儿童骨折多采用保守治疗。当骨折移位明显错位及骨骺时,多需手术治疗。术后多需石膏固定,一般固定时间为六到八周。术后定期复查。观察骨折愈合情况。术后可补充蛋白及补钙,禁辛辣,术后多无需特定康复,儿童需要无痛康复。
开放性创口可由创伤、慢性疾病、衰弱等多种原因引起,复杂且多变。无论对哪个专业的外科医师来说,系统地掌握开放性创口的诊治原则都是至关重要的。1创口愈合影响因素创口对机体来说可视作一个微环境,但对其进行评估必须考虑到患者的整体情况,细致的病史和详细的查体有助于准确辨别导致创口的病因并进行随后的治疗,必须注意营养和功能状态、免疫状态、吸烟、放射性物质接触史等情况。尽管创口的情况可能错综复杂,但某些共同因素对绝大多数创口的治疗和愈合过程都会造成影响,比如年龄、局部缺血以及感染。1.1年龄:随着年龄的增长,愈合能力下降,尤其当合并局部缺血和感染时更是如此,可能与自然防护机制下降以及愈合和重塑功能降低有关。1.2局部缺血:大多数创口会表现出局部组织缺氧的改变,而这将导致白细胞杀菌能力降低,使创口更易遭受感染。清创、止痛、保暖、高压氧等治疗原则均旨在改善局部氧供,以提高创口愈合能力。1.3感染:以往,所有的创口都被认为是感染的,但并不意味着所有创口都必须接受抗菌药物治疗。创口处的细菌能释放自由基、毒素、蛋白酶等物质削弱创口修复的能力。判定创口被感染的指标为细菌数>100,000/g,但其临床指导意义有限。而根据微生物污染水平进行的创口分级(无菌、污染、感染)却有助于治疗。2.初期检查:全面细致的病史和体格检查有助于治疗,对骨科创伤相关的创口来说,甚至在进行ABC复苏时就应对创口进行适当的处置。需评估的内容包括:致伤原因、部位、范围、复杂性(受累组织及其受累程度)、是否存在异物、污染情况、失血(动脉/静脉)、运动或感觉功能受累、组织活力等,X线检查有助于发现骨的损伤或潜在异物。3.初期处置:恰当、充分的麻醉;冲洗;清创是初期处置的重要内容。3.1麻醉:无论是局麻、区域阻滞麻醉、还是全麻,都应确保能够对创口进行透彻有效的冲洗、探查、清创,乃至闭合。多数创口的现地麻醉可应用氨基类化合物或酯类,前者因副作用更小而容易耐受。1-2%利多卡因是最为常用的局麻药物,起效快而持续时间长,不加肾上腺素时用量为不大于3-5mg/kg,联用利多卡因时剂量为7mg/kg以下。在肢体远端进行局麻时应避免联用肾上腺素的提法并未得到文献的支持。应注意根据创口的具体情况适当追加麻醉,必要时应启用全麻。3.2冲洗和清创:在恰当的评估和麻醉后,冲洗和清创是闭合创口前的必经步骤,通过这些步骤,清除被污染的组织以确保最终的愈合。有多种冲洗的方式可供选择,可用于冲洗的液体也有多种类型,因冲洗的作用更多是通过物理机制发挥而非借助药物,因此,在冲洗的液体中混合抗生素的做法不应被提倡。清创的方式同样多种多样,常见的方法包括借助剪刀、骨凿、手术刀的外科手术清创。另外,其他可借助的方法还包括酶解或机械动力清创,最新研究表明等离子射频技术也显示了极大的优越性,当然这些方法要借助专门的药物或设备。4.闭合创口:4.1简单创口:此类创口可借助缝线进行闭合,另外,胶带、胶水、钉皮器等多种工具也可酌情使用。在特定的解剖部位或针对特定的创口有选择性的使用上述工具有助于使创口更好的愈合。但骨科相关文献也提出,与缝线相比,钉皮器有可能与更高的感染发生率相关,一项进行中的随机对照研究将为外科医师提供更有力的证据。4.2复杂创口:复杂创口的闭合相对困难,可能需二期或延迟闭合,对这种创口,可应用真空辅助装置或敷料。4.2.1 Negative-pressure Wound Therapy (NPWT):创口负压治疗,能减轻创口周围水肿、改善局部氧供以促进创口的愈合,另外,还能够去除有害的蛋白酶和胶原酶,更有助于慢性创口的愈合。一般来说,NPWT不适于对压力和缺血敏感的组织,以往的研究已证实其对糖尿病相关创口、瘘、胸腹部创口有效。4.2.2水凝胶:可应用于部分干燥创口、糖尿病相关创口、压疮、烧伤,也可应用于感染病例,其可保持一定湿度,因而患者可感觉舒适,但不适用于渗出较多的创口。4.2.3凝胶:此类物质的特点是能够为创口制造一个相对封闭的环境以更好的愈合,也因此不适用于感染的创口,也不适用于血运丰富的部位。4.2.4泡沫敷料:可用于血运丰富部位的创口,一般不用于干洁创口。4.2.5藻胶敷料:提取自海藻等天然物质,非常适用于高度渗出的创口,可吸收自身重量20倍的液体,加工成索状等特定形状的该敷料可用于腔隙等深部创口,也正由于其高度吸水性,使其一般不用于干性创口。4.2.6抗菌辅料:种类较多,其中银离子附着的敷料可能最为有效。 5.辅助治疗5.1抗生素:需要时刻牢记的原则:大多数经过恰当处理的创口不需要辅助的抗菌治疗。如果创口内存在感染,往往通过临床症状可以发现线索。5.2营养支持:营养状态对于免疫功能、创口愈合、组织重建具有至关重要的作用。因此,在创口治疗的过程中,纠正营养状态是非常重要的部分,在营养状态不理想的情况下暂停非急症手术是明智的选择。5.2.1蛋白质:各种动植物蛋白对于创口的愈合都具有重要作用。5.2.2维生素A:合成胶原的辅因子,可促进创口愈合,绿叶蔬菜、肝脏、蛋黄、乳品、谷类可提供丰富来源,尤其对放射性损伤作用更大。5.2.3维生素C:另一个重要的合成胶原的辅因子,可来源于柑橘类水果、土豆、番茄、西兰花、辣椒。5.2.4维生素E:有助于免疫功能和整体健康状态的维持,对辐射相关的创口愈合不佳具有重要作用,源自植物油、全谷物、蛋类、绿叶蔬菜、植物种子。5.2.5锌:上皮细胞形成的关键因素,还能提高创口组织的结实程度,可源于肉、鱼、乳类、豆子、全谷物。
《史记·扁鹊仓公列传》曰:“人之所病,病疾多;而医之所病,病道少。故病有六不治:骄恣不论于理,一不治也;轻身重财,二不治也;衣食不能适,三不治也;阴阳并藏,气不定,四不治也;形羸不能服药,五不治也;信巫不信医,六不治也。有此一者,则重难治也。”意思是,一般人所担忧的是担忧疾病多;而医生所担忧的,是担忧治病的方法少。有六种不易治的病人:骄横放纵不讲道理的,把身体看得轻而把财物看得重的,对衣服、食物不能调适的,气血错乱、脏气不安的,身体瘦弱不能用药的,迷信巫术不信医道的。 早在战国时期,名医扁鹊提出的“六不治”的行医准则,我以为对现在的医者和就医者都有参考价值。我们常常遇到一些病人,或骄恣不论于理,或轻身重财,或不能遵医嘱坚持治疗下去(尤其是一些慢性病患者需长期治疗的);在基层医院,往往还有“信巫不信医”的。如何对待这样的病人?不妨学学扁鹊的做法。 医学是一门探索性的科学,不管它多么先进,都有其未知的东西。记得学生时代老师告诉我们,医学发展到今天,人类在和疾病斗争的过程中,最终总是以人类的失败而告终。医生这个职业好像一开始就被赋予了一种悲壮的色彩,虽屡战屡败,却永不言弃,一代一代地奋斗不息。
▲▲ ▲胖子们总能感受到这个世界满满的恶意!当然,除了金将军。原本物资匮乏年代里象征着财富和权力的肥胖,如今却常被贴上“堕落”、“意志力低”和“自律性差”的标签。“减肥”甚至已经上升为许多人的一种生活方式和人生态度,尤其是那些其实并不胖的女性。跑步,绝对是公认的减肥第一运动。朋友圈里晒跑步路线数据的逐渐代替了晒美食吃喝的,早晨小区和街道上总能看到带着耳机的跑步者。就在几年前马拉松还只存在于电视里,如今谁还没几个跑过马拉松的朋友。跑步之所以如此火爆,一方面归因于国家和商家的大力宣传推广,另一方面也是因为跑步具有太多其他运动所没有的优势,如门槛低、花费少、场地不受限、简单易操作等。但是今天,作为一名经常给别人手术换关节的骨科医生,我必须要说:请不要再用跑步减肥了!你可能跑了很久并没有感觉不舒服,你可能看到网上很多人试图为跑步的损伤洗白,未来你也可能会减肥成功,但更可能的是,你会更早地跑来医院换关节。不管减肥,还是跑步,本质上都是一个通过挑战并超越身体极限,以将身体脱出舒适区,从而使身体发生改变的过程。而所有挑战和超越机体承受能力的运动,都会不可避免地、不同程度地损伤身体的某个或某些部位。唯一的区别就是:有些损伤是暂时的、可逆的,如健身房举铁暂时可逆的损伤肱二头肌(大臂肌肉)以获得肌肉恢复后更粗的臂围;而有些损伤却是永久的、不可逆的,甚至暂时不会被察觉到的,比如:超过承受能力的运动对膝盖里关节面软骨的反复磨损。软骨,可以看做骨头跟骨头中间的一层缓冲垫,以避免骨头间直接硬碰硬的摩擦和震动。然而不幸的是,人体的软骨如薄薄的冰层一样光滑脆弱,更可怕的是关节软骨有着两个特殊的解剖学特点:软骨没有血管软骨没有神经没有血管,意味着关节软骨只能靠关节液来摄取营养,所以软骨损伤后自我修复的能力差到让你难以想象。因此,相对其他部位更容易出现不可逆的磨损。当然,这还不是最可怕之处,最可怕的是软骨没有神经。因为这意味着即使软骨在被严重损伤时,人体也不会感觉到疼痛,于是便不会停下损伤软骨的各种行为。直到某部位的软骨被磨损的一干二净,露出了软骨下面的骨头。这时,骨头上的神经被刺激,终于引起了疼痛。这时你才会来骨科门诊,但却被医生告知建议住院手术。关于“跑步损伤膝关节”,论坛上有吃瓜群众的互撕,社群里有跑友间的讨论,就连运动医学专家之间都有着不同的意见。我们还是看是看下专业医学文献吧。检索关键词:“长跑”,“膝关节”,“关节炎”,“long distancerunning”,“running”,“knee”,“osteoarthritis”1997年,Lequenne等[1]在《Osteoarthritis and Cartilage》杂志上发表了一篇题为《Sport practice and osteoarthritis of the limbs》(体育运动与肢体骨关节炎)的文章。在这篇SCI文章中,Lequenne教授指出:相较于不爱运动普通人,有跑步习惯并且规律运动的人患膝关节骨性关节炎的可能性要高。2004年,Felson等[2]在《Clinical Orthopaedics and Related Research》杂志上发表了一篇题为:《Risk factors for osteoarthritis:understanding joint vulnerability》(骨关节炎的危险因素:充分认识关节的脆弱性)的文章。他们将所有影响关节的危险因素概括为二大类:增加关节易损性:如关节对线不良(简单说就是肢体畸形不正常,如O型腿或X型腿)、肌肉无力、年老、遗传因素等;增加关节载荷:如肥胖、高水平竞技性跑步等。肥胖成为引起跑步者膝关节骨性关节炎的最大危险因素的主要原因是:一方面肥胖者由于肌肉和韧带的力量和耐力相对不足,无法有效稳定膝关节、缓冲冲击力;另一方面,过重的体重意味着在跑步过程中下肢关节要承受过大的冲击力和摩擦力。然而正如我们之前所言,不同于急性损伤能立即显现且损伤部分可逆,过大体重对膝关节的过度冲击和磨损是缓慢、隐蔽且不可逆的,在软骨磨损到一定程度前往往不会感觉到不适,而当软骨过度磨损引起骨性关节炎后,损伤早已不可逆,只好来骨科找医生给换关节。2014年12月,同济大学附属东方医院运动医学科卢亮宇和王予彬[3]两位学者,在《中国运动医学杂志》上发表了一篇对所有热爱运动的人都有指导性的文章,题目为《12周规律性运动对健康成人膝关节软骨体积的影响》。建议所有热爱运动和健康的朋友下载全文阅读。在这项研究中,他们将120名研究对象随机分为五组,分别进行连续12周规律的“跑步”、“骑自行车”、“快走”、“游泳”和“对照组”(对照组在12周内被禁止参加任何规律性的运动锻炼),在12周内反复测量这些人的BMI(体重指数)、下肢肌肉力量和膝关节磁共振里关节软骨的体积。实验的结果非常有意思:所有4个运动组锻炼后BMI指数均有明显下降,对照组(不运动)BMI上升了。是的,实验证明这4种运动对于减肥都非常有效果,当然坐吃等死自然会变胖。游泳和骑自行车能显著增加股四头肌(大腿肌肉)力量,而跑步和快走并不能增加股四头肌力量。与锻炼前比较,跑步组和自行车组运动锻炼后膝关节软骨体积明显减少,而游泳组、快走组膝关节软骨体积并没有明显变化。诚然,软骨本身的确有很大弹性,短时间冲击力使得软骨自身压缩体积减小后只要不再施加压力,可能恢复正常。但这里肯定有一个阈值——尽管我们尚不知道它究竟是多少——超过软骨自身承受能力后,这种损伤变形就不再可逆。而那时,唯一的治疗办法就是手术置换人工关节。写在最后:尽管跑步看起来是最平民化的运动,但可以肯定的,跑步并不适合所有的人,更准确点说,有那么一部分人是不适合长期跑步的。这类不适合选择跑步为运动方式的人群主要包括:肥胖者(对于肥胖的确切定义大家可以自行查阅BMI和腰围数值,篇幅有限不再做过多描述。BMI越高跑步风险越大。你什么时候见过金将军跑步?)、膝关节有内翻(O型腿)或外翻(X型腿)畸形、既往有过膝关节韧带或半月板等重要结构损伤、年老者、以及有关节炎家族史的女性等。许多跑者不相信跑步可能会不可逆的损伤他们的膝关节,因为他们会说:“眼见为实,耳听为虚”以及“事实是检验真理的唯一标准”,因为他们每个人都笃信自己的跑步方式是正确的运动强度是合适的。然而,纷繁复杂的人体个体差异极大,任何教练教授的所谓正确跑步方式都可能不适合你。而更可怕的是关节软骨没有神经,感觉不到疼痛,跑步对膝关节的这种如金属零件般的不可逆缓慢磨损,只有到磨损到一定程度才会让你感觉到不适,而那时已经晚了。我知道肯定会有人不忿的说“那些天天跑马拉松的人不一样活得好好的?”“那么多人天天跑步怎么都没事儿?”是的,有个概念叫“幸存者偏差”,而中国更有句老话叫“不是不报,时候未到”。我们的生活中并不只有跑步这一个选择,既然有明确不会引起软骨形变的更安全的体育运动方式,我们为何又要去冒着换关节的风险去过度跑步呢。如果你想通过运动减肥,可以将跑步替换为别的安全运动,如游泳;如果你真心热爱跑步,跑的停不下来,那么为了你自己和家人,请不要跑太久,更不要跑的太频繁,也给软骨一点点喘息和自我修复的时间。否则,请关注我的微信公众号“骨科医生路遥”,或加我微信号“luyaoblue”好友,没准哪天真要换关节了可以提前联系我......最后,希望这篇文章对所有热爱运动的朋友有一定参考意义,也祝愿大家未来都不要来我们科做手术换关节。参考文献[1] Lequesne MG, Dang N, Lane Ne. Sport practice and osteoarthritis of the limbs. Osteoarthritis and Cantilage,1997,5(2):75-86.[2] Felson DT.Risk factors for osteoarthritis:understanding joint vulnerability.clin 0rthop Relat Res,2004,427(1):s16-s21.[3] 卢亮宇, 王予彬. 12周规律性运动对健康成人膝关节软骨体积的影响[J]. 中国运动医学杂志, 2014, 33(12):1144-1148.▲▲ ▲
"女性进化的程度远比男性更高",这是近年来坊间广为流传的说法。随着文明和社会的发展,伟大的女性们通过自强不息的奋斗,证明着她们理应同男性一样被平等对待。然而,千万年长期进化的基因所决定的生理解剖层面的差异,却不是一两百年内能通过努力改变的。在任何方面均将男女平等对待,才是真正的男女不平等。我上一篇以“胖子”为主要受众的文章:《请!不!要!再!用!跑!步!减!肥!了!》,在发布一周后各平台累计阅读量已超过50万。后台向我咨询跑步引起膝关节不适问题的几乎全是女性,也正是在同她们的咨询谈话中我才惊讶地意识到:有太多“渴望更完美的”的女性,天真而彻底地忽略了女性“天生不完美”的膝关节。因此,作为传说中纵跨青、中、老三代的“妇女之友”,我觉得有必要以“女性”为受众再写一篇,有义务将这个真相告知所有女性!女性的膝关节“天生脆弱有缺陷”,请珍爱膝盖,远离长跑和负重!非常不幸的是,在未来我们几乎每个人都会得一种病(还是在足够幸运的情况下):膝关节骨性关节炎(OA)。2005年,中国工程院院士,北京协和医院骨科主任邱贵兴教授在《骨关节炎流行病学和病因学新进展》[1]中写到:骨关节炎在60岁~75岁发病率高于50%;75岁以上人群发病率高达80%。其中,女性骨关节炎的发病率远高于男性,绝经后的妇女发病率更高。亚洲人最多见的是膝关节骨关节炎。究竟什么是膝关节骨性关节炎呢?简单点说,就是膝关节因磨损老化而出现了不舒服。它既可以说是一种疾病,也可以说是如人体衰老一样的自然进程。正如一辆汽车上的零件,从车驶出厂家开始,它就注定会被一直磨损,直到最后磨得没法用了被换掉。人类的祖先既没有硕大的身躯,也没有锋利的爪牙。在语言、协作和工具等等都没有被发明前,他们之所以能在残酷的东非大草原上生存下来,靠的就是特有的“大招”:长跑。我们的祖先通过退去全身的毛发从而加大了散热功能,以使得他们在长距离追赶猎物时不用专门停下来散热。是的,我们的祖先最初的狩猎方法其实很简单,就是尾随猎物一直不停的追,不停地追,直到追到猎物因为无法散热而发烧烧趴下......既然,“长跑”是“天赐”人类最初赖以生存的核心竞争力,那为什么还要阻止如今的女性长跑呢?今天不想再从医学角度上说雌激素对破骨细胞的作用,而当我们从更高的进化史的角度上审视时,一切就更简单了:我们那些长跑的祖先都是瘦子。食物匮乏造就了原始人骨瘦如柴的“标准身材。人类“标配”的瘦子身材一直持续到了近代工业社会才被突然改变成了肥胖身材。我们的膝关节其实一直是针对瘦子的身材来设计和进化的,它的各项生理功能和解剖结构根本无法适应如今迅速增加的体重。我们那些长跑的祖先都很短命。中国建国初期人们的平均寿命才不到40岁,可想而知我们的祖先在食物短缺、环境恶劣没有医学等情况下能活到多久。然而截至2016年,中国人均寿命已突破了76岁,未来这个数字还要以更快的速度增大。然而,我们膝盖的进化却远远追不上寿命增长的速度。就好比一辆车被设计只开30年,发动机用到30年也得报废,本来一切愉快美好,结果现在非要把车开70多年,而发动机却还是之前的技术......我们那些长跑的祖先都是男人。由于女性拥有繁衍生育和哺乳后代的能力,而人类的孩子在出生的前几年又无法自己生存,于是从一开始,长距离奔袭狩猎便是男性的本职工作,以让女性远离危险而更好的照顾孩子。即使到了后来的农业社会和工业社会,女性也大多只负责采摘和家庭事务。这种性别的分工经过千百年的进化,最终使得女性的膝盖远比男性脆弱的多。简而言之,人类跑步的膝盖主要是为瘦弱短命的男性祖先设计的,女性的膝盖——尤其是如今微胖且长寿女性的膝盖——根本就不适合跑步。数据总能更直接的表明真相:2008年,学者王蕾[2]通过对天津2235名40岁以上职工的调查发现:膝关节骨关节炎的平均患病率为14%,其中女性的患病率为19.4%,男性仅为9.1%。此外,女性的BMI(体重指数)上升会显著增加膝关节炎的发病率,但是男性的BMI却对膝关节关节炎的病率无明显影响。2012年,王蕾等学者[3]进一步对天津市2100名60岁以上的居民进行的调查发现:天津市60岁以上人群膝关节骨关节炎的患病率为2l.7%,其中女性患病率为27.6%,而男性仅为16.1%。更重要的是,骨性关节炎并不是不会发生在年轻人身上。得益于骨科医生这个职业,我亲眼见过不少年轻的体育运动爱好者和运动员,由于长期高频率高强度高的训练而导致膝关节软骨过度磨损。他们在20多岁的时候就需要痛苦的考虑要不要手术换关节而痛苦。更为悲惨的即便是如今最昂贵最先进的人工膝关节假体也最多只能用20年左右,20年后还需要花巨款再次手术翻修更换另一个人工假体...膝关节骨关节炎的发生不止与年龄相关,更多的是你使用关节的方式、频率和强度。就如果汽车刹车片一样,用得越多,坏的越快。因此,有必要再重复一下,作为骨科医生,我必须要告诉女性——尤其是热爱跑步的女性——的真相就是:膝关节会不停地被磨损,磨损的速度主要取决于使用关节的方式、频率和强度。而女性的膝关节“天生脆弱有缺陷”,根本就不适合长跑和负重!当然,身为纵跨青、中、老三代的“妇女之友”,我有责任也有义务告诉女同胞们正确的应对骨性关节炎的做法:减肥:身体重量越大,膝关节承受的撞击和摩擦力也就越大,磨损的速度也越快。美国骨科医师学会(AAOS)发布的最新骨性关节治疗指南推荐:BMI>25的人群应该减肥。由于人种之间的差别,我国发布的标准是BMI≥24均应该减轻体重。BMI=体重(kg)÷身高的平方(㎡)运动:美国骨科医师学会发布的最新指南中强烈推荐参与下肢力量训练。因为肌肉力量的增强有助于增加关节的稳定性,减缓关节软骨的磨损。最为重要的是:所有的运动都建议在膝关节尽可能小负重的情况下进行,避免运动加重关节的磨损。比如增加下肢力量的训练,多采用仰卧直腿抬高,或在康复带负荷下进行直腿的训练。禁止采用下蹲,甚至负重下蹲的方式。而有氧运动也是推荐游泳、瑜伽、平板支撑等膝关节不负重运动。不建议进行跑步机上的慢跑,或者膝关节有负荷的功率自行车训练等。生活习惯:放弃所有加重关节负重和易损伤关节的生活方式,比如尽量避免反复下蹲或长期下蹲,避免爬山或爬楼梯,避免过度使用膝关节,如跑马拉松等等。饮食:保持进食蛋、奶、肉等含钙丰富食品,经常户外运动保持充足日晒以促进维生素D形成。根本没有所谓“发物”一说,放心的吃(关于“发物”这一谣言,请参考我公众号之前的文章《不让吃,毋宁死!》)。药物:为避广告之嫌,不在此推荐任何药物。只说一句:不要相信任何广告或“他们说”,请咨询正规医院专业医生。若实在有需要可以在微信公众号后台留言咨询。写在最后:请珍爱身边的每一名女性。或许,女性膝关节之所以那么脆弱的真正原因,是因为女性双肩扛着的世界比男性要重的多!参考文献[1] 邱贵兴.骨关节炎流行病学和病因学新进展[J].继续医学教育,2005,19(7):68-69.DOI:10.3969/j.issn.1004-6763.2005.07.020.[2] 王蕾. 天津市城区40岁以上职工膝骨关节炎流行病学调查[D]. 天津医科大学, 2008.[3] 王蕾, 卢慧茹, 王健,等. 天津市老年人膝关节骨关节炎流行病学调查[J]. 中华老年医学杂志, 2012, 31(5):438-440.▲▲ ▲
女子本弱,为母则刚。只是,孩子却始终是你最大的软肋。尽管大多数妈妈都觉得自家孩子就是比别人家的聪明,但这丝毫不能减轻妈妈们对自家孩子生病或发育异常的担忧。尤其看到孩子的小脚呈内八字或外八字,小腿呈O型或X型弯曲时。加上旁边的妈妈、婆婆和吃瓜邻居的一惊一乍,你一定非常焦虑。看一眼旁边“父爱如山”不动,或玩着手机或呼呼大睡的丈夫。你叹了口气决定自己去网上寻找答案。然而百度出来的相关信息却让你更加焦虑,也更觉得孩子是不正常的,必须给予治疗矫正。你或许会听从网络育儿专家的建议训练孩子,甚至去某宝上买各种束缚宝宝的矫形器和矫形鞋。冷静理智的你也会带孩子去看医生。好不容易向单位请了假,挂了号排了队终于到医生面前时,医生却并没有说太多,简单两句模糊的“没太大问题,回家观察观察”就结束了。我知道,从医院出来后,你内心的害怕和焦虑并没有减少。我知道,你其实就像搞明白这几个问题:孩子“内/外八字”脚是不是畸形不正常?让“回家观察”的医生会不会误诊漏诊?某宝卖的矫正器械矫正鞋到底有没有用?网上育儿专家的奇葩矫正方法有没有用?作为横跨青中老三代的妇女之友,15个月大O型腿+内八字熊孩子的父亲,善于用最权威的循证医学证据来安抚夫人内心的专业骨科医生(好吧,我的头衔还是没有龙妈的长……),今天我就来告诉你关于孩子内八字/外八字的真相!先给出【指挥官命令】版内容,如果你时间看完全文,这些是必看的重中之重。当然,我建议你仔细看完全文,因为这才可能彻底解除你内心的焦虑宝宝内八字或外八字是因为肢体在子宫内塑型引起的。这些异常绝大部分都可以随着生长自行纠正,即便未完全改善,也极少有不良的长期后遗症。只有极少数的孩子的内/外八字是病理性的必须干预。出现以下情况时请务必前往医院就诊:1、严重的脚前掌向内弯(跖内收);2、单侧或不对称的内/外八字脚;3、11岁后还存在严重影响外观或行走功能的内/外八字脚;4、脚踝上翘(背伸)活动受限;5、有疼痛不适;6、有其他发育异常或有脑瘫表现;7、有跛行。任何非手术干预措施(鞋垫、支架、绞扭器、石膏)对于内外八字都无效。也不推荐禁止儿童保持“W”坐姿。需要提前说明的是:外八字脚与内八字脚除了原因略有不同,其他无太大差异,所以一起说明,不分别写。文中专业内容,非我个人经验,而是参考全球权威的UpToDate临床顾问数据库。如感兴趣可以百度UpToDate是怎样的神一般存在。至于O型腿、X型腿和其他一些发育异常,我会在以后的文章中再做说明。绝大多数都是无需担心的生理性内/外八字“内八字脚”,专业叫足内旋,是指行走时足趾尖朝向中线;“外八字脚”,专业叫足外旋,是指行走时足趾尖背离中线。(如上图)大多数的孩子都有内八字或外八字脚,这是因为在妊娠期的子宫中特殊的位置引起(如下图)。而这“娘胎里带出来的”异常,会随着正常生长发育自行改善,极少会持续到青春期。即使持续存在,内八字和外八字脚也极少引起功能障碍[1]。儿童内八字最常见的原因是跖内收、胫骨内旋及股骨前倾增大[2,3]。外八字最常见的原因是髋关节外旋挛缩、胫骨外旋以及股骨后倾。不用被这些专业名词吓到,你只要需要记住一个:“跖内收”需要注意外,其他所有的你都可以忽略。跖内收就是脚前掌向内弯曲,如下图。主要特征是前足向内弯曲,呈“芸豆”形或“C”形。跖内收在新生儿中的发病率为0.1%-1%[5]。大多数跖内收到2岁时可自行恢复,即使跖内收持续存在,也很少造成疼痛和功能障碍[6]。但之所以专门指出,是因为需要大家记住:严重的跖内收(上图右下那种)是必须看医生的。内/外八字通常不会导致疼痛,也不会影响发育或步态的稳定性,但内八字的儿童可能会比其他儿童更常出现蹒跚或绊倒,尤其是当他们疲劳时[4]。绝大多数的内外八字脚会随生长发育自行好转,不需任何干预。即使足内旋并没有完全恢复,也极少存在长期功能问题(儿童中该比例约为1‰)[4]。此外,UpToDate中还专门强调:消除奶奶姥姥的担忧非常重要[4]因为老人对家庭的影响不容小觑(国外国内都一样)。老一辈总将内外八字脚看成严重问题,会倾向于采取各种目前所知无效甚至有害的干预措施。带他们坐在公共场合仔细观察行人走路,仔细观察会明白:人们走路时的脚尖朝向其实存在很大差异。还可以告诉他们许多优秀的短跑选手和其他跑步运动员在跑步时也有内八字或外八字[7]。需要警惕的只是极少数的病理性内/外八字唯一需要我们警惕的,是极少见的不能自行恢复的病理性原因,比如:神经肌肉疾病(如脑瘫)、髋关节疾病(如发育不良)以及小腿畸形(如马蹄内翻足)等。作为非专业的普通人,我们需要知道什么时候必须去找专业人士。因此,当内/外八字的孩子同时有以下情况时,为了安全起见请前往医院找专业儿童骨科医生就诊:严重的脚前掌向内弯(跖内收)单侧或不对称的内八字或外八字脚11岁后仍存在且严重影响外观或行走脚踝上翘(背伸)活动受限行走或奔跑时有疼痛全身发育异常或有脑瘫表现行走或奔跑时有跛行。需要特别着重指出不使用任何矫形鞋、矫形器或支架。权威的研究已显示这些都是无效的[8,9],也不推荐禁止儿童保持“W”坐姿。 在儿童期应用矫形器不仅没用,产生不必要的花费,还会对孩子的玩耍和睡眠带来不良的影响,更会让孩子产生负面的心理社会后遗症[4,10]。写在文章的最后:产房里带着汗水和泪水,第一眼看到那个美丽的小生灵时,你便有了软肋,也突然有了铠甲。正是这铠甲,让你坚强的忍住了产褥期的疼痛和夜晚无边的困意,一次次的爬起来喂奶;也是这铠甲,让你勇敢的处理着各种复杂困难的家庭关系,并战胜了当时感觉永无尽头的抑郁和悲伤,尽可能的用温暖和微笑充满整个家。更是这铠甲,让你前所未有的坚定无畏的生活着、工作着。而你,更是这个小生灵的铠甲。请不要允许你自己或其他任何非专业的人轻易轻率的对孩子说他不正常;更不要允许你自己或其他任何非专业的人给孩子用任何治疗或矫正措施。参考文献[1] Staheli L T. Lower positionaldeformity in infants and children: a review[J]. J Pediatr Orthop. 1990, 10(4):559-563.[2] Li Y H, Leong J C. Intoeinggait in children[J]. Hong Kong Med J. 1999, 5(4): 360-366.[3] Bruce R J. Torsional andangular deformities[J]. Pediatr Clin North Am. 1996, 43(4): 867-881.[4] Staheli L T. Rotationalproblems in children[J]. Instr Course Lect. 1994, 43: 199-209.[5] Widhe T, Aaro S, Elmstedt E.Foot deformities in the newborn--incidence and prognosis[J]. Acta Orthop Scand.1988, 59(2): 176-179.[6] Rushforth G F. The naturalhistory of hooked forefoot[J]. J Bone Joint Surg Br. 1978, 60-B(4): 530-532.[7] Fuchs R, Staheli L T. Sprintingand intoeing[J]. J Pediatr Orthop. 1996, 16(4): 489-491.[8] Heinrich S D, Sharps C H. Lowerextremity torsional deformities in children: a prospective comparison of twotreatment modalities[J]. Orthopedics. 1991, 14(6): 655-659.[9] Knittel G, Staheli L T. Theeffectiveness of shoe modifications for intoeing[J]. Orthop Clin North Am.1976, 7(4): 1019-1025.[10] Driano A N,Staheli L, Staheli L T. Psychosocial development and corrective shoewear use inchildhood[J]. J Pediatr Orthop. 1998, 18(3): 346-349.
上篇回顾:在《作为骨科医生,我一定要告诉所有吃货这个真相!(上)》中,我通过回顾中医学关于“发物”的专业文献了解到:“发物”是个根本没有存在必要的,等同于“过敏源”的伪概念。原因有二:1、从明朝至今,被纳入“发物”范畴的食物已经囊括了所有我们日常能吃的食物;2、中医又强调“发物”存在明显个体差异,即某种东西对于你是“发物”,对于我不一定是“发物”。既然所有东西都是“发物”,“发物”又有明显个体差异,我想但凡逻辑缜密些的同学就明白,拥有这两个特点的概念其实根本就没有存在的意义。作为爱智求真的新青年,我们的大脑里应该只留存必要、准确、清晰的概念。当用“过敏源”代替“发物”后,上篇的指挥官命令就非常容易理解了。只要你不过敏,以前吃了没什么不舒服,就放心吃好咯,顶了天一开始少吃点,后面慢慢再多起来。下面,我们开始《作为骨科医生,我一定要告诉所有吃货这个真相!(下)》的内容。自古以来,中国民间在社交、家庭、日常语言和行为等各层面有着多如繁星的禁忌,很多人觉得这是中国作为“礼仪之邦”的优势和特点,但一部分年轻人心里其实是“呵呵”的。好在随着全球化与去中心化进程的加快、年青一代开始接管社会话语权以及越来越多的人开始不再为了讨好别人而活,我相信,未来那些匪夷所思、逻辑混乱的所谓“礼仪之邦”的众多“禁忌”,会越来越少地侵蚀我们的孩子,而孩子们未来也将会学到真实而普世的“礼仪修养”和“行为准则”。饮食禁忌,是中国民间禁忌最为猖獗的地方。如果说“发物”撑起了饮食禁忌的半边天的话,那另一半天空必然属于“辛辣刺激”。不管是什么人,不管以前如何,不管得了什么病,只要你问饮食忌口问题,一定会被告知“忌辛辣刺激”。此外,对于有手术伤口的病人,民间不让吃酱油,理由各式各样,最多的就是“吃酱油会让伤口变黑”。真的是这样么?今天的核心观点:让所有病人忌“辛辣刺激”是健康管理的“惰政”,是对生命的不负责任,而吃酱油对伤口不好或让伤口变黑更是彻头彻尾的谣言。辛和辣是同义词,都是指辣的刺激。中医五行学说对应的所谓五味指的是:酸、甘、苦、辛、咸,也就是我们平时说的“酸甜苦辣咸”。其实,辣却是完全区别于酸甜苦咸的存在,因为它并非“味觉”,而实际上是一种烧灼感的“痛觉”。是由于辣椒等食物中的辣椒素与口腔、咽喉、胃肠道甚至肛门部位的辣椒素受体结合后引起。这种不是特别强烈的痛觉刺激又能刺激中枢神经系统产生一种让我们觉得很爽的类似于“内源性吗啡”的物质——内啡肽。当吃辣椒产生的内啡肽所引起的快感值>吃辣椒本身引起的痛苦值时,人就会表现出爱吃辣;当内啡肽的快感值<辣椒的痛苦值时,人就会讨厌吃辣;随着吃辣频率的增多,辣椒引起疼痛的阈值和刺激产生内啡肽的阈值会逐渐增高,因此就会出现吃辣上瘾和越来越能吃辣的现象。其实明代以前中国根本就没有辣椒,辣椒在明代末期由美洲传入中国,而且还是作为观赏类植物,直到清朝才逐渐被大家用于饮食。所以中医所谓的辛辣刺激食物,除了辣椒胡椒这种泊来物外还有很多,像葱、姜、蒜、芥、花椒、桂皮等等这些都被明确列入辛辣刺激目录。如今川湘菜一统江湖,日常生活中摄入最多的辛辣食物就是辣椒。篇幅有限我们就以辣椒为代表来说说其中的是与非。《英国医学期刊(BMJ)》作为全球著名的四大主导医学期刊之一,在我们医学界是神一般的存在。2015年,牛津大学、哈佛大学和中国医学科学院的研究人员在历时8年研究,覆盖了近50万名年龄在30~79岁的中国人后,终于联手在BMJ上发表了一篇名为《Consumption of spicy foods and total and cause specific mortality: population based cohort study》的重磅文章。这篇相对较新较权威研究通过循证医学的方法得出的结果显示:每周吃1至2次辛辣食物的人与不吃辣的人相比,整体死亡风险减少10%;每周吃3至7次辛辣食物,死亡概率风险下降14%。常吃辣椒的人死于癌症、心脏病和呼吸道疾病的几率也明显低于不常吃辣的人。因此,让所有的病人都忌辛辣食物,本身就是健康管理上的“惰政”,上纲上线一点说就是对生命的不负责任。◆吃辣椒的好处不少:1、增加消化液分泌,增强胃肠蠕动,促进食欲;2、加速血液循环:连中医都认为辛辣食物有“除风、发汗”的作用;3、富含各种维生素,优点不言而喻。但毕竟因为辣椒素可以与辣椒素受体结合产生疼痛刺激,看过我们之前《2017,从“洗脑”开始》的同学肯定还记得,这种“疼痛刺激”就肯定会引起相应部位不同程度的“炎症”。因此,尽管辣椒等辛辣食物好处多多,但以下人群的确需要避免进食辣椒。◆真正需要忌“辛辣刺激”的人群:1、嘴唇、口舌、咽喉部有炎症或疾病:口腔溃疡、舌溃疡、扁桃体炎、上呼吸道感染、咽炎、喉炎等。2、胃肠道、肛门有炎症或疾病:不言而喻。3、营养不良者:辛辣刺激会增加胃肠蠕动,使得食物快速通过肠道甚至腹泻,不利于营养吸收。4、对辣椒敏感者:一吃辣椒就变身欧阳锋式“腊肠”嘴,或一吃火锅就肚子疼拉肚子好几天,就没有必要再吃了。5、睡眠困难者:晚餐进食辛辣刺激食物,加速血液循环、增加胃肠蠕动后,会让入睡更加困难,加重失眠和精神衰弱。6、有与出汗相关问题的人:很多皮肤病与皮脂汗腺分泌有关,如脂溢性皮炎等,进食辣椒后皮脂腺分泌旺盛可能会加重既往皮肤疾病。此外,有腋臭的朋友进食辣椒后也会让体味更加浓郁。更为重要的是:辣椒本身并无甚危害,但是与辣椒相伴的高脂肪饮食这个真正的罪魁祸首却常常被我们所忽视。辣椒不仅增加了我们的食欲,而且由于辣椒素属于脂溶性物质,当被辣椒刺激厉害时,人会不由自主的想吃脂肪高的食物去溶解辣椒素缓解辣感,所以在吃辣时,我们往往不自觉的就增加了食物的摄入,尤其是脂肪的摄入。仔细想想重庆火锅和毛血旺里的各种内脏、水煮鱼里满满的热油吧......总结:只要不是上文中的6类人,再注意吃辣时脂肪和盐的摄入量,过年时大可放心吃辣。谁不让你吃辣,就把BMJ的《Consumption of spicy foods and total and cause specific mortality: population based cohort study》怼给他。最后,简单说一下吃酱油的那些事儿。我的很多患者都会和我说担心吃酱油会让手术伤口变黑。追问理论来源,曰“人家”说的。好吧......其实真相是这样的:皮肤变黑是由于黑色素沉着,我们身体合成黑色素的原料叫“酪氨酸”。酱油里的确有酪氨酸,但讽刺的是,牛奶和豆浆中的酪氨酸含量远远高过酱油。此外,就算把酪氨酸吃进肚子里,身体不用它来加工黑色素,黑色素的生成和沉着与紫外线、炎症等各种复杂因素有关。此外,黑色素是可以代谢淡化掉的,黑色素的代谢淡化依赖于维生素C和维生素E的合理摄入,因此为了把伤口变黑而忌口是大错特错的,相反更应该全面均衡饮食。因此,吃酱油对伤口不好或让伤口变黑是彻头彻尾的谣言。▲▲ ▲
未来的某一天,不管主观愿意与否,我们都会成为患者以及患者家属。不管之前有没有人和你说过,但未来的某天你一定会听到下面的话:“手术了,xxx 和 xxx以及 xxx 不能吃”。若你好奇问一句“为什么呢”,那些“过来人”/“老司机”很可能会告诉你一个高大上的概念:“因为这些都是发物”。作为一名外科医生,几乎每一名患者都会询问我的问题,不是这个病愈后如何,更不是我未来该如何康复锻炼,而是:“大夫,吃上有什么注意的么?xxx和xxx是不是忌口不能吃?”我都会如实回答:都能吃啊,只要以前不过敏就放心吃好啦。可换来的却常常是怀疑的眼神以及这句:“人家说这些是发物,吃了对伤口不好。”我不禁感叹这个名字叫“人家”的人简直太坏了,他家的孩子是我们最大的童年阴影,好不容易我们成年了人生还要继续收他摆布。然而,随着越来越多的人提到发物这个概念和与这概念相关的理论,我甚至也开始怀疑,是不是自己太自以为是地不懂装懂了。于是,我以“发物”、“忌口”为关键词在专业医学文献数据库中开始检索,并筛选出发表在相对权威刊物上的文章进行精读。再一次的,感谢这个互联网,给想要找寻答案的人开了许多扇窗。“发物”到底是什么?那些所谓忌口的发物真的不能吃么?直接给出核心观点:“发物”,是个伪概念,只要不是口腔消化道肛门疾病/手术,且自身没有代谢疾病,又不是孕妇或哺乳期,请循序渐进且放心地吃任何你以前吃了不会不舒服的食物,包括海鲜鱼肉、牛肉羊肉和酱油辣椒。是的,我听到了吃货们内心的欢呼声;当然,我也感受到很多人内心的怀疑。听大多数人的话,参考少数人的意见,最终自己做决定。——李笑来“发物”一词最早出现在刊行于1406年明代的《普济方》,成熟于清代,常和饮食忌口联系在一起。其理论渊源可追溯到《黄帝内经》[1]。自明代以来至今被纳入“发物”这一概念的食物已经囊括了我们日常生活中所有能吃的食物,而且各种食物间的相互作用甚至比如今娱乐圈的男女关系还要复杂的多。黄丹卉[1]在她的硕士论文中,详细描述了究竟哪些东西属于发物,有兴趣的同学不妨检索来仔细阅读下,相信你们看后就会明白:如果真的所谓发物都不能吃,那就只能吃人了。阅读相关文献越多,越会发现尽管“发物”这一概念在中医及养生中有着极其重要的地位,但耐人寻味的是古今各中医大家对“发物”均无明确清晰的定义及概念。(呵呵,还记得我在《2017,从“洗脑”开始》文章开头引用李笑来的那段关于概念的话么?不记得的话,可以在公众号里回复“发炎”或“感染”查看。)秦伯未在《中医对于病员的膳食问题》中说过对发物的定义:“凡能引起口干、目赤、牙齿肿胀、大便秘结等的荠菜、韭菜、香菇、金花菜等,都有发热可能,俗称发物。”王磊等[2],认为“发物”的定义为:食用后会致人得病或使患者旧疾复发或加重当前病情的食物都称为“发物”,并不应该有固定的种类及范围,所谓之“发无定发”,当因时、因人、因地制宜的看待“发物”。刘继林[3] 认为“发物”能引发疾病是因为它可使人体过敏,即“发物”用现代医学的概念表达其实就是“过敏源”。随着现代医学知识和检验技术的普及,近现代的中医对于“发物”的定义也逐渐集中倾向于类似“过敏源”的概念。这也就不难理解为何会有那么多东西被列入发物的范畴,而且被提到最多的都是最容易引起过敏的海鲜、鱼肉、牛羊肉等含有丰富异体蛋白的食物。此外,特别有趣的是,我还检索到下面两篇有意思的文献:先国民等[4],对170例肿瘤病人的饮食禁忌进行了调查分析,结果令人揶揄:那些禁忌多的肿瘤患者复发率要明显高于饮食禁忌少甚至没有禁忌的患者。先国民等学者因此认为高营养才是重要原则,而过多的禁忌是有害的。徐馒翔等[5]通过研究证明:中国慢性荨麻疹患者忌口无大效果,发病期间不必改变饮食习惯。Pia!Pia!码字太累了,来个笑话轻松下。本故事纯属虚构,如有雷同,都是抄我的。从前有个李姓大夫给隔壁老王治感冒,本来治的好好的,结果老王病情突然老加重了。李大夫自然不能在自己身上找原因,就责问老王昨天究竟吃了什么发物?老王说没有吃啊,昨天没吃啥特殊的啊。李大夫说,你肯定吃啥发物了,再仔细想想。老王就,不会啊,昨天我难受的一天没吃饭,就喝了点姜汤。李大夫心中大喜,一拍大腿,哎呀老王!你糊涂啊!姜也是发物啊!于是,姜就这样被记入“发物”的古书中。后来毛大夫治坏了病于是把驴肉加了进去,再后来江大夫治坏了病于是把葱姜蒜加了进去,再再后来金大夫把花椒加了进去......最后,所有可以背黑锅的能吃东西都被加入了“发物”的行列。言归正传,继续我们的话题。日常临床中,被患者和患者家属问到能不能吃频率最多的“发物”就是:鱼肉、海鲜和牛羊肉。这些其实都是对伤口愈合恢复非常有利的高蛋白低脂肪类食物,其营养价值要远远高于那些传说中极有营养却其实只有脂肪、嘌呤和调味品的鱼汤鸡汤鸽子汤排骨汤。只要手术前不过敏,吃过也没有不舒服,手术后就放心吃,只是注意下吃的量方面逐渐循序渐进多起来就好。当然,如果得病或手术前自己本身就对鱼肉海鲜牛肉羊过敏或吃了不舒服,手术后自然更没有必要逼着自己去吃。我曾跟随一些S级大佬学习,发现他们对于这个问题也抱有同样的观点,即只要不是口腔消化道肛门手术,而且又没有糖尿病、痛风等代谢疾病,手术前什么能吃什么不能吃,手术后也一样。其实,更应该将注意力放在术后康复锻炼上,吃这方面根本没有那么多讲究,适度加强蛋白等营养摄入就好。影响伤口愈合的因素有很多,除了患者年龄、伤口局部血运、有无炎症或感染(链接)以及全身营养外,患者心情和情绪也非常关键。本身手术就很疼很郁闷了,术后本来就不怎么想吃饭,好不容易想吃个清蒸扇贝,你跟我说发物不能吃,想吃个清蒸鲈鱼你也说是发物,吃啥都是发物不能吃......宝宝心里苦,宝宝的伤口自然愈合不好。烟酒及油炸食品属于本身就对健康有害的,无论何时都不应该沾,这点自然毋庸置疑。文章的最后重复下今天的核心观点。“发物”,囊括了除了人肉以外的所有物质,是整个中医界自己都未达成共识且无确切定义,反而是被“人人皆中医”的民间给过度放大了的伪概念。只要不是口腔消化道肛门疾病/手术,且自身没有代谢疾病,又不是孕妇或哺乳期,请循序渐进且放心地吃任何你以前吃了不会不舒服的食物,包括海鲜鱼肉、牛肉羊肉和酱油辣椒。◆写在最后身为一名货真价实的吃货医生,年前的这个选题也是为了让大家在即将到来的春节期间放心的吃起来。只是谈起吃来要说的太多,无奈篇幅有限只能上下篇分开阐述。在《作为骨科医生,我一定要告诉所有吃货这个真相!(上)》里,着重将“发物”这一基础概念引出。而在下篇,将继续深入讨论关于“忌口”的那些事儿,并为“辛辣刺激”和“酱油”鸣不平。吶,吃呢,最重要的,就是开心咯!▲▲ ▲参考文献[1] 黄丹卉。中医饮食禁忌中“发物”的文献研究。北京:北京中医药大学,2009。[2] 王磊,柴可夫。基于“三因制宜”理论的中医“发物"再认识。中华中医药杂志2016年l0月第31卷第10期:3937-3938。[3] 刘继林。“发物”与食物过敏。老年人,2008,23(4):54-55。[4] 先国民,梅治家,谢名英。试论胂瘤病人的忌口问题华西医讯。1986,1(1): 54-56。[5] 徐馒翔,刘静,赵睐,李部峰。中国慢性尊麻疫患者的忌口情况及其与食物过敏关系的研究。2012全国中西医结合皮肤性病学术会议论文汇编[C]。2012。
在德国,每年约有 5000~7000 名成人非创伤性股骨头坏死(N-ANFH)患者接受治疗。对医者而言,这是一项巨大的挑战。导致非创伤性股骨头坏死的风险因素包括糖皮质激素类药物、酒精滥用、化学治疗及免疫抑制剂等等。最近亦有人指出本病发病可能与基因有关。能否及早发现及诊断很大程度上影响本病治疗的成败。早发现者有很大机会可保存自身的髋关节。德国 S3 指南由德国骨创伤学会、放射学会、理疗康复和骨学会联合建立,最近的 N-ANFH 诊治指南于 2013 年发布。德国学者 Roth 等在 Arch Orthop Truma Surg 上撰文,为我们带来 2015 版 S3 指南,综述了成人非创伤性股骨头坏死的诊断及治疗新发现。学者们通过文献检索,最终选取了 159 篇相关文献用于综述。其中 43 篇关于病史及保守治疗,72 篇关于诊断和影像,64 篇关于手术治疗。综述结论如下:N-ANFH 的影像学诊断1. 临床上,对怀疑 N-ANFH 的患者(无其他原因所致的腹股沟疼痛和(或)髋部 / 大腿疼痛超过 6 周,同时伴有已知风险因素、因疼痛跛行、疼痛导致活动受限)应进行骨盆平片、髋关节侧位片及蛙式位片检查。(推荐等级:强)2. 推荐使用 ARCO 分类进行影像学分级。(推荐等级:中)3. 如果平片检查正常但患者持续有临床症状,则推荐进行双侧髋部 MRI 检查,以排除潜在病变。(证据等级:2++,推荐等级:强)4. 若平片分级达到 ARCO 2 级或 3 级且经 MRI 检查后可明确坏死的范围,同时可确诊或排除粗隆下骨折及股骨头塌陷。(证据等级:2~3,推荐等级:强)5. 若平片分级为 ARCO 2 级,对于 MRI 无法明确的粗隆下骨折,可经由 CT 检查明确。(证据等级 2++,推荐等级:强)诊断难点及鉴别诊断髋关节一过性骨质疏松(TOH)是一项重要的鉴别诊断。两者在 MRI 上均存在弥漫性水肿表现。但 TOH 的水肿多不均匀,而且没有局灶性缺损及粗隆下改变。(推荐等级:中)其他鉴别诊断有:应力性 / 不完全性骨折、骨坏死及关节破坏等。自然病程 / 未经治疗的 N-ANFH 及风险因素N-ANFH 是一种进行性疾病,2 年内通常会发生粗隆下骨折或股骨头塌陷。因此手术无法保留髋关节。双侧发病且有其他不可控因素的患者尤为如此。(证据等级:2+/2++,推荐等级:强)保守治疗1. 对于 N-ANFH,仅使用保守治疗无法长期控制症状,更无法防止病情进展。(证据等级 2+/2++,推荐等级:强)2. 对于 ARCO 分级 1~2 级且有手术禁忌症的患者,可使用伊洛前列素减轻疼痛及骨髓水肿。当患者已经出现粗隆下骨折,不宜继续使用过伊洛前列素。(证据等级:2+,推荐等级:强)3. 二磷酸盐(阿仑膦酸钠)能抑制骨吸收及延缓股骨头的破坏,因此可用于减轻疼痛。(证据等级 2+,推荐等级:强)4. 没有足够证据支持对 N-ANFH 患者使用抗凝血药(华法林等),因此不推荐使用。(证据等级 2+,推荐等级:强)5. 麻醉镇痛药不能降低对 N-ANFH 的风险,因此不推荐使用。(证据等级:2+,推荐等级:强)6. 高压氧治疗能促进组织供养、减轻水肿、舒张血管、改善微循环以降低骨组织回流的压力,但没有证据表明高压氧能减缓股骨头塌陷的发生。目前来看,不推荐使用高压氧疗法。(证据等级:2+,推荐等级:强)7. 没有证据支持体外冲击波或超声波治疗能延缓股骨头塌陷。因此不推荐使用。(证据等级:1,推荐等级:强)8. 电刺激及脉冲电磁场可能会加重早期患者的症状,何况没有证据证明其能延缓股骨头塌陷。因此不推荐用于 N-ANFH 的治疗。(证据等级 2+,推荐等级:强)保留髋关节手术:手术时机、理论依据及适应证1. 证据表明,ARCO 分级 1~3 级的患者可接受或试行保留髋关节手术治疗。(证据等级:2+,推荐等级:强)2. 不存在所谓最优手术方式。手术类型需根据股骨头病变(坏死)状况而定。(证据等级:2++,推荐等级:强)3. 需要对病变早期的 N-ANFH 患者(潜在可逆期,ARCO 1 级或 ARCO 2 级的非可逆早期,股骨头内侧或中央部坏死<30%)采取股骨头中心减压(证据等级:2++,推荐等级:强)4. 对于 ARCO 3 级但具备股骨头减压适应证的患者,可考虑为其进行短暂减压,以缓解症状。(证据等级:2++,推荐等级:强)5. 相较于单纯的股骨头减压,使用股骨头减压联合阿仑膦酸钠治疗可能会缓解疼痛以及延缓病情进展。(证据等级 2+,推荐等级:中)6. 股骨头中心减压联合骨移植的疗效并不会优于单纯的股骨头中心减压,不过两种方法均比保守治疗好。股骨头中心减压仅适用于坏死面积不足 20% 或者 Kerboul 角小于 200°者。(证据等级:2+,推荐等级:强)7. 血管纤维移植的技术要求较高,且其疗效不定,不推荐作为 N-ANFH 的常规治疗手段。可能适用于坏死仅限于股骨头中心且 ARCO 1~2 级的年轻患者。(证据等级:2+,推荐等级:强)8. 因疗效尚未明确,所以不推荐骨软骨移植来治疗 N-ANFH。(证据等级:2+,推荐等级:强)9. 因疗效尚未明确,不推荐使用自生松质骨移植治疗 N-ANFH。(证据等级:2+,推荐等级:强)10. 可以接受适当的股骨切除,不过其技术要求极高且仅适用于年期的早期患者。(证据等级:2++,推荐等级:强)11. 没有科学证据证明钛移植物及缺血坏死棒有效,故不推荐使用。(证据等级:2+,推荐等级:强)12. 不推荐对 ARCO 3c 及 4 级的患者进行股骨头中心减压,此时更应考虑全髋关节置换术。(证据等级 2++,推荐等级:强)全髋关节置换术(THR):疗效及适应证首次全髋关节置换术的术后疗效及导致翻修的风险因素自 1990 年以后,N-ANFH 患者全髋关节置换术后翻修率显著下降,现已接近于全球 THR 的平均翻修率。N-ANFH 患者进行 THR 的术后疗效与因髋关节骨性关节炎进行 THR 的术后疗效相近。在其他手术操作后(如纤维移植、截骨术等)再进行 THR,情况也许会更加复杂。THR 可用于治疗各个阶段的股骨头坏死,但酗酒者及使用糖皮质激素类药物者术后疗效较差。年轻患者的年龄是导致假体过早受损而翻修的主要风险因素。假体的固定方式无论使用骨水泥固定与非骨水泥固定 THR,两者效果类似,均可推荐并作为金标准。(证据级别 2+-2++,推荐级别:强)对于 55 岁以下的年轻男性患者,需要特别考虑假体表面材料是否会影响假体的固定,金属离子涂层所致的副作用必须考虑。(证据级别:2+-2++,推荐级别:强)目前没有证据推荐使用股骨端较短的假体。
儿童股骨头缺血性坏死【疾病概述】l儿童股骨头缺血性坏死,又称Legg-Calvé-Perthes病,简称LCPD。是与成人股骨头缺血性坏死.截然不同的两种疾病。lLCPD的病因尚不清楚,某些学者认为患儿有遗传性血栓形成的倾向。Glueck发现患儿抗蛋白C活性抗体高于正常人群数倍,认为这个因素促使股骨内静脉血栓形成,引起股骨头坏死。lLCPD属于自限性疾病,是指从骨质坏死到修复的过程自限,但不等于不需要手术治疗。l用于治疗成人股骨头缺血性坏死的所有手术方法均不适用于儿童股骨头缺血性坏死的治疗。【诊断要点】l无痛性跛行,是指髋关节无痛,常常感到膝关节疼痛,为放射性疼痛;l症状持续6周以上,在X线片上才能显示异常;l同位素扫描和MRI,可早期发现病变;lX线检查可发现股骨头骨骺密度不均、形态扁圆、骨骺核塌陷碎裂、骺板干骺端囊性变及股骨头向上外移位等征象。【鉴别诊断】lLCPD的急性期症状应与髋关节暂时性滑膜炎的应激反应相鉴别,前者平均发病年龄是7岁,而后者为3岁,前者的病程平均6周,而后者平均达6天;超声有助于两者的鉴别诊断,暂时性滑膜炎以滑膜渗出引起关节囊扩张为特征,而LCPD则以滑膜增厚为主。关节囊扩张持续6周以上,与Legg-Calvé-Perthes病开始发病有关。l确定股骨头坏死分型(Catterall分型):Ⅰ型为病变受累区小于股骨头一半;Ⅱ型为病变受累区超过股骨头的一半;Ⅲ型为病变受累区超过股骨头的一半并有死骨形成;Ⅳ型为全骨骺受累。【治疗原则】l一旦Legg-Calve-Perthes病诊断成立,首要治疗目的是使股骨头包容在髋臼内,这样股骨头可通过Salter所称的“生物学塑形”以同心方式进行重塑。l保守治疗:包括Newington架、Toronto架、Petrie石膏、ScottishRite支具治疗,但几乎没有能证实其有效性的临床资料。l手术适应症:⑴股骨头向外侧半脱位;⑵股骨头骨骺外侧的斑点状钙化;⑶干骺端弥散性反应(干骺端囊肿);⑷水平骨骺;⑸Gage’征(缺口征),即在外侧骨骺和相邻的干骺端出现V型透光性缺损。l手术治疗:相对包容性手术包括股骨内翻旋转截骨术、髂骨截骨术,创伤大,需二次取内固定手术;绝对包容性手术包括Chiari截骨术、Staheli和Catterall髋臼外延造盖术。【并发症及预防】l扁平髋:是儿童股骨头缺血性坏死晚期严重畸形,早期发现,早期手术治疗,可避免发生;l骨盖吸收:髋臼延伸术后,常有骨盖不同程度的吸收,注意骨片嵌插髋臼上缘骨槽内要紧,植骨碎块压实,可降低骨盖吸收程度。 大转子上移:当股骨近端骺板生长受到抑制,大转子骨骺生长速度相对增快即出现大转子上移,臀中肌力矩短缩进而出现臀肌失效步态,患侧Trendelenburg~s征。通过大转子下移术可改善臀肌失效步态。采用改良Catterall髋臼外延造盖术治疗儿童股骨头缺血性坏死其原理是使股骨头被限定在这个扩大了的圆形髖臼结构内生长,经过2-5年的修复,最终重新自塑成一个圆的股骨头。儿童股骨头缺血性坏死是完全可以治愈的一种疾病,关键在于早期发现和早期积极的手术治疗。保守治疗或错误的使用中药治疗,往往使病情加重,错过最佳手术时机。要求术后2-3年内避免负重,可佩戴免负重支具下地行走,目的不仅要股骨头坏死得到恢复,更重要的是恢复股骨头骨骺的高度。