陈玉龙医生的科普号

很多肠易激患者担心抗焦虑药的副作用，担心长期吃药会产生依赖性，真的是这样吗？不能耐受副作用，从小剂量服药开始服用抗焦虑药、抗抑郁药，用药后10-15天左右症状就会好转。但是用药初期患者会有恶心、睡眠不好、吃饭不香、乏力等副作用。很多人用药前看到说明书上的副作用，会很担心。为了防止这些药物的副作用，可以从小剂量开始服药。用药初期的4~6天，可以每天服用半粒药（常规服药剂量是1粒/天），逐渐适应后再增加到正常剂量。如果有很明显的恶心，可以服用维生素B6、 吗丁啉；睡眠不好可以服用辅助睡眠的药物，同时也可以合用一些疏肝理气的中药。饮食上，便秘的患者要多吃富含纤维素的蔬菜水果，多饮水，增加运动量，辅助改善便秘。腹泻的患者尽可能的减少富含纤维素的饮食，对牛奶、冷饮等敏感的患者尽量注意限制。长期服药会产生依赖吗？有些患者担心长期服用抗焦虑药、抗抑郁药会产生依赖性。依赖性是指像吗啡、毒品等药物接触后需要长期用药才能得到满足，不能离开的物质依赖，为了得到这些物质，不择手段。而抗焦虑、抗抑郁药等就像治疗高血压、糖尿病等慢性病的药物一样，患者虽然需要长期服用，。患者可以遵医嘱服用，因此需要到医院在有专业经验的医生指导下用药，不要上网查询，自行决定治疗。专家门诊：每周二下午、周四上午>>>查看更多文章请点击以下标题：久治不愈的肠 易激，到底因为啥？抗焦 虑/抗抑 郁药治IBS，可以治愈吗？>>>点击以下链接查看完整访谈：肠 易激久治不愈，可能是药没吃对！本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载

服用抗焦虑药、抗抑郁药是否能够治愈肠易激呢？很多患者都会有这样的疑问。目前没有准确答案。可以肯定的是，难治性IBS控制好焦虑和抑郁，大约70%~80%的肠易激患者会得到缓解。并且经过足量、足疗程的正规治疗后，许多患者的生活和工作能力得以恢复，重返工作岗位。如何服用抗焦虑药？由于每个人的身体情况不一样，具体的服药种类、剂量和时间需要听从医生的指示。患者不要私自上网查询，随意换药、停药，有的患者通过网上查询，自己服药治好了，这也只是暂时的，很容易复发。很多人不遵从医嘱，自认为已经好转而自行停药、减量或是换药，这样做的后果是——即使之前的药物再有效，复发多次就会增加治疗难度。另外患者应该认识到，焦虑和抑郁是容易复发的疾病，只有长期正规治疗，复发率才会降低，IBS的症状也才能得到控制。每个人的用药时长不同，医生一般要求初次就诊的患者，至少服药3~6个月，症状好转后再巩固3-6个月。一小部分患者（疾病拖得很久，症状很严重的人）可能需要长期服药治疗。如果重症患者或合并其他精神症状者，可能还需要转介心理精神医学科就诊。正常服药后还有症状，该怎么办？有一部分患者，遵医嘱服药后还有一些胃肠症状如胃胀、打嗝、放屁、嗳气等，这可能是焦虑、抑郁的躯体症状。患者需要在医生的指导下增加药量、换药或者合并用药，这几种方法可以使将近70-80%的人得到缓解。>>>查看更多文章请点击以下标题：久治不愈的肠 易激，到底因为啥？抗焦 虑/抗抑 郁药治IBS，会药物依赖吗？>>>点击以下链接查看完整访谈：肠 易激久治不愈，可能是药没吃对！本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

肠易激综合征（IBS）是一种常见、多发的疾患。有些患者用常规疗法有效，而另一部分患者的治疗却比较难。肠易激分为三种类型肠易激（IBS）是一种功能性胃肠疾病。它分为三种类型：第一种以腹泻为主要症状，称为腹泻型肠易激；第二种以便秘为主要症状，称为便秘型肠易激；第三种是腹泻和便秘交替的混合型肠易激。反复治疗都不好，多与精神/心理因素有关IBS的病因有很多种。有可能与肠道功能不好，肠道蠕动的动力不足有关；也有可能与饮食有关，患者食用某些食物就会腹泻；还有可能与心理因素有关，这类患者的治疗方法更注意心身同治，即生物-心理-社会因素都要考虑的治疗。特别是用常规方法疗效不佳时，即服用常规的治疗药物都不能改善症状，人们通常称其为难治型的IBS。必须指出，难治性IBS并非没有治疗办法，之所以难治，是因为大多数医患对心理因素在IBS发病中的作用认识还很不足，只看到肠道动力异常、肠道敏感度增高，而忽略了这些异常表现背后的心理问题，如焦虑、抑郁、紧张、担心、疼痛（可以是局部，也可能是多部位）、失眠、烦躁等综合状态，甚至有肠外多种症状。这里给大家解释一下焦虑和抑郁这两个概念。通俗来讲，焦虑就是对未来没有发生的事情感到担心害怕的一种状态，很多肠易激的患者反复治疗都不能治愈，患者就会担心是不是长肿瘤了或者患上了不治之症，会到各个医院反复检查。第二个概念是抑郁，患者通常情绪低落，没有动力，感觉没有力气，疲乏、反应迟钝，对自己又过分的担心，想搞个水落石出，不惜跑遍多个科室，多家医院。如果IBS的患者有这些表现，可能就需要用抗焦虑药/抗抑郁药治疗。服用抗抑郁药和抗焦虑药可以缓解疼痛，改善胃肠动力和降低胃肠道的敏感性；腹泻型的患者在选用抗抑郁/焦虑药物时可考虑具有抗胆碱能效果的抗抑郁/焦虑药，腹泻就会得到缓解；便秘型的患者，特别是因粪便干燥而排出困难时，要减量或避开这种抗抑郁/焦虑药，而选用其它类型的抗焦虑药，同时辅以对症治疗便秘的药物。有的还需要合用一些肠道微生态制剂，这对调整菌群，改善焦虑也有帮助。治疗疾病，需要先认识病因与心理因素有关的肠易激属于心身疾病，通常与患者的某些特定性格有关，性格又和遗传有一定关系，所以有血缘关系的家族中，往往还有那其他个体易患同类疾病。患者通常比较认真、细致，对工作、生活要求尽善尽美，无形中给自己带来很大的压力，这些压力（当然也包括外在环境、家庭、社会、人际关系、家有重病人、担心癌前病变总有一天会变成癌症等不治之症），这些压力也称为应激因素，应激因素会导致体内、脑内的神经递质减少或紊乱，引起与之相关的临床症状，而抗抑郁药就可以升高这些神经递质，从而改善多种临床症状。但是大多数患者不认为自己有精神/心理问题，当医生指导患者服用此类药物时，患者会拒绝，不愿意服药。所以在这方面，患者要提高对疾病的认识，同时也要知道焦虑、抑郁并不是羞于启齿的疾病。它们和感冒一样，很多人一生中的不同时段都可能会有。医患双方（消化科最常见）都要提高对心身疾病的认识，充实这方面的诊疗经验已经迫在眉睫。>>>查看更多文章请点击以下标题：抗焦 虑/抗抑 郁药治IBS，可以治愈吗？抗焦 虑/抗抑 郁药治IBS，会药物依赖吗？>>>点击以下链接查看完整访谈：肠易 激久治不愈，可能是药没吃对！本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

1.关于HP相关性胃炎：关于HP的的理论与基础研究自1983年以来国内外都作了大量的报道，2005年5月HP的发现者沃伦(Warren)、马歇尔(Marshall)获得了诺贝尔医学奖。其理论基础是HP感染是导致慢性胃炎、溃疡活动、复发的原因。与胃癌的发生也有一定关系，抗HP治疗并根治HP就可以治愈上述疾病或防止病变的复发。因此，胃镜下检测HP阳性一般都进行抗HP治疗。然而目前还没有根治HP的理想药物，有待进一步实践和研究。（现代胃肠病学P885页）。且HP感染与现有的胃部症状不呈现相关性，经过抗HP治疗有些症状缓解，有些虽已HP检测阴性，但症状却未缓解，胃镜多次复查仍是各种慢性胃炎，几乎十几年不变者大有人在。有些患者HP各种检测值很高却无任何临床症状。有位慢性萎缩性胃炎患者因肠化伴不典型增生担心癌变，二十年中作过40次胃镜，仍是慢性萎缩或浅表胃炎。另外，癌变是多因素的，HP感染不是唯一的。至少，抗HP和各种针对性的治疗措施并未改变慢性胃炎的结局，HP感染和现有的临床症状没有直接的相关性，杀灭了HP症状仍反复不愈的大有人在，加之抗HP的耐药菌株的产生和再感染的可能及某些抗HP药物的副反应，不难理解有的患者所说“不抗HP还好受，抗HP后比不抗时更加难受了”。2、HP感染到底大概多久可以引起癌变？癌变率有多高？这个问题就象乙型肝炎病毒感染多久可能引起原发性肝癌一样不好回答。但癌变率即便不高对每一个HP感染者来说却被认为是完全有可能，使一部分就诊者因此而惶惶不可终日，有的患者听说HP感染可以导致癌变后跳楼的都有。在这一“慢性应激”因素作用下，在HP感染尚未引起癌变之前就引起了抑郁、焦虑、躯体形式障碍甚至自杀，这种结局的危险性远远超过HP感染。当然，这类患者有其特定的人格特点（这部分患者往往完美、细心、多疑、敏感），在同样应激条件下，比另外的人群更易患心理疾病，有人报道HP有很多基因型，有的引起癌变，如HP的cagA型可以促使癌变和对溃疡关系密切，但这一型又有抗胃食管酸反流的作用，因此，当cagA型被杀灭，使巴瑞特食管《Barrett食管》增加，使发生食管下端腺癌的风险增加，有人统计从1900-2000的100年间，由于抗HP胃癌发病率下降了，但巴瑞特食管和食管腺癌的发病率却以每年7%-9%的速度递增。因此有人认为HP的CAgA型又降低食管腺癌发生的风险(gastroenterology 2010;139:73-83)。有的HP基因型与癌变无关，所以胃镜诊断如何下结论，临床医师在诊治慢性胃炎时对各种检测结果如何向特定患者作出适当地、恰如其分地解释，消除患者疑虑，不至于使当前医学界过分夸大HP感染后的严重性（“一人感染，全家感染”），搞得病人乃至全家惶惶不可终日。因此，正确对待HP感染，医生的谨言慎行，这不仅是一个学术理论问题，而且很可能涉及医学与哲学的问题，思维模式的问题，是能否从单纯的生物－医学模式（只看到HP感染和抗HP治疗，未去关注患者因HP感染带来的心理问题）向更为先进全面的生物－心理－社会医学模式过渡的问题。解决了这一问题，也就解决了由此担心引起的心理疾病也会随之减少。那么，是否可以这样认为，没有包涵生物－心理－社会医学模式的任何“专家共识”都需要进一步加以完善呢？3、关注HP相关性慢性胃炎及FD（功能性消化不良）患者中的特殊人格类型：所谓的“难治性慢性胃炎和FD” 的一些个体背后是否隐藏着心理障碍并给与相应的治疗比单纯治疗胃炎更重要，效果更好。如黛力新、SSRIs、SNRI等可以缓解FD及慢性胃炎伴有的抑郁及焦虑症状。然而，目前对慢性胃炎伴抑郁焦虑状态的识别率很低，至多15－20％，漏诊率极高，目前的诊治状况虽然有所改善！因此，继续普及这方面的教育是医学界的当务之急，也是衡量一个单位，一个医生学术水准，社会责任心的试金石。关于慢性胃炎伴抑郁焦虑如何诊断识别和快速诊断将在以后讨论。此外，慢性胃炎与功能性消化不良有很高的重叠率，甚至二者很难区分。FD的发病机理涉及动力异常、内脏感觉高敏感性、精神心理因素、酸相关、HP感染等理论，特别是HP（+）时不必过分担心，否则，会因此而形成慢性应激导致心理疾病。目前慢性胃炎和FD二者在治疗上有很多相似之处，单从症状上很难从临床上区分。FD是临床症状诊断，而各种慢性胃炎是以病理组织学诊断为基础。（待续）

对慢性胃炎的诊断治疗的反思 医学的进步表现在新的理论和新的检测手段不断地出现。内窥镜的问世对消化疾病的诊治具有划时代的意义，已成为我们消化医生手中的撒手锏，它使得很多胃肠道疾病不仅看得见，还能抓得着，使早期癌肿得以发现并使之彻底根治成为可能；内镜下各种治疗的手段的开展使许多患者免受开刀之苦；基础理论的研究也借助于内窥镜逐步地展开。可以预见，内窥镜会随着物理学光学等基础科学的进步对消化等科疾病的诊治会发挥更大的作用。然而，慢性胃炎在胃镜下的诊断却显得比较混乱，使临床治疗十分尴尬，给部分病人带来压力，甚至因镜下的某些描述和某些结论惶惶不可终日，处于慢性应激状态，导致不该发生的疾病却发生了，山西李建生主任(2004年华北地区消化会议资料)认为内镜下滥用各种慢性胃炎的诊断在某种意义上已经成了一大“公害”。因此，我们不得不回头看看，对慢性胃炎的诊治反思几个问题，也许对我们的临床工作者重新认识慢性胃炎会大有好处。一、慢性胃炎的诊断慢性胃炎的诊断主要依赖胃镜检查和胃粘膜病理活检及HP检查。如怀疑A型胃炎则查血中的抗壁细胞抗体。而胃镜几乎都诊断为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、糜烂性或红斑性胃炎等，而病理活检也很少有“正常胃粘膜”的报告，其中又有相当一部分作各种方法的HP检测为阳性的患者。胃镜诊断慢性胃炎的疑问及局限性有以下几点：一）、一旦慢性胃炎，则几乎终生慢性胃炎：人们不做胃镜就没有胃炎，一旦做胃镜就都有胃炎。一旦被胃镜诊断为各种类型的慢性胃炎就开始了一个漫长的治疗过程，不管你应用各种胃粘膜保护剂、促动力剂、制酸剂、质子泵抑制剂、抗幽门螺杆菌制剂等，一部分患者症状缓解，但相当一部分患者症状时好时坏，多次复查胃镜仍旧是各种类型的慢性胃炎，几乎任何治疗都终生永远无法改变这一结局。人们不禁要问胃镜下慢性胃炎如此高的诊断率和发病率，慢性胃炎这一诊断和各种治疗是否都正确？二）、胃镜下诊断慢性胃炎时以肉眼观察为据，因此某种意义上讲检查者的主观的一面，各家得出各不相同的结论也就不足为奇了。难道内镜下的标准如此不好掌握吗？河北医科大学二院任锡玲教授在“对慢性胃炎的诊断和治疗问题的回顾、困惑与思考”一文中指出，慢性胃炎的内镜表现2000年井冈山共识会议上有详细规定，但必须指出，慢性胃炎的镜下观往往受以下因素的影响：（1）胃粘膜变化易受到胃镜检查前夜的摄入(如酒，刺激性食物等)和检查前是否吸烟的影响；（2）检查时病人恶心、干呕等的影响；（3）胃镜医师的手法和熟练程度；（4）内镜医师担心漏诊，胃粘膜稍有异常时，不敢做出正常胃粘膜的诊断；（5）粘膜活检是点的检查而慢性胃炎病变的分布是不均一的，前后两次活检必须在相同或相近部位才能做比较，但胃镜下做到前后几次定位一致是十分困难的。难怪有人说：“我国在内镜诊断慢性胃炎的领域中还存在许多问题, 第一，慢性胃炎内镜诊断率过高，成年人即使无任何症状，经胃镜检查后大多被诊断为胃炎，很少有正常者。第二，胃炎的分类标准尚不统一各种名词混杂，常发生同一种内镜表现而得出的诊断却不同。即便是同一天检查不同的医院不同的医生得出的内镜下诊断也不相同,让患者无所适从，有时候为了求证到底是何种胃炎不得不三番五次跑遍各家医院检查胃镜，结果令患者大失所望的仍是各种类型的慢性胃炎。第三，有关幽门螺杆菌相关性胃炎的概念尚不明确，故造成只要有Hp感染就诊断为Hp相关性胃炎”。这就是我国胃镜诊断慢性胃炎的现状。三）、内镜医师在实践中究竟该怎样使用“慢性胃炎”这一术语来做出胃镜诊断报告？临床医师在实践中究竟该怎样对病人做出解释和治疗才是合理的？诊断慢性胃炎的临床证据是上腹部不适综合征，但其缺乏特异性，已知引起上腹部不适的原因有胆石症、慢性胰腺炎、结肠直肠癌、胃十二指肠溃疡、胃癌、阑尾炎、吸收不良综合征等多种消化道器质性疾病；心脏疾病；风湿性疾病；糖尿病、甲状腺功能亢进或减退等代谢和内分泌疾病；电解质及酸碱平衡失调以及药物等几十种病因之多。临床医师如果同时面对明确的胃外疾病和慢性胃炎的胃镜——病理报告时，如何确认上腹部不适的真正病因？因为临床上仅凭上腹部不适+胃镜+病理的模式来做出慢性胃炎的诊断是不完善的，除外其他原因引起的上腹部不适是不可缺少的条件。四）、胃镜下慢性浅表性或慢性萎缩性胃炎诊断并不能反映当时胃部病变的全貌：因为胃炎病灶是散在分布的，有些部位是萎缩性病理改变，另一部位可能就是浅表性病理改变，镜下取活检是局部的，只能代表局部的病理情况。所以，取到浅表部位就是浅表胃炎，取到萎缩部位就是萎缩性胃炎。五）、胃镜复查结果并不能反映慢性胃炎的治疗效果：因为第一次胃镜检查的活检部位在第二次复查时很难确定，定位就不准确，复查的结果也就不能反映治疗的效果，因此，通过胃镜复查判断慢性胃炎的治疗效果在某种意义上讲不过是一句空话,但给某些病人带来的却是心理创伤。六）、慢性萎缩性胃炎很可能是机体全身老化退行改变的一个部分：人们已经发现随着年龄的增长萎缩性胃炎的发病率也越来越高，就象随着年龄增长大脑萎缩、耳聋、眼花、脏器体积变小、面部皱纹变多、毛发变白，性机能减退，食量减少一样，胃粘膜的萎缩也是老化的一部分。很难设想一位老年人全身各个部位都在老化，只有胃部还是年轻的。因此，对萎缩性胃炎的诊断不必大惊小怪，结合病理，要区分情况加以对待。七）、关于HP相关性胃炎：关于HP的的理论与基础研究自1983年以来国内外都作了大量的报道，2005年5月HP的发现者沃伦(Warren)、马歇尔(Marshall)获得了诺贝尔医学奖。其理论基础是HP感染是导致慢性胃炎、溃疡活动、复发的原因。与胃癌的发生也有一定关系，抗HP治疗并根治HP就可以治愈上述疾病或防止病变的复发。因此，胃镜下检测HP阳性一般都进行抗HP治疗。然而目前还没有根治HP的理想药物，有待进一步实践和研究。（现代胃肠病学P885页）。且HP感染与现有的胃部症状不呈现相关性，经过抗HP治疗有些症状缓解，有些虽已HP检测阴性，但症状却未缓解，胃镜多次复查仍是各种慢性胃炎，几乎十几年不变者大有人在。有些患者HP各种检测值很高却无任何临床症状。有位慢性萎缩性胃炎患者因肠化伴不典型增生担心癌变，二十年中作过40次胃镜，仍是慢性萎缩或浅表胃炎。另外，癌变是多因素的，HP感染不是唯一的。至少，抗HP和各种针对性的治疗措施并未改变慢性胃炎的结局，HP感染和现有的临床症状没有直接的相关性，杀灭了HP症状仍反复不愈的大有人在，加之抗HP的耐药菌株的产生和再感染的可能及某些抗HP药物的副反应，不难理解有的患者所说“不抗HP还好受，抗HP后比不抗时更加难受了”。八）、HP感染到底大概多久可以引起癌变？癌变率有多高？这个问题就象乙型肝炎病毒感染多久可能引起原发性肝癌一样不好回答。但癌变率即便不高对每一个HP感染者来说却被认为是完全有可能，使一部分就诊者因此而惶惶不可终日，有的患者听说HP感染可以导致癌变后跳楼的都有。在这一“慢性应激”因素作用下，在HP感染尚未引起癌变之前就引起了抑郁、焦虑、躯体形式障碍甚至自杀，这种结局的危险性远远超过HP感染。当然，这类患者有其特定的人格特点（这部分患者往往完美、细心、多疑、敏感），在同样应激条件下，比另外的人群更易患心理疾病，有人报道HP有很多基因型，有的引起癌变，如HP的cagA型可以促使癌变和对溃疡关系密切，但这一型又有抗胃食管酸反流的作用，从而使巴瑞特食管《Barrett食管》增加，使发生食管下端腺癌的风险增加，有人统计从1900-2000的100年间，由于抗HP胃癌发病率下降了，但巴瑞特食管和食管腺癌的发病率却以每年7%-9%的速度递增。因此有人认为HP的CAgA型又降低食管腺癌发生的风险(gastroenterology 2010;139:73-83)。有的HP基因型与癌变无关，所以胃镜诊断如何下结论，临床医师在诊治慢性胃炎时对各种检测结果如何向特定患者作出适当地、恰如其分地解释，消除患者疑虑，不至于使当前医学界过分夸大HP感染后的严重性（“一人感染，全家感染”），搞得病人乃至全家惶惶不可终日。因此，正确对待HP感染，医生的谨言慎行，这不仅是一个学术理论问题，而且很可能涉及医学与哲学的问题，思维模式的问题，是能否从单纯的生物－医学模式（只看到HP感染和抗HP治疗，未去关注患者因HP感染带来的心理问题）向更为先进全面的生物－心理－社会医学模式过渡的问题。解决了这一问题，也就解决了由此担心引起的心理疾病也会随之减少。那么，是否可以这样认为，没有包涵生物－心理－社会医学模式的任何“专家共识”都需要进一步加以完善呢？九）、关注HP相关性慢性胃炎及FD患者中的特殊人格类型：所谓的“难治性慢性胃炎和FD” 的一些个体背后是否隐藏着心理障碍并给与相应的治疗比单纯治疗胃炎更重要，效果更好。如黛力新、SSRIs、SNRI等可以缓解FD及慢性胃炎伴有的抑郁及焦虑症状。然而，目前对慢性胃炎伴抑郁焦虑状态的识别率很低，至多15－20％，漏诊率极高，目前的诊治状况虽然有所改善！因此，继续普及这方面的教育是医学界的当务之急，也是衡量一个单位，一个医生学术水准，社会责任心的试金石。关于慢性胃炎伴抑郁焦虑如何诊断识别和快速诊断将在本书的相关章节讨论。此外，慢性胃炎与功能性消化不良有很高的重叠率，甚至二者很难区分。FD的发病机理涉及动力异常、内脏感觉高敏感性、HP、精神心理因素、酸相关理论等。目前二者在治疗上有很多相似之处，但从症状上很难从临床上区分。FD是临床症状诊断，而各种慢性胃炎是以病理诊断为基础。二、慢性胃炎的治疗慢性胃炎要不要进行治疗和怎样进行治疗?任锡玲教授作了比较全面、细致的分析讨论。有人主张某些慢性胃炎无需进行治疗。大多数慢性胃炎患者无需进行治疗，理由是：(1)慢性胃炎的发病机制尚不明了，因此难以设计出根治性治疗方案；(2)大多数慢性胃炎没有临床症状；(3)没有证据表明，治疗能防止慢性胃炎的结局，诸如胃萎缩、恶性贫血、胃癌（译自ECIL，“TEXTBOOK OF MEDICINE” 事实上单纯浅表性胃炎无须药物治疗，经数月或数年病变可以完全恢复。据统计，从事竞争性强、精神压力较大的人，如汽车司机、急诊科医师、推销员等其慢性胃炎的发病率明显高于普通人群。胃黏膜每天接触食物，各种食物及食物中所含的细菌及其他理化因素的刺激均可对胃黏膜造成一定程度的损伤，为了抵消和修复这种损害，胃黏膜就要不断更新其黏膜层的上皮细胞。在这种损害和修复的动态平衡中，有些部位在胃镜检查及病理活检时发现有轻度炎症及微小的糜烂。多数胃镜医师为避免漏诊，都报告为慢性胃炎。其实这种情况属于黏膜更新的正常范围，无须特殊治疗，尤其不必行药物治疗。对于无临床症状、而胃镜所描述的单纯性胃炎，一般可不作为治疗的依据。对于轻度上腹不适的病人，也多可自行缓解。（夏玉亭主编，《胃炎》，辽宁科技出版社，第一版，1999）。第18版，1988）。对无症状或症状轻微的慢性胃炎，有人主张不加治疗，甚至胃镜检查后可以不必告诉病人，理由是胃每日食物刺激和受到咽下的细菌侵入，有轻度炎症或小的糜烂是理所当然之事，胃粘膜每日就是处于这种损伤和修复的动态平衡之中。（潘国宗，曹世植主编，《现代胃肠病学》，科学出版社，第一版，1996）。慢性胃炎的治疗基本上是对症性的，目前尚无逆转胃粘膜病理的药物。症状是衡量药物疗效的唯一标准。当决定对症治疗时，用什么药？多大剂量？疗程多长？都是值得注意的问题。浅表性胃炎时，一般胃酸分泌正常或减低，有时升高。萎缩性胃炎病变局限时，胃酸可正常或稍低。胃萎缩时壁细胞几乎全部消失，为无酸分泌，胃液分泌量也极少。使用抑酸药干扰了酸分泌的生理学，酸分泌又调节着其他消化液、消化道激素以及某些细胞因子的分泌，可能带来我们还不知道的不良后果。但出于临床的需要，有时我们不得不用抑酸剂来缓解病人的症状，不少患者由于对抑酸剂产生依赖而被迫长期使用此类药物，医生对长期使用抗酸剂的不良反应却很少考虑。可见由慢性胃炎诊断和治疗所涉及的已经不是一个单纯的医学问题，一个有社会责任感的医生应该认真对待这一问题了。慢性胃炎诊断过多和治疗不当所带来的影响是不能忽视的，小则是病人自身经济的、时间的、肉体的和心理的付出；中则是由此产生的家庭连带付出；大则是一个社会问题。以上的一些问题使人们不禁要拷问，当一种“病”发病率在人群中在95％以上，没有更多的临床特有症状，或者虽然有症状也和胃炎本身并没有直接的因果关系，尽管目前胃炎的诊治有很多高深莫测的时髦的理论（本人认为关于慢性胃炎的有些理论是错误的，至少是不完美的，尽管国内外一些“知名”专家还在津津乐道！）在支撑着它，治与不治都改变不了它的结局。而用抗抑郁药却可获得相当的疗效时，那么这种病还算是孤立的“慢性胃炎”吗？“慢性胃炎”还算是一种疾病吗？ 需要重点强调的是“难治的慢性胃炎”患者有很多伴有不同程度的胃肠以外的表现，如失眠、咽部不适、慢性疼痛（颈腰背肩等部位），甚至出现“前列腺炎”，排尿不畅或尿急尿频等，查尿常规无重大发现，不好单纯用胃病解释，一旦真正入睡，这些症状全部消失。而遇到紧张压力、冲突、精神刺激、各种家庭的社会的矛盾、感冒、劳累、生活不规律、家有重病人住院或手术等应激因素就会加重，按单纯胃病治疗疗效不佳，必须另改治疗方案。（陈玉龙主编 ：消化系统心身疾病的研究与临床.郑州,郑州大学出版社 2007.）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是临床上常见的一种功能性肠道疾病，该病最主要的临床表现是腹部不适、腹痛与排便习惯和粪便形状的改变。在肠易激综合征患者中，女性明显多于男性，其原因未明。值得注意的是，患者多发生在青少年和成年早期，50岁以后首次发病少见，目前尚无一种药物可以治愈所有类型的IBS，必须强调个体化的治疗原则，其中心理治疗及抗焦虑抗抑郁疗法对难治性IBS有良好的疗效。IBS在我国也是值得重视的医疗问题，因为它不仅会影响患者的生活和工作质量，还增加了家庭和社会的负担。你是肠易激综合征患者吗？肠易激综合征起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但患者的全身健康状况却不受影响。精神、饮食等因素常可诱使症状反复或加重。此外，部分IBS患者常伴有功能性消化不良（FD）和胃食管反流病等，常常有容易被忽略的肠道外表现，比如头痛、腰背等多部位疼痛、排尿困难或尿频尿痛等。由于篇幅所限，患者朋友可以根据以下肠道症状，判断自己是否患有肠易激综合征（以下简称IBS）。 1.腹痛 大部分IBS患者都有不同程度的腹痛，疼痛的性质呈锐痛、痉挛痛和钝痛等。部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。极少睡眠中痛醒者。腹痛通常是在饭后出现，但是没有证据表明是哪一种或哪一类食物能引起IBS。 2.腹泻 一般每日3～5次，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样便，多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。 3.便秘 排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液。 4.其他消化道症状 腹部胀气或腹胀感，可有排便未尽感、排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症状。 5.全身症状 相当部分患者可有非特异的精神症状，如失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛和注意力难以集中，可伴有强迫观念和强迫行为等。6.体征 无明显体征，可在相应部分有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高、可有触痛。如何快速识别IBS伴心理障碍的患者?IBS伴有心理障碍的患者中普遍存在这样一些特点，比如过分关注躯体不适，很在意排气的多少，排气的气味，不敢去公众场合等等。口苦、口干、口腔异味，实际上并不存在口苦（精神科称其为“转换症状”，即精神上的焦虑转换成躯体某一部位的不适感）。笔者从多年研究心身消化疾病临床与基础中总结出以下心理障碍的识别线索供大家参考，对快速识别IBS伴心理障碍的患者具有实用价值。1．病史长，自我感觉全身上下都有病。（病史越长，发生重大器质性病变可能越小）2．“过度”检查及治疗：大量检查单据。（检查越多越没意义，治疗越多越不准确）3. 离奇的主诉：过分关注大便（把正常当异常），排气，躯体变形（常做美容，减肥），吃保健品，咽部不适，过度心细，易被暗示。4.患者候诊不耐烦，频频叩门，言行举止让人心烦。5.难以解释的各处疼痛（肛门疼，胸疼，腰背疼，乳房疼），镇痛剂无效，经历多次手术（常见胆囊、阑尾切除术、乳房、脊柱、剖腹探查等手术）却疗效不佳。6.胃肠镜检查高度敏感，进镜困难，呼痛不止或频频呕吐，打嗝。7.自带一张病情介绍，唯恐有任何遗漏（符合率＞90％）8.口苦、口干、舌苔厚。（其实并不干并不苦）口腔异味。9.说话滔滔不绝，难以打断，或答话表现反应迟钝，所答非所问。10.反复不断地重复着某个不适症状，唯恐医生没有听清或没有注意自己的诉说。11.反复多次出入于门诊室咨询医师同一个问题，唯恐自己挂一漏万。肠易激综合征（IBS）应该如何治疗？鉴于IBS发病原因涉及许多方面，因此，治疗也不能千篇一律，应针对患者的主要病情进行个体化治疗。在常规治疗中除了注意起居、饮食规律，调整膳食结构，避免辛辣刺激和过冷食物外，还要禁止不耐受食物（如乳糖等）；对小肠细菌过度生长者可用抗生素治疗。改善肠道动力，恰当地选择促动力剂和动力抑制剂等。由于难治的IBS患者常常伴有不同程度的心理障碍和与之相关的肠道内外症状，因此，更应关注患者的心理认知治疗，帮助患者合理地选择、服用抗抑郁抗焦虑剂对改善他们的多种临床症状，重新回归社会，有着十分重要的作用。病例分享：患者，男，21岁。性格孤僻内向，与陌生人接触或到陌生的地方就会感到非常紧张。2006年，在一次和朋友乘车外出时，由于紧张半路上开始拉肚子，事后感到非常丢人，自尊心受到不小的打击。从此之后不敢出门，只要出门去做事，都会下意识的去想肚子，然后就感到肚子疼，想去大便，大便完之后有所缓解，但过一会又有大便感觉。有时候刻意不去想，但总是控制不住自己。最多时每天大便4-6次，呈糊状，没有脓血。有时恶心，食欲也明显下降，体重减轻到81斤。患者说自己在一些比较轻松的场合，拉肚子的情况很少。曾经去过多家医院检查，大便和肠镜都没有发现问题，被医生诊断为肠易激综合征。患者服过各种止泻药如金双歧、肠炎丸、得舒特、舒丽启能等，疗效都不好，近来又出现腰背酸痛，失眠，他开始怀疑自己是不是得了肠癌，精神非常紧张。在了解了患者的这些基本资料和病史后，我和患者有了如下的对话：医生：你和你的家庭这些年是否经历过重大的生活事件？患者：有，我父亲去世较早，是母亲一人拉扯我们兄妹4人长大的，日子过得很艰难。后来好不容易开了个商店，生活有所好转，两个月前店里被盗，我原有的病情加重，一点食欲都没有。姐妹们和母亲逼着我吃饭，可越逼我越不想吃。医生：根据你的病史资料和你的描述来看，你可能是腹泻型肠易激综合征并伴有焦虑和强迫。因为你的各项检查没有大问题，担心自己得肠癌的想法是没有根据的，而你现在的腰背疼痛、失眠等症状，与前一段时间发生的应激生活事件很有关系。看得出来，家中被盗对你的打击很大，但你们在和警方配合的同时，要保持正常的生活节奏，不能因为这件事影响工作和生活。鉴于你现在的精神状态，我建议你可以服用一些抗焦虑药。（我详细叮嘱了患者的服药注意事项，并请他与我保持联系）在这次问诊结束后，我给该患者开了个家庭电话会，告知他们的家人患者的病情是可以治疗的，家庭施加压力不仅无用，有时会适得其反。又告知患者只要能配合治疗，合理用药，病情就会较快好转。该患者在我的指导下，坚持服药22天，大便已成形，背痛、睡觉都有好转。我又嘱咐他别随便停药，因为抗焦虑药至少得服用3个月至半年，甚至更长。经过一段时间的治疗后，患者反映食欲增加，体重也增加了4斤，连原有的慢性口腔溃疡也好了。服药一年后患者所有症状消失，体重达到105斤，他一边工作一边服药，生活及社会功能慢慢恢复，家庭环境也有很大改善。与患者面对面在临床工作中，我经常会发现有些患者过分关注自身的健康，病态的完美主义让他们经常把正常状况当异常，因此反复求医。以下是患者常问及的几个问题：患者：我经常在早晨起床和早餐后各解大便一次，是成形软便，请问这是腹泻吗？陈玉龙：不是腹泻，这是正常情况。因为你解的是成形软便，正常人早晨起床后和早餐后分别发生2-3次生理性的结肠的集团运动，这种集团运动是产生便意的原因，你留心观察一下，早上去厕所大便的人很多，就是这个道理。患者：我总是便秘与腹泻交替，解大便时，开头大便是干的，有便秘的感觉，接着中间是成形的软便，最后总是稀便。这是不是混合型IBS？陈玉龙：不是的，你这是正常的。因为开始的大便最先到达直肠，水分被吸收的最多，所以较干，而最后到达直肠的粪便末端水分被吸收的最少所以最稀，而中间是不稀不干成形软便，没大问题，别过分在意。患者：我前一段腹泻，医生给我开了苯乙哌啶（一种减少肠蠕动的止泻剂），结果发生了便秘和腹胀。因为怕排便困难，所以也不敢吃饭。我的便秘该怎样治疗呢？陈玉龙：这个得根据你的具体情况而定。如果你有食欲，检查肠镜又没问题，你就要恢复正常食量，因为解大便的前提就是饮食，不吃饭怎么会有大便呢？你进餐的过程会引起许多有利于消化的肠道动力改变和助消化酶的分泌，包括结肠杯状粘液细胞的分泌，这些都是有利于排便，克服便秘的。患者：我被医生确诊为腹泻伴有心理问题，医生开的抗抑郁药我都吃了4个月了，现在症状全好了，我怕有药物依赖，加上近来感冒我怕对感冒药有影响，就擅自停药了。可7天后就感觉浑身特别不舒服。这是怎么回事？陈玉龙：你不该自行停药的，因为抗抑郁药至少还要服用一年至两年以上，不会依赖（经验证明抑郁首次出现，需要服用3-6个月，停药过早容易复燃，复发次数和再复发的可能关系密切，如果多次复发则很可能要长期服药，所以要坚持长期服药，就像治疗高血压糖尿病一样。你这次感冒本身对你就是一次应激，更不能停用抗抑郁药，所以，坚持服药很重要。患者：请问肠易激综合征（IBS）病人在饮食上有什么禁忌？陈玉龙：IBS患者中如有对某种食物不耐受者应尽量避开该类食物，比如对乳糖不耐受者可以避开牛奶等。不食生冷、辛辣、刺激性食物，戒烟酒，生活规律，注意身体锻炼，用积极乐观的心态面对生活。

患者：05年因为学校的饭菜有问题吃了以后拉肚子，当时没有重视，一直没有好，发现严重了，看了很多医生效果都不好。症状是在变化的，现在主要的是大便不成型，一天一次，时有烂便有黏液，有肠鸣腹部感觉不舒服，肠胃很敏感，很容易就拉肚子，人精神很差，一直严重的困扰着我的生活。 看了很多医生，中西药的都有，但都是效果不好。 我是看了您的网站才知道的 ，我的睡眠也一直不好，应为我05年参加高考，会不会无形当中受了情绪的影响？不知道会不会是肠易激？应为这样我无法正常工作，所以如果可以我想找您帮我看下。谢谢！！ ）：肠镜检查说是没有问题,化验过大便和血也没有问题。郑州大学一附院消化内科陈玉龙：可试服赛乐特等抗抑郁药，早饭后半粒，每日一次，十天左右有效。患者：好的，非常谢谢您！郑州大学一附院消化内科陈玉龙：可随时联系郑州大学一附院消化内科陈玉龙：可将治疗情况定时告知患者：教授您好，非常感谢您对我的关心和无私的帮助。象您这样在个人网站上直接开出药的好大夫确实不多。我的情况是这样的，我现在武汉。我按肠易激找这里的大夫开药时，他给我开了黛力新和斯巴敏，我吃了感觉好了许多，我知道黛力新和塞特乐是同一类药，但是我更相信您，我想问一下，哪个效果更好？还有只吃一种就可以了么？我过几天就要回去了，是否过去叫您亲自再看一下？由于这个病折磨我好几年了，这次终于看见了转机，所以心情迫切，望您谅解。谢谢！！郑州大学一附院消化内科陈玉龙：一定坚持抗抑郁治疗，有情况随时联系。患者：大夫您好，我前一周左右按您的意见吃百优解每天早饭后半粒，黛力新每天午饭后一粒，晚上吃帮助睡眠的药，人的精神大大好转，但是近几天，服药改为早饭后百忧解一粒，其他没有变，大脑感觉胀胀，木木的，最近有点感冒，不知道是由于感冒的原因还是药的副作用太大？服药要不要做调整？谢谢！！郑州大学一附院消化内科陈玉龙：继续服用会好转。感冒是会加重原有症状的，这时不能减量。患者：大夫您好,现在坚持服药已经一个月了,其他情况还好,到现在就是大便改善不大,时好时坏,人容易感冒,这样人的精神也不太好,想问您是坚持服药还是做些调整?谢谢!郑州大学一附院消化内科陈玉龙：暂不调整，继续用药。大便怎么不好？患者：感冒的时候最差,是烂便.这几天感冒好了,刚开始还好点,到后面就变的松,散,软的那样.最近有个好的变化,以前我都是把水烧热喝的,现在不用烧直接喝都可以了.谢谢大夫的耐心指导!!郑州大学一附院消化内科陈玉龙：也不要天天想着解一次理想中的大便，软一点，硬一点都是正常变化，不必过分关注。否则，等于自我加压。患者：好的,我明白,心理作用,谢谢大夫,我会积极配合,乐观面对的!郑州大学一附院消化内科陈玉龙：相信你！患者：教授您好,经过这段时间的用药 ,我的身体已经大为好转,非常感谢您.就是大便还有点不稳定,其他方面都好,现在您给我开的两个月的药还有一周就吃完了,想问您下一步该怎么办?另外那些药我在这边的药店看了,都有的.谢谢!!郑州大学一附院消化内科陈玉龙：坚持半年以上。患者：哦 好的.我买百忧解没有注意,拿回去才发现是胶囊制剂的,药店不给退了,我可以用吗,还是一定得要片制剂的?其他的药还是原来的药用法用量都不变么?阿普挫伦片 还要吃吗?谢谢!!郑州大学一附院消化内科陈玉龙：可以试服，阿普唑仑要逐渐停掉（隔日半粒，逐渐停）患者：陈教授您好!自三月份吃您开的的药现在已经有半年多,身体状况得到很好的改善,只是现在大便还会经常不成型,肠胃有些敏感,您开的药现在就剩最后一盒了,我想是否再继续坚持吃一段时间?具体该怎样做,还望您指导,谢谢!!郑州大学一附院消化内科陈玉龙：再坚持一段，一年并不多，因这种病易复发。一般规律是服用越久效果越好。

患者：病程13年有余，主要表现胃痛，胃胀，一天都不停的疼，进食很少，也不知道饿，也很疼，有时打嗝，时轻时重，没有好受的时间，另外颈腰背浑身不舒服。 化验、 95年到2006年共胃镜检查5次，开始检查结果是胆汁返流性食管炎胃炎，十二指肠球炎。06年最后一次检查为充血性胃炎，十二指肠球炎。在此期间B超检查肝·胆·脾·肾·输尿管·膀胱·子宫及副件和肝功都正常。CT检查胰腺正常，腰椎间盘突出。红外线诊断为乳腺增生。 从发病至今共住院五次，每次都因很疼很难受才住院，但检查结果医生都说没有太大问题，但就是治不好。住院一段后症状只能缓解，没有彻底好受过，终年以药为伴，西药用过无数，肠胃动力药，消炎制酸药，抗HP三联疗法，都无太大起色，中医也看过多位，但疗效甚微。新乡各医院，郑州的省人民医院，医学院附属医院，中医院都看过，都说没大病，就是治不好。去年还去了北京301和协和医院，也无功而返。我多年来每时每刻都在痛苦中煎熬，身心谯悴，身体状况越来越糟。 恳求陈大夫使我的身体一天一天好起来。郑州大学一附院消化内科陈玉龙：周4可来挂号就医患者：陈大夫您好：我吃了你开的药后（早：舒必利半粒·百优解半片·乌灵胶囊2粒。中午：黛立新1片·乌灵胶囊2粒。晚上：舒必利半片·乌灵胶囊2粒。），病情没有加重，但口 干怎么办？郑州大学一附院消化内科陈玉龙：没问题，因服药时间不到十天，口干是这种病的表现之一，可出现在服药前或服药后，随着用药会逐步好转。坚持服药并保持联系，有事情就如实（哪些好转，哪些减轻，哪些没好）写在这里。患者：陈大夫您好: 我现在已服药一周，正像您上次所说，这两天口干的症状明显减轻了。专治胃病的药也停了一周，好像胃比以前好受一些，但还不知道饿，有食欲，但饭量不敢增加（以前就吃的很少），吃多一点胃疼就加重，另外睡眠也正常了。谢谢陈大夫，我一定会按您的指导服药治疗。郑州大学一附院消化内科陈玉龙：坚持服药很重要，即便有波动也得坚持，必要时加量。

当一位患者在咨询就医中反复提出十次以上的同一问题，问过许多医生，做过许多检查，还在不厌其烦地进行下去时，这有另外一种病同时存在的可能，这种可能是患者对自己提过的问题记不清楚，不断地问同样问题，尽管医师或护士多次做了详尽的解释！这放映了在大脑的信号加工过程出现问题，是思维障碍的一种表现。常出现在心理障碍的患者，医师要善于明察秋毫，有这一现象就能反映出其本质。可以出现在特定人格的IBS．ＦＤ．慢性胃炎．慢性胆囊炎．慢性疼痛．更年期综合症．经前紧张症．所谓的冠心病等患者伴有心理问题时。例如反复多次叙述腹胀，胸骨后不适，右上腹痛等，有时不得已把注意事项写在纸上或药盒上，念给他听，他仍记不住，这是思维运动型迟滞（一种医学术语）的表现，这时就不要再讲给病人，要让正常的家属替他记忆，正常人是不会有这种说许多遍仍记不住的现象。此外，对某些无临床价值的化验数据或检查结果的轻微波动或变化过分关注，医生解释多次仍无济于事，整天惶惶不可终日，无形地自己给自己增加了压力，使原有的焦虑更加严重，是一种病态心理。甚至认为自己得了自己早就设定好的疾病，医生必须和他的观点一致才能服从治疗，医生要听他的才行，弄错了谁是主次。这是一种“先占观念”。对病人的诊治带来极大的困难，甚至影响疗效和预后。

一 抑郁症的诊断CCMD3标准 §症状标准：以心境低落为主，并至少有下列 4项 §兴趣丧失，无愉快感； §精力减退或疲乏感； §精神运动性迟滞或激越； §我评价过低、自责或有内疚感； §联想困难或自觉思考能力下降； §反复出现想死的念头或有自杀，自伤行为； §睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多； §食欲降低或体重明显减轻； §性欲减退。 二心理障碍的线索 ①病史长,全身上下都是病（病史越长重大器质性病变可能越小） ②过度检查及过度治疗，有大量的检查单据（检查越多越没意义，治疗越多越不准确） ③离奇的主诉：关注大便，排气、“腹块”躯体不对称，咽部不适，过度心细。 ④候诊不耐烦，频频叩门,言行举止让人心烦时。 ⑤难以解释的各处疼痛，镇痛剂无效，多次手术。 ⑥胃肠镜检查高度敏感，进镜困难。 ⑦为细小问题反复多次询问，多次回答仍记不住。 ⑧夫妻分居。 ⑨自带一份病情介绍，唯恐挂一漏万（符合率＞90％） ⑩口苦口干舌苔厚。（并不干并不苦）