针对冠心病的一级预防，我提出心血管病预防的“五个现代化”法则：1.去“压”化：高血压的朋友，一定要控制好自己的血压。2.去“烟”化：吸烟的朋友，一定要戒烟。3.去“脂”化：控制胆固醇在合适的水平。4.去“惰”化：身体条件允许，要有适度规律运动。5.去“栓”化：合适人群、合适的朋友，在医生专业的指导下，应用阿司匹林，预防动脉血栓事件。五个现代化做好，可以预防近80%的心血管事件！4.已经发生冠心病了，怎么办？慢性心肌缺血综合征，是慢病，如稳定型心绞痛，针对冠心病中的慢病情况，做好八个字：积极评估、谨慎干预。再通俗一点讲是要“量身定治”！不能冠心病还没有明确诊断，就大把大把的中成药和各种西药乱吃一气！冠心病的治疗是既要预防动脉粥样硬化的发生发展，又要治疗已经存在的动脉粥样硬化病变；既要改善生存、预防死亡，又要改善症状、提高生活质量。根据临床评估结果，再结合病友的意愿，决定是单纯药物治疗，还是药物治疗的基础上进行血运重建（包括冠脉介入或外科搭桥，或杂交）。而急性冠状动脉综合征，是急症，是重症，也是八个字：危险分层、积极干预！！！尤其是急性心肌梗死，及时的再灌注心肌治疗是最最重要的治疗措施！！！5.什么是再灌注心肌治疗？通俗地讲，就是及时采用急诊冠脉介入治疗的手段（包括支架，但不限于支架）、采用溶栓的手段等开通闭塞了的冠状动脉，恢复心肌血供，挽救濒临死亡的心肌。我们常说时间就是心肌，时间就是生命。为什么这样讲？这是因为急诊心肌再灌注治疗的获益与发病时间关系非常密切。错过了急诊再灌注的有利时机，手术做的再漂亮，心梗病友的获益也不会大！目前，中国的急性心肌梗死再灌注治疗率仍然不高。急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗率在50%左右，换句话说，就是还有近一半的急性心梗没有得到及时救治，这其中大多是因为送医、就医延迟所致。形势不容乐观！6.发生胸痛了，怎么办？一是要拨打120。二是到胸痛中心去。中国把每年的11月20日作为心肌梗死救治日，就是希望改观中国心肌梗死的救治现状。希望公众通过这样的一些方式，能记住有胸痛及时拨打120，还有大家要记住就是急性心肌梗死救治的黄金120分钟！！！当前，国家政府和行业协会正在大力推进胸痛中心建设，就是旨在建立急性心肌梗死的区域协调救治体系，让越来越多的心梗病友在黄金救治时间内获得及时的再灌注治疗！7.冠心病的预防也好，救治也好，做好做到位，就可以降低冠心病死亡率，怎样才能做好？需要方方面面的努力。国家政府层面，行业协会层面，医院医生层面，社区、家庭层面等等，都需要做出努力。所以，我说：中国如果没有心健康，冠心病的死亡率不降低，没有一个人是可以免责的。从医生的这个角度讲，对冠心病防控而言，需要做更多的科普、更多的健康宣教！要让公众普遍认识到冠心病、心肌梗死是可防可控的！管控好危险因素就是一级预防，就是上游治疗，就是上医治未病。一旦发生了心肌梗死，也不要怕，我们有先进的救治手段，我们有胸痛中心，关键是要及时送医，让专业的医生帮助您，那句流行语是怎么说的？对的，就是让专业的人做专业的事，而不是讳疾忌医！8. 您说所有的临床医生都应该做点儿科普，除了您前面提到的心血管病一级预防的“五个现代化”，还有什么建议送给网友吗？我写了几句关于冠心病的顺口溜，或说是打油诗，总共只有十六句，非常容易记，从预防，到治疗，到康复，都有涵盖，都有涉及，希望能够帮助到大家：危险因素飙，动粥迟早找。菜多荤要少，油盐不多调。烟草需戒掉，血糖要管好。降压有目标，调脂似长跑。运动适度巧，心理平衡好。智者贵知晓，亡羊应补牢。治疗宜趁早，预防伴终老。斑块一破了，血栓即来到。绞痛发警告，心梗须夺秒。迟疑恐堵道，途说添烦恼。急救送医好，信任无价宝。诊治有奇招，胸痛无间道。匹林抗栓好，他汀稳斑妙。支架和搭桥，指征要把好。基石须夯牢，重建才可靠。康复不能少，生活复傲娇！最后，祝各位网友都能远离冠心病，远离心肌梗死，守护好心健康。新时代，心健康，才有新未来。谢谢大家！（原文第一次在微信公众号【郎中谈心】推出）