吾师陈宪海教授医术精湛,医德高尚,虚怀若谷,温文尔雅,跟师那会,他常教导我们要“勤奋学习,轻松生活”。如今,失去老师的庇佑,独自走上医疗岗位,着实感觉的做到那八个大字,也是很不轻松。作为一名中医大夫,开的方子往往能折射出一个人的人品、性格。说到这,最典型的例子莫过于程门雪老先生了,纵观程门雪老先生的处方可谓是“治学三变”,程年轻时,初生牛犊不怕虎,用药风格多大刀阔斧,迅猛剽悍,治少阴寒证短期内附子可用至一斤,清阳明实热石膏四两日再剂。后来名气稍涨,病人中自然多了些达官贵人,此阶段,程沉酣叶天士学说,用药主张平淡清灵,处方中橘红要蜜炙,苍术须米泔水浸,可谓是轻可去实。第三阶段为程晚期,由于病人庞杂,处方上渐续平和,复方多法为其特点。 参苏止咳方全方由太子参、紫苏叶、柴胡、黄芩、桔梗、杏仁、牛蒡子、前胡、浙贝、钩藤、紫菀、百部、炒白术、荆芥、陈皮、炙甘草等组成。方中太子参、炒白术健脾益气,培土生金,既能鼓舞正气,驱邪外出,又能改善咳嗽日久导致的耗气局面。针对正气不足,邪气所凑导致咳嗽的迁延不愈,咳嗽日久不愈又导致耗气的病机正和节拍。柴胡、黄芩,桔梗、杏仁为调理中上二焦气机的药对。柴胡黄芩辛开苦降,桔梗杏仁调理肺气宣降,只有肺气布散则不致上逆,故选用荆芥、紫苏叶走表,达邪外出。气上呛,咳嗽生,肺最重,胃非轻,咳嗽甚时常伴有消化系统改变。苏叶、陈皮又有和胃理气之功。紫菀、百部润肺止咳,针对咳嗽日久肺阴亦耗者所设,全方中妙在钩藤一味,初跟师时,很难领会止咳方中多出个熄风药,就像一群天鹅中冒出个丑小鸭一样,后来请教师哥师姐才知道此药既能祛外风,又能息内风,本方中实为风邪偏盛导致气道挛急所设。后来新出的中医咳嗽辩证分型中确实也有风盛挛急这一证型。纵览全方用药平和,不偏不倚,脏腑角度上着眼于肺脾二脏,气机上注重调节中上二焦气机。扶正驱邪,不攻邪,邪自出,且价格低廉。说到这,有个小插曲至今记忆犹新,记得跟师门诊期间,一患者看完病拿完药又匆匆返回门诊带着疑惑的心态问怎么这么便宜?我们当时是哭笑不得。从这点也能折射出老师的为人治学特点。毫无保守的讲,我在给患者治疗咳嗽有时很难做到精确辨证,甚至是无证可辨,常套用此方治疗,每每获效。
2016年3月22日初诊:患者为本人亲戚,老年男性,胃脘不适数年,曾在我专科之际就带领患者就诊于临沂市人民医院,胃镜示萎缩性胃炎伴肠上皮化生。1年前行胃镜示Barrett食管,并发现胃中息肉数枚,并行胃镜下切除新生物,病理未见ca细胞。术后一直口服耐信、达喜、胶体果胶铋。近2月来患者胃脘部时夜间隐隐作痛,偶心慌,遂来就诊。查其舌,舌质淡,苔薄白,舌面津液多,脉沉弦缓,心电图示:窦缓。治疗上辩证为胃阳虚,治以干姜、益智、吴茱萸、高良姜、乌药、香附、百合、丹参、白芨、蒲黄、砂仁、甘草。2016年4月5日二诊:患者诉服药后夜间胃脘痛疼痛明显好转,已无心慌,2天前上颚部出现溃疡一处,余无不适。于上方去乌药、百合、丹参,加半夏、元胡、茯苓继服。不难看出,患者夜间胃脘痛,苔薄白、舌面津液多,脉弦缓可辩证为胃阳虚证。温胃阳为治疗大法,但温也须掌握“火候”。上学期间曾读过焦树德老先生治疗胃痛的经验。焦树德外祖父曾传授其治疗胃痛的方法即:“痛在心口窝,三合和四合”。我看到后并烂熟于心,但一直未试验于临床。“三合”是指良附丸、百合汤、丹参饮,三个古人的方剂合在一起。“四合”就是在三合的基础上,再加上失笑散。方中乌药、高良姜均为辛温之品。说实话我之前对辛热药物是有所顾忌的,可能是受叶天士的影响。鉴于患者胃寒无疑,又结合此方性偏温,有些药还能入血分,遂用小剂量的辛热之品(如吴茱萸3g)温之,佐以和胃理气,收敛生肌之药合用,方证相吻合,其效也验证了辩证的准确。运用白芨治疗粘膜性病变是从我老师那学来的,老师在治疗溃疡性病变的时候常在辩证的基础上加上少量白芨,疗效很好。之所以本患者服药后出现口疮,可能一方面与热性药物的剂量没有把握的到位,另一方面可能是没有把火潜下来发挥温养而致其上冒的局面。后方中就去掉了一些温热药物,佐以半夏等药物降逆。
乌梅作为味酸之品,历代医家多认为其性酸收,少有言及酸泄者。然笔者在研读叶天士《临证指南医案》时发现叶氏常运用乌梅和川连相伍治疗湿热性疾病,并称之为“酸苦泄热”。笔者由此悟到,若把乌梅理解为其性酸收,二陈汤作为治痰名方,方中乌梅之设用来治疗实证,似与“实者泻之”治法相悖,可见乌梅作为味酸之品,单纯理解为酸收实有不妥之处。本文旨在从乌梅在方剂的中配伍运用和叶氏验案中来阐述乌梅实为酸泄而非酸收之特性。 四气五味作为对中药药性的高度概括,早在《素问·脏气法时论篇》中就已明确提出五味的功效分别是“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”。并分析指出“此五者,有辛、酸 、甘、苦、咸,各有所利,或散、或收、或缓、或急、或坚、或软,四时五脏,病随五味所宜也。”可见五味在指导中药的配伍运用中发挥着重要作用。然五味之中,历代医家唯独对酸味的认识上颇有争议,既有酸收之说,又有酸泄之说,如元代医家王好古云:“乌梅,能收肺气,治燥嗽,肺欲收,急食酸以收之。”李时珍在《本草纲目》亦记载乌梅“敛肺涩肠,治久嗽,泻痢。”然而笔者在研读叶天士《临证指南医案》中发现叶氏常运用乌梅和黄连相伍酸苦泄热[1]。足见乌梅究竟酸收与酸泄值得商榷。笔者认为酸味药物其性收还是泄与药物个性有关,与药物间配伍有关,诚如徐灵胎所云:“药有个性之专长,方有合群之妙用”。而乌梅作为酸性药物之一,在其酸收酸泄上应属于酸泄,而非酸收。笔者接下来主要从方剂配伍机理与临证指南医案中记载的验案入手来阐述以上观点。1.乌梅在方剂配伍中可体现酸泄二陈汤作为治痰名方,出自宋代《太平惠民和剂局方》,该方运用乌梅一枚并非虚设,实有讲究。参考方剂学教材在其方后解中称乌梅为防止半夏过于辛燥[2]所设,实有牵强附会之意,既然防半夏辛燥为何不用麦门冬?可见此说辞没有站在药物性味的角度上解答此问题。此外还有 “欲劫之而先聚之”之说,此种说法体现了兵法中的思想。但痰为有形之邪,聚于一起如何歼灭?有形之邪须有出路才能消散,聚于一起何异于闭门留寇。从这个角度分析,此说亦有争议之处。笔者认为痰湿之邪其性粘滞,易于阻滞气机,气机郁闭又加重痰湿内停。而乌梅其性酸,酸生津,津足则使痰湿粘滞之性降低,配合半夏降气化痰,陈皮理气化痰,生姜其性辛散,使痰更易排出。全方可谓辛酸相合,共凑开气机泄痰浊功用。乌梅从其生津“化”痰角度讲实为酸泄而非酸收。连梅汤作为酸苦泄热名方,出自《温病条辨》卷三。该方主要由味酸乌梅,味苦黄连及甘寒生地麦冬等组成,在该书记载:“暑邪深入少阴,消渴者,连梅汤主之。入厥阴,麻痹者,连梅汤主之。心热烦躁,神迷甚者,先与紫雪丹,再与连梅汤。”可见方中黄连针对暑热之邪所设,而甘寒之品可补热邪已伤阴津,妙用味酸乌梅生津,津足和黄连配伍具有酸苦泄热之效,与甘寒之品配伍具有酸甘化阴之效[3]。若把乌梅理解为酸收是讲不通的。从这个角度而言,乌梅实为酸泄而非酸收。 乌梅丸作为治疗蛔厥名方,仲景云又主久利。当今蛔厥并不常见,但久利并非少见。久利必伤阴,乌梅味酸能生津补已伤之阴,从方中用药可推测此方适用于寒热错杂、虚实夹杂。既有实证,用乌梅酸敛是不合适的。由此可见乌梅治疗久利并非止泻实为生津,用此泄肝而非敛肝。此观点可在叶天士《临证指南医案·泄泻》中体现出来。如:“某 病后,阴伤作泻。乌梅、白芍、炙草、广皮、茯苓、荷叶。”再如:“朱消渴干呕,口吐清涎,舌光赤,泄泻,热病四十日不愈,热邪入阴,厥阳犯胃,吞酸不思食,久延为病伤成劳。肝犯胃 川连 乌梅 黄芩 白芍 人参 诃子皮。此案连梅同用,乌梅味酸入肝经生阴津,肝阴足肝之余气注于胆,胆汁靠肝疏泄助胃气下行,与川连相伍,共凑酸苦泄热之功。乌梅擦牙可治疗口噤,在古书中均有记载。用乌梅擦牙可治疗牙关紧闭,风胜痉挛可致牙关紧闭,用乌梅擦牙可启牙关紧闭,亦可佐证乌梅为酸泄非酸收。2.《临证指南医案》中乌梅运用体现酸泄 在《临证指南医案·脾胃门》中记载:某二四 病后胃气不苏,不饥少纳,姑与清养。鲜省头草三钱白大麦仁五钱新会皮一钱陈半夏曲一钱川斛三钱乌梅五分。从方中可看出主要由辛燥之品和酸甘养阴生津之品两大类配伍而成。一润一燥看似性味相反的药物配伍不符常规,实际上川斛与乌梅生津可化湿浊,防辛燥之品使湿浊更黏腻胶着不易排出。可见乌梅酸泄之功有助于湿浊排出,若把乌梅认为酸敛,岂能应用于湿浊为患? 再如《临证指南医案·木乘土》案:某四一肝逆犯胃,脘痛腹鸣,气撑至咽。川楝子、桂枝木、淡干姜、川椒、生白芍、吴萸、乌梅、茯苓。从案语中得知肝逆上冲犯胃则气撑至咽;辱脾则脘痛腹鸣。此方药寓含辛苦酸温之法,由乌梅丸去苦寒之品而成。给予辛温之品条达肝气,配伍白芍、乌梅一可生津补已伤阴津,一可柔肝缓肝急,还可防辛温条达之品伤阴津。乌梅实为助肝条达做后盾而设,从此角度分析乌梅非酸收之品。此外叶天士在运用乌梅治疗阴伤疾患时常配伍木瓜、白芍等同用,共凑养阴生津、柔肝缓急之效。 通过乌梅在方剂配伍中的功效及叶天士在临证指南医案中运用发挥可知乌梅为酸泄之品,并非酸收。假设站在气机升降浮沉的角度上理解酸收与酸泄,气机内行为收,气机下行外达为泄的话,乌梅生津促胃纳食,可知是其属性是向下行外达的,此点与其他酸性药物如五味子等不同。由此可知乌梅实为酸泄而非酸收!
房大爷今年70余岁,既往冠心病病史6年余,长期口服阿司匹林,倍他乐克,欣康等药物治疗,近一个月来患者频繁出现胸前区闷痛,遂来就诊,询问得知患者胸前区闷痛以夜间为主,查其舌苔厚腻衬紫,予瓜蒌薤白半夏汤加丹参、郁金治疗,5日后患者复诊,面带笑容,并称服药后当晚胸部闷痛即没再发作,并询问是否需要继续服药,为进一步巩固疗效,上方加三七粉嘱患者继服5日。前不久再次碰到房大爷时他老人家连口称赞并述至今未在复发。 瓜蒌薤白类方是张仲景治疗胸痹痰浊闭阻证的杀手锏,辨证准确投之效如桴鼓。很难想象仲景是如何在两千多年前创制此方的,并且运用在今天疗效仍出奇的惊人,不由得佩服古人的智慧。 仲景在《金匮要略》中言:“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”认为胸痹心痛病当辨虚实,本病的发生多与胸中阳气微弱寒凝血脉有关。并在此条文下又有“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”的记载。从此条用药规律来推敲此“阳微”由痰阻导致。痰浊痹阻胸阳失展故见胸闷心痛,不得卧即夜间患者胸痛发作或加重。之所以夜间发作,由于夜间属阴,痰浊亦属于阴邪,同气相求则夜间症剧导致不得卧。 房大爷正是胸部闷痛且夜间发作,且病机与原文相符,但患者舌衬紫夹有血瘀,所以在瓜蒌薤白半夏汤的基础上加上了几味活血化瘀药。在此之前也曾运用瓜蒌薤白汤治疗胸痹心痛病,但一直对薤白心存顾虑,常弃薤白而不用,认为薤白(独头蒜)味辛熬成汤剂难以入口,读叶案时观叶天士对此药尤为推崇,在胸痹门下,前七个案例均用到薤白,其中六个案例薤白为开头药,并引《薤露》“薤上露,何易晞”语 言其为辛滑微通之品,可见薤白对胸痹痰浊证疗效确切。
作者/岳美中徐某,男性,21岁,于1974年7月6日诊。患者系发秃症,头顶上如胡桃大圆圈,连结成片,渐成光秃。见者多说此症难愈,心情懊憹,忧郁得很。切其脉濡,舌稍白,无其他痛苦。为处一味茯苓饮,茯苓500~1000g,为细末,每服6g,白开水冲服,一日两次,要坚持服一个比较长的时期,以发根生出为度。约服两月余,来复诊,发已丛生,基本痊愈。忆及其父10余岁时,亦患发秃,脱去三五片,当时即曾投以一味茯苓饮,3个月后发生。张石顽说:“茯苓得松之余气而成,甘淡而平,能守五脏真气。其性先升后降。”《内经》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”则知淡渗之味性,必先上升而后下降,膀胱气化,则小便利。发秃的形成,多因水气上泛巅顶,侵蚀发根,使发根腐而枯落。茯苓能上行渗水湿,而导饮下降,湿去则发生,虽不是直接生发,但亦合乎“伏其所主,先其所因”的治疗法则。
一青年女性,反复口疮8年余,于临沂市人民医院诊断为白塞氏病,经询问得知月经先期,平素易泄泻,舌红赤如火,舌边碎裂,脉沉细,辨证为虚火上浮,予熟地、龟甲胶、牡蛎、白芍甘寒复咸寒味厚之品填补下焦,佐以丹栀清热、牛膝引火下行,甘草和中,用之疗效显著。患者平素易于腹泻,腹泻久则伤阴,患者舌质红赤,反复口疮,初看似心火上炎,结合患者脉象和月经,而知非导赤散证(久泄不可分利),于是投以味厚峻补之品直走下焦填补肾阴而收效。其中白芍味酸性敛,补肝柔肝,与甘草相伍具有酸甘化阴之功。且现代医学亦证实白芍总苷对白塞氏病等多种结缔组织疾病疗效确切,生甘草具有泻火解毒作用,具有类皮质激素作用,尤其对粘膜修复具有很好的作用,被称为天然的粘膜修复剂(出自黄煌),但须重用。早在汉代张仲景就开启了运用甘草泻心汤治疗狐惑病(口疮、阴部生疮)的先河。在《金匮要略·百合病狐惑阴阳毒篇》中记载:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白、蚀于上部则声嗄,甘草泻心汤主之”。以方推证该病病机为脾胃湿热。与上案例中病机截然不同,故治疗大法亦不同。
前不久,河北衡水一同学打来电话咨询,他一个亲戚反复低血糖,症见乏力,汗出。中医有没有什么好办法治疗,我让他把患者的舌苔照片传过来,患者舌质淡红苔薄边齿痕,结合患者症状辨证为气阴两虚,运用益气养阴法,大体方药如下:黄芪、党参、白术、桂圆肉、山药、五味子、炙甘草等,其中重用黄芪。前后调方两三次,患者低血糖发作次数明显减少,后制作成膏方善后。 糖尿病证属气阴两虚者运用上方亦有效,换言之,益气养阴法即可升血糖也可降血糖,具有双向性调节作用,但前提都属于气阴两虚证。这就体现了中医辨证用药的重要性。而非提及糖尿病就等同于消渴病、阴虚火旺证。相反,随着物质生活的提高,糖尿病湿热证亦多见,如果径用益气养阴法治疗,未免犯虚虚实实之错。有是证,用是药,切拘泥于某病套用某方,如果生搬硬套,疗效可想而知。
记得很多年前一个广告说:“中药好?西药好?中医药结合!”从这个广告背后可折射出中医和西医各存在优势和不足,二者联合患者获益可能会更大。 我是一名年轻急诊科医生,但我却是地地道道的中医科班出身。我的朋友圈有两波人,他们对医学的认知有着不同的价值观。其中,铁杆中医派是反对西医的,甚至达到厌恶痛绝的地步,他们时常高举西医滥用抗生素、激素有害论的旗帜反对西医;另外一派是西医派,他们反对中医,对中医中药持怀疑甚至是否定态度,尤其是擅长拿中药毒副作用说事,并且常把矛头指向中医理论体系,并常拿龙胆泻肝丸导致肾损害举例,还有部分西医派是承认中药的疗效但否定中医理论的科学性。 在我看来,持有这两种极左路线的人对医学的认识都是片面的。中西医两种理论体系不同,导致对疾病的理解角度不同。拿“感冒”举例,中医认为是感受外邪所致,发散解表是治疗大法,西医认为是急性上呼吸道感染,对症处理必要时抗感染治疗是具体方法。治疗方法中西医都有效,就是因为对对方的认识不足导致过度夸大对方的缺点和不足来彰显自我的优势。 在我看来中医的优势在于治疗各种急慢性病,而不是急危重症,薄弱点在于诊断和用药途径上。例如一胸痛患者前来就诊中医大夫诊断为胸痹,在当今社会很难让患者信服,中医不能唱只有自己能听懂的歌,即使中医认为是急危重症在用药上也相对滞后,我难以想象一个突发胸痛的患者前来就诊,中医大夫把脉后不做检查只是开了中药就大胆的让病人回家服药。这一点西医的优势很明显,西医在于借助先进的设备来明确诊断疾病和对急危重症的处理。如一胸痛患者前来就诊,西医借助心电图、CT可明确鉴别心肺疾病,能及时排除是否为急危重症,如诊断为心梗,可立即行溶栓或PCI治疗,病人抢救及时很快会转危为安。我在门诊也经常碰到一些患者反复咳嗽不愈,胸片示支气管炎,血常规血沉支原体等所有能查的都查了,西药治疗效果不明显,3付中药就能使症状明显缓解者。 汉代张仲景就提出勤求古训、博采众长,西医有先进的检查作为中医大夫为什么不能博采呢?其实我不承认B超、CT、心电图、胃肠镜是属于西医专有,我认为只是电子科技的发展运用到医学领域罢了。中医大夫完全可以认为这是望闻问切的延伸。作为21世纪现代中医,不能只靠三根指头诊病了,但这绝不是崇洋媚外,中医查舌把脉的看家本领是不能丢的,中医的辨证体系是不能丢的,并且如果想成为高明的中医大夫,中医的辩证用药是不能受西医化验指标和病名的干扰的!不能看到肿瘤就用白花蛇舌草半枝莲,看到心慌就用苦参。诚如明代医家李中梓所言:“见痰休治痰,见血休治血,见汗不发汗,有热莫攻热;喘气毋耗气,精遗勿涩泄,明得个中趣,方是医中杰。”但中医大夫完全可以借助西医的检查和诊断,一方面明确患者具体疾病的同时排除急危重症,另一方面用来评价中医中药的疗效。 海纳百川有容乃大,西医大夫尤其是年青西医,运用所学的西医知识来评价中医理论体系是片面的不成熟的表现。中医从文字记载到现今已两千年,疗效仍历久弥新。有些理论体系如阴阳五行,仍不能用所谓的现代科学来解释,但并不代表不科学。在未揭开其神秘面纱之前不要盲目的批判和否定!祖宗留下许多宝贵的经验待我们去挖掘,如青蒿素就是最好的例子。记得方舟子解读泽泻这味中药,说泽泻生长在水泽边,能疏通利水,故名泽泻,并批判这种中药命名荒唐滑稽,甚至怀疑其功效。我只能说呵呵了,对无知者不做任何解释和评价。 中医西医都发挥着为人民健康保驾护航的作用,应该相互学习对方的长处,取长补短,和而不同,而不是水火不相容! 记于2017年3月14日深夜
高洪英老太太是典型新时代的沂蒙红嫂,当下为数不多的离休患者。耄耋之年耳聪目明,但一直受便秘烦扰,严重时曾2周未行大便,但腹部触之柔软。查其舌干红无苔,脉弦劲不柔和,门诊遂处以五仁汤合增液汤,鉴于患者脉无冲和之像,遂于上方加白芍木瓜柔肝养血。自此后老太太就变成了我的老病号,疗效自然不必多说。 老太太是典型的阴虚肠燥便秘,五仁汤是这类患者的福音。五仁汤出自《世医得效方》,方中选取桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁子仁等五种质润之品润肠通便,清代医家叶天士多运用此类药物治疗老年便秘。如在《临证指南医案》便闭门中曾记载治疗一患者:“高年下焦阴弱,六腑之气不利,多痛,不得大便,乃幽门之病,面白脉小,不可峻攻,拟五仁润燥,以代通幽,是王道之治。火麻仁、郁李仁、柏子仁、松子仁、桃仁、当归、白芍、牛膝。”叶案病机与高老太太病机相同,故用之有效。正如叶氏所言质润之品是王道之治,但王道无近功,久服必有用!
一黄姓老太太,年77岁,近一周来反复手脚抽筋,门诊诊为低钙血症,每次发作时老太太都会由老伴搀扶来输液,门诊与葡萄糖酸钙静滴后症状缓解,但仍不能“根除”,遂由他人介绍要求服中药治疗,查患者舌质淡红苔薄黄腻,脉弦,询问得知患者逢初春季节必发作,思索片刻遂开出木瓜、白芍、佛手、枳壳、柴胡、焦稻芽六味药,1周后患者老伴再次来就诊,进门后连说谢谢,并说患者服药后一直未在抽筋,是否需要药物继服。恰巧,一实习同学在旁,于是就给她分析了患者病情及处方思路。 肝主筋,患者年老,阴津不足,筋脉失于濡养,遂发生挛缩挛急,加之春天阳气升发,更耗阴津,这也是患者为何逢春发作的病机所在。治疗上宗《内经》“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之”,用酸味药木瓜、白芍补肝体阴津,佐少量辛味药柴胡、佛手助肝疏泄。鉴于患者舌腻,中焦有湿,用白芍木瓜等阴柔药碍脾助湿,遂选用佛手既能疏肝又能化湿且无伤阴之弊,另加枳壳、稻芽化湿和胃,中焦健运,气血津液化生有源,亦能起到补肝体的效果。 木瓜一味,可谓治疗转筋(胃肠痉挛、腓肠肌痉挛)的良药。其性善舒展筋脉,其味酸善补阴津,可谓一举两得,尤其是“吐泻之余、定无完气”的强适用征。此患者虽无吐泻,但阴液亏,筋脉急,所以投之效如桴鼓!