唐山市人民医院放化科科普号

一、淋巴结穿刺和活检恶性淋巴瘤临床表现千变万化，须通过病理检查以明确诊断。病理检查的目的有两个方面：①从细胞形态和病理特征确认恶性淋巴瘤及病理亚型；②免疫学检查可明确恶性淋巴瘤的来源（T细胞或B细胞）。淋巴结穿刺涂片检查，方法简便易行，无需特殊设备，出血感染机会少，病人痛苦少，只要有病理组织，则诊断迅速。但穿刺涂片取得的标本局限性大，对诊断的可靠性带来一定的困难。淋巴结活检可以进一步明确淋巴瘤的各个亚型，故只要临床上有条件应以淋巴结活检为首选。淋巴结穿刺和淋巴结活检不仅在患者确诊前必须进行，对于部分惰性淋巴瘤，由于疾病进展，惰性淋巴瘤可演变成侵袭性淋巴瘤，故一旦怀疑病情与惰性淋巴瘤症状不符，则应再次进行淋巴结活检以了解病情变化。二、骨髓穿刺和活检骨髓穿刺是抽取骨髓液的一种常用的诊断技术，通过骨髓穿刺可了解恶性淋巴瘤对骨髓侵犯的情况。骨髓活检检查可了解骨髓组织病理学全貌，以补充骨髓穿刺检查中的不足。三、胃、脾脏及肝脏检查部分淋巴瘤病变可累及淋巴结外组织器官，这些患者，唯有通过相应检查，如胃镜、肠镜、脾脏和肝脏活体组织穿刺以获得相应的病理诊断，从而了解结外侵犯的情况。四、腰椎穿刺腰椎穿刺是了解中枢神经系统病变的诊断技术。恶性淋巴瘤尤其在T淋巴瘤病变往往累及中枢神经系统。腰椎穿刺不仅可以明确淋巴瘤是否侵犯中枢神经系统，还可以治疗中枢神经系统恶性淋巴瘤。腰椎穿刺须反复进行，直至脑脊液检查在正常范围，并在以后予以定期预防性治疗。五、影像学检查恶性淋巴瘤主要侵犯淋巴结，随着各种治疗手段的进行，肿大的淋巴结会逐渐缩小，故临床上常以X线、超声波、CT和淋巴显像技术以明确了解病情变化，尤以CT和B超更为实用。六、血常规检查血常规检查可了解外周血红细胞、白细胞和血小板计数淋巴细胞计数情况。化疗后白细胞和血小板计数可下降，常常需要10～14天左右恢复，通过血常规检查可了解恢复情况，以判断是否可以开展下一次化疗。七、血清乳酸脱氢酶和血尿-微球蛋白（MG）血清乳酸脱氢酶和血尿a1-MG往往和肿瘤的负荷有关，治疗后负荷明显下降，血清乳酸脱氢酶和血尿a1-MG也会相应下降。

宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤。其发病率为女性恶性肿瘤第二位，仅次于乳腺癌。全球每年新发病例约47万，每年全球有28.8万妇女死于宫颈癌。在我国，每年新发病例达13.15万，每年宫颈癌死亡人数约5.3万（145人/天.中国），发病有年轻化趋势。 主要病因：持续高危HPV16、18、31、33、45型等感染宫颈→上皮内瘤样病变→浸润癌。 HPV：80%的女性在一生中会有一次感染，病毒通常会在8到12个月被免疫系统清除。只有少数免疫机能比较弱的女性，造成HPV持续感染。 HPV疫苗只能预防HPV感染，不能治疗。常规筛查能减少70%的发病率，国内接受筛查不到25% 50%的新诊断病例是从不接受筛查的妇女 90%-95%的病例伴有HPV感染. HPV 16 和18 型是宫颈鳞癌和腺癌的最高危险因素 2006年FDA提出对9–26岁妇女应用HPV 6, 11, 16和18 四价疫苗，以阻止宫颈癌发生

原发纵隔的弥漫大B细胞淋巴瘤（PMBL），是弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的一种特殊亚型，其在流行病学，临床，及生物学行为上区别于弥漫大B细胞淋巴瘤非特指型，预后相对较好，多见于三四十岁的年轻女性。于发生于纵隔的结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHL）相似，多表现为前纵隔肿块，可能侵及局部结构。基因层面上的研究提示PMBL和NSHL有一部分相同基因的异常。因为病例少，多为回顾性研究，诊断标准不明确等原因，目前在治疗上仍有争议。就目前已有的研究提示，化疗更倾向于剂量强度更高的方案，Dose-adjusted EPOCH-R最受推崇。关于治疗的主要的争议之一是巩固放疗的问题。有些早期的研究提示巩固放疗在PMBL的治疗中占有重要地位。在一项前PET时代的研究中，在MACOP-B方案化疗后给予纵隔的巩固放疗，结果示治疗前66%的病例肿瘤存在gallium活性，这在治疗后降到了19%，这是早期支持巩固放疗的研究之一。如今已然来到了美罗华时代，虽然缺乏前瞻性研究，但不能否认美罗华在PMBL中的重要地位。美罗华带来的疗效提高是否削弱了巩固放疗的地位？就目前现有的研究来看，非高强度化疗联合美罗华化疗后，巩固放疗似乎仍有一定必要，但近期NCI的一项前瞻性单臂研究采用了Dose-adjusted EPOCH-R方案化疗，不做巩固放疗，其5年EFS和OS达到93%和97%，似乎高强度化疗联合美罗华治疗后巩固放疗就没有必要了，但这需要前瞻性的对照研究来证实，目前正在进行中的一项前瞻研究对比免疫化疗后PET阴性者接受和不接受巩固放疗的结局差异，因为该研究化疗方案的异质性，所以最终可能在化疗方案，是否巩固放疗等问题上给我们满意的答案。

不时有患者向我咨询生物治疗的问题，在这里，推荐天津肿瘤医院任秀宝教授的一个专访。天津肿瘤医院生物治疗科是国内该领域建立较早，发展较好的科室，任教授的介绍比较中肯，在此转载，希望能够帮到您！http://www.022net.com/2015/4-10/436165202530253.html

随着人们健康观念的改变，每年一次的健康体检成为老百姓的维持身体健康的保证。甲状腺的超声检查已成为健康体检不可或缺的一项内容。很多人的甲状腺超声结果都提示这样那样的“异常”，有些朋友甚至非常担心是否甲状腺出了“大问题”。那么如何解读医生出具的甲状腺检查报告呢？1什么是甲状腺结节？甲状腺结节、甲状腺肿物（肿块）、甲状腺占位等等描述都是超声医生发现的与正常甲状腺组织不一样的结构，这些只是一些形态描述，也就是说，医生发现了甲状腺上长了个“小东西”，至于它是什么，大家尽可不必紧张，因为大多数所谓的结节都是良性的。大家不必因为甲状腺上长了个“结节”就忧心忡忡，医生关于结节的细节描述才更能体现对结节性质的判断。2为什么不同的医院检查的结节大小不一样？测量甲状腺结节大小是医生对甲状腺结节性质描述的重要内容，但由于大部分甲状腺结节都不是圆形的，不同的医生测量的角度和方向有所差别，可能会在不同的医院出现差异。大家不必纠结于为什么甲状腺结节的尺寸有所差别，间隔几个月后在同一家医院复查一次超声检查，观察结节大小有无变化才是更有意义的做法。需要指出的是，甲状腺恶性肿瘤的大小常常是不变的，所以需要结合其他指标判断。3什么叫甲状腺结节边界不清？所谓边界清与不清是医生对结节有无包膜的一个判断。所谓边界不清，就像是一滴墨滴在宣纸上的效果，往往提示结节比较活跃，细胞有向外侵润的趋势，这是临床判断肿瘤性质非常关键的一项指标。与结节大小相比，边界不清的结节恶性可能更高，需要密切关注。4什么是钙化？钙化是甲状腺结节非常重要的一个临床特征，如果超声提示细点状或沙粒样钙化，特别是合并边界不清，一部分提示结节是恶性的。值得注意的是，粗大钙化以往认为是良性结节的特征，但近年来也有最终诊断为恶性。因此，合并钙化的甲状腺结节应该积极处理。5什么是胶质潴留？常有报告提出胶质潴留的情况，这是一种甲状腺激素合成过程中出现的“水泡泡”，超声表述为“强回声结晶”，根本不是肿瘤，因此，即使有1cm左右的胶质潴留，长期随访即可，不需进一步处理。6什么是囊实性结节？囊实性结节的囊实性形成是由于甲状腺肿瘤增长迅速，瘤内出血造成的。因此实性部分是肿瘤本身，囊性部分是液化的血液。一般来讲，囊实性结节大部分是良性的，即使迅速增大，也只不过是瘤内出血引起的。小的囊实性结节不需手术，只有较大的囊实性结节（2cm以上）或者囊实性结节的实性成分具有恶性特征，才需要处理。7什么是弥漫性病变？这是“回声不均匀”的更精确表述，是甲状腺组织质地不均匀的表现，往往与甲状腺炎症相关联，但是结节体积增长迅速的弥漫性病变应引起重视。健康人群体检报告的解读在健康人群查体后阅读报告时，常常不理解甲状腺超声诊断中TI-RADS分级的含义，在此小编特别对不同分级以及各分级的应对方法给予解释说明，以便于大家阅读报告并针对自身情况进行相应治疗。0级超声影像学评价不完全，需要进一步评估建议结合实验室检查或其他影像检查1级阴性（正常甲状腺，或直径<5mm的囊性结节）< span="">常规随访2级良性发现常规随访3级可能良性发现（恶性可能性<5%)< span="">短期复查（3-6个月）4A低度可疑恶性（恶性可能性5-45%)建议穿刺活检或每3个月复查, 心理压力较大者可行手术治疗4B中度可疑恶性（恶性可能性45-75%)建议穿刺活检或手术切除4C高度可疑恶性（恶性可能性75-95%)建议手术切除5级典型恶性征象（恶性可能性>95%) 颈部怀疑转移性淋巴结建议手术切除6级已行活检，并有恶性病例诊断手术切除天津市肿瘤医院超声诊断科科主任张晟指出，关于甲状腺超声检查报告中最为重要的内容是结节的大小、边界是否清楚以及有无点状钙化。这是超声医生判断甲状腺结节TI-RADS的依据，临床医生会根据分级，结合穿刺细胞学检查和手术切除的病理学检查制定下一步治疗方案。在此提醒各位，行甲状腺超声检查，一定前往正规专科医院，找经验丰富的医生，才能提高诊出率，对甲状腺癌进行早期干预。转自天津肿瘤医院文章！

大年初四，我在医院观察处理一位输注美罗华的患者。因为这个输注美罗华的患者在上周期首次应用美罗华的时候，在以25毫克/小时起步的情况下,在输注1小时时,出现了发热,寒战,但无低血压和气管痉挛。我们在应用激素处理好之后,继续以25毫克/小时起步,最后以100毫克/小时输完。这种反应就是细胞因子释放综合征。据我们的临床观察,细胞因子释放综合征出现的时间最常见是在输注美罗华的1～2小时,这可以和美罗华的急性过敏反应相鉴别。过敏反应常常为速发,多发生在5分钟左右。发热伴寒战是应用美罗华时主要的不良反应，是细胞因子释放综合征的表现。及时的处理是不影响美罗华的再次输注的。我接触到的这种反应的发生的情况和大的肿瘤医院相比更多见,分析原因,可能和基层肿瘤医院的患者病期较晚,普遍肿瘤负荷大有关。在发生这类反应时,有的时候家属表现得非常紧张,往往拒绝再次应用美罗华,其实尽管这类反应出现的时候来势凶猛,经过适当的处理是还能够再次输注的。所以我们不建议因为细胞因子释放综合征放弃应用美罗华。需要注意的是如果是美罗华的急性过敏反应就另当别论了。

急性肿溶解综合征（acutetumorlysissyndrome,ATL）是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症,由于肿瘤细胞的大量溶解破坏,细胞内物质的快速释放,超过了肝脏代谢和肾脏排泄的能力,使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱,进而导致严重的心律失常或急性肾功能衰竭而危及生命。它往往发生在负荷过大、增殖迅速、对化疗高度敏感的肿瘤。虽然是一种致命的并发症,但当人们意识到它发生的危险时,其治疗和预防又是相对容易的。因此,通过研究其发病机理和病理生理学特征以找到其发生的危险信号,并制定出预防和治疗原则是非常重要的。典型病例：一个纵隔19.5厘米的大肿物的21岁的患者,外院病理考虑一些淋巴样组织。根据经验不除外T淋巴母细胞淋巴瘤。用穿刺的仅仅一点的组织有针对性地做了几项免疫组化，确诊了！仅仅一点化疗药物用进去，就崩解了。先是尿酸盐结晶，又是磷酸盐的结晶，我们检测每一次尿的PH值，一次次进行酸碱的滴定，尿量每天6000～10000毫升。一周过去了，孩子肿胀的脸和上身都好了！又经历了一次急性肿瘤溶解综合征！

淋巴瘤原发于骨组织而未累及淋巴结或者内脏称为原发性骨内淋巴瘤。这种淋巴瘤非常少见，大约占恶性骨肿瘤的3.1%、结外淋巴瘤的5%。一位患者因腰疼就诊骨科医院，发现椎体占位，手术后，诊断为肉芽肿。接着患者出现了胸部疼痛。经会诊病理：诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。在我们接诊时，患者已经有多发的脾受浸，近10余处受侵。我想提醒大家，虽然原发于骨的淋巴瘤在骨科医院不是很常见。但是一定尽量不要误诊。有的时候，原发骨的弥漫大B淋巴瘤进展比常见的进展快。。

外科转来了一个原发胃的弥漫大B细胞淋巴瘤的患者。肿瘤已经有十几厘米大,出现了不全梗阻,腹痛厉害,还有上消化道出血。手术做不下来了。当时我考虑的主要是怎样才能尽量让患者安全地缓解,不出现穿孔,大出血。化疗做了4天,将近10天,都是如履薄冰的感觉,半夜睡觉经常惊醒。等到患者病情稍稍平稳了,才有时间和同行的朋友聊天。大家都为我捏了一把汗。我也知道化疗的风险很高,但是如果我不化,患者也没有什么其他的出路了。生命也没有多长时间了。但是如果真的出现了化疗后的急性穿孔或是大出血,在现今的医疗形式下,会是什么样呢?有的主任说我是福将。我没有什么可说的,如果我不去治,对不起自己的良心,所以我坚持!再坚持!告诉大家一个好消息,患者在三周期化疗后病理完全缓解!小小的穿孔被网膜紧紧覆盖着!我们成功了!患者至今已经已经无病生存7年。

一位弥漫大B细胞非霍奇金淋巴瘤第二次化疗的日子，虽然给患者家里打了电话，却也不见他来。从电话里知道患者的肿瘤有了部分消退，症状缓解了许多。我由此猜想，可能是因为两方面的原因使患者家属放弃了治疗。第一，可能是因为患者的家庭经济状况差，害怕得了恶性肿瘤即便是治疗也会人财两空。我在这里想再次告诉大家，淋巴瘤是有潜在可治愈性的恶性肿瘤。几乎一半以上的患者可以获得缓解，并且有的患者可以获得痊愈。所以在这个前提下，珍惜治疗机会，为患者争取痊愈是非常重要的。尤其是规范的首程治疗。如果首程治疗不规范，那么，在复发或进展后再化疗的有效率会相应降低。第二，可能是纯粹的经济原因。在这里我把几种可能的方案的价位介绍一下供大家选择：以弥漫大B细胞非霍奇金淋巴瘤为例。目前，标准的治疗是R-CHOP6周期，在加两剂R，之后1，2期或是大肿物的给相应的受累野放疗。在标准治疗中，R——美罗华的价格昂贵，每周期约2万2千多元。CHOP根据不同的药物选择，可以有不同的价位。有充足的资金完成标准治疗当然是最好的，但是并不是没有钱就不能接受较好的治疗，得到较好的疗效的。因为单纯应用CHOP也能得到较好的缓解率，同时也是有一定的治愈率的。C为环磷酰胺6元/支，约用6-7支，H应用国产阿霉素34.3元/支,约用8支；国产表柔吡星131元/支,约用12支；进口的砝码新252元/支,约用12支；还可以选用吡柔吡星188。6元/支,约8支。O长春新碱11元/支,用2支,P为强的松100片约3元。在这个方案中,H类药物是可以根据经济情况进行选择的。可以看出价位从约340元到3100元不等,当然,不同的选择的副反应是不同的,但是疗效没有多大差别,加上止吐药物和治疗费用,最低600元完成一个周期的化疗是可行的。当然这样的化疗,常常会引起白细胞下降,经常需要升白治疗,在这方面可能预期花费500-600元的费用。化疗还有可能出现肝功损害,保肝治疗根据损伤程度100～1000元不等。选用阿霉素用1000元-1500元完成一周期化疗是可行的。顺利的话,用6000～10000元完成全部化疗。阿霉素的主要府副反应妇是心脏的毒性，这样的毒性对于年轻患者来讲大多是可以耐受的。当然，如果用上美罗华的话，3年的无进展生存将会提高20%。