南昌市第三医院妇产科科普号

临床上不孕的病人不少，最常见的原因是精子质量不好、不能排卵、输卵管不通、免疫因素等等。 但是有一类病人，这些方面都没有问题，只是B超检查时发现子宫腔里头长了一个内膜息肉，而恰恰是这个小东西影响了受孕。 子宫内膜息肉到底是什么东东？ 内膜息肉是由子宫内膜腺体，间质和血管组成的，大小不一，小的只有几毫米，大的可以2-3cm，占据整个宫腔。个数也是有多有少，长相也各异。 宫腔镜下见到的内膜息肉 具体的病因不是很清楚，有研究发现，可能和这几个因素有关，包括慢性炎症刺激、年龄、高血压、肥胖和他莫昔芬（乳腺癌术后的一种用药）。 大多数时候，子宫内膜不会引起什么不舒服的症状，少数可能有不正常的阴道流血，可能是因为影响了内膜的面积，导致内膜厚薄不均，剥脱不同步等等。 内膜息肉几乎都是良性的，很少癌变。不过，如果绝经后出现内膜息肉，又有阴道出血，那么危险性会大一点。 内膜息肉怎么影响怀孕？ 成功怀孕要各方面条件都符合要求才可以，宫腔内膜是胚胎生长的地方，就需要这个床铺够大，席梦思够软。 宫腔镜下正常宫腔形态 如果内膜上长了一个息肉，凸起一块，受精卵来到这里，着不了床，引起不孕。有的就算种下来了，血供也可能出问题，导致胚胎停育，流产。 对于宫腔来说，息肉也算是一种异物，有点像节育环，会引起周边内膜的慢性炎性反应，炎性因子一多，也会影响受精卵成功着床。 当然，如果息肉不是很大，或者没长在靠近宫底部的内膜，还有足够的正常内膜，也可以怀孕的。 怎样才能知道自己有内膜息肉？ 如果有子宫异常出血，就是类似月经淋漓不尽、月经后阴道出血等等情况，或者有不孕症的病人，都要去排查一下是否有子宫内膜息肉。 常规的妇科检查，最多看到宫颈就到底了，双合诊摸的话，也摸不到宫腔里头。所以，无法诊断出是否有内膜息肉。 我们能借助的就是B超，绝大多数1cm以上的息肉是可以被阴超发现的，有时候几毫米的也行。B超便宜无辐射，临床应用最多，也是首选。当然也可以运用CT和MRI来判断，就是贵了点，也有点浪费资源了。 B超所见的内膜息肉（箭头所指） 有时候病人是因为不孕做输卵管造影，结果显示宫腔有充盈缺损，提示可能是息肉。或者是做宫腔镜检查才发现原来内膜还长了息肉。 当然，这些检查都不能最后确诊内膜息肉，有时候可能是小的粘膜下肌瘤，唯一能确诊的只有病理检查，这就需要宫腔镜下手术切除息肉之后才可以。 是不是发现息肉就要去切除它呢？ 如果是不孕的病人，发现有内膜息肉，不管息肉大小，都可以考虑做宫腔镜检查，检查宫腔形态的同时可以切除息肉和输卵管通液，有必要的话还可以结合腹腔镜一起处理盆腔的病变。即使是考虑做试管婴儿，也建议先宫腔镜下切除息肉。 如果有异常的子宫出血，也建议切除内膜息肉。不过，不推荐传统的刮宫术，因为很多时候不能完全切除息肉。我们推荐做宫腔镜下的内膜息肉切除和诊刮。 如果没有什么不舒服，没有出血和不孕，息肉1-1.5cm以下，可以啥事都不做，定期复查。有25%的内膜息肉可以自行消失，越小消失的概率越大。即使再大一点，也可以考虑在下次月经来的第5-6天复查一下阴超，也有消失的可能。 为什么息肉会自己消失呢？这些息肉都是B超看出来的，就有可能不是真正的息肉，而是内膜增生局部增厚，B超看来很像是息肉，当月经来潮内膜脱落，自然也就消失了，因此需要在月经来的第5-6天复查阴超，以免内膜再增厚影响判断。还可能的确是息肉自己变小，小到阴超看不到了。 *有没有药可以吃？ 口服避孕药、曼月乐环和GnRHa等药物可能有一定的效果，可以控制息肉生长、预防复发，但是还缺乏明确的证据，也存在其他的副作用。所以，临床上不常规推荐。 *怀孕了怎么办？ 那就恭喜啦，说明息肉对你无害。产后再随访B超。 *复发怎么办？ 内膜息肉有一定的复发率，真的复发了，也是按照这个防治方案来。 *有没有办法根治？ 切子宫！你愿意吗！ 总之，子宫内膜息肉如果小且没有症状，可以随访；需要治疗的，则建议宫腔镜手术。

子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体或间质出现在子宫以外的部位。由于其发病隐匿，常引起骨盆疼痛和不孕，具有侵润性，常被认为是妇科疑难病之一。子宫内膜异位症是一种至少影响10%育龄妇女的慢性疾病，约占不孕症患者的40%，90%的妇女出现骨盆痛。危险因素包括家族史，低体质指数、饮酒、吸烟，尤其是不孕症、高加索人种、雌激素暴露延长（如初潮过早或绝经期较晚）和营养/环境因素。子宫内膜异位症最典型三联征为痛经、性交痛和排便困难。然而，由于其他一些产科或非产科疾病也可导致骨盆痛，另外骨盆检查在检测子宫内膜异位症有一定局限性，导致子宫内膜异位症的诊断十分困难。此外，很多子宫内膜异位症并没有出现相应症状，因此可用的分期系统的有用性十分有限。最后，子宫内膜异位症可以通过外科手术确诊。目前对于子宫内膜异位症的病理生理学知之甚少。对于其发生发展提出了各种各样的理论，包括经血倒流、体腔上皮化生、淋巴管或血液系统传播。最近，子宫内膜异位症的发病机制又涉及干细胞；然而，迄今为止没有一种理论可以完全解释所有的临床症状和疾病特点。不同病理生理学机制的提出可能帮助解释不同的子宫内膜异位症表现型，包括腹膜型子宫内膜异位症、深部浸润型子宫内膜异位症（DIE），子宫内膜瘤和子宫腺肌病。虽然不常见，但是子宫内膜异位症还会出现在盆腔以外，如胸膜、鼻腔、肝内、横隔和腹壁子宫内膜异位症。有关腹壁子宫内膜异位症，是盆腔外子宫内膜异位症中最常见的一种，这种类型的子宫内膜异位症不一定会产生周期性疼痛，但是腹壁上会出现包块，最常出现在之前切口的位置上。通常经期症状应该引起注意。药物和手术治疗是子宫内膜异位症治疗的主要手段，根据疾病不同的临床表现和患者的特点采用不同的方法。因为药物治疗的内在作用机制是抑制卵巢功能，因此通常有强烈生育愿望的女性较少使用药物治疗。如果不能首选手术治疗，那么辅助生殖技术可以帮助克服药物治疗的不良作用。本综述主要阐述当前子宫内膜异位症疼痛和不孕的治疗策略。子宫内膜异位症和疼痛如上文所述，多数患有子宫内膜异位症的妇女存在慢性和周期性骨盆痛，因此需要考虑骨盆痛的鉴别诊断。子宫内膜异位症存在各种各样的临床表现，包括子宫内膜腺肌瘤、子宫腺肌症、清亮囊泡、黑色或红色结节病灶、典型腹膜或浆膜表面的“灼伤型”病灶等，由于不同的机制都会引起疼痛。疼痛可能由于异位的子宫内膜组织周期性出血、炎症介质造成的，如细胞因子和神经刺激。最严重的疼痛与腹膜深部（＞6mm）侵袭有关，如DIE。此外，子宫内膜异位症产生的炎症导致盆腔粘连，也可导致盆腔痛。子宫内膜异位症的药物治疗子宫内膜异位症的药物治疗机制，是通过控制内源激素环境抑制子宫内膜异位症，因为雌激素刺激可导致子宫内膜异位症的发生和发展，雌激素和孕激素受体均在异位的子宫内膜组织中出现。虽然可以控制疼痛和子宫内膜异位症的进展，但是药物治疗的副作用也由此产生。非激素治疗，如非甾体抗炎药，对原发性痛经的治疗有一定帮助；然而，对于改善子宫内膜异位症引起的疼痛作用不大。使用麻醉剂治疗子宫内膜异位症引起的疼痛尚未得到彻底的解决，但值得注意的是，由子宫内膜异位症引起的慢性骨盆痛需要多学科方法，有时候麻醉剂仅仅适用于症状的长期控制或围手术期的暂时性疼痛的控制。之后讨论的有效的激素治疗具有相似疗效。然而应该注意的是，骨盆痛治疗的安慰剂效应约占40%，应该将其作为评价治疗是否成功的因素考虑在内。子宫内膜异位症骨盆痛的有效药物治疗方法如下：①复合激素类避孕药激素类避孕药包括乙炔雌二醇（EE）和孕酮，可以用于周期性或持续性子宫内膜异位症的治疗。持续使用似乎可以使疼痛得到更好的控制，这种方案可能使复合激素避孕（CHCs）更加接近于促性腺激素释放激素（GnRH）类似物，也可能导致闭经。尽管缺少有关CHC和GnRH类似物的直接对照研究，但是相较之下，周期性CHC的使用对性交痛和周期性骨盆痛的治疗比GnRH更好。CHCs雌激素孕酮是治疗子宫内膜异位症首选方案，但是新一代孕酮也显示了较好的疗效。由于已知子宫内膜异位症中雌激素的增殖作用，因而提倡低剂量EE药片治疗。但是EE通过减少孕酮受体表达，加强了孕酮的抗增殖效应。CHC中最佳EE治疗剂量现在尚未确定，因此CHC的选择应该基于其副作用和病人自身特点，如年龄、身体状况、是否吸烟和家族史。CHC中的孕酮成分引起子宫内膜组织蜕膜化进而萎缩的作用发挥抗子宫内膜效用，可能还有其他一些作用机制，包括抑制促进异位子宫内膜组织侵袭的金属蛋白酶类和抗血管生成效果。②孕酮避孕药长效或短效孕酮均能有效治疗子宫内膜异位症。长效和短效孕酮包括每日或药性持久的醋酸甲羟孕酮（MPA）、依托孕烯植入剂和其他去甲睾酮派生物，如炔诺酮和左炔诺孕酮。至于后者，左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）代表子宫内膜异位症的新式疗法的产生，由于其通常其局部作用，使得系统副作用最小化。孕酮避孕药典型副作用包括异常出血、体重增加和情绪障碍。然而疼痛减少70%-100%，因此，患者感到满意，且依从性较好。持续使用主要使闭经发生率升高，可能使疼痛得到控制。LNG-IUS最近几个试验数据表明，LNG-IUS可以作为子宫内膜异位症药物治疗的一线疗法，且可以控制术后复发。特别是一项有关LNG-IUS和GnRH类似物的随机对照试验发现，两者在对子宫内膜异位症引起的疼痛的控制上具有类似疗效。LNG-IUS还有益于脂质代谢，总脂蛋白和低密度脂蛋白水平降低，高密度脂蛋白水平没有改变。LNG-IUS还可用于直肠阴道的子宫内膜异位症和子宫腺肌病，性交痛、流血和疼痛明显得到改善。尽管LNG-IUS只抑制前三个月排卵的25%-50%，然而可以预防外科手术治疗后子宫内膜异位症的复发。其潜在机制是在位内膜萎缩，减少经血逆流，左炔诺孕酮在腹腔局部浓度较高，对子宫内膜瘤起直接抑制作用。依托孕烯研究有限，但是一些数据表明使用依托孕烯植入剂治疗子宫内膜异位症相关性疼痛——痛经，效果较好。最近一项随机对照试验表明，与使用MPA组相比，使用依托孕烯植入剂六个月后疼痛明显降低68%（MPA组为54%）。两组患者满意度均为60%。虽然与MPA相似，但是依托孕烯常见副作用为穿透性出血。其他孕激素及抗孕激素多个研究表明孕酮地诺孕素可以改善子宫内膜异位症导致的骨盆痛，停药6个月后仍存在持久有效。此外，岁晚地诺孕素是去甲睾酮衍生物，但是没有雄激素的常见副作用。可惜虽然地诺孕素在欧洲、澳大利亚和日本广泛使用，但是在美国不可使用。同样的，抗孕激素和米非司酮也未被批准使用，但是这代表一种潜在的药物治疗方法。③促性腺激素释放激素激动剂尽管具有明显的低雌激素症状副作用，促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗（血管注射或鼻喷入法）仍然是子宫内膜异位症的主要治疗方法。大型荟萃分析表明GnRHa可以改善子宫内膜异位症相关性疼痛约60%-100%。GnRHa可以用于疑似子宫内膜异位症的经验性治疗，或延缓该疾病的术后复发。反向添加疗法是骨质流失最小化，帮助控制其他由于低雌激素导致的副作用，如潮热和阴道干燥，可以在GnRHa疗法开始后加入。如果没有反向添加疗法，GnRHa治疗6个月后，骨质流失约13%。虽然美国食品及药物管理局仅仅批准醋酸炔诺酮加入反向添加疗法，低剂量雌激素或低剂量雌激素和孕酮联合用药可以在子宫内膜异位症受刺激的最低阈值下使用。与GnRHa相比，注射用GnRH拮抗剂可快速作用于下丘脑垂体卵巢轴，用于子宫内膜异位症的治疗，然而数据有限，且用于长期卵巢抑制的药物现实成本过高。尽管还没有进入临床应用，口服GnRH拮抗剂可能有望成为子宫内膜异位症相关性疼痛治疗时，骨质流失副作用最小化的治疗方法。④芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂是雌激素生物合成的限速酶，因此可以有效治疗子宫内膜异位症导致的骨盆痛。芳香化酶抑制剂在治疗子宫内膜异位症上和GnRH同样有效。绝经前妇女必须连同卵巢抑制一起使用，因为不确定诱导排卵是否为其副作用。绝经期妇女可使用芳香化酶抑制剂治疗子宫内膜异位症。芳香化酶抑制剂的局限性包括对骨骼的负面效应、适应症外应用和未知的长期效应。CHCs和芳香化酶抑制剂的结合使用可能消除绝经前妇女的骨质流失。⑤达那唑达那唑阻碍卵巢甾体生成，但是由于雄激素的副作用，如痤疮、多毛症和嗓音变粗，因此应用十分有限。但是因为达那唑同样可以减轻疼痛，因此在其他治疗方法不可用的情况下值得考虑。子宫内膜异位症的手术治疗虽然手术评估常常用于子宫内膜异位症的确诊，但是还可用于药物治疗无效的难治性骨盆痛和不孕症的治疗，下文详述。腹腔镜术是手术治疗子宫内膜异位症的标准治疗，这种手术的目标包括可见和深部疾病的优化治疗、正常解剖结构的恢复和预防粘连。大型荟萃分析表明腹腔镜手术对子宫内膜异位症造成的轻度、中度和重度疼痛的改善率分别为100%、70%和40%，在开始和后来的手术中复发率为20%-40%。由于存在手术风险，包括术后粘连和医源性卵巢破坏导致的卵巢储备功能降低，因此应该尽可能避免重复手术。基于最近的荟萃分析，虽然通过手术切除尚无明确优势，但是表面看来，切除后可以进行组织学检查，免除更深部的损伤。基于以上原因，许多人提倡尽可能切除子宫内膜异位症病灶。术前影像鉴于体格检查结果对子宫内膜异位症的检查结果十分局限，影响学检查变得尤为重要，尤其是对于手术前的手术计划。经阴道超声检查（TVUS）是子宫内膜异位症的一线成像模式，因为可以对女性的生殖系统肉眼观察，与MRI相比价格便宜，使用广泛。虽然基础的TVUS适用于子宫内膜瘤和子宫内膜异位症的评估，但是对于肠道子宫内膜异位症的检查具有局限性。这种局限性可以通过加入辅助措施得到解决，包括TVUS之前使用灌肠机进行肠道准备等。与MRI相比，改良的TVUS技术增加了诊断的敏感性和特异性。深部浸润型子宫内膜异位症的手术治疗直肠DIE最优手术需要认真进行手术计划，包括手术前肠道准备。假如DIE涉及直肠，则需要直肠切除术，包括浅表圆形切除或部分肠道切除吻合术。虽然虽然不完全切术术后可以辅以GnRHa治疗，但是应当尽量避免不完全切除，否则可能导致早期复发，需要再次手术。子宫内膜瘤的手术治疗子宫内膜异位症的药物治疗可能使囊肿大小不变或暂时性缩小，但是当子宫内膜异位症症状仍然存在时，还需要明确的手术治疗。即使无症状，子宫内膜瘤大于4cm时也需要手术治疗，进行组织病理学诊断，与卵巢癌鉴别。虽然子宫内膜瘤的囊肿切除术减小卵巢储备，但是并不损害诱导排卵反应，大于4cm的子宫内膜瘤切除后可以改善生育结局。复合手术治疗的使用包括子宫内膜瘤大部分切除，卵巢组织损害最小化，保护卵巢血管形成。骶前神经切除术（PSN）PSN是一个十分困难的手术，包括骶前神经部份切除。被认为是治疗骨盆痛、子宫内膜异位症或子宫腺肌病的方法之一，尤其对于强烈希望保留子宫的女性而言。虽然腹腔镜下子宫骶骨神经切除似乎没有任何好处，与传统腹腔镜术相比，PSN对于长期疼痛的控制有着很好的效果。子宫切除术子宫切除伴双侧输卵管、卵巢切除术（BSO）是治疗子宫内膜异位症的最终手术方法，复发风险极低。然而持续疼痛风险为10%-15%，3%-5%的患者存在疼痛恶化的风险。对于年轻女性，子宫切除术时需要考虑保留单侧或双侧卵巢，但是这些女性再次手术风险是进行BSO手术女性的6倍。对于生完孩子后进行子宫切除/BSO的女性，需要将手术更年期风险列入考虑，包括对心血管系统和骨骼健康的危害。年轻女性需要进行激素疗法（HT）。基于一项RCT，结合HT治疗的复发风险仅为3.5%。总结子宫内膜异位症是育龄期妇女的常见疾病，由于疼痛和影响怀孕，严重危害患者生活质量。药物治疗是子宫内膜异位症相关性疼痛的一线治疗方法，手术则用于初次诊断和药物治疗无效的情况下。虽然由于疾病和症状的高复发率，有可能需要重复手术。但是应尽可能最小化，避免手术治疗的医源性风险，包括形成粘连、损害卵巢组织，进而影响生育能力。如果不孕症为主要症状，早期和晚期可以考虑手术改善生育能力；然而这还必须考虑患者年龄、卵巢储备功能、不孕症持续时间和其他不孕因素。

临床上自然流产的发生率为10%-15%，而其中的80%以上为发生在妊娠12周前的早期流产。生育期妇女中复发性流产发生率约占1%-5%。复发性流产风险随着流产次数的增加而上升：发生一次自然流产，再次自然流产风险为15%；二次自然流产后再次流产风险为17%-31%；经历三次或三次以上的流产，再次流产风险将达到25%-46%。所以建议：连续发生两次自然流产后就应该进行相应的评估和治疗。 一、病因： 夫妇染色体 （6%） 内分泌因素 （10%） 解剖因素 （11%） 易栓症 （18%） 自身免疫 （27%） 同种免疫 （36%） 胚胎染色体 （50%） 二、 寻找病因，对症处理。 1. 若为子宫解剖结构异常如子宫先天性畸形，子宫纵膈、双角子宫；宫腔粘连；子宫黏膜下肌瘤、子宫腺肌症；子宫颈机能不全等。通过子宫输卵管造影、超声、磁共振等多种影像学检查可发现。子宫解剖结构异常基本可以通过宫腔镜手术处理。 2. 内分泌因素 ： （1） 黄体功能不全,基础体温双相型，但高温相小于11日，或高低温差小于0.3℃，子宫内膜活检提示分泌反应至少落后2日，黄体期孕酮低于15ng/ml引起妊娠蜕膜反应不良，2-3个周期黄体功能能检测显示不足；方可纳入诊断。黄体功能不全影响孕卵着床。 （2） 多囊卵巢综合征：高浓度的促黄体生成素，高雄激素和高胰岛素血症降低了卵子质量和子宫内膜容受性，容易导致流产发生。流产发生率为20%-40%，需要在医师指导下合理运动，调节饮食，配合药物治疗调整月经周期后备孕。 （3） 高泌乳素血症：黄体细胞存在泌乳素受体，高泌乳素抑制颗粒细胞黄素化，导致黄体功能不全和卵子质量下降。患者容易出现排卵异常和黄体功能不足进而诱发不孕和流产。通过降泌乳素治疗，改善妊娠结局。 （4） 糖尿病：建议已经确诊的糖尿病患者在血糖未控制之前采取避孕措施，于计划妊娠前3个月尽可能将血糖控制在正常范围；并于计划妊娠前3个月停用降糖药，改为胰岛素治疗。 胰岛素抵抗：二甲双胍可以改善RSA患者的妊娠结局。 （5） 甲状腺功能异常：甲亢：患者在控制病情后方可受孕，轻度甲亢在孕期应用抗甲状腺药物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比较安全，不会增加胎儿畸形的发生率。甲减：凡是已经确诊为甲减的RSA患者均需接受甲状腺激素治疗。建议当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期坚持服用甲状腺激素。亚甲减：应酌情补充做甲状腺激素钠，使促甲状腺激素（TSH）控制在适当水平：早孕：0.1-2.5，中孕：0.2-3；晚孕：0.3-3mIU/L。 3. 染色体异常： （1） 夫妇染色体异常：2%-5%，常见的夫妇染色体异常为平衡易位、罗伯逊易位等，建议遗传咨询，了解再次妊娠时染色体异常的概率。处 理：取决于夫妇染色体结果和遗传专家的建议。 （2） 胚胎染色体异常：最常见的原因（50%-60%），偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常，随诊流产次数增加，胚胎染色体异常的可能性随之降低。流产发生越早，胚胎染色体异常的发生率越高。 4. 感染因素：任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染可以导致偶发性流产，然而生殖道各种病原体感染以及TORCH感染与RSA的发生虽有一定相关性，但不一定存在因果关系。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素，但与早期流产的关系仍不明确。 5. 血栓前状态（易栓症）： PTS是指血液中的成分发生某些病理生理变化，使得血液呈高凝状态，从而易于形成血栓。如果发生在妊娠期则导致胎盘部位的血栓形成，甚至形成多发性胎盘梗死灶，使胎盘组织的血液供应下降，胚胎缺血缺氧，增加复发性流产、胎死宫内、子痫前期等不良妊娠结局的危险性。目前PTS根据发病原因可分为遗传性和获得性两大类。 处理：治疗血栓前状态的方法是低分子肝素单独或联合阿司匹林用药。在治疗过程中注意监测肝功能、血小板计数、凝血功能及纤溶指标。除以上抗凝治疗之外，对于获得性高同型半胱氨酸血症者，通过补充叶酸、维生素B12。血栓前状态相关的异常指标恢复正常即可停药，停药后定期复查血栓前状态的相关指标，同时监测胎儿生长发育情况，如有异常需考虑重新开始用药。 6. RSA免疫学因素 （1） 自身免疫病患者机体会产生自身抗体和或自身反应性淋巴细胞，进而攻击相应的自身正常细胞和组织，导致组织器官损伤和功能障碍。 （2） 免疫复合物沉积于血管内皮，导致内皮损伤，血小板活化聚集及白细胞、红细胞粘附于受损血管内皮组织，诱发动静脉血栓形成。 （3） 如发生在妊娠期则导致胎盘部位的血栓形成，甚至形成多发性胎盘梗死灶，使胎盘组织的血液供应下降，从而增加流产、早产、胎儿生长受限、子痫前期等不良妊娠结局的发病风险，其中以复发性流产最为常见。 （4） 同时孕期雌激素水平上升激活体液免疫途径，使得孕期本身自身免疫疾病活动度上升，病情加重。 （5） 因此，自身免疫病合并妊娠患者的抗凝治疗和免疫抑制治疗，在预防血栓形成、降低孕期疾病活动度、减少妊娠不良结局中尤为重要。 临床上常遇到患者自然流产一次就要求做全面检查，其实不必要，大自然本就有优胜劣汰选择规则。一次偶然流产，不必惊慌。当出现2次或2次以上流产，这时候应寻找病因，针对病因处理。

宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)的发病机制在于疾病或手术导致子宫内膜基底层损伤引起子宫肌壁粘连，出现月经少或闭经伴周期性腹痛、继发不孕不育和反复流产早产等临床相关问题，严重危害女性生殖生理健康。规范化的手术治疗能达到重建子宫腔解剖学形态的目标，提高患者生育力。1.IUA的治疗选择①无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。②虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现的患者，也不需要手术治疗(推荐等级C)。③对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段(推荐等级C)。2.IUA的分类①重度IUA严重影响患者的月经生理与生殖预后，对其进行分级评分有必要性(推荐等级B)。②由于现有的文献报道采用多种分级评分标准，使得不同研究之间诊断标准不尽统一，缺乏可比性。目前尚无任何一种分级评分标准得到国际范围内的采纳，反映出每种评分标准均存在自身缺陷(推荐等级B)。③参照美国生育学会(AFS)与欧洲妇科内镜学会(ESGE)提出的评分量表，结合IUA治疗效果及影响因素，同时，纳入与治疗结局密切相关的临床指标，提出中国IUA分级评分标准(推荐等级C)(见袁瑞教授《IUA的分类方法与评价》一文中的表1)。中国IUA分级评分标准更全面，能更好地评估患者的生育能力，指导术后的生育衔接。3.IUA的手术治疗3．1IUA治疗目的恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，治疗相关症状(不孕、疼痛等)，预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力(证据等级Ⅲ)。3．2IUA治疗术式宫腔镜粘连分离术(Transcervical resection of adhesion，TCRA)是治疗IUA的标准术式，不主张盲视下实施分离操作(推荐等级C)。传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行IUA的分离，由于盲视操作，易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态，避免手术操作的盲目性，减小损伤风险，提高治疗效果及手术安全性(证据等级Ⅲ)。TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须臾不可忽视的环节，残留子宫内膜的面积(取决于粘连的范围、程度，即粘连分级评分)直接影响手术效果。3．3TCRA的操作技巧标准的TCRA应在有效分离切除瘢痕组织、恢复子宫腔解剖学形态基础上，强调最大限度保护残留子宫内膜的理念以维持子宫内膜的生理生殖功能。具体主要包括手术操作技巧和能源器械使用：选择针状电极(最大限度降低组织电热效应损伤)对残留子宫内膜实施“游离内膜瓣法”分离并予以保护(保留内膜瓣根蒂的血供，留待后续内膜修复)；然后使用环形电极分离并切除子宫腔内纤维瘢痕组织，恢复子宫腔解剖学形态，尤其注意子宫底、双侧子宫角部，并使游离的内膜瓣贴覆创面，实现对子宫内膜的有效保护；同时进行双侧输卵管状态和功能评估，为后续恢复生育力提供依据。4.TCRA的能量器械选择TCRA各种能量器械的选择以减少子宫内膜损伤为前提(推荐等级C)。4．1机械分离法：是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。但是，由于宫腔的特殊解剖学形态和粘连的类型均可能制约上述器械的使用，特别是对于肌性周边型粘连的分离，不仅操作困难，并且不易创面止血。此法不适用于中、重度IUA手术(证据等级Ⅲ)。4．2能量介入分离法：宫腔镜手术目前使用的主要能源形式是高频电，分为单极和双极电路循环，能源的作用及其组织效应分别通过宫腔镜中环形电极、针状电极和球形电极等释放及发挥。通过能量介入的作用电极(针状、环形)进行粘连瘢痕组织的分离、切除，简单易行，止血效果确切，是中、重度IUA治疗，特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺的治疗选择。当然，能量介入在分离、切除粘连瘢痕组织的同时，其组织热效应也不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏，甚至还有可能大片破坏残留内膜，进一步减少宫腔内膜的余量；不仅如此，重度IUA时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出，增加术后再粘连及瘢痕形成风险(证据等级Ⅱb或Ⅱc)。目前尚无研究提示TCRA中究竟单极电路循环还是双极电路循环手术疗效更好。理论上讲，双极电路循环可能对组织产生的电热效应更小(证据等级Ⅱc)。5.提高IUA手术安全性的措施5．1避免子宫穿孔与其他宫腔手术一样，没有证据表明超声监护或联合腹腔镜手术能够防止子宫穿孔的发生。但是，联合超声和(或)腹腔镜手术时能显著降低子宫穿孔的发生率(推荐等级B)。重度IUA时宫腔解剖学形态遭到严重破坏，大部分子宫内膜缺失使其失去“内膜与结构”的引导，实施粘连瘢痕组织分离、切割时，极易损伤肌层组织，造成子宫穿孔甚至盆腹腔脏器损伤等。因此，术中应酌情选择B超或腹腔镜联合监护手术(证据等级Ⅲ)。选择经腹部超声监护简单易行、无创伤，借助宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成的双向透声，可以观察子宫肌层厚度及宫腔的轮廓特征，能够及时发现子宫穿孔。但是，一旦子宫穿孔，超声声像图上难以提示穿孔部位的出血情况及周围器官损伤与否，不能及时处理穿孔。并且，即使是超声监护仍有5％的概率发生子宫穿孔。联合腹腔镜监护可在直视下观察子宫的轮廓特征及浆膜层的变化，及时发现子宫表面局部苍白、水肿、浆膜下水泡等子宫穿孔的先兆表现；一旦发生穿孔也可以及时进行穿孔部位的修补，及时发现并处理子宫以外脏器的损伤(证据等级Ⅱc)。5．2警惕灌流液过量吸收一体液超负荷一低钠血症IUA分离手术时难免损伤子宫肌层血管使之破裂、开放，由于膨宫压力的作用，可能加速灌流介质通过开放的血管进入体循环，短时问内大量灌流介质的吸收可能出现体液超负荷、左心功能衰竭、肺水肿等。当灌流介质为非电解质介质液体时，大量吸收进入体循环可能导致电解质平衡紊乱、稀释性低钠血症、脑水肿甚至抽搐、死亡(证据等级Ⅲ)。术中应重视生命体征和电解质等生化指标的监测，高度关注灌流液入量、出量及差值，一旦出现体液超负荷或电解质平衡紊乱症状，应按照急救流程与处理原则展开救治。5．3其他影响IUA分离手术安全的因素凡是影响宫腔手术安全性的因素均应给予重视，并在施术前制定防治预案(推荐等级C)。5．4IUA手术中的其他相关问题①强调初次TCRA应遵循的原则：重建并恢复子宫腔解剖学形态，去除粘连瘢痕组织，保护残留子宫内膜。中、重度IUA的TCRA手术建议在三级及以上医院实施，并由至少1名经验丰富的医师施术，重复手术可能加重子宫内膜损伤(推荐等级C)。②重视手术前评估，特别是宫腔镜检查与“IUA诊断分级评分标准”的应用，明确粘连范围、性质及残留内膜分布，制定手术方案及术后综合管理措施(推荐等级C)。总之，标准的TCRA能达到重建子宫腔解剖学形态的目标，提高患者生育力。为提高手术效果需要继续推广规范化手术操作，以减少或避免初次手术的不彻底性所造成的子宫内膜的重复性手术损伤。

目前，大环状宫颈转化区切除 (LLETZ) 和宫颈环形电切术 (LEEP) 是宫颈上皮内瘤样病变（CIN）最常用的治疗方式。这些操作是否会增加未来妊娠流产、早产、胎膜早破、低出生体重儿的风险一直倍受关注。Bruinsma 等进行的最新系统性和荟萃分析显示，CIN 患者在接受切除治疗后早产的风险明显增加。然而，Castanon 等在涉及 18000 多名女性的大型研究中反驳了这一观点。据报道，切除样本的高度（或深度）和体积可以预测怀孕相关发病率的相对风险。切除样本大小超过 1.2 cm 和体积超过 6 cm3的患者发生早产的风险是正常人的 3 倍。LLETZ 治疗会导致宫颈解剖学改变从而影响女性的生育能力。手术可能的影响包括宫颈狭窄阻碍精子进入、继发感染和输卵管损伤以及宫颈粘液物理特性的变化。为了检查手术或重复手术的宫颈手术类型以及切除样本大小是否会影响女性未来的生育能力，都柏林的玛瑞恩妇产科医院的学者 Martyn 等进行了一项回顾性队列研究，并将文章发表在 European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 杂志上。研究者向 2001-2007 年期间在国立妇产医院接受阴道镜检查的 3590 名育龄女性分别邮寄了一份问卷。在 3590 名女性中，1795 名患者至少接受过一次切除治疗（手术组），1795 名患者没有过切除治疗（非手术组）。对临床细节和组织切除体积进行回顾分析，来评估患者怀孕与否、生育率以及切除组织的体积与受孕时间之间的关系。1355 名女性（37.7%）对问卷进行了答复，其中包括 537 名非手术组女性和 818 名手术组女性。730 名女性在治疗后成功妊娠，两组间患者的妊娠率、受孕时间和生育问题并无显著差异。切除样本的体积也并不影响患者的生育率或受孕时间。因此，CIN 的切除治疗似乎并不会影响女性未来的生育能力。该项研究显示与非手术组相比，手术组患者的受孕时间没有延迟。即使控制切除组织的体积和深度，受孕问题的风险也没有增加。另外，冷刀锥切片和重复大环状宫颈转化区切除操作对女性未来生育能力的影响还需要被进一步评估。

慢性宫颈炎的危害是有哪些？宫颈炎想必很多女性朋友都不会陌生，这里所说的宫颈炎一般是指的慢性宫颈炎，是一种常见的妇科病，很多女性都会患有宫颈炎。专家指出，宫颈炎是不能忽视的，如果女性朋友们长期不治疗的话有可能会恶化导致宫颈癌，那么，慢性宫颈炎的危害是有哪些？下面就一起来看看专家的详细介绍。 专家指出，慢性宫颈炎的危害是有下列几个： 一、加重病情 慢性宫颈炎治疗不彻底，宫颈长期受到炎症刺激，可造成息肉、裂伤、外翻及囊肿等更深度病症。 二、影响夫妻生活 慢性宫颈炎患者除了出现白带增多、尿频尿急等症状影响心情外，严重者还会在性交中出血，从而对夫妻性生活产生厌恶感，严重影响夫妻感情和家庭和睦。 三、增加癌变几率 宫颈癌的发病多是由于宫颈炎，可以认为宫颈炎倘若不能得到及时有效的治疗，很可能就是宫颈癌患者。资料显示，宫颈糜烂患者发生宫颈癌的几率比健康女要高出10倍，这就是慢性宫颈炎患在治疗前，医生建议做宫颈防癌检查的原因。 四、导致不孕症 慢性宫颈炎患者常会出现分泌物增多症状，这些分泌物粘稠，会影响精子的活动度，而且这些分泌物含有大量的白细胞，会杀死精子，从而降低精子的存活率。精子的活动度和存活率受到影响，从而造成引发不孕症。 五、引发并发症 慢性宫颈炎的不到及时有效治疗，会导致子宫内膜炎、盆腔炎等多种并发症。 慢性宫颈炎的危害是有哪些？专家提醒说，积极治疗宫颈炎，并有针对性地采取积极的预防措施，对保障女性健康及防治宫颈癌有重大意义。从早期的炎症发展到恶性的癌变需要较长的时间，如果在这段时间内，定期进行妇科检查，悲剧是完全可以避免的。不要盲从某些误导，而去接受错误的治疗，一定要在医生的指导下，调整心态，去正规的积极治疗。