鼻咽癌生长在鼻腔后方的鼻咽部、其位置较隐蔽,早期常无明显症状,容易被忽视。大多数病人是因发现颈部肿块或其他转移症状后才被确诊,从而失去了治疗的最佳时机,我们都知道,放疗是治疗鼻咽癌患者的首选方法,鼻咽
目前鼻咽癌公认的有效根治性治疗手段为放射治疗或以放疗为主的综合治疗。随着放疗设备的更新及放射治疗技术的不断改进,特别是调强适形放疗技术、图像引导放疗技术等精确放疗技术应用于临床以来,患者的生存率明显提高。但是放射治疗在治愈肿瘤的同时,不可避免地损伤正常组织和器官,严重影响患者的生活质量。鼻咽癌放疗时照射体积大、放疗疗程长,并发症较多。为了提高患者的生活质量,减轻或减少放射治疗晚期损伤,放疗中并发症及时、正确的处理及放疗后的功能锻炼指导显得更为重要。下面就鼻咽癌的放疗并发症及防治措施总结如下。 1 听力下降、耳聋 1.1 临床表现 鼻咽癌放射治疗在改善由于肿瘤压迫而引起的耳塞、耳鸣、听力减退等症状的同时,也可引起放射性中耳炎和中耳积液。特别是再次照射时其损伤更为严重,早期临床表现主要为耳痛、耳闷及耳道渗液,合并感染者出现流脓液、耳鸣、平衡失调、对噪声异常敏感等。放射数月后至数年,随着血管、结缔组织的进行性变性和纤维化,可导致鼓膜穿孔、耳道粘连闭锁,耳蜗毛细胞逐渐坏死,听小骨硬化,故晚期临床表现为感音性、传导性或混合性耳聋。据文献报道鼻咽癌根治性放疗后2 年,耳聋发生率可达55%。 1.2 防治措施 第一,尽量减少耳部的照射剂量。第二,放射性中耳炎穿破鼓膜溢液时,要保持引流通畅,避免进脏水、脏物,早期使用抗菌类滴耳液。第三,3%的过氧化氢行外耳道冲洗,保持局部清洁,切记压力不可过大。第四,不要随意自行掏挖耳道,减少中耳外源性感染。第五,放疗中或放疗后用1%麻黄素滴鼻和坚持每天冲洗鼻咽腔,去除鼻咽分泌物,减少咽鼓管的阻塞。第六,及时治疗鼻咽部急慢性炎症,以免细菌通过开放的咽鼓管造成乳突感染。第七,保持外耳清洁,洗澡、游泳时用无菌棉球堵住外耳道,加强自身锻炼,注意保暖,预防感冒,减少感染机会。 2 放射性脊髓病 2.1 临床表现 多在放疗后1~3 年内出现,轻者表现为低头或抬腿时从颈部向四肢放射性的触电感或麻木感,严重者可自下向上发展,从感觉障碍到运动障碍,导致肢体瘫痪。 2.2 防治措施 第一,尽量使用放疗新技术,如调强适形放疗,减少脊髓的照射量。第二,一般持续4~6个月可自行消失。第三,放射性脊髓损伤治疗常规采用类固醇治疗为主,辅以脱水(甘露醇)、维生素治疗。第四,中医用活血化瘀、通经活络及滋补肝肾等中药治疗。 3 鼻腔粘连、萎缩性鼻炎 3.1 临床表现 鼻腔和鼻窦照射后黏膜充血、肿胀、腐烂出血及白膜形成,引起鼻甲与鼻中隔紧贴,加上鼻道充满黏稠脓性或脓血性分泌物,致使窦口阻塞,从而导致鼻腔粘连、鼻孔闭锁、鼻窦炎、萎缩性鼻炎等放疗后并发症。鼻咽癌放疗后鼻腔粘连和鼻窦炎一年半的累积发病率约为30%和90%。临床表现为放疗后持续鼻塞伴流涕、嗅觉减退或丧失,放疗后鼻腔粘连虽不直接影响其预后,却明显降低其生存质量,发生如张口呼吸、头昏、精神萎靡、失眠、疲乏等症状。 3.2 防治措施 第一,放疗中、放疗后坚持用0.3%的双氧水和生理盐水交替冲洗鼻咽腔,每日2 次。第二,适当使用血管收缩药滴鼻改善鼻腔引流。 4 放射性口腔干燥症 4.1 临床表现 鼻咽癌根治性放疗后,涎腺(包括腮腺、颌下腺、舌下腺、口腔及口咽的小涎腺)受到不同程度的损伤,唾液分泌量显著性减少且变得黏稠,患者自诉有持续性的口干,有时产生烧灼感,味觉减退,唾液不足不但直接影响口腔正常功能(如说话、咀嚼、吞咽、睡眠等),并可改变口腔内正常菌群丛,易致牙周病和龋齿、念珠菌感染或者是溃疡性口角炎以及不常见的急性假膜性白色珠菌感染。 4.2 防治措施 第一,使用放疗新技术,减少唾液腺照射体积及剂量,吴柳青和王伯钧研究鼻咽癌患者调强适形放疗后2 年腮腺分泌指数可恢复到原来的95.2%,而常规放疗后发生永久性腮腺功能损伤,基本丧失分泌功能。第二,当唾液分泌减少时,口腔很容易感染,此时特别要注意口腔的清洁卫生,坚持漱口,每日6~8 次,使用含氟牙膏刷牙。第三,吸烟、喝酒会加重口干的症状,因此患者应戒烟、戒酒。第四,平时可以咀嚼口香糖、含花旗参、山楂等来刺激唾液分泌。第五,用金银花、菊花、麦冬等中药泡水喝,减轻口干、咽干不适症状并采用活血化瘀、养阴生津的中药辅助治疗。第六,尽量避免饮用太甜或含咖啡因的饮料,如可乐。第七,用餐时可以小口地喝一些汤或水以代替唾液,帮助吞咽。可以选择一些质地较软、较细、容易吞咽的点心,如布丁、果冻、蒸蛋等。第八,放疗过程中联合使用保护剂氨磷汀治疗可以明显减少放疗引起唾液腺实质的损害,提高患者的生活质量。 5 放射性龋齿 5.1 临床表现 放射治疗后唾液分泌量减少,使口腔自洁功能减弱,细菌数量增加,从而导致龋齿发生。据报道鼻咽癌放射治疗后放射性龋齿的发生率为49.2%,而且距放疗后时间越长,出现放射性龋齿的机会越大。 5.2 防治措施 第一,放疗前一定要洁牙、修补龋齿,拔除病牙,包括残根牙、死髓牙、部分阻生或萌生不全牙,尽量治疗各种口腔疾病,如牙周炎及牙龈炎。放疗前拔牙应允许牙床有一定时间的愈合,一般以拔牙后1周左右放疗为宜。文献报道放疗前做过口腔处理的患者放射性龋齿的发生率为17.2%~48.7%,明显低于未做口腔处理者(88%)。第二,放疗中及放疗后必须保持良好的口腔卫生习惯,坚持漱口,每日至少6~8 次,清除食物残渣。含漱剂可选用朵贝尔溶液、洗必泰液、5%碳酸氢钠溶液或生理盐水含漱。第三,早晚用含氟牙膏刷牙。氟有促进牙齿再矿化、提高牙组织的硬度和抗酸蚀作用,增加牙齿的抗病功能,对预 防放射性龋齿有显著的疗效。张燕群和元萍报道由于放疗引起的涎腺破坏多不可逆,口干常常持续存在,因此,接受放射治疗的头颈部肿瘤患者,需要终身采用防龋措施。第四,注意合理的营养结构,少吃糖类甜食,忌食辛辣食物,戒烟、戒酒。 6 放射性骨髓炎(放射性颌骨坏死) 6.1 临床表现 颌骨受到一定量的照射后,可使颌骨内动脉发生炎症反应,内膜肿胀,血管栓塞,骨膜纤维性变,导致局部血供和营养障碍,骨的活力降低,易于发生无菌性放射性骨坏死。下颌骨因其有较高的骨密度和较少的血管供应,90%以上的放射性骨坏死发生在下颌骨。一般多发生在放疗后的2~3年。初期有持续性刺痛或剧痛,牙龈肿胀,牙槽溢脓,牙齿松动、脱落。严重时有颌骨缺损,颌面畸形。后期表现为慢性骨髓炎,有骨面暴露,在口腔黏膜及面部皮肤形成瘘管,长期流脓,久治不愈。并可同时伴有张口困难,甚至牙关紧闭。部分患者可发生病理性骨折、口腔上颌窦瘘。 6.2 防治措施 第一,制订合理的放疗计划,避免各照射野间的剂量重叠,尽量减少靶区周围正常组织的放射剂量。第二,放疗前洁牙、修补龋齿,对不能修补的龋齿或残根应拔除,拔牙和放疗之间的间隔应不少于1周。第三,行高压氧和全身支持治疗,并适当使用抗生素。高压氧治疗,现已被推荐为放射性骨坏死的最有效的常规辅助治疗方法。 7 张口困难 7.1 临床表现 多因颞颌关节障碍及咬肌纤维化引起。临床主要表现为张口时颞颌关节处发紧、疼痛、门齿距逐渐缩小,甚至牙关紧闭,言语和进食困难,不能进行口腔及咽部检查。关键在于预防。 7.2 防治措施 第一,使用调强适形放射治疗技术,可以减轻颞颌关节的损伤,鼻咽癌外照射剂量应掌握在70 Gy左右为宜。第二,在放疗前、中、后,及时、有效地预防和治疗相关部位的各种炎症病灶,可以减少放射性颞颌关节障碍的发生。第三,嘱患者在放疗期间和放疗后每天坚持开、闭口腔练习,每日至少3 次,每次20 个,进行双侧颞颌关节部位按摩等。第四,用木制开口器练习张口动作。 8 放射性头、颈部软组织纤维化 8.1 临床表现 照射野内的软组织受到一定量的照射后可以发生退行性变,出现肌肉萎缩和纤维化变硬,从而引起一系列的症状。临床表现为放射治疗1~2 年后,患者可出现颈部、峡部、软腭、会厌等硬化,颈部活动障碍,头面部肿胀,呛咳,误咽呛入气管,不能自主的阵发性颈肌、舌肌、咬肌痉挛抽搐,因而出现反复发作的一过性斜颈缩舌、牙关紧闭。放射性头、颈部软组织纤维化一旦发生,治疗起来难度大,效果差,因此,重在预防。 8.2 防治措施 第一,放疗中或放疗后保护照射野皮肤,穿纯棉衣服,避免化学(局部涂抹或敷贴刺激性化学药物、清洁剂、化妆品)及物理(烈日暴晒、冷热敷、衣领摩擦、搔抓)刺激等。第二,放疗中或放疗后坚持做头颈部功能保健操,进行张闭口练习、颈部肌肉转动、颞颌关节按摩等。 9 神经系统的放射性损伤 9.1 临床表现 鼻咽癌放射治疗时部分大脑颞叶、脑干、颅神经等均遭受放射线或辐射影响,出现不同程度的损伤,常见的临床表现如下。 9.1.1 神经精神性症状 记忆力减退、迟钝、失眠、短暂的思维停顿或意识丧失,部分患者表现异常兴奋,讲话多,近于激动情绪。 9.1.2 内分泌紊乱症状 月经紊乱、闭经、性欲减退、阳萎、乏力、畏寒等症状。 9.1.3 外周神经性损伤症状 某一支颅神经麻痹,如舌肌萎缩,吞咽困难,眼外展神经麻痹。 9.2 防治措施 第一,使用调强适形放射治疗技术,减少照射野周围正常组织照射量。第二,使用神经细胞辅助药物,常用的有脑活素、脑复康、胞二磷胆酯、维生素B1、B6、B12及维生素E等。第三,有条件的地方可行高压氧治疗,每周2~3次,每次1~2 h,对脑细胞的恢复很有帮助。 10 放射性皮肤损伤 皮肤晚期反应延迟至数月或数年才表现出来,主要是真皮发生延迟反应,表现为皮肤干燥、变脆、变薄,轻微的损伤即可造成难以愈合的溃疡,血管与淋巴管壁增厚甚至闭塞。 10.2 防治措施 放疗结束后继续保持放疗区皮肤清洁,穿纯棉衣服,避免化学(局部涂抹或敷贴刺激性化学药物、清洁剂、化妆品)及物理(烈日暴晒、冷热敷、衣领摩擦、搔抓)等因素刺激。 11 放射性面部、颈部皮下水肿 由于面颈部组织受照射后淋巴回流不畅,深部毛细血管水肿闭塞、受阻引起面部、颌下部、颈部水肿,局部不红、不痛、不热,无功能障碍,水肿随体位而变化,早晨起床较重,活动后减轻,一般不需特殊处理,在发生后10 个月左右开始缓解,1~2 年左右症状可消失。若水肿较重并诱发感染,引起急性蜂窝织炎时则应积极处理,最好静脉给予大剂量抗生素。 小 结 调强适形放疗可以对肿瘤靶区进行高剂量精确的照射,而肿瘤周围正常组织的照射量显著减少,很好地保护了正常组织器官,从而提高局部控制率,减轻放射治疗带来的并发症,提高患者的生存率及生活质量。由于鼻咽癌解剖位置和周围淋巴结分布形式以及其周围有许多重要组织器官(如脊髓、垂体、腮腺、颞下颌关节、眼球等),使射野设计在头颈部肿瘤中最为复杂和困难,是最适宜应用调强放疗治疗的恶性肿瘤。行调强适形放疗及正确地处理放疗中的并发症、坚持功能锻炼可减轻或减少鼻咽癌患者放射治疗的晚期损伤,减轻鼻咽癌的放疗后遗症,提高患者的生活质量。
在过去的 40 年,早期乳腺癌保乳手术加全乳放疗的局部复发率已经从 10% 降到 2%。全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者 5 年局部-区域复发率降低到原来的 1/3~1/4。 乳腺癌术后放疗
根治术后有放疗指征者一般在两周后可开始行放疗,不要超过4周。如果身体条件允许可同时行放化疗,化疗周期需适当延长。 保乳术后可采用夹心疗法,或同时进行,还没有大宗的病例报告证明何种更有宜。 最好是行几个周期的化疗后再进行,否则放疗后局部血运较差,可能会影响化疗的疗效。 目前比较公认的是六个周期化疗结束后放疗,因为放疗也是局部治疗,而乳腺癌手术后更要重视全身治疗。 有研究表明:6个月内开始放疗对局控率无明显差异,因此目前认为乳腺癌患者改良根治术后应先化疗4-6周期,然后开始术后放疗。 在Recht等的一项前瞻性随机研究中,比较了接受肿瘤切除-放疗-化疗和肿瘤切除-化疗-放疗的两组患者的长期随访。结果发现,首先接受术后放疗的患者组5年局部复发率降低(31%比38%),但远处转移率增高(36%比25%),首先接受辅助化疗的患者组5年生存率高(81%比73%)。通过这项研究可知:序贯治疗方式的选择需综合患者的各项危险因素,当局部复发不是主要的危险因素时,如在大多切除完整的情况下,首先开始辅助化疗更合理。 放疗、化疗同时进行的主要问题是正常组织的毒性,尤其对乳房保留手术患者对美观效果的影响。Gore等比较了各41例分别接受化疗和放疗序贯治疗和化疗、放疗同时治疗的乳房保留治疗患者,化疗方案为CMF,随访2年获得优良美观效果的比例分别为52%和12%。 辅助化疗和放疗的时间配合问题的答案不应该是惟一的。根据目前可以获得的临床证据和经验,当手术切除完整,患者具有辅助化疗指征,建议首先化疗;如果切缘阳性,最合适的选择是重新行手术切除直至获得满意的阴性切缘。当患者拒绝第二次手术,以致局部控制的迫切性更高时,建议首先开始术后放疗。
放射治疗和免疫治疗,都是目前是主要的肿瘤治疗手段,被广泛应用,但是很多患者和家属对此仍有很多误解和顾虑,那什么又是免疫治疗?我们又该如何正确提升免疫力?免疫治疗也可以治疗肿瘤?答:是当然可以!免疫治疗主要通过调控机体免疫系统来实现抗肿瘤作用。相对于传统化疗或靶向治疗有一个本质区别:它针对的是免疫细胞,而不是癌细胞。正常情况下,机体的免疫系统就像“警察”,时刻在我们的身体内寻找“不法分子”(病原体或癌细胞)并加以消灭。癌细胞很聪明,它会伪装成“好人”,因此能够躲避免疫细胞的捕捉,不受控制地增殖。免疫治疗使癌细胞能够重新被我们机体的免疫系统识别,从而达到杀伤癌细胞的作用。打个比方,免疫治疗就像往土壤里添加除草肥料,改善土壤环境,帮助控制杂草,使花园恢复健康。目前研究和应用最广泛的免疫检查点抑制剂包括CTLA-4、PD-1、PD-L1的抑制剂。中国国家药品监督管理局(NMPA)已批准多种免疫检查点抑制剂上市,用于特定的非小细胞肺癌、头颈部肿瘤、黑色素瘤和霍奇金淋巴瘤等病人的治疗。放疗会对免疫力有很大损害? 答:当然不会!放疗作为肿瘤治疗的三大手段之一,其治疗作用是值得肯定的,也是其他手段难以代替的。任何治疗都有一定的副作用,但基本上都是以安全为前提的,放疗也是如此。放疗副作用主要是局部表现,比如:局部疼痛、恶心、纳差、干咳、腹痛、腹泻、进食困难、肛门坠胀疼痛、皮肤发红变黑等,其次会有白细胞、血小板减少,有少部分人可能因进食较差导致营养不良。听起来是不是很吓人?其实放疗的副作用一般比较轻,上面列举的副作用不是每个人都会有,不同部位的肿瘤放疗后副作用也是不一样的,这些副作用都是可以处理的,大部分会在放疗结束后逐渐恢复正常。放疗与免疫治疗两种治疗方式联合只会增加毒副作用,对治疗也许作用不大?答:否定的!放疗联合免疫治疗之能起到1+1>2的效果,这与二者之间相互增益的抗癌机制有关。首先,放疗可以全面引发免疫细胞对癌细胞的识别。放疗可以直接导致癌细胞以凋亡、坏死和自噬等方式死亡,促进肿瘤细胞释放肿瘤特异性抗原,增加免疫细胞发现癌细胞的机会。放疗射线可以直接破坏细胞的DNA,让癌细胞产生新抗原,这也会引发免应答。研究表明,放疗可以上调肿瘤MHC-I的表达,从而能够更好地呈递肿瘤特异性抗原,增强肿瘤对细胞毒性T细胞的可见性。 其次,一些先天免疫通路可以在放疗的过程中被激活,进而调节T细胞免疫活性,增强免疫的治疗效果。虽然免疫系统对肿瘤的抵抗,主要依赖于获得性免疫,但先天性免疫在其中也起到一定的作用。尤其是cGAS-STING这条重要的通路。有研究表明,在接受放疗时,如果阻断树突细胞的cGAS-STING通路,T细胞的抗癌活性就会被削弱。这应该主要是因为,放疗导致癌细胞DNA断裂,被cGAS-STING通路发现,上调I型干扰素的表达,促进了T细胞的抗癌活性。
肿瘤患者在病程中因疼痛、吞咽困难、进食梗阻、心理及治疗的副反应等因素,营养不良的发生率很高。严重的营养不良会导致免疫功能下降,增加肿瘤复发、转移和感染的风险,会延长,甚至中断抗肿瘤治疗的进程,影响肿瘤控制从而形成恶性循环。那么,肿瘤治疗期间患者应该怎么吃?近日,肿瘤放射治疗科一病区毛燕娇主任为住院患者带来一次“干货”满满的科普讲座,对手术、化疗期间应遵循的饮食原则进行了具体的解读。1.谷类和薯类成年人每天摄入200~400g谷物(200g=4两,2小碗)为宜,如果胃肠道功能正常,注意粗细粮搭配。2.动物性食物推荐鱼、禽肉、蛋类,减少红肉摄入。放化疗后胃肠道损伤患者,推荐制作软烂细碎的动物性食品。3.豆类及豆制品每日适量食用大豆及豆制品(50g等量大豆),其他豆制品按水分含量折算。4.蔬菜和水果推荐蔬菜(各色蔬菜)摄入量300~500g,水果摄入量200~300g。5.油脂使用多种植物油作为烹调油,每天在25~40g(推荐买带刻度的小勺)。化疗期间患者饮食原则注意“四度”:温度(温凉食)、硬度(流食、半流食)、速度(慢)、量度(少食多餐)化疗副反应饮食应对方法No.1 恶 心饮食建议:①进食前后漱口,饭后抬起头坐下或躺下1小时;②避免在有烹饪异味或温度过高的房间用餐,食用温食;③如嘴巴有异味,尝试如薄荷或柠檬之类的硬糖;④如早晨恶心,起床前吃干面包或苏打饼干;⑤选择对你有吸引力的食物,不强迫吃不喜欢的食物;⑥吃干燥食物,如薄脆饼干、面包棒或吐司;⑦记录一天中何时觉得恶心及原因,与医生讨论抗恶心药物的使用。No.2 腹 泻饮食原则: 多饮液体,吃低纤维食物饮食建议:①多喝液体,包括水、姜汁和运动饮料,以防脱水;②吃低纤维食物,如白面包、白饭、煮熟无皮的蔬菜;③多食用钠和钾含量高的食物和液体,如脱脂奶、土豆、红薯、菠菜、橘子;④避免高纤维、高糖、油炸食物及会产生气体的食物,如碳酸饮料、十字花科蔬菜、豆类及口香糖、乳制品(除非低乳糖或无乳糖)、辛辣食物、咖啡因饮料。NO3便 秘饮食原则:多吃纤维丰富的食物、多饮液体饮食建议:①每天喝大量液体,例如水、温果汁和西梅汁;②喝热液体以缓解便秘,包括咖啡、茶和温牛奶;③每天都要动起来,如定期散步;④多吃纤维丰富的食物(煮熟的青豆、黑豆、西兰花、带皮苹果、玉米等);⑤用药之前,例如粪便软化剂或任何缓解便秘的药物之前,要先问医生建议;⑥如果产生太多气体,请限制某些食物,包括西兰花、卷心菜、花椰菜、豆类和黄瓜;⑦吃一顿丰盛的早餐,包括一杯热饮料和高纤维食物。NO4白细胞下降饮食建议:①注意饮食卫生,避免食用生的肉类、海鲜、鸡蛋、过期食物等;②多吃瘦肉以及鱼类等高营养的食物;③注意补铁,如动物肝脏、血制品;④维生素C较高的食物协助铁的吸收。
在2014年第五届全球头颈肿瘤大会上,国际头颈肿瘤学会联盟(InternationalFederationofHeadandNeckOncologicSocieties,IFHNOS)将每年的7月27日定为“世界头颈肿瘤日”,旨在加强人们对头颈部肿瘤的认识,做到对恶性头颈部肿瘤的早发现、早诊断、早治疗。什么是头颈癌?头颈癌是指发生在颈部(锁骨)以上器官的癌症,例如口腔、鼻腔、鼻窦、咽/喉、唾液腺和甲状腺,不包括大脑和眼球。这些器官涉及呼吸、进食和发声等重要功能,头颈癌的发病和治疗极有可能损害这些功能并改变面部形状。即使听到头颈癌,可能也有不少困惑。从广谱致癌角度看头颈癌,长期接触常见致癌物(烟草、酒精等),口腔、咽喉、食道、气管、支气管的粘膜(上皮)暴露于吸烟和饮酒产生的尼古丁、烟草特有的亚硝胺、芳香族多环化合物等。吸烟和饮酒使口腔癌和口咽癌风险增加4.3倍在男性中,每周至少饮酒一次的人群患口腔癌和咽癌的风险比不喝酒的人群增加了1.8倍。每周饮酒300克或更多的人群患病风险增加3.2倍。当吸烟和饮酒结合在一起时,风险会进一步增加。饮酒量较少(每周乙醇少于150克)的男性吸烟者患口腔癌和咽癌的风险是每周饮酒少于150克乙醇的男性不吸烟者1.78倍。不吸烟者和大量饮酒者(每周超过150克乙醇)患口腔癌和咽癌的风险增加2.08倍,而吸烟者和大量饮酒者的风险增加4.05倍。在女性中,吸烟者患口腔癌和咽癌的风险是不吸烟者的2.5倍。与不饮酒的女性相比,每周饮酒超过150克乙醇的女性患口腔癌和口咽癌的风险增加 5.9倍。可以采取哪些措施来预防头颈癌?日本头颈癌协会发布戒烟、限酒的宣言。吸烟是肿瘤的温床,可增加多种肿瘤的发病风险和死亡风险,并且吸烟量越大、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越提前,肿瘤发生风险越高;与现在吸烟者相比,戒烟时间越长,肿瘤发生风险降低程度越大。由HPV(人乳头瘤病毒)感染引起的头颈癌正在增加,尤其目前HPV疫苗接种长期呈下降趋势。──什么样的人应该特别关注头颈癌?抽烟的人、每天大量饮酒的人,尤其是每天吸20支烟、连续吸30年以上的人要小心。定期检查鼻内镜,动态喉镜可以早期发现,检测EB病毒抗体,EB病毒DNA,口腔HPV病毒DNA有助于筛查。世界卫生组织提出四大健康基石:合理膳食,适当运动,戒烟限酒,心理平衡,形成正确的健康观,健康的钥匙就在自己手里。
重度吸烟和饮酒是食管癌发病的重要危险因素。烟草特有的亚硝胺和多环芳烃被认为是烟草中的主要致癌物质,与食管癌的发生有一定关联。吸烟时间越长发病风险越大。酒精度数不同,对食管的损害程度也不同,度数越高,对食管黏膜变性作用越明显。此外,过度食用热烫、辛辣、油炸、腌制高盐、硬质食物以及肥胖、胃食管反流,与食管癌的发生也有一定联系。长期饮食过烫会造成局部的炎症和热刺激,被认为是食管癌发生的促进饮食。食管癌还有具有一定遗传因素,存在一定的家族聚集现象。出现以下症状要警惕食管癌1.早期患者症状可能不典型、不明显。可能有胸骨后不适、吞咽食物时有摩擦感或异物感。2.中晚期的典型症状为进行性吞咽困难,先是干硬的固体食物咽下困难,继而是半流质食物,最后水和唾液也不能咽下,逐渐出现消瘦、脱水、乏力等。如果肿瘤侵犯喉返神经,可能出现声音嘶哑。早发现早治疗很重要我国是世界上食管癌高发地区之一,5年生存率为15%至25%,规范化诊疗及多学科综合治疗模式进一步提升了局部进展期与晚期食管癌患者预后。食管癌明确诊断的金标准为内镜加活检。最新CSCO食管癌指南指出,如果患者不具备条件或拒绝内镜检查,食管气钡双重对比造影及胸部增强CT检查可作为筛选和诊断方法选用。早期食管癌的治疗措施为内镜治疗,包括内镜黏膜下剥离术、内镜下黏膜切除术、内镜下射频消融术等,若肿瘤侵犯程度较深或怀疑有淋巴结转移,需采取以手术治疗为基础,联合放疗、化疗的综合治疗模式。另外,食管癌由于进食通路有阻碍,需关注营养支持。营养不良会严重影响食管癌患者对手术、放疗、化疗的耐受性。因食管癌患者的肠道消化功能正常,因此首先推荐肠内营养,肠外营养仅作为肠内营养不足时的补充。肠内营养首选口服营养补充,其次为鼻饲或胃造瘘、肠造瘘。食管癌经口进食困难者,肠内营养应尽早通过管饲给予。
近两年,靶向治疗和免疫治疗这两大类新型抗肿瘤疗法,可谓风头正盛、后劲十足,已经多次改变临床实践,成为目前多癌种的主流治疗方案。临床上,也有很多患者问,靶向治疗和免疫治疗谁更好?我该选哪个呢?靶向治疗和免疫治疗谁更厉害?要想了解靶向治疗和免疫治疗药物两类药物谁更厉害,我们首先从以下三方面对比一下。01打击目标靶向治疗与传统化疗相同,目的都是尽可能杀伤癌细胞。区别在于,靶向药物是“定向爆破”,针对的是癌细胞上特定的靶点,例如某个特有的基因突变。比起化疗的无差别杀伤,靶向药物理论上只打击癌细胞,而不会对正常细胞造成显著伤害。目前,大部分靶向药物的使用原则越来越清楚,打击目标也更加精准,一般就是携带某种特定基因突变的肿瘤,例如有EGFR敏感突变的肺癌,使用EGFR靶向药物,多数会有效。有ALK突变的肺癌,用ALK靶向药,效果也很好免疫治疗则与以往抗肿瘤药作用机理截然不同。它的作用对象不是癌细胞,而是免疫细胞。这类药物自己不能直接杀伤癌细胞,而是激活针对癌细胞的免疫系统,然后让大量免疫细胞活跃起来,成为真正的抗癌武器。目前的PD1抑制剂,PD-L1抑制剂,或CTLA4抑制剂都是如此。对于免疫药物,预测疗效还很难,使用还相对“不精准”。预测免疫治疗的疗效可能是目前最热的领域之一,希望能尽早有突破,让免疫疗法也进入“精准医疗”行列。由此可见,如果说化疗是无差别杀戮机器,靶向治疗就是精准定向的特种部队,而免疫药物是给特种部队进行动员培训的政委。 02起效速度和时长由于靶向药物针对性杀死癌细胞,因此往往起效较快。几个星期,甚至几天,就会发现肿瘤缩小。临床上甚至有卧床不起的晚期患者,服药几天后下床走路,复查转移灶全消的神奇效果。如果用在相应适应证患者身上,靶向治疗可以说有效率高、起效快,能迅速缓解肿瘤带来的症状,提高患者的生活质量和生存率。但是,耐药性是靶向治疗一大难关,由于肿瘤的异质性和进化,靶向治疗一段时间后几乎无一例外会出现抗药性,需要换药,长期存活或治愈的患者有,但是很少。 而免疫治疗通过激活免疫系统,间接杀死癌细胞,因此,起效要慢得多,PD-1/PD-L1抑制剂免疫治疗起效的时间通常在3个月左右,因此建议患者每8~10周复查一次肿瘤部位的CT或MRI,对比以往的结果判断肿瘤大小进展情况,从而判断治疗效果。免疫治疗另一个问题是有效率不高,仅在10%~20%,这就意味着有些肿瘤对于免疫治疗药物一开始就没有响应,不过虽然免疫治疗起效较慢,但是一旦起效,持续时间比较长,对于部分响应的患者,则会长期受益,一小部分患者甚至会长期存活,甚至被治愈。例如,使用CTLA4抑制剂的黑色素瘤患者,一旦活过3年,80%都能活过10年,甚至临床治愈!这是大家热衷于免疫疗法的主要原因。 长期随访数据显示,免疫治疗可以让一部分晚期肺癌患者的长期生存得到显著延长。2019年的ASCO官方新闻稿曾指出,在免疫疗法问世前,晚期非小细胞肺癌患者的5年平均生存率仅为5.5%。而在免疫疗法的治疗下,患者的总生存率可以达到18%,也可所谓是历史性的突破。 因此,从起效速度和时长来看,两者各有千秋。03不良反应是药三分毒,任何药物都有不良反应。不过由于作用机制不同,靶向药物和免疫药物不良反应也很不一样,靶向药物针对的是对癌细胞生长不可或缺的命脉。通过抑制这些命脉达到“饿死”癌细胞的目的。但由于种种原因,药物也会“饿死”一些正常细胞,产生副作用,这点和化疗有点相似。比如肺癌EGFR靶向药物,也会对表皮细胞有副作用,所以患者使用后会有明显的皮疹。免疫药物功能是激活免疫细胞,来对抗癌细胞。它的副作用就是免疫细胞激活后,除了攻击癌细胞,也会攻击自身的正常细胞,这会产生暂时的“自免疫疾病”,严重的话也是可能致命的。目前使用的PD-1单抗、CTLA-4单抗等免疫药物,代表性的副作用就是免疫系统活跃导致的皮疹、肠炎、腹泻、肝损伤等,它们的临床特征和化疗或靶向疗法的副作用截然不同,治疗这类副作用需要的药物也不同。 由此可见,靶向药物和免疫药物没有绝对谁强谁弱,而是不同的药适合不同的患者,再好的药也不会对100%患者有效。对于这两种抗癌治疗,花费较高,一旦用错药还会耽误治疗,造成不必要的不良反应。那么,究竟如何选择最适合自己的治疗呢?靶向治疗和免疫治疗如何选择?靶向治疗和免疫治疗如何选择?了解适应证是关键。靶向治疗的适应人群主要为基因检测后有特定突变的人群,因此,靶向治疗患者在进行靶向治疗前需要做一下基因检测,如肺癌患者做EGFR、ALK、ROS1等检测,如果有基因突变,可以选择针对性的靶向药物。肺癌常见检测靶点:EGFR、ALK、ROS1、RET、MET、HER2、KRAS、BRAF、NTRK……(肺癌最多)肠癌常见检测靶点:MSI,BRAF,KRAS,NRAS,RAS,HER2,NTRK胃癌常见检测靶点:HER2、NTRK肝癌常见检测靶点:无(多激酶抑制剂不需要检测,可直接用)乳腺癌常见检测靶点:HER2、PR/ER、BRCA1/2、NTRK卵巢癌常见检测靶点:BRCA1/2、NTRK靶向治疗也并非所有人都需要做基因检测,无需做基因检测的药物一般为抗血管生成药物,例如贝伐珠单抗、安罗替尼等。对于免疫治疗来说,虽然免疫治疗没有靶向治疗那么精准打击,但是也不是谁都能用的。从目前来看,对于免疫治疗有效的人群,如下的特点。(1)PD-L1表达高,PD-L1表达>1%即可用,这种情况一般是联合化疗药使用;PD-L1表达>50%疗效更好,单独用药即可,也可以承受最小的副作用;(2)肿瘤基因突变负荷TMB高,治疗效果更好好,但是不同的癌种TMB的分界值不同,要按照基因检测报告执行;(62%的高度TMB患者在免疫治疗一年后仍存活,而在低TMB患者中此存活率只有20%。)(3)微卫星高度不稳定即MSI-H,免疫治疗效果较好,适用于所有实体瘤的后线治疗;(4)肿瘤组织中有大量免疫细胞浸润,也就是所谓的TIL高;(5)患者肿瘤大小较小、年龄较轻、身体一般情况较好等。因此,靶向治疗还是免疫治疗一定要根据病情需要进行选择,在如今多种治疗手段的配合下,恶性肿瘤已经逐渐成为一种可控、可治疗、可期待的疾病。相信随着研究的进一步发展,我们也可以预见未来将有更多的新方法问世并进一步增加抗癌的效率,通过个性化的诊断和治疗,大家也会越来越有信心和享受美好的生活!
直播时间:2021年06月23日15:09主讲人:毛燕娇主任医师杭州市肿瘤医院肿瘤放疗科