邵逸夫医院耳鼻咽喉头颈外科科普号

改变不良生活习惯有利于反流性咽喉炎的治疗，主要包括一下几点： 1.一日三餐，规律饮食（按时吃饭）。 2.减轻精神压力，避免生闷气。 3.按时睡觉，避免熬夜。治疗失眠。 4.避免过饱、晚餐过多或夜宵。餐后勿立即休息并应适当抬高床头。 5.戒烟戒酒，少食辛辣、咖啡、浓茶。 6.避免腰带过紧。 7.减少高油脂、高盐及高糖食物。 8.减少柑橘、杨梅等及其它酸性水果摄入。 9.禁用一切治疗慢性咽炎的、消炎的药物，特别是中成药。

反流性咽喉炎是由于胃内容物反流到咽部，刺激损伤咽部黏膜并引起相应的症状。患者常常表现为咽部异物感、痒感、灼热感、干燥感、痛感、声嘶、口臭、口苦等。严重的患者整天的干咳，清嗓，刷牙的时候还会有恶心欲吐。 长期的烟酒刺激、饮食不规律、喜欢辛辣刺激食物、熬夜、失眠、精神压力大、好生闷气、长期吃药（治疗慢性咽炎的、消炎的药物，特别是中成药）等都容易导致咽喉反流。 喉咽反流可以和胃食管反流并存，但也可单独存在。门诊中70%-80%的咽喉反流患者不合并有胃食管反流症状。问题一描述的症状就是咽喉反流的症状，而我们通常说的反流症状主要是指胃酸、胃胀、烧心、胸骨后疼痛等的胃食管反流的症状。反流性咽喉炎诊断需要根据病史、病因、咽喉专科检查、行为治疗及抗反流药物经验治疗有效综合做出。 喉咽反流虽然常和胃食管反流并存，但目前仍然倾向于认为喉咽反流和胃食管反流是两个不同的疾病。喉咽反流症状以咽喉部症状为主、咽喉部的有相应的特异性改变，常发生于白天，站立或坐位，和上食管括约肌功能不良有关。而胃食管反流症状以胃食管症状为主，主要与下食管括约肌功能异常有关。因此咽喉反流主要由咽喉科医生来诊断及治疗，一般需要做喉镜检查（间接喉镜、电子喉镜），而不需要做胃镜检查。

1 尽可能避免过度疲劳、感冒或上呼吸道感染。2 术后大约两周内不要擤鼻，任何鼻腔潴留的分泌物应当回吸后经口咳出，以避免引起耳部感染。如需打喷嚏，务必张开嘴，千万不要捏鼻终止打喷嚏。不要屏气用力。3 如无切口鼓膜修补术，手术3天后您就可以清洗头发，耳后切口建议术后一周清洗头发，术后切口擦干。同时在外耳道口放置一枚涂有凡士林的棉球，保证密封防水。我们通常采用不需要拆线的皮内缝合法，耳后的胶布可在术后一周自行揭除并用温水湿润的毛巾清洗外耳。4 出院后至首次复诊前，每天使用抗生素滴耳液2次，需患耳朝上保持10分钟，以利于药液吸收。任何自外耳道流出的液体或胶状物质均可用清洁干棉球擦净。耳道口的棉球污染（浸湿）即更换。渗出液起初可能是红色或褐色，通常在1-2月减少或消失。逐渐变为淡黄色，只要是无臭味，非脓性，都不需要特殊处理。第一次门诊复查时我会抽出部分填塞物比如膨胀海绵或者碘仿纱条。5如果医生开具了抗生素处方，请尽快按处方购药，并遵照医嘱使用。6 如果出现一下任何一种情况，请联系您的主管或主刀医生：1)持续出血，或者持续发热，或者持续疼痛或眩晕2)耳道或切口有脓性分泌物（有臭味）3)面瘫，即闭目时露白和口角歪斜7 术后2月内不要担心您的听力状况，因为鼓室和耳道内填塞材料需要1-2月排除，之后才能检查听力。您有可能会在数周内听到耳内流水声，这是正常现象，请不要焦虑。8 术后会出现耳廓的麻木，也可能有味觉的变化，这种变化通常会需要数月时间逐渐缓解。9 如果使用了人工听小骨或者自体材料重建听骨链，未防止脱落或移位，半年内您不能参加跳跃和跑步等体育活动。植入的钛质听小骨进行1.5T核磁共振扫描是安全的。10 术后需要定期复诊清理。请一定提前到邵逸夫医院网站或电话预约挂号（每周三一天或者周四上午），之后第一年每3个月复查一次，第二年每半年复查一次，第三年以后每年复查一次。

有感一个晚期喉咽癌病人的困惑最近，碰到一件非常揪心、难过的事情，每每想起，心情都非常沮丧。一个绍兴的患者从其他医院转到了我这里，晚期喉咽癌，可能已经失去手术机会了，不是因为病难过，是因为他生病初期没有选择正确的治疗方式而让我倍感可惜，而今我也没有能治愈他的办法。他很年轻，他的儿女都还没有成家。他发现肿瘤时是在2012年的上半年，和很多喉咽癌病人一样，偶尔间摸到了颈部一个包块，经过检查，确诊为喉癌鳞状细胞癌，也许因为他实在年轻以至于保喉的愿望极其强烈，也许因为当时和医生的交流后有了过多的幻想，最后他选择了保守治疗——放化疗，可仅仅半年多点，肿瘤就死灰复燃，开始肆无忌惮的侵袭着他的身体，肺部严重感染，颈部、喉部肿瘤完全失控！他来到了我这里，看着他女儿年轻而又非常懂事的眼神，看着这么一个充满爱心、孝心的家庭，我真的不想让他就这么快的离开，很想让这个家庭多一点温暖。可是，经历了外院两个月的肺部感染治疗后，基本上全耐药了，我给他用了唯一一种可能敏感的高档抗生素，可是，两周后，发现死神根本就是那么无情，我很无奈，和他年轻的女儿一样，也很无助。如果他两个月前就找到我，如果刚发现肿瘤的时候就选择了以手术为主的综合治疗，如果敏感的抗生素多一点，如果他能更强壮一点，也许结果完全不一样，可是，这个世界上缺少的就是如果。目前的研究表明，只有非常早期的喉咽癌，手术和放化疗的疗效才相近，才可以考虑单纯放化疗，而且这些病人还必须保证能按时复查，否则也不建议单纯放化疗，但囿于喉咽的解剖部位比较隐蔽，往往早期发现非常困难。中晚期喉咽癌，手术+放化疗的疗效明显优于单纯放化疗，虽然其中很多病人将面临着全喉切除后遗留的无法正常发音的结局，但是，肿瘤的治疗不像其他疾病，第一次手术极其关键、重要！诚然，能保喉又能根治疾病是皆大欢喜之事，但是，如果为了保器官、功能而牺牲安全界限，那就是本末倒置。基于此，我会把手术方案放于重中之重的位置，而且非常慎重。至于喉咽癌的安全切缘，国内许多医生选择1-1.5cm，但是，以我在美国癌症中心学习的经验，2cm为妥，如果因为安全切缘的扩大而至部分病人失去正常发音功能其实也并不可怕，我们有电子喉，可以练习食道发音，同时目前我们也在积极争取引进食道发音钮，这些都可以解决发音问题。但是，如果第一次手术失败了，挽救性手术的预后将大打折扣，而如果因为放化疗失败再考虑手术，那预后将更差，就如这位年轻的父亲，我只能祈祷，但愿上天能给这个家庭一个手术的机会。

腺泡细胞癌（acinic cell carcinoma）又称为浆液细胞腺癌（serous cell adenocarcinoma）。50年代以前，腺泡细胞癌并末被认为是涎腺肿瘤中的一种类型，1953年由Foote和Frazell才首次系统描述并命名。Buxton明确该肿瘤具有恶性性质，WHO将其命名为腺泡细胞瘤，但临床表现常有复发和转移。目前大多认为是低度恶性肿瘤。肿瘤的细胞形态完全与腺泡的浆液细胞相似，所以认为腺泡细胞癌发生于腺泡细胞。但在病变中见有闰管细胞，并有由闰管细胞到腺泡细胞过渡，所以认为腺泡细胞癌来源于闰管上皮。诊断方法由于临床上无特征性表现，虽然经涎腺造影、CT、B型超声及放射性同位素扫描等特殊检查，但术前也难以作出正确诊断，一般需在病理检查后方能确诊。治疗措施主要是手术切除。由于腺泡细胞癌有薄层包膜，且常不完整，甚至包膜外常有小瘤体生长，故应做广泛切除，做包括有正常腮腺组织边缘的次全切除，或保留面神经的全腮腺切除更为适用。是否行颈淋巴结清扫术，应根据临床和组织学类型确定，一般需做选择性颈淋巴结清扫术。术后一般不需配合其他治疗，除非病变较广泛而有可疑残留时，可考虑做放射治疗。由于此瘤可能发生远处转移，因此有人主张后需行化疗。病理改变（一）大体形态 肿瘤一般为单发，有包膜，但不完整，多数与周围组织界限清楚。呈结节状或分叶状，质地较硬。切面实性稍凸，灰白色，有棕红色斑点，较脆，无良性混合瘤的湿润及粘液样的表现。偶见囊性变，囊内含有棕红色液体。（二）镜检 肿瘤有薄的被膜，但被膜内常见瘤细胞浸润。瘤细胞排列成实体团块，构成许多类似正常腺泡、小梁、小管、滤泡，但无导管及导管样结构。还可见小叶或片状结构，有少量带血管和淋巴样组织的间质。有时肿瘤内可见有实性或乳头状囊性滤泡。瘤细胞呈圆形或多边形，胞核小，偏位，核仁不明显，胞浆丰富，含有嗜碱性颗粒，与正常腺泡细胞内的酶原颗粒相似，但也有无颗粒细胞者，细胞内可见空泡。有的则呈透明状胞浆，可有清晰胞浆的细胞及空泡状细胞出现，应注意与乳头状囊腺瘤、转移性肾透明细胞癌以及粘液表皮样癌相鉴别。（三）生物学特点 腺泡细胞癌生长缓慢，病程长，但呈局部浸润，并可有复发和转移。虽然瘤细胞的一致性和高度分化，也不能确定为良性，均应视为低度恶性。临床表现腺泡细胞癌是一种较少见的涎腺肿瘤，占涎腺肿瘤的1%～3%，占大涎腺肿瘤的1%～4%，占涎腺恶性肿瘤的5.1%～12%。据Garder报告，占大涎腺恶性肿瘤的7%～15%。发生部位以腮腺最多，几乎为腮腺所独有。但发生在颌下腺、舌下腺及小涎腺者均有报道。此肿瘤从少年到老年均可发病，但以40～60岁最多见，女性较男性多见。腺泡细胞癌临床上类似混合瘤，常为无痛性肿块，偶尔有疼痛和面神经受累症状。病程较长，从几个月到数十年不等。肿瘤多为圆形，实质性，可有结节，中等质地或稍偏硬，少数呈囊性改变，活动，与皮肤无粘连。晚期可转移，以颈淋巴结转移最常见。预后情况腺泡细胞癌术后复发率为20%～55%，淋巴结转移率为3%～11%，远处转移率为10%～12%。虽有发生转移及局部浸润倾向，但在涎腺肿瘤中，腺泡细胞癌的恶性程度是较低的，一般预后较好。5年治愈率均在88%以上。Eneroth等报告该肿瘤5年、15年生存率分别为90%和68%，Spiro等报告5年、10年、15年治愈率分别为76%、63%、55%，局部复发率为33%。国内张晓珊等报告5年、10年、15年生存率分别为95.83%、83.35%、60%，复发率为37.14%。肿瘤复发的原因是多方面的，而保守的肿瘤切除及剜出术者，局部复发率为66.7%，其中22.2%的患者死于肿瘤复发。做全腮腺切除术者，局部复发率为9.5%。病发症腺泡细胞癌术后复发率为20%～55%淋巴结转移率为3%～11%远处转移率为10%～12%肿瘤复发的原因是多方面的而保守的肿瘤切除及剜出术者局部复发率为66.7%其中22.2%的患者死于肿瘤复发做全腮腺切除术者局部复发率为9.5%。

颈静脉球体瘤 Guild于1941年在颈静脉球顶和中耳鼓岬发现一种血管性结构，并命名为血管球体（glomus body）。颈静脉球体瘤（glomus jugulare tumor）首先于1945年由Rossenwasser报道，当时命名为颈动脉体样瘤，以后又陆续有许多类似报道，但命名不统一，有鼓室瘤、非嗜铬性副神经节瘤、化学感受器瘤以及血管球细胞瘤等，后来Winship将之改名为颈静脉球体瘤，使这一名称被普遍接受。现在研究证实本肿瘤为副神经节发生的肿瘤，故应命名为副神经节瘤（paraganglioma），但由于习惯，颈静脉球体瘤这一名称仍在普遍使用。 颞骨的副神经节在组织学染色上缺乏对铬盐的亲和性，在神经内分泌系统中没有确切的作用，因此也被称为非嗜铬性副神经节。成人颞骨通常仅有2~3个副神经节，但有时也会有更多。多数颞骨副神经节位于颈静脉窝的前外侧区和中耳内，因此起源于副神经节的肿瘤也主要发生于这二个部位，起源于中耳内者称为鼓室球体瘤，起源于颈静脉窝者称为颈静脉球体瘤。 颈静脉球体瘤的发病率较低，Lack统计60万人次中，头颈部球体瘤69例，其中颈静脉球体瘤仅8例，发病率为0.012%。但颈静脉球体瘤是原发于中耳的最常见肿瘤，也是累及颈静脉孔的最常见病理类型。本病以女性多见，男女之比约为6:1，可见于从婴儿到老年的任何时候，但高发年龄在50~60岁之间。发病年龄越小，肿瘤发展越快，越容易具有多病灶性和血管活性物质分泌性的特点。约5%的患者可有多部位肿瘤，但若患者有家族发病史，则这个比例可达50%。虽然副神经节瘤具有含儿茶酚胺的神经分泌颗粒，但真正分泌去甲肾上腺素的肿瘤只占1-3%，其中颈静脉球体瘤分泌的比例高于鼓室球体瘤。对颞骨副神经节瘤是否需要筛查以了解其功能情况尚有争议，但若患者具有面部潮红、经常腹泻、心悸、头痛、难控制性高血压、orthostasis或过度出汗的病史，应对其检查血清儿茶酚胺以及24小时尿香草扁桃酸和间甲肾上腺素水平。颈静脉球体瘤分型法1962年Alford和Guild首次将颈静脉球体瘤分为两型：起源并局限于中耳的称鼓室球体瘤，累及中耳和颈静脉球两处的称为颈静脉球体瘤。随着医学影像学的发展和颅底手术技术的发展，Fisch、Glasscock和Jackson分别于1978年和1981年提出了两种分型法（表-1和表6-2），这两种分型法描述了肿瘤的范围及颞骨、颞下窝、颅内的侵犯程度，为目前广泛采用。表-1 颈静脉球体瘤Fisch分型法分型范 围A型肿瘤局限于中耳腔（鼓室球体瘤）B型肿瘤局限于鼓室乳突区域，无迷路下骨破坏C型肿瘤侵犯迷路下，扩展到岩尖部D1型肿瘤侵入颅内，直径小于2cmD2型肿瘤侵入颅内，直径大于2cm 表-2 颈静脉球体瘤Glasscock-Jackson分型法分型范 围I型肿瘤局限于鼓岬表面II型肿瘤完全充满中耳腔III型肿瘤充满中耳腔，扩展至乳突IV型肿瘤充满中耳腔，扩展至乳突或穿透鼓膜至外耳道，或向前发展累及颈内动脉I型肿瘤小，限于颈静脉球、中耳和乳突II型肿瘤侵犯至内听道下方，，可有颅内侵犯III型肿瘤侵犯岩尖部，可有颅内侵犯IV型肿瘤超出岩尖至斜坡或颞下窝，可有颅内侵犯 颈静脉球体瘤的临床表现颈静脉球体瘤的临床表现与肿瘤的范围以及血管化程度密切有关。肿瘤通常生长缓慢，从出现最初症状到最后确诊可达十余年。鼓室球体瘤起源于鼓岬表面，肿瘤沿抵抗力低的方向生长，首先充满中耳腔并包绕听骨链，出现传导性听力下降和搏动性耳鸣。肿瘤早期可见鼓膜完整，但呈深红色或蓝色，逐渐向外隆起。以鼓气耳镜向外耳道加压使鼓膜与肿瘤相贴，可见肿物搏动，与脉搏跳动一致，进一步加压，肿瘤受压颜色转白而停止搏动，即Brown氏征。肿瘤可穿破鼓膜而突入外耳道，出现血性或脓血性分泌物，耳道内检查可见出血性新生物，触之易出血。肿瘤继续生长可进入面隐窝、面神经后气房以及通过鼓窦入口进入乳突，此时因面神经骨管受侵犯而出现周围性面瘫。肿瘤向前生长可进入咽鼓管，向下生长进入下鼓室，侵入颈静脉球窝，此时与原发于颈静脉球窝的颈静脉球体瘤难以鉴别，并可出现后组颅神经症状。肿瘤也可通过卵圆窗或圆窗进入内耳，出现感音神经性听力下降，但这种情况较少见。 原发于颈静脉球窝的颈静脉球体瘤通常在出现症状时肿瘤已相当大。肿瘤压迫颈静脉球窝的神经血管结构并沿颅底伸展侵犯舌下神经管时可出现咽下困难、声嘶、误吸和构音障碍等。肿瘤向上、向前破坏颈静脉球窝可暴露颈内动脉管并进入中耳，产生传导性听力下降和搏动性耳鸣。肿瘤侵入咽鼓管并沿管周气房或颈内动脉管生长可进入岩尖、海绵窦和中颅窝，出现面部麻木等症状。肿瘤沿颅底或迷路下气房生长可进入颅后窝，压迫小脑和脑干，可出现共济失调和走路不稳。晚期肿瘤侵入颅内广泛，则出现颅内压增高症状，甚至脑疝而死亡。颈静脉球体瘤的诊断 详细的病史、典型的症状和体征是诊断的重要依据。体格检查时应进行彻底的耳科学、耳神经学和神经科学检查。现代影像学则为诊断提供了最重要的依据。对怀疑有颈静脉球体瘤的患者，颞骨薄层CT通常是首先进行的检查。CT可以清楚地显示颞骨破坏的范围。当颈静脉球窝和下鼓室之间的骨性分隔尚完整时，CT可以分辨出肿瘤是来源于颈静脉球窝还是中耳。若此骨性分隔已被破坏时，则难以区分肿瘤的来源。MRI对显示肿瘤与周围软组织的关系要比CT更清晰，能明确肿瘤向颅内侵犯的范围，以及是硬膜外还是硬膜内侵犯。颈静脉球体瘤在MRI上有特征性的信号，具有诊断价值，即肿瘤内出现血管流空现象。对大型肿瘤应进行数字血管造影（DSA）以了解肿瘤的供血情况和大血管受累程度，但宜与术前栓塞同时进行。 颈静脉球体瘤的治疗应根据病变范围结合患者的年龄、健康状况、术后生活质量等因素综合考虑治疗方法，主要方法有手术、观察和放疗等。 颈静脉球体瘤的首选方法为彻底手术切除。局限于鼓岬的小肿瘤可经耳道或下鼓室进路切除。充满中耳或侵犯乳突的肿瘤可经扩大的面隐窝进路切除。中大型肿瘤应在术前1~3天进行血管造影，同时行肿瘤栓塞，以减少术中出血、缩短手术时间、减少术后并发症。若术中有可能切断颈内动脉，则应进行血管内球囊阻塞试验或正电子发射扫描或氙灌注CT等，以评估脑侧支循环情况。中等大小肿瘤可采取经乳突、颈部联合进路暴露颈静脉球和颈静脉孔。大型肿瘤则需采用经典的经颞下窝进路，术中需移位面神经。对侵犯岩尖的肿瘤需采用颞骨和颞下窝联合进路，术中切除部分或全部迷路。颅内侵犯2cm以上者，需采用耳神经外科和神经外科联合进路切除。术后颅神经麻痹症状并不少见，常需要采取补救措施来改善吞咽呛咳和发音等。研究表明放疗对颈静脉球体瘤并无杀伤作用，只能使神经血管纤维化。放疗既不能减缓肿瘤向周围血管、神经的侵犯，也不能减轻颅神经麻痹。放疗后手术并发症更多。因此大多数作者主张对颈静脉球体瘤应积极手术切除，尤其是年青患者；对年老患者且肿瘤未危及重要神经功能者，可采取观察并定期进行MRI检查，或采取姑息性放疗。

慢性咽喉炎常见的原因有：1.身体抵抗力差，稍微受凉，疲劳就会上呼吸道感染；2.工作环境差（刺激性气体，粉尘），或生活习惯不好，嗜烟酒，大声讲话；3.有鼻窦炎或鼻炎，鼻塞，造成长期的张口呼吸；后鼻孔滴漏，脓涕附着咽喉粘膜；4.对环境中的的某种物质过敏（如花粉、螨虫）；5.喉咽返流。