慢性肾脏病是严重威胁我们生命的疾病,预防和阻止慢性肾脏病的进展,饮食疗法是延缓从肾功能损害的早期发展成尿毒症的诸多治疗手段中最基本最有效的手段之一,对慢性肾脏病患者,应掌握以下饮食原则: 一、优质低蛋白质饮食 优质低蛋白质饮食,可使早期肾功能不全病人病情稳定,限制蛋白质摄入对于减轻肾脏负担,减少毒素的产生,缓解病情均起重要作用。以进食高营养价值蛋白(优质蛋白)为主的饮食方法,优质蛋白占50%以上。主要适用于肾功能正常的肾脏病人。按照食物中蛋白质的营养价值,取决于其中的营养必需氨基酸的含量及相对比例。根据其营养价值不同,蛋白质可分为:①高营养价值蛋白:大多是动物蛋白质如鱼类、瘦肉、鸡肉、蛋类、奶制品,动物蛋白含有的必需氨基酸较全,易被人体利用,大豆蛋白质则为植物蛋白中营养价值最高的一种。②低营养价值蛋白:植物蛋白中玉米、小麦、大米中的蛋折质,营养必需氨基酸的含量和比例与人体蛋白质相差较大,人体利用率较低。 二、保证每天热卡 保证每日摄入必要而充足的热量,是长期坚持低蛋白饮食的保证和前提。慢性肾衰病人每日摄入的热量以每天每公斤体重30-40千卡较合适;一般未透析的病人热量摄入不少于每天每公斤体重35千卡;60岁以上老人应每天每公斤体重给予30千卡;对于肥胖者,体重超过理想体重的20%者应适当减少热量。 热量来源主要以复合碳水化合物为主。土豆、红薯、粉丝、藕粉、山药、芋头、粉皮、南瓜蛋白质含量小而热量很高,可以作为首选。 对于维持性血透的肾脏病患者,低热量摄入比蛋白质摄入不足更为普遍和严重。我们推荐维持热量以每天每公斤体重35-40千卡较合适。 三、严格控制食盐 食盐,要逐渐地、根据病人具体情况来控制食盐的摄入。慢性肾衰病人,一般在每天5克以下。每周2次血透者,食盐摄入量为每天3-5克;每周3次者每天5-8克。腹透者,一般不作严格限制,如有高血压、水肿、心衰等症状则要限制食盐摄入量。如果一天的食盐摄入量要求不超过3克的话,可将一天的盐量集中在一道菜里,这样吃这道菜时就有盐味,比较容易入口。或者用醋、柠檬汁等代替食盐来调味,这样味道可口,不会因为菜淡而无法坚持。 四、水应量出为入 各种肾脏疾病由于发病原因不同,病程不同,治疗措施也不相同。在轻度肾衰时,由于肾脏浓缩功能下降,体内代谢废物需要较多的水分才能从肾脏排出。特别提醒的是那些慢性肾病的病人,不要认为肾衰就得严格限制水分,如果过分限水反易加重肾功能恶化。对于急性肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎有明显水肿的应限制水的摄入,如无明显水肿,则不要限制饮水。计算每日摄水量的一般原则是“量出为入”,即前一日尿量再加上400-500毫升。 五、糖尿病饮食 控制总体能量、均衡全面营养、供给食物纤维。简单的说,合理的饮食是适量的碳水化合物、蛋白和脂肪,低盐、低脂。一般来说,碳水化合物(主食)应该占到总热量的50%-60%,约主食5-6两。主要适用于糖尿病病人。 六、饮食中其它成分摄入 1.脂肪 控制动物脂肪摄入量,食用油以植物油为宜,禁食动物内脏、脑、蛋黄等胆固醇含量极高的食物。 2.钾 在无尿病人要限制钾的摄入,禁食果汁、海带、紫菜、蘑菇、西瓜、香蕉、桔子、枣等含钾量高的食物。 3.磷 肾功能不全病人要极低磷饮食,鱿鱼、刀鱼、虾子、河蟹、干贝、蛋黄、肉松、蘑菇(干)、茶叶、豆类、豆制品等要严格限制。另外,食物用水煮后弃去汤汁,可减少磷、钾的摄入。 4.微量元素及矿物质一般慢性肾衰病人锌、铁常缺乏,瘦羊羔、瘦牛肉含锌、铁较丰富,藕粉含铁较丰富,常用的补肾中药含有丰富的微量元素,可适当补充。
糖尿病肾病是由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化,并伴尿蛋白含量超过正常,称为糖尿病肾病。一 病史及症状有糖尿病病史,肾脏损害的临床表现与肾小球硬化的程度呈正相关。出现微量蛋白尿时,糖尿病病史多已5~6年,临床诊断为早期糖尿病肾病,无任何临床表现;约80%的患者在10年内发展为临床糖尿病肾病,即尿蛋白定量大于0.5g/24h,通常无明显血尿,临床表现为水肿、高血压;一旦出现持续性蛋白尿,伴有食欲减退、恶心和呕吐、贫血,提示已出现慢性肾功能不全。二 体检发现不同程度高血压、浮肿,严重时可出现腹水、胸水等。多合并糖尿病性视网膜病变。三 辅助检查(一) 尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法,但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性,故测定血糖是诊断的主要依据。(二)尿白蛋白排泄率(UAE)20~200μg/min,是诊断早期糖尿病肾病的重要指标;当UAE持续大于200μg/min或常规检查尿蛋白阳性(尿蛋白定量大于0.5g/24h),即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一般改变不明显,较多白细胞时提示尿路感染;有大量红细胞,提示可能有其他原因所致的血尿。(三)糖尿病肾病晚期,内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。(四)核素肾动态肾小球滤过率(GFR)增加和B超测量肾体积增大,符合早期糖尿病肾病。在尿毒症时GFR明显下降,但肾脏体积往往无明显缩小。(五)眼底检查,必要时作荧光眼底造影,可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变。四 鉴别诊断必须排除其它可能引起尿蛋白的原因。当血尿明显时,必须仔细除外肾乳头坏死、肾肿瘤、结石、肾盂肾炎、膀胱炎或肾炎等。必要时应考虑肾活检明确诊断。五 治疗措施1.糖尿病肾病尚无特效治疗。表现为肾病综合征者绝大多数不宜用糖皮质激素,细胞毒药物或雷公藤治疗亦无明显疗效。2.应积极控制血糖,包括饮食治疗、口服降糖药和应用胰岛素。当出现氮质血症时,要根据血糖及时调整胰岛素和口服降糖药的剂量和种类。3.限制蛋白质摄入量(≯0.8g/日)。必要时加必需氨基酸或α-酮酸治疗。4.伴高血压或浮肿但肾功正常者,可选用小剂量噻嗪类利尿剂。肾功能不全者应选用袢利尿剂或吲哒帕胺片;高度浮肿者,除严格限制钠的摄入,应适当扩容利尿;若血压过高或有心功能不全,经积极扩溶利尿病情无改善者,可考虑透析治疗。5.积极将血压降到18.6Kpa以下。建议首选ACEI,在降压的同时可改善GFR和减少尿白蛋白排出率,但要防止功能性GFR下降;酌情合用利尿剂、钙通道阻滞剂和心脏选择性β-受体阻滞剂及血管紧张素II受体拮抗剂。6.应积极治疗高脂血症和高尿酸血症。7.应用抗血小板聚集和粘附的药物,如潘生丁、抵克力得、阿司匹林或肝素等。辨证施治正确使用中药,尤其对控制血糖、改善微血管病变有良好的作用。 8.当Ccr在10~15ml/min或血肌酐530~710μmon/L时可考虑替代治疗。
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则慢性肾脏病(CKD)是严重威胁人类健康的常见慢性病,病因多种多样,由糖尿病所引发的肾脏病称为糖尿病肾脏病(DKD)。T2DM常合并CKD,高血糖是CKD发展的主要原因之一,降糖治疗至关重要。口服降糖药作为临床最常用的降糖手段,对于血糖控制具有重要意义。一、T2DM合并CKD的诊断与分期尿白蛋白排泄率(UAE)20~200μg/min,是诊断早期糖尿病肾病的重要指标;当UAE持续大于200μg/min或常规检查尿蛋白阳性(尿蛋白定量大于0.5g/24h),即诊断为糖尿病肾病(临床期)。尿沉渣一般改变不明显,较多白细胞时提示尿路感染;有大量红细胞,提示可能有其他原因所致的血尿。糖尿病肾病晚期,内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。核素肾动态肾小球滤过率(GFR)增加和B超测量肾体积增大,符合早期糖尿病肾病。二、T2DM合并CKD的口服降糖药选择1.选药原则:T2DM合并CKD的理想降糖治疗策略是在有效降糖的同时,不增加低血糖发生的风险,也应避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。口服降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖,确保随机血糖>5mmol/L以避免低血糖的发生。2.血糖控制目标值:对T2DM合并CKD患者的血糖控制目标应遵循个体化原则,尽量避免低血糖的发生。《中国成人2型糖尿病HbAlc控制目标的专家共识》建议对T2DM合并CKD患者的HbA1c可适当放宽控制在7%~9%,一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖,另一方面避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染。当CKD导致红细胞寿命缩短时,HbAlc检测结果可能被低估。在晚期CKD患者,使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。应监测空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情况。3.口服降糖药的选择:口服降糖药作为临床最常用的降糖手段,对于T2DM合并CKD患者的血糖控制具有重要意义。但口服降糖药种类繁多,各类药物的药代动力学差异显著,某些CKD患者对经肾排泄药物或其活性代谢产物的清除减少,因而伴随着不同程度的低血糖风险。因此,必须充分了解各种药物的药代动力学特点,结合患者肾功能情况进行个体化选择,确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。对于大多数药物,当GFR低于60ml/(min·1.73m2)时需酌情减量或停药。(1) 双胍类:目前,国内外指南均一致推荐二甲双胍作为T2DM控制血糖的一线用药,其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。二甲双胍可使HbAlc降低1%~2%,并可减轻体重且不增加低血糖风险。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示,二甲双胍可降低肥胖T2DM患者心血管事件和死亡风险。二甲双胍直接以原形经肾脏排泄,当肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积,从而增加乳酸性酸中毒风险。二甲双胍用于CKD3a期患者时减量,当GFR<45 ml/(min·1.73m2)停用。(2) 磺脲类:为胰岛素促泌剂,主要药理作用是通过刺激胰岛8细胞释放胰岛素,增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可降低HbA1c1%~2%,是目前国内外指南中推荐的控制T2DM患者高血糖的主要用药。第一代磺脲类药物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲)的药物原型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄,在CKD患者应用时半衰期延长,低血糖风险明显增加,因此禁用于该类患者,目前此类药物在临床上已基本被淘汰。在第二代磺脲类药物中,格列本脲的半衰期较长,其活性代谢产物约50%经肾脏排泄,可在CKD患者体内积聚,可能引起严重的低血糖,且持续时间超过24h。(3) 格列奈类:格列奈类降糖药为非磺脲类胰岛素促泌剂,主要通过刺激早相胰岛素分泌而降低餐后血糖,具有吸收快、起效快和作用时间短的特点,可降低HbA1c 0.5%~2.0%,其低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。瑞格列奈用于CKD1~5期的患者无需调整剂量;如起始用药,应0.5mg起始。那格列奈用于CKD1~3a期患者时,无需调整剂量;3b~4期减量;5期禁用。(4) 噻唑烷二酮类:噻唑烷二酮类为胰岛素增敏剂,主要通过增加靶细胞对IS而降低血糖,可降低HbAlC 1.0%~1.5%。主要代表药物为吡格列酮和罗格列酮,均经肝脏代谢,不增加低血糖风险。该类药物的常见不良反应是液体潴留,因而对于重度心力衰竭患者应慎用。此外,绝经后妇女服用该类药物发生骨折及骨质疏松的风险增加,因此慎用于潜在骨疾病的患者(如肾性骨营养不良)。吡格列酮用于CKD1~3a期患者时,无需调整剂量;3b~5期患者用药经验有限,需谨慎用药。罗格列酮因增加心血管风险的安全性问题引起了国内外的警惕,目前美国食品药品监督管理局(FDA)已严格限制其使用。(5) a–糖苷酶抑制剂:a–糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物在小肠上段的吸收而降低餐后血糖,适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者,可降低HbAlc 0.5%~0.8%,不增加体重且有减轻体重的趋势。主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。阿卡波糖口服后很少部分被吸收,随着肾功能的降低,阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加。阿卡波糖可用于CKD 1~3期患者;4~5期禁用。伏格列波糖可用于CKD 1~3期患者;4~5期禁用。(6) 二肽基肽争4(DPP–4)抑制剂:DPP–4抑制剂通过抑制DPP-4而减少胰升糖素样肽–1(GLP–1)在体内的失活,从而增加体内GLP–1的水平。GLP–1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰升血糖素分泌,并能延缓胃排空,通过中枢性食欲抑制来减少进食量。这一类降糖药由于上市较晚,缺乏临床用药经验,因此用于合并a①的患者时应酌情减量。DPP–4抑制剂降低HbA1c弱于其他胰岛素促泌剂。目前在国内上市的DPP–4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀。西格列汀用于GFR≥50ml/(min·1.73m2)的CKD患者时无需调整剂量;GFR在30~50ml/(min·1.73m2)时减量至50mg,qd;GFR<30ml/(min·1.73m2)时用药经验有限,减量至25mg,qd。沙格列汀用于GFR≥50ml/(min·1.73m2)的CKD患者时无需调整剂量,当GFR在30~49ml/(min·1.73m2)时减量;CKD4~5期患者禁用。维格列汀用于GFR≥50ml/(min·1.73m2)的CKD患者时无需调整剂量,当GFR<50ml/(min·1.73m2)时禁用。4.特殊人群的治疗: (1)儿童和青少年T2DM合并CKD患者:在儿童和青少年T2DM合并CKD患者中,缺乏对高血糖、高血压和血脂异常治疗的相关数据。但是生活方式的改变(饮食、锻炼、减肥)对减少以上危险因素有益,因此对高血糖的起始干预应从改变生活方式开始。若生活方式干预不能控制血糖,应考虑降糖药治疗。尽管ADA推荐口服降糖药作为儿童和青少年T2DM患者的一线治疗,但其中仅二甲双胍被FDA批准用于10岁以上的儿童,其使用注意事项与成人相同。(2)老年T2DM合并CKD患者:老年T2DM合并CKD患者通常有多种合并症,尤其是心血管疾病以及认知功能障碍,因此应加强对多种危险因素的管理。对该类患者尤其应注意避免低血糖的发生,适当调整降糖目标,并视患者的具体情况而选用口服降糖药;应从小剂量开始逐渐增加剂量并注意观察患者的反应和可能的不良反应。
各类降压药物适应症和禁忌症 各种降压药物都有它自身的特点,有它的适应证和禁忌证,对于我们来讲,首先更应该记住它的禁忌症,尤其是绝对禁忌证,也就是说,在某些情况下是绝对不允许用某种药的。 1、利尿剂 ◆ 噻嗪类利尿剂(即HCT如双氢克尿噻、速尿) 适应证:充血性心力衰竭,老年高血压单纯收缩期高血压; 禁忌证:痛风病人绝对不能用,相对禁忌为妊娠。 ◆ 袢利尿药,适应症:肾功能不全,充血性心力衰竭。 ◆ 抗醛固酮药,适应症:充血性心力衰竭,心梗后;禁忌证:肾功能衰竭,高血钾。 2、b受体阻滞剂(如美托洛尔等) 适应证:心绞痛,心梗后,快速心律失常,充血性心力衰竭,妊娠高血压; 禁忌证:因为该类药可减慢心率,因此2-3度房室传导阻滞绝对不能用,该类药物也会引起支气管收缩,因此哮喘、慢性阻塞性肺病的病人也绝对不能用,此外,周围血管病、糖耐量减低、经常运动者可谨慎使用该类药物。 3、钙通道阻滞剂(CCB) ◆ 二氢吡啶类(如硝苯地平,氨氯地平,非洛地平,尼群地平等) 适应证:老年高血压,周围血管病,妊娠高血压,单纯收缩期高血压,心绞痛,颈动脉粥样硬化;该类药物使用的比例非常大。 禁忌证:该类药物没有明显的绝对禁忌证,相对禁忌证为快速心律失常充血性心衰。 ◆ 非二氢吡啶类(如维拉帕米,地尔硫卓等) 适应证:心绞痛,颈动脉粥样硬化,室上性心动过速;该类药物相对来说临床使用得偏少。 禁忌证: 2-3度房室传导阻滞、充血性心力衰竭的病人绝对不能使用该类药物。 4、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI,如依那普利等) 适应证:充血性心力衰竭,心梗后,左室功能不全,非糖尿病肾病,1型糖尿病肾病,蛋白尿;该类药物也是临床使用较广较多的一类。 禁忌证:妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄为其绝对禁忌证。 5、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB,如缬沙坦等) 适应证:2型糖尿病肾病,蛋白尿,糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,ACEI所致的咳嗽;该类药物也是临床使用较广较多的一类。 禁忌证:与ACEI类药物一样,妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄为其绝对禁忌证。 6、a阻滞剂 适应证:前列腺增生,高血脂; 禁忌证:绝对禁忌为体位性低血压,相对禁忌为充血性心衰。 以上那么多药物,大家不可能全部记得住,但你们一定要仔细看药物说明书,上面写了绝对不能用的情况,就是我们所说的绝对禁忌证,一定不要用。 7、市面上常见的一些其他降压药 ◆ 复方降压片:每片含利血平0.32毫克,双氢克尿塞3.2毫克,氯化钾30毫克,三硅酸钙30毫克,泛酸镁1毫克,非那根2毫克,双肼苯哒嗪3.2毫克,利眠宁2毫克,维生素B11毫克,维生素Bel毫克等。该药不宜长期服用。 ◆ 珍菊降压片:含珍珠层粉、野菊花膏粉、芦丁、氢氯噻嗪、盐可乐定等。 ◆ 北京降压0号:利血平100ug,二肼苯达嗪12.5mg(Dihydralazine),氢氯噻嗪12.5mg(Hydrochlorothiazide),**3mg(Chlordiazepoxide)。 ◆ 罗布麻茶:每片含罗布麻叶煎剂干粉218.5mg、野菊花煎剂干粉171.0mg、防己煎剂干粉184.2mg、氢氯噻嗪1.6mg、三硅酸镁15mg、硫酸双肼屈嗪1.6mg、盐酸异丙嗪1.05mg、维生素B1 0.5mg、维生素B60.5mg、泛酸钙0.25mg。
难治性高血压的设备治疗根据JNC7的定义,难治性高血压是指在尽管使用了包括3种或3种以上(包括1种利尿剂)合适剂量的降压药后,血压仍未达到140/90mmHg。难治性高血压的发病机制仍不明确,但似乎与多种因素相关。流行病学研究显示,高龄、肥胖、肾功能不全及糖尿病均与难治性高血压有关。难治性高血压患者通常会出现全身血管阻力升高、血浆容量扩大但心输出量正常。这种异常血流动力学模式的机制仍然未知,但有研究发现,大部分难治性高血压患者的的循环醛固酮水平升高、血浆肾素活性受抑制交感神经系统在原发性高血压和多种继发性高血压的发病中发挥着重要作用,而治疗难治性高血压的设备则着眼于交感神经系统,但这些设备的成功率并不一致。在一项随机、双盲、平行设计的临床试验中(n=181),通过手术植入设备慢性电刺激颈动脉窦神经(通过压力感受反射抑制交感神经)可使54%难治性高血压患者的血压下降,但46%对照组患者(n=81)的血压同样得到改善,从而发现设备治疗无效(P=0.97),但相关原因不明。 经导管肾脏交感神经消融是难治性高血压的另一个治疗策略。这种技术使用射频能量消融肾动脉外膜的交感神经。尽管早期的单纯试验发现这项技术得到的结果前景广阔,但随后的随机、假手术对照试验(SIMPLICITY-HTN3)却发现这种技术对诊室血压和24小时动态血压的影响甚微。肾交感神经消融对难治性高血压患者是否有益仍不明确。