混合痔外剥内扎术后第二天肛门外形良好
超大难治性感染性压疮经过我们自制三石生新膏外敷,辩证中药汤剂口服及最新VSD引流技术综合治疗三个多月愈合了
三期内痔 ,胸膝位1.5.9点痔核黏膜糜烂,适合微创手术
——谈谈小肠气的分类经常有些细心的患者在手术后拿着出院小结来问我:“小结上写我得的是腹股沟直疝,隔壁床位是斜疝,但我们的手术名称和费用都差不多,这到底是一回事吗?” 要回答这个问题,我们就要仔细讲讲疝的分类。疝发生在身体的不同位置,因此我们首先按照发生位置有一个分类。位于腹部和大腿交界位置的腹股沟区称为腹股沟疝,位于脐孔的称为脐疝,位于侧腰部的称为腰疝,位于腹白线的称为白线疝,发生在原切口位置的称为切口疝,发生在直肠癌人工造口处的称为造口疝,等等。然后呢,医生们还会对在此基础上进行细分,这里我们再讲讲最常见的小肠气——腹股沟疝,再如何进一步分类。 腹股沟区面积不大,不超过半个巴掌,但局部解剖却不简单,因此可以发生疝的位点还真的不少,其中最常见的有三个,从这三个点出来的分别叫直疝、斜疝和股疝,就如标题所说的,有些翻过一些疾病科普的患者到门诊就会问我,我到底得的是什么疝?其实最初的定名的确是老外,而中国的医学家非常聪明,所做的翻译也不完全是直译,而是意译。直疝的英文名称是Direct hernia,直接的疝,由于它的突出路线是由后向前直直地出来,因此中文翻译为直疝;而斜疝是Indirect hernia,间接的疝,它的突出路线是由外上斜着向内下方向发展,因此中文翻译为斜疝;股疝(Femoral hernia)的位置偏下在大腿根部,股乃大腿也,所以称为股疝。是不是感觉到中文博大精深啊!正是由于这些薄弱位点相距很近,现在的不少腹股沟疝补片修补方式能做到这些区域的全覆盖,比如腹腔镜腹膜前手术,即补了原先的疝也预防了周边其他疝的发生,所以就会出现本文开头尽管腹股沟疝种类不一致然而手术方法却一样的情况。 除了根据发生部位的分类,医生还会根据疝的临床表现做另一方面的分类。在疝的早期,由于此时没有粘连洞口敞开,腹腔里的肠管疝出后还能回到腹腔,因此腹壁的肿块是时有时无的,我们称之为可复性疝。随着病程进展,产生了粘连等,疝出的东西不能完全回到腹腔了,我们成为难复性疝。一旦出现了屏力气、打喷嚏等急剧腹压增高引起肠管卡在疝洞口的情况,就称之为嵌顿性疝。如果嵌顿没有及时处理,卡住的肠管发生了坏死,那时就称为绞窄性疝。疝一旦发生了嵌顿乃至绞窄的情况,还得不到及时的处理是会死人的。因此我们总是告诫那些回避拖延手术的患者,千万别把疝仅仅当成是小病。 看了以上文字您应该对小肠气的分类有了一个大致的概念了吧。
痔疮与直肠癌的症状十分相似,只凭症状和大便化验的话,医生也不能诊断分明。 直肠指检和直肠镜检查才是王道。只是这两项检查不但自己做不了,做起来还各种不爽,所以交给医生来做才是明智的选择。 1.痔源自压力 为什么会有痔疮?当盆腔及肛门周围组织内的静脉压力过大,导致直肠静脉内的血液淤积、血栓形成,进而使静脉扩张时,痔疮也就形成啦。 因此所有会使直肠静脉回流受阻,使得直肠静脉出现血液淤积和静脉扩张的因素都能引发痔。譬如:长期的坐、立,前列腺肥大,盆腔巨大的肿瘤等。 无论是腹泻还是便秘,都会导致腹肌紧张,增加直肠肛管的静脉压力,长期如此,结果也就是痔疮了。 而盆腔的巨大肿瘤所导致的痔疮同样也是由于肿瘤压迫静脉所致。与其相似的还有妊娠造成的痔疮,尤其是妊娠的后6个月。 增大的子宫及子宫内的胎儿在给盆腔静脉造成压力的这个特点,与巨大肿瘤性质是一样的。而自然分娩时将胎儿推出体外的强大压力会让痔疮更加严重。 这也就是为什么痔疮在女性中的发病率较高了。当然还有其他因素(如更年期内分泌的变化等)的影响。 2.内外不同,症状不同 痔疮内外有别。发生在肛管内的为内痔,肛门周围的则为外痔。也有人比较不幸,是内外兼有的混合痔。 内痔主要是无痛性间歇性的便后出鲜血及痔块的脱出。而外痔则是肛门的不适感,易潮湿且不洁,如果在此形成血栓或皮下血肿,那就会有剧痛。 另外,不要以为外痔就可以不去医院。甭管内外痔,最好都去医院看看,让医生来决定你到底是需要手术,还是可以自行消退。正确对待,早发现,早治疗。 除此之外,由于现在直肠癌的发病年龄也前提了不少,出现了很多中青年患直肠癌的病例,所以为了达到万无一失,还是去医院看看吧。 直肠癌早期常常是没有明显症状的,这也是体检在直肠癌早期诊断中的意义所在。当癌肿破溃或感染后(此时癌肿已长到一定程度),才会出现症状。而当癌肿破溃时,首先的症状就是大便表面带血及粘液,或者是脓血便。 而且大便的样子也很重要。因为癌肿侵犯肠管造成狭窄,大便会变形、变细,如果进一步发展,会出现肠梗阻的症状,诸如腹痛、腹胀等。但痔却不会。 临床上看过不少病例,来外科看痔疮,检查后却发现是直肠癌晚期。仅仅依靠便血、排便习惯改变等症状,是没有办法辨识清到底是痔疮还是癌的。 而且如果本身是患有痔疮的患者,对于这些症状可能并不在意。但如果发现排便习惯突然改变(时间、次数等)、不明原因的体重减轻时,一定要警惕直肠癌的存在。
患者之所以对痔疮的治疗和手术产生抗拒心理,除了因发病部位比较隐私,患者不愿示人之外,还有一个重要的原因就是出于对疼痛的恐惧。然而,痔疮手术真的有那么疼吗?事实上,随着医疗条件和医疗水平的提高,痔疮的治疗和手术技术已经今非昔比,很多接受过我科临床手术的患者都不无遗憾地表示:早知道这么小的痛苦,我肯定不会拖到今天。 那么,痔疮的治疗技术到底达到了什么样的水平?痔疮手术到底有多疼呢?下面就为大家介绍一下真正的痔疮微创手术是什么样的。 外剥内扎技术。这种技术既区别于传统的痔疮环切术,也与目前很多医院倡导的吻合器治疗方法截然不同。 外剥内扎术的损伤非常小,它是在齿线附近将痔核提起,采用倒V形切口,从外痔顶部切开皮肤至外痔外侧缘,剥离外痔组织、外痔血管袢和纤维增生组织至齿线上约0.3cm,保留部分外痔皮肤,并在内痔基底部进行双重结扎,切除部分痔核。简单地说,就是在保留珍贵肛门皮肤的基础上,用最小的创伤将痔核组织摘除,齿线处损伤极小,这才是真正的痔疮微创手术。 微创,意味着医生必须在毫发之间进行精确操作,因此对医生的技术要求是非常高的。但又由于外剥内扎术的损伤最小、痛苦最轻,所以有条件的医院或者肛肠科都应积极准备学习和开展。
近几十年来,我国大肠癌发病率明显升高,在恶性肿瘤中,已成为居民的第三大“杀手”,在北京、上海、广州等大城市上升更为明显,加以预防和控制十分重要。 1、大腸癌包括哪几种,我国发病情况如何? 大肠癌主要包括结肠癌和直肠癌,也可称为结直肠癌。肠癌属于下消化道肿瘤,一定程度上讲,与吃得过好有关,因此也被认为是种“富贵癌”。 与欧美等发达国家相比,我国肠癌发病率略低,但增长速度却比他们快。三四十年前,大肠癌在我国“癌症杀伤力排行榜”中,居第6位,如今已跃居第3位。 2、大肠癌与生活饮食习惯有关吗? 答案是非常肯定的。吃得越多,肠道的排泄压力越大,尤其是动物蛋白、脂肪摄入过量,就容易产生很多毒素。 欧洲饮食以肉为主,每人每月至少吃掉50块牛排。肉类摄入过多,患大肠癌几率就会升高。 3、排便与大肠癌有关吗,大肠癌的主要症状有哪些? 大便能帮我们发现大肠癌,一定程度上可看出肠道的健康程度。如果便血,大便变细或形状不规则,排便习惯改变,出现腹泻、便不净等情况,就应及时就医。然而,由于都有便血症状,很多大肠癌在早期易被误诊为痔疮。很多患者出现便血却一直以为是痔疮,来医院看病时已是直肠癌晚期。所以便血时,建议及时去医院做大便潜血等检查,以排除大肠癌的风险。这是因为肿瘤长在结肠靠近肛门的位置,发生破溃出血,大便就会有血。如果肿瘤长在升结肠,肉眼虽然看不到血,但大便潜血检查能发现。如果大便潜血结果呈阳性,说明结肠有问题,需做肠镜等检查。 除大便异常外,经常腹胀的人也需警惕,尤其是老年人。如果腹胀特别难受,且在一段时间内突然加重,应及时去医院就诊。此外,肠梗阻患者也需排除结肠癌,临床上有不少肠梗阻患者,在手术后才发现是结肠癌。 既然大便如此重要,便秘会不会增加大肠癌风险?我想说,大肠癌的发生受很多因素影响,现在没有足够的证据表明便秘与大肠癌直接相关。但想提醒大家,一定要有良好的排便习惯,每天最好在固定时间排便,宁可提前一点去厕所,有了便意千万别忍着,别让废物在体内停留过长时间。 4、哪些人是大肠癌高危人群,如何尽早发现蛛丝马迹? 有大肠癌家族病史、多发性结肠息肉、慢性肠炎、肠道有绒毛管状腺瘤等人群,都是大肠癌高危人群,易发生癌变。除注意观察症状外,临床上,我们主要借助以下检查,帮助早期发现大肠癌。 一是肛门指检、大便潜血检查。距离肛门7厘米以内的肿瘤,90%可通过肛门指检发现,数据显示,国人直肠癌70%以上为低位直肠癌,直肠指检时可触及。 80%的结直肠癌患者都有便血情况,且半数无法通过肉眼看到,却可通过大便潜血检验查出。但令人遗憾的是,很多人放弃了这两项检查。 二是肿瘤标志物CEA和CA19-9。如果发现其数值较高,应做进一步检查。已有不少单位和个人将肿瘤标记物纳入体检范围,如果体检报告显示正常,也不能掉以轻心。因为肠癌肿瘤标记物检查的阳性率为50%~60%,也就是说存在不少假阴性,但确实能为我们早期发现肠癌提供依据。 三是肠镜检查。高危人群应遵医嘱,每年按时做肠镜。一般人群建议45岁开始,每隔3~5年做1次。大便潜血呈阳性的人,应及时做肠镜检查。 5、肠癌有癌前病变吗? 多发性结肠息肉就有癌变倾向,属于肠癌的癌前病变,它是细胞发生不典型增生的结果,其严重程度可分为轻、中、重3个级别。大家一定要尽早处理癌前病变,把长出来的东西切掉。对原位癌,国内外有一种内镜下切除黏膜内癌变的“时髦”治疗法,我个人认为,癌症就像螃蟹,如果只是切掉它的壳,复发几率较高。 6、肠癌的治疗方法有哪些? 手术仍是首选,尽量做到早诊早治。但遗憾的是,我国百分之六七十的肠癌患者,确诊时已进入中晚期。临床上肿瘤多采用综合治疗,除手术外,放化疗也非常重要。对符合适应症的患者进行术前化疗,还能让肿瘤变小,控制病变范围。此外,表皮生长因子受体阻断剂、血管内皮生长因子抑制剂等靶向治疗,也疗效显著。即便是根治性手术,仍有40%的大肠癌会发生复发或转移,且术后两年是复发高峰期,发生率约65%~80%,但5年后的复发率则降为6%~8%。因此,让自己远离肠癌才是最重要的。 7、生活中该如何预防大肠癌? (1)“吃货”适可而止。我们现在走向了一个极端:吃得过多,营养过剩。这时候,我们一定不要过分迁就口味。我们改变不了爹妈给的基因,能做到的就是改变自己的不良习惯。 (2)告别“三高一低”,回归传统。“三高一低”指高蛋白、高脂肪、高热量、低纤维素食品,要少吃。中国传统饮食结构以谷物为主,肉类、蛋类、蔬菜、水果为辅,这是非常健康、合理的饮食。中国菜有很多蒸煮方式,能留住更多营养;少量肉加蔬菜的快炒类菜,由于蔬菜较多,粗纤维丰富,既能满足口味,又能避免肉类产生的有毒物停留过久,减少对肠道的慢性伤害。 (3)守住“鲜、野、淡、杂”4字诀。“鲜”指多吃新鲜食品;“野”指吃天然蔬果;“淡”就是少盐少油少肉;“杂”则是吃尽可能多的食物,不偏食。
肛门手术有技巧: 痔疮手术防水肿, 肛裂切口后侧位, 肛瘘术后不畸形。 要想术后恢复好, 换药到位是关键。 (一)痔疮: (1)较小的内痔出血:决大多数内痔出血的病人不需手术。 ①多吃蔬菜,保持肛门卫生,多做肛门收缩运动。 ②口服迈之灵,将九华痔疮栓纳入肛门内。 ③保守治疗无效者,肠道清洁后由专科医生在平口肛门镜下用专业扁桃体针头刺入痔块粘膜下层,注入约3-5ml的聚桂醇,每次注射1-2个痔块。病人休息一个晚上即可,偶有微痛,口服止痛药即可。由于避免了手术,病人无明显痛苦,恢复非常快。 (2)混合痔:可采用Milligan-Morgan手术。 对以外痔为主的混合痔采用外剥内扎术,对以内痔为主的混合痔采用内扎外切术。 Milligan-Morgan手术的注意点: ①由于痔疮为皮肤粘膜下曲张的血管团,切除或结扎痔疮组织应在内括约肌表面进行,不损伤内括约肌组织,术后就不会影响排便节制功能。 ②传统外剥内扎术或内扎外切术的外剥(外切)与内扎的交会处在齿状线上0.5cm,笔者建议交会处定在内括约肌下缘。如此病人恢复就就快。 (3)环状内痔脱垂型:PPH手术。 总的来说,如果对内痔能采用保守治疗或者聚桂醇注射治疗,病人恢复就快。痔疮病人手术后肛门疼痛恢复慢的最主要因素是肛周水肿,痔疮手术后如果不水肿或者水肿轻,病人就没有明显疼痛,恢复就快。目前各种中药或理疗方法均难以预防痔疮术后水肿。笔者通过多年探索,采用放射状减压切口,能有效地预防术后水肿。实践证明,病人术后肛门疼痛明显减轻,恢复较快。 (二)肛裂 一般新鲜肛裂通过保守治疗即可,不需手术。 (1)急性肛裂:一般不需手术。 ①口服帮助解大便药物,保持每日解大便。如果大便不干结,肛裂就易愈合。 ②保持肛门卫生,经常用温水清洗肛门。 ③马应龙痔疮膏外敷。 (2)慢性肛裂:一般需要手术。 ①传统手术方式是肛门后正中切除术,国外提倡侧方内括约肌切断术。 笔者已经摒弃上述二种手术方法。笔者认为侧位内括约肌切断术后肛裂易复发;肛门后正中切除术后,由于肛门后方存在minor三角,伤口愈合太慢甚至不愈合。 ②笔者建议在麻醉下行肛门后侧位切开术: a.选择的手术切口避开原来肛裂裂口,手术切口选择在肛门后侧方(俯卧位1点或者11点位置,截石位5点或者7点位置),切口长2.5cm,在肛门后外侧用血管钳挑出肛门栉膜带予以切断,并切除部分肛门括约肌皮下部,将切口做成坡状。 b.用电刀将原来裂口向肛门外延长1厘米以利引流。 c.如病人合并有前哨痔,用剪刀原位剪除,电刀止血。 总的来说,新鲜肛裂一般不需要手术,裂口苍白或者很深的慢性肛裂则需要手术治疗。侧位内括约肌切断术如果在切断内括约肌时不小心切破内侧的皮肤,将创面暴露于肛门内,创面受到大便的刺激,病人就会剧烈疼痛。后侧位切开术避免侧位内括约肌切断术和肛门后正中切除术的缺点,病人恢复较快,明显减轻了术后疼痛。 (三)肛瘘或肛周脓肿 ①前后走向肛管的形态决定肛门切口规律: 如果将肛门后侧方切口做成鸟翅型坡状,通过换药纱布填充切口可防止肛门畸形,二期愈合后切口通过肉芽组织的的填充可恢复手术前的肛门形态和节制功能;如果在肛门侧方做成过大过深的切口,换药时不仅疼痛剧烈,二期愈合后还会发生肛门畸形和节制功能下降。 ②后方肛瘘或肛周脓肿: 笔者建议切口选择在肛门后方呈鸟翅型坡状,外至肛门外约3cm,内达齿状线上5mm消除内口。 将切口做成鸟翅型坡状:即切除后正中旁的一侧组织少一点,切除后正中旁的另一侧组织多一点,如鸟翅型将切口做成两侧不对称,有利于术后伤口通过换药二期愈合;必要时可探查肛管内外括约肌间隙和肛管后深间隙。在术后恢复过程中通过换药时纱布对切口的填充可防止肛门畸形,二期愈合后切口通过肉芽组织的的填充可基本恢复手术前的肛门形态和功能。 ③侧方肛瘘或肛周脓肿: 对待侧方肛周脓肿,切口做成梭型放射状,切口应距离在肛门1.5cm外,就不会损伤括约肌组织,并能保持好肛门的框架结构和正常形态。切口长约2厘米,可容纳手指探查并打通蜂窝状组织结构。侧方肛周脓肿切开引流术后多数痊愈,少数形成侧方肛瘘。如术后形成侧方肛瘘,对表浅的肛瘘可直接切除瘘管,通过换药二期愈合。对较深或者较宽的侧方肛瘘,如果一次切开或者挂线都会引起病人疼痛较剧,发生肛门畸形和肛门功能下降。对较深或者较宽的侧方肛瘘,为了避免术后病人疼痛较剧和肛门畸形,可以通过二次切开术解决,即第一次切开的同时对内侧部分肛管括约肌组织挂橡皮筋引流标记待肉芽组织填充长满后再第二次切开。对较深或者较宽的侧方肛瘘,也可切除侧方瘘管后对肛门括约肌组织进行一期无张力缝合,如此可避免组织缺损导致肛门畸形。新近发展的肛瘘手术采用的瘘管切除后填充生物布片也是不错的选择。 ④坐骨肛管间隙马蹄型肛瘘或肛周脓肿: 后方切口同后方肛瘘或肛周脓肿,通过换药二期愈合;侧方切口应距离在肛门1.5cm外,长约2厘米,切口之间要放置橡皮筋或乳胶管做成对口引流,每次换药用水冲洗,防止皮肤切口过早愈合。 总的来说,在肛门后方或者前方做坡状切口,即使切开部分肛门括约肌组织,通过换药时纱布的填充,不影响肛周的框架结构,病人疼痛不明显。在肛门侧方做切口,最好在距离肛门1.5厘米外即肛门括约肌的外侧做切口,避开肛门括约肌,不影响肛周的框架结构。不能盲目切断侧方肛门括约肌组织;否则损伤肛周的框架结构致肛门畸形,病人疼痛明显,恢复慢。
两周后褥疮创面新鲜肉芽基本填充