儿童的声带小结也叫喊声结节。正确的的治疗的方法是纠正其不良发声习惯。首先,让这种嗓音不正常的患儿,认识到不良发声的危害,这对理解力较好或懂事的患儿很有作用;第二,要求患儿切实做到用声要有节制,适当的进行一些奖惩,也可在游戏中进行;不要用声过度,更不要泛用嗓音及突然强声喊叫,改变不正确的发声方法及不良习惯;三是预防上呼吸道感染,第四,要求家长并通过家长请有关教师,一起对患儿的发声方法、言语强度及其群聚活动或打闹时用声自控能力等,进行有效监督,这对纠正患儿不良发声习惯及培养正确用声很重要。临床上要求其适当禁声或嗓音休息,予抗生素和激素雾化吸入,每日1~2次,历时7~15日,加上局部进行物理治疗,我院是进行红光治疗。效果肯定,大多患儿嗓音可完全恢复正常。对部分嗓音有改善而病变短期内不能消失者,青春期变声后多能自愈。
一、历史的演变: 自Quelmalz1750年首次发表鼻中隔偏曲的文章之后,鼻中隔手术发展大致分为四个时期1. 鼻中隔次全切除术: Langenbeck(1843),Dieffenbach(1845),Heylen(1847)等把鼻中隔的偏曲凸出部连黏膜带软骨一并切除,甚至造成穿孔。还有用打孔钳作贯通切除。(显然这是一个破坏性的手术,错误的治疗理念决定了其被淘汰的命运) 至1882年Hartmann和Peters把切除的黏膜和软骨重新复位到良好的位置上,改变了术后穿孔的现象。2. 典型黏膜下切除术: 1885年,Burck-hardt首先认为可经鼻中隔黏膜下切除偏曲中隔,但首次描述黏膜下切除术的是Freer(1902),Killian(1904)则使这一手术臻于完善,成为现在通用的典型的鼻中隔黏膜下切除术(这是一个经典术式,即便是在今天,依然有很多医生在沿用)。与Freer相反,Killian认为鼻中隔软骨对外鼻起支撑作用,因此手术时应保留鼻中隔的背、尾部。Killian手术至今已经沿用了一百多年,证明其有很多优点,但有丧失中隔正常的硬度和发生各种并发症,如鞍鼻、穿孔等缺点。3.改良黏膜下切除术: 由于典型的黏膜下切除术所具有的缺点,主要考虑矫正鼻中隔前部偏曲错位和保持鼻中隔正常硬度的问题,而有改良的手术出现。例如Metaenbaum(1929)提出“转门”(Swing-door method)手术,即通过黏骨膜“L”形切口,切开黏软骨膜,不切透对侧黏软骨膜,通过切除中隔前部部分软骨,这样使中隔像门一样,把中隔软骨活动部转到正中。Freer(1937)切除全部错位的中隔尾部,然后把它复位固定在鼻小柱上。Gallowing(1946)认为鞍鼻并非由于鼻中隔软骨切除过多,而是继发性瘢痕形成所致。因此,在切除几乎全部软骨后,鼻中隔瓣间放一片软骨并缝合到小柱囊内来克服这种并发症。4. 鼻中隔成形术: Adams(1875)即提出通过骨折把鼻中隔移到正中位的方法,以后很多作者提出各种术式,直到近半个多世纪前,鼻中隔成形术才迅速发展。Seltzer(1944)和Converse(1950)发展和改进了Metzenbaum的“转门”手术,其后又有各种“转门”手术方式。Peer(1937)又做了改进,战后Fomon、Becker等人的工作发展了鼻生理和中隔解剖理论,对现代鼻中隔成形术的发展起到了很大作用。Fomon等废弃了Killian切口,而采取贯通切口,随后Cottle又提出了半贯通切口,Huffman & Becker(1951)及Goldman(1952)采取在贯通切口后作两个互相平行的软骨条,并在其后切除部分鼻中隔软骨和骨,使鼻中隔恢复正中位(尽管由于那个时代没有鼻内镜和动力切削系统,这一术式并未达到至臻至善的要求,但是,经过笔者近20年的临床探讨,通过对多种鼻中隔成形术的尝试,认为这一术式最为可取,现在笔者所采用的软骨“王”字型条形切除,环形切割,骨质磨薄,推移居中,便是对这一术式的延伸和继承)。在此基础上,鼻中隔成形术有了很大发展,但基本方法大同小异。二、Killian手术的评价: 由于鼻中隔成形术是在对Killian手术重新评价后,逐步发展起来的,因此有必要对Killian手术做一评述。一个手术以其原来形式存在一百多年,必然有其内在优点。鼻中隔黏膜下切除术是一个安全、满意、成功治疗鼻中隔偏曲的手术。但是,随着鼻和鼻中隔解剖生理研究的进展,以及Killian手术后发现的各种并发症,逐步认识到这一手术的优点和局限性。特别当鼻中隔软骨尾部偏曲畸形时,为矫正鼻中隔就要切除鼻中隔尾部,这样就可能引起一系列术后并发症。1. 鞍鼻和笔尖上塌陷: 鼻中隔软骨与上外侧软骨在作用上形成一个整体,它们和鼻骨下缘之间形成所谓的“拱石”(Keystome),Killian手术如过高切除中隔软骨,就会破坏“拱石”,造成鞍鼻。鼻翼软骨外侧角分叉的正中上方,形成一个三角区叫尖上区,有鼻中隔软骨前上角叫鼻中隔角,镶嵌在尖上区,因该区鼻背进为中隔角支持,称为薄弱三角,当手术切除使中隔角失去支持,就造成鼻尖上塌陷。2. 鼻小柱的退缩: 鼻小柱形状取决于鼻翼软骨内侧角的形成和搧开程度,而中隔软骨尾部则影响内侧的排列,并抵抗瘢痕组织向上的收缩力。破坏中隔软骨尾部,则使小柱退缩和基底增宽,鼻尖下垂。3. 鼻中隔穿孔: 任何手术当中对穿性的黏膜损伤,都会因为鼻中隔软骨的缺损,而变得更加容易出现鼻中隔穿孔。另外,由于缺少鼻中隔软骨,两层黏膜间骨膜损伤、血运障碍都会增加鼻中隔穿孔的风险性。4. 术后鼻阻塞不改善: 原因为:1)鼻中隔软骨尾部错位,突入一侧鼻孔,虽然矫正了鼻中隔畸形部,但仍不能缓解鼻阻。2)切除鼻中隔软骨后,鼻中隔失去了正常硬度,加之瘢痕形成,变成“拍击样”鼻中隔,吸气时鼻中隔向里和向两侧摇动,加重鼻堵。3)另外,鼻中隔软骨切除后,由上外侧软骨和中隔软骨间构成的鼻瓣的稳固性受到破坏,吸气时鼻瓣关闭,加重鼻堵。 因此,Killian手术只适合于鼻中隔中后部偏曲的矫正,而不适合于鼻中隔软骨尾部及软骨高位偏曲的矫正。另外,由于切除鼻中隔软骨,术后瘢痕粘连,所以需要行鼻中隔二次手术矫正者,也比较困难。而Killian手术以上所述缺点和并发症,在鼻中隔成形术都可以得到满意的解决,它可以处理所有类型的鼻中隔畸形。 随着鼻内镜技术的引入,越来越多的鼻中隔手术开始在鼻内镜下实施。同时,鼻-鼻窦炎概念的提出,不仅使人们逐渐认识到了鼻腔多结构解剖异常和鼻腔-鼻窦多种病变同期妥善处理的重要性和必要性,而且,随着鼻内镜手术经验的不断积累,人们也已经能够将此类多种鼻腔结构异常和鼻腔-鼻窦多种病变同期妥善处理,做得越来越完善,越来越完美。此时,为了突破鼻中隔手术禁忌18岁以下实施的年龄瓶颈,为了解决高位鼻中隔偏曲对鼻窦手术的影响等,Klillian手术已经越来越不能满足临床需求,在此情况下,鼻中隔成形术得到了越来越广泛的开展。三、鼻中隔偏曲的分型一)从鼻中隔术式选择的角度看,鼻中隔偏曲畸形可分为三类:(1)单纯的鼻中隔中部偏曲:约占25%,没有软骨尾部错位或高位鼻中隔偏曲。Killian手术最为合适。(2)单纯尾部软骨错位(包括软骨高位偏曲):约占65%,伴或不伴有鼻中隔中部畸形,儿童鼻中隔畸形典型的属于此型。适宜做鼻中隔成形术。(3)复杂的尾部软骨错位:即尾部软骨错位并伴有外鼻的软骨及鼻骨畸形。需要做鼻中隔成形术和鼻成形术。二)从传统的角度看,按照偏曲部位,可分为三类:(1)软骨部偏曲:多为外伤所致,常引起鼻呼吸障碍。软骨部前端偏曲,称为鼻中隔软骨脱位(亦称为尾部偏曲),向一侧鼻前庭突出,该处黏膜干燥,易出血。(2)骨部偏曲:多因发育异常或肿块压迫所致,筛骨正中板偏曲,常压迫中鼻甲,阻塞中鼻道,影响该侧呼吸和引流。犁骨偏曲则形成鼻中隔嵴突。(3)混合型偏曲:多由于幼年鼻外伤所致,偏曲随生长而发展。特点:偏曲不仅累及鼻中隔各部位,且伴有鼻腔外侧畸形。故严重影响鼻部生理功能,为引起耳鼻咽喉各部并发症的重要原因。混合型偏曲又分为:1、软骨偏曲为主。2、方筛偏曲为主。3、犁筛偏曲为主。4、全偏曲。三)从传统的角度看,按照形态,可分为四类:(1)“C”型偏曲:鼻中隔软骨与筛骨正中板均向一侧偏曲,与该侧中下鼻甲接触,阻碍鼻腔呼吸和引流。(2)“S”型偏曲:筛骨正中板向一侧偏斜,鼻中隔软骨向另一侧偏斜。常导致两侧鼻腔呼吸和引流障碍。(3)嵴突:鼻中隔长条状突起,自前下向后上方倾斜。多为鼻中隔软骨、鼻嵴和犁骨上缘混合偏曲。有的为鼻中隔软骨边缘脱位与犁骨重叠所致。伸入中鼻道的嵴突,可阻碍上颌窦和筛窦开口,一般对呼吸的障碍不大。位于前下方的嵴突,常为鼻出血的局部原因。(4)距状突:为局限性尖锐突起,常位于鼻中隔软骨后端或其与犁骨正中板、筛骨交接处。如其尖端压迫鼻甲黏膜,可引起反射性头面部神经痛。四)从传统的角度看,按照部位高低,可分为两类:(1)高位偏曲:常阻塞中、上鼻道,压迫中鼻甲,常位鼻窦炎的病因。(2)低位偏曲:除阻碍分泌物引流外,影响较小。五)从传统的角度看,按照偏曲方向,可分为四类:(1)纵向偏曲;(2)横向偏曲;(3)斜向偏曲;(4)偏曲伴鼻外形歪斜四、鼻中隔偏曲的手术适应症:共有8大手术适应症。(1)鼻中隔偏曲引起持续性鼻塞者。(2)鼻中隔偏曲妨碍鼻窦通气和引流者。(3)鼻中隔距状突或嵴突压迫鼻甲引起反射性头痛者。(4)鼻中隔偏曲引起反复鼻衄者。(5)鼻中隔偏曲伴一侧鼻腔有萎缩现象者。(6)鼻中隔偏曲影响咽鼓管功能,发生耳聋、耳鸣者。(7)鼻中隔偏曲妨碍作鼻腔或鼻咽部手术或治疗者。(8)鼻中隔偏曲伴有软骨部歪鼻者。另:局限性高位偏曲,影响鼻内镜术后观察、随访者。五、鼻中隔手术禁忌证:1、急性炎症期:如急性鼻炎、急性鼻窦炎,急性中耳炎,急性咽喉炎等。2、全身性疾病:如梅毒、血液病、糖尿病、活动性肺结核等。3、年龄在18岁以下,鼻部发育未全者。(这也是为什么许多学者极力倡导实施鼻中隔成形术的重要原因之一。)六、鼻中隔成形术的原则基本原则:牺牲(切除)最少的组织,恢复偏曲中隔正常的解剖和功能。具体原则:1、要有良好的手术切口和暴露,目前较好的是半贯通切口,经上颌嵴及前上颌嵴径路。2、适当剥离两侧黏软骨膜瓣。3、尽量少切除软骨和骨,从而修整、重置和装配。4、彻底暴露并分离偏曲组织和其周围结构的连接,以消除周围结构对偏曲中隔的张力作用。5、消除软骨内在的张力所造成的对偏曲的影响。6、偏曲畸形已经修复矫正,要行内外固定,以免因移位而导致失败,经矫正的中隔不能有张力而强迫固定,否则注定失败,特别是软骨部。7、为防止中隔之间各断片的重叠,可以用细肠线作边边褥式缝合。8、术后用抗生素一周,以预防感染。9、用皮质类固醇滴鼻剂,有助消除填塞鼻腔后引起的反应性肿胀。笔者点评:1、这是1979年的文献,显然,某些观点现在看来,已经过时,比如:文中的皮质类固醇滴鼻剂,实际上指的是强的松龙、地塞米松等。在时间已经过去30多年的今天,局部类固醇激素喷鼻剂已经不再是强的松龙、地塞米松,甚至,连伯克纳都已经被淘汰,目前,最为常用的鼻用类固醇激素喷鼻剂是:辅舒良、内舒拿、雷诺考特。2、“术后用抗生素一周,以防止感染。”笔者亦不认同这一观点。抗生素使用一周,无可厚非,之后呢?鼻中隔偏曲引起的鼻塞,只是通过矫正鼻中隔偏曲就可以完全解决问题吗?对于某些炎症严重,矫正鼻中隔偏曲后,症状仍不能完全改善者,人们是否可以参照慢性鼻-鼻窦炎的术后综合药物治疗,继续给予一段时间的鼻腔冲洗、口服中成药、口服大环内酯类抗生素等的综合药物治疗呢?笔者在炎症严重的鼻中隔偏曲患者术后,继续进行的综合药物治疗,证明这样的观点应当予以关注。3、为防止中隔之间各断片的重叠,用细肠线作边边褥式缝合的方式,笔者已经将其改为各断片间条形切除1mm,亦可达到防止重叠的作用,而且操作更为简便、实用。4、“偏曲畸形修复矫正后内外固定,以免因移位而导致失败,经矫正的鼻中隔不能在有张力的情况下强迫固定,否则注定失败,特别是软骨部。”这一观点十分重要,笔者对于软骨部切割减张后,仍有一定张力的高位偏曲,使用明胶海绵凸起侧高位填塞固定5-7天,部分解决了再偏曲问题,但是,再偏曲的情况仍时有发生,因此,这也充分说明了彻底消除任何张力的重要性。
耳朵流脓、流血可能是化脓性中耳炎,此病的胆脂瘤型和骨疡型二种类型中耳炎危害极大,会导致脑膜炎、脑脓肿等,严重时可危及生命,故建议及时到专科医院诊治。此类疾病需要及时手术治疗,效果肯定,预后好!切记!!!
1、最具功能性的鼻内镜鼻腔手术,没有之一!1)碎片法中心减张鼻中隔成形术2)下鼻甲黏骨膜下剔骨法成形术3)中鼻甲黏骨膜下剔骨法成形术2、最具功能性的鼻内镜下窦口鼻道复合体手术,没有之一!1)钩突剔骨法成形术2)中鼻甲剔骨法成形术3)筛泡剔骨法成形术3、最具功能性的鼻内镜下鼻窦手术,没有之一!1)筛窦剔骨法成形术2)上颌窦剔骨法成形术3)额窦剔骨法成形术4)蝶窦剔骨法成形术4、最具功能性的术腔填塞和术后清理,没有之一!1)可溶性填塞材料分层填塞2)可溶性填塞材料分步清理5、优点1)最大限度地保留了正常粘膜的完整性2)最大限度地保留了正常粘膜的功能性2)最大限度地减少了术后并发症的发生。3)最大限度地减少了医源性损伤4)最大限度地加速了术后转归
1、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎不只是需要手术治疗不只是需要药物治疗而是需要“药物+手术+药物”的一个漫长治疗过程。2、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎既不可能毕其功于一役也不可能毕其功于一技3、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎不可能通过“一次治疗、一种手段”获得治愈!
咽鼓管球囊扩张术防止中耳乳突术后鼓室不张28例分析[摘要] 目的 探讨合并咽鼓管功能障碍的慢性化脓性中耳炎病例的适宜手术方案。方法 收集咽鼓管功能障碍的慢性化脓性中耳炎病例68耳,分为观察组(28耳),同期行中耳乳突手术及咽鼓管球囊扩张术,对照组(40耳),仅行中耳乳突手术。术前、术后3月、6月、12月分别以ETDQ-7评分、听阈、气骨导差进行对比。结果 观察组术后6~12月随访气导平均听力改善率为82%(23/28),干耳率93%(26/28)。对照组听力改善率为75%(30/40),干耳率95%(38/40)。观察组术后3~6月EDDQ-7评分及听阈达到较明显缓解,但术后6~12月上述指标有加重趋势。观察组及对照组术后听力均比术前听力提高,统计学上有显著差异,两组的术后听力相对比,观察组优于对照组,有统计学意义。结论 小样本对照发现,在咽鼓管功能障碍的慢性化脓性中耳炎患者中,中耳手术同期咽鼓管球囊扩张术较单纯中耳手术的听力改善率高,改善程度高,重新内陷率低,重新粘连率低,干耳率无明显差别。术后3~6月患者咽鼓管相应症状达到较明显缓解,6~12月症状有反复。[关键词] 咽鼓管球囊扩张术; 同期 ; 慢性化脓性中耳炎; 咽鼓管功能障碍Ballooneustachiantuboplasty during middle ear surgery to prevent middie ear atelectasis 28 cases[Abstract] Objective To investigate the better design of middle ear surgery in patients with chronic suppurative otitis media and eustachian tube dysfunction. Methods 68 ears of chronic suppurative otitis media with eustachian tube dysfunction were collected, Observation group included 28 ears, underwent Ballooneustachiantuboplasty and the middle ear surgery at the same time, the control group included 40 ears, underwent the middle ear surgery only. Eustachian tube dysfunction Questionnaire-7 (ETDQ-7) ,auditory threshold and air bone gap (ABG)before and 3,6 and 12 months after treatment were contrasted. Results The rate of Observation group’s improved auditory threshold was 82%(23/28),this rate of dry ear was 93%(26/28),The rate of control group’s improved auditory threshold was 75%(30/40),that rate of dry ear was 95%(38/40).3~6 months after operation, Observation group’s patients were satisfied with the treatment best of all,but 6~12 months after operation, the symptoms of eustachian tube dysfunction were repeated partly. Conclusions Results in this small sample indicate that middle ear surgery combined with balloon eustachiantuboplasty may improve auditory threshold better than middle ear surgery single, dry ear rate of both groups was similar , 2 operation at the same time may yield good treatment effects such as 3~6 months on patients with chronic suppurative otitis media,but the symptoms were repeated partly after operation 6~12 months.[keyword] Ballooneustachiantuboplasty ; at the same time ;chronic otitis media ; eustachian tube dysfunction中耳及乳突的气体来自咽鼓管(Eustachian tube,ET),在鼻腔鼻窦及鼻咽部的梗阻因素完全排除后,咽鼓管通畅程度对中耳乳突的气压起着决定因素,中耳通气不足是各类型中耳炎的主要病因之一,本研究主要针对咽鼓管对慢性化脓性中耳炎的影响因素。各类中耳乳突手术是目前治疗慢性化脓性中耳炎的主要手段,如果咽鼓管通气功能良好,术后鼓膜张起,乳突通气,就会形成听力恢复较好的干耳。如果咽鼓管通气不佳,则影响鼓膜成形,鼓室分泌物难以排出,继而引发湿耳、鼓膜继发性穿孔、鼓室不张、鼓膜粘连等后遗症。因此对于临床证实咽鼓管功能障碍的病例,中耳乳突手术同期行鼓管球囊扩张术[1]可获得较好效果。资料和方法一、研究对象选取2015年3月-2017年3月在外科医院入院行中耳乳突手术的慢性化脓性中耳炎患者共68例,按是否同期行咽鼓管球囊扩张术分为2组。1.观察组:入组标准为同时满足以下条件,①声导抗测试正压可开放,开放压≥+300dpa[2],负压不可开放;②ETDQ-7总评分[3,6]≥18分;③氯霉素滴眼液滴入中耳,行吞咽动作后口内无苦味感者;④颞骨CT显示上鼓室或后鼓室及乳突存在软组织影,咽鼓管行程可能存在阻塞。共选取28耳,男12耳,女16耳,年龄18~61岁,平均36.6±15.1岁。术式为上鼓室切开、开放或完璧式乳突切开+鼓室成形术同期咽鼓管球囊扩张术。2.对照组:入组标准的①~④点同观察组,⑤患者因经济等原因不同意咽鼓管球囊扩张术者。共选取40耳。术式为上鼓室切开、开放或完璧式乳突切开+鼓室成形术,同期以腰麻管探查咽鼓管鼓口,探查如果通畅则同期不作鼓膜置管,探查不通则同期鼓膜置管。二、手术方法观察组先行中耳乳突手术,病变局限于上鼓室者,行上鼓室切开+鼓室成形术,共5耳。病变位于上鼓室及乳突者,根据术中听骨链探查情况尽可能行完璧式乳突切开+鼓室成形术,共12耳。病变较为广泛,同时累及上鼓室、后鼓室及乳突者,行开放式乳突切开+鼓室成形术,共11耳。中耳手术术毕,头后仰30°,以开口器撑开口裂约二横指,用小儿导尿管分别从前鼻孔进入,口腔穿出,分别拉紧并予圈钳夹紧从而悬吊软腭,暴露鼻咽,以70°鼻内窥镜观察鼻咽及双侧咽鼓管咽口,根据咽鼓管咽口的朝向角度选择球囊植入器,汉族人种绝大部分选取45°球囊植入器[7],经口在鼻内窥镜引导下将球囊植入器插入咽鼓管咽口约3~5mm,由助手松开球囊固定锁扣,植入器内的球囊在自体重力的作用下滑入咽鼓管内,如果遇到阻力可以轻推按压环帮助球囊到达预定的最底位置,切勿强推而导致球囊打折,球囊到达底部限位就是咽鼓管骨部与软骨部交界处,此时由助手向囊内加水压至10bar[4],观察球囊有无打折脱出,如无则为成功置入,持续2分钟(图2),减压为0bar后,退出球囊植入器,观察有无浆液从咽鼓管咽口流出[5]。另一手术入路为鼻腔径路,选30°鼻内窥镜,镜面朝外侧,在其引导下用球囊植入器向外以45°(或30°与60°)的方向导入球囊,手法同口腔进路。结果观察组28例,其中上鼓室切开5耳、开放式乳突根治11耳,完璧式乳突根治12耳,全组病例切口I 期愈合,术后6~12月随访气导平均听力改善率为82%(23/28),干耳率93%(26/28)。观察组术中证实上鼓室及乳突胆脂瘤9耳,其中鼓膜紧张部及松弛部均内陷者3耳,单纯上鼓室内陷袋及胆脂瘤形成6耳;软组织主要分布于上鼓室及乳突的慢性化脓性中耳炎4耳,鼓膜内陷部位位于中鼓室后上部;病变遍布上鼓室、后鼓室及乳突者15耳,其鼓膜内陷程度较严重,15耳中2耳发现鼓膜弥漫性内陷,中鼓室后上方部分粘连。从听骨链完整程度统计,发现砧骨长脚缺失病例最多,为12耳,砧骨完全缺失2耳,镫骨部分缺失1耳,底板上结构完全缺失4耳,锤骨头缺失1例。术后6~12月随访成功28耳,后遗症及并发症统计,鼓膜重新内陷率10.7%(3/28),重新粘连1耳(3.6%)。两组患者术前与术后关于咽鼓管功能的主客观检查对比详见表1。表明术后3~6月患者咽鼓管相应症状达到较明显缓解,但术后1年可能复发或加重,两组患者术前术后听力效果比较详见表2,其中观察组术前术后气骨导差以方差不齐的t检验进行对比,提示手术对提高听力具有显著效果,同样对照组也提示手术对提高听力具有显著效果,组间术前听力气骨导差对比提示两组患者术前听力无明显差别,组间术后听力气骨导差对比提示两组患者术后听力有明显差别,表明观察组术后听力提高优于对照组,两者对比有明显差别,观察组术式的听力效果优于对照组。对照组40例,其中开放式乳突根治25例,完璧式乳突根治15例,术后6~12月随访气导平均听力改善率为75%(30/40),干耳率95%(38/40)。后遗症及并发症统计,鼓膜重新内陷率22.5%(9/40),重新粘连率7.5%(3/40),其中1例由于鼓膜持续不断内陷,导致后鼓室植入的PORP外露,患者有眩晕症状。讨论慢性化脓性中耳炎术后存在众多后遗症及不干耳的状况,其中与咽鼓管功能障碍(Eustachian tube dysfunction,ETD)有关的包括以下几种情况:如鼓室不张、中耳胆脂瘤复发、鼓膜穿孔、粘连性中耳炎等。各类型中耳乳突手术的主要目的是清除中耳及乳突的病变,形成鼓室及乳突的空腔,听骨链通过众多韧带固定并悬挂于空气中,声波才能通过听骨链传入内耳,产生听觉。所有以上的基础都必须建立在鼓室含气的条件下,鼓室及乳突的气体都来自咽鼓管,临床上首先要排除鼻腔、鼻咽部的梗阻情况,包括软组织和分泌物引起的阻塞,鼻窦CT及鼻内窥镜检查鼻腔鼻咽部必不可少,检查时要注意咽鼓管圆枕的形态,如果咽鼓管咽口周围粘膜水肿,分泌物阻塞,必须进行病因判断,例如感染引起的分泌物增多可以抗感染,过敏引起的水肿可以抗过敏及免疫治疗,鼻-鼻窦炎存在则相应作手术或非手术治疗。气体从咽鼓管到鼓室再进入乳突,其流动障碍主要存在以下3种情况,①咽鼓管管腔行程存在阻塞,表现为全中耳及乳突气压下降,导致鼓膜内陷、鼓室积液、鼓室不张、上鼓室内陷袋或软组织影等,虽然进行了乳突根治,鼓室和乳突不能获得从咽鼓管供应的气体,仍导致鼓室不张和乳突不含气。咽鼓管不通的情况下进行鼓室成形术,轻则导致鼓膜内陷,重则鼓膜穿孔或不张,因此Bhutta[12]等在咽鼓管功能障碍的病例中行鼓室成形术的同时行鼓膜置管,使鼓室另开通道获得气体。②上鼓室存在阻塞,上鼓室的内容物较多,主要为锤骨头、砧骨体、砧骨短脚及固定锤骨砧骨的各组韧带,韧带之间和鼓膜张肌皱襞之间形成众多皱襞,上鼓室前方颞骨气化不良者形成较大的Cog及kenner’s隔,以上因素阻碍气体从中鼓室通过Pusske间隙、鼓前峡及鼓后峡进入上鼓室,上鼓室充气不足,气压下降,长期可导致上鼓室内陷袋形成,继发中耳胆脂瘤。此情况下手术清理上鼓室胆脂瘤或肉芽,去除上鼓室前方的Cog及kenner’s隔,切除鼓膜张肌皱襞等结构,打通上鼓室膈,人造一个宽大的上鼓室,很有可能会达到较好效果。典型的术式为上鼓室切开术。③鼓窦入口存在阻塞,先天鼓窦及乳突发育不良导致鼓窦乳突气化不佳,鼓窦入口先天狭窄,加之中耳炎症分泌物堵塞等因素,导致气体不能从鼓窦入口进入乳突,长期可形成胆固醇肉芽肿及积液,乳突不含气。此情况下只需乳突轮廓化,清除鼓窦入口病变,把鼓窦入口开放足够大即可,典型的术式为完璧式乳突切开术。综上所述,②、③两种因素可以通过中耳乳突显微手术清理病变,还原中耳各鼓室及乳突的空腔,在咽鼓管功能良好的条件下,手术效果得到保证。但如果因素①仍然存在,则中耳乳突含气难以实现,甚至不干耳,因此确定因素①的条件下同期行咽鼓管球囊扩张是一个较好选择。本文病例有乳突根治同时植入PORP外露者,病因是咽鼓管供气不足,鼓膜持续内陷,鼓室不张的部位首先从距离咽鼓管鼓口最远的上鼓室及后鼓室开始,不断向咽鼓管鼓口延伸,早期使植入PORP外露,晚期中鼓室粘连,仅剩余咽鼓管口少量含气腔。由于本研究观察组患者共28例均为咽鼓管不通或功能障碍的病例,而不是单纯上鼓室不通或鼓窦不通的病例,因而观察组术后因鼓室通气不足而导致的并发症及后遗症在咽鼓管球囊扩张后得到一定的排解,最后得较好的听力改善效果。相对而言,对照组仅仅以腰麻管对咽鼓管进行探查,探查过程中可能损伤咽鼓管粘膜和纤毛,探查如果通畅则同期不作鼓膜置管,如探查不通则同期鼓膜置管,让空气改道从鼓膜造孔处进入鼓室,必定影响功能,因而最后得出的听力效果会明显不如观察组。也有学者HEO[11]认为并发咽鼓管功能障碍的中耳炎,可以一期行乳突根治术清除病变,待患者干耳后,中耳及咽鼓管咽口粘膜及纤毛系统可以恢复[8],通气功能提高,二期再行鼓室成形术会达到较好效果。咽鼓管通常存在2个狭窄,第一狭窄为咽鼓管咽口,第二狭窄为咽鼓管骨部与软骨部交界处,球囊扩张的中心部位是第二狭窄,根据ETDQ-7评分,本文得出的结果为近期效果好于远期效果,近期效果好是因为确实扩张了咽鼓管骨部及其与软骨部交界处,远期效果未如理想可能原因在于软骨部的弹性恢复作用[2],也可能是鼻腔鼻咽分泌物的持续堵塞作用导致,具体未明,因此有学者认为,咽鼓管球囊扩张如果首次远期效果不佳,可以在间隔一段时间后反复进行[9,10]。参考文献[1] Kobayashi T, Morita M, Yoshioka S,et al.Diagnostic criteria for PatulousEustachian Tube: A proposal by the Japan Otological Society.Auris Nasus Larynx. 2017 Nov 15. pii: S0385-8146(17)30730-7. doi: 10.1016/j.anl.2017.09.017. 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张浩亮于锋林颖(广州医科大学附属广州第十二人民医院 耳鼻咽喉头颈外科,广东 广州 510600)[摘要] 目的:探讨中耳胆脂瘤术中打通咽鼓管上隐窝及上鼓室膈对防止术后胆脂瘤复发的意义。方法:术前拟诊中耳胆脂瘤病例共68耳,其中完璧组16耳,保留上鼓室外侧壁及外耳道后壁完整性,在手术中相应开放管上隐窝通道及后鼓室通道;上鼓室切开组11耳,开放管上隐窝通道;开放缩窄组40耳,作乳突根治术,不处理管上隐窝。结果:术后随访1年,经过手术开放管上隐窝气道,完璧组干耳率100%(16/16),术后1年复发率0%(0/16), 听力提高率87.5%(14/16),气导平均听力为30.5±10.1dB,ABG为10.9±5.2dB,上鼓室切开组干耳率100%(11/11),术后1年复发率0%(0/11), 听力提高率100%(11/11),气导平均听力为23.3±7.5dB,ABG为8.1±4.3dB,。开放缩窄组术后1年干耳率97.5%(39/40),复发率5%(2/40),听力提高率72.5%(29/40),气导平均听力为35.3±9.8dB,ABG为12.5±5.7dB。结论:开放管上隐窝的术式有利于中耳及乳突的气体交换,减少胆脂瘤的复发可能性。[关键词]咽鼓管上隐窝 ; 上鼓室膈 ;气体交换Application of opening supratubal recess airway to prevent epitympanum atelectasisZhang Haoliang Yu Feng Lin Ying(Otolaryngology department ,The twelfth affiliated guangzhou hospital of Guangzhou Medical University ,510620, Guang Zhou,China)[key word] supratubal recess;epitympanic diaphragm;gas exchange气体由咽鼓管进入中鼓室后,必定途经上鼓室再经鼓窦入口进入乳突,中鼓室与上鼓室之间的气道由前方的咽鼓管上隐窝(以下简称管上隐窝)和后方的上鼓室膈组成[1-2],上鼓室膈包括锤骨颈外侧的蒲氏间隙及内侧的鼓前峡和鼓后峡。中耳胆脂瘤的形成与上鼓室通气不足密切相关[3-4],本研究主要针对上鼓室通气不良而不是咽鼓管通气不良的病例,通过手术扩大管上隐窝[5],削薄上鼓室前骨板及korner’s 隔,使来自咽鼓管的气体通过锤骨前方的通道进入上鼓室,防止术后上鼓室胆脂瘤复发,获得了良好的临床效果。1 资料与方法1.1 研究对象及分组本研究共病例67耳, 来自2013年6月~2016年12月住院手术病例,共同特点为耳内胀闷感伴听力下降,可以不流脓,鼓膜松弛部穿孔、内陷袋或肉芽增生,纯音测听多为传导性聋,乳突CT提示Prussak间隙增宽,上鼓室前骨板肥大或向后方明显突出, Korner隔明显存在甚至向下突出,上鼓室盾板破坏,拟诊中耳胆脂瘤的病例,男31例,女34例,平均年龄38.5±16.1岁。分3组,其中,①完璧式乳突切开组16耳,以下简称完璧组,颞骨CT软组织影局限于上鼓室、后鼓室及乳突,鼓窦平面软组织影占鼓室乳突面积的百分比为62.2±25.4,术前语频气导听阈46.6±17.5dB,气骨导差24.8±7.8dB ,术中证实听骨链完整,镫骨周围无钙化灶者。②上鼓室切开组11耳,颞骨CT软组织影局限于上鼓室及鼓窦入口,鼓窦平面软组织影占鼓室乳突面积的百分比为45.2±15.1,术前语频气导听阈39.1±10.5dB,气骨导差19.0±7.2dB ,;③开放缩窄式组40例,颞骨CT软组织影遍布于全鼓室及乳突,鼓窦平面软组织影占鼓室乳突面积的百分比为75.3±19.9,术前语频气导听阈49.1±18.8dB,气骨导差26.0±9.2dB,术中证实听骨链多不完整,完整者镫骨周围存在钙化灶或较多肉芽者。,; 上鼓室前骨板1.2 手术方法1.2.1 开放管上隐窝的上鼓室切开术采用耳后弧形切口,自筛区入路,切除骨皮质,沿外耳道上壁顶部垂直向上鼓室的砧骨短脚投影处切除骨质,以较大钻头磨出从外到内的通道,此时可见松弛部穿孔或袋状内陷,寻找砧骨短脚,以此为解剖标志向前暴露锤骨头,观察锤骨头前方的气化情况,如果Korner隔存在或上鼓室前骨板肥大,必须将其切除,扩大后形成人工的上鼓室前隐窝,以钩针向深面分离,挑开并切除鼓膜张肌皱襞,打通管上隐窝的通道(图1b,1c),通向咽鼓管,保不保留骨桥视病变有无到达鼓窦入口,有则不保留,无则保留。上鼓室外侧盾板原来穿孔或骨质缺损处以相应大小软骨填补,外侧覆盖筋膜。典型病例术前术后内镜图为1a,1d,1e。此手术目的为切除锤骨前狭窄的骨结构,使管上隐窝与上鼓室前隐窝相通,来自咽鼓管的气流可通过管上隐窝进入上鼓室,满足上鼓室对气体的需求。1.2.2 开放管上隐窝的经典完璧式乳突切开术耳后切口,以筛区为标志估算鼓窦的体表投影,暴露鼓窦后,保留并削薄外耳道后壁,开放全部乳突气房并清除病变,从鼓窦向前扩大鼓窦入口,进入上鼓室,暴露砧骨短脚及其前方的锤骨头,清理锤砧骨上方的病变,进入上鼓室前隐窝,观察Korner隔及上鼓室前骨板的解剖情况,处理方法同上鼓室切开术式,唯一不同之处是上鼓室外侧壁骨桥仍然存在,必须从乳突视野及外耳道视野分别操作,乳突视野操作从后向前打通管上隐窝通道,外耳道视野可从缺损的上鼓室盾板的前方磨去Korner隔及上鼓室前骨板(图3b),打通上鼓室前方气流通道。外耳道后壁及上鼓室外侧壁破损处以相应大小软骨嵌顿于其中进行修补,表面覆盖筋膜。另一气流通道专为软组织影同时侵犯上鼓室及后鼓室者而设,采用后鼓室进路(图2a),目的是使后鼓室气体直接可从面隐窝进入乳突,绕过了上鼓室,操做是从面神经鼓索三角进入面隐窝,相继暴露锥隆起、镫骨肌腱及镫骨,清除其周围的软组织及硬化灶,检查砧镫关节,最后探查镫骨的活动度。典型病例术前术后内镜图为:图3a,3c;术后1年颞骨CT乳突气化良好见图2b,2c,2d。此术式目的为开放管上隐窝与上鼓室前隐窝之间的通道,同时由后鼓室进路开放面隐窝,分别建立以上2个气流通道,满足上鼓室及乳突的气体需求。1.2.3 乳突根治后缩窄术乳突根治术后以骨粉填塞部分乳突腔,表面覆盖压薄的游离耳后肌骨膜瓣以减少渗出,主要目的为重建听力及缩短干耳时间,因此术中全部植入PORP或TORP,,同时达到缩窄乳突开放空间的效果。1.3 术后随访患者术后6月及1年各复查一次,记录干耳时间、移植鼓膜成活情况、重建的上鼓室外侧壁及外耳道后壁有无窦道和塌陷、外耳道有无狭窄等。术后6月至1年复查纯音听阈、声阻抗及颞骨CT[7],对比术前术后听力情况,观察上鼓室切开术式的上鼓室含气情况,完璧式乳突切开术式的上鼓室和乳突的含气情况。2 结果完璧组16耳术后12耳病理结果为胆脂瘤,4耳为炎性组织,全部成功随访6至12月,16耳全部干耳,14耳术后听力有不同提高,听力提高率87.5%,15耳修复鼓膜完整,经鼓室导抗图检查达到A型图,1耳为B型图,结合耳内镜检查及外耳道容积,提示鼓膜穿孔漏气,穿孔位于紧张部6点钟处,形成外耳道后壁窦道,被痂皮封堵,乳突腔不气化。术后6~12月复查颞骨CT,其中15耳上鼓室含气空腔形成,上鼓室范围较前扩大。由于部分病例在听骨链探查时砧骨被拨动,可能对术后听力造成一定影响,16耳术后1年干耳率100%(16/16),复发率0%(0/16), 听力提高率87.5%(14/16),气导平均听力为30.5±10.1dB,ABG为10.9±5.2dB。上鼓室切开组11耳病理结果均为胆脂瘤,由于病变局限于上鼓室,清理比较完全,听骨链受损0例,11耳术后1年干耳率100%(11/11),复发率0%(0/11), 听力提高率100%(11/11),气导平均听力为23.3±7.5dB,ABG为8.1±4.3dB。开放缩窄组40耳术后1年干耳率97.5%(39/40),复发率5%(2/40),听力提高率72.5%(29/40),气导平均听力为35.3±9.8dB,ABG为12.5±5.7dB。三组患者术前术后听阈及气骨导差对比详见表1。3 讨论上鼓室是咽鼓管-中耳-乳突气流系统中比较容易阻塞的部位[8],其原因在于锤骨及砧骨的主体基本位于上鼓室,这两条听小骨通过前、上、后、外侧的韧带与鼓室各壁相连,轻巧地悬挂在空气中,使鼓膜震动传来的声能量加杠杆后尽量以不损耗的方式传向镫骨,2条听小骨的上部及众多韧带挤占了上鼓室大量空间,加之过长过宽的鼓膜张肌皱襞,使从咽鼓管进入的空气难以进入上鼓室,通气不足为中耳胆脂瘤埋下了隐患,正常人可以通过乳突气房的气体进行代偿,上鼓室本身解剖上气化不良,加之感冒、鼻窦炎等鼻部加重因素,中耳胆脂瘤因而形成。开放上鼓室前通道的术式以上鼓室气道理念进行手术,从咽鼓管进入的气流能够通过上鼓室即可防止上鼓室胆脂瘤的形成,因为后天原发性胆脂瘤绝大部分源发于上鼓室,而起源于乳突的后天性胆脂瘤相对很少,所以上鼓室含气对防止胆脂瘤复发具有重要意义。在上鼓室切开或完璧式乳突切开同时进行咽鼓管上隐窝通道的开放,其术中探查要点如下:①探查咽鼓管鼓口,解除梗阻因素,确定是咽鼓管不通气还是上鼓室不通气;②上鼓室切开术式者,上鼓室外侧壁已经完全切除,视野暴露较好,可在锤骨头暴露后,向前扩大上鼓室前隐窝,向前磨去Korner隔及上鼓室前骨板,使锤骨头前方形成一个冠状位的通气平面,气体可以通过管上隐窝[5]继而进入锤砧骨内侧的鼓峡及外侧的蒲氏间隙,再流入鼓窦入口,进入乳突,从咽鼓管供应的气体经过复杂的上鼓室通道随时对乳突气体进行补充,乳突众多气房具有气体储备的作用[9];③完璧式乳突切开术式,由于上鼓室外侧壁存在骨桥,乳突视野最前只能观察到上鼓室前隐窝,必须从乳突视野和外耳道视野同时观察才能清除病灶。中耳胆脂瘤病例的另一共同点是上鼓室最前端气化不良,存在Korner隔及上鼓室前骨板等骨性结构,去除病灶并切除上鼓室前骨板等骨性结构后,锤骨头前方才能存在一定通气空间,向下通向管上隐窝,术中要点是以磨钻在上鼓室前骨板处从浅面向深面贯通。对于外耳道视野下操作,沿着松弛部穿孔处分离取出病灶,暴露破损的上鼓室外侧壁盾板,磨除盾板,暴露锤骨头及砧骨短脚,清除其周围病变,如果锤骨前方鼓室气化不良,在锤骨头前方密闭的骨质磨开一个从外到内的通道,从而通向管上隐窝。②、③这两种术式均需要相应大小的耳甲腔软骨或外耳道后壁骨片修复缺损的上鼓室外侧壁[10],表面覆盖筋膜,这一步是术后上鼓室含气的必要条件。除了打开上鼓室与管上隐窝的通道外,另一要点为:从乳突视野的面神经鼓索神经三角进入,开放面隐窝,清理砧镫关节周围的病变,暴露镫骨肌腱、镫骨后足弓及面神经水平段骨管等结构,以探针触碰锤骨测试整条听骨链的活动度,从而保证术后听力的提高。经典完璧式乳突切开术后,以中耳气体流动理论解释,咽鼓管进入中耳的气体可以从2个通道进入乳突,第一,从管上隐窝进入上鼓室,再通过鼓窦进入乳突;第二,从开放的面隐窝进入乳突。总结以上手术要点,中耳乳突气流的供应链,鼻腔鼻咽是起点,乳突是终点,手术的目的是在保全听骨链功能条件下清除病变,通气引流。另外,本术式只解决了咽鼓管鼓口至乳突腔部分的病灶清除及通气引流问题,而咽鼓管行程及咽鼓管咽口的阻塞并未涉及,因此,为了达到总体疗效,在排除鼻腔鼻咽部疾病的前提下,对于咽鼓管行程通气功能不佳者,本术式同期联合进行咽鼓管球囊扩张是一个较好的选择。参考文献[1] Di Lella F, Bacciu A, Pasanisi E,et,al. 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1.现有改善鼻腔通气的主要手术方式及其局限性目前,能够用于改善鼻腔通气的主要手术方式包括:①鼻中隔三线减张矫正术;②中鼻甲内移固定术;③中鼻道双侧筛窦对称开放术;④下鼻甲外移固定术。现行操作方式的局限性1.1.三线减张鼻中隔矫正术:所谓三线减张法,就是围绕鼻中隔软骨周边实施的条形切除。也就是在鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨、鼻小柱的三个交界处,针对鼻中隔软骨做的“U”字形切除法。通过解除鼻中隔软骨与除鼻梁以外的周边结构的连接,在矫正偏曲的同时,消除来自前、后、下三个方向的错误张力。确切的说,这是一个针对鼻中隔软骨的边缘减张法的“摇门式”手术 。但是,如果鼻中隔软骨自身存在严重弯曲,要想矫正软骨偏曲,就需要切除更多的鼻中隔软骨,否则,就会增加术后再偏曲的几率。这种要么切除更多软骨,要么冒着再偏曲风险的两难抉择,不仅增加了手术方式和适应症的选择难度,而且,增加了手术操作和疗效的不确定性。也就是说,三线减张鼻中隔矫正术的具体手术操作方式存在很大随机性,适应症的选择也存在较多限制。另外,这一手术操作方式,对于骨性偏曲,也缺乏有效应对措施。所谓的“骨折移位,推移居中”,对于骨质较厚者,更多的只是一种理念,而非现实。或是保留,或是切除,缺乏折中方案。因此,这种手术只能称之为鼻中隔矫正术——“切除严重偏曲部分,保留偏曲轻微或居中的骨及软骨”,依据这一手术原则,严重的鼻中隔偏曲,最终的结局可能还是一个鼻中隔黏膜下切除术(Killin手术),而非真正意义上的鼻中隔成形术——“通过软骨的‘中心条形切除,边缘环形切断’,骨质的‘磨薄骨折,推移居中,大部保留,局限切除’,以尽量保留更多的骨及软骨”。即便如此,三线减张法鼻中隔矫正术,由于鼻中隔软骨与鼻梁处连接的存在,此处张力难以彻底消除,面对高位偏曲,依然无法实现鼻中隔的完全居中,进而影响到鼻腔扩容的疗效。1.2.中鼻甲内移固定术和下鼻甲外移固定术:一者,对于包括鼻甲“泡性改变、反向弯曲、骨质增生”等在内的各种中、下鼻甲骨性病变,无论是内移,还是外移,都不能很好地满足鼻腔扩容的要求。另外,骨折所带来的创伤,还会启动以破骨细胞和成骨细胞在内的骨折修复机制,使骨折部位形成骨痂,进而加重骨性增生,就其鼻腔扩容的长期疗效而言,用骨折方式扩容的做法,可谓是利弊各半,甚至弊大于利。至少,这样的手术方式,对于骨性增生者,并不适用。这种因骨折导致的骨性增生,可以经常在矫正陈旧的鼻中隔外伤性偏曲时见到。事实上,慢性鼻炎患者多非单一的下鼻甲骨的内移高拱、黏膜肥厚,而是内移高拱、骨性增生、黏膜肥厚等多病变类型混合存在。同样,中鼻甲也会存在不同程度的骨性增生、骨质的泡性改变等。如果仅仅只实施下鼻甲骨折外移术和中鼻甲骨折内移术,对于局部和整体骨质增厚者,骨折所引发的骨痂修复,反而会进一步加重中、下鼻甲的骨性增生,不仅无助于鼻塞的改善,甚或还会加重。1.3.中鼻道双侧筛窦对称开放术:这是一个新颖而又大胆的尝试,在没有鼻窦炎的情况下,开放一个半封闭状态的鼻窦是否合适,值得商榷。同时,因为鼻中隔三线减张法和鼻甲骨折移位的手术方式,其适用范围存在明显的局限性,鼻腔扩容的效果,常常难以令人满意。在此情况下,一个本应该局限于鼻腔的手术,被拓展到了鼻窦,或许也是一种无奈的选择。即便如此,由于鼻阈在限制鼻腔通气中的重要作用,下鼻甲前端骨性增生和鼻中隔高位偏曲,任一因素的存在,都会对通过开放筛窦所获取的扩容效果,造成诸多不利影响。倘若人们能够通过更加完善的鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲的处理方式,满足鼻腔扩容的需求,也许会明显减少筛窦开放的几率,甚至摒弃这种手术方式,使鼻腔扩容术真正成为局限于鼻腔的手术,而无须扩展至鼻窦。2.为什么倡导“三位一体、左右对称、黏骨膜下”的鼻腔手术模式因为影响鼻腔通气的解剖结构主要包括:鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲。鼻腔结构异常多体现在左右鼻腔多个解剖部位,并由此导致了左右鼻腔的非对称性。三位一体就是将鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲三个结构所出现的解剖异常,视为相辅相成,互为因果的同一病变体系。要想正常发挥两侧鼻腔交替通气的节律性生理调节功能,首先取决于两侧鼻腔结构的对称与否。而要想恢复左右鼻腔的对称性,在手术中,就要对鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲实施三位一体的同期协调处理。黏骨膜下的手术操作,是满足“尽量保留功能,恪守微创原则”的先决条件。事实上,所有的鼻腔黏膜,都含有大量的腺体、血管、感觉神经和植物神经,都或多或少地存在着舒缩性,加温、加湿、清洁、过滤等功能。所谓的鼻腔解剖结构异常,并非仅限于鼻中隔偏曲的骨及软骨的形态异常。很多情况下,下鼻甲和中鼻甲,也表现为骨性解剖结构异常。如同鼻中隔手术所采用的黏软骨膜和黏骨膜下操作那样,中、下鼻甲的处理也应该是一种局限于黏骨膜下的操作。
眩晕问诊表1.你的眩晕属于下列的哪一种?1.周围景物转动2.自己转动3.晕晕沉沉4.漂浮感5.眼前变黑6.意识丧失7.站立不稳,很不安8.其它[]2.第一次出现眩晕是什么时候?1.年月日时(请详细写明)2.记不清了3.眩晕症状出现过多少次?1.只出现1次2.到现在一直都会出现眩晕3.出现过2次以上的眩晕(1)眩晕的频率是:一天次、一周次、一个月次、一年次(2)最后出现眩晕的是什么时候?年月日时(请详细写明)(3)记不清了4.什么时候出现眩晕?可以选2个以上。1.无先兆突然发病2.坐或站起来时,突然把头部转动时3.早上睡醒时4.侧卧时、翻身时、平躺时、在床上坐起来时5.突然站起来时6.其它[]5.眩晕症状持续多长时间?1.一瞬间2.几秒至几十秒3.几分钟至几十分钟4.几个小时5.一天6.一天以上6.眩晕发作时或出现眩晕前后有什么伴随症状?可以选2个以上。1.很难听到声音2.音响感3.耳鸣4.耳部胀满感5.头痛6.意识丧失7.复视8.面部、手脚麻木9.很难说话(说话困难)10.吞咽困难11.恶心或呕吐12.肩酸或肩酸程度加重7.现在服用什么药物吗?有无以前常服用的药物?1.降血压药2.升血压药3.镇痛剂4.睡眠药5.精神稳定剂6.抗癫痫药7.链霉素8.其它[]8.既往患过什么疾病?1.中耳炎2.心脏病3.头部碰撞4.头部震颤症(=击撞颈椎挫伤症)5.脑血管意外(=中风)6.糖尿病7.精神神经疾病8.其它[]填写日期:年月日4,眩晕和平衡功能检查听说,眩晕症状和内耳的平衡功能有密切关系。做什么检查可以查出平衡功能有障碍?眩晕发作时,想直走也走偏向一侧,是因为平衡功能障碍。失去保持平衡后,可以出现在眼睛运动异常。眩晕发作时,眼睛会慢慢偏于一方,之后快速回到原位(正中)。这样一系列的眼睛运动叫做眼震。5,植物神经功能障碍和眩晕、耳鸣的检查怎么样检查植物神经功能障碍引起的眩晕、耳鸣症状?6,突发性耳聋和梅尼埃病的鉴别我是突发性耳聋患者。听说这个病会引起梅尼埃病,我现在心很不安。现在需要做什么检查才可以知道以后自己会不会得梅尼埃病?突发性聋和梅尼埃病是两种不同的疾病。所以不会因为得了突发性耳聋就一定会得梅尼埃病。但是,因为这两种疾病的临床表现很相似,如无先兆突然出现耳聋或耳鸣、突然出现眩晕等,所以有时候两种疾病会很难鉴别。尤其是低音障碍型的突发性耳聋,和首次发作的梅尼埃病完全分不清。所以会招致得了突发性耳聋之后会得梅尼埃病的误会。突发性耳聋是尽量要早期开始治疗的疾病。所以如果分不清这两种疾病时,首先会按照突发性耳聋来治疗。但是在突发性耳聋,出现一次的发作后其症状会稳定,相反,梅尼埃病有症状反复发作的特点。所以在临床上,偶有治疗后再次出现眩晕或耳聋等症状才能鉴别这两种疾病的情况。眩晕或耳聋的首次发作时,两种疾病的鉴别方法是证明有无膜迷路积水。膜迷路积水为梅尼埃病的基本病理改变。膜迷路积水后出现眩晕或耳聋症状,消除膜迷路积水之后听力功会恢复。我们利用这个原理证明了有膜迷路积水,可以诊断为梅尼埃病。证明有无膜迷路积水的方法是,听力下降时期给病人服用利尿剂,同时做听力检查。我们要检测服用利尿剂前和服用利尿剂后1小时、2小时、3小时的听力变化。如果有膜迷路积水,服用利尿剂之后膜迷路的积水症状会好转,病人的听力会逐渐恢复。听力功能恢复后,能证明有膜迷路积水,可以诊断为梅尼埃病。但是要注意的是,做这个检查后万一听力功能恢复不佳,不能立刻否定没有膜迷路积水。7,应激反应引起的眩晕、耳鸣的检查听说心里的问题或应激反应会引起眩晕、耳鸣症状。需要做什么检查才知道?还有,出现了什么样的症状才去做这样的检查?8,肿瘤或脑血管障碍引起的眩晕、耳鸣的检查听说肿瘤或脑血管障碍也会引起眩晕、耳鸣。做什么检查可以早期发现?9,小孩子的眩晕、耳鸣的检查小朋友也可以做眩晕、耳鸣检查吗?让他检查时需要注意什么?10,引起眩晕、耳鸣疾病的诊断标准主要引起眩晕、耳鸣疾病的诊断标准有哪些?梅尼埃病的诊断标准1.反复发作旋转性眩晕(1)无先兆突发出现,伴有恶心、呕吐,持续几分钟至几小时。(2)眩晕类型可不是“旋转性”。(3)发作期可看到水平、旋转性眼振。(4)首次发作的梅尼埃病,需要和伴有眩晕的突发性耳聋鉴别。2.反复出现耳鸣、耳聋等耳蜗症状(1)多见于出现耳鸣、耳聋两个症状或其中一个症状时,伴有眩晕症状。(2)也有人主诉耳闷塞感或对强声刺激过敏。(3)听力检查多显示明显的中·低听阈功能障碍和声音大小补充现象阳性。(?)(4)原则上是单耳发病,但也可见双耳发病。3.排除引起前庭、耳蜗症状的中枢性疾病及其他疾病。为了排除这些疾病,我们需要做包括问诊、一般的神经学检查、平衡功能检查、听力检查等临床检查,其中病例也许需要观察病人的临床治疗过程。诊断的标准:Ⅰ确诊为梅尼埃病···具备以上3条者。Ⅱ可疑为梅尼埃病···具备1和3或2和3者。[注意]不能排除引起1和2症状的中耳炎、中毒性内耳障碍、梅毒等原发疾病时,诊断里要写明这些疾病名。突发性耳聋的诊断标准Ⅰ.主要症状1.突然发生的数分钟、数小时或3天内耳聋。2.较严重的感音神经性聋或至少相邻的两个频率下降≥20dB)。3.原因不明的。Ⅱ.伴随症状1.耳鸣症状多见于出现耳聋发作时或其前后出现。2.出现耳聋发作时或其前后出现眩晕症状(这时可伴恶心、呕吐症状),但不反复发作。3.除了第八对颅神经之外,无其他颅神经受损症状。以上症状的具备以上两条者确诊为突发性耳聋,具备Ⅰ的1和2者可疑为突发性耳聋。良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的诊断标准1.头部运动到某一姿势时诱发的短暂旋转性眩晕。2.出现眩晕时伴有眼震,眼震有以下特点。(1)水平性、水平旋转性眩晕,与头位置有关(2)眼震有短潜伏期(≤30s)(3)眼震有疲劳性(反复至于眩晕诱发头位时眼震逐渐减弱,直至消失,休息后可再诱发)3.无与眩晕有关的耳蜗症状、颈椎病变及中枢神经病变。前庭神经炎的诊断标准1突发性剧烈眩晕,有平衡障碍,通常第一次发作,起病前可有上呼吸道感染史;2前庭功能检查:提示一侧或双侧前庭功能部分或完全消失;3不伴有与眩晕直接相关的耳蜗症状及中枢神经症状。外淋巴瘘的诊断标准1原因不明,颅内压、鼓室压力突然升高的诱因下出现眩晕、平衡障碍、耳鸣、耳闷塞感、听力下降等;2颅脑外伤后眩晕长期不缓解,感音性聋逐渐加重;3外耳、中耳压力变化会诱发眩晕,4耳内有“流水样”耳鸣,或“流水感”。5听高强度“啪啪”(“popo”)声后出现眩晕,耳闷塞感,听力下降,平衡障碍等症状,以上症状出现任何一条,可疑性外淋巴瘘。6确诊唯一方法是耳内镜下手术探查。
眩晕·耳鸣的症状<!--[if !supportLists]-->1,<!--[endif]-->需要马上去医院就诊的眩晕、耳鸣一些眩晕或耳鸣症状是由疾病引起的,而另一些则不是由疾病引起的。什么情况下要马上去医院就诊?只根据眩晕和耳鸣症状,很难判断是否需要马上去医院治疗,还是可留在家观察。所以一但出现眩晕和耳鸣症状,建议马上去医院好好做检查,让主治医生来判断是否需要做治疗。尤其是出现以下的症状,需要去医院做检查,①反复发作性眩晕,②剧烈的眩晕发作时,③眩晕时伴有意识障碍或手脚麻木感,④持续的平衡失调,即使程度较轻,也需要重视。⑤突然出现耳聋或耳鸣。⑥有顽固的耳鸣和头痛。2,眩晕,耳鸣的伴随症状听说,眩晕、耳鸣症状伴有很多伴随症状。能否根据其伴随症状来判断患了什么疾病?眩晕的伴随症状中最常见的是恶心,呕吐等植物神经症状。无论眩晕的原因是什么,植物神经症状都会出现。耳朵疾患引起的眩晕常常伴有耳聋、耳鸣、耳胀闷感等听觉障碍。耳蜗症状(耳聋、耳鸣、耳胀闷感)在眩晕前后会加重或好转,逐渐加重等各种各样的变化。眩晕时伴有头痛、意识障碍或手脚麻木等症状时应怀疑中枢性眩晕。中枢性眩晕症状偶尔也会比较剧烈,但多数中枢性眩晕症状会较轻,相对来说平衡紊乱和步态不稳等平衡失调症状更为突出。耳鸣的伴随症状有耳聋、耳胀满感、音响感(注1),但只根据这些伴随症状,均不能判断引起眩晕、耳鸣的疾病。专家提示:应尽早去医院就诊的眩晕,耳鸣无论出现了什么样的症状,均应尽早去医院就诊。医生经检查后才知道需要早期治疗或可以继续在家观察病情。一般来说,患者如果出现急性发作眩晕等症状时会早期就诊,而平衡障碍或耳鸣等慢性症状时患者往往会疏忽。但因为这些慢性症状也可能出现在脑肿瘤等严重疾患中,为了避免延误病程,建议早日就诊。以下简单介绍急性或慢性发作的眩晕、耳鸣症状的疾病。■急性发作的眩晕、耳鸣疾病有:·梅尼埃病·良性发作性位置性眩晕(BPPV)·前庭神经炎·外淋巴瘘·迷路炎·脑血管障碍·突发性耳聋·震爆性聋·其他■慢性眩晕,耳鸣的疾病有:·听神经瘤·脊髓小脑变性症·小脑·脑干部肿瘤·植物神经功能障碍·心因性眩晕·梅尼埃病·颈性眩晕·老年性聋·其他<!--[if !supportLists]-->3,<!--[endif]-->眩晕,耳鸣的程度和疾病严重程度是否一致?眩晕或耳鸣症状严重时,疾病也很严重吗?这问题不能一概而论,眩晕、耳鸣症状的程度和疾病的严重度不一定成正比。对梅尼埃病,更需关注眩晕发作频率和耳聋程度而非眩晕程度。有时虽然眩晕较轻,但如果每天反复发作的话说明病情很严重。或者没有眩晕,但突然听力下降的话,我们会考虑其病情加重。对中枢性眩晕的患者,是根据有无伴随症状,尤其是中枢神经症状,而并非根据眩晕和平衡障碍的程度来判断中枢病变的严重程度。耳鸣是自觉症状,可以与耳聋和听觉障碍的程度完全不符。有的病人的耳聋症状很严重,几乎听不到声音,但往往没有耳鸣。与此相反,有的病人虽然的听力检查结果很正常,但耳鸣症状却很严重,甚至影响睡眠,严重时可引起自杀倾向。笔者曾经在乡村基层医院工作,那里因耳鸣到耳鼻喉科就诊的病人,一年里可能只有一、两个。而耳聋的病人却较多,但他们似乎并不重视耳鸣症状的。相反,在大城市的医院里,耳鼻喉咽喉科的门诊,耳鸣病人的比例相对较高,门的诊耳聋患者所占比例,基层医院和大医院却都差不多。可见耳鸣为主诉的病人在城市里较多见,这是因为耳鸣是自觉症状,与生活环境,生活方式,患者心理状态有密切关系。耳鸣症状的强度随生活环境或患者的心理变化而改变,与疾病的严重度并不相符。表1列举了一些可引起各种眩晕的疾病,这些疾病也会伴随其他的一些耳蜗或躯体症状。表1眩晕、耳鸣的伴随症状和可能疾病(眩晕发病部位和伴随症状)病变部位眩晕伴随症状引起眩晕的疾病内耳耳聋、耳鸣、耳闷塞感、耳音响感梅尼埃病、突发性聋、外淋巴瘘,迷路炎,内耳药物中毒、其他内听道耳聋、耳鸣听神经瘤、其他小脑桥脑角耳聋、耳鸣、面神经麻痹、听神经瘤、其他脑干吞咽障碍、构音障碍、面神经麻痹、复视、四肢麻痹、感觉障碍,唇周麻木感椎基底动脉供血不足,Wallenberg’s综合症、脑干出血、脑干梗塞、脑膜炎、其他小脑失语症、语言障碍出血、梗塞、肿瘤、脊髓小脑病变,其他大脑幻觉、痉挛脑梗塞、脑出血、脑肿瘤、其他4,引起急性期眩晕的疾病什么疾病会引起急性眩晕?突然发作的眩晕(急性眩晕)较常见,眩晕发作时常伴有严重的恶心、呕吐,有时也会出现意识丧失、说话困难、手脚麻木等各种伴随症状,因此病人不知道去医院哪个科就诊比较合适。如果出现较严重的眩晕发作,病人通常先会去普通内科、消化内科、心血管内科、神经内科、脑神经外科、急诊科就诊,而先去耳鼻咽喉科就诊的病人就较少见。这是因为突然出现眩晕和其他伴随症状时,病人也许认为是自己脑里面出了什么问题,想立即做头部CT或MRI,搞清楚是否真的出现了问题。表2简单介绍可引起急性期眩晕的疾病,根据我科2002~2009年的资料,最常见的是周围性眩晕,占86%,而最令患者担心的脑血管疾病只占1.4%。表2引起急性期眩晕的疾病末梢性疾病(86.2%)内耳性眩晕良性阵发性位置性眩晕梅尼埃病突发性聋前庭神经炎50%19%9.7%4.2%3.7%中枢性疾病(1.4%)小脑梗塞、小脑出血等等其他(13.4%)专家提示:急性眩晕发作时患者可先去耳鼻咽喉科就诊,这样可以提高就诊的准确率。5,早上起床时或洗头发时出现的眩晕女性,65岁。早上起床时或洗头发时会出现眩晕,伴有恶心症状,这样的情况不去医院可以吗?头部位置改变引起的眩晕最常见于是良性阵发性位置性眩晕(BPPV),是由于内耳的耳石器病变而诱发眩晕。头部在某一位置(眩晕诱发头位)时会突然出现眩晕,眩晕持续时间一般较短,大多1至2分钟。重复此头位时可以反复诱发眩晕,但不断重复时眩晕又会逐渐减轻,直至不诱发眩晕,但是隔一段时间此头位又可再次诱发。(这种现象叫眩晕的疲劳现象,是外周性眩晕的特点)BPPV时可以出现典型的眼震(注2)。在眩晕诱发头位时不是立刻出现眼震,而是停留1至2秒之后才出现,眼震逐渐加强,随后逐渐减弱,眩晕症状也与眼震强度一致,会慢慢消失。引起位置性眩晕除了BPPV之外,还有中枢性位置性眩晕,多是小脑病变。症状出现的方式与BPPV差不多,但眩晕的持续时间较长,一旦出现的眩晕和眼震一直持续到变换头位为止。不管发作多少次,眩晕不会有逐渐变轻或消失(中枢性眩晕没有疲劳现象)。头部位置改变后引起眩晕的有周围前庭性和中枢性(小脑)的两种。如果出现了这样的症状,请不要置之不理,一定要去医院好好检查一下。专家提示:如果你早上起床,翻身、洗脸时出现眩晕,或许伴有恶心、呕吐的话,你要警惕是否患了BPPV,你可以马上到耳鼻咽喉科就诊,这样可以得到及时、准确的治疗。注2:眼震一种不随意的眼球节律性运动,前庭性眼震由交替出现的慢相和快相运动组成。慢相为眼球转向某一方向的缓慢运动,为前庭刺激所引起;快相则为眼球的快速回位运动,为中枢矫正性运动。眼球运动的慢相朝向前庭兴奋性较低的一侧,快相朝向前庭兴奋性较高的一侧。因快相便于观察,故通常将快相所指方向作为眼震方向。按眼震方向的不同,可分为水平性眼震、垂直性眼震、旋转性眼震等。按眼震强度的不同,可将其分为3度:Ⅰ°眼震仅出现于向快相侧注视时;Ⅱ°向快相侧及向前正视时均有眼震;Ⅲ°向前及向快、慢相方向注视时皆出现眼震。6,突然站起来时出现的眩晕男性,16岁,高中生,突然站起来后感到眩晕或眼前变黑。校医说“不用担心”。真的不用担心的吗?小学至青春期间,如果突然站起来后感到眩晕或眼前变黑、长时间站立后感到恶心或晕倒,出现这样的症状时会考虑直立性性低血压。偶有消化系统方面的伴随症状。直立性低血压是植物神经功能障碍的一种,由于快速站起来后血压调节不佳引起低血压,而诱发眩晕。临床表现有突然站起时眩晕、头晕、心悸、头痛等心血管系统的表现,还可出现腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘、食欲不振等消化系统表现。直立性低血压的预后好,随着年龄增大症状会自然治愈,请不要太担心。如果经常出现直立性头晕或眩晕就可能要使用一点升血压药,如果出现剧烈的头痛,我们也会考虑使用植物神经功能稳定剂。早睡早起、良好的饮食习惯、有规律的生活方式、足部摩擦等是促进植物神经的最好的方法。表3直立性低血压的诊断标准7,疲劳后出现的眩晕在疲劳后,经常会有周围景物转动的感觉,伴有恶心,但没有耳鸣症状。需要去医院检查吗?疲劳后出现肩膀或颈部疼痛,伴有头晕、摇晃感、恶心、呕吐,这些症状都可能是植物神经功能障碍引起的。如果不治疗肩膀或颈部的疼痛,会发展到枕部或前额,还会出现眼痛或眼花。有时还有心悸、出冷汗、突然身体发热、眩晕、恶心、呕吐等症状。引起这样症状的诱因多是疲劳过度、应激反应、心理压力太大、操劳过度等。尤其是平时经常肩膀酸痛的人特别要注意。因为颈部有器质性病变时特别容易出现肩膀或颈部疼痛,可能也是引起眩晕的原因。预防措施有:避免疲劳过度和应激反应,简单的运动和按摩,泡浴来放松心情。如果症状明显难于忍受时,要使用植物神经功能稳定剂或肌肉放松剂来治疗。8,突然出现眩晕、耳鸣、耳闷塞感突然出现眩晕、耳鸣、耳闷塞感,然后出现耳聋。我得了什么疾病?很担心自己得了不治之症。耳闷塞感就是爬高山或乘大厦电梯时出现的耳胀满感觉。低频段听力障碍时,往往就会有耳闷塞感。突然出现眩晕,同时伴有耳闷塞感、耳聋、耳鸣等耳蜗症状时,要考虑梅尼埃病或突发性耳聋。眩晕和耳蜗症状,要注意的是其持续时间和发作次数(是只第1次发还是或反复发作?)在梅尼埃病除了眩晕症状,多伴有耳蜗症状。眩晕发作后耳蜗症状会逐渐减轻或消失。眩晕是反复发作的。多次发作可使耳鸣转为永久性。在突发性耳聋,耳聋是突然出现的,耳聋前后伴有耳闷塞感或耳鸣。耳聋伴有不同程度的眩晕,但眩晕发作只出现1次。梅尼埃病和突发性耳聋的症状较相似,所以需要鉴别。还有,这两种病应与外淋巴瘘、听神经瘤鉴别。无论什么疾病,早期诊断和早期治疗很重要,所以尽早去耳鼻喉科就诊。梅尼埃病和突发性耳聋,这两种疾病只要及时积极治疗的话,并不会引起严重的状态。9,梅尼埃病和梅尼埃病复发时的症状男性,50岁。既往有右耳梅尼埃病史10多年。治疗后的预后佳,一直都没有复发。但最近觉得左耳听力下降。是否复发梅尼埃病?梅尼埃病经治疗,无眩晕发作、听力程度不改变时,我们认为预后良好。也有人是虽然没有眩晕发作,但伴有耳鸣或听力程度会变化,逐渐下降。该患者无眩晕发作,看起来预后较好,但病情还没有治愈,不能忽略。还有,虽然很长时间无眩晕和听力改变,但也有人过了十几年后会再次出现眩晕发作。梅尼埃病通常只是单耳发病,但占10%病人是双耳发病。双耳发病时一般两侧同时发病。因为两侧同时发病,所以两侧前庭功能的障碍程度差不多,不会出现旋转性眩晕,但感觉到晕沉感或有平衡功能障碍。双耳出现耳蜗症状(耳聋、耳鸣或耳闷塞感)。梅尼埃病其中一种类型是以耳蜗症状为主的耳蜗型梅尼埃病,这种类型是复发发作耳聋或耳鸣、耳闷塞感症状后,眩晕症状反而不明显,但一些患者也可出现眩晕症状。上述病人的情况来说,目前还不确定听力下降出现的原因是梅尼埃病引起的,还是其他疾病引起的。建议去耳鼻喉科就诊,做一下耳鼻喉检查较好。梅尼埃病和梅尼埃综合症10,无先兆突然出现的耳聋和轻度的头晕突然感到一侧耳朵听力下降。伴有轻度的眩晕。不去医院,自己继续观察,可以恢复到原来的听力吗?突然出现单耳听力下降,我们会考虑突发性耳聋。突发性聋是短时间(一般3天内)发生的,原因不明的内耳病变,导致听力下降(通常是感音神经性聋),可伴眩晕,也可不伴眩晕。突发性耳聋经过治疗后听力可以复发,的一种感音神经性聋。但如果听力下降后置之不理,过了一个月之后听力会很难恢复。所以症状出现后一周以内积极治疗的病人和症状出现后一周以上才开始治疗的病人相比,其疗效有明显的差别。症状出现后一周以内开始治疗的话,痊愈率会较高,所以尽早积极治疗。11,慢性中耳炎治疗中出现的眩晕我是慢性中耳炎的患者,偶有晕沉感,伴有恶心。这也是中耳炎的症状吗?慢性中耳炎的患者出现头晕、恶心、呕吐的症状是因为炎症发展到内耳引起迷路炎,中耳炎一般有:耳朵流脓、听力下降等症状,中耳炎引起鼓膜穿孔,会导致传导性聋。单纯慢性中耳炎不会出现眩晕症状,但是慢性中耳炎不治疗,耳流脓反复发作,炎症逐渐发展到内耳,出现眩晕或感音神经性聋。还有,胆脂瘤型中耳炎是慢性中耳炎的最危险的一种类型,胆脂瘤会破坏其周围的骨质,炎症也随之扩散,甚至侵犯颅脑,出现颅内并发症,引起严重后果。当胆脂瘤破坏半规管(最常见是破坏外半规管)后出现眩晕症状,这时把手指头放入耳朵里或外耳道加压时会诱发眩晕和眼震(瘘管症状)。中耳炎发展到内耳,引起迷路炎有时是不可逆的,所以在早期,炎症发展到内耳之前要积极治疗。慢性中耳炎的治疗最主要的是修补鼓膜穿孔。为了修复鼓膜,需要鼓室形成术(修补鼓膜穿孔和恢复听力)和鼓膜形成术(只修补鼓膜穿孔)。胆脂瘤型中耳炎需要尽早手术治疗,彻底清除胆脂瘤之后再行修补鼓膜穿孔。但是因为病人有其他原因暂时不能做手术治疗时,无论有无耳朵流脓,均需要定期去耳鼻咽喉科复诊。考虑病人的年龄和身体状况,可以耐受手术的话,我们建议让胆脂瘤型病人尽早行手术治疗。12,前庭神经炎时出现的眩晕和恶心感冒后出现严重眩晕和呕吐,检查结果示前庭神经炎。这个病是不是很难治好?前庭神经炎是突然出现的耳源性眩晕,表现为剧烈的旋转性眩晕,持续几个小时至数周,伴有恶心、呕吐。眩晕发作时不出现耳聋、耳鸣等耳蜗症状。强烈的眩晕发作只出现一次,旋转性眩晕出现后2至3天,症状会逐渐缓解,但轻度的旋转感和飘动感会持续几个月。病前7至10天左右多有上呼吸道感染史,考虑病毒感染前庭神经后引起的炎症。前庭功能检查:冷热试验常见患侧前庭功能低下,前庭功能经过治疗后有可以恢复的和不能恢复的两种。前庭功能在一个月内恢复的,眩晕症状会短期内缓解,预后良好。还有,前庭功能恢复不佳的,虽然眩晕感持续几个月,但不久之后中枢的代偿作用,眩晕症状一定会缓解。一些病人觉得眩晕持续时间较长会感到不安,但前庭神经炎的眩晕症状一定会治好。请耐心养病。治疗是药物治疗为主,但是同时做平衡训练效果更有效。见图1图1感冒后引起的剧烈眩晕和恶心(前庭神经炎)13,颈性眩晕和其症状男性,25岁。头侧倾或后仰时会出现眩晕症状,还有眼睛很难对准焦。但是其症状较轻,放着不管没关系吗?扭转脖子或扯着脖子时出现的眩晕是因为颈椎及有关软组织发生器质性或功能性变化引起的,我们叫做颈性眩晕。眩晕多在颈部转动时发生,转动停止后症状会逐渐减弱。除了眩晕症状外,可伴有肩膀或头痛、脖子痛、恶心、出冷汗等症状。还可以出现眼前痛、很难对准焦点、眼花、畏光等眼睛症状。颈性眩晕有几个期,每个时期出现的症状不一样。初期出现头痛、脖子痛、手脚变凉感,不伴有眩晕感。在活动期,除了初期症状外还出现眩晕和晕沉感。之后眩晕症状会消失。颈性眩晕会重复出现这一系列症状。颈性眩晕由变形性颈椎症,椎骨脑底动脉循环不全,鞭打式之颈部外伤引起的,所以症状一旦出现了就去医院做检查。14,站立时眩晕和头痛女性,30岁,家庭主妇。之前就偶有站立时眩晕,但最近伴有头痛症状。需要去医院详细检查吗?突然站起后出现站立时眩晕或眼前变黑等症状,多见于直立性低血压症。静止状态时的收缩压在110至100mmHg以下的叫做低血压症。还有,站起来之后收缩压降低20mmHg以上的叫做直立性低血压。低血压症的临床表现较多,头痛、眩晕、昏迷、耳鸣、肩膀酸痛、恶心、呕吐、失眠、疲劳感、厌倦感等。低血压症的病因有植物神经功能障碍或高血压治疗后的影响,心血管或内分泌疾病也是可能的病因,所以在耳鼻喉科确诊眩晕症状不是因为内耳前庭功能的功能性或器质性病变引起后,还需要做内科检查。15,总觉得走路不稳男性,47岁。最近走路时经常碰到东西,而且下楼梯时脚不太好使。是因为年纪大的原因吗?走路不稳、走路时经常碰到东西、容易摔倒等症状叫做平衡障碍。因为症状出现较缓慢,病人往往在意,多数都是别人提醒才发现。病人怕走夜路和上下楼梯,尤其是下楼梯时有恐惧感。平衡障碍有内耳障碍和中枢(小脑·脑干)疾病的两种原因。内耳障碍引起的平衡障碍很多为使用氨基甙类抗生素后,双侧前庭功能严重破坏或完全丧失时出现。双侧的前庭功能消失后,走路时眼前物体会出现上下摇晃(视物摇晃感),导致步态不稳。另外,中枢障碍引起的平衡障碍多由听神经瘤,小脑脊髓变性症,脑疝等疾病引起的。所以一旦出现这样的症状,需要尽快去医院做检查。16,眩晕、耳鸣和严重疾病的鉴别方法男性,42岁,经常出现轻度的眩晕和耳鸣。听说“中枢神经肿瘤或脑血管病变时也会出现眩晕、耳鸣症状”之后,感觉很不安。根据症状,怎么样鉴别严重的眩晕、耳鸣?根据耳鸣的大小或音色来判断疾病便捷,但目前不能只靠耳鸣性质来判断疾病的类型。耳鸣出现时伴有的耳聋或眩晕症状要综合地分析各项检查结果后再行诊断。比如顽固的耳鸣,逐渐严重的耳聋,伴有平衡障碍时要考虑听神经瘤。脑肿瘤和脑血管障碍引起的眩晕症状病程和性质有差别。脑肿瘤,其肿瘤会慢慢发展,所以功能障碍也慢慢地出现,不会出现剧烈的眩晕和旋转感。花很长时间才慢慢出现平衡障碍。在脑梗塞或脑出血,症状骤然出现。出现剧烈的眩晕,伴有恶心、呕吐,还有意识丧失或手脚麻木等神经症状。如后循环缺血,一过性的脑血管障碍有时会像内耳性眩晕一样重复出现发作。但伴随手脚麻木或一过性麻痹等神经症状和头痛。特别要注意的眩晕、耳鸣症状在前面简单的介绍过,请作为参考。反正,眩晕、耳鸣症状较轻也要去医院早日就诊很重要。表3眩晕和平衡障碍眩晕眩晕的性质眩晕·平衡功能障碍的伴随症状病因真性眩晕旋转性旋转感、流动感耳聋、耳鸣、耳闷塞感、恶心、呕吐、头痛、肩膀酸痛梅尼埃病、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘恶心、呕吐、头痛、肩膀酸痛BPPV,前庭神经炎意识丧失、四肢麻木、构音不良椎基底动脉供血不足,脑血管硬化非旋转性摇晃感、漂浮感耳聋、耳鸣、耳闷塞感、恶心、呕吐、头痛、肩膀酸痛迷路炎、突发性聋、梅尼埃病恶心、呕吐、头痛、肩膀酸痛、意识丧失、四肢麻木、构音不良椎基底动脉供血不足非真性眩晕直立性眩晕、漂浮感、眼前发黑、意识丧失头痛、耳鸣、心悸,恶心、呕吐、肩膀酸痛低血压、高血压、植物神经功能紊乱、体位性低血压、心因性。平衡功能障碍走路不稳,跌倒、不稳感耳聋、耳鸣内耳药物中毒,听神经瘤呕吐、头痛,四肢麻木,颅脑症状小脑脊髓变性症、脑疝、小脑肿瘤眩晕和平衡障碍的分类17,漂浮感和植物神经功能障碍女性,20岁,偶有漂浮感的眩晕,既往有植物神经功能障碍病史。请问,这种眩晕也是植物神经功能障碍的临床表现之一吗?详细做眩晕检查后,找不到明显的平衡障碍和器质性病变,无真性眩晕和平衡障碍时,会考虑植物神经功能障碍。植物神经功能障碍引起的眩晕有漂浮感、浮游感、踏沙感、直立时眩晕、眼前变黑感等,这些症状和原来的眩晕症状不一样,而且伴有耳鸣、头脑鸣、肩膀酸痛、头痛、失眠等各种各样的症状。与此相反,前庭障碍引起的眩晕和植物神经有密切关系。这种障碍时出现的眩晕发作时,伴有恶心、呕吐、出冷汗、肩膀酸痛、头重感等植物神经症状。晕车症状也多见于植物神经功能障碍的病人,所以两者有互相影响。该病人既往有植物神经功能障碍病史,那么这次的漂浮感也会受到植物神经的影响。18,应激反应和眩晕女性,35岁。出现很顽固的眩晕、耳鸣、头痛症状,去耳鼻喉科就诊。但耳鼻喉科的检查结果都是正常。医生说,可能是应激反应引起的。请问,应激反应时也会出现眩晕、耳鸣症状吗?现代社会可以说是个应激社会,无论在哪里都会受到应激的影响。工作单位的应激、家庭内应激、朋友之间的应激等等,经常被精神上·身体上的应激包围,很难保持身心放松状态。持续长时间的紧张状态之后,植物神经的平衡会紊乱,导致植物神经功能障碍,引起眩晕和耳鸣症状。而持续长时间的精神应激之后出现心因反应,引起心因性眩晕。最近去外地工作的女性较多,因此受到家庭和工作上两方面的应激后出现眩晕而就诊的病人逐渐多见。应激性眩晕,不是应激本身引起眩晕症状。受到应激后出现心因反应,最后导致植物神经功能障碍,引起眩晕症状。眩晕表现与植物神经功能障碍时一样,漂浮感、浮游感、站立时眩晕较多见,伴有耳鸣、头脑鸣、肩膀酸痛、头痛、失眠等各种各样的症状。不会出现旋转性眩晕。治疗是让病人什么也不用想,舒舒服服静养是最好的治疗方法。19,更年期的眩晕、耳鸣女性,53岁。苦于眩晕、耳鸣、脸上发烧症状。是因为更年期症状,需要忍耐吗?更年期障碍是卵巢功能逐渐衰退时出现的不适感。40岁至55岁之间的闭经期前后数年间,这段时期我们叫做更年期。会出现身体、精神上的两方面症状。如面部或头部发烧。还有,头痛、眩晕、耳鸣、失眠、没精神、出冷汗等症状也会出现。最近,卵巢功能衰退后出现的骨质疏松成了大家的话题。该患者,如果做了眩晕和耳鸣的检查,前庭功能和听觉功能检查也无功能性、器质性病变的话,可以考虑更年期障碍的症状。如果其症状较轻,可以不用处理。如果症状较严重,建议去妇产科就诊,要做激素治疗。头部外伤后遗症和扬鞭式颈部外伤引起的的眩晕交通意外或运动外伤等原因引起头部外伤后出现眩晕的病人不断增加,头部外伤后引起的眩晕有:速发性眩晕(外伤后立即出现的)和迟发性眩晕(外伤后1~3后才出现的眩晕)。速发性眩晕多为颞骨骨折或迷路震荡引起的,有特定的眩晕诱发头位,多为旋转性眩晕,有视物旋转感。头部外伤后的迟发性眩晕也可是旋转性眩晕和摇晃感,多有平衡功能障碍。外伤性眩晕由外周迷路和中枢(小脑、脑干),颈部的器质性和功能性障碍,或心因性原因引起的。头部外伤后遗症眩晕伴随症状有眼震和平衡功能障碍等,预后良好,眩晕症状会逐渐消失。扬鞭式颈部外伤也会引起眩晕,但与头部外伤后遗症眩晕不能鉴别。但扬鞭式颈部外伤所引起的眩晕一般没有伴随症状,眩晕性质多为眼前发黑或昏沉感,但预后不佳。持续数月或数年的慢性眩晕,如果伴有头痛症状的话多为心因性。眩晕·耳鸣的检查、诊断1,医院就诊时(问诊)的注意事项眩晕、耳鸣症状就诊时,问诊需要注意什么?出现眩晕之后,大部分的人都会感到恐慌。感觉自己会转动,动一下就出现恶心、呕吐。所以患者眩晕发作时多会闭目静卧。以眩晕为主诉就诊时,医生会问你很多问题,但是因为发作时有剧烈的头晕眼花、伴有恶心症状,很多病人常只记得有过呕吐症状。有经验的医生经过仔细的问诊一般可以大致诊断出一半以上的眩晕疾病。所以患者需要要好好配合医生,仔细回忆眩晕发作的情况,然后告诉医生,这点是很重要的。在问诊时,我们会着重询问以下几点。<!--[if !supportLists]-->①<!--[endif]-->眩晕的起病方式和其经过:眩晕是突然出现,还是逐渐出现的?眩晕症状是首次发作,还是反复出现的?眩晕症状是持续的,还是逐渐加重的?<!--[if !supportLists]-->②<!--[endif]-->眩晕的性质:是旋转性?还是非旋转性?抑或平衡障碍?<!--[if !supportLists]-->③<!--[endif]-->眩晕的持续时间:发作是一瞬间?持续几秒钟?持续几分钟?持续几小时?持续几天?还是反复出现持续几秒钟或几分钟?<!--[if !supportLists]-->④<!--[endif]-->眩晕发作时的伴随症状:眩晕发作前后或发发作时有无耳聋、耳鸣、耳闷塞感、音响感、肩膀酸痛、头痛、手脚麻木、脸部·四肢麻痹、意识丧失等症状?<!--[if !supportLists]-->⑤<!--[endif]-->眩晕发作的诱发因素:眩晕是自然出现的?转动之后或做了某一个动作时出现的?翻身之后、起床时、仰起头或俯首时、站起来时、噪音时、气压变化时出现的?眩晕发作时你在做什么?<!--[if !supportLists]-->⑥<!--[endif]-->既往史:既往有无结核病史?是否使用过链霉素?既往有无中耳炎、糖尿病、高血压、低血压、梅毒、脑梗塞、脑出血、头部外伤病史?有无常用(经常使用的)药?2,眩晕的检查出现眩晕症状时需要做什么检查?这个检查在一般的医院也能做到吗?眩晕检查有:一般的耳鼻喉检查(耳、鼻、咽、喉的观察结果)和眩晕的问诊、眼震检查、听力检查、脑神经检查、耳·颈部X-ray。尤其是眼震检查很重要。这里写的检查,包括详细检查,多数需要使用特殊的仪器来检查,所以到有条件的医院做检查。我们医院进行的眩晕检查如下:·问诊·耳鼻喉检查、听力检查(包括纯音测听、声阻抗)、耳部X-ray、CT、MRI等,脑神经检查·平衡功能检查:闭目站立试验、闭目行走试验、轮替试验等前庭功能检查:1眼震检查:自发性眼震检查、2冰水试验(定性),3需要进一步的详细检查时,·电眼震电图注视眼震、闭眼·闭眼心算负荷、遮眼·遮眼心算负荷视标追踪检查视运动性眼震检查冷热试验(定量)·脑神经功能检查:脑干诱发电位、多频稳态、耳蜗电图·影像学检查CT、MRI等3,眩晕出现时的眼震出现眩晕时,眼睛是怎么动的?看眼震可以预测得到疾病的严重性吗?注2:眼震一种不随意的眼球节律性运动,前庭性眼震由交替出现的慢相和快相运动组成。慢相为眼球转向某一方向的缓慢运动,为前庭刺激所引起;快相则为眼球的快速回位运动,为中枢矫正性运动。眼球运动的慢相朝向前庭兴奋性较低的一侧,快相朝向前庭兴奋性较高的一侧。因快相便于观察,故通常将快相所指方向作为眼震方向。按眼震方向的不同,可分为水平性眼震、垂直性眼震、旋转性眼震等。按眼震强度的不同,可将其分为3度:Ⅰ°眼震仅出现于向快相侧注视时;Ⅱ°向快相侧及向前正视时均有眼震;Ⅲ°向前及向快、慢相方向注视时皆出现眼震。眩晕问诊表1.你的眩晕属于下列的哪一种?1.周围景物转动2.自己转动3.晕晕沉沉4.漂浮感5.眼前变黑6.意识丧失7.站立不稳,很不安8.其它[]2.第一次出现眩晕是什么时候?1.年月日时(请详细写明)2.记不清了3.眩晕症状出现过多少次?1.只出现1次2.到现在一直都会出现眩晕3.出现过2次以上的眩晕(1)眩晕的频率是:一天次、一周次、一个月次、一年次(2)最后出现眩晕的是什么时候?年月日时(请详细写明)(3)记不清了4.什么时候出现眩晕?可以选2个以上。1.无先兆突然发病2.坐或站起来时,突然把头部转动时3.早上睡醒时4.侧卧时、翻身时、平躺时、在床上坐起来时5.突然站起来时6.其它[]5.眩晕症状持续多长时间?1.一瞬间2.几秒至几十秒3.几分钟至几十分钟4.几个小时5.一天6.一天以上6.眩晕发作时或出现眩晕前后有什么伴随症状?可以选2个以上。1.很难听到声音2.音响感3.耳鸣4.耳部胀满感5.头痛6.意识丧失7.复视8.面部、手脚麻木9.很难说话(说话困难)10.吞咽困难11.恶心或呕吐12.肩酸或肩酸程度加重7.现在服用什么药物吗?有无以前常服用的药物?1.降血压药2.升血压药3.镇痛剂4.睡眠药5.精神稳定剂6.抗癫痫药7.链霉素8.其它[]8.既往患过什么疾病?1.中耳炎2.心脏病3.头部碰撞4.头部震颤症(=击撞颈椎挫伤症)5.脑血管意外(=中风)6.糖尿病7.精神神经疾病8.其它[]填写日期:年月日4,眩晕和平衡功能检查听说,眩晕症状和内耳的平衡功能有密切关系。做什么检查可以查出平衡功能有障碍?眩晕发作时,想直走也走偏向一侧,是因为平衡功能障碍。失去保持平衡后,可以出现在眼睛运动异常。眩晕发作时,眼睛会慢慢偏于一方,之后快速回到原位(正中)。这样一系列的眼睛运动叫做眼震。5,植物神经功能障碍和眩晕、耳鸣的检查怎么样检查植物神经功能障碍引起的眩晕、耳鸣症状?6,突发性耳聋和梅尼埃病的鉴别我是突发性耳聋患者。听说这个病会引起梅尼埃病,我现在心很不安。现在需要做什么检查才可以知道以后自己会不会得梅尼埃病?突发性聋和梅尼埃病是两种不同的疾病。所以不会因为得了突发性耳聋就一定会得梅尼埃病。但是,因为这两种疾病的临床表现很相似,如无先兆突然出现耳聋或耳鸣、突然出现眩晕等,所以有时候两种疾病会很难鉴别。尤其是低音障碍型的突发性耳聋,和首次发作的梅尼埃病完全分不清。所以会招致得了突发性耳聋之后会得梅尼埃病的误会。突发性耳聋是尽量要早期开始治疗的疾病。所以如果分不清这两种疾病时,首先会按照突发性耳聋来治疗。但是在突发性耳聋,出现一次的发作后其症状会稳定,相反,梅尼埃病有症状反复发作的特点。所以在临床上,偶有治疗后再次出现眩晕或耳聋等症状才能鉴别这两种疾病的情况。眩晕或耳聋的首次发作时,两种疾病的鉴别方法是证明有无膜迷路积水。膜迷路积水为梅尼埃病的基本病理改变。膜迷路积水后出现眩晕或耳聋症状,消除膜迷路积水之后听力功会恢复。我们利用这个原理证明了有膜迷路积水,可以诊断为梅尼埃病。证明有无膜迷路积水的方法是,听力下降时期给病人服用利尿剂,同时做听力检查。我们要检测服用利尿剂前和服用利尿剂后1小时、2小时、3小时的听力变化。如果有膜迷路积水,服用利尿剂之后膜迷路的积水症状会好转,病人的听力会逐渐恢复。听力功能恢复后,能证明有膜迷路积水,可以诊断为梅尼埃病。但是要注意的是,做这个检查后万一听力功能恢复不佳,不能立刻否定没有膜迷路积水。7,应激反应引起的眩晕、耳鸣的检查听说心里的问题或应激反应会引起眩晕、耳鸣症状。需要做什么检查才知道?还有,出现了什么样的症状才去做这样的检查?8,肿瘤或脑血管障碍引起的眩晕、耳鸣的检查听说肿瘤或脑血管障碍也会引起眩晕、耳鸣。做什么检查可以早期发现?9,小孩子的眩晕、耳鸣的检查小朋友也可以做眩晕、耳鸣检查吗?让他检查时需要注意什么?10,引起眩晕、耳鸣疾病的诊断标准主要引起眩晕、耳鸣疾病的诊断标准有哪些?梅尼埃病的诊断标准1.反复发作旋转性眩晕(1)无先兆突发出现,伴有恶心、呕吐,持续几分钟至几小时。(2)眩晕类型可不是“旋转性”。(3)发作期可看到水平、旋转性眼振。(4)首次发作的梅尼埃病,需要和伴有眩晕的突发性耳聋鉴别。2.反复出现耳鸣、耳聋等耳蜗症状(1)多见于出现耳鸣、耳聋两个症状或其中一个症状时,伴有眩晕症状。(2)也有人主诉耳闷塞感或对强声刺激过敏。(3)听力检查多显示明显的中·低听阈功能障碍和声音大小补充现象阳性。(?)(4)原则上是单耳发病,但也可见双耳发病。3.排除引起前庭、耳蜗症状的中枢性疾病及其他疾病。为了排除这些疾病,我们需要做包括问诊、一般的神经学检查、平衡功能检查、听力检查等临床检查,其中病例也许需要观察病人的临床治疗过程。诊断的标准:Ⅰ确诊为梅尼埃病···具备以上3条者。Ⅱ可疑为梅尼埃病···具备1和3或2和3者。[注意]不能排除引起1和2症状的中耳炎、中毒性内耳障碍、梅毒等原发疾病时,诊断里要写明这些疾病名。突发性耳聋的诊断标准Ⅰ.主要症状1.突然发生的数分钟、数小时或3天内耳聋。2.较严重的感音神经性聋或至少相邻的两个频率下降≥20dB)。3.原因不明的。Ⅱ.伴随症状1.耳鸣症状多见于出现耳聋发作时或其前后出现。2.出现耳聋发作时或其前后出现眩晕症状(这时可伴恶心、呕吐症状),但不反复发作。3.除了第八对颅神经之外,无其他颅神经受损症状。以上症状的具备以上两条者确诊为突发性耳聋,具备Ⅰ的1和2者可疑为突发性耳聋。良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的诊断标准1.头部运动到某一姿势时诱发的短暂旋转性眩晕。2.出现眩晕时伴有眼震,眼震有以下特点。(1)水平性、水平旋转性眩晕,与头位置有关(2)眼震有短潜伏期(≤30s)(