北京积水潭医院神经外科科普号

（一）专家门诊时间及地点：1、周三上午回龙观院区（门诊二层A诊区6诊室）2、周三下午新龙泽院区（门诊四层C2诊区3诊室）周五上午新街口院区（门诊二层A诊区外科2诊室）（二）挂号方式目前挂号可通过北京积水潭医院小程序或114挂号，挂号流程如下图：北京积水潭医院小程序挂号流程

1、什么是脑膜瘤？简单说脑膜瘤就是脑膜来源的肿瘤，我们的脑膜有三层：软脑膜（最内层的膜，与脑组织不易分离），蛛网膜（位于软脑膜外边的一层膜，软脑膜与蛛网膜之间叫蛛网膜下腔，其内充盈着脑脊液），硬脑膜（最外层的一层脑膜，质地最厚），而脑膜瘤准确的说是来源于蛛网膜的肿瘤，只要有蛛网膜的地方就可能有脑膜瘤，从这个角度来说，可以称脑膜瘤为脑外肿瘤（脑室内脑膜瘤除外）。2、脑膜瘤会有什么症状？脑膜瘤多数是良性肿瘤，生长缓慢，因此一般症状不是很明显，有的患者发现脑膜瘤的时候肿瘤可能很巨大了，但患者的症状却很轻微，有的可有高颅压症状，如头痛，恶心，还有的患者可能以癫痫起病。根据肿瘤发生部位的不同，可以产生不同的局灶性症状，如发生在中央区，可有肢体感觉运动障碍，发生于蝶骨嵴内侧、鞍区，可能有视力视野障碍或复视，发生于岩骨后方可能有听力下降等。3、如何诊断脑膜瘤？脑膜瘤常见于老年人，尤其是老年女性常见，因此对于老年女性，如果出现长期的头痛，视物模糊，一侧肢体麻木无力等等，就应该怀疑有脑肿瘤的可能，脑膜瘤的诊断比较简单，CT和MR基本可以明确诊断。影像学诊断的准确率高，但确诊还要靠病理。4、脑膜瘤如何分类？脑膜瘤根据部位分类：窦旁、凸面、镰旁、嗅沟、蝶骨脊、侧脑室、小脑幕等；根据性质分类：良性（内皮型、成纤维型、化生型、沙粒体型等）、交界性、恶性（横纹肌型、恶性），其中良性最常见。5、脑膜瘤是癌症吗？脑膜瘤大部分都不是癌症，属于良性的，只有很少比例的恶性脑膜瘤，准确的说脑膜瘤属于脑外病变，虽然在颅内，一般预后还是比较好的，脑膜瘤的发病率虽然算比较高，但治疗效果一般不错。6、脑膜瘤怎么治疗？脑膜瘤一经发现，需根据患者年龄、身体状况、肿瘤部位、大小，制定个体化的治疗方案。对于无明显症状的小脑膜瘤，可以暂时观察，定期复查，如果肿瘤生长比较快，预期寿命还很长，那可以考虑在肿瘤不是很难切除的时候手术；如果患者年龄大，合并症多，目前无明显症状，预期寿命不是很长的情况下，完全可以带瘤生存；则可以保守观察，对于比较大的肿瘤或通过观察明显增大、有症状、预期寿命还很长的患者，可以考虑手术治疗，对于不愿意手术的患者，亦可以考虑放疗或r刀治疗，但想根治只有手术。7、脑膜瘤不做手术可以吗？不是所有脑膜瘤都需要手术治疗，据统计，有近三分之一的脑膜瘤定期复查并没有明显增长，因此，对于无症状的脑膜瘤可以暂时观察，定期复查，如果病变增长缓慢，或无新发症状出现完全可以保守观察。8、脑膜瘤手术是大手术吗？只要是开颅手术都算大手术了，但目前开颅技术已经比较成熟了，很多大型综合性医院开颅手术死亡率已经降至百分之一以下了，因此对于凸面脑膜瘤、部分颅底脑膜瘤手术难度不是很大，手术效果比较好，但有些斜坡脑膜瘤、海绵窦脑膜瘤等手术风险还是很高的，目前仅有部分顶尖的神经外科医生可以完成，对于这一类肿瘤，建议选择经验丰富的大夫，总之肿瘤越大、部位越深，手术难度越大。9、脑膜瘤手术费用要多少？根据部位和手术难度不同，和医疗机构的不同，手术费用也不一样，对于普通的脑膜瘤，如果术后无严重并发症，一般费用在5-10万左右，如果术后出现感染、脑脊液漏等并发症，则治疗周期和费用都要相应增加。10、脑膜瘤术后能活多长时间？脑膜瘤的生存期一般比较长，而且手术治愈的可能性很高，但有部分肿瘤比较大，与脑组织有粘连，或位置深，不能全切的可能会复发，有时候即使做到Simpson I级切除仍然有复发的，对于此类肿瘤，可以考虑二次手术或放疗，总之，脑膜瘤大部分是良性病变，生长缓慢，大部分属于脑外病变，因此治疗效果一般比较好。

椎管内肿瘤是神经系统肿瘤的一大分支，根据肿瘤的发生和生长部位习惯将椎管内肿瘤分为髓内肿瘤、髓外硬膜下肿瘤、硬膜外肿瘤。常见的髓内肿瘤有室管膜瘤、星形细胞瘤、海绵状血管瘤、血管网织细胞瘤等；髓外硬膜下肿瘤是最常见的椎管内肿瘤，其中尤以神经鞘瘤和脊膜瘤最常见；硬膜外肿瘤包括转移瘤、脊索瘤、骨性来源肿瘤、脂肪瘤、血管瘤等。目前，手术治疗仍然是椎管内肿瘤的主要治疗方式，常规的手术治疗需要从后方依次切开棘上韧带、棘间韧带，然后将棘突和椎板去除，并去除黄韧带，才能暴露椎管内肿瘤，这些结构对维持脊柱的稳定性起到非常重要的作用，因此椎管内肿瘤术后患者经常出现脊柱的后凸畸形，尤以颈椎和腰椎常见。为了解决这一问题，我们开展了一种安全可靠的微创手术的方式切除椎管内肿瘤。这种手术方式采用更小的切口（一般皮肤切口在4-5cm），保留了完整的棘上韧带、棘间韧带、棘突，只去除半侧的椎板，因此对脊柱的稳定性影响微乎其微，术后患者可以早期下床活动，目前我科已开展此类手术十余例，所有患者均无明显术后神经功能障碍，术后一般3-5天即可下床活动，7天左右即可出院，手术费用亦较常规手术大大减少。

垂体瘤是常见的颅内良性肿瘤，人群发生率一般为十万分之一，有的报告高达十万分之七。女性发病率略高于男性。垂体瘤的发病率在颅内肿瘤中仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10%，但在尸检中发现率为10%～20%。近年来随着影像技术的发展，垂体瘤的发病率有增高的趋势。在解释垂体瘤之前，让我们先来了解下人的正常垂体。垂体呈卵圆形，约1.2cm×1.0cm×0.5cm大小，平均重量为750mg（男350mg～700mg，女450mg～900mg），女性妊娠时呈现生理性肥大。垂体是身体内最复杂内分泌腺，位于颅中窝蝶骨体上面的垂体窝内。后上方借垂体柄与下丘脑相连；前上方与视交叉相邻；蝶鞍两旁为海绵窦，内含颈内动脉，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经及三叉神经第一支及第二支；下方为蝶窦。垂体由腺垂体（亦称垂体前叶）和神经垂体（亦称垂体后叶）两部分构成，腺垂体由外胚层的拉克氏（Rathke's）囊分化而来，神经垂体来自前脑底部的神经外胚层。腺体前叶大约占垂体总重量的3/4，分泌多种激素，如促肾上腺皮质激素（ACTH：促进肾上腺皮质激素合成和释放）、生长激素（GH：促进生长发育，促进蛋白质合成）、泌激素（PRL：促进乳房发育成熟和乳汁分泌，调节性激素的水平）、黄体生成激素（LH：促进男子睾丸制造睾丸酮，女子卵巢制造雌激素、孕激素，帮助排卵）、卵泡刺激素（FSH：促进男子睾丸产生精子，女子卵巢生产卵子）和促甲状腺激素（TSH：促进甲状腺激素的合成和释放）等。垂体后叶主要储存下丘脑分泌的抗利尿激素（ADH：促进肾小管对水的重吸收，浓缩尿液，失血时可升高血压）和催产素（OT：促进子宫收缩，有助于分娩）。由此可见，垂体在人的生理活动中起着非常重要的作用。垂体分泌的激素在生理情况下维持着适当的水平，激素水平过低或过高都会产生相应的症状。垂体瘤的准确定义应该为垂体腺瘤，为垂体前叶生长出来的肿瘤。其起病原因不明，各个年龄阶段均可发病，好发于青壮年，女性发病率稍高。垂体腺瘤根据大小可分为微腺瘤（直径<1.0cm）、大腺瘤（直径31.0cm）和巨大腺瘤（直径33.0cm）。根据其是否具有侵蚀性分为侵袭性垂体腺瘤和非侵袭性垂体腺瘤。然而最重要的分类是还是根据内分泌类型所做的分类，因为不同内分泌类型的临床表现不同，治疗原则也有很大的差别。具体的内分泌类型及临床表现如下：泌乳素瘤（PRL腺瘤）最常见，大约占所有垂体腺瘤的40%～60%，临床表现女性为闭经、溢乳，男性为阳萎、性功能减退等，血浆中PRL水平升高。生长激素腺瘤（GH腺瘤）大约占20%，如果在成人主要表现为肢端肥大症，儿童主要表现为巨人症，血浆中GH水平升高，并引起全身代谢紊乱。促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH腺瘤，库欣病）大约占5%～15%，临床表现为皮质醇增多症（Cushing综合征），可引起全身脂肪、蛋白质代谢和电解质等紊乱。促甲状腺素腺瘤（TSH腺瘤）罕见，大约占所有垂体腺瘤的1%，临床表现为甲亢，血浆中TSH升高。促性腺激素腺瘤（FSH/LH腺瘤）罕见，常与其它激素腺瘤并存，如PRL腺瘤。无功能腺瘤（NFPA）占垂体腺瘤的20%～25%，内分泌症状一般不明显。垂体腺瘤主要从以下几方面危害人体：①垂体激素过量分泌引起一系列的代谢紊乱和脏器损害，这方面的临床表现主要由内分泌类型决定，因此不同内分泌类型的垂体腺瘤临床表现差异很大；②肿瘤压迫正常垂体，使内分泌水平低下，引起垂体功能低下的表现，如乏力、怕冷、皮肤干燥、低血压等；③压迫鞍区周围结构，如视交叉、视神经、海绵窦、脑底动脉、下丘脑、第Ⅲ脑室，导致相应功能的严重障碍，如视力视野障碍、尿崩症等；④颅高压症状：如头痛、头晕、恶心、呕吐等。如果发现类似上述症状，应到正规医院的内分泌科就诊，进行全面的内分泌功能检查，再结合影像学检查，才可做出垂体腺瘤的诊断。其中垂体MRI对垂体腺瘤的诊断精度很高，可以发现小于5mm的垂体微腺瘤。一旦确诊垂体瘤，应及时到内分泌科或神经外科寻求相应的治疗。垂体瘤的治疗方法有下面几种：一、手术治疗手术方法包括开颅垂体腺瘤切除术及经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术，相比较而言，开颅手术创伤大，更易出血和神经损伤，适用于切除突破鞍隔突入颅内的肿瘤，切除微腺瘤困难；经鼻手术创伤小，操作难度略大，舒适度比开颅好，但更易发生感染和脑脊液鼻漏，对微腺瘤优势明显，目前已经是垂体瘤手术治疗的主要方法。经鼻手术又分为显微镜下手术和内镜下手术，两者比较各有优势，在这里就不做具体的阐述。二、药物治疗垂体瘤的药物治疗包括：多巴胺受体激动剂（溴隐亭、卡麦角林）：治疗泌乳素瘤的首选，亦可用于生长激素腺瘤的治疗；生长抑素类似物（奥曲肽）、生长激素拮抗剂：用于治疗生长激素腺瘤和促甲状腺激素腺瘤。药物治疗的优点是免除了开刀的痛苦，但也有一定的局限性，比如不是对所有的垂体腺瘤均有效，如溴隐亭治疗泌乳素瘤有效率较高，但生长激素腺瘤的有效率则并不十分理想，促肾上腺激素腺瘤和无功能腺瘤尚无可靠的药物治疗方法，另外药物治疗的另一个明显缺点是需长期服药，可能会出现一定的药物副作用。药物治疗的另外一方面是激素替代治疗，因垂体瘤侵占了正常垂体的空间，对正常垂体造成一定的压迫，往往造成垂体其它激素轴的减退，需要服用一定的激素来替代治疗。三、放射治疗普通放射治疗适用于那些不宜手术或手术后可能复发的垂体腺瘤，尤其是复发率高的侵袭性垂体腺瘤以及原发腺癌或转移瘤病例。一般来说，放射治疗可以控制肿瘤发展，有时使肿瘤缩小，使视力视野有所改进，但很难根治。年老体弱不适于手术者，或手术切除不彻底者可以采用。立体定向放射治疗，如g-刀，为垂体腺瘤治疗提供另一种放射治疗手段，但目前疗效尚不确定。综合来讲，垂体腺瘤的治疗要遵循个体化的治疗方案，主要依赖于具体的内分泌类型，另外还要综合考虑肿瘤的大小、生长方位、侵袭性与否、与周围重要结构的关系、具备的手术条件以及术者的经验等。比如泌乳素瘤目前一般以药物治疗为主，溴隐亭对大部分泌乳素瘤患者有效，可有效降低患者血清泌乳素水平，使女性月经和男性性功能恢复正常，对于不愿意长期服药的患者或药物治疗无效的患者可考虑手术治疗；生长激素腺瘤一般以手术做为首选的治疗方案，对于不接受手术治疗的患者可考虑药物治疗；促肾上腺激素腺瘤首选手术治疗；对于无功能腺瘤，需要根据肿瘤的大小和患者的症状综合考虑，一般首选手术治疗，对于体积较小、对视交叉无明显压迫的无功能垂体腺瘤亦可严密观察，暂不治疗。综上所述，如果您近期出现了明显的头痛，视力下降，肢端肥大，向心性肥胖，中青年女性月经不规律、不孕，男性性功能障碍等可疑症状时，应及时就诊正规医疗机构的内分泌科或神经外科，行必要的内分泌检查及影像学检查，必要时查视力视野。如果确诊为垂体腺瘤，也不用过分紧张，目前的医疗水平可以治愈大部分垂体腺瘤

脑瘫（CerebralPalsy，CP），是在婴儿或者幼年时期出现的一系列运动和姿势异常，它是由于在出生前、生产中或者是产后短时间内发生的大脑非进行性损伤所致。脑瘫不是一种单一的疾病，而是泛指一类继发于发育中大脑的静止型神经运动系统损伤综合征。大脑的损伤永久存在并且无法被治愈，但是由损伤导致的后果可以被最小化。大多数患儿会出现肌肉骨骼系统的进行性病理改变。大脑损伤为非进行性和不可治愈的，但是，随着患儿的生长，临床表现在不断的发生变化。粗大运动分级系统是一个判断大于2岁患儿功能性预后的非常有效的工具。粗大运动分级I，II，III级的患儿，在成年后仍然具有行走能力，但是根据其运动分级可能需要不同类型的助行辅具。对于这类患儿，治疗目标包括发展一些例如站立、行走、跑步以及跳跃等技能，提高步态的效率并维持和避免步态恶化。粗大运动分级IV和V级的患儿，其在室内，学校以及社区活动能力受限。对于这种类型患儿，治疗的目标是维持他们活动的能力和生活自理，因此，要保证舒适坐姿和体位，转运，穿衣以及更换尿布等，也就是最大程度自理。对于他们来说，提高一般健康状况和减少其它医疗问题，对这一类型患儿更加重要。脑瘫患儿除了有运动功能受损之外，还会伴有感觉、知觉、认知、交流，以及行为异常，另外，癫痫、睡眠困难、流口水和喂养困难也经常伴发，并需要专业的治疗。因此，需要多学科专业医生有效的协作，并且与家庭一起联合进行治疗。整个团队由儿科医生、外科医生和相关的康复医生比如运动治疗师、作业治疗师和儿童发育专业医生等组成，每一位专业医生都会根据患儿的情况制定出相应的治疗方案。脑瘫包括了一系列与肌张力有关的运动功能障碍，与损伤的解剖部位和严重程度有关，运动障碍的主要类型是痉挛型、运动障碍型（肌张力异常和手足徐动症）和共济失调型。痉挛性脑瘫是最常见的一种类型，大约占所有脑瘫的70-80%，根据累及的部位进一步区分为偏瘫、双下肢瘫和四肢瘫。痉挛是脑瘫患者主要的神经肌肉问题之一。脑瘫会导致包括痉挛、腱反射亢进、阵挛、病理反射、协同运动模式、肌无力、选择性运动控制丧失、手部灵活度下降等特征的上运动神经元症候群。痉挛是上运动神经元症候群的一种。痉挛与肌张力升高两个词可以互换，痉挛与速度有关，被动运动的速度越快，肌肉产生的阻力就越大。一般认为痉挛的病理学基础是下运动神经元的兴奋性增高。这一现象在临床检查时表现为牵张反射亢进。有许多学说试图解释这种神经过度兴奋的状态，一种学说认为是运动神经元池内兴奋输入与抑制输入不平衡所致。当抑制输入减少，中间神经元就会传送兴奋性神经冲动到下运动神经元而造成他们的过度兴奋。痉挛造成运动困难、坐与站立的姿势异常，当肌张力升高，肌肉会变得紧绷。这会抑制正常的步态与姿势，正常的运动模式无法发展。取而代之，儿童会发展出异常或者代偿性的运动模式。痉挛也会影响肌肉的生长，痉挛在开始时会造成明显的肌肉短缩，但是被动关节活动范围确是正常的，这种异常的持续性抵抗称为动态挛缩，如果不矫正，纤维化与最终的骨骼变形会限制关节活动从而形成固定挛缩。挛缩形成的速度与痉挛的严重程度和受累及的肌肉有关。当痉挛造成功能丧失或是产生挛缩、畸形、压疮或疼痛时，就需要考虑加以治疗。即使有多种的治疗方法，但是没有任何一种是令人完全满意的。治疗分为可逆性的与不可逆（手术）两种，所有的治疗方法的目的均为改变牵张反射。针对轻微痉挛，基本的方法例如体位摆放、运动和支具即可控制，然而，对于严重的病例，干预方式更偏向侵入性治疗。物理治疗是痉挛治疗的基础，除此之外常用的可逆性治疗方法还有体位摆放、牵拉运动、神经诱导技术、抑制型石膏与支具等，当然，还包括药物治疗（如巴氯芬等），巴氯芬的脂溶性不佳，因此无法轻易的穿过血脑屏障，口服剂量必须很高，才能在脑脊液当中达到所需的有效治疗浓度。神经阻断剂，如局麻药、酒精、酚类与肉毒素等，常用于治疗局部痉挛，其中最常用的当属肉毒素，肉毒素的效果是可逆的，临床上的效果在大约3-6个月后消失，痉挛再次发生。鞘内注射巴氯芬（ITB）是将巴氯芬经由植入的输注泵通过导管系统直接注入脑脊液当中，对于严重的痉挛型、肌张力异常型或混合型的脑瘫患儿非常有效，缺点是价格昂贵并且有一定的并发症发生率。选择性脊神经后根切断术（SDR）经由切断脊髓背侧的神经根来阻断脊髓反射弧，抑制来自于肌肉与肌腱的传入信息，并从脊髓水平减少传出活动。SDR的优点是能够全面降低下肢肌肉张力，但是并不会造成肌肉无力，会影响到所有的下肢肌肉，手术的效果是永久性的，但是，会有表浅与深层感觉丧失的状况。理想的对象是介于3-10岁、单纯痉挛型、可独立行走、无固定挛缩、肌力及平衡良好，而痉挛是双下肢瘫患儿功能受限的主要原因。由于术后需要长期与密集的物理治理，患儿家属的配合度与意愿是手术成功的必要条件。骨科手术广泛用于预防和矫正脑瘫患儿一些肌肉骨骼问题，比如肌肉的挛缩和骨骼畸形。具备行走能力的患儿骨科手术的目的是改善其步态，对于不具备行走能力的患儿，手术的目的是使患儿坐姿更舒适，有利于会阴部护理和避免压迫引起的疼痛。无论是SDR手术还是骨科手术，都不是脑瘫所引发多种问题的唯一解决方案，仅仅是长期脑瘫治疗过程中的一个节点。术后仍然需要进行康复，包括支具、物理治疗、运动和抗痉挛药物的配合使用等。

椎管内肿瘤是神经外科的常规诊疗范围，虽然椎管内肿瘤的发病率低于颅内肿瘤，但在临床上并不少见，近年来随着核磁等技术的普及和人们健康意识的增强，椎管内病变越来越早期的发现，本篇暂不讨论脊髓血管畸形、先天性神经管发育畸形、椎管内囊肿等非肿瘤性疾病，仅介绍椎管内常见的肿瘤性病变。（一）常见的椎管内肿瘤有哪些？椎管内肿瘤的分型（1、硬膜外肿瘤；2、髓外硬膜下肿瘤、3、髓内肿瘤）椎管内肿瘤一般根据肿瘤的起源部位分为髓内肿瘤、髓外硬膜下肿瘤、和硬膜外肿瘤，髓内肿瘤最常见的是室管膜瘤和星形细胞瘤，相对来讲室管膜瘤跟脊髓尚有一定的分界，实现全切的可能性更大一些，且症状越轻微，预后越好，所以应该早发现早治疗，而星形细胞瘤一般和脊髓分界不清，不容易做到全切，术后常需要放化疗等辅助治疗。髓内不常见的肿瘤还有海绵状血管瘤和血管网织细胞瘤，这里不再展开。还有一类髓内肿瘤是位于脊髓圆锥（即脊髓末端）的表皮样囊肿、皮痒囊肿、畸胎瘤等，这一类肿瘤可单独存在，亦可合并部分神经管发育畸形，肿瘤大部分位于脊髓圆锥髓内，亦可突出于脊髓外形成部分髓内部分髓外的表现，这一类肿瘤全切困难，容易复发，但患者大小便障碍往往比较严重，一经发现还是应该尽早手术，总之，相对于髓外硬膜下肿瘤和硬膜外肿瘤来说，髓内肿瘤多是中枢神经细胞来源，肿瘤常常与脊髓分界不清，手术风险较高。最常见的髓外硬膜下肿瘤是神经鞘瘤和脊膜瘤，在肿瘤比较小的时候一般没有什么症状，待肿瘤增长到一定程度压迫脊髓就会出现肢体感觉麻木、无力、大小便障碍等症状，故肿瘤一经发现，往往症状已经很明显了，需要尽早手术治疗，髓外硬膜下肿瘤因为肿瘤来源于脊髓外的神经或蛛网膜，故一般与脊髓粘连不算紧密，手术虽有一定的难度，但往往预后较好。髓外硬膜下不常见的肿瘤还有粘液乳头性室管膜瘤、血管网织细胞瘤、颅内肿瘤种植性转移等，总体预后与神经鞘瘤和脊膜瘤相似或稍差。硬膜外肿瘤则不一定为神经细胞来源，常见的硬膜外肿瘤有血管瘤、脂肪瘤、转移瘤、淋巴瘤等，以及一些骨性或软骨来源肿瘤，亦常见如游离椎间盘、关节突关节囊肿、出血、炎症等非肿瘤性病变，预后则与具体病理类型相关，差异比较大。还有一部分椎管内肿瘤会跨两个或三个解剖间隙，如很多神经鞘瘤会沿椎间孔突出到椎管外，形成哑铃型的肿瘤，即部分位于椎管内（常位于髓外硬膜下或硬膜外），部分位于椎间孔、部分位于椎管外。这一类肿瘤的治疗往往需要经过多个解剖间隙来完成。（二）椎管内肿瘤的治疗方式总体来说，椎管内肿瘤一经发现需高度重视，如出现明显的脊髓或神经根受压症状，则应积极治疗，大部分椎管内肿瘤的预后还是比较好的，目前常用的手术方式是后正中入路棘突椎板切开复位+显微镜下肿瘤切除术，手术的优点是暴露好，通过椎板切开复位达到解剖复位，减少正常组织的去除和死腔形成，以有利于脊柱的稳定性，通过我们的观察随访，发现复位的椎板很多可以愈合，目前此项技术是我科最常用的手术技术。针对于部分小的肿瘤或椎间孔肿瘤、椎管外肿瘤，有时也会采取椎板间、半椎板或肌间入路的手术方式，最大限度的减少对脊柱稳定性的破坏，当然，对于跨越两个或三个解剖间隙的巨大肿瘤，本身就存在着骨破坏和脊柱不稳定，手术需要联合固定，以保证和预防脊柱后凸畸形或侧弯的产生。近年随着解剖研究的深入，我们亦开展了一些新的技术来减少骨破坏，如颈椎管内外沟通性肿瘤的前后联合入路，胸椎管内外沟通性肿瘤的胸腔镜和显微镜联合入路等。（三）椎管内肿瘤的治疗费用、预后等综上所述，大部分椎管内肿瘤如早发现、早治疗，效果大都比较好，且费用适中，如采取椎板切开复位技术，费用大概在6万左右，医保报销后个人需要支付的费用大概在1-3万左右（根据各地医保政策不同而异），部分适合椎板间入路或肌间入路的肿瘤费用更低，当然，对于复杂的高颈段肿瘤或椎管内外沟通性肿瘤，因为后续的治疗周期比较长或需要内固定治疗，需要的费用可能会多一些。目前我科每年开展各类椎管相关肿瘤数百例，积累了丰富的经验，如您有更多问题，欢迎线上、线下咨询。（欢迎转载，北京积水潭医院姚玉强副主任医师门诊时间：周三上午（回龙观院区）、周三下午（新龙泽院区）、周五上午（新街口院区））

近些年来，随着臂丛神经损伤、脊髓损伤或其他意外伤害不断增加，肢体截肢、离断、截瘫患者越来越多，伴随而来的“幻肢痛”现象也随之增加，幻肢痛是指主观感觉已切除的肢体仍然存在，并有不同程度、不同性质疼痛的幻觉现象，是一种典型的神经病理性疼痛，对其病理机制尚无定论。患者多数疼痛剧烈，VAS评分多在9分以上，同时合并抑郁焦虑等情感障碍，严重影响着患者的生活质量，幻肢痛的治疗方法多种多样，从物理治疗、心里治疗、针灸治疗、药物治疗乃至手术治疗，治疗种类方法很多，但是各种治疗往往无效，成为了临床中的疑难杂症。外科手术是治疗幻肢痛的最后方法，包括残肢端修整术或神经瘤切除术、脊髓电刺激、运动皮层电刺激、DBS术等,其中脊神经后根入髓区(DREZ)切开术被公认为效果较好的手术方式。脊髓背根入髓区（dorsalrootentryzone,DREZ）是由背根中心部，Lissauer束和后角的Rex1-5层组成。DREZ切开术主要是破坏脊神经后根进入脊髓部分的外侧部、Lissauer束的内侧部分及后角大部分(I-v层)的细胞，永久性破坏伤害性传入通路的2级神经元达到疼痛缓解的目的（见右图）。 1972年Sindou完成了第一例显微外科切开DREZ治疗神经性疼痛和痉挛，1976年Nashold等使用射频热凝的方法毁损DREZ治疗臂丛神经撕脱后幻肢痛，取得满意疗效,而后，DREZ切开术广泛应用于各类顽固性疼痛的治疗，其已经成为国内外较为成熟并效果比较认可的一种治疗顽固性疼痛的方法，成为疼痛神经外科主要的手术方式之一。（下图显示我科行DREZ切开术中脊髓切开区域。）DREZ切开术主要适应症：  1)臂丛神经撕脱伤后疼痛或腰丛神经撕脱伤后疼痛；2)脊髓损伤或截瘫后的中枢性疼痛；3)截瘫后的残肢痛或幻肢痛；4)带状疱疹后的神经痛；5)三叉神经痛或头面部疼痛：6)其它顽固性疼痛，如某些癌痛、脊髓空洞症所致的疼痛等;

什么是脊髓空洞症? 从字面上理解，脊髓空洞症，指的是脊髓内部形成空洞的疾病。如果分解开来看，形成这种疾病需要有两个要素：1、脊髓空洞；2、症状。初次接触的人们就想当然地认为这是一种明确的疾病，这也是给人们认识此类疾病造成困扰的根源。脊髓空洞症应该理解为一种疾病状态，是一种脊髓内部出现空腔、并且出现相应症状的状态。就如同头痛只是一个症状，只是描述了头部的一种感觉——痛；同理，脊髓空洞症也是这样一种状态，即脊髓空洞的症状……。简而言之，脊髓空洞是一种影像学上的概念。 脊髓空洞是如何被发现的呢？ 在MR（核磁共振）技术出现之前，直接观察到脊髓空洞几乎是不可能的，人们只能在手术中或实体解剖时将脊髓切开后才能观察到；幸好有MRI，让我们今天有能力在无创地、直接地观察到脊髓的形态。MRI，又称NMRI，其相关技术曾经四次出现在诺贝尔获奖的名单上，在如今已经成为观察软组织的重要手段。在MRI影像上，我们可以直接观察到脊髓空洞那与脊髓实质显著不同的水样信号，使得脊髓空洞的诊断变得前所未有的容易。当然，核磁影像也有其局限性，目前而言，MR并不能准确区地分空洞的内容物性质： 100%的H2O，还是0.9%的盐水、还是组织渗出液，这在一般的MR上并不能鉴别开来。因此，当MRI报告脊髓空洞时，这才是疾病诊断的第一步，当然是很重要的一步。为了进一步了解病情，还需要明确两个问题：症状、成因。这对于之后的治疗选择有着至关重要的意义。 认识一个疾病还要从病因开始。你可以认为头痛是一种疾病，但怎么治疗还是得看引起头痛的原因。脊髓空洞症也不例外。成因不同的空洞，其治疗方案差别很大，需要区别对待。Chiari畸形（坎欧瑞畸形，以下简称CM）是该病最常见的病因之一，约占到脊髓空洞症病因的80%。因此可以这样认为，在大多数情况下，解除了Chiari畸形的病理基础即可以解除脊髓空洞。关于CM导致脊髓空洞形成的机制将另辟文章解释，在这里想给大家传递的思想是，Chiari畸形可以导致脊髓空洞症，且是最常见的病因，因此，对大多数脊髓空洞症而言， 针对Chiari畸形的手术即是对因的治疗方法。 其他导致脊髓空洞病因包括肿瘤、创伤等等，一般可以从影像学上进行鉴别。总之，“脊髓空洞症”的治疗方法取决于病因，在进行治疗前明确病因是不可或缺的步骤。 图：Chiari畸形引起的脊髓空洞

什么人需要治疗对于垂体微腺瘤（直径小于1cm），药物治疗的目标是降低血清泌乳素，从而恢复正常的性功能及月经周期（女性患者），而对于垂体大腺瘤（直径大于1cm），治疗目标除了恢复正常的血清泌乳素，同时还要使肿瘤缩小。所有的垂体大腺瘤和大部分的垂体微腺瘤都需要治疗，对于没有生育要求的轻度高泌乳素血症的患者可以观察，还有部分围绝经期的女性可如以耐受泌乳亦可以观察，但仍然需要定期复查泌乳素，以及时发现肿瘤增大。药物的选择泌乳素瘤的首选药物是多巴胺受体激动剂，最常用的为卡麦角林和溴隐亭，虽然临床研究表明卡麦角林有更高的有效率和耐受性，但因为溴隐亭在临床应用的时间更长，关于它的有效性和安全性都比较满意，而且价格也比卡麦角林便宜，因此溴隐亭相对更常用一些，尤其国内并没有批准卡麦角林的使用。药物的用法溴隐亭的初始计量一般为每日四分之一片（0.625mg）或半片（1.25mg），然后每周增加二分之一片，直至达到每日两片或三片的剂量，药物的最常见不良反应是胃肠道反应和体位性低血压，解决的方法就是逐渐的增加剂量，以及餐后服药。垂体微腺瘤的药物治疗由于大部分（90-95%）的垂体微腺瘤不会发展为垂体大腺瘤，因此对于垂体微腺瘤，药物治疗的首要目标就是恢复内分泌功能的正常，对部分患者即使泌乳素无法降到正常范围，但如果患者性激素轴恢复正常也是可以接受的。对于没有生育要求的垂体微腺瘤患者，不是必须应用多巴胺受体激动剂的。垂体大腺瘤的药物治疗对于大腺瘤，药物治疗除了降低血清泌乳素，也要争取缩小肿瘤，肿瘤缩小可以发生在药物治疗最初的几周内，或几个月才出现，一般可以在药物治疗两三个月后复查垂体MR以观察肿瘤是否有缩小，之后复查垂体核磁的间隔可以拉到更长的时间。有些研究表明，随着肿瘤的缩小，患者垂体前叶功能可以明显改善，超过90%的育龄期妇女可以恢复正常排卵周期。药物治疗对于视力视野的恢复也可以达到与手术相似的效果，因此，视力视野障碍不再做为外科手术的绝对适应症。对于大腺瘤，药物治疗也遵循初始小剂量，逐渐加量的治疗策略。当肿瘤缩小后，药物可以缓慢减量，但仍需要定期复查血清泌乳素，以确定其仍在正常范围。当维持血清泌乳素正常至少两年，且肿瘤体积缩小50%以上时，可以考虑逐渐降低溴隐亭的用量，但一定严密监测，以防肿瘤再增长以及高泌乳素血症的复发。随访不管是微腺瘤还是大腺瘤，短期主要监测泌乳素，对于有视野缺损的患者，应严密监测视力视野和垂体MR。如果患者治疗效果不佳，可能存在对多巴胺激动剂的耐药，后续的治疗策略包括增大至最大药物耐受剂量、更换另一种多巴胺受体激动剂，或考虑手术或放疗。

提到脑出血，大家首先想到的可能就是多见于老年人的高血压脑出血，其实除了高血压脑出血，常见的自发性脑出血还有一些其它常见类型，比如动静脉畸形导致的脑出血、动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔出血，以及老年人的慢性硬膜下血肿。下面我与大家一一介绍。高血压脑出血，顾名思义，由于高血压造成的脑出血，其实高血压脑出血不是一日之功，首先人的脑血管随着年龄会发生粥样硬化，尤其当合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素时，加上人的脑血管较全身其它血管管壁要薄，由于情绪、天气、便秘、屏气等动作导致血压突升，从而引发硬化的血管发生破裂。最常见的破裂血管是起源于颅底大血管的穿通支，主要供应人的基底节、丘脑、桥脑等部位，因此，高血压脑出血最常见于基底节区（下图左）、丘脑、桥脑（下图右）等部位，也可见于小脑、大脑皮层、脑室等。由于出血部位深在，且位于人脑的重要功能区，因此高血压脑出血有着极高的致死率和致残率，而且手术效果不佳。所以，预防比治疗显得更为重要，随着高血压、糖尿病、高脂血症的逐渐低龄化，高血压脑出血也不再是老年人的专利，中青年的高血压脑出血也不算罕见了。如果发现高血压、高血脂及高血糖一定要及时治疗，防患于未然。另外一种脑出血---动静脉畸形造成的脑出血则更多见于青年人。顾名思义，所谓畸形是指脑血管的先天发育异常，准确的说是脑内的一团相互缠绕的管径大小不同的异常血管团，加上供血动脉和引流静脉构成，简称AVM（下图）。AVM的供血动脉和引流静脉之间无毛细血管而直接沟通形成数量不等的窦道，血液由供血动脉流入畸形血管团，通过窦道直入静脉，由于缺乏毛细血管结构，血管壁发育不完善，加上长期血流冲击，易在畸形图案内部出现微小动脉瘤，造成出血，AVM的出血常见于大脑皮层，也可以见于脑室旁、侧裂等部位，除了出血，AVM患者还可能以癫痫或头疼做为首发症状，对于不合并高血压的年轻人的脑出血一定要警惕AVM。AVM的治疗方法主要有手术切除和介入栓塞治疗，具体哪种方法需要医生根据AVM的部位、大小、造影结果决定。前面两种脑出血一般都表现为脑实质内的出血，还有另外一种更为凶险的脑出血---自发性蛛网膜下腔出血（下图左），是指发生于蛛网膜下腔的自发出血，这种出血多数都是由于大脑动脉的动脉瘤（下图右）破裂造成，动脉瘤一般发生于人脑的大血管，这些大血管进入颅内后先走形于脑底部的蛛网膜下腔内，与颅外血管比较，脑血管中膜层和外膜缺乏弹力纤维，中层肌纤维少、外膜薄、内弹力层更加发达隆凸，在蛛网膜下腔内支撑结缔组织少，以及血液动力学改变，均可促使进动脉瘤形成。获得性内弹力层的破坏是囊性脑动脉瘤形成的必要条件，动脉硬化、炎性反应和蛋白水解酶活性增加促使内弹力层退变。高血压并非动脉瘤的主要致病因素，但能促进囊性动脉形成和发展。简单的说，颅内动脉瘤就像汽车轮胎的鼓包，这种鼓包一般是由于动脉炎症或长期血流冲击造成。由于动脉瘤壁缺乏完整的血管结构，因此容易破裂出血，由于动脉瘤一般发生于颅内的大血管，因此动脉瘤一旦破裂出血一般都很凶险，死亡率大约25%，幸存者致残率也接近50%，对于典型的蛛网膜下腔出血应高度怀疑颅内动脉瘤，如有条件尽早夹闭或栓塞动脉瘤，杜绝其再次破裂出血是挽救患者的唯一方法。还有一种常见于老年人的脑出血叫慢性硬膜下出血（下图），这种出血一般发展缓慢，多有轻微的外伤史，有的外伤很轻微甚至无法回忆，因此一般只有一半的患者能回忆起有近期的外伤史，比如摔倒、头部磕磕碰碰等。慢性硬膜下血肿多发生于外伤后数周至数月内，老年人多见，与老年人脑萎缩，脑组织相对容易移位有关系，发生隐匿，早期症状表现轻微，比如头痛、精神差等，严重可能有走路不稳或肢体无力，因此，对于有近期外伤史的老年人，一旦出现肢体无力、走路不稳等，一定带老人查个头颅CT来除外慢性硬膜下血肿，慢性硬膜下血肿治疗效果一般较好，多数患者只需要一个简单的钻孔引流就可以治愈。因此，对于慢性硬膜下血肿，应早发现早治疗，预后一般良好。上面讲到的是脑出血的常见类型，当然，除了高血压、动静脉畸形、动脉瘤、颅脑外伤等原因外，还有其它少见原因引起的脑出血，比如烟雾病、动静脉瘘、海绵状血管畸形、静脉畸形等，因此一旦发现脑出血，需要专业医生根据患者年龄、病史、影像学检查做仔细鉴别，针对不同原因的脑出血采取不同的治疗方案。